ACTUALIZACIÓN

Angina estable
A. Carbonell San Román, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano Gómez
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Angina La aterosclerosis de las arterias coronarias es la causa más frecuente de cardiopatía isquémica
- Isquemia crónica. Los episodios reversibles de isquemia miocárdica pueden cursar de forma sintomática
- Detección de isquemia mediante angina, un dolor torácico opresivo, generalmente desencadenado por el ejercicio y que
miocárdica cede con el reposo o los nitratos. En el diagnóstico de sospecha resulta clave la sintomatología clí-
nica, no obstante se dispone de un amplio abanico de pruebas diagnósticas tanto invasivas como
- Estratificación de riesgo
no invasivas que permiten la demostración de isquemia o la visualización de la anatomía coronaria.
Este conjunto de herramientas permiten llegar a un diagnóstico de certeza de cardiopatía isquémi-
ca, permitiendo una correcta estratificación del riesgo cardiovascular, que permite la planificación
de la estrategia terapéutica.

Key words: Abstract

- Angina pectoris Stable angina
- Inducible ischaemia
Atherosclerosis of coronary arteries is the major cause of obstructive coronary artery disease. Angi-
- Detection of myocardial na pectoris is the clinical presentation of reversible episodes of myocardial ischaemia, usually de-
ischemia scribed as chest discomfort, triggered by exercise which improves at rest or after nitroglycerine. Clin-
- Risk stratification ical manifestations are the key the diagnosis, although there is a wide range of invasive and
non-invasive tests for demonstration of myocardial ischaemia or visualization of the coronary anato-
my. These techniques help in the diagnosis of obstructive coronary artery disease, allowing the cor-
rect risk stratification, thus permitting an appropriate therapeutic strategy.

Concepto Factores desencadenantes

La angina estable es un síndrome clínico debido a episodios
reversibles de isquemia miocárdica. Los episodios de isque-
mia se pueden asociar con malestar precordial o angina de
pecho que aparece con el ejercicio o el estrés emocional y
que ceden con el reposo o con nitroglicerina. La causa más
frecuente es la arteriosclerosis coronaria. Además del estre-
chamiento de los vasos ateroscleróticos, las alteraciones fun-
cionales de la circulación, como son la disfunción microvas-
cular y el vasoespasmo coronario pueden generar isquemia
miocárdica.
La angina consecuencia de isquemia miocárdica es causada
por una descompensación entre los requerimientos miocár-
dicos de oxígeno y el aporte de oxígeno que el miocardio
recibe. Pueden aumentar los requerimientos de oxígeno el
aumento de la frecuencia cardiaca, el estrés parietal del ven-
trículo izquierdo o el aumento de la contractilidad, mientras
que el aporte depende del flujo sanguíneo coronario y del
contenido arterial de oxígeno.
Los episodios de isquemia miocárdica son reversibles,
generalmente inducibles y reproducibles, aunque pueden

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ocurrir de forma espontánea. Los síntomas no reflejan con
precisión la magnitud de la enfermedad coronaria subyacen-
te, de manera que pueden encontrarse completamente asin-
tomáticos pese a la presencia de isquemia1.
El mecanismo subyacente de la angina estable se relacio-
na con lesiones estructurales o funcionales estables de las
arterias epicárdicas y/o la microcirculación con síntomas re-
lativamente estables a lo largo del tiempo. De manera que en
determinados pacientes la angina se precipita por un incre-
mento fijo en la demanda miocárdica de oxígeno, siendo la
cantidad de esfuerzo físico que genera angina predecible y
constante. En otros, el umbral de angina puede variar consi-
derablemente, incluso a lo largo de un mismo día, al añadirse
un componente dinámico de estenosis por vasoconstricción
localizada o difusa a nivel de las arterias epicárdicas o los
vasos más distales. Son factores precipitantes el estrés, las
emociones, el ejercicio o la temperatura ambiente. Por estos
motivos puede precipitarse la angina en reposo, indepen-
dientemente de que el origen sea a nivel epicárdico o micro-
vascular.
Manifestaciones clínicas
La historia clínica del paciente sigue siendo fundamental en
el diagnóstico de angina de pecho. En la mayor parte de los
casos es posible el diagnóstico seguro sólo con la historia
clínica, no obstante, el examen físico y las pruebas objetivas
son necesarias para confirmar el diagnóstico, excluir diag-
nósticos alternativos y valorar la magnitud de la enfermedad
subyacente.
El malestar que genera la isquemia miocárdica tiene cua-
tro propiedades fundamentales: la localización, el carácter, la
duración y su relación con el ejercicio u otros factores que
exacerban o atenúan la angina.
Se suele localizar en el pecho, cerca del esternón, pero
puede variar su localización desde el epigastrio, hasta la man-
díbula o los dientes, entre las escápulas o en los dos brazos.
Sobre el carácter o cualidad del dolor, se describe como
opresión, tensión, pesadez, constricción, quemazón o sensa-
ción de estrangulamiento. La intensidad de la angina puede
ser muy variable y no se relaciona con la magnitud de la
enfermedad coronaria subyacente. Puede acompañarse de
sensación de falta de aire u otros síntomas menos específicos
como son el cansancio, náuseas, eructos, ansiedad o inquie-
tud, desfallecimiento o sensación de muerte inminente. La
falta de aire puede ser el único síntoma, siendo en ocasiones
indiferenciable al causado por enfermedad broncopulmonar.
La duración del malestar es breve, generalmente menor de
10 minutos, sin embargo un dolor precordial de segundos
de duración es poco probable que se deba a angina.
Una característica importante es la relación con el ejercicio
o el estrés emocional. Típicamente los síntomas aparecen o
se acentúan con progresivo esfuerzo físico, como al caminar
subiendo una cuesta o contra viento frío y desaparecen rápi-
damente en minutos al ceder la actividad. Tras una comida
pesada o a primera hora de la mañana también es típico que
se acentúen los síntomas. Los nitratos orales o sublinguales
alivian rápidamente la angina.
