UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA

CARRERA DE MEDICINA
II SEMESTRE

Trabajo de Investigación

“MIASTENIA GRAVIS”

Asignatura:

Estudiante:

Docente.: Dr.

Santa Cruz – Bolivia

2019
 AGRADECIMIENTO

• A Dios por permitir que la UCEBOL alcance sus objetivos y metas

institucionales más importantes.

• A la Universidad Cristiana de Bolivia, representada por los estamentos

administrativos, Fundación Misión Cornelio, claustro académico y estamento
estudiantil.

• A todas las personas que han acompañado este emprendimiento.

 INDICE
RESUMEN ............................................................................................................................ 4

OBJETIVOS ......................................................................................................................... 5

Objetivo General ............................................................................................................... 5

Objetivos Específicos ........................................................................................................ 5

1. INTRODUCCION ......................................................................................................... 6

2. MARCO TEORICO ..................................................................................................... 7

2.1. Definición ................................................................................................................ 7

2.2. Epidemiologia ......................................................................................................... 7

2.3. Inmunopatogénesis ................................................................................................ 7

2.4. Patogenia................................................................................................................. 9

2.5. Fisiopatología ....................................................................................................... 11

2.6. Clasificación ......................................................................................................... 11

2.7. Manifestaciones clínicas ...................................................................................... 13

2.8. Diagnostico ........................................................................................................... 15

2.9. Tratamiento .......................................................................................................... 17

2.10. Pronóstico .......................................................................................................... 20

3. MATERIAL Y METODO .......................................................................................... 21

3.1. Estudio de caso clínico ......................................................................................... 21

3.2. Discusion ............................................................................................................... 22

4. CONCLUSION ............................................................................................................ 23

5. ANEXOS ...................................................................................................................... 24

6. BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 26
RESUMEN

La miastenia gravis (MG) es un trastorno de la trasmisión neuromuscular debido a una

disminución, de origen autoinmune, del número de receptores de acetilcolina en la placa
motora. La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la trasmisión neuromuscular que
involucra la producción de autoanticuerpos. Es una entidad rara, que tiene dos picos de
incidencia: el primero, entre la segunda y tercera década de la vida y compromete
principalmente a las mujeres. Las terminaciones nerviosas poseen vesículas sinápticas de
acetilcolina prestas a liberarse. Probablemente la MG sea una de las enfermedades
autoinmunes mejor estudiadas. El defecto principal es una reducción en el número de
receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Se desconoce el origen preciso de la
respuesta autoinmune en la miastenia gravis, pero las anormalidades en el timo (hiperplasia
y neoplasia). Existen varias formas clínicas que nos permiten clasificar a la miastenia en
formas agudas y crónicas de igual forma en formas pediátricas y del adulto. Prueba
farmacológica. - La primera prueba diagnóstica se realiza generalmente con el cloruro de
edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso. El tratamiento de la MG ha avanzado en los
últimos años especialmente debido a la disponibilidad de nuevos fármaco.
OBJETIVOS

Objetivo General

 Conocer y dar a conocer un poco más acerca la miastenia gravis, sus causas y el
tratamiento que se le debe dar a la misma.

Objetivos Específicos

 definir la patología miastenia gravis.

 Focalizar el conocimiento en miastenia gravis.
 Dar pautas de su tratamiento.
 1. INTRODUCCION

La miastenia gravis (MG) es un trastorno de la trasmisión neuromuscular debido a una

disminución, de origen autoinmune, del número de receptores de acetilcolina en la placa
motora. Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular fluctuante, principalmente de los
músculos inervados por los pares craneales, se manifiesta durante la actividad continuada y
mejora tras el reposo y la administración de drogas anticolinesterásicas. Evoluciona por lo
general en forma progresiva o en brotes separados por remisiones de duración variable.1

En la mayoría de los casos comienzan con afectación de los músculos oculares, como
diplopía o ptosis palpebral. La debilidad puede permanecer confinada a los músculos
oculares por largo tiempo o implicar también a los músculos bulbares que controlan la
masticación, salivación o articulación. El problema puede afectar selectivamente a los
músculos oculares en más del 15% de los pacientes, pero casi siempre se generaliza

En situaciones de estrés, como infecciones o cirugía, puede producirse un empeoramiento,

que puede conducir a un fallo respiratorio y amenazar la vida. Generalmente los pacientes
consultan porque empiezan a tener problemas para realizar tarea de la vida diaria, como
debilidad para peinarse, vestirse, deglutir, gesticular, reír, hablar o cantar.

