Tema I. Semiología Pediátrica y Expediente Clínico Pediátrico.

Semana 2
Orientaciones para el desarrollo de los contenidos.
.Actividad orientadora
• Es importante que conozcas que una correcta exploración física durante el proceso de
confección del expediente clínico del paciente pediátrico, es un elemento esencial para
elaborar un juicio diagnóstico acertado, que permita a su vez, trazar las pautas del
tratamiento y dar la mejor solución posible a cada problema de salud que enfrentamos.
• Recordarás los elementos que integran la exploración física: general, regional y por sistemas
o aparatos.
• En la exploración física general de los niños, tendrás en cuenta: la medición
antropométrica (talla, peso, perímetro cefálico y torácico) y signos vitales (presión
sanguínea, pulso, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura).

 Recordarás que la medición del crecimiento somático (talla, peso y perímetro cefálico), es
uno de los indicadores más importantes de la salud de los niños y las desviaciones de lo
normal proporcionan una indicación temprana de algún problema subyacente.
 Analizarás la importancia de la medición de signos vitales, su alteración puede ser el primer y
único indicador de enfermedad. No olvidarás el control de la presión sanguínea, la que no
debe faltar en los niños mayores de dos años, así como en cualquier niño con antecedentes o
hallazgos sugestivos de anormalidades de la presión sanguínea. O Definirás las cifras de
presión sanguínea, con mediciones en tres ocasiones separadas. Como sigues:
- Normal: < 90 percentil.
- Normal alta: 90-95 percentil.
- Alta: ≥ 95 percentil.
Es indispensable que el manguito del estetoscopio sea del tamaño apropiado para obtener
mediciones precisas en la toma adecuada de la presión sanguínea.
Registrarás como presión diastólica, el punto en el que desaparecen los ruidos de Korotkoff, tal y
como sucede en los adultos.
Recurrirás a la “inspección”, aunque esta técnica no es óptima, a veces es todo lo que puede
hacerse con niños que oponen resistencia, para ello observarás la aguja cuando rebota, esto te
proporciona una cifra de 10 mmHg más alta en comparación con la auscultación.
1
Confirmarás las presiones elevadas con presiones subsiguientes. Si la presión sanguínea está
elevada al principio, obtendrás otra medición al final de la exploración.
En niños como en adultos, los registros de la presión sanguínea en el muslo son unos 10 mmHg
más altos en comparación con los del brazo.
Si son iguales o más bajos, sospecharás una coartación aórtica.
Resumirás las causas fisiológicas y patológicas más frecuentes que pueden elevar la presión
sanguínea en niños, para lo cual te sugerimos realices un cuadro sinóptico, relacionando las
causas de hipertensión sostenida, por grupos de edades..

CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SOSTENIDA EN NIÑOS

Recién nacido Infancia intermedia
Enfermedad de la arteria renal Enfermedad del parénquima o la arteria
(estenosis, trombosis). renal.
Malformaciones renales congénitas Hipertensión primaria.
Coartación de la aorta Coartación de la aorta
Lactancia e infancia temprana Adolescencia
Enfermedad del parénquima o arteria Hipertensión primaria
renal. Enfermedad del parénquima o la arteria
Coartación de la aorta renal.
Inducida por fármacos

Palparás las arterias femorales y braquiales o bien auscultarás el corazón cuando te sea difícil
obtener una cuantificación precisa de la frecuencia del pulso en un lactante o niño que ofrece
resistencia. En los niños mayores cooperadores palparás la arteria radial.
La bradicardia en lactantes o niños pequeños puede ser resultado de la ingestión de fármacos,
hipoxia, trastornos intracraneales o neurológicos o, raras veces, de arritmia cardiaca, como el
bloqueo cardiaco.
Tendrás en cuenta que la frecuencia cardiaca y respiratoria en lactantes y niños varía según la
edad.

2
FRECUENCIA RESPIRATORIA
• Recién nacido: 1 a 28 dias ……… 60 resp/min
• Lactante: De esta edad hasta el año. ……… 50 resp/min
• Preescolar: Entre los 3 y 6 años. ..……… 40 resp/min
• Escolar: Desde 6 hasta 10-12 años. ………. 25 resp/min
• Adolescencia: Hasta 19 años ……… 20 resp/min

FRECUENCIA CARDIACA
• Recién nacido ……. 140 lat. /min
• 1mes ……. 130 lat./min
• 1-6 meses ……. 130 lat./min
• 6-12 meses .…… 115 lat./min
• 1-2 años ...…… 110 lat./min
• 2-4 años …….. 105 lat./min
• 6-10 años …….. 95 lat./min
• 10-14 años …….… 85 lat. /min
• 14- 18 años ………. 82 lat./min

Enfatizarás en la utilidad de medir la temperatura corporal en los niños.