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ANGINA ESTABLE
La angina atípica suele ser similar en localización y carác-
ter cediendo con nitratos pero sin factores precipitantes. Se
suele describir como un solo episodio de intensidad crecien-
te que alcanza un máximo en 15 minutos para después ceder
paulatinamente. Este tipo de descripción debe sugerirnos la
presencia de vasoespasmo coronario.
Otra presentación atípica es aquella de la angina micro-
vascular, cuya localización y carácter son similares, se desen-
cadena con el esfuerzo pero presenta una pobre respuesta a
nitratos. Los pacientes con enfermedad microvascular refie-
ren con frecuencia disnea de esfuerzo que se asocia a episo-
dios de angina en reposo sin que éstos supongan una inesta-
bilización de la angina.
El dolor no anginoso carece de las características descritas
afectando sólo a una pequeña porción de uno de los dos he-
mitórax, con duración de horas o incluso días. No se alivia
con nitratos (salvo en el caso del espasmo esofágico difuso) y
se reproduce a la palpación.
Pese a la diferenciación clínica de los distintos tipos de
angina, las manifestaciones son suficientemente variables,
incluso en un mismo paciente, como para necesitar realizar
pruebas de detección de isquemia o vislumbrar la anatomía
coronaria para obtener un diagnóstico de certeza y así distin-
guir la enfermedad funcional de la anatómica (tabla 1).
Una manera de valorar el grado de angina es la clasifica-
ción de la Sociedad Canadiense de Cardiología (CCS) (tabla
2). Cuantifica el umbral de esfuerzo que desencadena la angi-
na, pudiendo existir simultáneamente angina en reposo, por la
posibilidad de una asociación de vasoespasmo coronario.
En la exploración física del paciente con angina de pecho
es importante determinar o sospechar la presencia de ane-
mia, hipertensión, enfermedad valvular o miocardiopatía
obstructiva. Debe valorarse el índice de masa corporal
(IMC), la presencia de enfermedad vascular periférica u otras
comorbilidades. Durante un episodio de isquemia miocárdi-
ca, o inmediatamente después puede auscultarse un tercer o
cuarto ruido o un soplo de insuficiencia mitral, sin embargo
no son específicos de la angina.
TABLA 1
Clasificación clásica del dolor torácico
Angina típica
Cumple 3 caracteristicas:
Malestar retroesternal
Desencadenada por el ejercicio o estrés emocional
Cede con el reposo o con nitratos
Angina atípica (probable)
Cumple 2 de las 3 características
Dolor torácico no anginoso
Solo cumple una característica
TABLA 2
Clasificación de angina de la Sociedad Canadiense de Cardiología
Clase I La actividad física ordinaria no desencadena angina, sólo la actividad
extrema o un ejercicio prolongado
Clase I Ligera limitación en la actividad diaria
Clase III Marcada limitación en la actividad diaria
Clase IV Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torácico o angina de
reposo
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
Formas de comienzo e historia natural
El mecanismo subyacente de la angina está en relación con
alteración funcional o estructural más o menos estable de las
arterias epicárdicas, y/o de la microcirculación con un patrón
sintomático relativamente estable a lo largo del tiempo. A
diferencia de las manifestaciones agudas de la enfermedad,
los pacientes con angina estable presentan menos erosiones
o rupturas del endotelio vascular, siendo éste más fibrótico,
pobre en células con pequeños núcleos ateroscleróticos con
gruesas capas fibrosas cubriéndolos, prácticamente libres de
trombos2.
En muchos pacientes, las manifestaciones más precoces
de la cardiopatía isquémica son la disfunción endotelial y la
enfermedad microvascular, ambas relacionadas con un au-
mento del riesgo de complicaciones coronarias3. La informa-
ción sobre el pronóstico relacionado con la angina crónica
estable deriva de estudios poblacionales prospectivos a largo
plazo, de ensayos clínicos sobre terapias antianginosas y de
registros observacionales, en los que la selección de pacientes
produce un sesgo importante a tener en cuenta al evaluar y
comparar los datos disponibles. Los datos derivados del estu-
dio Framingham Heart mostraron que los varones y mujeres
con una presentación clínica inicial de angina estable, la in-
cidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y
muerte por enfermedad coronaria a los 2 años era del 14,3 y el
5,5% en varones y del 6,2 y el 3,8% en mujeres, respectiva-
mente. Datos más recientes recogidos en ensayos clínicos
sobre terapia antianginosa y/o revascularización indican que
la tasa anual de mortalidad varía entre el 0,6 y el 1,4% por
año, con una incidencia anual de IAM no fatal del 0,6%
(RITA-2) y el 2,7% (COURAGE). Esas estimaciones con-
cuerdan con los datos del registro observacional. No obstan-
te, entre la población con angina estable, el pronóstico indi-
vidual puede variar considerablemente (hasta 10 veces)
dependiendo de factores clínicos, funcionales y anatómicos
basales, lo que hace necesario señalar la importancia de una
cuidadosa estratificación del riesgo.
Es importante identificar a los pacientes con formas más
graves, candidatos a revascularización para una mejoría tras
tratamiento agresivo. A su vez, es importante identificar a
aquellos pacientes con formas menos graves de la enferme-
dad, con buen pronóstico, evitando pruebas invasivas o no
invasivas innecesarias y procedimientos de revascularización.
Los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, hi-
percolesterolemia, diabetes y el hábito tabáquico empeoran
el pronóstico al facilitar la progresión de la enfermedad, he-
cho reversible con tratamiento adecuado. Otros factores de
peor pronóstico son la disfunción ventricular, un mayor nú-
mero de vasos enfermos, estenosis más proximales, mayor
severidad de las lesiones, angina más intensa e isquemia más
extensa, mayor edad y el sexo masculino. La disfunción ventri-
cular izquierda es el predictor de supervivencia más importante. El
siguiente factor es la distribución y magnitud de la estenosis
coronaria. La enfermedad de tronco coronario izquierdo, la
enfermedad de tres vasos y la afectación proximal de la arte-
ria descendente anterior son factores que ensombrecen el
pronóstico4.
