CÁNCER DE PRÓSTATA SCORE ISUP

Escala modificada para clasificar el grado de diferenciación de

EPIDEMIOLOGÍA
la muestra. Se utiliza desde Gleason 3, el patólogo debe
Ö 2º causa de muerte en varones > 50 años informar como mínimo 2 patrones, donde el 1º número es el
Ö Incidencia en aumento > 70% en varones > 80 años patrón que más se repite y en caso de que sólo se encuentre 1
Ö En hombres jóvenes es de mayor mortalidad tipo, se repite el mismo número.
FACTORES DE RIESGO ISUP 1 ISUP 2 ISUP 3 ISUP 4 ISUP 5
G3 + 3 G3 + 4 G4 + 3 G4 + 4 G4 + 5
® Edad avanzada
Sólo requiere Peor Muy mal G5 + 4
® Antecedente familiar (DUPLICA)
seguimiento. pronóstico -> diferenciados. G5 + 5
® Afroamericanos
® Dietas altas en grasas y calcio LESIONES PRECURSORAS
® Síndrome metabólico
o Neoplasia prostática intraepitelial (PIN)
HISTORIA NATURAL o Hiperplasia adenomatosa atípica (ASAP)
Cáncer de comportamiento impredecible pero de crecimiento Suelen estar acompañando a un foco de cáncer prostático,
lento, tarda más de 5 años en generar metástasis. Su aunque este no sea detectado en la biopsia, si hay clínica
descubrimiento habitualmente es incidental. acompañante es indicativo.
La mortalidad dependerá del grado de diferenciación Si persiste sospecha de neoplasia repetir biopsia.
(agresividad) y edad en el diagnóstico. CUADRO CLÍNICO
TUMORES CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS
No tiene un cuadro clínico específico.
Ö Volumen tumoral > 0,5 ml
A. Asintomáticos
Ö Paciente menor a 70 años
B. Síntomas de uropatía obstructiva baja
Ö Paciente con expectativa de vida mayor a 10 años
C. Hematuria
ANATOMÍA PATOLÓGICA D. Síndrome de irritación vesical
§ ZONAS Mc NEAL Si se infiltra al trígono de la vejiga se puede producir
hidroureteronefrosis desencadenando daño renal y dolor
abdominal.
E. Síntomas de enfermedad avanzada/consuntiva
DIAGNÓSTICO
TACTO RECTAL
Impreciso con alto valor predictivo positivo y baja
sensibilidad.
El cáncer se desarrolla principalmente en la zona periférica. Nódulo duro o próstata pétrea e irregular à claro indicador de
§ TIPOS HISTOLÓGICOS cáncer.
A. Epiteliales (ductal – acinar) Tacto normal à no descarta cáncer.
Es el más frecuente à adenocarcinoma ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
B. Estromales Þ QUÉ ES
C. Secundarios (metástasis) Glucoproteína que participa de la licuefacción del semen que
en un contexto de reproducción permite a los
CLASIFICACIÓN DE GLEASON
espermatozoides avanzar.
Clasifica al tejido Þ INTERPRETACIÓN
tumoral según su grado Ö Elevada sensibilidad pero moderada especificidad
de diferenciación en una Ö Alto valor predictivo negativo, pero en resultados bajos
escala del 1 al 5. Siendo su valor predictivo positivo es menor.
el 1 muy bien Un valor alto no es categórico de cáncer y un valor bajo no lo
diferenciado y el 5 muy descarta.
poco. Ö Es órgano específico, pero no específico de malignidad
La próstata sana La hiperplasia y prostatitis pueden aumentar el antígeno, por
presenta una estructura lo que es difícil diferenciar a cuál paciente sospechar cáncer.
diferenciada que secreta Ö Valor se relaciona con la edad (puntos de corte variables)
antígeno prostático, a A medida que envejecen, generan más antígeno ya que
medida que se va transformando en un tumor más agresivo es presentan más células, por lo que el límite superior aumenta.
menos diferenciado.