Consulta en el libro de texto las técnicas para medir la temperatura rectal, bucal y del conducto
auditivo,.
Temperatura rectal.- coloque al lactante o al niño en posoción prona sobre la mesa de exploración,
sobre las piernas de algunos de sus padres o sobre las suyas propias. Mientra separa los glúteos
con el pulgar y el índice de una mano, con la otra introduzca el termómetro rectal bien lubricado,
con una inclinación aproximada de 20 grados en relacion con la mesa o las piernas, por el esfinter
anal hasta una profundidad aproximada de 2 a 3cm.
Mantenga el térmometro en su sitio durante dos minutos por lo menos
o Es importante que conozcas que la fiebre mayor de 380C en lactantes menores de tres meses
puede ser un signo de infección o enfermedad grave, por lo que deben someterse a una pronta
evaluación.
􀀹 Buscarás en el examen de la piel y faneras erupciones, urticarias, alteraciones de color,
crecimiento de pelos, uñas, color y distribución, equimosis o hemorragias. Te sugerimos que
revises la galería de imágenes y el libro de texto, para que observes y resumas respectivamente,
las alteraciones más frecuentes en recién nacidos y lactantes menores.
3
Piel marmórea.- se debe a los cambios vasomotores de la dermis y TSC, reacción al enframiento
o exposición crónica al calor radiante produce un aspecto meteado en el tronco, piernas,y
brazos,esta respuesta al frio puede durar meses en los lactantes normales.
La piel marmórea es notoria en prematuros con hipotirosidismo congénito y síndrome de Down.
Acrocianosis.- un tono azul en las manos y los pies cuando se expone al frío es frecuente en los
recién nacidos durante los primeros días y puede recurrir durante toda la lactancia temprana.
Si la acrocianosis no desaparece en ocho horas o con el calentamiento, debe considerarse una
cardiopatía congénita cianótica
Discromía en arlequín ,. A veces los neonatos muestran un cambio de color llamativo con cianosis
transitoria en la mitad del cuerpo o extremidad tal ves por inestabilidad vascular transitoria.
La cianosis central en un lactante o niño de cualquier edad debe levantar sospechas de cardiopatía
congénita, la mejor area para buscar cianosis central es la lengua y mucosa bucal no lechos
ungueales ni las extremidades
Trastornos dematológicos:
La miliaria.áreas elevadas del tamaño de un alfiler, lisas, blancas y sin eritema circundante en la
nariz, barbilla y la frente, se produce por retención de sebo en las aberturas de las glándulas
sebáceas, a veces esta presente desde el nacimiento suelen aparecer en las primeras semanas de
edad y desaparecer en varias semanas.
La miliaria roja consiste en vesiculas dispersas con base eritematosa por lo general en la cara y el
tronco y es secundaria a la obstrución del conducto de las glandulas sudoríparas desaparece de
forma exponténea en unas semanas.
Eritema tóxico se presenta en el segundo o tercer día, asume la forma de máculas eritematosas
con ronchas urticariales centrales o vesículas diseminadas en todo el cuerpo similar a la picadura
de pulga, estas lesiones son de causa desconocida y desaparecen una semana después del
nacimiento
Melanosis pustular,común el los lactantes de raza negra se observa desde le nacimiento en forma
de vesiculopústulas pequeñas sobre una base macular café y pueden durar varios meses.
Tanto el eritema tóxico como la melanosis pustular puede ser similar al exantema vesicular
patológico de la infección cutanéa por herpes simple o staphylococcus aureus que son
enfermedades graves y ameritan el tratamiento rápido
Ictericia.- surge en el segundo o tercer día alcanza su nivel máximo durante el quinto día y
desaparece por lo regular en una semana.
4
La ictericia neonatal parece progresar de la cabeza a los pies, con una coloración mas intensa en
la parte superior del cuerpo y menos en las extremidades inferiores.
Es probable que la ictericia que aparece en las primeras 24 horas después del nacimiento sea
patológica por enfermedad hemolítica del recién nacido
La ictericia que persiste después de dos a tres semanas debe llevar a sospechar obstrucción biliar
o enfermedad hepática.
Marca vascular es el parche de salmón,estas manchas planas, irregulares, de color rosa claro se
hallan en la nuca, párpados superiores, frente o labios superiores, no son nevos reales, sino
efectos de la distensión de capilares dérmicos, puede desaparecer el primer año
• Resumirás las particularidades generales a evaluar en el examen físico regional y por aparatos
de un niño.
􀀹 Cuando explores la cabeza y el cuello adaptarás el examen al nivel de crecimiento y desarrollo
del niño.
o Comenzarás con la observación de la simetría de la cabeza y de la facie. Es importante que
conozcas que existen varios trastornos que causan asimetría craneal, algunos normales o
benignos, pero otros indican alteración subyacente, por lo que profundizarás en este aspecto en tu
preparación.
Caputsuccedaneum.- es cuando la piel cabelluda del recién nacido está hinchada por edem
subcútaneo localizado sobre la región occipitoparietal ademas se debe a la distensión de los
capilares con extravasación de sangres y líquido a causa del efecto de vacío por la rotura del saco
amniótico la hinchazón pasa por la sutura y se resuelve de uno a dos días.
Dolicocefalia,. Cabeza del neonato prematuro es reativamente larga en el diámetro occipitofrontal y
estrecha en el diámetro bitemporal se normaliza en uno a dos años.
Plagiocefalia.- la asimetría de la bóveda craneal ocurre cuando un lactante se acuesta la mayor
parte del tiempo sobre un lado, lo que produce aplanamiento de la región parietooccipital que
queda sobre la cama con prominencia de la región frontal del lado contrario.
La plagiocefalia también puede ser reflejo de una alteración como tortícolis por lesión del músculo
esternocleidomastoideo durante el nacimiento o la falta de estimulación del lactante
Cefalohematoma.-inflamación localizada de la piel cabelluda, secundario a una hemorragia
subperióstica a causa del traumatismo durante el nacimiento,esta inflamación no cruza sobre las
líneas de sutura y se resuelve en tres semanas.

5
El cierre prematuro de una o más de las suturas craneales causa craneosinostosis lo que le
confiere una forma anormal del cráneo
La sinostosis de la sutura sagital da lugar a una cabeza estrecha por la falta de crecimiento de los
huesos parietales, la palpación puede revelar una cresta ósea elevada en la linea de la sutura.
Craneotabes puede ser secundaria a la elevación de la presión intracraneal, como en la
hidrocefalia, trastornos metabólicos, como el raquitismo e infeccón como la sífilis congénita.
o Evaluarás el perímetro cefálico: para detectar el tamaño excesivo de la cabeza (macrocefalia)
o demasiado pequeño (microcefalia), que pueden ser consecuencias de algún trastorno cerebral.
o Examinarás las fontanelas y suturas, con cuidado. En tu libro de texto, encontrarás la edad del
cierre de la fontanela anterior y posterior, así como las patologías que cursan con alteraciones de
las mismas (tensa y
abombada o depresión).
A la palpación, las suturas se sienten como crestas y las fontanelas como cavidades suaves.
La fontanela anterior mide entre 4 y 6 cm de diámetro al nacer y casi siempre se cierra entre los
cuatro y 26 meses de edad (90% entre los 7 y 19 meses).
La fontanela posterior mide 1 a 2 cm al nacer y por lo general se cierra hacia los dos meses de
edad.
La exploración cuidadosa de la fontanela es importante porque su plenitud es un reflejo de la
presión intracraneal, generalmente s edebe palpar cuando el lactante está sentado y tranquilo
En los lactantes normales, la fontanela anterior es blanda y plana. La elevación de la presión
intracraneal hace que la fontanela anterior se abulte y se observa cuando el lactante llora, vomita,
las pulsaciones de la fontanela refleja el pulso periférico
Puede haber aumento de la fontanela posterior en el hipotiroidismo congénito.
Se reconoce una fontanela tensa y abultada en lactantes con elevación de la presión intracraneal,
que puede ser consecuencia de una infección del sistema nervioso central, enfermedad neoplásica
o hidrocefalia ( obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo dentro de los ventrículos
cerebrales)
La depresión de la fontanela anterior puede ser signo de deshidratación.
La sobreposición de los huesos del cráneo al nivel de las suturas después del nacimiento se llama
moldeamiento y se debe al paso de la cabeza por el canal del parto, desaparece en dos días.
La dilatación venosa en la piel cabelluda es indicativa de hipertensión intracraneal prolongada

6
o Durante la palpación del cráneo del lactante puedes percibir que los huesos parecen “blandos” o
flexibles, parecidos a una bola de pingpong,llamado craneotabes, lo cual puede desaparecer con
la edad, pero puede ser manifestación de trastornos metabólicos como el raquitismo e infección
(Sífilis congénita).
o Percutirás el hueso parietal de ambos lados para buscar un sonido de “olla cuarteada” (signo de
Macewen), su presencia en lactantes mayores y niños se debe a elevación de la presión
intracraneal que provoca la separación de las suturas craneales cerradas por diferentes causas
por ej. Encefalopatía por plomo, un tumor cerebral o hidrocefalia.
o La auscultación del cráneo en niños pequeños no es útil, sin embargo en los niños mayores la
presencia de soplo, puede ser debido a anemia significativa o por una fístula arteriovenosa en el
cerebro.
􀀹 Enfatizarás en la importancia del estudio de la cara del niño, pues determinadas enfermedades
imprimen modificaciones o dismorfias características, recordarás aquellas aprendidas en la
asignatura Clínica.
Micrognatia si la cabeza está flexionada sobre el esternón puede desarrollar un mentón corto.
La micrognatia puede ser parte de un síndrome como el de Pierre Robin
Niño con forma o longitud anormales de las fisuras palpebrales: inclinación hacia arriba (sindrome
de Down), inclinación hacia abajo (sindrome de Noonan
o Determinarás si existe parálisis facial: una forma fácil es observar al niño mientras llora, ríe o al
ordenarle silbar; el lado paralizado permanecerá inmóvil, mientras que fruncirá el lado normal.
o Buscarás el signo de Chvostek, a través de la percusión de la mejilla, este aparece en algunos
trastornos metabólicos y a veces en lactantes normales.
Un signo positivo de Chvostek supone gestos faciales ocasionados por las contracciones repetidas
de los músculos faciales. El signo de Chvostek se presenta en casos de tetania hipocalcémia y
tétanos y tetania secundarios a la hiperventilación
􀀹 Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los 3 ó 4
años. Revisarás las causas en las que existe un acortamiento anormal y las que suelen producir
aumento de volumen del mismo.
Es mas probable un tumor maligno si el ganglio mide más de 2cm es duro y está fijado a la piel o
tejido subyacente.

