CLASIFICACION DE RIESGO INTERMEDIO EN CANCER DE PROSTATA

CLAUDIA PEREZ

RESIDENTE UROLOGIA UMNG-HMC

En 2015, se diagnosticaron aproximadamente 220,800 casos nuevos de cáncer de próstata en los Estados Unidos. Esta cifra es
significativa porque la mortalidad específica por cáncer de próstata (PCSM) sigue siendo la segunda causa de muerte oncológica en los
Estados Unidos. Dada la alta prevalencia y el comportamiento clínico heterogéneo del cáncer de próstata, los médicos deben
diferenciar los tumores indolentes de aquellos que son más agresivos. El hecho de no diferenciarse puede llevar a un tratamiento
excesivo de los pacientes con una enfermedad más indolente y un tratamiento insuficiente de los tumores agresivos.

Los sistemas de clasificación de riesgos caracterizan la carga de la enfermedad y ayudan a orientar las recomendaciones de tratamiento
apropiadas. Un sistema de clasificación es el sistema de clasificación de riesgos de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN), que
estratifica a los hombres en niveles muy bajos, bajos, intermedios, altos, y grupos de muy alto riesgo. (ver tabla 1 de clasificación)

La población de pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio es un grupo numeroso y heterogéneo con pronósticos muy
variables, que presentan un desafío a los esfuerzos para desarrollar recomendaciones de tratamiento estandarizadas. Se han
propuesto nuevos sistemas de clasificación que modifican las pautas existentes de la Red Nacional Integral de Cáncer y que subdividen
a los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio en subgrupos favorables y desfavorables
El problema clínico del manejo de Cancer de próstata de riesgo intermedio (RI) se refleja en un arsenal terapéutico que abarca todo,
desde vigilancia activa hasta Tratamientos curativos con intenciones locales, como la Prostatectomia radical (PR) o la radioterapia (por
ejemplo, DE-EBRT o BT). Además, algunos pacientes reciben una intensificación adicional del tratamiento, como la combinación BT, la
adición de ADT y, rara vez, la RT adyuvante después de la PR.

Para abordar esta complejidad, los sistemas de estratificación de riesgos, como las Directrices NCCN, han subdividido cada uno de los
3 niveles en 6 nuevos grupos de riesgo. La subclasificación IR se basa en el trabajo de Zumsteg y col, en el que se desarrollaron los
subgrupos: Riesgo intermedio favorable (FIR) y Riesgo Intermedio no favorable (UIR). Sin embargo, la subclasificación se desarrolló en
una cohorte heterogénea de hombres tratados con DE-EBRT, de los cuales muchos recibieron ADT. Por lo tanto, la historia natural de
la hormona de los hombres en FIR y UIR sigue siendo desconocida.

Zumsteg y col clasifico los grupos en 3 centros académicos que combinaron datos sobre pacientes con cáncer de próstata de riesgo
intermedio tratados con monoterapia radical (dosis de radioterapia de haz externo escalada, braquiterapia o prostatectomía radical)
sin tratamiento combinado de privación andrógenica estimando la recurrencia bioquímica, las metástasis a distancia y la mortalidad
específica del cáncer de próstata. Incluyeron en el estudio un total de 2,550 hombres en riesgo intermedio, de los cuales 1,063 y 1,487
tenían riesgo favorable y desfavorable, respectivamente. De los hombres, 1.149 se sometieron a prostatectomía radical, 1.143 se
sometieron a una dosis de radioterapia de haz externo intensificada y 258 se sometieron a braquiterapia. El seguimiento medio
después de los diferentes tratamientos varió de 60.4 a 107.4 meses.

La incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia en los grupos de riesgo favorable frente a desfavorable fue del 0,2% (IC
95% 0.2-0.2) versus 11.6% (IC 95% 7.7-15.5) para la prostatectomía radical (p <0.001), 2.8 % vs 13.5% para la dosis de radioterapia de
haz externo escalada (p <0.001) y 3.5% vs 10.2% para braquiterapia (p = 0.063).
La tasa de mortalidad específica por cáncer de próstata a 10 años en los grupos de riesgo favorable frente a desfavorable fue del 0%
versus 3.7% para la prostatectomía radical (p = 0.016), 0.5% versus 5.6% para la radioterapia de haz externo escalonada (p=0.015) y
0% versus 2.5%. para braquiterapia (p = 0.028).

