Tema: 2 Pediatria I

EXPLORACIÓN FÍSICA Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPÉUTICA PEDIÁTRICA

Sumario:
 Exploración física general, regional y aparatos o sistemas. Técnicas en niños de distintas edades pediátricas.
 Elementos de la Farmacología básica en Pediatría.
Una correcta exploración física durante el proceso de confección del expediente clínico del paciente pediátrico, es un
elemento esencial para elaborar un juicio diagnostico acertado.
Para una correcta y completa exploración clínica en pediatría al igual que en la semiología del adulto, se comenzara con
una ojeada previa, seguido de una inspección general (examen físico general), a continuación se procederá con el examen
físico por regiones y termina con una exploración específica y más detallada de los diferentes órganos y aparatos.

Examen físico General: Iniciar la exploración física general de los niños con las mediciones antropométricas, recordando
que la evaluación del crecimiento somático a través de la talla, peso y perímetro cefálico es uno de los indicadores más
importante de la salud de los niños y las desviaciones de lo normal proporcionan una indicación temprana de algún
problema subyacente.

Signos Vitales: También se tendrá presente la medición de los signos vitales, su alteración puede ser el primer y único
indicador de enfermedad, entre ellos no debe faltar el control de la presión sanguínea en los niños mayores de 2 años, así
como en cualquier niño con antecedentes o hallazgos sugestivos de anormalidades en dicho parámetro.
Las cifras de presión sanguínea han sido definidas según parámetros internacionales como:
 Normal: < 90 percentil.
 Normal alta: 90-95 percentil.
 Alta: ≥ 95 percentil.
En niños como en adultos, los registros de la presión sanguínea en el muslo son unos 10 mmHg más altos en comparación
con los del brazo. Si son iguales o más bajos, sospecharás una coartación aórtica.

Pulso: La cuantificación precisa de la frecuencia del pulso es otro signo vital que no se puede olvidar. En un lactante o
niño que ofrece resistencia se palparan las arterias femorales y braquiales o bien se auscultara el corazón, en los niños
mayores cooperadores se palpara la arteria radial.

Los valores de la frecuencia cardiaca y respiratoria varían según la edad:

Etapas Frecuencia respiratoria (resp/min) Frecuencia cardiaca (lat/min)
Recién nacidos Hasta 60 Hasta 140
Lactantes Hasta 50 Hasta 130
Preescolares Hasta 40 Hasta 110
Escolares Hasta 30 Hasta 95
Adolescentes Hasta 20 Hasta 85

La bradicardia en lactantes o niños pequeños puede ser resultado de la ingestión de fármacos, hipoxia, trastornos
intracraneales o neurológicos o, raras veces, de arritmia cardiaca, como el bloqueo cardiaco.

Es importante conocer la utilidad de medir la temperatura corporal en los niños: la fiebre mayor de 38°C en lactantes
menores de 3 meses puede ser un signo de infección o enfermedad grave, por lo que deben someterlos a una pronta
evaluación.

Piel y faneras: Se exploraran aquellas alteraciones mas frecuentes en recién nacidos y lactantes menores, en los niños
mayores puedes encontrar semejanzas con las estudiadas en el adulto. Buscarás erupciones, urticarias, alteraciones de
color, crecimiento de pelos, uñas, color y distribución, equimosis o hemorragias.

Examen físico regional:

El examen de la cabeza y el cuello siempre se adaptara al nivel de crecimiento y desarrollo del niño.
Es importante la observación de la simetría de la cabeza y de la facies, existen varios trastornos que causan asimetría
craneal, algunos normales o benignos, pero otros indican un trastorno subyacente.
Para detectar el tamaño excesivo de la cabeza o macrocefalia y la microcefalia o cabeza demasiado pequeña ambas por lo
general secundarias a algún trastorno cerebral tendrán que evaluar el perímetro cefálico. Las fontanelas y suturas las
examinaran con cuidado.