7
Los niños pequeños con cuello corto tal vez sea dificil diferenciar los ganglios lifáticos cervicales
posteriores de los ganglios linfáticos supraclaviculares (cuya presencia es anormal y sospechosa
de malignidad.
Los quistes de la hendidura branquial se ven como pequeños hoyuelos o aberturas anteriores a la
porción media del músculo esternocleidomastoideo puede acompañarse de trayecto fistuloso.
Los quistes y senos preauriculares son orificios frecuentes del tamaño de la punta de un alfiler,
localizados por delante del pabellón auricular puede ser bilateral y se relaciona con deficiencias
auditivas.
Los quistes del conducto tirogloso se localiza en la linea media del cuello justo por arriba del
cartilago tiroides son firmes y móviles se desplazan hacia arriba con la protrusión de la lengua o
con la deglución.
La torticolis congenita o cuello torcido se debe a la hemorragia hacia el músculo
esternocleidomastoideo durante el proceso de estiramiento del parto, se palpa una masa fibrosa
firme dentro del músculo 2 a 3 semanas después del nacimiento y desaparece en varios meses.
o Observarás los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la regurgitación venosa en todas
las edades del niño.
􀀹 Buscarás en la palpación del cuello la presencia de ganglios linfáticos y valorarás cualquier
masa adicional, como los quistes congénitos. Las linfadenopatías son muy frecuentes en la niñez
en el curso de infecciones virales o bacterianas.
o Recordarás la palpación de la región parotídea y revisarás los signos que te permiten
diferenciar las parotiditis de otras adenitis.
o Examinarás la posición del cartílago tiroides y la tráquea.
o Practicarás el examen de de la glándula tiroides, precisarás su tamaño y consistencia.
􀀹 Revisarás la movilidad del cuello, en todos los lactantes y niños el cuello es flexible y se mueve
con facilidad en todas las direcciones.
o En lactantes y niños, la presencia de rigidez de nuca es un indicador más
confiable de irritación meníngea que el signo de Brudzinski o el signo
de kerning.
Hay irrigación meningea por meningitis, hemorragias, tumor estos niños son muy irritables difíciles
de consolar, son mas irritables cuando se los carga
o Es importante saber reconocer la rigidez cervical, así como las causas que la producen.
􀀹 Explorarás en los ojos: las escleróticas, pupilas, iris y movimientos oculares.
8
o En el libro de texto, se explican las técnicas para realizar el examen en recién nacidos y lactantes
e infancia temprana. En los escolares y adolescente se utilizan los mismos métodos que en los
adultos.
o Tendrás presente que el nistagmo que persiste después de unos cuantos días o después de la
maniobra de exploración, es sugestivo de visión deficiente o enfermedad del sistema nervioso
central.
o Durante los primeros meses de edad algunos lactantes mantienen los ojos cruzados de manera
intermitente (estrabismo convergente alternante intermitente o esotropía) o desvían los ojos a
los lados de forma intermitente (estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía).
El estrabismo convergente o divergente alternado que persiste después de tres mese o el
estrabismo persistente de cualquier tipo, indica debilidad motora ocular.
o Buscarás anormalidades o problemas congénitos en las escleróticas y pupilas.
o Inspeccionarás ambos iris con cuidado en busca de anormalidades. Los colobomas pueden
observarse a simple vista. Las manchas de
Brushfield son un anillo de particulas blancas en el iris son muy indicativas de síndrome de Down.
o Examinarás la conjuntiva para detectar inflamación y enrojecimiento.
o En recién nacidos y lactantes, no es posible medir la agudeza visual.
Realizarás una valoración indirecta de la visión a través de los reflejos visuales: constricción pupilar
directa y consensual como respuesta a la luz, parpadeo ante la luz brillante y parpadeo como
reacción al movimiento rápido de un objeto hacia los ojos.
o Explorarás los avances visuales de los lactantes, para lo cual puedes hacer una tabla donde
relaciones la edad con el avance. La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la
maduración.

Nacimiento Parpadea , puede advertir una cara.

Un mes Fija los objetos
1,5 – 2 meses Coordina los movimientos oculares
3 meses Convergen los ojos, el lactante
busca objetos.
12 meses Agudeza cercana a 20/50
Menos de 4 años 20/40
4 años y más 20/30
9
􀀹 Insistirás en la exploración oftálmica (uso del oftalmoscopio); aunque es difícil en los lactantes
pequeños, será necesaria si se identifican anormalidades oculares o neurológicas. Revisarás en la
bibliografía del tema los trastornos más frecuentes que podrás encontrar a través dicha
investigación, así como las causas que los producen.
La turbidez de la córnea puede ser consecuencia de glaucoma congénito.
Un reflejo oscuro en la pupila puede deberse a cataratas, retinopatías de la premadurez.
Un reflejo retiniano blanco (leucocoria) es anormal y debe sospecharse una catarata,
desprendimiento de retina,coriorretinitis o retinoblastoma.
Las hemorragias extensas sugieren anoxia grave, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea
o traumatismo grave.
Los cambios de pigmentación de la retina se observa en recien nacidos con toxoplasmosis
congénita citomegalovirus o rubeola
Tanto el estrabismo como la anisometropía (ojos con errores de refracción muy diferentes) pueden
ocasionar ambliopía que es la disminución de la visión en un ojo por lo demás normal
􀀹 En la infancia temprana los dos aspectos más importantes de la exploración ocular son verificar
la agudeza visual y comprobar la mirada conjugada o simétrica.
• En el examen del oído: Confirmarás la posición, forma y características del mismo e identificarás
anormalidades, para lo que te sugerimos revises el libro de texto.
Las orejas pequeñas,deformes o con implantación baja sugieren defectos congénitos relacionados
en especial con la enfermedad renal.
Un pequeño colgajo cutáneo, una hendidura o un hoyuelo justo al frente del trago representa un
remanente de la primera hendidura branquial
􀀹 Es importante que conozcas los signos según la edad que te indican que un
lactante puede oír

Edad Signos que un lactante puede oír

0 – 2 meses Respuesta de sobresalto y parpadeo ante un
ruido súbito.
Se calma con voz tranquilizadora o música
2 -3 meses Cambio de los movimientos corporales como
10
 respuesta al sonido.
Cambio de la expresión facial ante los sonidos
familiares
3 – 4 meses Gira los ojos y la cabeza hacia el sonido
6 – 7 meses Gira para escuchar voces y conversación

􀀹 Investigarás los problemas perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas.

