Guia de Practicas Nutricionclinica 2018

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
EAP DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
NUTRICION CLINICA
GUIA DE PRÁCTICAS
QF. Ms. Walter Ramírez Romero

FARMACEUTICO CLINICO
Nvo. Chimbote - 2018

PRESENTACION
El curso de Nutrición Clínica ha implementado la ejecución de prácticas en el

laboratorio clínico básico y en las Unidades de Nutrición Artificial (UNA) de los Centros
asistenciales de nivel de complejidad III y tiene por finalidad lograr que los estudiantes
adquieran experiencia y destreza en el manejo de equipos y materiales durante el
entrenamiento que reciban en el laboratorio y asimismo, complementar los aspectos
teóricos de la asignatura mediante la resolución de casos clínicos que contempla el
soporte nutricional y que sea contrastable con los casos clínicos que se desarrollan en
un ambiente hospitalario y que permitan el logro de un aprendizaje más significativo y
perdurable.
Para la implementación de las diferentes prácticas programadas en la presente

guía, se cuenta con un laboratorio acondicionado de Nutrición y dietética que cuenta
con los materiales necesarios para el logro de los objetivos planteados en cada sesión.
Asimismo, se ha programado una visita guiada a un Centro asistencial nivel III que
cuente con la Unidad de Nutrición Artificial con la finalidad de que los estudiantes
puedan observar la infraestructura, equipamiento y los diferentes procesos que se han
establecido en la UNA.
La conducción de los procesos de enseñanza-aprendizaje está a cargo de

docentes especializados en nutrición clínica y con amplia experiencia en la materia.
Además, se pretende llevar a cabo catorce sesiones de prácticas de laboratorio y que
están programados en orden creciente de complejidad y que contribuya al
reforzamiento de los contenidos teóricos de la asignatura.
QF. Ms. Teodoro Walter Ramírez Romero.

Docente del curso de Nutrición Clínica
COMPETENCIA
Analiza estrategias nutricionales para el manejo de aspectos clínicos en estados
patológicos y nutrición artificial para resolver problemas que aportan en la promoción,
recuperación y conservación de la salud aplicados en escenarios del campo
profesional con una visión integral y multidisciplinaria fortaleciendo su actitud proactiva,
ética y responsable en el trabajo autónomo y colaborativo.
CAPACIDADES
1. Interpreta conceptos básicos de la malnutrición en clínica, valoración del estado

nutricional, metabolismo de macro-nutrientes y micro-nutrientes, para determinar
los requerimientos nutricionales del paciente hospitalizado.
2. Interpreta aspectos relevantes de la nutrición artificial enteral y parenteral para

resolver problemas que aportan en la promoción, recuperación y conservación de la
salud.
3. Diseña regímenes alimenticios para el soporte nutricional enteral y parenteral de

pacientes hospitalizados con diferentes estados patológicos que reciben terapia
farmacológica en campo profesional de su especialidad.
I Unidad de Aprendizaje:
Malnutrición clínica, prevalencia e implicaciones sanitarias
TAMIZAJE NUTRICIONAL.
VALORACION METABOLICO- NUTRICIONAL.
REQUERIMIENTOS Y OBJETIVOS NUTRICIONALES.
INDICADORES
3.4.1.1 Describe conceptos básicos de la malnutrición en clínica mediante cifras
estadísticas obtenidos de los datos epidemiológicos del MINSA a través del uso de
base de datos
3.4.1.2 Evalúa el estado nutricional de un paciente hospitalizado en un caso clínico

mediante un test señalando los criterios y procedimientos utilizados en el laboratorio
de manera colaborativa y con actitud ética
ACTIVIDADES DE UNIDAD
1. Realizar el tamizaje nutricional del paciente asignado, utilizando la Valoración

Global subjetiva (VGS).
2. Realizar la valoración metabólico-nutricional del paciente asignado utilizando
indicadores antropométricos, bioquímicos y clínicos.
3. Clasificar al paciente asignado de acuerdo al tamizaje y valoración
metabólico-nutricional.
4. Establecer los objetivos y la indicación del soporte nutricional artificial.
5. Efectuar los cálculos de los requerimientos hídricos y nutricionales de un
paciente hospitalizado.
PRACTICA 01: Evaluación del estado nutricional
Revisar artículos relacionados al tema con el apoyo de la base de datos, sobre los
pasos a seguir para realizar la evaluación del estado nutricional de un paciente
hospitalizado. Luego desarrollar ejercicios con simulación de casos para determinar el
estado nutricional.
ACTIVIDADES
1. Realizar el tamizaje nutricional del paciente asignado, utilizando el formato de la

Valoración Global subjetiva (VGS). Luego comparar y discutir los resultados y preparar
el informe de prácticas.
CONCEPTOS, MÉTODOS Y TECNICAS DE PROCEDIMIENTO
TAMIZAJE O SCRENNING NUTRICIONAL
Habitualmente la valoración del estado nutricional es una técnica especializada que se

realiza en pacientes seleccionados por el cribado nutricional. El cribado nutricional
puede formar parte de una valoración nutricional más completa. En la valoración del
estado nutricional se utilizan adicionalmente, escalas subjetivas validadas, tan
adecuadas como las antropométricas, entre las cuales destaca la Escala Global
Subjetiva (SGA) la cual es práctica, fácil y rápida de emplear.
El cribado se realiza a pacientes con patología que cursan con malnutrición o riesgo de
la misma y a los ingresados.
En historia clínica se registra:

• Peso actual, peso habitual, pérdida de peso involuntaria en los últimos
meses, talla e IMC. Se dispondrá de báscula, tallímetros homologados y
calibrados y cinta métrica inextensible en todas las consultas de AP, atención
especializada y servicios de hospitalización.
• Estimación de la ingesta alimentaria, puede ser de varios días, de la última
semana o de periodos más prolongados según el sistema de cribado utilizado.
• Presencia de enfermedad aguda o patologías que cursen con malnutrición, u
otras circunstancias relacionadas con el entorno del paciente o su estado clínico.
• Todas las mediciones se pueden realizar en consultas de Atención Primaria
(AP), atención especializada y a cada paciente al ingreso hospitalario, utilizando
diversos métodos de cribado, tales como:
 Malnutrition Advisory Group (MAG).
 Nutritional Risk Screening (NRS)
 Oncology Screening Tool (OST) (MSKCC).
 Mini Nutritional Assessment (MNA)
 Short Form (MNA SF) (MNA-SF)
 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
 Valoración Subjetiva Global (VSG)
 Control Nutricional (CONUT).
 Filtro de Nutrición (FILNUT) y proceso INFORNUT
Valoración Global Subjetiva (VSG)

Es un método relativamente rápido pero requiere experiencia. Recomendado por
la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN); no requiere de
parámetros analíticos, y por sí misma no es apta para el diagnóstico nutricional
codificado (CIE-9); algunos autores lo consideran un sistema de valoración del estado
nutricional propiamente dicho.
Este método se fundamenta en aspectos clínicos subjetivos, algunos se miden o

cuantifican con dificultad. Incluye una valoración funcional. Permite predecir la
morbimortalidad en diferentes situaciones clínicas y la duración de la estancia
hospitalaria, sin embargo esta herramienta mede más la gravedad de la enfermedad
que la malnutrición, y no discrimina los diferentes grados de desnutrición en función
de compartimentos corporales.
Los parámetros que utiliza son:
 Diagnóstico clínico referido a la patología de base.
 Pérdida de peso en los últimos 6 meses, y en las últimas dos
semanas
 Modificación en la dieta referida al tiempo
cuantitativa y cualitativamente
 Síntomas digestivos de una duración de más de dos semanas
 Capacidad funcional
 Grado de estrés metabólico
 Exploración básica haciendo referencia a parámetros
antropométricos medibles y presencia de edemas.
 Calificación final como normo nutrido, desnutrición
moderada y desnutrición severa.
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
A. HISTORIA
1. Cambio de peso y talla
Talla actual__________cm, Peso actual__________Kg
Pérdida en últimos 6 meses:__________Kg__________%
Cambio en últimas 2 semanas (+ ó -):__________Kg__________%
2. Cambio en ingesta (relacionado con ingesta usual)

Sin cambio_____ Cambio_____, duración__________días
Tipo de cambio:
Sólidos incompletos_____
Líquidos hipocalóricos_____
Ayuno_____
Suplementos: Ninguno_____ Vitaminas_____ Minerales_____
3. Síntomas gastrointestinales durante 2 semanas ó más

Ninguno_____ Náusea_____ Vómito_____ Diarrea_____ Dolor_____,
espontáneo_____, posprandial_____
4. Capacidad funcional
Sin disfunción_____ Disfunción_____, duración__________días
Tipo de disfunción: Trabajo incompleto_____
Ambulatorio sin trabajar_____
En cama_____
5. Enfermedad y relación con requerimientos

Diagnóstico___________________________________________
Demanda metabólica: Sin estrés_____ Estrés moderado_______ Estrés severo
(quemaduras, sépsis, trauma)_____
B. EXAMEN FÍSICO
0=normal, 1=deficit moderado, 2=déficit establecido
1. Pérdida de grasa subcutánea_____
2. Pérdida de masa muscular_____
3. Edema_____
4. Ascitis_____
5. Lesiones mucosas_____
6. Piel y cabello_____
C. DIAGNÓSTICO
A = Bien nutrido_____
B = Sospecha o desnutrición moderada_____
C = Desnutrición severa_____
La clasificación de la EGS elaborada por Detsky se divide en clase A, B y C.

El cambio de peso en relación con el peso habitual es un índice muy importante. La
pérdida de peso debe ser involuntaria, es decir, no mediada por una dieta indicada. El
peso habitual representa lo “normal” para el individuo previo a la enfermedad y el peso
actual es el que presenta por “efecto de la enfermedad”. Una pérdida de peso no
intencional mayor al 10% es un indicador de mal pronóstico.
PROCEDIMIENTO A SEGUIR
La valoración global subjetiva (VGS) se practica al paciente o se trabaja con los datos
proporcionados con el familiar más cercano y debe de seguirse los siguientes
considerandos:
1. Se le interroga acerca de los cambios de peso en los últimos seis (6) meses con
relación al peso habitual.
2. Se evalúa si la ingesta alimentaria ha cambiado o no, determinando su
severidad y duración.
3. Se registra los síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia,
disfagia y odinofagia) persistentes, diarios y/o por más de 15 días.
4. Se evalúa el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina.
5. Se evalúa el tipo de estrés relacionado con os requerimientos nutricionales.
6. Durante el examen físico, se debe observar la pérdida de masa grasa
subcutánea, pérdida de reserva grasa y masa muscular.
a. Pérdida de masa muscular: la atrofia muscular se busca en la región
temporal, deltoidea y en el muslo (cuádriceps)
b. Pérdida de la grasa: se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar
media a nivel de las costillas inferiores.
c. Ascitis: se debe de observar la acumulación de líquido en la cavidad
abdominal.
d. Úlceras de presión: revisar la formación de heridas y escaras en las
personas que están por mucho tiempo en cama o que permanecen en
sillas de rueda por tiempo prolongado.
e. Edemas: verificar la acumulación de líquido en el compartimiento
intersticial.
7. Clasificación final del estado nutricional.
Bien nutrido ( A):

Paciente que ha presentado pérdida de peso y de masa muscular, pero recibe
una ingesta adecuada y se encuentra en recuperación de su peso.
Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición (B )

Paciente que con pérdida moderada de peso de patrón continuo, disminución
persistente de su ingesta, incapacidad funcional progresiva y con una
enfermedad de estrés moderado.
Severamente desnutrido (C )
Paciente con pérdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional
progresiva y pérdida de masa muscular.
PRÁCTICA Nº 02: VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL Y DIAGNÓSTICO
En el laboratorio, desarrollan en equipo y con actitud ética un caso clínico donde se

aplican los criterios para realizar la valoración nutricional y diagnóstico de un paciente
hospitalizado, discuten los resultados y presentan un informe de los resultados
obtenidos en la práctica al final de la unidad.
ACTIVIDADES A REALIZAR
1. Realizar la valoración metabólico-nutricional del paciente asignado utilizando

indicadores antropométricos, bioquímicos y clínicos. Los datos son obtenidos de la
Historia clínica y nutricional del paciente.
VALORACION METABOLICO NUTRICIONAL
Definición: es un método complejo que requiere entrenamiento profesional, es realizado

por el personal de la Unidad de soporte nutricional posterior al tamizaje nutricional. La
valoración metabólica nutricional incluye: Evaluación antropométrica, historia clínica,
evaluación bioquímica, evaluación metabólica.
Criterios para realizar la valoración nutricional.