Palpación del cráneo: Se podrá percibir que los huesos parecen blandos o flexibles, parecidos a una bola de ping pong, a
estos los llamamos craneotabes, lo cual puede desaparecer con la edad, pero puede ser manifestación de trastornos
metabólicos como el raquitismo e infección por sífilis congénita.

En la percusión del hueso parietal a ambos lados se puede buscar un sonido de olla cuarteada o Signo de Macewen, su
presencia en lactantes mayores y niños se debe a una elevación de la presión intracraneal por diferentes causas.
La auscultación del cráneo en niños pequeños no es útil, sin embargo en los niños mayores la presencia de soplos, puede
ser debido a anemia significativa o por una fístula arteriovenosa en el cerebro.

Estudio de la cara: Determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias características.

Se buscara si existe parálisis facial a través de la observación del niño mientras llora, ríe o silba. El lado paralizado
permanecerá inmóvil mientras que fruncirá el lado normal.
Buscarás el signo de Chvostek, a través de la percusión de la mejilla, este aparece en algunos trastornos metabólicos y a
veces en lactantes normales.

Cuello: Normalmente el cuello en la infancia es corto y ancho, y se alarga y adelgaza a los 3 o 4 años. A la palpación del
cuello se explorara el aumento de volumen de los ganglios linfáticos, los cuales son muy frecuentes en la niñez en el curso
de infecciones virales o bacterianas. En la palpación de la región parotidea buscaras los signos que permiten diagnosticar
las parotiditis y diferenciarlas de otras adenitis, siempre es importante valorar la presencia de cualquier masa adicional
como los quistes congénitos. El cuello en los lactantes y niños es flexible y se mueve con facilidad en todas las
direcciones, es importante saber reconocer la rigidez cervical, así como las causas que la producen.

Examen de los ojos: Las técnicas para realizar el examen de los ojos en los escolares y adolescentes se usan los mismos
métodos que en adultos.

El nistagmo, es subjetivo de visión deficiente o enfermedad del SNC, durante los primeros meses de edad algunos
lactantes mantienen los ojos cruzados de manera intermitente esto se conoce como estrabismo convergente alternante
intermitente o esotropía, otros los desvían a los lados de forma intermitente a lo cual se le llama estrabismo divergente
alternante intermitente o exotropía.
En el examen de las escleróticas, pupilas e iris, se precisaran alteraciones o problemas congénitos como los colobomas,
los cuales pueden observarse a simple vista y las manchas de Brushfield que son muy indicativas del síndrome de Down.
A nivel de la conjuntiva se puede detectar inflamación y enrojecimiento.
La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la maduración, de identificarse anormalidades oculares o
neurológicas resulta necesaria la exploración con el oftalmoscopio.

En la infancia temprana, los dos aspectos más importantes de la exploración ocular consisten en: Verificar la agudeza
visual y la mirada conjugada o simétrica.

La agudeza visual, no es posible medirla en recién nacidos y lactantes, en ellos se realiza una valoración indirecta de la
visión a través de los reflejos visuales: constricción pupilar directa y consensual como respuesta a la luz, parpadeo ante la
luz brillante y parpadeo como reacción al movimiento rápido de un objeto hacia los ojos.

En el examen del oído, se observara la posición, formas y características del mismo e identificaran anormalidades. Es
importante que conozcan los signos según la edad que indican que un lactante puede oír, así como los problemas
perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas. Para el uso del otoscopio listaran los métodos auxiliares a
tener en cuenta para la exploración, este proceder permitirá conocer las características de la membrana timpánica en el
niño sano y en el curso de una otitis media aguda.

Para el examen de la nariz y senos paranasales, se recordaran sus particularidades anatomofisiológicas: La

permeabilidad de las cavidades nasales en los recién nacidos será comprobada al ocluir las narinas de forma alternada con
la boca del neonato cerrada o pasando una sonda numero 8 por cada una de ellas hacia la faringe. Existe obstrucción en la
atresia de coanas.
En los niños preescolares y escolares utilizando el rinoscopio puedes observar el color y condiciones de la mucosa nasal e
identificaran desviaciones del tabique y la presencia de pólipos.