Incluye peso menor de 1500g al nacer, anorexia,tratamiento con medicamentos potencialmente
ototóxicos, infecciones congénitas, hiperbilirrubinemia grave y meningitis.
􀀹 Aprenderás a usar el Otoscopio, listarás las auxiliares a tener en cuenta para la exploración
otoscópica.
􀀹 Reconocerás las características de la membrana timpánica en el niño con otitis media aguda, a
través de la otoscopia. El niño sintomático evidencia una membrana timpánica abultada y roja con
reflejo claro o ausente y disminución del movimiento durante la otoscopia neumática, también
puede haber material purulento detrás de la membrana timpánica.
Mastoiditis aguda la oreja puede inclinarse hacia el frente y la superficie sobre la apófisis mastoides
está roja inflamada y sensible.
• Para examinar la nariz y senos paranasales, recordarás sus particularidades anatomofisiológicas.
􀀹 Comprobarás la permeabilidad de las cavidades nasales en los recién nacidos, ocluyendo las
narinas de forma alternada, con la boca del neonato cerrada o pasando una sonda No. 8 por cada
narina hacia la faringe. Existe obstrucción en la Atresia de coanas.
􀀹 En los niños preescolares y escolares, revisarás con el otoscopio la mucosa nasal y observarás
el color y condiciones. Identificarás desviación del tabique nasal y presencia de pólipos.
􀀹 La palpación de los senos en recién nacidos es inútil. En los niños mayores los palparás de la
misma forma que en el adulto. Los senos maxilares se observan en radiografías hacia los 4 años
de edad, los esfenoidales hacia los seis y los frontales a los seis o siete años.
• Recordarás que en los niños pequeños el examen de la boca y faringe debe postergarse hasta el
final del examen físico.
􀀹 Inspeccionarás los labios, resumirás las afecciones que cursan con alteraciones a este nivel.
􀀹 Utilizarás un depresor de lenguas y una linterna, para el examen de la boca y faringe. En la
bibliografía del tema encontrarás algunas sugerencias para hacer que los niños abran la boca.

11
o Al abrir la boca percibirás el olor del aliento (fetidez en la sinusitis, adenoiditis y amigdalitis), la
limitación para abrir la boca (luxación temporomaxilar) o la imposibilidad de abrirla (en el trismus
del tétano).
o Revisarás la mucosa bucal, resumirás los signos más frecuentes, relacionando cada uno con las
enfermedades que la producen.
o En las encías, buscarás inflamación, tumefacción y hemorragias,hipertrofia, tumores, quistes y
abscesos.
o Examinarás los dientes para valorar el momento y la secuencia de la erupción, número,
características morfológicas, alteraciones de color, condiciones y anomalías de posición. Es
importante que conozcas la edad aproximada de erupción de la dentición transitoria o primaria y la
permanente.

TIPOS Y EDAD DE ERUPCIÓN DENTAL

Tipo de diente Primarios Permanentes
(meses) (años)
Incisivo central 5-8 6-8
Incisivo lateral 5 -11 7 -9
Canino 24 - 30 11 -12
Primeros 10 - 12
premolares
Segundos 10 - 12
premolares
Primeros 16 -20 6 -7
molares
Segundos 24 -30 11 -13
molares
Terceros molares 17 -22

o Tendrás en cuenta el piso de la boca y apreciarás si existe frenillo, ránula y flegmones.

o En el paladar buscarás alteraciones morfológicas y de la mucosa. En el velo del paladar
interesa especialmente su movilidad. Tendrás en cuenta el tamaño y forma de la úvula.

12
o Inspeccionarás la lengua, precisa sus características morfológicas: tamaño, forma, color,
posición, movimientos, papilas, fisuras, lengua escrotal, geográfica, falsas membranas y cicatrices.
Las anormalidades frecuentes incluyen lengua cubierta en las infecciones virales, lengua
geográfica congénita y lengua en fresa que se observa en la fiebre escarlatina.
La faringitis estreptocócica ocasiona lengua en fresa, exudados blancos en las amígdalas, úvula de
color rojo vivo y petequias en el paladar
o Observarás el tamaño, posición, simetría y apariencia de las amígdalas.
o En la epiglotitis aguda, es una contraindicación la exploración de la garganta por la posibilidad de
reflejo nauseoso con obstrucción laríngea.
o La palpación de boca y faringe, te ayudará a determinar el tamaño y localización de algunas
lesiones de origen dentario y establecer un diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y
parotiditis). El tacto faríngeo se realizará cuando se sospecha un absceso retrofaríngeo.
o Aprenderás a identificar la calidad del llanto y de la voz y relacionarlos con
los posibles trastornos.

CAMBIOS DE LA VOZ
Cambio vocal Posible anormalidad
Voz hipernasal Paladar hendido
submucoso
Voz nasal más ronquidos Hipertrofia de adenoides
Voz ronca más tos Infección viral
Rocas en la boca Amigdalitis

• El examen del tórax y los pulmones lo realizarás con mayor atención, cuanto menor es la edad
del paciente.
􀀹 La forma del tórax varía normalmente según la edad, en el lactante es más redondeado que el de
los niños mayores y adultos, además la pared torácica es más delgada, con poca musculatura, por
ello los ruidos
pulmonares y cardíacos se transmiten con más claridad.
􀀹 Buscarás deformidades torácicas y la presencia de venas superficiales.
􀀹 Revisarás las mamas, en los niños mayores incluyen la valoración del desarrollo y maduración,
calificarás el estadio de madurez sexual de las glándulas mamarias en las niñas.
13
o En el recién nacido la tumefacción mamaria es de causa hormonal.
o Puede observarse ginecomastia en los varones durante la pubertad y en algunos casos de
cirrosis infantil o por medicamentos.
􀀹 Valorarás las respiraciones con cuidado, a través de la apariencia general, frecuencia
respiratoria, color, componente nasal de la respiración, escuchando los ruidos respiratorios y
observando el trabajo respiratorio. Es importante que la inspección la realices con el niño tranquilo.
o La evaluación visual en el lactante de los ruidos respiratorios audibles y el trabajo
respiratorio, resultan tan útiles como la auscultación en la valoración de las vías respiratorias
superiores e inferiores.
o Los lactantes tienen respiración nasal obligada. En los recién nacidos y lactantes pequeños el
aleteo nasal puede deberse simplemente a infecciones respiratorias altas, por la obstrucción
frecuente de las pequeñas narinas.
o La retracción supraclavicular, intercostal y subcostal, en los niños menores de dos años, es un
signo de enfermedad pulmonar. En las obstrucciones respiratorias altas, predomina la retracción
supraclavicular y en las bajas, la subcostal.
o Definirás que es el estridor agudo es un trastorno que puede ser grave y estudiarás las
causas que sugieren su presencia como la laringotraqueobronquitis, epiglotitis, traqueítis
bacteriana, cuerpo extraño o un anillo vascular.
o También valorarás si los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no. El
movimiento torácico asimétrico puede ser indicio de una lesión ocupativa, como derrame pleural,
hemotórax o masa intratorácica.
o La paradoja toracoabdominal es un hallazgo normal en recién nacidos y lactantes prematuros.
Conforme aumenta la fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torácica, ya no se
considera un hallazgo normal. En los lactantes es un signo de enfermedad respiratoria obstructiva
(respiración en balancín o signo de Hoover). Los niños con debilidad muscular pueden tener
movimientos toracoabdominales
paradójicos ya con varios años de edad.
COMO EXPLORARÁS LOS PULMONES EN LOS LACTANTES ANTES DE TOCAR AL NIÑO.