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TABLA 3
Clasificación de la angina inestable
Angina de reposo Angina que comienza en reposo. Generalmente de duración
prolongada (> 20 minutos)
Angina de reciente Angina de reciente comienzo, < 2 meses, de al menos
comienzo clase III de la CCS
Angina progresiva Incremento, en las cuatro semanas previas, del número,
intensidad, duración o disminución del umbral de aparición
en un paciente con angina de esfuerzo estable
CCS: Sociedad Canadiense de Cardiología.
Complicaciones
Es importante utilizar la historia clínica para diferenciar pa-
cientes con angina estable de aquellos con angina inestable,
quienes están en situación de mucho mayor riesgo de sufrir
un evento coronario agudo a corto plazo.
La angina inestable puede presentarse de tres maneras:
angina de reposo, es decir, de las mismas características y loca-
lización pero de aparición en reposo y de mayor duración, al
menos 20 minutos; angina de nuevo comienzo, es decir, inicio
reciente de angina moderada o severa con CCS II-III; o an-
gina progresiva, en pacientes con cardiopatía isquémica cono-
cida en los que la angina progresa rápidamente en intensidad
y gravedad, apareciendo con menor esfuerzo, en un periodo
corto de tiempo de alrededor de cuatro semanas o menos.
Basándose en esta definición existirán pacientes con an-
gina estable que experimenten un periodo de inestabilización
de la angina al existir un solapamiento entre ambas clasifica-
ciones. Por ello, la angina de reciente comienzo suele tratar-
se como angina inestable. Sólo si la angina se desencadena
por primera vez con un gran esfuerzo, siendo CCS I, se po-
dría clasificar al paciente de angina estable, en lugar de angi-
na inestable (tabla 3).
Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) de
bajo riesgo se caracterizan por no presentar signos de insufi-
ciencia cardiaca, por no tener episodios repetidos en reposo,
presentar electrocardiogramas (ECG) seriados sin alteracio-
nes, no presentar elevación de marcadores de lesión miocár-
dica con scores de riesgo (GRACE/TIMI) bajos.
Clínicamente es difícil distinguir entre episodios de an-
gina estable con ataques de vasoespasmo coronario sobrea-
ñadidos produciendo angina de reposo y la verdadera angina
inestable, por una complicación aterotrombótica de la car-
diopatía isquémica crónica.
Criterios de sospecha y diagnósticos
Diagnóstico
El diagnóstico y valoración de la angina requiere una valora-
ción clínica, pruebas de laboratorio y pruebas cardiacas espe-
cíficas como pruebas de estrés o de imagen coronaria. Estos
estudios se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de
isquemia en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica
crónica (CIC) para identificar o excluir.
Tras la sospecha clínica inicial existen una serie de pruebas
complementarias que pueden confirmar dicho diagnóstico de
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sospecha. El primer paso es una valoración global del pacien-
te, su estado general de salud, sus comorbilidades y su calidad
de vida para dirigir un proceso diagnóstico más o menos in-
vasivo en función de sus características.
Pruebas de laboratorio
Permiten la identificación de las causas de isquemia, estable-
cer los factores de riesgo cardiovascular y determinar el pro-
nóstico. Se recomienda la determinación de hemoglobina y
hemograma completo, perfil tiroideo, glucemia basal, perfil
lipídico, perfil hepático y estudio de función renal. El per-
fil lipídico en ayunas debe incluir colesterol total, lipoproteí-
nas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y trigli-
céridos para establecer el riesgo del paciente y la necesidad
de tratamiento5; junto con la glucemia basal, debe ser reeva-
luado de forma periódica. La insuficiencia renal se asocia con
frecuencia por la coexistencia de hipertensión arterial, diabe-
tes mellitus o enfermedad renovascular produciendo un im-
pacto negativo sobre el pronóstico de la angina estable, por
lo que se debe determinar el aclaramiento de creatinina en
estos pacientes. La alteración de glucosa en ayunas y la he-
moglobina glicada son factores predictivos pronósticos tanto
en diabéticos como en no diabéticos6.
Ante la sospecha de inestabilización de la angina, se deben
solicitar marcadores de lesión miocárdica, troponina T o I,
preferiblemente mediante método ultrasensible, realizar seria-
ción de marcadores repitiendo la determinación 3-6 horas
después y en caso de elevación se procede al manejo como
SCA7. Sin embargo, las nuevas técnicas de determinación de
troponina ultrasensible maximizan la aparición de falsos posi-
tivos, por lo que no se recomienda su determinación de forma
sistemática en la angina estable.
Si se sospecha insuficiencia cardiaca puede considerarse
solicitar péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-proBNP.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es útil en la valoración del dolor to-
rácico, sin embargo en la angina estable proporciona infor-
mación poco específica para el diagnóstico o la estratifica-
ción de riesgo. Es útil si se sospecha insuficiencia cardiaca, en
pacientes con patología pulmonar o para descartar otras cau-
sas de dolor torácico atípico.
Pruebas cardiacas no invasivas
Aunque sean muy numerosas las pruebas disponibles, su uti-
lización será más eficaz si dicha elección se basa en las pro-
babilidades pretest de la prueba. La probabilidad pretest está
influenciada por la prevalencia de la enfermedad en la pobla-
ción estudiada y las características clínicas, incluidos los fac-
tores de riesgo cardiovascular. Son determinantes fundamen-
tales: la edad, el sexo y la naturaleza de los síntomas8. Por la
relación entre la probabilidad pretest (posibilidad clínica de
que un paciente tenga cardiopatía isquémica) y el rendimien-
to de las pruebas diagnósticas disponibles (la probabilidad de
que un paciente tenga la enfermedad, dado que la prueba
es positiva, o que no la tenga cuando ésta es negativa) no es
posible recomendar un método diagnóstico sin tener en
cuenta la probabilidad pretest. En poblaciones con baja pre-
valencia de cardiopatía isquémica, es decir, baja probabilidad
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ANGINA ESTABLE
pretest, la proporción de falsos positivos será alta en compa-
ración con una población con una probabilidad pretest alta.