La palpación de senos paranasales en los recién nacidos es inútil, en niños mayores se palpan de la misma forma que en
adultos. Los senos maxilares se observan en radiografías hacia los 4 años de edad, los esfenoidales hacia los 6 y los
frontales entre los 6 y 7 años.

A nivel de los labios puedes encontrar alteraciones similares a la de los adultos.

El examen de la boca y faringe: En niños pequeños se postergara hacia el final del examen físico, para este utilizaras un
depresor de lengua y una linterna.
Puede existir limitación o imposibilidad para abrir la boca como sucede en la luxación temporomaxilar o en el trismus
causado por el tétanos. Es importante percibir el olor del aliento, examinar la mucosa bucal y las encías, en estas áreas
pueden aparecer signos típicos de enfermedad subyacente.

Para examinar los dientes, es importante que conozcan la edad aproximada de erupción de la dentición transitoria o
primaria y la permanente, momento y secuencia de la erupción, número, características morfológicas, alteraciones de
color, condiciones y anomalías de posición.

En el piso de la boca apreciaran si existe frenillo, ránulas y flegmones.

En el paladar buscaran alteraciones morfológicas y de la mucosa y en el velo interesa especialmente su movilidad.

También se tendrá en cuenta el tamaño y forma de la úvula.

A nivel de la lengua y las amígdalas, se precisaran sus características como el tamaño, forma, color, posición y
apariencia. También en la lengua observaras sus movimientos, el aspecto de las papilas y la presencia de fisuras.

En la epiglotitis aguda la exploración de la garganta es una contraindicación, por la posibilidad de que ocurra reflejo
nauseoso con obstrucción laríngea.
Otro aspecto necesario es identificar la calidad del llanto y la voz y relacionarlos con los posibles trastornos.

La forma del tórax y los pulmones varía normalmente según la edad, en los lactantes es mas redondeado que en niños
mayores y adultos, además la pared torácica es más delgada y con poca musculatura, por estas condiciones los ruidos
pulmonares y cardiacos se transmiten con mas claridad.

El examen de la región mamaria es importante desde la etapa neonatal, a esta edad se puede observar tumefacción
mamaria de causa hormonal. En las niñas mayores se incluye la valoración del desarrollo y maduración sexual según los
Estadios de Tanner. En los varones puede observarse ginecomastia durante la pubertad o en algunos casos de cirrosis
infantil o por la ingestión de medicamentos.

Inspección respiratoria: Las respiraciones serán valoradas con cuidado a través de la apariencia personal, presencia o no
de cianosis, frecuencia respiratoria, componente nasal de la respiración, escuchando los ruidos respiratorios y observando
el trabajo respiratorio. La inspección debe realizarse con el niño tranquilo.
La evaluación visual en los lactante de los ruidos respiratorios audibles y del trabajo respiratorio, resultan tan útiles en la
auscultación en la valoración de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los recién nacidos y lactantes tienen
respiración nasal obligada y el aleteo nasal puede deberse simplemente a infecciones respiratorias altas por la obstrucción
frecuente de las pequeñas narinas.
La retracción supraclavicular, intercostal y subcostal en niños menores de 2 años es un signo de enfermedad pulmonar y
en las obstrucciones respiratorias altas predomina la retracción supraclavicular y en las bajas la subcostal. Es importante
reconocer el estridor agudo y las causas que sugieren su presencia.
La paradoja toracoabdominal es normal en recién nacidos y lactantes prematuros, se considera patológico a medida que
aumenta la fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torácica.
En los lactantes la respiración en balancín es sugestiva de enfermedad respiratoria obstructiva. Los niños con debilidad
muscular pueden tener movimientos toracoabdominales paradójicos ya con varios años de edad.
Las características del frémito podrás precisarlas a través de la palpación, a causa de la excelente transmisión del sonido
por el tórax, cualquier anormalidad en el frémito o la percusión señalara una alteración de importancia como una
consolidación pulmonar grande. La percusión no resulta útil en los lactantes.
Conforme los niños crecen la evaluación por observación tiene menos utilidad y adquieren mayor importancia las
maniobras básicas.