Tipo de valoración Alteración específica observable

Apariencia general Incapacidad para alimentarse o
sonreír
14
 Inconsolable
Frecuencia respiratoria Taquipnea
Color Palidez o cianosis
Componente nasal de la Aleteo nasal
respiración
Gruñido ( ruido respiratorio corto y
Ruidos respiratorios repetitivo).
audibles Sibilancia (sonido respiratorio
sibilante.
Estridor (ruido respiratorio de tono
alto)
Obstrucción (falta de ruidos
respiratorios)
Trabajo respiratorio Aleteo nasal
Gruñido
Retracciones
Supraclaviculares ( tejido blando
sobre las clavículas)
Intercostales (depresión de la piel
entre las costillas)
Subcostal ( justo por debajo del
borde costal)

􀀹 Aprenderás a valorar el frémito por la palpación. La percusión no es útil en lactantes. A causa

de la excelente transmisión del sonido por el tórax, cualquier anormalidad en el frémito o la
percusión señalará una alteración de importancia, como una consolidación pulmonar grande.
􀀹 Sólo después de realizar estas maniobras, es que estarás listo para la auscultación.
o Los ruidos respiratorios son más intensos y ásperos que en los adultos, porque el estetoscopio
está más cerca del origen de los sonidos.
o Estudiarás las diferencias entre los ruidos de las vías respiratorias
superiores e inferiores, a través del cuadro comparativo.

15
 Técnica
Vía respiratoria Vía respiratoria inferior
superior

Compare los ruidos Con frecuencia ruidos

de-la-nariz/ Los mismos ruidos diferentes
estetoscopio
Escuche la aspereza A menudo áspero e Variable
de los sonidos intenso
Detecte simetría A menudo asimétricos
(izquierda /derecha Simétricos
Copare los ruidos en los ruidos se Los ruidos suelen ser
diferentes sitios (mas intensifican conforme mas intensos en las
altos o más bajos) el estetoscopio se partes inferiores del
mueve hacia arriba tórax
sobre el tórax
Inspiratorios o Casi siempre A menudo tiene fase
espiratorios inspiratorios espiratoria

o Los ruidos bifásicos indican una obstrucción significativa por estrechamiento de las vías
respiratorias intratorácicas y extratorácicas.
o Los ruidos respiratorios vesiculares o broncovesiculares y pulmonares adventicios tienen
las mismas características de los adultos, con la excepción de que pueden ser más difíciles de
distinguir en lactantes y muchas veces se presentan juntos.
􀀹 Conforme los niños crecen, la evaluación por observación antes descrita, que incluye valoración
del trabajo respiratorio, aleteo nasal y quejidos pierde utilidad en el caso de alteraciones
respiratorias, y la palpación, percusión y auscultación adquieren mayor importancia en una
exploración cuidadosa del tórax y los pulmones.
• La exploración del corazón y del sistema vascular es similar a la de los adultos. Revisarás
algunos métodos que te permitirán examinar al niño con mayor facilidad.
􀀹 Antes de examinar el corazón, es necesario la observación cuidadosa.

16
o Buscarás la presencia o ausencia de cianosis (acompaña a muchas cardiopatías congénitas y
enfermedades respiratorias), palidez (enfermedad reumática, coartación aórtica), y tinte grisáceo,
el cual es de mal pronóstico, ya que suele encontrarse en los graves agotamientos miocárdicos.
o Observarás la frecuencia y patrón respiratorios, te ayudarán a distinguir los trastornos cardíacos
de los pulmonares. En las cardiopatías puede haber taquipnea, pero no aumento del trabajo de la
respiración hasta que la insuficiencia cardiaca congestiva sea evidente.
o Detectarás la existencia de retracciones o abombamientos de la región precordial.
o Identificarás los signos generales de salud: fascie, posición, estado nutricional, la capacidad de
respuesta (apatía) e irritabilidad.
o Existen hallazgos no cardíacos en niños con enfermedad cardiaca (Dificultades en la
alimentación, retardo del crecimiento, taquipnea, hepatomegalia y dedos hipocráticos).
􀀹 Recordarás que la medición de la presión sanguínea forma parte de la exploración cardiaca.
􀀹 No olvidarás la palpación de los pulsos periféricos, revisa los sitios donde son explorados más
fácilmente de acuerdo a la edad.
En los recién nacidos y lactantes es mas fácil sentir el pulso de la arteria braquial en la fosa
antecubital.
Ambas arterias temporales deben palparse justo por debajo de la oreja.
Pulsos femorales se encuentra en la line media justo por debajo del pliegue inguinal, entre la cresta
iliaca y la sínfisis del pubis-
Los pulsos dorsal del pie y tibial posterior son difíciles de reconocer a menos que haya alguna
anormalidad en la ramificación aórtica.
􀀹 Valorarás los cambios de volumen dentro del corazón a través de la palpación de la pared
torácica.
􀀹 Explorarás los frémitos, así como sus localizaciones por padecimientos cardiacos que ocurren
en los niños.
􀀹 La percusión te permitirá el conocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón. El área
de matidez cardiaca puede estar alterada en niños con un corazón de tamaño normal.
􀀹 La auscultación, es el método de exploración más importante.
o El ritmo cardíaco es más fácil de evaluar en los lactantes mediante la palpación de los pulsos
periféricos. En los niños mayores puede hacerse por auscultación o palpación.
o Estudia las características de los ruidos cardíacos, así como las variantes normales del ritmo
cardíaco (arritmia sinusal y extrasístoles auriculares y ventriculares).
17
 Caracteristicas Arritmia sinusal normal Extrasístoles
auriculares o
ventriculares
Edad más Después de la lactancia. Neonatos (pero puede
frecuente Durante toda la infancia ocurrir en cualquier
(menos frecuente en adultos) momento)
Relación con la Si: aumenta con la No
respiración inspiración disminuye con la
espiración
Efecto del ejercicio Se erradica con el
en la taquicardia Desaparece ejercicio.
Puede ser mas frecuente
después del ejercicio
Caracteristicas del Se acelera gradualmente con Latido saltado u omitido.
ritmo la inspiración, a menudo Ocurre en forma irregular
descenso súbito de la
velocidad con la espiración
Número de latidos Varios latidos, casi siempre Casi siempre latidos
en ciclos repetitivos aislados anormales
Gravedad Benigno Por lo general benigna

o En la auscultación de la región precordial fijarás la atención en los focos principales de

auscultación cardiaca. Caracterizarás los soplos cardiacos, distinguiendo los funcionales o
benignos de los patológicos, para ello estudiarás detenidamente este aspecto en la bibliografía
recomendada.

