Recién nacido de alto

riesgo neurológico
CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL “SRA. OLIVIA
MIRAMONTES AGUIRRE” SNDIF
Definición
Todo aquel niño que por sus antecedentes pre, peri o postnatales, tienen más probabilidades de
presentar, en los primeros años de la vida, problemas de desarrollo, ya sean cognitivos, motores,
sensoriales o de comportamiento y pudiendo ser éstos transitorios o definitivos.

Inglaterra 1960.

Según la OMS, entre un 3 y 5% de todos los embarazos se consideran de alto riesgo y

aproximadamente el 12% son de riesgo moderado.
Introducción
La evaluación del recién nacido comprende tres aspectos esenciales:
◦ 1.- El resultado del desarrollo fetal.
◦ 2.- Características, funciones y capacidades actuales.
◦ 3.- El potencial para el desarrollo futuro.

Debe tomarse en cuenta que si bien los resultados en estudios de grupo son útiles como guía
pueden llegar a ser limitados para las predicciones de un caso particular.
El valor predictivo de una evaluación también depende del nivel de detalle con que un proceso o
característica pude ser estudiado.
Introducción
Considerar que todo individuo es único dada su mezcla genética, las interacciones con sus
cuidadores, las características familiares, biológicas y psicológicas, todo lo cual cambia o
evoluciona con el tiempo.
Epidemiología
Los avances en la medicina perinatal y las mejoras en la atención al embarazo, parto y recién
nacido de riesgo, en los últimos 20 años, han disminuido la mortalidad neonatal en un 12-30%-
Sin embargo, la morbilidad se mantiene e incluso aumenta en algunos casos, especialmente en
los nacidos muy pretérmino, con mayor riesgo de presentar secuelas psico-neuro-sensoriales,
que oscilan entre un 25-40%.
Riesgo socio-familiar
Se debe valorar siempre, ya que es tal vez la variable de riesgo que más afecta la mortalidad
perinatal aguda y también a largo plazo. Puede estar presente en los periodos pre-gestacional,
gestacional y perinatal o ir presentándose a lo largo del seguimiento. Los problemas biológicos
precoces hacen al niño más vulnerable al ambiente adverso.
Factores de riesgo neurológico
R.N. con peso <P10 para su edad gestacional o Neuro-metabolopatías.
1500 g o edad gestacional < 32 semanas.
Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos.
APGAR <3 al minuto o <7 a los 5 minutos.
Hijo de madre con patología mental y/o
RN con ventilación mecánica durante más de 24 infecciones/drogas que puedan afectar al feto.
horas.
RN con hermano con patología neurológica no
Hiperbilirrubinemia que precise aclarada o con riesgo de recurrencia.
exsanguineotransfusión.
Gemelo, si el hermano presenta riesgo
Convulsiones neonatales. neurológico.
Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal. Siempre que el Pediatra lo considere.
Disfunción neurológica persistente (más de siete
días)
Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC.
Malformaciones del SNC.
Factores de riesgo visual
Ventilación mecánica prolongada.
Gran prematuridad (<32 semanas).
Recién nacido con peso <1500 g.
Hidrocefalia.
Infecciones congénitas del sistema nervioso central.
Patología craneal detectada por ECO/TAC.
Síndrome malformativo con compromiso visual.
Infecciones postnatales del sistema nervioso central.
Asfixia severa.
Factores de riesgo auditivo
Hiperbilirrubinemia que precisa exsanguineotransfusión.
Gran prematuridad.
Recién nacido con peso <1500 g.
Infecciones congénitas del sistema nervioso central.
Ingesta de aminoglucósidos durante un periodo prolongado o con niveles plasmáticos elevados
durante el embarazo.
Síndromes malformativos con compromiso de la audición.
Antecedentes familiares de hipoacusia.
Infecciones postnatales del sistema nervioso central.
Asfixia severa.
Criterios de riesgo familiar
Acusada deprivación económica. Delincuencia/encarcelamiento.
Embarazo accidental traumatizante. Madres adolescentes.
Convivencia conflictiva en el núcleo familiar. Sospecha de malos tratos.
Padres con bajo coeficiente Niños en hogares infantiles.
intelectual/entorno no estimulante.
Familias que no cumplimetan los controlesde
Enfermedades graves. salud
Alcoholismo/Drogadicción.
Prostitución.
Seguimiento madurativo
Además de valorar los índices de riesgo, tiene especial interés el valorar en cada recién nacido,
la normalidad o no de su función neuromotora previo a su egreso hospitalario o a las 40
semanas de edad gestacional para los pretérmino.

