UNIDAD DE COMPETENCIA: CLINICA PEDIATRIA

Subcompetencia II: Lactante y preescolar

¨Actividad-4: Revisión de literatura¨

“EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE

PEDIATRICO”
 La evaluación clínica de un niño debe ser en un ambiente físico
adecuado, que tenga privacidad y comodidad para el niño y sus padres. En lo
posible completamente desvestido en los recién nacidos y lactantes (en
quienes debe aprovecharse incluso el llanto como elemento semiológico
importante), tratando que el examen se extienda solo el tiempo necesario. En
los niños mayores, desde la etapa prepuberal debe respetarse el pudor del
escolar, aceptando muchas veces que no se sacará toda su vestimenta.
Cuando corresponda el examen de la zona que genere pudor (genitales, región
mamaria), se sugiere solicitar a la madre que colabore en el retiro de la
vestimenta, examinar con recato y siempre en presencia de uno o ambos
padres.

Revisión general y crecimiento somático

Después de una adecuada higiene de manos

estamos listos para exploración difásica. Se debe evaluar
comenzando de manera integral, evaluando de pies a
cabeza a fin de formarse una impresión que se usará
posteriormente para redacta lo evaluado.

Durante la revisión general deberán observarse:

problemas conductuales con mala interacción padre-hijo,
rivalidad entre hermanos, disciplina adecuada por parte de
los padre y la presencia de un temperamento intenso dominante. Durante el
niño habla se deben buscar signos de retraso en el desarrollo en áreas como
las habilidades cognitivas, el lenguaje, tareas sociales y emocionales así como
en un desarrollo motriz grueso y fino.
CARLOS ADRIAN MORALES ROBLERO
La herramienta más importante para evaluar el crecimiento somático son
5° SEMESTRE GRUPO B
las curvas de crecimiento, las cuales muestran una serie de líneas que
permiten establecer percentiles paraMENDOZA
DR. ADOLFO los pacientes indicando el crecimiento en
ULLOA
relación con otro niños.

Talla o estatura: se obtendrán resultados óptimos usando un estadiómetro de

altura exacta, fijado a la pared. El niño se deberá parar con los talones y la
cabeza contra la pared o la parte posterior del estadiómetro. Es también puede
realizarse con los niños en ropa interior o con bata, de pie, con una báscula
adecuada.

Circunferencia cefálica:TAPACHULA
esta se mide DE CÓRDOVA
hasta Y ORDÓÑEZ,
que el niño CHIAPAS;
cumple los 24 meses de10 DE
OCTUBRE
edad, después esta medida puede2020
ser útil si se sospecha de algún trastorno
genético o des sistema nervioso central.
IMC: Se pueden utilizar igualmente las tablas de comparación de sexo y edad
para evaluar el índice de masa corporal según la edad. Estos casos son útiles
para detectar obesidad en los niños mayores de 2 años de edad.

Signos vitales

Tensión arterial

Todo niño debe haber tenido toma de presión arterial al menos en una
oportunidad y esta debe ser considerada fundamental durante una
hospitalización. En forma ambulatoria el método habitual es el auscultatorio y
en la hospitalización debe ser por equipos de monitorización. Debe compararse
el registro encontrado con las tablas correspondientes de

acuerdo a la edad. En condiciones normales, la presión sistólica es superior en

las extremidades inferiores y la presión diastólica es igual en brazos y piernas.
Este se medirá hasta los 2 años con un brazalete como se haría en los adultos,
siendo lo suficientemente amplio para cubrir los dos tercios de la parte superior
del brazo.

Año Tasa promedio Rango

1-2 años 110 70-150

2-6 años 103 68-138

6-10 años 95 65-125

Frecuencia respiratoria

Las características básicas de la respiración (frecuencia, profundidad y

esfuerzo) deben ser consideradas desde el período de RN, siendo de la mayor
trascendencia en los primeros minutos de vida y constituyendo parte del score
de Apgar. La frecuencia respiratoria en el RN varía entre 30 y 60 respiraciones
por minuto, 20 a 40 en el lactante y 15 a 25 respiraciones en la infancia tardía.
Es muy importante pesquisar apneas en el primer trimestre de la vida (ausencia
de respiración por 20 segundos o más). La profundidad de la respiración puede
observarse aumentada en el niño, teniendo su máxima expresión en la crisis
asmática.