Por ello, en pacientes varones de mediana edad o ancianos
con angina de esfuerzo, la probabilidad pretest de enferme-
dad coronaria es alta, y en ese caso, la prueba no proporcio-
nará información diagnóstica adicional pero puede añadir
información pronóstica (tabla 4).
Electrocardiograma de reposo. Es obligatoria la realización
de un ECG de 12 derivaciones en un paciente con dolor torá-
cico no traumático. No sólo durante el episodio de dolor sino
cuando éste haya remitido. Es frecuente que fuera de las crisis
de angina, el ECG no muestre alteraciones o que éstas sean
inespecíficas. No obstante, el ECG de reposo puede mostrar
alteraciones inespecíficas de la repolarización u ondas Q pato-
lógicas. El ECG realizado durante el episodio de dolor permi-
te la detección de cambios dinámicos del segmento ST, siendo
el hallazgo más frecuente el descenso del segmento ST, aun-
que puede documentarse una normalización de un segmento
ST previamente descendido, o bien de una onda T previa-
mente negativa (“seudonormalización”). El ECG basal sin
embargo puede presentar otras alteraciones basales secunda-
rias a hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI), bloqueo de
rama derecha o izquierda, preexcitación, arritmias o trastornos
de la conducción. A pesar de ello, en los pacientes con CIC
conocida las alteraciones del ECG en reposo pueden correla-
cionarse con la gravedad de la enfermedad cardiaca subyacen-
te incluidos el número de vasos afectados y la presencia de
disfunción ventricular. Algunos trastornos del sistema de con-
ducción como el bloqueo de rama izquierda o el hemibloqueo
anterior pueden evidenciarse en los pacientes con angina cró-
nica estable, a menudo asociados con deterioro de la función
ventricular, por ello, suelen ser un indicador de un mal pro-
nóstico relativo.
Electrocardiograma Holter. La monitorización electrocar-
diográfica ambulatoria puede revelar isquemia miocárdica
silente durante las actividades de la vida diaria, estimando la
frecuencia y duración de los episodios isquémicos proporcio-
nando información diagnóstica adicional a las pruebas de
estrés. Puede tener más importancia en aquellos pacientes en
los que se sospeche angina vasoespástica.
Ecocardiograma en reposo. La ecocardiografía bidimen-
sional y doppler en reposo es útil para detectar alteraciones
de la contractilidad y para descartar valvulopatías (estenosis
aórtica) o miocardiopatía hipertrófica como causa de los sín-
tomas y permite evaluar la función ventricular. Es especial-
mente útil en aquellos pacientes en los que se haya detectado
un soplo, que presenten cambios en el ECG sugestivos de
miocardiopatía hipertrófica o con signos de insuficiencia car-
diaca.
La ecocardiografía utilizando imagen de doppler tisular
y medidas de “strain rate” pueden ser útiles para detectar dis-
función diastólica en pacientes con síntomas de esfuerzo.
Estudios poblacionales han demostrado una asociación inde-
pendiente entre la IC con disfunción diastólica y cardiopatía
isquémica9. La dificultad para el llenado es el primer signo de
isquemia, esto explicaría por qué los pacientes con enferme-
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
dad microvascular tienen como primer síntoma la falta de
aire. Es importante determinar la función ventricular en el
momento del diagnóstico, si no es mediante ecocardiografía,
mediante otra técnica que permita medir la función ventri-
cular. Posteriormente, salvo que exista un cambio clínico, no
es preciso repetir el estudio ecocardiográfico.
Resonancia magnética en reposo. La resonancia magnética
(RM) cardiaca también es útil para definir alteraciones estruc-
turales cardiacas y evaluar la función ventricular10. Se reco-
mienda en todos aquellos pacientes en los que la ecocardiogra-
fía transtorácica no proporcione la suficiente información
clínica, generalmente es debido a una mala ventana acústica.
Pruebas de estrés para el diagnóstico de isquemia
Electrocardiograma de esfuerzo. El ECG de esfuerzo si-
gue siendo una opción adecuada en pacientes con probabili-
dad pretest intermedia (15-65%) para la detección de isque-
mia miocárdica por su relativa sencillez, bajo coste y su gran
disponibilidad, siendo la prueba de elección para identificar
isquemia inducible ante sospecha de angina estable, en pa-
cientes con ECG de reposo normal y siempre que sean capa-
ces de alcanzar una carga de trabajo adecuada. Se define la
positividad de la prueba mediante el descenso del ST igual o
mayor a 0,1 mV o 1 mm durante el ejercicio y el periodo de
recuperación, con una sensibilidad y especificidad para la de-
tección de enfermedad coronaria significativa que varía entre
23-100% (media 68%) y 17-100% (media 77%) respectiva-
mente11. La sensibilidad del descenso del ST aumenta con la
edad, con la gravedad de la enfermedad coronaria subyacen-
te y con la magnitud del esfuerzo. El ECG de ejercicio no
tiene valor diagnóstico en pacientes con bloqueo de rama
izquierda, ritmo de marcapasos, síndrome de Wolff-Parkin-
son-White, pues los cambios electrocardiográficos no son
valorables. Pueden existir más falsos positivos en pacientes
con hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones electrolíti-
cas, alteraciones de la conducción intraventricular y aquellos
digitalizados. En mujeres también es menos sensible y menos
específico12.
La prueba puede resultar no concluyente, si en ausencia
de síntomas o isquemia no se alcanza el 85% de la frecuencia
cardiaca máxima, ya sea por limitación mecánica u otras pa-
tologías no cardiacas o si los cambios electrocardiográficos
son ambiguos. En estos pacientes debe elegirse una prueba
de imagen no invasiva de estrés o una tomografía computa-
dorizada (TC) coronaria. El ECG de esfuerzo, no obstante,
no descarta de forma definitiva enfermedad coronaria en pa-
cientes en tratamiento antianginoso.