a. Anamnesis.
b. Exploración física: antropometría.
c. Marcadores bioquímicos: Albúmina plasmática, pre-albúmina, transferrina, proteína
ligada al retinol (RBP), linfocitos, colesterol.
d. Diagnóstico nutricional: desnutrición calórica (marasmo), desnutrición proteica
(kwashiorkor), desnutrición mixta.
I. EVALUACION ANTROPOMÉTRICA
Valoración de peso y estatura: El peso deberá medirse de manera periódica en los

pacientes sometidos a terapia nutricional. Se valorará el peso real y el peso ideal. La
comparación del peso de un paciente con el peso ideal o con su peso habitual
proporciona información útil pero limitada, ya que es una información global.
El peso es función del tipo morfológico y del esqueleto del individuo, por ello siempre es
preferible utilizar el porcentaje de pérdida de peso. En caso de no disponer del peso
real, se valorará en relación al peso ideal. Existen situaciones que distorsionan los
resultados, tal es la presencia de obesidad previa o de edemas. Debe recordarse
también, que el peso obtenido después de las maniobras de recuperación puede
englobar grandes cantidades de fluidos. Así mismo, en muchas situaciones patológicas,
se crea un tercer espacio y el incremento de peso no refleja un aumento en la masa
celular corporal o en el contenido proteico.
No obstante y a pesar de los inconvenientes, el peso es un índice del estado nutricional

importante y necesario, incluso como punto de referencia de la nutrición y de las dosis
de medicamentos que debe recibir un enfermo. La pérdida de peso sin cambios
funcionales no suele tener consecuencias clínicas, pero la misma pérdida de peso si se
asocia a alteraciones funcionales es demostrativa de malnutrición con posibilidad de
repercutir en la evolución de la enfermedad.
*El peso del individuo antes de una determinada enfermedad o su peso habitual en
estado de salud, nos puede servir como valor normal o de referencia; y el peso actual,
efecto de su enfermedad.
TALLA: La talla junto con el peso es una de las dimensiones corporales más
usadas, debido a la sencillez y facilidad de su registro. En el caso de no ser posible
la medición de la talla de paciente se determinará por alguno de los siguientes
métodos:
Altura-rodilla (cm) El participante permanecerá en posición de cúbito supino en

una camilla (si la hay) sino permanecerá sentado en la silla. La determinación se
realizará manteniendo la rodilla y el tobillo en ángulo de 90º.
Talla por la Brazada: Usada para el paciente adulto joven y se define como el
doble de la medición de la longitud entre la horquilla esternal y el extremo del dedo
corazón.
Índice de Masa Corporal
El índice de masa corporal (IMC) valora la masa magra y la grasa corporal y se

obtiene a partir de dividir el peso (en Kg) por la altura (en m). Este índice se altera
por exceso de fluidos corporales o por la existencia de edemas.
Mediciones de la composición corporal
Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal y reserva

proteica, se utiliza la medida de pliegues cutáneos, circunferencias y perímetros.
Pliegues cutáneos: Son medidas del tejido graso de la región subcutánea, ya que
en esta zona está localizada uno de los mayores depósitos de grasa en humanos.
Es una estimación de la masa energética. No es válida en pacientes con anasarca

o con edema. Existen diferencias en la distribución de grasa acorde a género,
edad, raza y por esto resulta más representativo tomar los pliegues en varios sitios.
En nuestra evaluación utilizaremos:
Pliegue tricipital o del tríceps (PT): Primero se debe obtener el punto medio entre
el borde inferior del acromion y el olécranon, en la cara posterior del brazo, lo cual
se hace con el brazo flexionado en 90°. Una vez determinado este punto, se toma
el pliegue en forma vertical con el brazo relajado.
Es la medición más empleada a nivel hospitalario por el hecho de que en
malnutrición proteica calórica no suele aparecer edema.
En el punto medio del brazo derecho, pellizcar suavemente con el índice y el

pulgar, la piel y el tejido subcutáneo, y aplicar las pinzas del adipómetro con la otra
mano (inmediatamente por debajo, sin soltar la que está sosteniendo el pliegue. Se
aplica durante tres segundos antes de efectuar la lectura (cuando la aguja deja de
oscilar). Retirar el adipómetro y repetir la determinación otras dos veces. Promediar
los tres valores obtenidos
Circunferencia del Brazo La circunferencia del brazo se mide sencillamente con

una cinta métrica flexible en el punto de la medida del pliegue del tríceps; se repite
la medida tres veces y se halla la media.
Los datos obtenidos se comparan igualmente con tablas de valores estándar.

Existen variaciones en función de quién toma las medidas describiéndose
coeficientes de variación de hasta un 4,7 %.
Los principales errores en la interpretación de estas medidas antropométricas son

por imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de cómo, dónde y quién lo
mide además de la influencia de factores como la hidratación, el tono muscular y la
edad influyen en los resultados.
Circunferencia muscular del brazo (CMB): Es un estimador de masa libre de

grasas. Los patrones de referencia son los mismos utilizados para el CB.
Perímetro abdominal: El perímetro abdominal puede indicar el riesgo de que se
desarrolle enfermedad cardiovascular o diabetes. Es una medida sencilla y cómoda
para determinar obesidad abdominal y es un indicador de grasa escondida presente
en el abdomen.
Esta medida se obtiene:
El paciente debe tener el torso descubierto o usar ropas livianas.
El paciente debe permanecer de pie, el abdomen relajado, los brazos a los

costados y los pies juntos.
Quien mide, se para frente a la persona y pasa a través de su cintura natural, en un

plano horizontal, una cinta métrica. En ocasiones puede necesitarse que un
asistente corrobore la posición horizontal de la cinta en la parte posterior. El 0 de la
cinta debe quedar por debajo del valor correspondiente al total del perímetro.
La cinta no debe comprimirse, ni dejarse suelta.
Puede ser difícil identificar la cintura en pacientes obesos, en este caso debe
considerarse la parte más angosta comprendida entre el borde inferior de la última
costilla y el borde superior de la cresta ilíaca. La medición debe hacerse luego de
una espiración.
II. EVALUACIÓN CLÍNICA
Son datos extraídos de la Historia Clínica
Antecedentes patológicos: DM (Diabetes Mellitus), HTA (Hipertensión Arterial) DL

(Dislipidemia), Warf. Si recibe warfarina como anticoagulante, IRA (Insuficiencia
renal aguda), IRCT (Insuficiencia Renal en Hemodiálisis)
Fármacos: para establecer si existe una interacción fármaco-nutriente
Síntomas Gastrointestinales: Presencia de diarrea, vómitos, anorexia, hiporexia,

estreñimiento, etc
III. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
Las mediciones bioquímicas pretenden estimar a nivel plasmático y celular las

concentraciones o cantidades de nutrientes y/o la situación de funciones
metabólicas o corporales que están directamente implicados.
Las más utilizadas son:
Para la valoración del estado proteico visceral se acude a la medida de las distintas
proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado.
Albúmina Sérica: Al tener una vida media de 14-20 días es más bien un indicador
de malnutrición o repleción nutricional a largo plazo y nunca en situaciones agudas.
La albúmina < 3,5g/dl implica desnutrición.
Prealbúmina transportadora de tiroxina: Mucho más sensible que la albúmina y

transferrina para medir cambios es el estado de la proteína debido a que posee una
vida media muy corta (2 – 3 días) y un pool muy pequeño (10 mg/Kg). Se encuentra
disminuida en casos de enfermedad hepática, stress, inflamación y cirugía, entre
otros y elevada en enfermedad renal.
El valor normal de pre albúmina es 28mg/dl
Recuento de linfocitos en sangre periférica:
La malnutrición proteica - calórica es generalmente reconocida como la causa más

común de inmunodeficiencia. En la depleción proteica el recuento de linfocitos esta
reducido y esta linfopenia han sido repetidamente relacionados con
morbimortalidad aumentada en pacientes hospitalizados.
El valor normal de recuento total de linfocitos RTL es 2000.

IV. EVALUACIÓN METABÓLICA
Balance de Nitrógeno (BN): No es una medición para realizar un diagnóstico

nutricional, pero es útil en la evaluación de los pacientes que inician soporte
nutricional para medir el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición
exógena. Para calcularlo se debe medir el aporte exógeno en 24 horas de proteínas
en gramos para calcular gramos de nitrógeno administrado (NA).
NA en gramos = Gramos de Proteína Administrada/6.25
BN = NA (g/24 horas) – Nitrógeno ureico Urinario (g/24 h) + 4 *
* = perdidas insensibles: perdidas de nitrógeno por materia fecal, piel, sudor.
Balance Interpretación
0 equilibrio
>0 anabolismo
<0 catabolismo
PRÁCTICA Nº 03: VALORACIÓN DEL ESTADO
HÍDRICO
La deshidratación es una situación clínica, en la que el paciente presenta una pérdida

excesiva de agua y sales minerales. Esto ocurre básicamente por falta de ingestión o
exceso de eliminación.
ACTIVIDADES A REALIZAR:
Efectuar los cálculos de los requerimientos hídricos y nutricionales de un paciente

hospitalizado.
Procedimiento: Desarrollan en equipo, de manera proactiva y utilizando fuentes
bibliográficas la práctica aplicando situaciones de aprendizaje mediante casos clínicos
propuestos, discuten los resultados y presentan un informe de los resultados obtenidos
en la práctica al final de la unidad.
ALGUNAS CONSIDERACIONES TEORICAS
DESHIDRATACIÓN: Pérdida excesiva de agua y sales minerales. Puede producirse

básicamente por falta de ingestión o exceso de eliminación.
En los grupos de pacientes diagnosticados de disfagia también es importante asegurar

el estado de hidratación como parte de la evaluación general, al igual que la valoración
nutricional. Hay que tener en cuenta que la dificultad de algunos pacientes a la hora de
ingerir líquidos conlleva a un estado de deshidratación con todas las consecuencias
deletéreas que comporta.
Las propiedades físicas y químicas del agua hacen de este componente un elemento
imprescindible para mantener la vida. Objetivos:
1. Detectar precozmente la deshidratación
2. Evitar los efectos deletéreos de la deshidratación
3. Instaurar un aporte suficiente de líquidos Valorar el estado de hidratación no resulta

fácil pero seguidamente mostraremos algunos signos, síntomas y parámetros para
poder detectarla.
EL AGUA COMO NUTRIMENTO
Para que tengan lugar las reacciones químicas y los fenómenos fisicoquímicos, el
agua corporal se mantiene en constante movimiento en tres compartimentos
orgánicos: intracelular, intersticial e intra-vascular, según se haga referencia al
agua del interior de las células, a la del espacio que media entre unas y otras en las
células de los tejidos o la que fluye constantemente en los vasos; a estos dos
últimos se les identifica también como compartimento extracelular.
Para algunos, el ciclo de vida en el hombre se caracteriza por ser un proceso en

gradual desecación: Entre las 26 y 28 semanas de la vida fetal, se estima que del
peso corporal 90% es de agua; esta proporción se reduce en los recién nacidos a
75%, en los adultos varía entre 60 y 65% y en los ancianos llega a ser de 45 a
50%. En una persona adulta alrededor de dos tercios del agua corporal se
encuentran en el interior de las células (65%) y un tercio (35%) está en el intersticio
de las células y en los vasos sanguíneos. El agua intracelular contiene, entre otras
substancias, proteínas (enzimas, hemoglobina) y predominan en ella los iones de
potasio, magnesio, fosfato; en cambio, en el espacio extracelular dominan los iones
de sodio, cloro y bicarbonato, además contiene glucosa, lipoproteínas, proteínas y
compuestos proteínicos.
El paso de agua a través de las membranas celulares obedece a diferencias en el

gradiente de concentración de partículas osmóticamente activas a uno y otro lado
de las membranas celulares. En la regulación del flujo de agua por las membranas
celulares juegan un papel trascendente, una familia de proteínas intrínsecas
conocidas como acuoproteínas: las que actúan como canales selectivos de agua
regulando su paso por las membranas celulares. Estas proteínas (como lo es
también la vasopresina) son importantes en las membranas de las estructuras
renales encargadas de eliminar agua y solutos, particu lar- mente en la función de
concentración de la orina.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Por sus propiedades fisicoquímicas, el agua no es sólo el medio en el que

acontecen numerosas reacciones químicas, sino que en algunas de ellas actúa
como reactivo: durante la hidrólisis de los disacáridos en la que el agua participa
con la función de catalítico de las reacciones entre las enzimas y los disacáridos.
También interviene en la regulación de la temperatura corporal, mediante la
evaporación del agua eliminada por los poros de la piel: por exposición al calor, por
ejercicio o por las reacciones metabólicas que normalmente ocurren en el
organismo: como después de comer, hay un aumento en la cantidad de energía
que se absorbe por el agua de los tejidos, la que después pasa por los poros de la
piel para su evaporación, disipando así el exceso de calor corporal. Se calcula que
por cada litro de sudor se liberan por la piel y tejidos circundantes 600 kcal.
Por otra parte, el agua es el medio natural más importante para la eliminación de
productos metabólicos y sustancias extrañas, y de ellos la urea tiene especial
relevancia: pues a mayor consumo de proteínas hay mayor producción de
productos aminados (NH ) y la mayor proporción de éstos corresponde a la urea;
por esta razón el organismo requiere de un mayor volumen de agua para eliminar
el exceso de urea. Por otro lado, a mayor consumo de sodio, el riñón requiere más
agua para excretarlo en la orina, por lo que la pérdida obligada de agua para
eliminar éstos productos tiene gran importancia.
EL BALANCE DE AGUA
Mediante mecanismos fisiológicos que regulan la ingestión y excreción diaria de

agua, el organismo mantiene un equilibrio entre los ingresos y egresos. En este
balance intervienen: el riñón, que concentra o diluye solutos en la orina como
respuesta a la hormona antidiurética liberada al estimular el eje hipotálamo -
hipofisiario y la sensación de sed que aparece al ser estimulados los
osmorreceptores del hipotálamo, debido a un aumento en la osmolaridad del
plasma sanguíneo. Es así como la ingestión de agua satisface la sed para luego
disminuir o diluir la concentración de solutos de la orina, o aumenta la
concentración de éstos hasta en tanto se ingiera un volumen razonable de agua
que disminuya la hipertonicidad del plasma; por eso es conveniente destacar que
son los cambios en la osmolaridad plasmática: originada por la relación entre el
volumen del disolvente y la concentración de partículas osmóticamente activas, lo
que estimula la respuesta neuro-hormonal que permite mantener en balance el
agua en el organismo.
En condiciones de salud, exceptuando los niños lactantes, el volumen total por