El periodo de convalecencia no es el más adecuado para establecer un pronóstico. Anomalías

observadas pueden ser funcionales o transitorias y por el contrario, en caso de normalidad,
tampoco se podrá afirmar la normalidad ulterior.
Seguimiento madurativo
Según Blackman, definimos un sistema de seguimiento para niños de riesgo “Como un proceso
de control continuo y valoración individual de aquellos niños que suponemos, pueden
manifestar problemas en su desarrollo”.

Existe la posibilidad de un periodo libre de síntomas, debido a la poca expresividad del cerebro
inmaduro. Las secuelas neurológicas pueden manifestarse en los primeros meses de vida, en un
porcentaje alto de casos, en edades más tardías e incluso en la edad escolar.
Seguimiento madurativo
Una forma de clasificar las secuelas neurológicas es la propuesta por The Victorian Collaborative
Group, en la cual se distinguen:
◦ Secuelas que se manifiestan en el primer año de vida: graves, moderadas, leves.
◦ Secuelas tardías, detectadas a los 6-7 años de edad, en niños con evolución aparentemente
normal.

Según la mayoría de los datos de la literatura podemos decir que la presencia de secuelas
graves y moderadas se detectan en la mayoría de los casos antes de los 6 meses de vida y
algunas secuelas leves antes de los 2 años de edad.

Las secuelas tardías suelen ser leves o “menores” y se manifiestan como trastorno del
aprendizaje, trastornos de conducta, torpeza motriz o retraso del lenguaje.
Programa de seguimiento
No todos los factores de riesgo tienen la misma probabilidad de ocasionar secuelas neurológicas,
por esto los programas de seguimiento deben adaptarse, en función del grado de riesgo
considerado.

Considerar que cuando un paciente presenta varios factores a la vez, éstos pueden actuar de
forma acumulativa y su presencia no equivale a una suma, sino que existe un fenómeno de
potencialidad que condiciona el grado de afectación del desarrollo neurológico futuro.
Objetivos del programa de seguimiento
Detección temprana de los trastornos del desarrollo.
Intervención temprana.
Mejora en la integración, familiar, escolar y social del niño.
Control de calidad de la asistencia obstétrica y perinatal.
Elaboración de programas de docencia y formación de profesionales.
Realización de estudios de investigación específicos y de información epidemiológica.

Inconvenientes: Angustia familiar, desarrollo de una medicina paralela, incremento de costes

sanitarios, pérdidas de seguimiento.
Equipo interdisciplinar

Médico
rehabilitador
 Duración del programa de seguimiento.
Existen varias etapas claramente diferenciadas en el desarrollo neurológico. En los dos o tres
primeros años la finalidad es detectar trastornos del desarrollo e iniciar la intervención en los
centros de atención temprana. En este período las alteraciones más frecuentes son:
◦ Parálisis cerebral,
◦ Retraso psicomotor.
◦ Déficit sensorial.
◦ Epilepsia.

En una segunda etapa, que finaliza a los 7 u 8 años, es posible evidenciar secuelas de aparición
más tardía:
◦ Trastornos de conducta.
◦ Dificultades de aprendizaje.
◦ Trastornos grafomotores, visuoperceptivos, visuoconstructivos, de lectoecritura y retraso de lenguaje,
entre otros.
Duración del programa de seguimiento.
La valoración de adolescentes con antecedentes de riesgo neurológico permite evidenciar, sobre
todo, trastornos de conducta y de adaptación a estudios superiores y al mundo laboral.
Examen clínico
Estudios clásicos demostraron que un 43% de los niños que desarrollaron parálisis cerebral en el
primer año de vida eran considerados normales en el período neonatal.
Ningún síntoma permitía sospechar la aparición de un déficit posterior.
En los niños con factores de riesgo, el valor predictivo de la exploración neurológica ha
aumentado al utilizar otras técnicas exploratorias, como la neuroimagen o algunos estudios
fisiológicos.
Neuroimagen.
Permiten el diagnóstico de lesiones del sistema nervioso central (SNC) aparecidas durante el
período prenatal y neonatal. Las más utilizadas son:
Ecografía transfontanelar: Primera elección para valorar lesiones intracerebrales en el recién
nacido, principalmente las complicaciones del gran prematuro:
◦ Hemorragia periventricular.
◦ Dilatación ventricular posthemorrágica.
◦ Leucomalacia periventricular.