Auscultación Respiratoria: Los ruidos respiratorios vesiculares o broncovesiculares y los ruidos pulmonares adventicios
tienen las mismas características que en los adultos, con la excepción de que pueden ser más difíciles de distinguir en
lactantes y muchas veces se presentan juntos. Los ruidos bifásicos indican una obstrucción significativa por
estrechamiento de las vías respiratorias intra y extra torácicas.

Exploración del corazón y del sistema vascular: Es similar a la de los adultos. Es necesaria la observación cuidadosa
donde se buscara la presencia o ausencia de cianosis, palidez y tinte grisáceo. La cianosis acompaña a muchas cardiopatías
congénitas y enfermedades respiratorias. La palidez a la enfermedad reumática y la coartación aortica. El tinte grisáceo
suele encontrarse en los graves agotamientos miocárdicos.

La observación de la frecuencia y el patrón respiratorio, ayudara a distinguir los trastornos cardiacos de los pulmonares.

En las cardiopatías puede haber taquipnea, pero no aumento del trabajo de la respiración hasta que la insuficiencia
cardiaca congestiva sea evidente, se detectaran la existencia de retracciones o abombamientos en la región precordial y se
identificaran los signos generales de salud como la facies, posición que adopta el paciente, su estado nutricional y la
capacidad de respuesta.
Existen hallazgos no cardiacos en niños con enfermedad cardiaca entre los que se encuentran las dificultades en la
alimentación, la taquipnea, la hepatomegalia y los dedos hipocráticos.

A través de la palpación de la pared torácica podrán ser valorados los cambios de volumen del corazón, la percusión les
permitirá el conocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón, el área de matidez cardiaca puede estar alterada
en niños con un corazón de tamaño normal.

La auscultación es el método de exploración más importante, el ritmo cardiaco es más fácil de evaluar en los lactantes
mediante la palpación de los pulsos periféricos, en los niños mayores puede hacerse por auscultación y palpación. En la
auscultación de la región precordial fijaran la atención en los focos principales de auscultación cardiaca (características de
los ruidos, variantes normales del ritmo). Caracterizaran los soplos distinguiendo los funcionales o benignos de los
patológicos.

El Examen del Abdomen, se practicara tratando que el niño se encuentre lo mas quieto posible y en forma reiterada si es
necesario. En el lactante el abdomen es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal, es fácil
reconocer en el los vasos sanguíneos de la pared abdominal y la peristalsis. En lactantes pequeños, delgados o prematuros
puede observarse peristaltismo normal. En la obstrucción intestinal y la onda gástrica en píloro estenosis se aprecia
peristaltismo patológico.

En los recién nacidos es importante la exploración del cordón umbilical para detectar irregularidades, la diastasis de los
músculos rectos origina una cresta medial que es mas visible con la contracción de los mismos, en la mayoría de los casos
es un trastorno benigno que se resuelve durante la infancia.

La existencia de asimetría abdominal puede estar presente en el desarrollo anormal de la pared o en patologías de
vísceras huecas o solidas intraabdominales.

En los niños hasta los 6 a 7 años la respiración es del tipo abdominal, si la pared abdominal no excursiona con la
respiración se sospechara algún compromiso intraabdominal como apendicitis, peritonitis, íleo paralitico, parálisis
diafragmática y grandes cantidades de liquido o aire en los pulmones. Si la respiración fuese abdominal exclusiva
pensaran entonces en un enfisema, neumonía u otra patología pulmonar.

Antes de realizar la palpación y percusión se auscultara el abdomen, en cuanto a las características de los ruidos
peristálticos es normal escuchar breves borborigmos de timbre metálico cada 10 a 30 segundos, que aumentan al
estimular la piel del abdomen, lo cual puedes lograr a traves de gotas de agua fría y pellizcamiento. El aumento o
disminución de estos ruidos se relaciona con afecciones de diferentes causas.