ingresos de agua en 24 horas, no sólo corresponden al agua ingerida en forma
natural, en bebidas o alimentos de consistencia líquida, sino también al volumen
de agua que forma parte de los alimentos o es añadida durante su preparación y la
que se produce de manera endógena como producto de las reacciones metabólicas
(alrededor de 300 mL).
Es fácil comprender que el balance entre los ingresos y egresos de agua corporal
varía en función de la edad, la actividad física y la temperatura y humedad
ambiental. Una persona adulta con actividad moderada y en un clima templado
tiene un ingreso medio de agua de 2300. De tal manera que requiere,
aproximadamente, 1 mL de agua por cada una de las kcalorías que gasta en 24
horas. Este volumen es satisfecho mediante la ingestión no menor a 1000 mL de
agua, a otros 1000 mL contenidos en los alimentos y a 300 mL que se producen en
su organismo por reacciones metabólicas. Este volumen le permitirá tener egresos
(redondeados) por un volumen igual a los gastos diarios por la piel (500 mL), por
los pulmones (400 mL), por la orina (1300 mL) y en las heces (150 mL). En este
mismo rubro de egresos, hay situaciones en que el organismo tiene pérdidas
significativas, como al viajar en avión: por cada 3 horas de vuelo se estima que una
persona pierde 1.5 L de agua, pues el aire que se respira es excesivamente seco,
por lo que se incrementa la pérdida imperceptible de agua por la piel.
RECOMENDACIONES DE INGESTA
Si bien la necesidad de ingerir agua está supeditada a las pérdidas insensibles que
de ella ocurren, éstas varían ampliamente: no solo con la edad, la actividad física o
el clima, sino también por circunstancias fisiológicas como el embarazo y por la
carga renal de solutos de la dieta. Es por eso que, en vez de recomendaciones lo
que se hacen son sugerencias acerca del volumen de ingesta diaria.
Lactantes y niños
Hasta poco más del sexto mes de vida, los ingresos de agua en los lactantes
dependen principalmente del volumen de agua que ingieren en la leche. A partir del
sexto mes de la vida, a medida que se incorporan otros alimentos en su dieta, el
agua contenida en la fruta, los vegetales, la carne y otros alim entos se compensan
el volumen de agua que dejan de ingerir al reducir su consumo de leche. En
términos generales, en el primer semestre de la vida se sugiere una ingesta entre
300 a 850 mL/día, que según su peso corporal varía de 100 a 150 mL/kg/día; en
tanto que en el segundo semestre de la vida se sugieren de 130 a 135 mL/kg/día.
Por los siguientes tres años se calcula que las necesidades de agua se satisfacen
con 120 a 125 mL/kg/día y de los 4 a 8 años con 90 a 110 mL/kg/día. Las
estimaciones corresponden de manera aproximada a la ingesta de 1 mL por
kcaloría en la dieta de los adultos y a 1.5 mL/kcal para lactantes.
REQUERIMIENTOS HIDRICOS EN NIÑOS Y ADULTOS
PRÁCTICA Nº 04: REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
Para efectuar una terapia nutricional exitosa, es necesario conocer los requerimientos
nutricionales de los individuos sanos y, especialmente, de los pacientes hospitalizados
para instaurar una adecuada terapia nutricional.
En el laboratorio efectúan el desarrollo de un caso clínico donde se realizan cálculos

para determinar los requerimientos nutricionales de un paciente hospitalizado. Para lo
cual deben de hacer uso de la fórmula de Harris-Benedict y Long et al modificado.
CONSIDERACIONES TEORICAS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Definición: Procedimiento mediante el cual el profesional del equipo de la Unidad

de Soporte Nutricional Artificial (USNA) realiza el cálculo de los requerimientos
nutricionales del paciente hospitalizado de acuerdo al sexo, edad, grupo etáreo,
tipo de estrés, patología, objetivo nutricional.
Objetivos del Soporte Nutricional
Los objetivos del soporte nutricional dependen de la situación clínica del paciente.
En enfermos críticos se realiza un sostén metabólico funcional en la etapa inicial.

Este objetivo nutricional, conocido también como hipo alimentación permisiva, evita
una demanda metabólica excesiva.
El objetivo del sostén nutricional se aplica a aquellos pacientes estables en los

cuales se debe aportar la totalidad de sus requerimientos por vía enteral.
La repleción nutricional es para aquellos a los cuales se les debe de brindar un

aporte por encima de su requerimiento para recuperar el estado nutricional.
Indicaciones de Soporte Nutricional
El paciente requiere Soporte Nutricional de acuerdo y criterios y situaciones que

prevén no cubrirán los requerimientos nutricionales adecuados.
Requerimientos energéticos
Existen diferentes fórmulas para el cálculo de los requerimientos nutricionales. En
los pacientes con disfagia sin requerimientos energéticos aumentados se pueden
estimar de una manera muy simple y rápida, multiplicando el peso ajustado por 20 -
35kcal, según sexo, edad y actividad.
20-35KCAL/ KG DE PESO/ DÍA
Para determinar de manera más precisa los requerimientos nutricionales se puede

obtener con el cálculo del gasto energético total (GET). Éstos se calculan a partir
del gasto energético basal (GEB) aplicando un factor de actividad (FA) y un factor
de estrés (FE), si existe.
GET=GEB X FA X FE
Existen diversas fórmulas para el cálculo de requerimientos pero una de las más
utilizadas es la de Harris-Benedict.
FORMULA DE HARRIS-BENEDICT
Correcciones a realizar según el factor de actividad y estrés metabólico

FORMATO A UTILIZAR EN LA PRÁCTICA HOSPITALARIA (PC1)
Entregar el formato al finalizar la práctica hospitalaria con el informe del examen y

diagnóstico nutricional al reverso de la página (ver anexo).
AUTOEVALUACION
Responder en forma breve los siguientes cuestionamientos:
1. ¿Cómo defines Tamizaje Nutricional?
2. Qué otras herramientas de tamizaje nutricional se puede utilizar en el paciente

hospitalizado? Descríbelas brevemente.
3. Describe otras fórmulas para determinar los requerimientos de energía.
4. Se podrá utilizar el formato de Valoración Global Subjetiva (VGS) como

herramienta de tamizaje nutricional en un grupo de estudiantes. Fundamente su
respuesta.
II UNIDAD NUTRICION ARTIFICIAL ENTERAL Y
PARENTERAL
INDICADORES
Propone fórmulas para el manejo de la nutrición enteral y parenteral en casos de

complicaciones asociadas aplicando protocolos establecidos en el laboratorio
mediante un informe con el uso de base de datos y actitud ética.
PRÁCTICA Nº 05: NUTRICIÓN ENTERAL DE PACIENTE HOSPITALIZADO
Desarrollan en equipo con responsabilidad, el diseño de una fórmula para la

administración de nutrición enteral, planteado casos clínicos, discuten los resultados y
presentan un informe de los resultados obtenidos en la práctica al final de la unidad.
CASO CLINICO: NUTRICION ENTERAL A LARGO PLAZO
I. OBJETIVOS
1. Evaluar la indicación de una dieta enteral en un paciente con sonda nasogástrica

permanente.
2. Analizar las diferentes fórmulas a administrar, vías de acceso y posibles

complicaciones de la misma
CASO PRACTICO
Paciente de 61 años, con ACVA isquémico por embolismo cardiogénico hace 1,5 años,
resultante en hemiplejía residual izquierda y disfagia, por lo que precisa SNG para
nutrición enteral domiciliaria. Diabetes Mellitus tipo II. Arritmia cardíaca por fibrilación
auricular. Antecedentes de hipertiroidismo secundario a nódulo activo. Varios ingresos
previos por infecciones respiratorias y urinarias. Pérdidas de conciencia de origen
comicial. Desde hace 6 meses, alimentación enteral monomérica normocalórica por
SNG permanente (1.500 kcal/día). Esta sonda es cambiada aproximadamente cada 2
meses en su Centro de Salud. Ligeramente obeso; peso habitual 75 kg, y talla 165 cm.
Refiere estreñimiento habitual. De forma crónica el paciente toma: Carbamazepina
(100-100-200) mg, Tiamazol (5-5-5) mg, Atenolol (25-25-0) mg, Flunitrazepam (0-0-2)
mg y Sintrom según hematología.
Motivo de ingreso.
Ingresa en marzo de 1993 por síndrome febril con sospecha de infección respiratoria
por aspiración. Analíticas al ingreso. Temperatura 39°C; leucocitos 7330; Hto 36,4; Hb
13; proteínas totales 6,27; GGT 66; albúmina, urea, GOT, GPT, LDH e iones normales.
Evolución. La infección respiratoria cedió con tratamiento antibiótico. Presentó buena
evolución, salvo deposiciones diarreicas en los últimos días del tratamiento antibiótico.
Se procede al alta, tras 13 días de ingreso con su dieta habitual. Cuatro meses después
ingresa por síndrome febril sospechoso de infección respiratoria.
El paciente continuaba con dieta monomérica por sonda, que se suspende e inicia dieta
polimérica hipercalórica (2.250 kcal/día).
Los parámetros bioquímicos medidos al ingreso. glucosa 95; creatinina 0,6 mg/dl;
sodio 131; potasio 3,8; leucocitos 7.170; hemoglobina 12,5; proteínas totales 6,7;
albúmina 3,6; resto de valores, normales. Durante el ingreso presenta buena evolución.
Mantiene los parámetros nutricionales dentro de la normalidad. Es dado de alta con una
dieta de 1.500 kcal/día, polimérica normocalórica y rica en fibra, por indicación del
Equipo de Soporte Nutricional. Dadas las características del paciente se recomienda la
implantación de una Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), que se desestima al
estar el paciente anticoagulado. Con posterioridad, un proceso tromboembólico en MII
vuelve a impedir la misma.
El paciente acudió al Servicio de Urgencias en diversas ocasiones, debido a procesos
diarreicos agudos y periódicos e hiperglucemias. En el Servicio de Endocrino se le inició
una dieta especial para diabéticos y rica en fibra (1.350 kcal/día), tras lo cual los
frecuentes episodios diarreicos y el mal control glucémico descrito hasta entonces
evolucionaron hacia una mejoría clínica.
Recientemente, en septiembre de 1997, el paciente fue atendido en Urgencias con

cuadro de diarrea líquida de 15 días de evolución y disfunción abdominal, aunque sin
fiebre ni otros síntomas.
Los datos antropométricos y bioquímicos son: peso 80 kg; talla 169 cm; BMI 28; PT
(pliegue tricipital) 19; CB (circunferencia de brazo) 28; CMB (circunferencia media) 23;
proteínas totales 7,4; albúmina: 3.7; prealbúmina 19.5; transferrina 221.
Se inició dieta absoluta, solicitándose coprocultivo y placa de control, que localizó la

sonda en duodeno. Se retiró 10 cm hasta el estómago, y tras nueva placa de control se
reinició nutrición artificial. El coprocultivo resultó negativo.
El paciente es dado de alta asintomático a las 48 horas.
CUESTIONES DEL CASO CLINICO A DESARROLLAR:
1. Evaluar si la indicación del soporte nutricional en el paciente del caso clínico es

correcta.
2. Determinar los Requerimientos nutricionales en el paciente hospitalizado, utilizando

la fórmula que corresponda.
3. Indicar si ha sido lógica la sucesión de dietas administradas.
4. ¿Está indicada la gastrostomía en este paciente? Justificar su respuesta.
5. Evaluar las complicaciones debidas a la nutrición descritas

PRÁCTICA Nº 06: EQUIPOS Y MATERIALES UTILIZADOS EN LA NUTRICIÓN
ENTERAL
Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan

sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas
implantadas por vía nasal o enterostómica.
En el laboratorio, los estudiantes observan los diferentes tipos de sondas y equipos

utilizados en la nutrición enteral, discuten los resultados y presentan un informe de los
resultados obtenidos en la práctica al final de la unidad.
CONSIDERACIONES TEORICAS
Con la nutrición enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma
directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La selección de la vía, de las
sondas de acceso, fórmulas y métodos de suministro de la nutrición enteral total se han
vuelto bastante sofisticadas en los últimos años. Hoy día existen pocas situaciones
clínicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutrición enteral.
Dentro de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la

función inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal
previniendo la traslocación de bacterias, atenúa la respuesta hipermetabólica, simplifica
el manejo de líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos
costosa.
Desde hace algunos años se está manejando el concepto de nutrición enteral

temprana, definida ésta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas
después del trauma o lesión. Varios estudios han comparado nutrición enteral temprana
con nutrición enteral tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col
encontraron que la nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba
la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos
con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función
intestinal.
Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo presentaron menos
infecciones y estancia más corta en la UCI cuando la nutrición enteral se iniciaba en las
primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 días
posterior al trauma. Otros beneficios que se ven con la administración temprana de
nutrición enteral incluyen mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a
reducción en la formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con
reducción en la secreción tardía e insuficiencia funcional, también se ha demostrado
mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas.
En la mayoría de los casos se puede iniciar nutrición enteral de manera precoz

satisfactoriamente, el íleo del intestino delgado ocurre con menos frecuencia de lo que
se cree, aunque el estómago y el colon disminuyen su motilidad y función después de
una cirugía abdominal y en pacientes críticos, muchos estudios han demostrado que el
intestino delgado mantiene su motilidad y capacidad de absorción, aunque disminuida
después de una laparotomía. Así mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes
traumatizados han demostrado que la nutrición postpilórica es segura y bien tolerada en
el postoperatorio inmediato.
A pesar de estas evidencias aún hay resistencia en el uso de la nutrición enteral precoz,
muchos clínicos esperan la presencia de ruidos hidroaéreos para iniciar nutrición
enteral, sin embargo, cada día hay más pacientes con nutrición enteral. Administración
continua o intermitente. La nutrición enteral a través de sonda se puede administrar en
forma continua o intermitente. La administración en forma de bolus por gravedad
administrados de manera rápida generalmente no es bien tolerada, sobre todo en
pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta hormonal gástrica y
duodenal, estos hallazgos han sido reportados como respuesta a la tolerancia de
nutrición enteral continua.
Algunos estudios han demostrado mejoría en el control de glucosa, reducción en la

distensión abdominal y mejor control de los parámetros hemodinámicos,
particularmente en pacientes críticamente enfermos, cuando la nutrición se da en un
período de 24 horas. Una vez que se ha establecido una buena tolerancia, el esquema
de nutrición se puede cambiar dependiendo de las características de cada paciente en
particular. Existen varios métodos para lograr la transición de alimentación continua a
intermitente.
Generalmente se espera de 2 a 3 horas y se dan pequeños volúmenes de manera

intermitente para evaluar la tolerancia. Si no se presentan síntomas gastrointestinales
tales como distensión, diarrea, o dolor y si los niveles de glucosa sanguínea son
estables, se puede continuar con la alimentación intermitente. El volumen total de la
fórmula requerida para el día se divide entre un número de veces determinado. Cada
sesión de alimentación puede durar entre 20 y 60 minutos dependiendo de factores
tales como tolerancia, volumen, edad del paciente, condición clínica y localización de la
sonda.
Selección de la Fórmula
La selección de la fórmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutrición

enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para
digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energía y
proteínas. Además de la adecuación nutricional, son también importantes otras
características, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de
materia prima para hacerlos y el costo.
Se debe cumplir con los siguientes requisitos:
a. Utilizar fórmulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente,