Caracteristicas de los soplos benignos en lactantes

Edad tipica Nombre Caracteristica Descripción-y

localización

18
 Transitorio,-suave,-de
expulsión.
Recién nacido Cierre del Parte superior del borde
conducto esternal izquierdo
Suave,-un-poco-de
expulsión,-sistólico.-A-la
izquierda-de-la-parte
Recién nacido Soplo del flujo superior del borde
a un año pulmonar esternal izquierdo-en-
periférico campos pulmonares y
axilas
Grados I, II/VI, eufónico,
vibratorio, tono
adicionales múltiples,-
Edad Soplo de Still temprano-y
preescolar o- mesosistólico.
escolar Parte media e inferior del
temprana borde esternal izquierdo,
a menudo tambien hay
soplo carotídeo
Suave, hueco, continuo,
Edad mas intenso en la
preescolar o- Zumbido venoso diástole.
escolar Bajo la clavicula, puede
temprana eliminarse con
maniobras
Temprano y
mesosistólico, casi
Preescolar Soplo carotídeo siempre mas intenso a la
mayor izquierda, se elimina con
la compresión carotídea
Grados I-II/VI suave, no
19
 Adolescencia y áspero, expulsión
después Soplo del flujo respecto del tiempo.
pulmonar Parte superior del borde
esternal izquierdo.P2
normal

• Practicarás el examen del abdomen, con el niño quieto y en forma reiterada si es necesario. En el
lactante el abdomen es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal, es fácil
reconocer los vasos sanguíneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal.
􀀹 Observarás el cordón umbilical en los recién nacidos para detectar irregularidades.
􀀹 La diastasis de rectos (separación de los dos músculos), origina una cresta medial más aparente
con la contracción de los mismos. En la mayoría de los casos es un trastorno benigno que se
resuelve durante la infancia.
􀀹 Buscarás la existencia de asimetría abdominal, la cual está presente en el desarrollo anormal
de la pared o en patologías de vísceras huecas o sólidas intraabdominales.
􀀹 Observarás la respiración, recuerde que en el niño hasta los 6 a 7 años es
de predominio abdominal. Si la pared abdominal no excursiona con la respiración deberá
sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis, íleo, parálisis diafragmática, gran
cantidad de líquido o aire en el abdomen. Si existe respiración abdominal exclusiva pensar en
enfisema, neumonía u otra patología pulmonar.
􀀹 Observarás el peristaltismo normal en lactantes pequeños, delgados o prematuros y
peristaltismo patológico en obstrucción intestinal y onda gástrica en píloro estenosis.
􀀹 Puntualizarás en otros elementos: color de la piel, edema de la pared, erupciones o exantemas,
circulación superficial y hernias umbilicales.
􀀹 Auscultarás el abdomen antes de la percusión y palpación. Precisarás las características de los
ruidos peristálticos, es normal escuchar breves borborigmos de timbre metálico cada 10 - 30 seg.,
que aumentan al estimular la piel del abdomen (gotas de agua fría, pellizcamiento).
o Relacionarás el aumento o disminución de los ruidos peristálticos con las afecciones más
frecuentes en el niño.
􀀹 Realizarás la percusión como en el adulto para definir el tamaño de los órganos y masas
abdominales, en los lactantes percibirás los ruidos más timpánicos por la deglución de aire de
estos pacientes.
20
􀀹 Revisarás en el libro de texto las técnicas de palpación del abdomen, del hígado, bazo y otras
estructuras. Después de identificar las estructuras normales, buscarás las masas anormales.
􀀹 Enfatizarás en la palpación de las regiones inguinales y femorales para la búsqueda de
hernias, ganglios linfáticos y pulsos femorales.
• Continuarás con el examen de los genitales masculinos y femeninos.
􀀹 En el varón revisarás la apariencia del pene, testículos y escroto. Precisarás ubicación del
orificio uretral, las características del prepucio, identificarás en el cuerpo del pene cualquier
anormalidad en la superficie ventral, valorarás el escroto y observarás arrugas, palparás los
testículos en el sacro escrotal, precisando en ellos su tamaño, ubicación, sensibilidad y
comprobarás si se transilumina. Examinarás el conducto inguinal y reconocerás cualquier
aumento de volumen indicativo de hernia o quiste.
Asignarás una calificación de la madurez sexual según Tanner, la que puedes encontrar en la
bibliografía del tema.

Vello púbico Pene Testiculos y escroto

Etapa 1 Preadolescente sin Preadolescente Preadolescente mismo
vello púbico,excepto mismo tamaño y tamaño y proporciones
por el fino vello proporciones que que en la niñez
corporal, similar al del en la niñez
abdomen
Etapa 2 Crecimiento escaso Testículos más grandes
de pelo suave, largo, escroto mas grande,
poco pigmentado. Crecimiento ligero con cierto
Lacio o solo un poco o nulo enrojecimiento y cambio
rizado sobre todo en de la textura
la base del pene
Etapa 3 Pelo más oscuro,
grueso y rizado con
diseminación esacasa Más grande sobre
sobre la sínfisis del todo en longitud Mayor crecimiento

pubis
Etapa 4 Pelo oscuro y grueso
21
 como en el adulto, el Mayor crecimiento
área cubierta es en longitud y Mayor crecimiento se
mayor a la de la etapa anchura,con oscurece la piel escrotal
3 pero no tanto como desarrollo del
en el adulto y aún no glande
incluye los musculos
Etapa 5 Pelo en cantidad y
calidad del adulto,
extendido a las Tamaño y forma Tamaño y forma del
superficies mediales del adulto adulto

de los musculos, pero

todavía no asciende
por el abdomen

􀀹 Para la exploración de los genitales femeninos, recordarás las características de las distintas
estructuras, incluyendo el tamaño del clítoris, color y tamaño de los labios mayores y menores, la
presencia del orificio uretral, himen y orificio vaginal, así como la presencia de
exantemas,equimosis o lesiones externas. Busque secreciones, adherencias de los labios,
variaciones del himen. En la galería de imágenes puedes observar estos aspectos.
􀀹 Tendrás presente que no es necesario el examen con espéculo en una niña
prepúber, a menos que haya sospecha de traumatismo grave o cuerpo extraño.
􀀹 Asignarás una calificación de madurez sexual a todas las niñas, independientemente de la
edad cronológica, según Tanner.

Etapa 1 Preadolescente sin vello púbico,

excepto el vello corporal similar al del
abdomen
Etapa 2
Crecimiento escaso de pelo largo, poco
pigmentado y suave, lacio o solo un
poco rizado, sobre todo en los labios

22
 Etapa 3
Pelo mas oscuro, grueso y rizado que
se disemina en forma escasa sobre la
sínfisis del pubis

Etapa 4
Pelo grueso y rizado, como en la mujer
adulta, la área cubierta es mayor que en
la etapa 3 pero na tan amplia como en
la mujer adulta, sin incluir aún los
musculos
Etapa 5
Pelo en cantidad y calidad del adulto se
extiende en la cara medial de los
muslos, pero no po el abdomen

􀀹 Estudiarás los signos físicos que sugieren o indican abuso sexual, estos aspectos aparecen bien
detallados en tu libro de texto.
SIGNOS FISICOS QUE PUEDEN INDICAR ABUSO SEXUAL EN NIÑAS
1.- Dilatación marcada e inmediata del ano en la psición genupectoral, sin estreñimiento, heces en
la ampula rectal o trastornos neurológicos.
2,. Muesca o hendidura en el himen que se extiende a más del 90% del borde inferior de la
membrana.
3.- Condilomas acumulados en una niña mayor de tres años.
4.- Equimosis, abrasiones, laceraciones o marcas de mordeduras en los labios o tejido alrededor
del himen.
5.- Herpes de la región anogenital después del periodo neonatal
6.- Ssecreción vaginal purulenta o maloliente en una niña pequeña ( todas las secreciones deben
someterse a cultivo y valoración microscopica para hallar evidencias de enfermedades de
transmisión sexual)