Este esfuerzo internacional multicéntrico validó de forma independiente el valor pronóstico de la subclasificación IR en FIR y UIR en
hombres que no recibieron terapia hormonal en todas las modalidades radicales de tratamiento, lo que respalda su incorporación al
actual sistema de estratificación de riesgo NCCN. Se pudo demostrar una baja tasa de enfermedad metastásica a distancia después de
la monoterapia definitiva en los casos de FIR, lo que respalda el uso de PR, BT monoterapia o DE-EBRT sin un TDA o refuerzo de
braquiterapia. Se hace hincapié en la necesidad de que otros biomarcadores mejoren aún más la estratificación del
riesgo, especialmente en hombres en FIR que pueden someterse a vigilancia activa de manera segura y en hombres en UIR que
requieren intensificación de tratamiento.
TABLA 1

GRUPO DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS / PATOLÓGICAS. IMAGENES PRUEBAS DE LINEA ANÁLISIS TERAPIA INICIAL
RIESGO GERMINAL MOLECULAR Y
BIOMARCADOR
DEL TUMOR.
-T1c
-Grupo de grado 1 Recomendado si el
-PSA <10 ng / mL historial familiar es
Muy bajo riesgo No indicado No indicado Ver PROS-4
-Menos de 3 fragmentos de biopsia de próstata / núcleos positivo o histología
positivos, ≤50% cáncer en cada fragmento / núcleo (g) intraductal. Ver PROS-1
-Densidad de PSA <0.15 ng / mL / g

Recomendado si el
-T1-T2a
historial familiar es Considerar si la
Bajo riesgo -Grupo grado 1 No indicado Ver PROS-5
positivo o histología esperanza de vida
- PSA <10 ng / mL
intraductal. Ver PROS-1 ≥10ym

No tiene -Imagen ósea: no se

características de recomienda para
alto o muy alto estadificación.
-1 IRF
riesgo y tiene uno o -Imágenes pélvicas ±
-Grupo de grado 1
más factores de abdominales: se recomienda Recomendado si el Considerar si la
o2
riesgo intermedio si el nomograma predice> historial familiar es esperanza de vida
Intermedio - <50% núcleos de Ver PROS-6
(IRF): Favorable 10% de probabilidad de positivo o histología ≥10ym
biopsia positivos
afectación de los ganglios intraductal. Ver PROS-1
(g)
-T2b-T2c linfáticos pélvicos
-Grupo de grado 2 o - Si se encuentran metástasis
3 regionales o distantes, ver
-PSA 10-20 ng / mL PROS-9
 -Imagen ósea: recomendada
si T2 y PSA> 10 ng / ml
-Imágenes pélvicas ±
-2 o 3 IRFs y / o abdominales: se recomienda
Recomendado si el
-Grupo de grado 3 si el nomograma predice>
historial familiar es No recomendado de
Desfavorable y/o 10% de probabilidad de Ver PROS-7
positivo o histología rutina
-> 50% núcleos de afectación de los ganglios
intraductal. Ver PROS-1
biopsia positivos linfáticos pélvicos
- Si se encuentran metástasis
regionales o distantes, ver
PROS-9
Alto -T3a O -Imágenes óseas:
-Grupo de calificación 4 o Grupo de calificación 5 recomendadas
-PSA> 20 ng / ml -Imágenes pélvicas y
abdominales: recomendadas
si el nomograma predice>
No se recomienda
10% de probabilidad de Recomendado Ver PROS-8
rutinariamente
afectación de los ganglios
linfáticos pélvicos.
- Si se encuentran metástasis
regionales o distantes, ver
PROS-9.
Muy Alto -T3b-T4 O -Imágenes óseas: Recomendado No se recomienda Ver PROS-8
-Primer patrón de Gleason 5 o recomendado. rutinariamente
-> 4 núcleos con grupo de grado 4 o 5 - Imágenes pélvicas ±
abdominales: se recomienda
si el nomograma predice>
10% de probabilidad de
afectación de los ganglios
linfáticos pélvicos
-Si se encuentran metástasis
regionales o distantes, ver
PROS-9
REFERENCIAS

1. Berlin A, Moraes FY, Sanmamed N, et al. International multi-center validation of an intermediate-risk subclassification of prostate cancer
treated with radical treatment without hormone therapy. J Urol; https: //doi.org/10.1016/j.juro.2018.08.044 [Epub ahead of print].
Accessed January 9, 2019.

2. Serrano NA, Anscher MS. Favorable vs Unfavorable Intermediate-Risk Prostate Cancer: A Review of the New Classification System and Its
Impact on Treatment Recommendations. Oncology (Williston Park) 2016;30:229–236

3. Version 1.2019 of the NCCN Guidelines for Prostate Cancer from Version 4.2018