Además, permite identificar lesiones muy diversas como son las lesiones hipóxico-isquémicas,
hemorragias intracraneales (parenquimatosas, subdurales y de fosa posterior), infartos
cerebrales, enfermedad malformativa (trastornos de migración, disgenesia de cuerpo calloso),
tumores, malformaciones vasculares e infecciones congénitas.
Tomografía computarizada
Especialmente útil en la visualización de calcificaciones intracraneales en el contexto de
infección congénita, en el seguimiento de la hidrocefalia cuando la fontanela está cerrada y
frecuentemente ofrece mayor información que le ecografía en la evaluación de muchas lesiones
parenquimatosas, colecciones del espacio subdural y subaracnoideo, así como muchas lesiones
de fosa posterior.
Resonancia magnética
Ofrece imágenes de alta resolución que permite visualizar alteraciones de los ganglios basales y
sustancia blanca, no diagnosticables por otras técnicas, así como muchos aspectos de la
mielinización del sistema nervioso.
Además de su forma convencional, existen estudios de cuantificación volumétrica del cerebro en
desarrollo y la aplicación de la técnica de difusión de agua que permite el estudio madurativo
del cerebro normal.

La RM con espectroscopia se ha utilizado para estudiar el metabolismo cerebral después del

insulto hipóxico-isquémico, evidenciándose un aumento de la concentración de lactato y
disminución de la concentración de lactato y disminución de N-acetil aspartato en fases
posteriores.
Estudios neurofisiológicos
Electroencefalograma (EEG): algunas alteraciones de este tipo, como el patrón de burst
supression, bajo voltaje o EEG isoeléctrico en neonatos que han sufrido hipoxia, isquemia,
encefalitis o alteraciones metabólicas, se correlacionan con mal pronóstico vital y con un riesgo
elevado de secuelas graves.
Estudios de monitorización EEG con amplitud integrada durante las primeras horas de vida en
pacientes con asfixia permiten predecir cuáles presentan una evolución anormal posterior.
Cribado de audición.
El uso de otoemisiones acústicas (OEA) antes del alta y de potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral (PEAT) antes de los 3 meses de edad corregida permite realizar un cribado de
audición.
Con los datos disponibles en la actualidad es razonable utilizar los OEA de forma universal y
realizar unos PEAT a los pacientes con OEA ausentes y/o con alto riesgo de déficit auditivo.
Potenciales evocados visuales (PEV).
Los cambios ontogénicos y madurativos de los PEV en los recién nacidos están bien establecidos.
Se ha observado que el mayor grado de afectación de los PEV realizados en neonatos a término
con asfixia al nacer se correlaciona con una evolución neurológica peor.
Los pacientes con hidrocefalia posthemorrágica presentan disminución de latencia con mejoría
significativa al drenar líquido cefalorraquídeo y colocar una derivación ventrículo-peritoneal.
Pruebas de cribado
Son instrumentos de examen del desarrollo destinados a diferenciar, de una manera rápida y
sencilla, niños normales de aquellos con posibles anomalías del desarrollo.
El objetivo es la detección de un desvío del desarrollo sin definir ni cuantificar el grado de
retardo. Los más utilizados son:
◦ – Prueba de Denver (DDST): Permite valorar el desarrollo psicomotor durante los primeros 6
años de vida. Se evalúan 4 apartados: desarrollo motor grosero, desarrollo motor fino
adaptativo, lenguaje y sociabilidad.

◦ – Escala de desarrollo psicomotor Llevant: Se puede utilizar durante los primeros 24 meses de
edad y valora múltiples ítems de desarrollo psicomotor que se resumen en 4 apartados:
postural, manipulación, lenguaje y sociabilidad.