Temperatura
En condiciones normales la temperatura de los RN es superior a la de niños
mayores con un promedio de 37,5° C durante los primeros 6 meses de vida.
Luego desciende a 37,2° C y después de los 3 años alcanza a 36,7° C hacia
los 11 años. El lugar de toma más confiable es en el conducto auditivo externo
por ser el más rápido y accesible.

Piel y faneras

Las características de la piel también varían de acuerdo al período etario del

niño. En el período 46 de RN, pueden aparecer diversas alteraciones de la piel,
algunas de ellas transitorias y dependientes de variables ambientales como la
temperatura. Es frecuente observar trastornos transitorios en el color de la piel
como palidez y cianosis, alteraciones de la microcirculación (cutis marmorata o
livedo reticularis). La dermis del RN tiene inmadurez de sus desmosomas o
puentes intercelulares, por lo cual reaccionan con manifestaciones de pénfigo
frente a distintas agresiones particularmente la sífilis. Se observa persistencia
del peridermo en la descamación laminar del RN (bebé colodión) y en algunas
formas de ictiosis congénita, que puede tener compromiso neurológico. Las
glándulas sebáceas, cuya secreción contribuye a la formación del vérnix
caseoso, se activan en los últimos meses del embarazo, teniendo escasa
actividad después del nacimiento y reactivándose en la pubertad. Las
características de la piel del RN son un elemento clínico importante en la
determinación de la edad gestacional. La acrocianosis suele ser común en el
período neonatal, especialmente con los cambios de ambiente térmico,
igualmente la aparición de manchas en la piel en un patrón entramado.
Excepcionalmente puede observarse cambio de la coloración en un
hemicuerpo (bebé arlequín), presumiblemente por inestabilidad vasomotora
transitoria. El médico neonatólogo debe estar atento a coloración cianótica
generalizada de la piel, debiendo sospechar depresión neonatal, enfermedad
pulmonar primaria, cardiopatía congénita, sepsis o hipoglicemia.

En el período de lactante, la inspección detallada puede evidenciar

algunas alteraciones frecuentes a esta edad, como la dermatitis del pañal y la
dermatitis seborreica, de magnitud variable y a veces preocupante para los
padres. El médico pediatra debe estar atento a algunas manifestaciones sutiles
de maltrato infantil, como por ejemplo equimosis dispersas y de magnitud
variable. En el lactante mayor e infancia temprana suelen aparecer las
enfermedades eruptivas, muchas de las cuales hoy han desaparecido o se ven
excepcionalmente como el sarampión y la rubéola. En el período de la
adolescencia puede ser la oportunidad de evaluar en la piel y faneras la
evolución de los cambios puberales, pigmentación areolar y de genitales
externos, aparición de vello pubiano y axilar. Es frecuente la aparición de acné
de intensidad variable y en algunas oportunidades acantosis nigricans que
puede ser una señal de alerta de síndrome metabólico.
Faneras

Se define como faneras a estructuras de tipo córneo adyacentes a la piel. En el

ser humano se refiere básicamente a pelos y uñas. . En el RN puede
encontrarse zonas de alopecía congénita areata o universal denominadas
aplasia cutis que excepcionalmente puede ser una señal de incontinencia
pigmenti, recordando que ambos tejidos son de origen ectodérmico.
Normalmente el ser humano presenta solo un remolino de cabello en la región
occipital,

sin embargo, puede haber dos como variante anatómica. La existencia de tres
remolinos es siempre patológica y su mayor asociación es con microcefalia. El
pediatra tiende a pensar que la mayoría de los trastornos de las uñas, sobre
todo en el niño mayor son infecciosas, particularmente micóticas. El corte de
las uñas en el RN a temprana edad (antes del mes) y sin precaución suele
complicarse con paroniquia e incluso panadizo. En la primera y segunda
infancia se observan diversos procesos infecciosos, destacando la paroniquia,
infecciones micóticas y virales.