La interpretación de los hallazgos del ECG de esfuerzo
requiere el método bayesiano para el diagnóstico. Mediante
la estimación pretest de la enfermedad en combinación con
los resultados de las pruebas diagnósticas, se generan poste-
riormente una serie de probabilidades de la enfermedad in-
dividualizadas a cada paciente. Como se describía anterior-
mente, la probabilidad de enfermedad antes de la prueba está
influida por la prevalencia de la enfermedad en la población
estudiada y por las características clínicas del paciente. En
este caso, influye en primer lugar la edad y el sexo y después
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la naturaleza de los síntomas. Por ellos, al valorar el signifi-
cado de la prueba, debemos tener en consideración no sólo
los cambios electrocardiográficos, sino también la carga de
trabajo empleada, el aumento de frecuencia cardiaca, la res-
puesta tensional, la recuperación de la frecuencia cardiaca
tras el ejercicio y el contexto clínico.
La ergometría también puede ser útil para evaluar la efi-
cacia de tratamiento tras el control de la angina con trata-
miento médico o tras revascularización, o para la prescrip-
ción de ejercicio tras el control sintomático. En esta situación
la prueba debe realizarse con tratamiento anginoso.
Pruebas de estrés combinadas con técnicas de imagen.
Las técnicas de imagen más establecidas son la ecocardiogra-
fía de estrés y la tomografía de perfusión miocárdica, no obs-
tante, las técnicas de RM cardiaca han progresado considera-
blemente, habiendo aumentado su disponibilidad. Mientras
que la ecocardiografía y la tomografía de perfusión pueden
utilizarse en combinación con estrés farmacológico o con
ergometría convencional, la RM de estrés sólo puede reali-
zarse mediante estrés farmacológico por razones logísticas.
Las técnicas de imagen de estrés tienen numerosas ven-
tajas sobre la ergometría de esfuerzo convencional, incluyen-
do una mayor capacidad diagnóstica para la detección de
enfermedad coronaria obstructiva. Permiten cuantificar y
localizar áreas de isquemia, proporcionan información diag-
nóstica a pesar de la existencia de alteraciones en el ECG, y
permiten el uso de pruebas farmacológicas cuando la capaci-
dad de ejercicio sea inadecuada. En aquellos pacientes con
revascularización coronaria previa ya sea percutánea o qui-
rúrgica, con alteraciones electrocardiográficas basales son
preferibles las técnicas de imagen de estrés sobre la ergome-
tría convencional. La mayor habilidad para localizar y cuan-
tificar el territorio isquémico se traduce en una estratifica-
ción de riesgo más efectiva, pudiendo evitar procedimientos
más invasivos13. En pacientes con lesiones coronarias inter-
medias confirmadas mediante angiografía, la evidencia ana-
tómica de isquemia puede predecir futuros eventos14.
Ecocardiografía de estrés. La ecocardiografía de estrés se
realiza en combinación con ejercicio o con agentes farmaco-
lógicos15. El ejercicio es más fisiológico y proporciona infor-
mación como el tiempo de ejercicio y la carga de trabajo, por
lo que es el método de elección cuando es factible. Sin em-
bargo, se prefiere estrés farmacológico cuando ya existe una
alteración segmentaria de la contractilidad, utilizando dobu-
tamina para demostrar viabilidad, o si el paciente es incapaz
de realizar el ejercicio de forma adecuada. Existen otras téc-
nicas para valoración de perfusión miocárdica como es la
ecocardiografía de contraste con microburbujas, de forma
similar a la valoración que se obtiene mediante técnicas de
imagen nuclear aportando mayor precisión para la detección
de la enfermedad coronaria16; el doppler tisular y el “strain
rate” también mejoran la precisión diagnóstica de la ecocar-
diografía de estrés.
Prueba de estrés con tomogammagrafía de perfusión. En la
tomografía computadorizada por emisión de fotón único
(SPECT) los radiofármacos más utilizados como trazadores
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 ANGINA ESTABLE

TABLA 4 presencia constituye un marcador de aterosclerosis. La TC sin

Pruebas cardiacas no invasivas de detección de isquemia
contraste permite la cuantificación del calcio coronario, me-
Pruebas cardiacas no invasivas para la detección de isquemia diante la escala de Agatston, basándose en el área y la densidad
ECG de reposo de las placas calcificadas23. Salvo pacientes con insuficiencia
ECG Holter renal, la calcificación coronaria es consecuencia de la ateros-
Ecocardiografía de reposo clerosis, de manera que, aunque la placa sólo esté parcialmen-
Resonancia magnética cardiaca (RMC) de reposo te calcificada, la cantidad de calcio se correlaciona con el grado
Pruebas de estrés para la detección de isquemia de aterosclerosis presente en las arterias coronarias24. La mag-
Electrocardiograma de esfuerzo nitud de la calcificación no se relaciona con el grado de este-
Ecocardiografía de estrés nosis, de manera que una obstrucción significativa es poco
Tomografía de perfusión (SPECT) probable en ausencia de calcio, pero un score de calcio de cero
RM cardiaca de estrés no puede descartar enfermedad coronaria en un paciente sin-
ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magnética.
tomático, por lo que no se recomienda para descartar o con-
firmar estenosis coronaria en individuos sintomáticos.