adecuadas a su capacidad de digestión y absorción.
b. Considerar el volumen de la fórmula que se desea administrar, a los efectos de cubrir

las necesidades de líquidos.
c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias.
Las fórmulas poliméricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere
que el intestino mantenga su capacidad de absorción y digestión dentro de límites
normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los
macronutrientes varía de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una
concentración calórica de 1 ó 2 calorías/cc, las proteínas se presentan como proteínas
intactas o aislado de proteínas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las calorías,
y la fuente varía desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra.
La mayoría de las fórmulas poliméricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en
cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en
determinar el rol de los lípidos en la modulación de la respuesta inmune. Las grasas
ricas en ácido linoléico son metabolizadas a ácido araquidónico, el cual es un precursor
de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razón, se ha comenzado a incluir en las
fórmulas grasas que sean metabolizadas a ácido decosahexaenóico y
eicosapentaenóico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores.
Las fórmulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o

hidrolizados y requieren de mínima digestión para su absorción, contienen péptidos los
cuales son rápidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calórica de 1
cal/ml. Las fórmulas monoméricas o elementales contienen nutrientes completamente
predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestión antes de su absorción, por lo
general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la
presencia de aminoácidos libres.
Las fórmulas para enfermedades específicas han ganado popularidad en los últimos
años. Estas fórmulas están disponibles para pacientes con trastornos renales,
hepáticos, respiratorio, diabéticos, estrés y trauma e inmunocomprometidos. Todas
estas fórmulas son más costosas que las fórmulas enterales estándar y aún no se ha
demostrado que aporten mayor beneficio que las fórmulas menos caras, de ahí que su
uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado. Fórmulas para diabéticos. Son
isotónicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de calorías provenientes de
carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de calorías a partir de las grasas
(45 – 50%). La fuente de grasa incluye MCT y ácidos grasos monosaturados, se le
agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control glicémico
Fórmula para trastornos gastrointestinales.
Los pacientes que sufren de trastornos gastrointestinales pueden necesitar de

formulaciones que requieran un mínimo de digestión. Con frecuencia estas fórmulas
contienen MCT, glutamina o ácidos grasos de cadena corta
Fórmulas hepáticas.
La encefalopatía hepática grado II o mayor la cual empeora con el uso de aminoácidos

estándar debe ser tratada con fórmulas enterales enriquecidas aminoácidos de cadena
ramificada y reducción en el contenido de aminoácidos aromáticos. Estas fórmulas son
-1.5 g/ml, baja en
proteínas (40-46 g/lt) y grasa.
Fórmulas para falla pulmonar.
Estas fórmulas tienen menor porcentaje de carbohidratos ( 40%) y mayor porcentaje

de grasa (40-55%) esto debido a que los carbohidratos producen más CO2 lo cual lleva
a un aumento en la producción y retención de CO2 trayendo como consecuencia
prolongación en el tiempo de conexión a la ventilación mecánica. Tienen una densidad
calórica de 1,5 cal/ml y son hipertónicas (450-520 mOsm/kg de agua)
Fórmulas para pacientes con falla renal.
Estas fórmulas están diseñadas para pacientes que no están en capacidad de recibir
terapia de reemplazo como diálisis. Todas estas fórmulas son hipertónicas (630-700
mOsm) con una densidad calórica de 2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos
son disminuidos u omitidos. El contenido de proteínas varía desde 20 g/lt para
pacientes en pre diálisis a 70 g/lt para pacientes en diálisis. Fórmulas
inmunomoduladoras. Estas fórmulas son altas en nitrógeno y son calóricamente densas
para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen manejable. Generalmente
incluyen en su composición aminoácidos de cadena ramificada, péptidos, fibra,
MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes inmunomoduladores como arginina,
ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.
Requerimientos para la preparación de fórmulas enterales
Las fórmulas preparadas comercialmente son estériles, sin embargo, existe un riesgo
de aumento de contaminación bacteriana cuando se abusa de la manipulación de estas
fórmulas. Cuando se elige una fórmula enteral es importante considerar el tiempo y
potencial humano requerido para su preparación
Fórmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilución lista
para ser usada, no necesita dilución adicional.
Fórmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentración

recomendada.
Fórmulas en polvo. Requieren de reconstitución con agua antes de ser administradas.

Fórmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer
necesidades individuales. Cada componente por si solo no es nutricionalmente
completo.
Infusión de fórmulas enterales a través de sistemas abiertos.
Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una fórmula enteral bien sea
de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema
de infusión, la bolsa o contenedor de la infusión es reabierto y rellenado periódicamente
con más infusión. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol
antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por más de 8 horas, tiempo que
debe ser menor si se le ha agregado algún aditivo a la fórmula, por ejemplo, proteína en
polvo.
El riego de contaminación aumenta con el uso de fórmulas reconstituidas y aditivos. La

bolsa o el contenedor de la fórmula deben ser lavados con agua estéril antes de ser
llenado o recambiar la fórmula. Los set de infusión así como la bolsa deben ser
cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto están en la capacidad de
están en la capacidad de modificar la fórmula y su consistencia.
Sistemas cerrados. La fórmula enteral viene contenida de manera estéril en un envase

cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusión, se requiere de
menor manipulación para infundir la fórmula, se recomienda que no esté colgada por
más de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir
menor manipulación, menor tiempo de preparación, por lo tanto tiene menor riesgo de
contaminación. Dentro de las desventajas están las de requerir mayor espacio para su
depósito, mayor costo e incapacidad para su modificación y de carecer de muchos
productos especializados.
METODOS DE ADMINISTRACIÓN
Existen diferentes formas de administración que pueden ser modificadas de acuerdo al

cambio a la condición clínica de cada paciente.
Goteo continuo.
Este método permite la administración de la fórmula enteral en un período de tiempo

definido vía gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se utiliza con
nutrición gástrica en pacientes quienes se puede proteger su vía aérea. La nutrición
asistida por bomba es usada en nutrición gástrica o intestinal, esta puede ser realizada
en infusión continua de 24 horas o cíclica en períodos de 8-20 horas Infusión
intermitente.
Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en un período de 30-60

minutos cada 4-6 horas. El máximo de volumen dado con cada alimentación
generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o asistida por
bomba Infusión en bolus. Se administra un volumen de fórmula de 120-500ml en un
período de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a través de una inyectadora o
por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusión de la fórmula es menor de 60
ml/minuto.
Monitoreo Hidratación y agua utilizada para lavar la sonda.
Parte de la hidratación puede ser a través de la sonda de nutrición o por vía IV. Las
fórmulas enterales comerciales contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no
es adecuado para mantener una hidratación.
Transición a la vía oral.
La transición a la vía oral debe ser realizada de manera metódica y progresiva con la
finalidad de reducir el riesgo de una nutrición inadecuada hasta que el aporte oral sea
suficiente para cumplir con las necesidades estimadas. Cuando el paciente está en
capacidad de tolerar la vía oral se deben incluir en la medida de lo posible alimentos
que sean atractivos.
Los estimulantes del apetito, suplementos orales y meriendas entre comidas pueden
facilitar la ingesta. Para ayudar a estimular el apetito se sugiere limitar la nutrición
enteral continua a horas nocturnas o la eliminación de uno o más bolus si este fuera el
caso. Cuando el aporte oral sea mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe
descontinuar la nutrición enteral por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de
la alimentación oral.
1. Observar y discriminar los diferentes materiales, equipos y accesorios utilizados en la

preparación y administración de la nutrición enteral.
2. Preparar el informe de las principales características observadas.

PRÁCTICA Nº 07: CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PARENTERALES EN
NIÑOS
En el laboratorio, desarrollan con actitud ética el caso clínico, acerca de los

requerimientos de nutrición parenteral en pacientes pediátricos, el mismo que se
encuentra en detalle en la siguiente página web, disponible en:
http://libros.ibero.mx/nutricion/casosclinicos/contenido.php?cont=700&li=5
ACTIVIDADES A REALIZAR: Leer detenidamente el procedimiento para calcular los

requerimientos nutricionales de un paciente pediátrico y luego aplicar en los diferentes casos
clínicos propuestos.
Cálculo de nutrición parenteral (Escolar de 8 años de edad)
Ejemplo de escolar de 8 años de edad, pos-operado de apendicitis complicada; estará entre 5 y

10 días, en promedio, de ayuno. Presenta un peso de 22 kg, que está por debajo de lo esperado
para su edad (riesgo nutricional). Cuenta con catéter venoso central.
1. Se debe obtener su superficie corporal (SC).

2
2. Por m se ofrecen los electrolitos Na y K.
3. El resto de los aportes son por kg de peso y edad (multivitamínicos).
4. En cuanto al aporte de líquidos se estiman por la fórmula de Holliday-Segar.
Líquidos/ gluc kg min / prot / lip / Na / K / Ca / Mg / oligoelementos / MVI
100 /3 / 1.5 / 2 / 40 / 30/ 20 / 10 / 0.2 / 5

1. Se obtiene el volumen total de la nutrición parenteral.
> 20 kg 1 500 mL + (20mL/kg más 20 kg)
Pesa 22 kg
1 500 mL + (20 x 2)= 1 540 mL totales
2. Se obtienen los g de glucosa totales.

Para convertir de mg/kg/min a g de glucosa total
G glucosa = (mg/kg/min) x 1.44 x peso
G glucosa = 3 x 1.44 x 22
G glucosa = 95.04
La solución glucosada se encuentra al 50%, es decir:
100 mL SG – 50g glucosa

X – 95.04gG X = 190.08 mL de solución glucosada
(1g glucosa = 2mL de solución glucosada)

3. Para obtener los g de aminoácidos totales:
Aminoácidos totales = Peso x g de aminoácidos/kg

22 x 1.5 = 33 g
Tanto los aminoácidos pediátricos (Trophamine) como el Levamine se encuentran al 10%, es decir:
100 mL – 10 g aminoácidos
X – 33 g X = 330 mL de solución de a. a. estándar
(1 g de aminoácidos = 10 mL de solución de aminoácidos al 10%)
4. Para obtener los g de lípidos totales:
Lípidos totales = Peso x g de lípidos/kg

22 x 2 = 44 g
Los lípidos de TCM/TCL y TCL se encuentran al 20%, es decir:
100 mL – 20 g de lípidos
X – 44 g X= 220 mL de lípidos TCL
(1 g de lípidos = 5 mL de solución de lípidos al 20%)
5. Al saber el volumen de lípidos empleado, debemos obtener los milimoles de fósforo que contienen; en
1000 mL de solución de lípidos IV hay 15 mmol de fosfato (PO4).
1 000 mL – 15 mmol PO4

220 mL – X X = 3.3 mmol PO4
6. Al iniciar la nutrición parenteral comenzamos con 11 mmol/litro, es decir:
1 000 ml (NPT) – 11 mmol PO4.

1. 540 mL – X X = 16.94 mmol PO4
Es importante que la NP cuente con el aporte adecuado de fósforo, que se ofrece tanto por el fosfato
contenido en la solución de lípidos como por el KPO4.

7. Para saber la cantidad de KPO4 que se empleará es fundamental considerar:
1 mL KPO4 = 1.1 mmol PO = 2 meq K
Mmol KPO4 = mmol totales NPT – mmol de lípidos

Mmol KPO4 = 16.94 – 3.3 = 13.64 mmol de PO4
1 mL KPO4 – 1.1 mmol

X – 13.64 mmol X= 12.4 mL KPO4
1mL KPO4 – 2 meq K

12.4 mL KPO4 – X X= 24.8 mEq K totales
2
8. Sin embargo, solicitan 30 mEqm de K; entonces, se debe estimar la SC
SC = [(4 x Kg) + 7] / (90 + Kg)
SC= [(4 x 22) + 7] / (90 + 22) = 0.84
2
Si solicitan 30 mEq x SC (m ), entonces:
30 x 0.84 = 25.2 meq K
Por KPO4 estamos proporcionando 24.8 mEq K. Falta completar 0.4 mEq de K, los cuales no son
2
significativos suministrarlos por KCl. Si se da el caso de ofrecer mayor aporte de K por m , entonces el
faltante será proporcionado por KCl.

2 2
Por ejemplo, si en lugar de 30 mEqm se hubiese solicitado 40 mEqm , entonces:
K total = 40 x 0.84 = 33.6, el faltante será proporcionado por KCl
Aporte de K = KPO4 + KCl
KCl = K total – K (KPO4)
KCl = 33.6 – 24.8
KCl = 8.8 Si 1 mL de KCl aporta 4 meq K
X - 8.8 mEq K
X = 2.2 mL KCl por kg de peso.
Entonces, el resto se da por KCl, considerando que el KCl aporta 4 mEq por mL.
1.5 x 3 = 4.5 mEq totales de K
mEq KCl = mEq totales – mEq KPO

= 4.5 – 2.4 = 2.1 mEq
9. En cuanto al NaCl, cada mL aporta 3 mEq de Na

2
Se solicitan 40mEq (m ), entonces:
Na total = 40 x 0.84 = 33.6 mEq Na
1mL NaCl – 3 mEq Na

X – 33.6 X = 11.2 mL NaCl
Se puede calcular el Calcio y Magnesio con base en mEq o mg
10. Para calcular la cantidad de Calcio, es importante considerar:
1mL de Gluconato de Ca = 100 mg Ca = 0.465 mEq Ca.
Si requiere 20 mg Ca /kg
Calcio total = 20 x 22 = 440 mg Calcio
1 mL Gluconato de Ca – 100 mg Ca
X – 440 mg = 4.4 mL
11. En cuanto al Mg, la presentación empleada es
1mL SO4Mg = 100 mgMg = 0.81 mEq Mg
Requerimientos totales de Mg
22 x 10 mg Mg = 220 Mg totales
1mL SO4Mg – 100 mg de Mg

X – 220 mg de Mg X = 2.2 mL SOMg
12.Para el cálculo de oligoelementos se requiere de 0.2 mL/kg/día