Cabeza y cara

El valor de su proporcionalidad volumétrica varía mucho

con el transcurso de la edad, desde 8:1 al nacer, 5:1 a
los dos años y 2:1 a los 18 años. Su examen minucioso
considera medición de circunferencia cefálica que debe
ser llevada a tablas apropiadas, forma y simetría,
palpación de suturas y fontanelas, pudiendo idealmente
evaluarse a través de la inspección, palpación y
auscultación. En el período de RN puede palparse las
principales suturas del cráneo, las cuales suelen
encontrarse superpuestas por los procesos de
acomodación al canal del parto. Luego de superada esta
deformación fisiológica, normalmente puede existir una separación entre las
suturas. En condiciones normales, puede ser posible observar latido de ella,
incluso escuchar un soplo vascular o murmullo a la palpación.

En condiciones adecuadas, posición erecta o sentada, normalmente la

fontanela anterior se palpa blanda y plana. Su aumento es signo de
hipertensión intracraneana. La fontanela posterior ubicada en la unión de la
sutura sagital y lamboídea y su persistencia de esta fontanela se considera un
signo de sospecha de hipotiroidismo. Al nacer suele observarse un edema
localizado en la zona de apoyo en el canal del parto (caput succedaneum) que
desaparece al cabo de 24 a 48 horas. En el período de lactancia y niño mayor
debe continuar la medición de la circunferencia cefálica, al menos mensual y en
caso de duda semanal. La cabeza que crece anormalmente alta, requiere
evaluación para confirmar o descartar una macrocefalia.
Ojos

Debe observarse la mirada del RN y el encuentro con su madre que es

un signo espectacular de bienestar de la diada (quite alert state o vigilia
tranquila). Es frecuente el edema palpebral por el parto, el colirio aplicado
(sobre todo si su pH no es isolacrimal) o posicional de los párpados en el
período neonatal inmediato, que cambia de párpado de acuerdo a la posición
lateral del RN. También puede observarse presencia de hemorragias
subconjuntivales y epiesclerales focales o difusas, incluso rara vez hifema
(sangre en la cámara anterior del ojo). Es más fácil el examen oftalmológico del
niño en los brazos de su madre y en posición erguida. Es importante evaluar
las hendiduras palpebrales en busca de blefarofimosis, que entre otras causas
puede deberse a un síndrome de espectro fetal por consumo de alcohol en la
madre. Evaluar la ubicación de los cantos externos en relación a la horizontal o
existencia de epicanto. Presencia de nistagmus, opsoclonos, isotropía,
exotropía, alternante, fija o transitoria. A las 4 semanas el lactante puede fijar
su vista en un objeto, a las 6 semanas puede seguirlo y desde los 4 meses
puede extender dirigidamente su brazo y mano para cogerlo. Puede observarse
obstrucción del conducto lacrimonasal evidenciado por secreción
mucopurulenta persistente y epífora. La presión digital con el índice o meñique
sobre el saco nasolacrimal confirma el diagnóstico. En el período de infancia
precoz, es fundamental la observación de la agudeza visual por pediatra y los
padres. En niños mayores puede utilizarse tarjetas estandarizadas. Es
importante averiguar antecedentes familiares de ambliopía y ceguera, su
sospecha precoz y su tratamiento oportuno.

Oídos

 En lo posible debe efectuarse con el niño en brazos de su madre.

Es indispensable considerar un examen de otoscopia en todo examen físico de

un niño y con mayor razón si cursa un cuadro respiratorio o tiene fiebre sin
foco claro. En lactantes mayores, la posición del niño en los brazos de uno de
sus padres para la otoscopia es crucial y el procedimiento debe efectuarse con
precisión y rapidez, siendo a veces necesario el curetaje del cerumen. La
demostración de pus en el conducto auditivo externo es confirmatoria de otitis
media o externa. Si se tiene experiencia puede efectuarse una neumatoscopia.
Si se logra ver a membrana timpánica, debe ponerse especial atención a su
brillo y color.

Nariz

El examen del apéndice nasal es tan importante debido a la intervención

oportuna de algún niño con atresia ósea o membranosa de coanas permitió
salvarle la vida, con la simple instalación de una cánula de mayo. la
auscultación con el fonendoscopio del ruido nasal al respirar permite evaluar la
permeabilidad de las fosas, o el pasaje del aire por una fosa mientras la otra
está tapada. Una secreción purulenta abundante en el período neonatal es
sugerente de sífilis congénita.

En el lactante y niño mayor, la secreción sanguinolenta nasal es

sugerente de sífilis o cuerpo extraño (aunque hace algunos años también de
difteria), siendo la secreción de particular mal olor e incluso fétida en el cuerpo
extraño.