En los primeros años de la enfermedad pueden presentarse remisiones o exacerbaciones

espontáneas, con tendencia a la estabilización en las formas crónicas. Factores como el
calor, la ingesta de alcohol, betabloqueadores o medicamentos con potencial bloqueo de la
unión neuromuscular también pueden producir exacerbaciones.

Los síndromes miasténicos congénitos son un grupo de trastornos no autoinmunes en los

cuales el margen de seguridad de la transmisión sináptica está comprometido por distintos
mecanismos. Se pueden clasificar en presinápticos, sinápticos y postsinápticos. Las
características clínicas son variadas con cuadros graves en la infancia y formas leves en
adultos.

6
 2. MARCO TEORICO
2.1.Definición

La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la trasmisión neuromuscular que

involucra la producción de autoanticuerpos dirigidos contra receptores músculo-
esqueléticos, en la gran mayoría de los casos de acetilcolina, pero en algunos otros,
componentes no acetilcolina de la placa muscular posináptica, como el receptor
músculoespecífico tirosina cinasa (MuSK)1 .

2.2.Epidemiologia

Es una entidad rara, que tiene dos picos de incidencia: el primero, entre la segunda y tercera
década de la vida y compromete principalmente a las mujeres; y el segundo, entre la sexta y
séptima décadas con predominio de los hombres, con una prevalencia de 0,5 a 5 por
100.000 habitantes y una incidencia de 50 a 125 casos por millón, aproximádamente en
Estados Unidos 25.000 personas padecen la enfermedad. El 75% de los pacientes cursan
con alteraciones tímicas, que bien pueden ser hiperplasias tímicas (85%) y timoma (10-15
%). Con respecto a los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, están elevados en el
85% de los pacientes con la enfermedad. En el grupo restante se encuentran normales
(Drachman 1994). La entidad se asocia a otras enfermedades autoinmunes, como el Lupus
eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la anemia perniciosa, la tiroiditis de
Hashimoto, la enfermedad de Graves-Basedow y el vitiligo, entre otras.

2.3.Inmunopatogénesis

Las terminaciones nerviosas poseen vesículas sinápticas de acetilcolina prestas a liberarse.

El potencial de acción despolariza la terminal pre sináptica y aumenta la concentración de
calcio axoplásmico; se liberan así las moléculas de acetilcolina, de modo que se incrementa
transitoriamente la concentración del neurotransrnisor en los receptores postsinápticos
(nicotínicos). A esto sigue la despolarización de la membrana postsináptica, el potencial de
acción de la membrana muscular con aumento de la concentración rnioplasmática de calcio
y, por último, la contracción muscular.

7
La acetilcolina es hidrolizada por la acetilcolinesterasa y se resintetiza a nivel presináptico
por la colinacetiltransferasa. La etiopatogenia de la miastenia grave es autoinmune y se
encuentran anticuerpos contra los receptores de acetilcolina que circulan en la sangre, así
como disminución del número de receptores en las placas motoras.

Simpson(1960), creó la teoría inmunológica basada en las siguientes evidencias:

Presencia de anormalidades térmicas en los miasténicos.

Asociación de MG con enfermedades autoinmunes.

Curso fluctuante de la enfermedad.

Transmisión neonatal de la MG.

Bloqueo de la unión neuromuscular (UNM) por los anticuerpos anti-receptor.

Patric y Lindstrom, 1973, crearon un modelo experimental, Frambrough en 1973 demostró

la disminución de los receptores de acetilcolina (ach) en la unión neuromuscular (UNM).
Se ignora cuál es el mecanismo desencadenante inicial de todo este proceso de respuestas
autoinmunes anómalas. Se cree que en el timo se producen falsos reconocimientos
antigénicos de los receptores de acetilcolina por parte de las células miodes, tal vez virus o
parte de agentes infecciosos (herpes simple, E. coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus
vulgaris,) porque tienen cierta similitud antigénica con diferentes porciones del receptor
colinérgico, lo que ocasiona el desarrollo policlonal de linfocitos B que sintetizan
anticuerpos contra múltiples estructuras de los propios receptores de estas células tímicas.
La semejanza antigénica de éstos con los receptores de acetilcolina de los músculos
estriados, provoca su ataque inmunitario.