22 x 0.2 mL = 4.4 mL totales
13.Para el MVI se debe considerar la edad del paciente; en este caso le corresponden 5
mL MVI pediátrico
Componentes Formulación (mL)
SG 50% 190.08
a. a. 10% 330
Lípidos TCM/TCL 220
NaCl 11.4
KPO 12.4
KCl 0
Gluc. de Ca 4.4
SOMg 2.2
MVI 5
Oligoelementos 4.4
Agua inyectable 663.99
Volumen total 1 540
Se deberán sumar los componentes de la formulación.
El volumen total de esta formulación es de 1 540 mL; si falta volumen, éste será aportado por agua
inyectable.
Para obtener el aporte energético de la NP es importante considerar lo siguiente:
Nutrimento kcal/g
Aminoácidos 4
Lípidos TCM/TCL 9.5
Lípidos TCL 10
Dextrosa 3.4
Nutrimento g totales kcal totales % nutrimentos
Aminoácidos 33 132 15
Lípidos TCM/TCL 44 418 48
Dextrosa 95.04 323.1 37
873 100
El porcentaje de aminoácidos y glucosa se estima:

% a. a. = g (a. a. totales)/volumen total de NP x 100
donde los gramos totales de la NP son 33, entonces: (33/1 540) 100 = 2.1% a. a.
% SG = g (dextrosa total)/ volumen total de NP x 100
donde los gramos totales de la NP son 95.04, entonces: (95.04/1 540) 100 = 6.1%
RCNP : kcal no proteicas (HCO + lípidos)
(g de aminoácidos totales/6.25)
RCP: kcal totales
g aminoácidos totales
RCP = 873.1 / 33 RCNP = (kcal lípidos + HCO) / (g prot. totales/6.25)
RCP = 26.4 RCNP = 741 / (33/6.25)
RCNP = 741/ 5.28

RCNP = 140.3
FORMATO DE INFORME DE LA PRACTICA Nº 07
Llenar el formato, con los datos obtenidos en el caso clínico anterior.
Macro /micronutrientes gramos mililitros Kcal N Osmolaridad

Lípidos
AAs
Glucosa
NaCl
KCl
MgSO4
Calcio gluconato
Fosfato de potasio
Oligoelementos
Multivitamínicos
SO4Zn
Volúmen final
PRÁCTICA Nº 08: CÁLCULO DE NUTRICIÓN PARENTERAL EN ADULTOS.
En el laboratorio analizan un caso clínico referido a las principales complicaciones

asociadas a la nutrición parenteral, discuten los resultados y presentan un informe de
los resultados obtenidos en la práctica al final de la unidad.
Para el desarrollo del caso clínico, debemos de revisar el tema:
Requerimientos parenterales en adultos, el mismo que se encuentra en detalle en la

siguiente página web:
ACTIVIDADES A REALIZAR:
Cálculo de nutrición parenteral en adultos.
CASO CLINICO
Ejemplo de un paciente de 45 años de edad, pos-operado de resección intestinal

yeyunal por oclusión intestinal, que pesa 65 kg y mide 1.75 m (peso habitual 75 kg), y
que cuenta con catéter venoso central.
Se obtiene el cálculo de sus requerimientos energéticos = 2 250 kcal totales.
Se obtienen los g de proteína totales = 1.5 x peso habitual (PH) = 113 g/24 horas = 18 g
N2 (esto es el 20% del total de la energía).
Para obtener los mL de Aa. totales y de kcal proteicas:

Aminoácidos totales = 1 130 mL de a. a. al 10% = 113 g de proteínas = 450 kcal
(1 g de aminoácidos = 10mL de solución de aminoácidos al 10%)
Para obtener las kcal no proteicas se resta las kcal proteicas al total:
2 250- 450 = 1 800 kcal NP
Si suponemos que el paciente no tiene ningún otro problema metabólico (no es

diabético, ni dislipidémico y su función renal está bien), entonces asumimos que esas
kilocalorías no proteicas deben venir aproximadamente en un 50% de H de C y un 50%
de lípidos (un 40% del total de hidratos de carbono y un 40% de lípidos,
aproximadamente), con el fin de evitar suministrar tantos hidratos de carbono que el
hígado no tolere.
Por lo tanto, 550 mL de dextrosa (dw) al 50% = 550 x 0.5 (porque está al 50%) y x 3.4
= 935 kcal provenientes de dextrosa.
El resto se proporciona de lípidos TCM/TCL = 450 mL de lípidos al 20% (2 kcal/mL)

= 900 kcal de lípidos.
Todo esto da un total de 2 285 kcal y 113 g de proteínas/24 horas.
La relación kcal N2 es de 125:1 (debe ser entre 100-150:1).

Se prescribiría de la siguiente manera: 1 130 ml de a. a. al 10% + 550 mL de dw al 50%
+ 450 mL de lípidos al 10% + x número de equivalentes de KCl + x número de mEq de
MgSo4 + x número de mEq deKPo4 + 1 MVI-12 + 10-20 mL de elementos traza (según
sea el caso) y a veces se agrega vitamina C o zinc, etcétera.
Para saber la cantidad de electrolitos que requiere la formulación es necesario conocer

tanto las necesidades basales de un paciente adulto y agregar un extra de acuerdo con
los datos de laboratorio derivados de los electrolitos séricos, como las condiciones
clínicas. Por ejemplo, una paciente que tenga fístula entero/cutánea o bien diarrea o
vómito requerirá un mayor aporte de Mg, Cl, Na, K que alguien que no tenga esta
condición.
Asimismo, la cantidad de electrolitos aportados dependerá de los medicamentos

administrados. Por ejemplo, algunos diuréticos como la furosemida ocasionan la
excreción de potasio, por lo que será necesario un mayor aporte del mismo siempre
que se utilice este medicamento.
Al iniciar la nutrición parenteral comenzamos con 20 ‒ 30 cc/hr/24 hr, es decir, muy

lenta, a fin de ver su tolerancia; se solicitan dextrostix por turno y laboratorios para el
día siguiente, incluyendo electrolitos séricos, agregando Ca, Mg, P. En 8 hr se puede
solicitar incrementar a 40 r 50 cc/hr para llegar al volumen total una vez revisados los
análisis de laboratorio del día siguiente.
INFORME DE LA PRACTICA Nº 08
Llenar el siguiente formato, con los datos obtenidos en el caso clínico anterior.

Lípidos
AAs
Glucosa
NaCl
KCl
MgSO4
Calcio gluconato
Fosfato de potasio
Oligoelementos
Multivitamínicos
SO4Zn
Volúmen final
PRÁCTICA Nº 09: INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTES EN PACIENTES
CRÍTICOS
En el laboratorio desarrolla un caso clínico en la que se describen las posibles

interacciones que puede producirse entre un fármaco y un nutriente específico, discuten
los resultados y presentan un informe de los resultados obtenidos en la práctica al final
de la unidad.
Caso clínico:
Paciente de 60 Kg sedado con propofol al 1% a 15ml/h. Se le está administrando

nutricion parenteral total (15 g de N, 250 g glucosa, 80 g lipidos).
En la analitica de control presenta trigliceridos de 280 mg/dl.
¿Cuál sería la actuación correcta en este paciente?:
a) Suspender el aporte de lipidos en la NP hasta trigliceridemia normal

b) Administrar 1 g/Kg/dia de lipidos (3,6 g de propofol y 56,4 con la NP)
c) Administrar 1 g/Kg/dia de lipidos (36 g con propofol y 24 g con la NP)
d) Seguir con la misma NP siempre que los niveles de triglicéridos sean <400 mg/dl.
Fundamentar sus respuestas con el apoyo de bibliografía especializada.

AUTOEVALUACION
1. Mencionar tres situaciones clínicas en las cuales se administra nutrición enteral a

pacientes hospitalizados.
2. En qué casos se administra la nutrición parenteral y cuáles son las complicaciones que
pueden presentarse?
3. Describa las bases fisiológicas de la nutrición enteral.

III UNIDAD
NUTRICION Y ENFERMEDAD
INDICADORES
3.4.3.1 Propone regímenes alimenticios para el soporte nutricional
en un paciente con estados patológicos, según los casos clínicos propuestos para la recuperación y
conservación de la salud demostrando actitud proactiva utilizando la base de datos
3.4.3.2 Explica con autonomía el soporte nutricional parenteral para pacientes con diferentes
estados patológicos en un seminario para la recuperación y conservación de la salud en el campo
profesional de su especialidad fortaleciendo su ética
PRÁCTICA 10: SOPORTE NUTRICIONAL NPT
En el laboratorio con actitud proactiva elaboran una fórmula nutricional para la

preparación de las “Bolsas de nutrición parenteral total (NPT)” y su administración a
pacientes poli-traumatizados, discuten los resultados y presentan un informe de los
resultados obtenidos en la práctica al final de la unidad.
Desarrollo del siguiente caso clínico

Varón de 70 años de edad, con un peso habitual de 75 kg y un peso actual de 55 kg
(pérdida de 20 kg de peso en dos meses). El paciente ingresa con disfagia, anemia
severa, anorexia y adelgazamiento de varios meses de evolución. Se confirma el
diagnóstico de neoplasia de esófago tipo epidermoide de aproximadamente 4 cm, y sin
evidencia de invasión extraesofágica. Se inicia tratamiento con nutrición parenteral total
(NPT) preoperatoria. A los 11 días se procede a su intervención quirúrgica (IQ),
practicándose esofaguectomía con reconstrucción esofágica mediante gastroplastia y
anastomosis esófagogástrica termino-lateral por toracotomía.
En el acto quirúrgico se coloca una yeyunostomía para alimentación enteral.

Tras la IQ se continúa con NPT. El día 15 comienza con fiebre y ante la sospecha de
infección por catéter, se procede a tomar muestras para cultivo. Al confirmarse la
presencia de Staphylococcus aureus, se instaura tratamiento antibiótico con
mantenimiento del catéter. Reiniciada la nutrición, al cabo de 5 días se prueba
tolerancia a nutrición enteral por yeyunostomía. El paciente evoluciona favorablemente
a medida que se incrementa el aporte por vía enteral.
CUESTIONES A SER RESUELTOS.
1. Con los datos del caso clínico, establecer la Valoración nutricional.
2. ¿Está indicado la NPT?,
3. El soporte nutricional debe ser ¿preoperatoria? o ¿postoperatoria?
4. Cuál es el tipo, los requerimientos y el síndrome de realimentación de la NPT.
5. Qué tipos de aminoácidos se puede administrar en la NPT.
6. ¿Cuándo se debe realizar el balance nitrogenado?
7. En qué casos, se puede realizar la reevaluación del estado nutritivo?
8. Cuál es la causa de la Hipofosfatemia? Y cuál es el tratamiento.
9. Cuál es la actuación, ante la sospecha de fiebre por infección de catéter?
PRÁCTICA Nº11: SOPORTE NUTRICIONAL EN FÍSTULA ENTERO-CUTÁNEA
En el laboratorio con actitud proactiva elaboran una fórmula nutricional para la

preparación de las “Bolsas de nutrición parenteral total (NPT)” y su administración a
pacientes con fístula entero-cutánea, discuten los resultados y presentan un informe de
los resultados obtenidos en la práctica al final de la unidad.
Caso clínico:
Varón de 53 años que ingresa el 5 de mayo de 1996, en la Unidad de

Cuidados Intensivos, por traumatismo torácico y abdominal severo que le provoca
desgarro total del meso intestinal delgado con arrancamiento de casi todo los
elementos vasculares. Se le realiza una resección desde el primer asa yeyunal hasta
el colon ascendente, practicándole una anastomosis yeyuno-cólica y esplenectomía,
quedando 15 cm de intestino funcionante. Ante la resección intestinal masiva el
paciente queda incapacitado totalmente para ser nutrido por vía oral o enteral, por lo
que se le remite a la Unidad de Nutrición que decide instaurar nutrición parenteral total
previa implantación de un reservorio venoso tunelizado en subclavia, de tipo
porthacard.
Dicha Unidad, formada por un endocrino especialista, farmacéutico especialista, ATS

y un dietista, evalúa el estado nutricional del paciente según parámetros
antropométricos, bioquímicos y clínicos. Posteriormente, se calculan las
necesidades energéticas del paciente por la fórmula de Harris-Benedict, utilizando el
método modificado de Long, estudiándose los datos analíticos de hemograma,
bioquímica y balance nitrogenado, para formular la composición de la nutrición
parenteral total (tabla I). Se consigue una evolución satisfactoria del paciente con
mejora en los datos analíticos de albúmina y proteínas totales.
Sólo se presenta algún problema para regular los niveles de glucemia, necesitando un
aporte de insulina para controlar la hiperglucemia que suele aparecer con la
administración parenteral de soluciones hipertónicas.
Una vez conseguida la recuperación del paciente (30-VIII-96) y comprobada la

tolerancia a la nutrición, se plantea la posibilidad de su alta hospitalaria, procediendo a
instruir a la familia, concretamente a su esposa, en la manipulación y almacenamiento
de la mezcla y equipo de infusión, así como en la prevención de complicaciones
relacionados con la utilización de este tipo de alimentación. Se contacta con el
farmacéutico del hospital correspondiente a su área de Salud, comunicándole la
necesidad de elaborar y dispensar la nutrición parenteral en dicho hospital.
Una vez solucionadas las diferencias administrativas y legales se da el alta al

paciente (6-IX-96), continuando su seguimiento clínico a través de la consulta externa
de la Unidad de Nutrición del hospital de referencia.
De forma periódica se le somete a controles antropométricos y analíticos (hemograma,
parámetros bioquímicos, análisis de micronutrientes: vitaminas y oligoelementos,
control de la glucemia) que llevan a la necesidad de modificar la composición
lipídica de la nutrición, con fecha 10 de febrero de 1997, por la aparición de un
cuadro típico de colestasis intrahepática (tabla II), al cabo de 8 meses de tratamiento.
Por otra parte, se hace necesario solucionar la forma de controlar la hipertensión que
presentaba el paciente previamente al accidente, al no poder continuar con su
tratamiento habitual por falta de absorción intestinal. Para ello se buscan vías
alternativas, como la vía sublingual. Se utiliza nifedipina en cápsulas de gelatina
blandas como primer alternativa, que el paciente no tolera organolépticamente, por lo
que se recurre a otros fármacos con una semivida biológica suficientemente larga
para obtener niveles constantes, consiguiéndose el control con ramiprilo, lacidipino y
bisoprolol.
El paciente sufre 3 reingresos (27-IX- 96, 25-X-96 y 2-III-97) con sepsis

