AUDITORIA

CAPACITARTE – SABRINA BRANDARIZ

 AUDITORIA

Es la acción de verificar que un determinado hecho o circunstancia

ocurra de acuerdo a lo planeado según las políticas y lineamientos
establecidos.
 DOS CONCEPTOS ESENCIALES

 Lo que no esta escrito no se puede facturar.

 Si una HC le sirve a un juez, le sirve a un facturista.

Ley de HC 26.529
DOS TIPOS DE AUDITORIA

INTERNA / HOSPITALARIA

EXTERNA
 AUDITORIA HOSPITALARIA – INTERNA

DEFINICION:
Se denomina así a la auditoría interna, cuya área operativa es el
establecimiento asistencial. Funciona como una central de
monitoreo respecto del control de gestión de los departamentos
y servicios.
 AUDITORIA INTERNA

 Se realiza dentro de la institución.

 La realizan: Jefes de servicio, médicos auditores, facturistas, etc.
 Sirve para: mejorar procesos, agilizar los tiempos de facturación,
evitar débitos, mejorar la calidad de atención, etc.
 FUNCION DE LA AUDITORIA INTERNA

Controlar la actividad institucional y evaluar operativamente el

proceso de atención hospitalaria a través de:

❑ Análisis de los registros estadísticos

❑ Revisión de casos
❑ Evaluación de las derivaciones
❑ Normaliza y verifica el uso racional de los medicamentos
❑ Auditoría de las Historias Clínicas
❑ Supervisa las prestaciones Contratadas
 FINALIDAD

El objetivo y la meta de la auditoría hospitalaria es lograr la

racionalidad, en la administración de la complejidad asistencial, y
tratando de alcanzar el fin propuesto, obteniendo la óptima
utilización de todos los recursos para conseguir así mejor calidad
de atención médica en el menor tiempo y costos posibles.
 AUDITORIA INTERNA - MEDICA
 Evalúa el contenido de la HC en cuanto a diagnósticos, procedimientos,
evoluciones, etc.
 En casos quirúrgicos determina vías de abordaje y verifica que toda la
documentación este completa.
 Identifica faltantes en hojas de enfermería, días de evolución, indicaciones
medicas, partes quirúrgicos y/o anestésicos, etc.
 Realiza la epicrisis de facturación y el resumen individual de paciente.
 AUDITORIA INTERNA - FACTURACIÓN

 Controla los ítems colocados por el auditor en el resumen individual de

paciente.
 Codifica y valoriza.
 Verifica el cumplimiento de las normas operativas. Orden de internación,
prorrogas, autorización de estudios de alta complejidad, documentación
del paciente, etc.
 Realiza el legajo de facturación.
 AUDITORIA EXTERNA

 La realizan auditores y/o liquidadores de los terceros pagadores.

 Pueden generar débitos o auditorias compartidas lo que genera retrasos
en el pago.
 Expone al hospital y su personal.
 PRINCIPALES CAUSAS DE DEBITO

 Codificación incorrecta.
 Falta de evolución, hojas de indicaciones medicas o enfermería en HC.
 Falta de pedido de autorización.
 Legajo de facturación incompleto.
 Utilización de las palabras CONTROL o CONSULTA como diagnostico.
 Enmiendas sin salvar.
 Cambio de tinta en ítems del profesional.
 PRINCIPALES CAUSAS DE DEBITO

 Error de envío de órdenes de consulta y/o práctica a otra Obra Social y/o Prepaga.

 Envío de Informes de pacientes equivocados.

 Informes sin firmar.

 Errores de valorización.

 Consultas sin firma y sellos de los profesionales.

 Diagnósticos incorrectos.
 CONTENIDO DE UNA HISTORIA CLINICA

 Epicrisis. Resumen de toda la internación.

 Alta institucional.
 Hoja de ingreso institucional / de internación.
 Hojas de evolución diaria, fechadas, donde conste todo lo que ocurra
con el paciente (estudios, cambios en su estado de salud, etc.)
 Hojas de indicaciones medicas.
 Hojas de enfermería.
 Consentimiento informado firmado por el paciente o su familiar a cargo.
 CONTENIDO DE UNA HISTORIA CLINICA

EN CASO DE INTERNACION QUIRURGICA:

 Parte quirúrgico, completo y firmado por el medico tratante.
 Parte anestésico, completo y firmado por el medico tratante.
 CONTENIDO DE UNA HISTORIA CLINICA
 En todos los casos. La documentación debe estar firmada y sellada por los
profesionales tratantes. Evitando firma y aclaración de matricula a mano, esto
puede ser motivo de debito. Salvo en caso de HC con firma electrónica.
 En caso de facturar alguna exclusión debe constar en la HC el informe o estar
informado por los médicos tratantes en la evolución del día.
 En caso de medicación excluida debe constar en hojas de indicaciones medicas
y de enfermería.Y en caso de prótesis o material quirúrgico excluido debe
constar en la HC sticker en original.
 CONFORMACIÓN DEL LEGAJO PARA LA FACTURACIÓN
 Factura
 Anexo/s u ordenes de prestación en original donde consten todos los pedidos de
autorización necesarios para la facturación.
 Anexo II en caso de obras sociales regidas por la superintendencia de salud de la
nación.
 Documentación del paciente.
 Resumen del paciente donde figuren todas las atenciones a facturar, codificadas y
valorizadas.
 Epicrisis realizada por el medico auditor.
 Copia de historia clínica.
 PRACTICAS AMBULATORIAS

 Para todas aquellas practicas que correspondan al código 1.09 en adelante se debe
solicitar autorización a la obras social nacional.
 Las practicas de diagnóstico por imágenes, sin importar el tercero pagador, deben
incluir informe, excepto las radiografías.
 En el caso de las obras sociales no nacionales, provinciales o prepagas se debe
adjuntar el comprobante de pago o ultimo recibo o certificación afiliatoria.
 Estas condiciones solo quedan excluidas cuando se trate de una atención por guardia
donde no se requiere autorización, ni documentación completa.Y solo se solicita
enviar partes quirúrgicos o informe de TAC, RMN etc.
 LIQUIDACION

La realizan médicos auditores y auditores administrativos (liquidadores) de

los terceros pagadores
 ETAPAS DEL PROCESO DE LIQUIDACIÓN

 Control de cada uno de los documentos enviados.

 Factura con todos los datos correspondientes.

 Detalle de las prestaciones facturadas, con los datos del paciente, DNI, nro. de
historia clínica, ETC.
 Detalle de las fechas en las cuales se realizaron las prestaciones, el tipo de prestación
realizada, con su código correspondiente.
 Se controlará que cada prestación facturada esté acompañada de la documentación
correspondiente.
CONTROL DE GESTION POR RESULTADOS