Examen fsico del adolescente

J. Valds Rodrguez

Mucho se ha escrito acerca de la necesidad de salas de espera y elementos separados para adolescentes. Ms importantes son los atributos personales, la ternura y el inters sincero por parte del mdico, y su capacidad para hacer sentir al adolescente, que l es especial Dr. S.L. Hammar GENERALIDADES En el adolescente, el examen fsico debe ser la prolongacin de la entrevista. Para estos pacientes, es por lo general un momento difcil, y no debe convertirse en un acto fro y rutinario. Para el mdico, puede ser una ocasin propicia para contestar sus dudas y tranquilizarlos sobre el terreno, iniciar la conversacin sobre temas ntimos o introducir la educacin sanitaria, mientras vamos recorriendo con ellos las distintas partes de su cuerpo. Las peculiaridades de este grupo etario y la necesidad de respetar al mximo su intimidad, van a generar unas necesidades que se pueden agrupar en dos puntos: Lugar apartado. El examen fsico debe realizarse en una sala aislada, o si no se dispone de ella, tras un biombo o mampara que sirva de separacin del resto de la habitacin, y que permitan al adolescente desvestirse por completo y colocarse una sbana o una bata. La presencia de familiares y/o personal auxiliar, depender de la edad, sexo o circunstancias individuales de cada paciente, y hay que darle la oportunidad al adolescente de decidirlo previamente Es tambin importante que, antes de comenzar, el mdico o el personal auxiliar informen de lo que se va a hacer a continuacin y de que no se les va a causar ninguna molestia (cuando es una primera visita o hace tiempo que no han pasado una revisin mdica completa pueden llegar a la consulta con informaciones errneas, recogidas de otros/as compaeros/as). Utensilios de exploracin. En su mayora son los que utilizamos a otras edades, pero con las dimensiones adecuadas (fonendoscopio, manguitos de tensin, camilla...). Para la exploracin genital son necesarios el orquidmetro de Prader y una potente fuente luminosa. Son imprescindibles las graficas de desarrollo puberal de Tanner y es til que las acompaemos de esquemas fciles de entender por los propios adolescentes. SISTEMTICA EXPLORATORIA Con fines didcticos, se va a describir la practica habitual del examen fsico, puntualizando en los diferentes aparatos las caractersticas ms especficas de la adolescencia. Pero la amplitud con que se explore cada sistema o el orden que se siga, deben ser modificados segn lo requiera el caso. Inspeccin general La impresin inicial ya se habr hecho durante la entrevista, y esta inspeccin general acabar con el final de la exploracin, ya que a diferencia de otras edades, al adolescente no se le inspecciona totalmente desnudo, sino por partes.

Aspecto general (vestidos, HIGIENE), sensacin de salud-enfermedad, facies. Piel, mucosas y faneras: hirsutismo (buscar signos de virilizacin), Acn (si es precoz o intenso, pensar en hiperandrogenismo), tatuajes, zonas de puncin, fibrosis en los nudillos (provocacin del vmito). Por la frecuencia y la importancia que para el adolescente tiene su imagen corporal, el pediatra no debe dejar de preguntarle por sus granos. Hay que buscar la acn y clasificarla con arreglo al tipo de lesiones, evaluar las repercusiones psicolgicas y tratarla siempre y lo ms precozmente posible. An en caso de tener que derivarlo a un especialista, hemos que interesarnos por la evolucin y la tolerancia a los tratamientos. La acn puede ser adems, una buena excusa para negociar con el adolescente sobre los cuidados generales que necesita (higiene, alimentacin, ejercicio al aire libre...). Impresin global sobre el crecimiento y el estado nutritivo, tipo constitucional. Lo que la anamnesis nos ha negado, puede drnoslo el examen fsico. Si existen signos de adelgazamiento (disminucin de la grasa subcutnea, aumento de los resaltes seos, disminucin de la turgencia muscular..), conviene indagar de nuevo en la historia y dirigir la exploracin para descartar las posibles causas psicgenas (trastornos del comportamiento alimentario, depresin, drogas...) u orgnicas (cncer, TBC, enfermedad de Crohn, diabetes o trastornos tiroideos). Actitud durante la exploracin (comportamiento, cooperacin, rasgos de personalidad).