por contaminación del catéter.
En principio se intenta conservar el reservorio y controlar la infección utilizando
antibióticos eficaces frente al microorganismo aislado en el hemocultivo
(Staphylococcus coagulasa negativo) y según los resultados obtenidos en el
antibiograma previamente realizado.
Se inicia una pauta de vancomicina 500 mg iv cada 6 horas, pero ante la segunda
infección con el mismo microorganismo, se cambia a teicoplanina 200 mg iv cada 12
horas durante 10 días que se administraron a través del reservorio, realizando
previamente lavados del mismo con una solución de vancomicina 2
mg/ml, manteniéndola durante una hora dentro del reservorio, extrayéndola
posteriormente antes de administrar la teicoplanina.
Surge un nuevo pico febril que originó un tercer ingreso ante lo cual se decide retirar el
reservorio y se le coloca uno nuevo que más adelante volverá a contaminarse. En el
último ingreso, 2 de marzo de 1997, se observa en la analítica una elevación de la
creatinina (tabla II), por lo que se reajusta la dosis de vancomicina (500 mg cada 12
horas), hasta conseguir una mejora de la función renal, 13 de marzo de 1997, en la
que vuelve a pautarse 500 mg/6 h.
El motivo fundamental por el que el paciente acude al hospital en su último ingreso es

por un intenso dolor lumbar. El paciente presenta además un cuadro de encefalopatía
hepática con ictericia de piel y mucosas, flapping positivo, desorientación y deterioro
del nivel de conciencia. Ante esto, se le suspende la nutrición parenteral y se le pauta
en primer lugar una infusión de aminoácidos ramificados (9 g. de nitrógeno), al que
posteriormente se le añade glucosa para evitar la proteolisis muscular. Para acelerar
la conjugación de bilirrubina y favorecer su aclaramiento del plasma se utiliza
fenobarbital, pero su absorción intestinal no se consigue.
FARMACIA Y BIOQUIMICA 58
GUIA DE PRACTICAS DE NUTRICION CLINICA
A continuación se instaura una pauta de ácido ursodesoxicólico, 600 mg en el

desayuno y 450 mg en la cena, obteniéndose buenos resultados. Ante la persistencia
del dolor lumbar referido y tras realizar una gammagrafía y una resonancia magnética
nuclear, se le diagnostica una discitis aracnoidea infecciosa, cuyo origen parece ser
una infección por Staphylococcus epidermidis, por lo que se le pauta vancomicina
(500/6 h) durante un mes.
Dicho proceso infeccioso viene acompañado por episodios de gran dolor que precisan
tratamiento analgésico, instaurándose éste de forma progresiva, comenzando con
metamizol IV/8 h, pero ante el poco éxito del tratamiento se pauta ketorolaco 3
ampollas en 500 cc glucosa al 5% a 21 ml/ h, que no se mantiene más de cuatro días
por riesgo importante de hemorragia digestiva alta. A continuación se instaura la pauta
de cloruro mórfico 1/3 de ampolla/8 h, que se utiliza en el último momento para no
empeorar el cuadro de somnolencia y progresivo deterioro de conciencia que presenta
el paciente debido a la encefalopatía hepática.
Ante la mejoría analítica progresiva y el buen estado del paciente, se plantea la

posibilidad del alta, pero imprevisiblemente el paciente entra en un cuadro de anuria que
origina un fracaso renal agudo (creatinina 4,3 mg/ml), necesitando dialización y tras ser
trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos sufre un fallo cardíaco y fallece (29-III-
97). Se consideró que el paciente ha fallecido por un shock séptico que
posteriormente se confirma que había sido causado por Candida albicans.
Resolver los siguientes cuestionamientos:
a) ¿Es este paciente un candidato adecuado para recibir nutrición parenteral

domiciliaria?
b) ¿La composición de la nutrición es la adecuada para este paciente? ¿Los cambios
realizados ante las complicaciones que demostró el seguimiento analítico, son
correctos?
c) Se podrían considerar complicaciones típicas de la nutrición parenteral, a largo
plazo, las sufridas por el paciente?
d) ¿Es correcto el tratamiento utilizado en el cuadro de encefalopatía hepática?
e) ¿Se ha abordado correctamente el tratamiento de la sepsis?
f) ¿En qué medida colabora el farmacéutico en todo este proceso?
PRÁCTICA Nº 12: SOPORTE NUTRICIONAL EN ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Actividad a realizar:
En el laboratorio elaboran una fórmula nutricional para la preparación de Bolsas de NPT y

su administración a un paciente con alteraciones respiratorias, discuten los resultados y
presentan un informe de los resultados obtenidos en la práctica al final de la unidad.
Aspectos teóricos:
El estado nutricional de los pacientes con enfermedad respiratoria aguda o crónica es de

gran importancia. Existen amplias interacciones de la nutrición con el Sistema
Respiratorio que deben ser conocidas cuando se pretende administrar soporte nutricional
a un paciente con falla respiratoria. Por un lado, la desnutrición produce profundas
alteraciones en el sistema respiratorio; también, las enfermedades respiratorias crónicas
conducen al individuo hacia la desnutrición, y la administración de macro y
micronutrientes produce efectos marcados en el patrón ventilatorio y en la oxigenación.
Efectos de la Desnutrición sobre el Sistema Respiratorio
El sistema respiratorio puede dividirse en tres componentes:
- Un mecanismo de control ubicado en el sistema nervioso central
- Una bomba, constituida por los músculos respiratorios
- Un órgano de intercambio gaseoso, el pulmón.
La desnutrición afecta cada uno de estos componentes y produce profundos trastornos en

la homeostasis respiratoria. El ayuno parcial, al cual son sometidos con frecuencia los
pacientes hospitalizados, altera el patrón ventilatorio. Voluntarios sanos sometidos a una
dieta de 400 calorías al día durante diez días, presentaron disminución significativa del
volumen minuto y una caída de la respuesta ventilatoria a la hipoxia.
También la desnutrición produce pérdida de masa muscular (esquelética y alteración de la

función de los músculos respiratorios). Teniendo en cuenta que la función respiratoria es
altamente dependiente de la bomba muscular, los pacientes con enfermedad respiratoria
y función ventilatoria limítrofe se verán profundamente afectados por estados de
desnutrición. Weisman ha correlacionado la pérdida de masa muscular del diafragma con
una disminución de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas, de la ventilación
voluntaria máxima y de la capacidad vital.
En ese estudio, se hizo evidente que el grado de alteración de la función es mayor que la
pérdida de masa muscular, lo cual sugiere que el músculo restante se hace miopático con
la desnutrición. Rusell, demostró en sujetos desnutridos, que la repleción nutricional
mejoró los parámetros ventilatorios después de dos semanas de tratamiento, mucho
antes de lograrse la recuperación de la masa muscular. Esto sugiere que el aporte de
nutrientes puede mejorar la función del músculo aun antes de incrementar su masa; este
concepto es de gran importancia en los sujetos desnutridos dependientes de ventilación

mecánica.
El parénquima pulmonar, además de oxigenar y ventilar, tiene importantes funciones no

respiratorias, las cuales incluyen un metabolismo muy activo de proteínas y lípidos que le
permiten mantener su estructura de características únicas. En particular, procesos de
transformación de moléculas lipídicas y una activa síntesis de prostaglandinas, le
permiten mantener su elasticidad y regular el tono vascular. La desnutrición tiene efectos
sobre estos procesos metabólicos; específicamente se ha demostrado una alteración del
balance entre la síntesis y degradación del surfactante pulmonar, alteraciones en la
tensión superficial intra-alveolar y disminución de la síntesis proteica pulmonar.
Efectos de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica sobre el estado nutricional
Existe una alta incidencia de desnutrición entre los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), y la magnitud de la pérdida de peso en estos pacientes se
correlaciona con una reducción en la expectativa de vida. Además, los pacientes con
EPOC y desnutrición tienen una mayor probabilidad de desarrollar falla respiratoria que
aquellos pacientes con EPOC no desnutridos. Las causas de la desnutrición en estos
pacientes no están bien definidas, pero al parecer los factores que contribuyen son la
imposibilidad para comer por asfixia, la anorexia producida por medicamentos y el
aumento del trabajo respiratorio que produce incremento del gasto energético.
Aunque es claro que la desnutrición en pacientes con EPOC aumenta la morbilidad, no es

igualmente claro que regímenes agresivos de soporte nutricional cambien el pronóstico a
largo plazo de estos pacientes. Se necesitan más experimentos clínicos para responder
esta pregunta.
Efectos de la administración de nutrientes sobre el sistema respiratorio
Cada uno de los tres macronutrientes utiliza una cantidad definida de oxígeno y produce
una cantidad definida de bióxido de carbono en su metabolismo. Si se divide el bióxido de
carbono producido (VCO2) por el oxígeno consumido (VO2), se obtiene el cociente
respiratorio (RQ):
Como se puede observar, la vía oxidativa con mayor RQ es la oxidación de glucosa, pues
la producción de bióxido de carbono es mayor que en la oxidación de grasas y de
proteínas. Por otro lado, cuando el individuo recibe un exceso de carbohidratos y se

precipita la lipogénesis, la producción de bióxido de carbono se eleva a niveles mayores,
imponiendo un mayor trabajo ventilatorio para su excreción.
Es obvio que la función respiratoria es alterada por la administración de nutrientes; en

cuanto sea mayor el número de calorías administradas, mayor será el trabajo ventilatorio
necesario para la excreción de los metabolitos producidos. Por esta razón, se ha
recomendado disminuir el aporte de carbohidratos reemplazándolos por lípidos en estos
pacientes. Sin embargo, la administración de más de 1 gramo por kilo al día de lípidos
parenterales se ha asociado con trastornos en la oxigenación en pacientes en falla
respiratoria severa. Parece que la infusión continua lenta de la emulsión y la
administración de dosis totales bajas pueden evitar este problema.
Recomendaciones
1. En los pacientes con falla respiratoria aguda se debe administrar soporte nutricional
para satisfacer los requerimientos de sustratos energéticos y limitar el desgaste
progresivo de los músculos respiratorios. Recomendación Grado B.
2. Los pacientes con EPOC desnutridos pueden beneficiarse de soporte nutricional al

obtener aumento de la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios. Sin embargo, la
decisión de iniciarlo debe individualizarse. Recomendación Grado B.
3. En pacientes con enfermedad pulmonar que se encuentren al borde de desarrollar falla

respiratoria, se debe monitorizar cuidadosamente la ingesta de nutrientes para evitar una
sobreproducción de bióxido de carbono que puede desencadenar la falla. Puede ajustarse
la distribución de calorías no proteicas, reduciendo el aporte de carbohidratos y
aumentando el aporte de grasas, lo cual disminuirá la producción de CO 2
Recomendación Grado B.
4. Los pacientes con falla respiratoria establecida que se encuentran en ventilación

mecánica deben recibir soporte nutricional desde el primer día de su intubación, con
aportes suficientes para cubrir su gasto energético total. Cuando se programe la
extubación, estos pacientes se beneficiarán de disminución en los aportes de nutrientes
mientras se logra el destete. Recomendación Grado C.
5. La administración de minerales como sodio, potasio, calcio y especialmente fósforo y

magnesio debe monitorizarse cuidadosamente, para lograr aportes suficientes que
garanticen una buena función muscular. Recomendación Grado B.
6. Las fórmulas lipídicas para nutrición parenteral deben administrarse con cuidado en los
pacientes con trastornos graves de la oxigenación. La dosis no debe exceder 1g/K/día y
se deben administrar en infusión continua durante las 24 horas del día. Recomendación
Grado C.
CASO 01:
1. Necesitamos brindar un aporte de nutrientes IV a un paciente que requiere lo siguiente:

Lípidos 80g; aminoácidos 50 g; Glucosa 345 g; NaCl 125 meq; KCl 58.4 meq; Sulfato de
magnesio 17.40 meq; gluconato de calcio 12meq; Fosfato de potasio 6 meq;
oligoelementos 10 ml; multivitamínicos 0.25ml; sulfato de zinc 10 meq.
El volumen final debe ser administrado al paciente debe ser de 3,000 ml y lo que se
pierde en encebar la vía de administración es de 30ml. Determinar los volúmenes y las
soluciones de los medicamentos a emplear existentes en el mercado farmacéutico
nacional.(usar la tabla anexa al presente)
a) Determine al aporte energético de los macronutrientes
b) Volúmenes a utilizar para la preparación NPT
c) Determinar la relación del aporte calórico no proteico entre gramos de nitrógeno
d) Determinar el balance ureico nitrogenado
e) Determinar la velocidad de perfusión ml/kg/min/día
f) Factor de precipitación calcio – fosforo g) Osmolaridad de la solución