Boca y faringe

 Dentición precoz
 Paladar duro y blando
 Úvula
 Frenillo
 Almohadillas y callo de succión
 La evaluación del tejido adenoideo es
fundamental entre los dos y cuatro años.

Cuello

 Las anomalías no son frecuentes.

 Torticolis congénito

Tórax

Forma: simetría y descartar pectus excavatum

Realizar una auscultación del corazón y los pulmones ya que representan un

punto importante. Podremos obtener 30-60 respiraciones por minuto y 120- 160
latidos por minuto. En cuanto a las mamas la distancia deberá ser menor al
25% de la circunferencia torácica. La pared torácica en el niño presenta
modificaciones de acuerdo a la edad. El tipo de respiración en el niño pequeño
es toracoabdominal y el esfuerzo respiratorio forma parte del score de Apgar.

Corazón

Es importante efectuar la auscultación con campana y diafragma. En el lactante

suele ser más adecuada la auscultación cardíaca del niño en los brazos de su
madre. Si hay sospecha de cardiopatía congénita debe evaluarse las
características del pulso y comparar pulsos de extremidades superiores con
inferiores. La frecuencia cardíaca oscila normalmente entre 110-
140 latidos/minuto en reposo, pero lo habitual es que oscile desde los
90 latidos/minuto. Durante el sueño Relajado hasta los 180 latidos/minuto en
los períodos de actividad.

Abdomen
Clásicamente se conserva la sana costumbre de ir a la inspección, palpación,
percusión y auscultación, sin olvidar la zona rectal si hay señales de su
compromiso. Una palpación cuidadosa y esmerada del abdomen del RN o
lactante puede permitir la palpación del hígado, bazo e incluso riñones en
condiciones normales.

Se buscan masas inusuales y en caso de

encontrar estudiar de inmediato con una ecografía;
las alteraciones renales son la causa más
frecuente de masas abdominales en el neonato.
Las masas sólidas pueden corresponder a:
neuroblastomas, nefromas mesoblásticos
congénitos, hepatoblastomas, teratomas

Genitales

Los genitales y las glándula mamarias responden

normalmente a las hormonas maternas que atraviesan la placenta. Se hace
una exploración en la bebe para descartar la presencia de imperforación del
himen y del ano. En cuanto a los varones podremos observar que el escroto
normal en caso de nacimiento a término es relativamente grande. Los
testículos deben localizarse en el escroto o palparse en los conducto inguinales
en recién nacidos a término. El prepucio del recién nacido es tenso y pegajoso.
La erección del pene es frecuente y no tiene significado. Durante el parto o
después suele haber una micción seguida normalmente por un periodo sin
diuresis.

Exploración neurológica

El examen clínico debe centrarse primordialmente en el control de la

maduración y la pesquisa de alteraciones de la normalidad, que muchas veces
al comienzo de algunas patologías son extremadamente sutiles. En el período
de RN, la observación minuciosa es el recurso más importante en la evaluación
neurológica, para lo cual es fundamental el ambiente físico en el cual se
desarrolla el examen. En el score de Apgar, al menos una de las puntaciones
es casi estrictamente neurológica (tono muscular), siendo la primera y muy
rápida valoración en el primer y 5º minuto de vida. Al margen de esta
puntuación de Apgar, hay muchos aspectos del comportamiento del RN
relacionados con la integridad neurológica: Características del llanto, esfuerzo
respiratorio, postura espontánea, mirada, encuentro con su madre (apego y
estado de alerta quieta).

En la infancia temprana y tardía empiezan a manifestarse las habilidades y

capacidades, especialmente lenguaje comprensivo y expresivo, debiendo el
pediatra poner especial énfasis en su desarrollo, junto a ello, la interacción con
los padres y la familia, la actividad lúdica y la capacidad de manipular objetos
pequeños con algún propósito. Debe examinarse siempre las características
de la marcha desde que el niño entra a la consulta caminando
espontáneamente. Pueden observarse algunas alteraciones ortopédicas,
musculares o neurológicas que no habían sido percibidas previamente, sobre
todo en la marcha en puntillas, sobre los talones o caminando solo con un pie
(Barrera F., 2018).

Bibliografía
Barrera F. (2018). Guía de práctica clínica pediatría. Chile: EDITORIALIKU.