Requerimiento Mensual de Kits

I.M.S.S. IMSS HGZ/MF#16 Contrato No

Nombre del Hospital Mes mensual
CIUDAD TORREON Cliente 52570185

Descripción Catálogo Factor de empaque EXISTENCIAS Cantidad a solicitar Cantidad a entregar

DIALIZADORES por caja en PIEZAS en * CAJA CERRADA

Dializador FX PAED 0.2m2 MXP5008221 20 Piezas 0

Dializador FX CORDIAX 40 0.6m2 MXP-F00001588 24 Piezas 0
Dializador CORDIAX FX60 Superficie 1.4 m² Alto Flujo MXP-F00001590 24 Piezas 0
Dializador CORDIAX FX80 Superficie 1.8 m² Alto Flujo MXP-F00001591 24 Piezas 0
Dializador CORDIAX FX100 Superficie 2.2 m² Alto Flujo MXP-F00001592 24 Piezas 0
Dializador FX5 HELIXONE 1.0m2 MXP5004831 24 Piezas 0
Dializador Hemoflow Modelo F6 HPS Superficie 1.3 m² Baj MXP5007061 12 Piezas 0
Dializador Hemoflow Modelo F8 HPS Superficie 1.8 m² Baj MXP5007081 12 Piezas 0
Dializador Hemoflow Modelo HF80 S Superficie 1.8 m² Alto MXP5007181 12 Piezas 0
Optiflux F160NR 1.5m2 MXP0500316E 12 Piezas 0
Optiflux F180NR 1.7m2 MXP0500318E 12 Piezas 0
Optiflux F200NR 1.9m2 MXP0500320E 12 Piezas 0
ACIDOS
Sol. Acido Concentrado 0 K F00000226 4 galones 0
Sol. Acido Concentrado 2 K F00000260 4 galones 0
BICARBONATOS
Bicarbonato de Sodio MXP08-4400-1 12 Piezas 0
LINEAS
Linea Arterial y Venosa Adulto BLU008E 24 Juegos 0
Linea Arterial y Venosa Adulto Combiset MXP03-2622-3 24 Juegos 0
Línea Arterial y Venosa Pediátrica MXP03-2692-6 12 Juegos 0
Linea Av - Set FMC Baby MXP-F00001063 24 Juegos 0
AGUJAS
MXP5082501 50 Piezas 0
Aguja p/ punción de fistula 15G
MXP5082631 50 Piezas 0
MXP5082511 50 Piezas 0
Aguja p/ punción de fistula 16G
MXP5082521MXP5082641 50 Piezas 0
50 Piezas 0
Aguja p/ punción de fistula 17G
MXP5082651 50 Piezas 0

KITS CONEXIÓN / DESCONEXION

Fístula PT-KI-008 90 Piezas 0
Cáteter PT-KI-007 75 Piezas 0
VARIOS
Sal Aquatrol de 20 kg SAL-AQUATROL Saco 0
Puristeril F00002767 Galón 0
No Paquetes Total

Observaciones :
9 maquinas 4008S V10 instaladas mas 1 respaldo y osmosis

Notas Importantes :

* De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-137-SSA1-2008 Etiquetado de Dispositivos Médicos ( en particular 4.1.1.20 (1)) los productos
solicitados en cantidades múltiples serán enviados de acuerdo al factor de empaque colectivo autrizados por COFEPRIS en el Registro
Sanitario vigente.
° La entrega de consumibles será en cantidades completas
° Los requerimientos mensuales deberán ser enviados por correo electrónico por cada unidad Hospitalaria, en las fechas que se indican
de acuerdo al calendario establecido

Nefrologo Responsable
Nombre y Firma
Fresenius Medical Care de México, S.A. de C.V. Rev. 02 Registro MX-R-HD002 / 07 Mar 22
 SOLICITUD PARA LA ENTREGA DE CATETER

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOJA No.1 de 1

NOMBRE DEL PROVEEDR: FRESENIUS MEDICAL CARE DE MEXICO, SOLICITUD PARA

S.A.DE.C.V. ENTREGA DE
FAVOR DE ENTREGAR LA SIGUIENTE DOTACION DE CATETERES CATETER PERMANENTE
PERMANENTES REQUERIDOS POR LA UNIDAD MEDICA DE REFERENCIA

(NOMBRE DE LA UNIDAD MEDICA DE REFERENCIA)

* SOLO PARA PACIENTES DE NUEVO INGRESO.

FECHA DE LARGO PLAZO

NOMBRE DEL PACIENTE NUMERO DE INICIO-
AFILIACION INGRESO AL
PROGRAMA MEDIDA CODIGO

PEDIATRICO

28 CM 280S125DLEP

ADULTO
32 CM 320S125DLEP

ATENTAMENTE

MEDICO JEFE DEL SERVICIO SUBDIRECTOR MEDICO

TRATANTE DE O
NEFROLOGIA DIRECTOR DE LA UNIDAD

FECHA FECHA FECHA

*Sello Hospital
Fresenius Medical Care de México, S.A. de C.V. Rev. 01 Registro MX-R-HD002 / 29 Sep 21
 SOLICITUD PARA LA ENTREGA DE CATETER

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOJA No.1 de 1

NOMBRE DEL PROVEEDR: FRESENIUS MEDICAL CARE DE MEXICO, SOLICITUD PARA

S.A.DE.C.V. ENTREGA DE
FAVOR DE ENTREGAR LA SIGUIENTE DOTACION DE CATETERES TIPO CATETER TIPO MAHURKAR
MAHURKAR REQUERIDOS POR LA UNIDAD MEDICA DE REFERENCIA

(NOMBRE DE LA UNIDAD MEDICA DE REFERENCIA)

* SOLO PARA PACIENTES DE NUEVO INGRESO.

CORTO PLAZO
NUMERO DE FECHA DE
NOMBRE DEL PACIENTE INICIO-
AFILIACION
INGRESO AL
PROGRAMA MEDIDA CODIGO

PEDIATRICO
9 FR x 15 CM 150P090DLECEP
ADULTO

11.5 FR X 20 CM (Curvo 200P115DLECEP

ATENTAMENTE

MEDICO JEFE DEL SERVICIO SUBDIRECTOR MEDICO

TRATANTE DE O
NEFROLOGIA DIRECTOR DE LA UNIDAD

FECHA FECHA FECHA

*Sello Hospital

Fresenius Medical Care de México, S.A. de C.V. Rev. 01 Registro MX-R-HD002 / 29 Sep 21