INFORME DE LA ACTIVIDAD Nº 12
Lípidos
AAs
Glucosa
NaCl
KCl
MgSO4
Calcio gluconato
Fosfato de potasio
Oligoelementos
Multivitamínicos
SO4Zn
Volúmen final
PRÁCTICA Nº 13: SOPORTE NUTRICIONAL EN INSUFICIENCIA RENAL
ACTIVIDAD A REALIZAR:
En el laboratorio elaboran una fórmula nutricional para la preparación de bolsas de

nutrición parenteral total (NPT) y su administración en pacientes con insuficiencia renal,
discuten los resultados y presentan un informe de los resultados obtenidos en la práctica
al final de la unidad.
Consideraciones teóricas
La falla renal se desarrolla usualmente sobre una enfermedad severa y produce o

aumenta un estado hipermetabólico y catabólico, por lo general ya presente en el
paciente que, por un lado incrementa los requerimientos nutricionales, y por el otro
produce un estado de intolerancia a las proteínas y a los líquidos. Las alteraciones
nutricionales de los pacientes con enfermedad renal aguda o crónica son bien
conocidas por lo que el cuidado nutricional de ellos figura entre las primeras
prioridades. Las observaciones que han guiado el cuidado nutricional de los
pacientes con enfermedad renal se basan en dos estudios publicados a principios
de los años 60, donde se les administró una dieta con alto porcentaje de
aminoácidos esenciales y adecuadas calorías a pacientes urémicos con resultados
aceptables.
Wilmore y Dudrick aplicaron los principios de Giordano y Giovannetti usando este

esquema en nutrición parenteral para un paciente en falla renal aguda después de
trauma abdominal reportando resultados satisfactorios. Durante la década de los
años 70, con el auge de la tendencia a buscar soluciones de aminoácidos
específicas para cada enfermedad, se desarrolló un estudio en el que se observó
mejoría de sobrevida en pacientes con insuficiencia renal aguda, que recibieron
nutrición parenteral basada en glucosa y aminoácidos esenciales. Estudios
posteriores no solo no pudieron reproducir estos resultados, sino que observaron
la misma posibilidad de recuperación con diferentes regímenes de nutrición
parenteral. Con respecto a los micronutrientes se deben reconocer algunos que se
caracterizan por deficiencia en la falla renal como dihidroxivitamina D, vitaminas
hidrosolubles, hierro. Otros micronutrientes se eliminan por el riñón; estos se
deben monitorizar para evitar toxicidades como potasio, zinc, selenio, magnesio y
fósforo.
Objetivos del soporte nutricional
1. Ofrecer un cuidado nutricional adecuado a los pacientes con falla renal en la

unidad de cuidado intensivo.
2. Evitar administración de nutrientes que por el estado de la falla renal puedan

poner en riesgo la evolución del paciente.
3. Evitar deprivaciones nutricionales por administración insuficiente de nutrientes,

principalmente proteínas en falla renal.
Recomendaciones
1. Se recomienda soporte nutricional especializado en pacientes de la unidad de

cuidado intensivo con falla renal bajo las mismas indicaciones expuestas en la Guía
No. 2.
2. El soporte nutricional especializado en los pacientes con falla renal en la unidad

de cuidado intensivo, se realiza con soluciones de aminoácidos esenciales y no
esenciales. Recomendación Grado A.
3. Tener sumo cuidado con los micronutrientes según lo anotado previamente de

aquellos que se tornan insuficientes y aquellos que se pueden acumular
peligrosamente. Recomendación Grado B.
4. En caso de requerir restricción hídrica durante la evolución de la falla renal, se

usarán soluciones de la mayor concentración de todos los nutrientes.
CALCULOS PARA LA PREPARACION DE LA BOLSA NPT
CASO CLINICO 02
Necesitamos brindar un aporte de nutrientes a un paciente que requiere lo siguiente

Lípidos 5g; Aminoácidos 1.5 g, Glucosa 9 g; NaCl 4.0 meq; Sulfato de magnesio 0.4 meq;
gluconato de calcio 1.5 ml; oligoelementos 0.25 ml; multivitaminicos 0.25ml.
El volumen final debe ser de administrado al paciente debe ser de 200 ml y lo que se
pierde en encebar la vía de administración es de 30ml .
Determinar los volúmenes y las soluciones de los medicamentos a emplear existentes en

el mercado farmacéutico nacional.
a) Determine al aporte energético de los macronutrientes
b) Volúmenes a utilizar para la preparación NPT
c) Determinar la relación del aporte calórico no proteico entre gramos de nitrógeno
d) Determinar el balance ureico nitrogenado
e) Determinar la velocidad de perfusión ml/kg/min/dia
f) Factor de precipitación calcio – fosforo
g) Osmolaridad de la solución
FORMATO PARA EL INFORME DE LA ACTIVIDAD
Lípidos
AAs
Glucosa
NaCl
KCl
MgSO4
Calcio gluconato
Fosfato de potasio
Oligoelementos
Multivitamínicos
SO4Zn
Volúmen final
PRÁCTICA Nº 14: SOPORTE NUTRICIONAL EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
ACTIVIDAD A REALIZAR
En el laboratorio elaboran una fórmula nutricional para la preparación de bolsas de
nutrición parenteral total (NPT) y su administración en pacientes con insuficiencia
hepática, discuten los resultados y presentan un informe de los resultados obtenidos en
la práctica al final de la unidad.
Consideraciones teóricas:
Los pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo presentan con frecuencia anormalidades

en el funcionamiento hepático. El rango de disfunción puede ir desde la anomalía en los
laboratorios de seguimiento de la función hepática observados con frecuencia en
pacientes en el período postoperatorio de sépsis de origen abdominal y que no ameritan
un soporte nutricional especial, hasta pacientes con signos claros de falla hepática,
terminales cirróticos, quienes presentan ictericia, ascitis, sangrado gastrointestinal y gran
deterioro nutricional. Las definiciones utilizadas en falla hepática son confusas y están en
continua revisión de acuerdo con el conocimiento que se va alcanzando con esta
enfermedad. En la siguiente tabla se puede observar una de las clasificaciones sugeridas
para su abordaje y seguimiento.
Objetivos del soporte nutricional
Con el conocimiento de los abordajes del soporte nutricional en pacientes con falla
hepática se busca:
• Prevenir y tratar la desnutrición en pacientes con falla hepática.
• Comprender la fisiopatología de la enfermedad y determinar el abordaje nutricional más

adecuado.
• Conocer los efectos benéficos y los riesgos del soporte nutricional en pacientes con falla
hepática.
Recomendaciones
Valoración Nutricional
La determinación del estado nutricional de estos pacientes es difícil y subjetiva. Los

parámetros clínicos y de laboratorio podrían estar alterados sin que signifiquen una
desnutrición ni tampoco un estado normal. Se aconseja una valoración integral y unas
líneas de base para el seguimiento. Recomendación Grado B.
Aspectos Generales
Existen ciertas enfermedades y condiciones que se acompañan con una alteración del
funcionamiento hepático, como después de cirugías grandes, sépsis y pacientes que
reciben quimioterapia. En estas condiciones en que no se ha instaurado una falla hepática
como tal, el requerimiento de los nutrientes depende de manera primaria de la
enfermedad o condición de base y no del compromiso del funcionamiento del hígado.
Por las manifestaciones frecuentes de la hepatitis alcohólica aguda de anorexia, náuseas

y vómito, la nutrición enteral es poco tolerada. En estos pacientes se ha utilizado la
nutrición parenteral, lo que aumenta su supervivencia y reduce la presentación de
complicaciones. Recomendación Grado C.
Mezclas Especiales de Nutrición en Falla Hepática

No se han reportado beneficios tangibles en investigaciones donde se utilizan mezclas

específicas para falla hepática. La mayoría de médicos utilizan las mezclas disponibles
enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada, que son igualmente efectivas y más
baratas, cuando se administran con las restricciones requeridas. Recomendación Grado B
y E.
Aporte de Proteínas
Cuando se presentan pacientes con un incremento en la bilirrubina debido a una

enfermedad hepática primaria (excluyendo a la hepatitis) y sin encefalopatía de este
origen, la restricción de proteínas no es necesaria. Por el contrario, en pacientes con
hepatitis fulminante o encefalopatía hepática requieren la restricción de este nutriente.
Pacientes con enfermedades hepáticas crónicas compensadas toleran un aporte de
proteínas hasta de 1.5 gm/Kg/día.
En pacientes con falla hepática instaurada se debe restringir el aporte de proteínas para
evitar encefalopatía metabólica. Por lo general los aminoácidos administrados por vía
intravenosa son mejor tolerados que aquellos que se administran comúnmente por vía
enteral. El perfil del aminoácidograma de estos pacientes demuestra un incremento
anormal de los aminoácidos aromáticos y una disminución de los de cadena ramificada.
El abordaje terapéutico en esta entidad es la reducción del aporte de aminoácidos en la

dieta entre 20 a 40 gm por día y la formulación de aminoácidos dirigida a la corrección de
las anormalidades presentes que producen encefalopatía y de acuerdo a la tolerancia del
paciente de manera individual. Recomendación Grado C.
Aporte de Calorías
Para el aporte de las calorías requeridas se debe evaluar el estado clínico del individuo.
Para pacientes cirróticos compensados se requiere igual cantidad de calorías que en los
sujetos normales Generalmente de 30 a 35 Kcal/Kg/día es la cantidad recomendada. Sin
embargo, en pacientes con factores de estrés la cantidad de calorías debe incrementarse
de manera empírica, de acuerdo con el grado de hipermetabolismo y con la tolerancia de
los nutrientes.
Así mismo, en pacientes severamente desnutridos los aportes de calorías se deben

aumentar. La complicación de administrar aportes exagerados de carbohidratos es la
infiltración grasa del hígado, que en estos pacientes tiene repercusiones indeseables más
importantes. No hay necesidad de restricción de grasas en estos pacientes y
generalmente se aconseja que las dietas tengan entre el 30 y el 40% de las calorías
totales en grasa. Recomendación Grado B.
Formulación de Agua, Electrolitos, Vitaminas y Elementos Traza
Para la formulación de la nutrición se debe tener en cuenta la cantidad de volumen que

puede tolerar el paciente sin causar efectos deletéreos, ya que muchos de ellos requieren
restricción de volumen. Al igual que la disminución de la cantidad de agua a estos
pacientes se les debe suministrar cantidades reducidas de sodio de acuerdo con cada
caso individual (más o menos 40 mEq/día ayuda a reducir la ascitis).
La deficiencia de producción de sales biliares hace que todos los elementos liposolubles
se encuentren en deficiencia. Por lo tanto, las mezclas de nutrición deben contener
suplementos de vitaminas (vitaminas liposolubles A, D, E y K) y de ácido fólico. Al
contrario, los elementos traza deben ser formulados con cuidado ya que el hígado es la
vía de excreción de varios elementos como el cobre y el hierro que en exceso producen
hepatotoxicidad. La mayoría de los pacientes con ictericia presentan una deficiencia de
Zinc, por lo que muchos requieren suplementos adicionales de este elemento de acuerdo
con sus niveles sanguíneos. Recomendación Grado C.
Registro
El seguimiento de estos pacientes se hace mediante la evolución específica y los

formatos utilizados para este propósito en la Unidad de Cuidados Intensivos.
CASO CLINICO
Se tiene un paciente en Cirugía pabellón A Cama 302 del Hospital Nivel III, del que
proviene una receta para ser atendido en la UNA y debe de ser validado por el profesional
Químico Farmacéutico, para lo cual se debe de hacer los ajustes necesarios en la
formulación solicitada para la preparación de la NPT.
DATOS DEL PACIENTE:

Edad: 45 años Sexo: Masculino.
Peso: 55 Kg.
Talla: 1.60 cm.
DETERMINAR:
a. Los requerimientos energéticos para el caso del paciente presentado.

b. Calcular el aporte de cada uno de los macronutrientes y la cantidad en volumen
requerido para la formulación.
c. El aporte de K Cal de cada macronutriente y su expresión en porcentaje.
d. Gramos de nitrógeno.
e. Osmolaridad de cada componente y del preparado final.
Hacer uso del cuadro siguiente para anotar los resultados finales.
MACRONUTRIENTES Y Gr mL K Cal % N Osm.
MICRONUTRIENTES
AA 10% c/electrolitos
Dextrosa AD 50%
Lípidos 20%
ClNa 20% 36.41
PO4 K+15% 19.40
KCl 20% 11.4
SO4 Mg 9.86
Gluconato de Ca. 20.7
SO4 Zn. 5.19
Elementos trazas 5
Multivitamínicos 5
TOTAL
H2O
PRACTICA Nº 15: CASO CLÍNICO PACIENTE ONCOLÓGICO
Los estudiantes revisan el caso clínico propuesto en la siguiente página web
sobre el caso de un adulto con cáncer gástrico y nutrición parenteral :
CASO CLINICO
Es una paciente femenina, de 83 años de edad, con diagnóstico de sospecha de cáncer

gástrico a corroborar.
Diagnóstico sociocultural
Es viuda y vive sola; su hijo es comerciante y le ayuda con algunos gastos extras como
medicamentos, ropa, pasajes y servicios públicos. Recibe apoyo del gobierno (tarjeta de
adulto mayor) y la vivienda que habita es propia, con todos los servicios públicos.
Grupo familiar De uno a dos integrantes

Número de dormitorios Vivienda con un dormitorio
Ocupación Subempleado
Tipo de vivienda Departamento / casa popular
Número de salarios 0.7 menos del salario mínimo
Situación económica Déficit
Es originaria y residente del Distrito Federal, de ocupación costurera. Niega hábito

tabáquico y etílico; sólo sabe leer y escribir, y su religión es católica. Sus padres murieron
y desconoce la causa; tiene cinco hermanos, tres de ellos muertos, y también desconoce
la causa; tiene cuatro hijos con artritis y uno más obeso.
APP. Historia de gastritis más resección de cataratas en el ojo izquierdo. Traumáticos,
oncológicos, alérgicos y transfusionales negados. Menarca a los 12 años, R
30X3, VSA 19, G5, P5, AB0, C0, cursa con hipoacusia bilateral por 5 años; menopausia a
los 50 años.
Motivo de la consulta: historia de enfermedad ácido péptica desde hace 2 meses,
sensación de plenitud posprandial, astenia, hiporexia, hipodinamia, dolor a nivel del
epigastrio, náusea, ocasionalmente vómito de contenido gástrico, constipación,
evacuaciones melénicas y pérdida de peso no cuantificada.
Exploración: se encuentra una paciente senil, adelgazada, íntegra, sin facies
características, bien conformada, pálida, con hipoacusia, sin movimientos anormales,
cráneo normocéfalo, ojos con conjuntivas pálidas, boca en malas condiciones de higiene.
Abdomen: mal conformado, presenta tumoración de aproximadamente 12 cm de diámetro