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 Þ CONSIDERACIONES
I. ¿Es adecuado el valor de PSA para la edad?
PSA total EDAD
< 1,5 ng/ml Hasta 40 años
< 2,5 ng/ml Hasta 50 años
< 3,5 ng/ml Hasta 60 años
< 4,5 ng/ml Hasta 70 años
< 6,5 ng/ml > 71 años
II. Velocidad de crecimiento à¿Cuánto creció en 1 año?
Se permite hasta 0,75 ng/ml al año
III. Densidad à ¿Es acorde el valor con el tamaño?
Máximo 15 ng/ml por cm2 de próstata
IV. PSA libre à ¿Ha disminuido en comparación con el
PSA total?
PSA puede circular libre o conjugada a una macroglobulina
producida por el hígado. Cuando hay cáncer de próstata la
producción de esta macroglobulina aumenta, capturando al
antígeno circulante à “PSA total aumenta y PSA libre bajo”.
En la HPB pasa lo contrario y el PSA libre está aumentado. La biopsia se puede hacer:
Lo anterior es útil para discriminar si se requiere o no biopsia: Ö Transrectal
Ö Eco dirigida
Ö Si tengo un PSA altamente elevado à biopsia
Se debe dar profilaxis AB que cubra bacilos gram (-) por riesgo
Ö PSA moderadamente elevado (terrenos grises) es mejor
de prostatitis, en general se utiliza Ciprofloxacino x 5 días
guiarse por el % PSA libre:
comenzando 2 días antes de la biopsia. Y un enema.
- < 10% à alto índice de sospecha de cáncer
Þ COMPLICACIONES
- > 20% à alto índice de sospecha de HPB
- Prostatitis
En estos px no se realiza biopsia y se les hace seguimiento - Sepsis de foco urinario
y si el valor de PSA y PSA libre se mantiene, se realiza - Sangrado
control hasta presentar algún factor de malignidad y se - Retención urinaria (por coágulos)
realiza la biopsia.
ETAPIFICACIÓN
ECOGRAFÍA TRANSRECTAL
ETAPIFICACIÓN GRADO
Ö Optimiza resultados de biopsia en próstata
Ö Permite mejor distribución de las muestras Es saber si está localizado o no y Se conoce por la biopsia y tiene
Ö Evaluación morfológica teniendo el diagnóstico se relación con la agresividad
Ö Evaluación funcional vesico – prostática puede hacer la etapificación. biológica del Ca.
Ö No es diagnóstica, sirve para toma de muestra Þ TACTO RECTAL
Ö Sirve para medir el volumen prostático y volumen Indica si está comprometida o no la próstata o sólo un lado,
residual post miccional etc.
Þ PSA
PESQUISA
Da una idea de la magnitud del cáncer. A mayor aumento,
o Ausencia de FR à control anual varones desde los 45 mayor volumen tumoral.
o Presencia de FR à control anual varones desde los 40 Þ LABORATORIO GRAL
CUÁNDO HACER BIOPSIA Realizar exámenes de rutina, función renal, hemograma,
ü Tacto rectal alterado fosfatasas alcalinas (se alteran en metástasis óseas).
ü PSA > 10 ng/ml Þ TAC DE ABDOMEN
Permite tener etapificación de adenopatías y compromiso
ü PSA anormal para rango de edad
visceral.
ü % PSA libre < 10% en PSA total 2,5 - 4 o 4 - 10 ng/ml según Þ RNM DE PELVIS
edad
Mejor que el TC para ver el compromiso local e identificar el
ü Incremento de PSA > 0,75 ng/ml/año lugar en el que está el tumor, permite ver bien la capsula
ü Densidad de PSA anormal prostática.