La angiografía coronaria TC es una técnica que permite,
son 99mTc y 201Tl que se utilizan en combinación con una
tras la inyección de contraste yodado, visualizar simultánea-
prueba de esfuerzo, limitada por síntomas, en ergómetro de
mente la luz y la pared de la arteria coronaria. Es preciso que
bicicleta o en cinta rodante. Independientemente del radio-
el paciente sea capaz de mantener apnea, no ser obeso y tener
trazador empleado, la SPECT se utiliza para generar imáge-
una escala de calcio adecuada (menor de 600), encontrarse en
nes regionales de la captación de radiotrazador que reflejan
ritmo sinusal con frecuencia cardiaca en torno a 65 lpm. En
el flujo miocárdico subyacente relativo. Esta técnica permite
pacientes con sospecha de enfermedad coronaria la sensibili-
identificar zonas hipoperfundidas en las que la captación del
dad y especificidad alcanzan un 95-99% y 64-83% respecti-
radiotrazador será menor, permitiendo observar y cuantificar
vamente, con un valor predictivo negativo (VPN) de 97-99%
las diferencias entre el reposo y el estrés. La existencia de
para identificar individuos con al menos enfermedad de un
hipercaptación a nivel pulmonar identifica a pacientes con
vaso coronario25. La presencia de stent genera artefactos que
enfermedad coronaria grave y extensa con disfunción ventri-
disminuyen la calidad de la prueba, mientras que en la revas-
cular17. La SPECT es más sensible para predecir la presencia
cularización mediante puentes coronarios, permite su valora-
de enfermedad coronaria en comparación con la ergometría
ción con precisión.
convencional. La prueba de esfuerzo con obtención de imá-
La TC de arterias coronarias es más útil en individuos con una
genes de perfusión mediante la utilización de vasodilatadores
probabilidad pretest baja o intermedia para enfermedad coronaria.
como la adenosina puede ser de gran utilidad en los pacientes
Si la selección del paciente es adecuada, la especificidad y
incapaces de realizar ejercicio, especialmente en los ancianos
sensibilidad de la prueba es similar a la de otras pruebas de
y en aquellos con enfermedad vascular periférica, enferme-
imagen de estrés. Su uso es más limitado en pacientes con
dad pulmonar, artritis o ictus previo.
mayor probabilidad de enfermedad coronaria, pues al ser el
La tomografía por emisión de positrones (PET) es supe-
siguiente paso la coronariografía, otras pruebas que propor-
rior al SPECT para la detección de enfermedad coronaria,
cionen información funcional serán más útiles para guiar el
con mejor calidad de la imagen, mayor certeza en la interpre-
tratamiento invasivo. De manera que la valoración funcional
tación y mayor precisión diagnóstica18. Pese a sus ventajas, es
de lesiones intermedias será necesaria en el laboratorio de
una técnica menos disponible y más costosa por lo que su uso
hemodinámica.
es limitado.
Resonancia magnética y angiografía coronaria. La coro-
Resonancia magnética de estrés. La RM cardiaca de estrés
nariografía con RM permite una visualización no invasiva de
por la infusión de dobutamina puede utilizarse para detectar
las arterias coronarias sin exponer al paciente a radiación io-
alteraciones segmentarias de la contractilidad miocárdica in-
nizante. Permite una valoración funcional y anatómica si-
ducidos por la isquemia19, teniendo un perfil de seguridad
multánea, pero está limitada al ser una prueba prolongada,
similar a la ecocardiografía de estrés con dobutamina20. Pue-
con menor resolución espacial y dependiente del operador.
de ser aplicable en pacientes con mala ventana acústica eco-
cardiográfica, especialmente en aquellos en los que el uso de
Técnicas invasivas para la evaluación de la anatomía
adenosina esté contraindicado21.
coronaria
La RM de perfusión miocárdica permite identificar vi-
sualmente áreas hipoperfundidas con menor captación de
Angiografía coronaria. La coronariografía forma parte de las
señal, cuya cuantificación ha demostrado una buena correla-
pruebas que se realizan para establecer el diagnóstico de en-
ción con las mediciones de la reserva fraccional de flujo co-
fermedad coronaria. Las técnicas no invasivas sólo pueden
ronario22 (tabla 4).
determinar la probabilidad de la existencia de lesiones corona-
rias obstructivas con un alto nivel de certeza. Por ello, la coro-
Técnicas no invasivas para valoración de la anatomía coronaria
nariografía diagnóstica será necesaria para establecer o excluir el
diagnóstico en pacientes en los que no se pueden realizar pruebas de
Tomografía computadorizada. La TC es un método con
imagen de estrés o en aquellos pacientes en que se precise determinar
alta sensibilidad para detectar calcificación coronaria, cuya
las opciones de revascularización. A su vez posibilita la identifica-

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
ción del grado de obstrucción de la luz arterial, complemen-
tándose con otras técnicas invasivas como los ultrasonidos
intravasculares (IVUS) o las mediciones fisiológicas intraco-
ronarias que permiten una evaluación más completa del gra-
do de obstrucción y su repercusión funcional.
El acceso radial permite una reducción de las complica-
ciones y una deambulación precoz, pues la vía femoral como
acceso en la coronariografía diagnóstica todavía presenta una
tasa de complicaciones en torno al 0,5-2%.
No debe realizarse coronariografía en aquellos pacientes
que rechacen procedimientos invasivos, que prefieran evitar
la revascularización, o aquellos que no sean candidatos a la
revascularización percutánea o quirúrgica.
Estratificación de riesgo
El pronóstico a largo plazo de la angina crónica estable de-
pende de una serie de factores tanto clínicos como demográ-
ficos, de la función ventricular, de los resultados de las prue-
bas de estrés y de la anatomía coronaria. Al hablar de
estratificar el riesgo en pacientes en la angina estable, se en-
tiende el riesgo de muerte cardiovascular e IAM. Este proce-
so sirve para proporcionar una información adecuada sobre
el pronóstico a los propios pacientes y para decidir sobre el
tratamiento más adecuado. De modo que identifica a pacien-
tes de alto riesgo que podrían beneficiarse de un tratamiento
de revascularización más allá del control sintomático.
Si un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad
cardiovascular mayor del 3% anual con una isquemia extensa
(mayor del 10%) del miocardio ventricular izquierdo, se le
considera de alto riesgo. Los pacientes con una mortalidad
menor del 1% anual se consideran de bajo riesgo, mientras
que el grupo de riesgo intermedio comprende a aquellos in-
dividuos con riesgo de muerte cardiovascular de 1-3% anual.