en el cuadrante superior izquierdo, muy mal delimitado; con consistencia aumentada,
rebasa la línea media, se insinúa hacia la fosa renal izquierda, no doloroso, fijo a los
planos profundos.
Extremidades normales. Exploración pélvica diferida.
Reporte de patología: adenocarcinoma de tipo mucinoso con afección de borde distal con
metástasis en dos de tres ganglios linfáticos.
Nota preoperatoria
Es una paciente femenina, de 83 años, con diagnóstico de probable cáncer gástrico,
cursando con estenosis gástrica distal que condiciona estómago retencionista y poco
tránsito gastrointestinal de alimentos. Presenta un cuadro de acidosis péptica de larga
evolución con aumento de sintomatología con vómito, intolerancia a la vía oral y pérdida
de peso, así como alteraciones hidroelectrolíticas en corrección. No hay endoscopia en el
hospital en estos momentos por lo que se decide someter a laparotomía exploradora y, de
acuerdo con los hallazgos, se decide la conducta a seguir. Se explican riesgos y
complicaciones posibles, como infección y transmisión de infecciones, así como la
posibilidad de que la cirugía no sea terapéutica.
La paciente y los familiares aceptan el procedimiento.
2 de junio de 2010.
Nota posoperatoria
Dx. Preoperatorio: PB. Cáncer gástrico
Dx. Posoperatorio: Cáncer gástrico + Litiasis vesicular.
Qx. Programada: Laparotomía exploradora
Qx. Realizada: Gastrectomía subtotal + gastroyeyunoanastomosis en omega de Brown en
Hoffmaister + Colecistectomía.
Hallazgos: Tumor gástrico en región antro-pilórica que se extiende por ambas curvaturas,
aproximadamente de 8 cm, hacia proximal, con múltiples adenopatías sospechosas
perigástricas, así como infiltración de la serosa y grasa pericólica. Ascitis
aproximadamente de 500 cc, con litiasis vesicular gigante de alrededor de 7 cm, cístico de
2 x 0.2 cm y arteria cística de 2 x 0.2 cm.
Sangrado: 300 cc.
Hemoderivados: 1 pg.
Complicaciones: Ninguna.
La paciente está estable, pasa a recuperación y posteriormente a su servicio.
Datos actuales
Antropométricos
Peso habitual: 43 kg
Peso actual: 38.5 kg
Talla: 1.55 m
Soluciones de base
Solución mixta 1000 cc para 12 hrs, con 20 mEq de KCl.
Solución glucosada al 5%, 1 000 cc para 12 hrs, con 20 mEq de KCl.
Medicamentos
Ketorolaco IV 30mg cada 8 hrs
Omeprazol IV 40 mg cada 24 hrs
Laboratorios actuales
Depuración de creatinina
Filtrado glomerular
Volumen 1 980 mL
Creatinina en orina de 24 hrs 29.2 mg/dL
Creatinina en suero 0.60 mg/dL
Tiempo de recolección 1440 min
Superficie corporal 1.27 m2
Intensidad de filtración glomerular 66.916 mL/ min
Cifra corregida a 1.73 m 2 91.153
Porcentaje de función 75.96%
Laboratorios posoperatorios actuales

Electrolitos
Sodio 136 mmol/L Magnesio 2.1 mg/dL
Potasio 4.6 mmol/L
Cloro 109 mmol/L
Calcio 7.2 mg/dL
Fósforo 2.8 mg/dL
Biometría hemática
Leucocitos 8.4 X10e3/uL Neutrófilos 80.10%
Linfocitos 9.70%Monocitos 4.60%
Hemoglobina 10.7 g/dL Hematocrito 32.40%
Vol. Corpus
Eritrocitos 3. 93 x10 6/uL 82.3 fL
medio
170.000 Vol. Plaquet.
Plaquetas 7.60 fL
x10e3/uL Med.
Química sanguínea
19.3
Glucosa 252 mg/dl Urea
mg/dL
Creatinina 0.3 mg/dL Ácido úrico 0.7 mg/dL
Proteínas totales 3.5 g/dL Albúmina 1.40 g/dL
Amilasa 115 U/L Lipasa 51 U/L
Tiempos de tromboplastina
33.8 seg.
parcial
INFORME DE LA ACTIVIDAD
Luego de la lectura y análisis del caso clínico, deberán de dar respuesta considerando los
siguientes aspectos:
1. Evaluación antropométrica
2. Evaluación clínica
3. Evaluación bioquímica
4. Recomendación nutrimental
5. Tipo de dieta
6. Diagnóstico nutricional
AUTOEVALUACION
Responda en forma breve los siguientes cuestionamientos:
1. Porqué es necesario conocer la fase Ebb y la fase Flow en un paciente con

politraumatismo?
2. Cuál es la importancia de la administración de la NPT en pacientes con fistula entero-

cutánea?
3. Porqué es de alta importancia la disminución del aporte de carbohidratos en pacientes

con alteraciones respiratorias?
4. Porqué debemos de realizar el ajuste de administración de electrolitos en pacientes con

insuficiencia renal?
5. Cuál del grupo de Aminoácidos (aromáticos o ramificados) se deben de utilizar en

pacientes con insuficiencia hepática?
ANEXOS.
INFORME DE PRACTICAS Nº ___
Título de la PRÁCTICA
I. Datos generales: (CARÁTULA)
1. Facultad: Ciencias de la Salud.

2. Carrera profesional: Farmacia y Bioquímica.
3. Centro ULADECH Católica: Sede Chimbote.
4. Nombre de la asignatura: NUTRICIÓN CLINICA
5. Semestre académico: 2018
6. Ciclo académico: VII
7. Docente tutor:
8. Nombre del estudiante:
9. Integrantes del grupo: Listado de participantes.
10. Fecha: Del al 2018
II. Informe de los resultados del análisis del caso clínico
III. Comentarios, Resumen y conclusiones.
IV. Referencias bibliográficas consultadas.
(Modelo Vancouver modificado por la ULADECH )

ANEXOS
En este apartado se debe de detallar las tablas utilizadas, normogramas, tabla de valores normales
de resultados de laboratorio, gráficos, etc.
Parámetros Antropométricos a valorar

1.- Talla en cm ................................................................................ : .............................
2.- Peso en kg ................................................................................. : .............................
3.- Peso habitual en kg .................................................................... : .............................
4.- Sexo ........................................................................................... : .............................
5.- Peso teórico en kg ...................................................................... : .............................
6.- Peso como porcentaje de PT ..................................................... : .............................
7.- Peso como porcentaje de PH ..................................................... : ..............................
8.- Pliegue tricipital en mm .............................................................. : ..............................
9.- Circunferencia brazo en cm ....................................................... : .............................
10.- Circunferencia del músculo brazo en cm ................................. : .............................
11.- Pliegue tricipital como porcentaje del estándar ….................... : .............................
12.- CMB como porcentaje del estándar ......................................... : .............................
Laboratorio
13.- Albúmina sérica en g/100 ml .................................................... : ..............................
14.- TIBCeng/100 ml ........................................................................ : .............................
15.- Transferrina en mg/100 ml (trans. = (0,8 x TIBC) -43) .............. : .............................
16.- Linfocitos como porcentaje ........................................................ : .............................
17.- Leucocitos en n.º/mm 3 ............................................................... : .............................
18.- Linfocitos totales ........................................................................ : .............................
19.- Nitrógeno ureico urinario g/24 horas ......................................... : .............................
21.- Índice creatinina altura como porcentaje del estándar .............. : ..............................
Dieta y nutrición
22.- Ingesta proteica en g ................................................................. : .............................
23.- Ingesta calórica en kcal ............................................................. : ..............................
24.- Balance nitrogenado en g .......................................................... : .............................
25.- Pérdidas obligadas de nitrógeno en g ....................................... : .............................
26.- Utilización proteica neta (aparente) ............................................ : .............................
27.- Gasto energético basal en kcal/día (GEB) ................................. : .............................
28.- Ingesta calórica como porcentaje del GEB................................. : …………………..
29.- Resultados de tests cutáneos en mm …………………………… : …………………...

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
-Kondrup J, Allison S.P, Elia. Z et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
Clinical Nutrition (2003) 22(4):415-421.
- Gil Hernandez A. Tratado de Nutrición. 2a ed. 2010, Capítulo desnutrición y enfermedad.

Burgos R, Virgili N, Sarto B. Edit Médica Panamericana. Madrid 2010.
- Salas-Salvadó J, Bonada A, Trallero R, Saló M. Engràcia. Nutrición y dietética clínica.

Capítulo 1 Necesidades y recomendaciones nutricionales. Arija V, Cucó G.
Ediciones Doyma. Barcelona 2000.
- Krystofiak M, Mueller C. et al. Core Currículum en apoyo nutricional. Unidad 2. Capítulo

1 Cribado y valoración nutricional. Drug Farma. Madrid 2009.
- Álvarez J, Del Río J, Planas M, García Peris P, García de Lorenzo A, Calvo V, et al.;
Grupo de Documentación de SENPE. Documento SENPE-SEDOM sobre la
codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.2008;23:536-40.
- Martínez J, Iglesias R. El libro blanco de la hidratación. Ediciones Cinca. Madrid 2006.
- Clavé P, Garcia P. Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la

disfagia orofaríngea. Barcelona: Editorial Glosa, 2011.
Referencias II Unidad
1. Barton, Richard G., Imune-Enhancing Enteral Formulas: Are They Beneficial in

Critically ill Patients?. NCP, 12: 51-62, Abril, 1997
2. Carrillo Olivares, M. Métodos de Nutrición Enteral. Nutrición Enteral y Parenteral, Edit

Interamericana. McGraw-Hill Primera edición. 1993
3. Cresci, Gail A. Special Problems in Enteral Nutrition. Postgraduate Course 7. ASPEN

23nd Clinical Congress, 1999
4. Charney, Pamela J. Essentials of Enteral Nutritions. Postgraduate Course 1. ASPEN

23nd Clinical Congress, 199
5. DeLegge, Mark H. Parenteral and enteral Acces. ASPEN Postgraduate Course 2. ASPEN
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6. DeLegge, Mark H. Post-Pyloric versus Gastric Feeding. ASPEN Postgraduate Course 2.

ASPEN 23nd Clinical Congress, 1999
7. Grimble, GK; Payne-Janes, JJ; Rees, RG. Nutrition Support. Theory and practice. A
medical Tribune UK Ltd Publication, 1989
8. Grant, John P. Percutaneous Endoscopic Technique and long-term follow-up. Annals of

Surgery, 217: 2 168-174, 1993
9. Gutierrez, Elsa D. Fluoroscopically Guided Nasoenteric Feeding Tube Placement:

Results of 1 year Study. Radiology, 178: 3, 759-762, 1991
10. Jensen, GL, Sporay G, Whitmire S, et al. Intraoperative Placement of Nasoenteric

Feeding Tube: A practical Alternative?. JPEN,19:3, 244-247, 1995
11. Lara Pantin E, Navarro C, Velázquez G. J, Soporte nutricional al alcance de todos.

Unidad de Investigación en Nutición Clínica. Universidad de Carabobo,1989
12. Moore, Frederick. Rationale for early enteral nutrition. Postgraduate Course 1. ASPEN
22
13. Mueller, Charles. Enteral and Parenteral Nutrition: How to Chosse The Appropiate
route for Feeding. Postgraduate Course 7. ASPEN 21
14. Gómez Candela, C, Cos Blanco y C A. I., Rosado I. Fibra y Nutrición Enteral. Nutr.
Hosp.. 2002, XVII (Sup. 2) 30-40
15. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objetives.
DHHS publication. Washintong DC, 1991

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EAP DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

QF. Ms. Walter Ramírez Romero

Nvo. Chimbote - 2018

El curso de Nutrición Clínica ha implementado la ejecución de prácticas en el

Para la implementación de las diferentes prácticas programadas en la presente

La conducción de los procesos de enseñanza-aprendizaje está a cargo de

QF. Ms. Teodoro Walter Ramírez Romero.

1. Interpreta conceptos básicos de la malnutrición en clínica, valoración del estado

2. Interpreta aspectos relevantes de la nutrición artificial enteral y parenteral para

3. Diseña regímenes alimenticios para el soporte nutricional enteral y parenteral de

Malnutrición clínica, prevalencia e implicaciones sanitarias

3.4.1.2 Evalúa el estado nutricional de un paciente hospitalizado en un caso clínico

1. Realizar el tamizaje nutricional del paciente asignado, utilizando la Valoración

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TAMIZAJE O SCRENNING NUTRICIONAL

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Valoración Global Subjetiva (VSG)

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3. Síntomas gastrointestinales durante 2 semanas ó más

5. Enfermedad y relación con requerimientos

La clasificación de la EGS elaborada por Detsky se divide en clase A, B y C.

Bien nutrido ( A):

Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición (B )

En el laboratorio, desarrollan en equipo y con actitud ética un caso clínico donde se

1. Realizar la valoración metabólico-nutricional del paciente asignado utilizando

VALORACION METABOLICO NUTRICIONAL

Definición: es un método complejo que requiere entrenamiento profesional, es realizado

Criterios para realizar la valoración nutricional.

Valoración de peso y estatura: El peso deberá medirse de manera periódica en los

No obstante y a pesar de los inconvenientes, el peso es un índice del estado nutricional

Altura-rodilla (cm) El participante permanecerá en posición de cúbito supino en

Índice de Masa Corporal

El índice de masa corporal (IMC) valora la masa magra y la grasa corporal y se

Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal y reserva

Es una estimación de la masa energética. No es válida en pacientes con anasarca

En nuestra evaluación utilizaremos:

En el punto medio del brazo derecho, pellizcar suavemente con el índice y el

Circunferencia del Brazo La circunferencia del brazo se mide sencillamente con

Los datos obtenidos se comparan igualmente con tablas de valores estándar.

Los principales errores en la interpretación de estas medidas antropométricas son

Circunferencia muscular del brazo (CMB): Es un estimador de masa libre de

Esta medida se obtiene:

El paciente debe tener el torso descubierto o usar ropas livianas.

El paciente debe permanecer de pie, el abdomen relajado, los brazos a los

Quien mide, se para frente a la persona y pasa a través de su cintura natural, en un

La cinta no debe comprimirse, ni dejarse suelta.

II. EVALUACIÓN CLÍNICA

Son datos extraídos de la Historia Clínica

Antecedentes patológicos: DM (Diabetes Mellitus), HTA (Hipertensión Arterial) DL

Fármacos: para establecer si existe una interacción fármaco-nutriente

Síntomas Gastrointestinales: Presencia de diarrea, vómitos, anorexia, hiporexia,

Las mediciones bioquímicas pretenden estimar a nivel plasmático y celular las

Las más utilizadas son:

Prealbúmina transportadora de tiroxina: Mucho más sensible que la albúmina y

El valor normal de pre albúmina es 28mg/dl

Recuento de linfocitos en sangre periférica:

La malnutrición proteica - calórica es generalmente reconocida como la causa más

El valor normal de recuento total de linfocitos RTL es 2000.

Balance de Nitrógeno (BN): No es una medición para realizar un diagnóstico

NA en gramos = Gramos de Proteína Administrada/6.25