ü PCA3 anormal Þ CINTIGRAMA ÓSEO
Las metástasis + fctes. son las óseas, generando lesiones
osteoblásticas en que se destruye y regenera el hueso, esto se
ve marcado en el cintigrama al ser un tejido muy activo.

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 METÁSTAISS FACTORES PRONÓSTICOS
Por lo general tiene compromiso local, infiltrando vejiga; “D’AMICO RISK CLASSIFICATION”
uretra; recto; ganglios pelvianos y retroperitoneales; hueso. Riesgo de recurrencia a 5 años post tratamiento basado en
Es raro que afecte al hígado o cerebro. factores clínicos:
Si tengo un plastrón de adenopatías pelvianas puede presentar 1. PSA
trombosis venosa profunda por bloqueo de la circulación 2. Gleason (grado de diferenciación)
venosa y linfática, siendo muchas veces el motivo de consulta 3. Etapa tumoral (volumen tumoral)
de los pacientes x hinchazón de pies.
Estos factores son independientes entre sí, el pronóstico
Þ NOMOGRAMAS DE RIESGO (MSKCC) depende de los 3 puntos que se suman.
Permiten obviar algunos estudios y pasar directo al Hay tumores de bajo, intermedio y alto riesgo y según el riesgo
tratamiento. se planifica el tratamiento.
Ej. Con PSA bajo no se realiza el cintigrama óseo ya que es poco TRATAMIENTO
probable que exista compromiso.
IMAGENOLOGÍA
Þ RNM PROSTÁTICA MULTIPARAMÉTRICA
Según el comportamiento (difusión) del contraste en la
próstata se dará información anatómica – funcional,
pudiendo detectar zonas sospechosas de neoplasias.
Se informa como PIRADS I al V:
- I à próstata sana
- II à cambios inflamatorios
- III à Indeterminada/terreno gris porque no es sana ni
sospechosa de cáncer
- IV y V à alteraciones sospechosas de cáncer
Del III en adelante se recomienda realizar biopsia.
Útil en paciente con biopsia previa negativa y que persiste
duda.
VIGILANCIA - OBSERVACIÓN ACTIVA
Þ PET/CT PSMA (PROSTATIC SPECIFIC MEMBRANE INDICACIÓN
ANTIGEN) Px de bajo riesgo:
Combina información anatómica (TAC) con información - Jóvenes
dinámica (PET), administrando trazador (Galio 68 – PSMA) - Cáncer localizado
que se une al antígeno prostático específico de membrana - Bajo volumen
(PSMA), el cual se encuentra sólo en células tumorales - Densidad de PSA < 0,15
prostáticas. - Gleason 3 + 3 (ISUP 1)
Presenta alta sensibilidad y alto valor predictivo positivo. - T2
No se utiliza como diagnóstico, sino que, para seguimiento QUÉ SE HACE
en pacientes con recidiva. Seguimiento clínico cada 6 meses con PSA, laboratorio,
CLASIFICACIÓN TNM imágenes de forma frecuente. Una vez al año se debe repetir
la biopsia+RNM y tacto rectal. Si se mantiene, es mejor
§ TUMOR PRIMARIO (T)
postergar tratamiento x riesgo de morbilidad.
T1 T2 T3 T4
DESVENTAJAS
Tumor no palpable Tumor palpable Extensión Extensión a Ö Mayor costo para el paciente y sistema
(TR normal), confinado a la extracapsular o estructuras
encontrado como glándula. de vesículas vecinas.
Ö Requiere buena adherencia
hallazgo. T2a à compromiso seminales. Compromiso del ESPERA VIGILADA
T1a à en cx < 50% de lóbulo T3a à cuello vesical,
c/compromiso < 5%. prostático. compromiso esfínter externo
INDICACIÓN
T1b à en cx T2b à compromiso extracapsular. o recto. Pacientes mayores con comorbilidades de alto riesgo
c/compromiso > 5%. > 50% de lóbulo T3b à Compromiso de quirúrgico y expectativa de vida < 15 años.