23
SIGNOS FISICOS MUY SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL EN NIÑAS
1,. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes en el himen o la horquilla posterior.
2,. Ausencia de tejido del himen de las 3 o las 9 del reloj (onfirmada en varias posiciones).
3.- Secciones cicatrizadas en el himen, sobre todo en las 3 y 9 del reloj (hendidura completa).
4.- Laceraciones perinatales que se extienden al esfinter externo.
Te sugerimos revises los aspectos legales del examen físico de los genitales en el material
complementario Historia clínica pediátrica.
• La exploración rectal no es parte del examen pediátrico de rutina, pero debe hacerse siempre
que se sospeche una enfermedad intrabdominal, pélvica o perirectal. Revisa la técnica para su
exploración.
La exploración rectal del niño puede llevarse a cabo acostado de lado o en posición de litotomía.
Haga que el niño se recueste sobre su espalda con las rodillas y caderas flexionadas y abducidas,
cubra la niño de la cintura hacia abajo, durante la exploración tranquilícelo con frecuencia y pidale
que inhale y espire por la boca y se relaje, separe las nalga y observe el ano.
• Tendrás en cuenta la importancia que tiene el examen musculoesquelético debido a los
enormes cambios que se suceden en el niño, sobre todo en la etapa de lactante. Identificarás
cualquier defecto a través de la exploración de los miembros superiores e inferiores, clavículas,
columna vertebral y caderas.
􀀹 En el recién nacido las manos se encuentran empuñadas, a causa del reflejo palmar. Buscarás
defectos congénitos: colgajos cutáneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia. En la galería
de imágenes del recién nacido aparecen ejemplos de estos defectos.
􀀹 Palparás la clavícula explorando signos indicativos de fracturas secundarias a partos difíciles
(masas, sensibilidad, crepitación), puedes observar esta alteración en la galería de imágenes a
través de una radiografía.
􀀹 Buscarás anomalías sutiles a nivel de la columna vertebral del recién nacido, como manchas
pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos profundos, cuando se encuentran a 1 cm. o menos de la
línea media, pueden estar sobre aberturas de trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal
medular.
􀀹 Practicarás las maniobras de Ortolani y Barlow para descubrir signos de luxación de la cadera,
ambas aparecen en detalles en la bibliografía recomendada, con imágenes que las ilustran.
Para conprobar la presencia de luxación posterior de la cadera ( prueba de Ortolani) y para valorar
la capacidad de subluxación o luxación de una cadera intacta, pero inestable (prueba de Barlow).
24
Prueba de Ortolani coloque al individuo en posición supina con las piernas hacia usted, flexione
las piernas para formar ángulos rectos en las caderas y rodillas coloque los dedos indices sobre los
trocánteres mayores de cada femur y los pulgares sobre los trocánteres menores. Abdusca ambas
acaderas al mismo tiempo hasta que la cara lateral de cada rodilla toque la mesa de exploración,
un movimiento de la cabeza dle femur de regreso a su lugar constituye un signo de ortolani
positivo.
Prueba de barlow.- coloque las manos en la misma posición que para la prueba de Ortolani, esta
vez precione en el sentido contrario con los pulgares hacia abajo en dirección a la mesa y afuera,
perciba cualquier movimiento de la cabeza del fémur hacia los lados,lo normal es la ausencia de
movimiento alguno y la cadera se siente estable si se advierte que la cabeza del fémur se desliza
sobre el labio posterior del acetábulo esos constituye signo de Barlow positivo.
􀀹 Destacarás la importancia de explorar las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo.
Valorarás simetría, arqueamiento y torsión de las piernas.
o El arqueamiento de las piernas (genux varum), puede ser fisiológico y se resuelve de forma
espontánea a partir de los 18 meses de edad. Si es extremo o unilateral pueden tener causas
patológicas, como raquitismo o tibia vara.
o El patrón rodillas juntas, alcanza su máximo nivel a los 3 - 4 años y se corrige gradualmente
hacia los 10 años.
o Otro hallazgo después de los tres meses es el acortamiento femoral, para comprobarlo coloque
los pies juntos y observe cualquier diferencia de la altura de las rodillas (Prueba de Alice).
o La torsión tibial se corrige durante el segundo año de edad, después de varios meses de soportar
peso.
o Profundizarás en las deformidades de los pies en la bibliografía del tema.
1.- Pie plano por luxación de estructuras de tejidos blandos del pie
2.- Inversión del pie ( varo)
3.- Metatarso en aducción en un niño. El antepié esta en aducción y no se invierte.
4.- pronación en un lactante mayor.
o Resuma las alteraciones del sistema musculoesquelético en la infancia temprana y tardía que
aparecen bien detalladas en su libro de texto.
• Es importante el registro de los hallazgos del examen físico en el expediente clínico. Recordarás
que el expediente clínico no es homogéneo en todos los países, ni en todas las instituciones de
salud.
25
􀂙 Clase práctica
En esta actividad te familiarizarás con la Exploración neurológica pediátrica en
un lactante sano.
• Reconocerás la importancia de la exploración física del examen neurológico
de un niño, por las características especiales que ofrece sobre todo en el
lactante, cuyo examen incluye técnicas muy específicas, para valorar los
reflejos primitivos, que se presentan en ciertas edades y luego desaparecen,
pero su ausencia o persistencia prolongada sugieren alguna anormalidad.
• En la exploración neurológica pediátrica, tendrás en cuenta los aspectos únicos
siguientes:
􀀹 Edad.
􀀹 La presencia de algunos reflejos en ciertas edades.
􀀹 Los hallazgos dependen considerablemente de algunos factores:
o Internos: estado de alerta, horario respecto a la alimentación y sueño.
o Externos: Presencia de los padres, estímulos atemorizantes.
􀀹 Los cambios neurológicos a menudo se presentan como alteraciones del desarrollo.
􀀹 Muchas veces se combinan las exploraciones neurológica y del desarrollo.
• Identificarás los elementos a tener en cuenta en el período neonatal y lactancia:
􀀹 Realizarás una valoración del tono muscular:
o Probarás la resistencia al movimiento pasivo.
o Moverás cada una de las articulaciones mayores en todos los límites de movimiento y detectarás
la existencia de elasticidad o flacidez.
o Sostendrás al pequeño en las manos para verificar si el tono es normal, aumentado o disminuido.
o Explorarás los signos de enfermedad neurológica grave:
- Irritabilidad extrema.
- Asimetría persistente en la postura.
- Extensión persistente de las extremidades.
- Giros constantes de la cabeza hacia un lado.
- Extensión marcada de la cabeza, cuello y extremidades (opistotónos).
- Flacidez excesiva.
- Respuesta limitada al dolor.
26
􀀹 La función sensorial la puedes evaluar probando la sensibilidad al dolor mediante un golpecito
en la palma o planta. Respuesta esperada: se retrae, despierta y cambia la expresión facial.
o También puedes evaluar los pares craneales, a continuación te damos algunas conductas útiles:
- I (Olfatorio): difícil de valorar.
- II (Agudeza visual): haga que el pequeño perciba su cara y busque una respuesta facial y
seguimiento.
- II, III: Respuesta a la luz, oscurezca la habitación, siente al lactante para que abra los ojos, utilice
luz y valore el reflejo óptico de parpadeo (parpadeo como respuesta a la luz). Utilice un otoscopio
sin espéculo para valorar respuestas pupilares.
- III, IV, VI: movimientos extraoculares: observe el seguimiento cuando el lactante perciba su
cara sonriendo, que se mueve de un lado al otro. Emplee luz si es necesario.
- V Motor: valorarás el reflejo de búsqueda, de succión (observe al lactante alimentarse o puede
usar un chupete).
- VII facial: observarás al paciente mientras llora y sonríe, valorarás la simetría de la cara y frente.
- VIII auditivo: valorarás el reflejo acústico de parpadeo (parpadeo en ambos ojos como reacción a
un ruido fuerte). Observarás la búsqueda como respuesta al sonido.
- IX, X deglución, reflejo nauseoso: observarás la coordinación durante la deglución. Valorarás el
reflejo nauseoso.
- XI espinal accesorio: observarás la simetría de los hombros.
- XII Hipogloso: observarás la coordinación, deglución, succión y movimiento de la lengua. Cierre
las narinas, observe la abertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la línea media.
􀀹 Los reflejos tendinosos profundos, tienen poco valor diagnóstico a menos que la reacción sea
diferente a los resultados de pruebas previas o se observen respuestas extremas. Para explorarlos
utilice las mismas técnicas que en los adultos, pero puede sustituir el martillo neurológico por su
dedo índice o medio.
o Los reflejos del tríceps, braquioradial y abdominales son difíciles de inducir antes de los seis
meses.
o El reflejo anal está presente desde el nacimiento y es importante valorarlo si se sospecha una
lesión medular, su ausencia sugiere pérdida de inervación del músculo del esfínter externo por
alguna anormalidad de la médula espinal, como en la espina bífida o un tumor.
o Respuesta de Babinski positiva (dorsiflexión del primer dedo y abertura en abanico de los
demás) a la estimulación plantar en algunos lactantes normales y hasta los dos años de edad.
27
o El reflejo del tobillo se busca como en los adultos, mediante un golpecito en el tendón de Aquiles,
muchas veces no se obtiene respuesta. Otro método consiste en sujetar con la mano derecha el
maleolo del lactante y con la izquierda hacer una dorsiflexión súbita del tobillo, puedes observar
una flexión plantar rítmica y rápida (clono del tobillo), es normal hasta 10 movimientos en recién
nacidos y lactantes normales, esto es un clono no sostenido del tobillo. Cuando las
contracciones son continuas (clono sostenido del tobillo) debe sospecharse en enfermedad del
sistema nervioso central.
􀀹 Evaluarás el sistema nervioso central en desarrollo del neonato y lactante
mediante los automatismos infantiles, conocidos como reflejos primitivos:
o Reflejo de prensión palmar: Colocarás sus dedos en las manos del lactante y presione contra
las superficies palmares, flexiona todos los dedos para sujetar los suyos. Está presente al
nacimiento hasta los 6 meses.
La persistencia sugiere disfunción cerebral. La persistencia de la mano cerrada después de los dos
meses indica daño del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos cubren el pulgar,
o Reflejo de prensión plantar: Tocarás la planta con la base de los dedos, los dedos se flexionan.
Se observa al nacimiento y hasta los 6 – 8 meses.
La persistencia después de los 8 meses, sugiere disfunción cerebral.
o Reflejo de Moro (sobresalto): En posición supina sostenga la cabeza, espaldas y piernas, baje
de forma repentina todo el cuerpo unos 60 cms.
Los brazos se abducen y extienden, las manos se abren y las piernas se flexionan. Es probable
que llore.
La persistencia después de los cuatro meses sugiere afección neurológica; después de los 6
meses es muy probable.
o Reflejo tónico asimétrico del cuello: con el niño en posición supina, gire la cabeza hacia un
lado, sostenga la mandíbula sobre el hombro. El brazo y la pierna del lado al que gira se extienden
mientras los del lado contrario se flexionan. Está presente desde el nacimiento hasta los dos
meses, su persistencia más allá de esta edad sugiere enfermedad neurológica.
o Reflejo de apoyo positivo: sostenga al lactante por el tronco y deje que sus pies toquen una
superficie plana. Las caderas, rodillas y tobillos se extienden, el niño se pone de pie y soporta un
peso, flexiona después de 20 – 30 segundos. Está presente desde el nacimiento o dos meses
hasta los seis meses. La falta de reflejo señala hipotonía o flacidez. La extensión fija y aducción de
las piernas (posición en tijeras) indican
28
espasticidad por afección neurológica.
o Reflejo de búsqueda: frote la piel peribucal en las esquinas de la boca.
Esta se abre y el niño gira la cabeza hacia el lado estimulado y succiona.
Está presente desde el nacimiento hasta el año y medio de edad. La ausencia de este sugiere
enfermedad grave generalizada o del sistema nervioso central.
o Reflejo de curvatura del tronco (De Galant): Sostenga al lactante en posición prona con una
mano y frote un lado de la espalda a 1 cm. de la línea media, desde el hombro a los glúteos. La
columna se desvía hacia el lado estimulado. Está presente desde el nacimiento hasta los dos
meses.
Su ausencia señala daño o lesión transversa de la médula espinal.
o Reflejos de colocación y pasos (Marcha): sostenga el lactante en posición vertical desde atrás
como en el reflejo de apoyo. Haga que una planta toque la superficie de la mesa. La cadera y la
rodilla de ese pie se flexionan y el otro pie da un paso al frente. Se observan pasos alternados.
Está presente desde el nacimiento (mejor desde los 4 días). Desaparece a los 4 – 5 meses. La
persistencia indica retraso en el desarrollo. La ausencia de colocación sugiere parálisis. Los niños
que nazcan en posición pélvica tal vez no tengan reflejo de colocación.
o Reflejo de Landau: Suspenda al lactante en posición prona con una mano. La cabeza se eleva y
la columna se rectifica. Está presente desde el nacimiento hasta los 6 meses. La persistencia
puede indicar retraso del desarrollo.
o Reflejo de paracaídas: Suspenda al neonato en posición prona y baje con lentitud la cabeza
hacia la superficie. Los brazos y piernas se extienden en forma protectora. Está presente desde los
4 – 6 meses y no desaparece. El retraso de su aparición puede predecir retrasos futuros del
desarrollo motor voluntario.
Para la aplicación práctica de estos contenidos, te sugerimos el siguiente orden:
- Saluda.
- Realiza el interrogatorio.
- Previo lavado de manos procede a la toma de las mensuraciones.
- Continúa con la exploración del niño.
- Ofrece el diagnóstico y felicita a los padres por los progresos de su hijo,
dando oportunidad para el planteamiento de dudas.
- Brinda orientaciones, teniendo en cuenta la edad del niño, para ello puedes
auxiliarte de las que aparecen en el material complementario: Consulta de
29
puericultura.

30