La percusión se realizara como en el adulto, para definir el tamaño de los órganos y masa abdominales. En los lactantes
se percibirán los ruidos más timpánicos por la deglución de aire de estos pacientes.

No debe olvidarse la palpación de las regiones inguinales y femorales, para la búsqueda de hernias o quistes del cordón,
ganglios linfáticos y pulsos femorales, después de identificar las estructuras normales buscaran las masas anormales.

Exploración de los genitales:

En el varón se revisara la apariencia del pene, testículos y escrotos, precisando la ubicación del orificio uretral y las
características del prepucio, así como cualquier anormalidad en el cuerpo del pene, es necesario determinar la presencia de
los testículos en el saco escrotal, valorando su tamaño, ubicación, sensibilidad y transiluminación.
Para la exploración de los genitales femeninos se valoraran las características de las distintas estructuras incluyendo el
tamaño del clítoris, y de los labios mayores y menores, su color, así como la presencia del himen y los orificios uretral y
vaginal.
Al igual que en desarrollo mamario se precisaran la madurez sexual según los estadios de Tanner.

El examen con especulo en una niña prepuberal no se realizara al menos que haya sospecha de un traumatismo grave o
cuerpo extraño.

La exploración rectal no es parte del examen físico pediátrico de rutina, pero debe hacerse siempre que se sospeche una
enfermedad intrabdominal, pélvica o perirectal.

Examen musculoesquelético: Posee una gran importancia permitiendo identificar cualquier defecto a través de la
exploración de los miembros superiores e inferiores, de las clavículas, columna vertebral y caderas. En la exploración de
las clavículas se pueden encontrar signos indicativos de fracturas como aumento de volumen, sensibilidad y crepitación.
Estas fracturas generalmente son secundarias a partos difíciles.

En el recién nacido las manos se encuentran empuñadas, a causa del reflejo palmar, al examen físico puedes encontrar
defectos congénitos como colgajos cutáneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia.

Anomalías en la columna vertebral: Pueden existir anomalías sutiles como manchas pigmentadas, parches vellosos u
hoyuelos profundos. Cuando estos se encuentran a 1 cm o menos de la línea media pueden estar sobre aberturas de
trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal medular.

Las maniobras de Ortolani y Barlow se realizan para descubrir signos de luxación congénita de la cadera.

Es de gran importancia explorar las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo. En el examen de las piernas se
valorara la simetría, el arqueamiento y la torsión de las mismas. El arqueamiento de las piernas o Genu varum puede ser
fisiológico y se resuelve de forma espontanea a partir de los 18 meses de edad, si es extremo o unilateral puede tener
causas patológicas como raquitismo o tibia vara. El patrón rodilla juntas, piernas en X o Genu valgo alcanza su máximo
nivel a los 3 o 4 años y se corrige gradualmente hacia los 10 años.

Otro hallazgo después de los 3 meses es el acortamiento femoral, lo cual comprobaran a través de la prueba de Alice.

La torsión tibial se corrige durante el segundo año de edad, después de varios meses de soportar peso.

Los pies de un neonato se observan planos por el cojinete plantar de grasa, a menudo hay inversión del ante pie y el borde
medial se eleva, mientras que otros tienen metatarso abducido o abducción de todo el pie. En la mayoría de los lactantes
puede existir cierta pronación durante las primeras etapas en las que soporta peso con eversión del pie. Todas estas
variantes son normales y tienden a corregirse en uno o dos años.

La exploración del sistema neurológico: En los niños tiene varias características especiales que incluyen técnicas muy
específicas sobre todo en los lactantes. Para valorar los reflejos primitivos que se presentan en ciertas edades y
desaparecen luego, pero su ausencia o persistencia prolongada sugiere alguna anormalidad. La exploración neurológica
del adolescente se realizara igual que en el adulto.
Es importante abordar el efecto beneficioso de los fármacos en el tratamiento de procesos patológicos. La terapéutica
actual esta precedida por una gran eficacia con el inconveniente de mayor peligro de efectos secundarios y las llamadas
enfermedades de progreso medico o iatrogénicas.