En el subgrupo de pacientes de alto riesgo la mejor opción
de tratamiento sería la revascularización miocárdica, pues el
tratamiento médico ensombrece el pronóstico vital. Por ello,
el ejercicio diagnóstico para la estratificación de riesgo tiene
como objetivo la identificación de estos pacientes con más de
un 3% de riesgo de muerte por año.
Generalmente la estratificación de riesgo sigue un proce-
so escalonado, realizándose una valoración clínica en primer
lugar, una cuantificación de la función ventricular, la respues-
ta a la prueba de esfuerzo y la extensión de la enfermedad
coronaria.
Estratificación del riesgo mediante evaluación
clínica
La historia clínica y el examen físico, junto con el ECG y prue-
bas básicas de laboratorio ya descritos, proporcionan informa-
ción pronóstica importante. La diabetes, la hipertensión arte-
rial, el tabaquismo activo o las cifras de colesterol son factores
predictivos de pronóstico adverso en pacientes con angina esta-
ble. La edad avanzada, el IAM previo, los signos y síntomas de
insuficiencia cardiaca, la forma de aparición (angina de reciente
comienzo o progresiva), la intensidad de la angina, especialmen-
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te si es refractaria a tratamiento, son factores importantes a te-
ner en cuenta. Debe utilizarse esta información, especialmente
la intensidad de la angina, para guiar las decisiones, basándose
en la probabilidad pretest y la evaluación pronóstica que apor-
tan pruebas de detección de isquemia no invasivas.
Estratificación de riesgo mediante la función
ventricular
La función ventricular es el predictor más importante de su-
pervivencia en pacientes con cardiopatía isquémica, de ma-
nera que a medida que disminuye la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI), aumenta la mortalidad. Los
pacientes con FEVI menor del 50% ya tienen un riesgo
anual de muerte de origen cardiovascular mayor del 3% sin
contabilizar otros factores de riesgo, como la extensión de la
isquemia. En estos pacientes es particularmente importante
realizar pruebas de estrés para determinar la magnitud de las
lesiones. Debe realizarse un ecocardiograma en todo pacien-
te con sospecha de enfermedad coronaria, pues pese a la exis-
tencia de un ECG normal sin historia previa de IAM, no es
infrecuente encontrar disfunción ventricular que curse de
forma asintomática.
Estratificación de riesgo mediante la prueba
de esfuerzo
Se deben realizar pruebas de estrés en pacientes con sospe-
cha o confirmación de enfermedad coronaria para completar
la estratificación de riesgo. Las pruebas por sí solas no son
capaces de determinar el riesgo de futuros eventos cardiovas-
culares, y por ello el proceso debe incluir los datos obtenidos
en la evaluación clínica.
Electrocardiograma de esfuerzo
El ECG de esfuerzo ha sido ampliamente validado como he-
rramienta importante en la estratificación de riesgo de pacien-
tes sintomáticos con sospecha o confirmación de enfermedad
coronaria. El pronóstico de los pacientes con un ECG normal
y un riesgo clínico bajo para enfermedad aterosclerótica grave
es excelente. Los marcadores pronósticos de la ergometría in-
cluyen la capacidad de ejercicio, la respuesta de la tensión arte-
rial y la isquemia inducida por el ejercicio, clínica y electrocar-
diográfica. La capacidad máxima de ejercicio es un marcador
pronóstico consistente, influenciada parcialmente por la dis-
función ventricular en reposo y por la mayor disfunción ventri-
cular inducida por el ejercicio. No obstante, la capacidad de
ejercicio se ve influenciada por la edad, la condición física ge-
neral, las comorbilidades y el estado psicológico. La capacidad
de ejercicio puede medirse por la duración máxima de éste, el
nivel máximo de MET (unidad de metabolismo basal), la máxi-
ma carga de trabajo alcanzada medida en Watts, la frecuencia
cardiaca máxima y el doble producto (frecuencia por presión
arterial). La variable específica utilizada para medir la capaci-
dad de esfuerzo es menos importante que la inclusión de este
marcador en la valoración. Una escala bien validada es la esca-
la de Duke donde se combina el tiempo de ejercicio, la desvia-
19/06/13 15:31

ción del ST y la angina que se desarrolla durante la prueba; con
ella se pueden identificar pacientes de alto riesgo con mortali-
dad mayor del 3% anual.
Ecocardiografía de estrés
La ecocardiografía de estrés puede utilizarse de forma efec-
tiva para estratificar a pacientes en función del riesgo de su-
frir un evento cardiovascular. Tiene un VPN excelente en
pacientes con una prueba negativa, donde la tasa de eventos
es menor del 0,5% anual. En los pacientes con función sistó-
lica conservada, la extensión y magnitud de las alteraciones
de la contractilidad segmentaria determinan el riesgo de apa-
rición de eventos cardiovasculares, de manera que cuando
exista alteración de la contractilidad de más de 2 segmentos,
los pacientes se contemplan como de alto riesgo, debiéndose
considerar la realización de coronariografía.
Tomografía de perfusión miocárdica de estrés
La SPECT es un método útil para la estratificación no inva-
siva del riesgo que identifica a los pacientes con mayor riesgo
de muerte o de sufrir un IAM. Un estudio de perfusión de
estrés normal se relaciona con un riesgo menor del 1%
anual, equiparándose al de la población general. Por el con-
trario, defectos de perfusión amplios, en múltiples territorios
coronarios, la dilatación ventricular izquierda transitoria pos-
estrés isquémico y el aumento de captación pulmonar de ta-
lio-201 son todos factores de resultados adversos. Los pa-
cientes con déficits de perfusión mayores del 10% del total
de la superficie miocárdica constituyen el subgrupo de alto
riesgo, en los que se debe considerar la coronariografía.
Resonancia miocárdica de estrés
De forma similar a las anteriores pruebas, siguiendo el mis-
mo principio biológico, la aparición de nuevas alteraciones
de la contractilidad segmentaria, en 2 o más segmentos, in-
ducidos por el estrés, o defectos de perfusión reversibles ma-
yores del 10% deben considerarse de alto riesgo.