Cabeza Morfologa, datos sobre rganos faciales (existen algunos trastornos genticos que se diagnostican tardamente en adolescentes y, si hay dudas, debemos buscar otros rasgos dismrficos en otras localizaciones). Cuello Conviene comenzar con la exploracin del espacio submandibular, para detectar aumento de tamao de las glndulas salivales. La sialadenosis (la afectacin parotidea es ms frecuente que la submandibular) puede aparecer en pacientes con bulimia, de forma ms precoz que otros signos provocados por los vmitos. Se debe palpar el tiroides y descartar la presencia de bocio (volumen, consistencia, presencia de masas qusticas). Si se detecta, no debe considerarse como hiperplasia fisiolgica hasta haber procedido a su investigacin sistemtica. Adenopatas cervicales, supraclaviculares, axilares, inguinales Debemos recordar que los tumores son la primera causa mdica de mortalidad en el adolescente y que, de ellos, casi la mitad son del tejido linfoide y rganos hematopoyticos, que el Hodgkin es ms frecuente a esta edad y que, en ocasiones, se presenta como una masa ganglionar aislada. La localizacin supraclavicular es la que se asocia en mayor medida a las causas tumorales.

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Trax 1. Inspeccin y palpacin torcicas. Las costocondritis, y otros procesos benignos de la pared costal, son la causa ms frecuente de dolor torcico recurrente en adolescentes (ante una exploracin negativa, si existen antecedentes en edades anteriores, considerar el asma inducido por el ejercicio). 2. Valoracin respiratoria. El asma del adolescente tiene mayor gravedad, con un aumento de la mortalidad entre los 10 a 14 aos, y la ausencia de crisis no descarta la existencia de broncoespasmo. Es necesaria la valoracin de la funcin respiratoria en la consulta con espirometra, e instruirles en el uso de mini-espirometros (peak-flow) ambulatoriamente, para asegurar un correcto control. 3. Valoracin cardiocirculatoria. En la auscultacin cardiaca habr que prestar atencin a la deteccin de: Ruidos aadidos: Clics de expulsin. Chasquido mesosistlico seguido o no de soplo sistlico tardo, y que son expresin de un prolapso valvular mitral. Soplos. Si son de aparicin reciente, a pesar de la apariencia que tengan, se debe sospechar organicidad. 4. Mamas. En ste momento, como en la exploracin de genitales, es importante que se vaya explicando lo que hacemos, que lo que vamos encontrando est dentro de la normalidad (si es cierto), y que apoyemos los comentarios mostrando grficas del desarrollo puberal. Mujeres Establecer el estado evolutivo de Tanner. S1 mama prepuberal, no hay tejido glandular. S2 emergencia del botn mamario, que puede ser unilateral y doloroso. S3 mama mayor y ms saliente, extendindose por debajo de la areola (es como la de tipo adulto pero de menor tamao). S4 se produce un doble contorno por la proyeccin de areola-pezn sobre la superficie de la mama; puede haber una corona periareolar de pelos dispersos; la menarquia suele acontecer inmediatamente despus. S5 mama adulta; la areola y la superficie de la mama estn en el mismo plano, con el pezn proyectndose por encima; las glndulas accesorias de la areola se desarrollan y se hacen visibles; en algunas mujeres, este estado no llega a alcanzarse nunca. Completar la inspeccin y comprobar simetra (puede existir una diferencia inicial por mayor desarrollo de un lado, que se iguala al final de la evolucin). Palpacin cuidadosa. Instruir en autoexploracin. Varones: Ginecomastia puberal. Hay que diferenciarla de la adipomastia producida por aumento de tejido graso en los obesos. Si es mayor de 2 cm de tejido subareolar, mirar testculos para descartar hipogonadismo o un tumor testicular, antes de pensar en la situacin fisiologica y transitoria habitual. Abdomen Ante un abdomen doloroso en una adolescente sexualmente activa, buscar minuciosamente signos de irritacin peritoneal. La enfermedad inflamatoria plvica, puede producir una clnica insidiosa y, sin embargo, originar graves secuelas si el diagnstico es tardo.