T1c à biopsia prostático. compromiso de piso y/o
vesículas paredes de la
QUÉ SE HACE
transrectal realizada T2c à compromiso
x PSA alterado. de ambos lóbulos. seminales. pelvis. Seguimiento menos intenso, se basa en la sintomatología en
vez del riesgo de progresión del tumor, foco en manejar las
§ EXTENSIÓN GANGLIONAR (N)
condiciones que afectan la calidad de vida. Puede repetirse
Afección de ganglios regionales. ocasionalmente el PSA, pero no está considerado repetir
§ METÁSTASIS A DISTANCIA (M) regularmente la biopsia.

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 PROSTATECTOMÍA RADICAL COMPLICACIONES
INDICACIÓN Ö Mucositis (inflamación rectal – vesical)
o Paciente de riesgo bajo o intermedio: Ö Sangrado rectal
- Cáncer localizado (T1, T2a, T2b) Ö Cistitis actínica (provoca capacidad vesical reducida y
sangramiento crónico)
- PSA < 20
- Gleason < 7 RADIOTERAPIA INTERSTICIAL – BRAQUITERAPIA
- Expectativa de vida > 15 años INDICACIÓN
o Excepcionalmente y habitualmente asociado a Útil en pacientes con buen pronóstico:
radioterapia: - T2 o menos
- Cáncer localmente avanzado (T2c – T3a) - Gleason < 7
- Gleason < 7 - PSA < 10
- PSA < 20 TÉCNICA
CONTRAINDICADO Con una ECO transrectal se siembran semillas radioactivas con
- Expectativa de vida < 10 años una plantilla, las cuales van perdiendo su eficacia en el tiempo,
- Extensión extracapsular limitada (Ej. vejiga) + Gleason 8 pudiendo migrar y provocar disuria.
– 10 y PSA > 20 DESVENTAJAS
- Extensión extracapsular masiva (metástasis) Ö Riesgo de disuria
ABORDAJES Ö Alto costo
Ö Laparoscópica Ö Calidad de la evidencia no es buena todavía
Ö Robótica “trifecta” BLOQUEO HORMONAL
Se busca que el paciente logre: La testosterona produce ­ normal de la próstata y a su vez del
1. Sobrevida libre de recidiva (PSA < 0,2) cáncer por lo que se busca manipular el eje hipotálamo –
2. Buena continencia hipófisis – testículo. El hipotálamo produce factor liberador
3. Potencia sexual de gonadotrofinas (GNRH), el cual estimula a la hipófisis, esta
COMPLICACIONES a su vez fabrica las gonadotrofinas (FSH y LH):
Ö Muerte perioperatoria ® FSH estimula a las células de Sertoli para fabricar
Ö Impotencia espermios
Ö Hemorragia mayor (puede requerir transfusión) ® LH estimula a las células de Leydig para fabricar
Ö Lesiones rectales testosterona en los testículos
Ö Trombosis venosa profunda INDICACIÓN
Ö TEP Ö Enfermedad localmente avanzada (T3, T4, N1)
Ö Linfocele al disecar ganglios sintomática que no califican para radioterapia o cirugía
Ö Incontinencia urinaria de esfuerzo
Ej. Px con obstrucción urinaria en espera vigilada.
Ö Estrechez del cuello vesical, uretral o de la anastomosis
Ö Fistula urinaria con posible infiltración de orina x la Ö Enfermedad metastásica (M1)
anastomosis entre uretra y vejiga Ö Pacientes T1 – T2 sintomáticos que no califican para
radioterapia o cirugía
RADIOTERAPIA EXTERNA
INHIBIDORES DE GNRH (ANÁLOGOS DE GNRH)
INDICACIÓN
Þ MECANISMO
Ö Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Ö Pacientes con enfermedad localizada avanzada (T3 – T4) Bloquean el eje central hipotálamo gonadal uniéndose a los
Parten con bloqueo hormonal previo, para radio receptores hipofisarios de gonadotrofina, compitiendo con la
sensibilizar el tejido y mejorar resultados. GNRH. Al inicio de la unión generan un estímulo pero se
Ö En metástasis óseas si bien no es curativa permite el alivio quedan “pegados” provocando así el bloqueo.
del dolor Þ PRESENTACIÓN
TÉCNICA Inyectables IM o SC de liberación prolongada (c/3-6 meses).