Estratificación de riesgo mediante anatomía
coronaria
Tomografía computarizada de arterias coronarias
Permite determinar la presencia y extensión de las estenosis
de la luz de las arterias coronarias y la presencia de placas
ateroscleróticas no obstructivas. Sin embargo, su papel en la
estimación de riesgo no ha sido esclarecido. Grandes ensayos
prospectivos han demostrado un gran valor predictivo de
mortalidad y ocurrencia de eventos cardiovasculares mayo-
res. Pese a que la ausencia de estenosis o presencia de placas
no obstructivas se relaciona con una tasa de eventos baja, la
técnica tiende a sobrestimar la enfermedad coronaria obs-
tructiva, por ello, antes de clasificar a un paciente como de
alto riesgo, deben realizarse más pruebas complementarias.
Angiografía coronaria invasiva
Pese a su limitación para la identificación de placas vulnera-
bles, son importantes determinantes pronósticos en pacien-
tes con angina, la extensión, la severidad y localización de las
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ANGINA ESTABLE
lesiones obstructivas coronarias. Se han utilizado diferentes
índices pronósticos, para relacionar la gravedad de la enfer-
medad con el riesgo de eventos ulteriores; el más utilizado y
sencillo es aquél que clasifica la enfermedad coronaria en la
afectación de uno, dos o tres vasos o de tronco coronario
izquierdo (TCI). En el registro CASS de pacientes con tra-
tamiento médico, la supervivencia a 12 años de los pacientes
con arterias coronarias normales era del 91%, en compara-
ción con el 74% con enfermedad de un vaso, el 59% de
aquellos con enfermedad de 2 vasos y el 50% de enfermedad
de tres vasos. Los pacientes con estenosis grave del TCI tie-
nen un pronóstico malo cuando reciben sólo tratamiento
médico. La presencia a su vez de lesión de la arteria descen-
dente anterior (DA) proximal también reduce la superviven-
cia. La tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con enfer-
medad de 3 vasos con estenosis grave de DA proximal fue del
54% comparado con una tasa del 79% con enfermedad de 3
vasos pero sin estenosis de la DA.
La estratificación de riesgo no invasiva tiene como obje-
tivo principal la identificación de pacientes en los que la co-
ronariografía y su subsecuente revascularización mejore la
supervivencia, concretamente en aquellos pacientes con en-
fermedad de 3 vasos, afectación de la DA o del TCI. Dado
que la coronariografía tiende a sobrestimar la relevancia he-
modinámica de las lesiones se recomienda su evaluación me-
diante otras medidas complementarias como el cálculo de la
reserva fraccional del flujo coronario (FFR), independiente-
mente de que el pacientes vaya a ser sometido a revasculari-
zación quirúrgica.
Diagnóstico diferencial del dolor torácico
La diferenciación de la angina crónica estable de otras enfer-
medades puede convertirse en un reto, puesto que la intensi-
dad del dolor torácico y la gravedad subyacente no están
necesariamente relacionadas.
Alteraciones esofágicas
El reflujo gastroesofágico o las alteraciones de la motilidad
esofágica como el espasmo esofágico difuso pueden desenca-
denar, simular o coexistir con la angina. Se añade el hecho de
que se ha demostrado que la estimulación ácida del esófago
en pacientes con angina crónica estable, puede originar epi-
sodios de angina asociados a una reducción significativa del
flujo coronario. El dolor esofágico se describe como una sen-
sación de quemazón precordial, relacionada con los cambios
posturales y la ingesta y asociada a disfagia. Tanto la angina
como el dolor esofágico pueden aliviarse con nitroglicerina,
sin embargo el dolor esofágico a menudo mejora con antiá-
cido, alimentos o leche.
Cólico biliar
Colecistitis y alteraciones hepatobiliares pueden mimetizar
la isquemia y deben considerarse ante un dolor torácico atí-
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
pico, especialmente en pacientes diabéticos. El dolor es cons-
tante, de horas de duración y cede espontáneamente con
periodo intercrítico asintomático. Suele localizarse a nivel
del hipocondrio derecho, también en epigastrio y región
precordial.
Síndrome costoesternal
Se trata de un dolor localizado con sensación de hipersensi-
bilidad, habitualmente limitado a la pared anterior del tórax,
que característicamente se localiza a punta de dedo y se re-
produce a la palpación, asociado a la inflamación del cartíla-
go costal. El síndrome de Tietze completo, con dolor toráci-
co asociado con la inflamación de las uniones costocondrales
es infrecuente, mientras que sí lo es la existencia de costo-
condritis sin inflamación.
Otras causas de dolor torácico de perfil
anginoso
Infarto agudo de miocardio
Es un dolor de características anginosas que se presenta en
reposo habitualmente, intenso y prolongado (de más de 20
minutos). Se documentan alteraciones en el ECG y en los
marcadores de lesión miocárdica. La angina inestable es una
forma grave de angina que se puede presentar también en
reposo y no responder a la nitroglicerina.
Disección aórtica
Se caracteriza clásicamente por un dolor fuerte, que irradia
hacia la espalda.
Hipertensión pulmonar grave
Puede generar angina de esfuerzo, y ésta se relaciona con
isquemia transitoria del ventrículo derecho. La disnea de es-
fuerzo, mareos y síncope son otros de los síntomas asociados.
Tromboembolismo pulmonar
Se caracteriza por disnea como síntoma cardinal, pero el do-
lor torácico también puede estar presente. El dolor tiene
características pleuríticas, con aumento del dolor con la ins-
piración, pudiéndose auscultar un roce pleural; ambas carac-
terísticas ayudan en la distinción del dolor de la angina.
Pericarditis aguda
Puede ser difícil de diferenciar de la angina, sin embargo
suele aparecer en pacientes más jóvenes, no se alivia con el
reposo ni con nitroglicerina, empeora en decúbito y en la
exploración puede existir roce pericárdico, con cambios ca-
racterísticos electrocardiográficos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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