El dolor abdominal recurrente, debe hacer sospechar organicidad en esta edad, donde pueden debutar enfermedades hasta ese momento poco habituales (ulcera pptica, gastritis crnica, enfermedad de Crohn). Genitales El orden y la postura en que se exploren pueden depender del sexo del examinador. Femeninos En caso de que el pediatra sea del sexo masculino, puede darle ms tranquilidad a las adolescentes de mayor edad una postura semisentada para mantener el contacto visual con el mdico, y/o la utilizacin de un espejo de mano que le ayude a seguir las explicaciones que le van dando. Establecer el estado puberal del vello pbico P1 No existe vello. P2 pequea cantidad de vello largo y fino, ligeramente pigmentado. P3 pelo ms grueso y rizado, visible a distancia. P4 parecido al adulto, pero no llega a la cara interna de los muslos. P5 tipo adulto, extendindose en cantidad a la cara interna de los muslos y con el lmite superior recto. Inspeccin - palpacin de genitales externos (cltoris, uretra, himen, introito) y valoracin de lesiones (lceras) o exudados anormales. Examen de genitales internos. Obligado en adolescentes con actividad sexual (anterior o actual), patologa ginecolgica, dolor abdominal de etiologa dudosa o disuria inexplicable, y aconsejable en mayores de 16 aos. En caso de que el pediatra no se encuentre formado para ello, debe aprovechar la oportunidad para indagar sobre la formacin sexual y preparar convenientemente a la paciente para su visita al gineclogo. Masculinos Establecer el estado del vello pubico (igual que en mujeres) y el de desarrollo genital (longitud del pene, desarrollo y pigmentacin escrotal y volumen testicular). G1 Prepuberal. Pene, escroto y testculos infantiles (volumen menor de 1,5 ml). G2 Aumento de escroto y testculos (volumen de 1,6 a 5 ml). Pene sin cambios G3 Agrandamiento del pene sobretodo en longitud. Volumen testicular 6 a 10 ml. G4 El pene aumenta tambin en dimetro con desarrollo del glande. Sigue el crecimiento del escroto, que tiene una mayor pigmentacin, y el del testculo (vol. 12 a 20 ml). G5 Tipo adulto . Volumen testicular mayor de 20 ml. Inspeccin/palpacin de genitales externos y zona inguinal (fimosis, prepucio redundante, varicocele, hernias), y valoracin de lesiones y exudados anormales. Repasar con el adolescente su formacin en materia sexual e instruirle en autoexploracin testicular. Inspeccin perianal Si los datos de anamnesis lo aconsejan o se aprecia algn tipo de lesin, es mejor explorar el ano en posicin genupectoral, y pidindole al paciente que haga la maniobra de Valsalva para poner de manifiesto hemorroides internas o prolapso rectal.

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Sospechar de cualquier lesin poco habitual a estas edades (hemorroides, plipos centinelas...) o que no ceda al tratamiento. Hasta un 25% de todos los casos de enfermedad de Crohn se manifiestan inicialmente con lesiones perianales. Aparato locomotor 1. Comprobar la simetra global del cuerpo con el test de la plomada, en visin posteroanterior y lateral. 2. Examen de columna vertebral Test de Adams o maniobra de la reverencia: En visin posteroanterior, detenindose a los 45, 70 y 90 grados y complementndola con el escolimetro (no debe pasar de los 5). En visin lateral, intentando corregir la posible cifosis con hiperextensin torcica. Es trascendental el diagnstico prepuberal de cifosis-escoliosis, ya que en el periodo de crecimiento rpido pueden producirse graves descompensaciones Inspeccin de zona lumbosacra, en busca de sinus pilonidal, pelotn adiposo o fstula que oculten una espina bfida. 3. Pelvis. Descartar dismetras utilizando un comps plvico, complementado con alzas de distinto calibre y haciendo la medicin de miembros inferiores (lineas ombligo/maleolo interno y espina iliaca anterosuperior/maleolo interno). 4. Extremidades movilidad articular, dolor o hipersensibilidad. desarrollo, tono y fuerza muscular (dinammetro). rodillas: los dolores de crecimiento son un diagnostico de exclusin. Ningn adolescente con dolor de rodillas debe salir de la consulta sin una completa exploracin de caderas (coxa vara, Perthes, osteoma osteoide ...). pies: podoscopia. 5. Exploracin de la marcha siguiendo una lnea recta con los ojos abiertos y cerrados, primero con el paso normal, y despus de puntillas, sobre los talones y en tandem. Sistema nervioso Aparte del dao del SNC producido por accidentes y los estados de intoxicacin por drogas, la patologa neurolgica ms frecuente en esta edad son las cefaleas vasculares y psicosomticas. De todas formas, conviene tener presente que los tumores intracraneales son los tumores slidos ms frecuentes y la segunda causa de cncer. De ellos, el astrocitoma supratentorial es el ms frecuente y puede dar una sintomatologa neurolgica tarda, produciendo inicialmente cambios de la personalidad y disminucin del rendimiento escolar. La exploracin del SN, suele hacerse simultneamente con la del aparato locomotor: Reflejos superficiales y profundos. Pares craneales. Coordinacin esttica (Romberg) y dinmica (maniobra dedo/nariz y taln/rodilla). Fondo de ojo. Examen bucodental Halitosis. Tejidos blandos: labios, mucosa yugal, encas, lengua, paladar y suelo de la boca.