Conformacional + 3D + intensidad modulada (más dosis de Está Leuprolide (Lupron) | Goserelina (Zoladex) |Triptorelina
radiación en los focos del tumor y menos dosis en el resto de la (Decapeptyl).
próstata). Þ CONSIDERACIONES
DESVENTAJAS Px lábiles (riesgo de compresión medular x metástasis ósea)
Se dificulta establecer pronóstico al no tener etapificación requieren uso de antiandrógeno previamente (bloquea
patológica (compromiso de ganglios u otros tejidos). Requiere receptores de testosterona, inhibiendo llegada a la próstata y
mayor seguimiento para definir éxito y recurrencia (se una sobreproducción) x riesgo de efecto llamarada
necesitan 3 aumentos consecutivos). (estimulación inicial provoca estimulación del eje y
Se habla de recidiva cuando el PSA es > 0,2. sobreproducción de testosterona empeorando la metástasis).

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 Þ EFECTOS
Ö Bloqueo hormonal SIN efecto cardiovascular
Ö Andropausia:
- Osteoporosis
- Disminución de la libido
- Disfunción eréctil
- Ginecomastia
- Bochornos
Ö Retención hídrica
Ö Tx electrolíticos
Ö Tx psicógenos
ANTIANDRÓGENOS
Þ MECANISMO
Se unen al receptor prostático y suprarrenal de testosterona
provocando un bloqueo periférico.
Þ PRESENTACIÓN
Son medicamentos orales:
A. NO ESTEROIDALES
- Flutamida
- Bicalutamida
B. ESTEROIDALES
- Medroxiprogesterona
- Ciproterona
¿Cómo se si un paciente que sube su PSA efectivamente
lleva el tratamiento o es hormono – resistente?
Se miden los niveles de testosterona, entonces:
Ö Si están bajos pero PSA alta à px recibe su tto pero el
tejido no responde, por lo tanto, se debe utilizar una 2º
línea, como la quimio.
CASTRACIÓN QUIRÚRGICA
Supresión definitiva de la fuente de testosterona
(orquiectomía bilateral). Las recidivas en estos casos se debe
a la presencia de andrógenos suprarrenales.
INDICACIÓN
Paciente rural que no puede venir a control frecuentemente,
por lo tanto, es mejor tenerlo asegurado que estará
bloqueado.
OTROS MEDICAMENTOS
INDICACIÓN
o Paciente refractario con metástasis y con PSA alta:
Bloquean el eje hormonal por feedback negativo.
ESTRÓGENOS Utilidad transitoria en cáncer refractario a bloqueo
clásico. Riesgo de efectos trombóticos.
CORTICOIDES Alivia síntomas (prednisona 10 mg/día)
KETOCONAZOL Terapia de 2º línea en cáncer hormono – refractario.
Inconveniente à daño hepático e intolerancia gástrica.
o Paciente metastásico resistente a bloqueo, refractario a
antiandrógeno
QUIMIOTERAPIA Es de alto costo y tiene efectividad limitada. Está el
Docetaxel, Abiraterona y Mitoxantrona.
ANTIANDRÓGENO Fármacos similares a la Flutamida con acción
DE RESCATE periférica, pero de 2º línea (Enzalutamida).
Protectores óseos, rol en prevención y tto de
BIFOSFONATOS metástasis ósea inhibiendo la reabsorción ósea que
precede al fenómeno osteoblástico. Riesgo de
necrosis maxilar.