Dientes. Alteraciones en la erupcin, posicin y oclusin dentaria. Deteccin de placa bacteriana (eritrosina, Carietest) e instruccin sobre higiene dental. ndice CAO ( caries, ausentes, obturados ) Signos de perimillisis dental (erosin de esmalte y dentina por el contenido gstrico). El adolescente es propenso a caries y gingivitis por sus malos hbitos higinicos y dietticos, pero es muy sensible a las alteraciones estticas. Hay que responsabilizarle de su propio cuidado dental, hacindole comprender la relacin entre ambas situaciones.

O.R.L. Las rinitis crnicas de causa mdica o por irritantes (tabaco, cocana...) son los cuadros ms frecuentes. Se debe incluir sistemticamente la rinoscopia anterior para observacin de la mucosa nasal, y si es posible, una impedanciometra para valorar el correcto funcionamiento tubrico y del odo medio (hipoacusias de transmisin). Examen sensorial Visin Agudeza visual (optotipos). Despistaje de estrabismo (reflejo corneal con fuente luminosa a 1 metro, Cover test para visin lejana y cercana, test de Lang). Visin de los colores (atlas de Ishihara). Audicin Diapasn de 128 VD, audiometra tonal, Audioscope. Prevenir al adolescente sobre el efecto del ruido: escuchar msica a alto volumen (por encima de los 90 db), y sobretodo con auriculares, puede producir sordera de percepcin que puede ser irreversible y progresiva, especialmente en odos predispuestos. Somatometra y medidas Peso, talla, relacin peso/talla, medicin de segmentos y velocidad de crecimiento, relacionando estos datos con los de maduracin puberal. Pliegues subescapular y tricipital (skinfold caliper) en obesos. Tensin arterial. tcnica adecuada (tamao de manguitos, paciente tranquilo, posicin sentada). tomar 2 mediciones y buscar percentiles para edad, sexo y talla. hacer recomendaciones con arreglo a las cifras tensionales y los factores de riesgo actuales y/o familiares (obesidad y otras alteraciones nutricionales, sedentarismo, tabaquismo). Hay que tener en cuenta que las variaciones de la normalidad son muy amplias, y que muchos adolescentes se preocupan por ello. No se debe terminar la exploracin, sin comentar con el adolescente los resultados de la misma. Tanner en sus primeras publicaciones (1958), ya adverta que un aspecto muy importante de la tarea de los educadores y de los doctores en sta poca, es proporcionar informacin acerca del crecimiento y de su variabilidad en los preadolescentes y adolescentes, y proporcionar apoyo y confianza de forma simptica a aquellos que necesitan de stos.

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Como conclusin, conviene insistir que en el examen del adolescente lo decisivo no son las tcnicas ni los instrumentos. El mdico que atienda adolescentes no slo debe estar preparado, tiene que sentirse cmodo entre ellos. Deben notar la satisfaccin por nuestro trabajo, y un deseo sincero de ayudarles. De esta manera, se superan las dificultades que habitualmente se plantean en la consulta, y se puede llegar a realizar una gratificante labor con stos pacientes. BIBLIOGRAFA
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