El defecto principal es una reducción en el número de receptores de acetilcolina en la unión

neuromuscular. Los anticuerpos contra receptores para acetilcolina (ACRA) reducen el
número de receptores a través de varios mecanismos:

Bloqueo del receptor.

8
Destrucción del receptor vía activación del complemento y aceleración de la endocitosis del
receptor.

Existe una simplificación histológica de la membrana postsináptica con separación de la

distancia entre las membranas pre y postsinápticas.

En la MG la cantidad de acetilcolina liberada por la terminal presináptica es normal.

Debido a la reducción en el número de receptores, la amplitud del potencial miniatura de
placa está reducido. Normalmente la amplitud de los potenciales de placa es suficiente para
desencadenar el potencial de acción. Este exceso de amplitud del potencial de placa motora
se ha denominado margen de seguridad y se calcula que es tres veces mayor de lo necesario
para llegar al umbral de generación del potencial de acción motor. En algunas uniones
neuromusculares el potencial miniatura de placa está reducido a tal punto que no llega al
umbral para generar un potencial de acción. Si ello sucede en un número suficiente de
uniones neuromusculares, el resultado es la debilidad muscular. Los ACRA se detectan en
un 75-85% de pacientes con MG. Los anticuerpos son heterogéneos y pertenecen a la clase
de inmunoglobulinas G.

2.4. Patogenia

Probablemente la MG sea una de las enfermedades autoinmunes mejor estudiadas. El

defecto principal es una reducción en el número de receptores de acetilcolina en la unión
neuromuscular. Los anticuerpos contra receptores para acetilcolina (ACRA) reducen el
número de receptores a través de varios mecanismos: bloqueo del receptor, destrucción del
receptor vía activación del complemento y aceleración de la endocitosis del receptor. Existe
una simplificación histológica de la membrana postsináptica con separación de la distancia
entre las membranas pre y postsinápticas. En la MG la cantidad de acetilcolina liberada por
la terminas presináptica es normal. Debido a la reducción en el número de receptores, la
amplitud del potencial miniatura de placa está reducido. Normalmente, la amplitud de los
potenciales de placa es suficiente para desencadenar el potencial de acción. Este exceso de
amplitud del potencial de placa motora se ha denominado margen de seguridad y se calcula
que es tres veces mayor de lo necesario para llegar al umbral de generación del potencial de
acción motor. En algunas uniones neuromusculares el potencial miniatura de placa está
9
reducido a tal punto que no llega al umbral para generar un potencial de acción. Si ello
sucede en un número suficiente de uniones neuromusculares, el corolario es la debilidad
muscular.

Los ACRA se detectan en un 75-85% de pacientes con MG. Los anticuerpos son
heterogéneos y petenecen a la clase de inmunoglobulinas G. Los mecanismos de formación
de los anticuerpos no se conocen con certeza, pero existe suficiente evidencia de que el
timo, a través de sus linfocitos, desempeña un papel importante en la patogenia de la
enfermedad. Una hipótesis explicaría el mecanismo patogénico de la enfermedad. De
acuerdo con esta hipótesis, el timo contiene células semejantes a los miocitos que poseen en
su superficie receptores para la acetilcolina. Estas células son vulnerables al daño
inmunológico y liberarían la proteína sensibilizante de estímulo antigénico. Los linfocitos
del timo (linfocitos T) estimularían a los linfocitos B, los cuales, a su vez, producirían los
ACRA.

Hay tres mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad:

1. Por una degradación acelerada de los receptores de acetilcolina.

2. Por un bloqueo de los receptores mediado por anticuerpos.

3. Por un daño secundario de la unión neuromuscular (Drachman 1994). El receptor de

acetilcolina consta de cinco subunidades; entre esas dos subunidades alpha a las cuales se
une la acetilcolina, abriendo el canal, que es voltaje dependiente y permite el paso de
cationes como el Na+ y el K+ despolarizando la membrana pos sináptica y generando
potenciales de acción en miniatura que al ser sumados generan un potencial de acción capaz
de ser difundido hacia otras fibras musculares, y mediante segundos mensajeros permitir la
entrada de calcio a la célula, generando la contracción de miofibrillas, que a su vez se
traduce en la contracción muscular. Como es bien sabido al ser dañada por anticuerpos la
unión neuromuscular disminuye el número de receptores de acetilcolina y hay una
disminución en el número de folias possinápticas, lo que altera de alguna forma la
contracción muscular produciendo debilidad y fatigabilidad en los pacientes.

10
 2.5. Fisiopatología

Se desconoce el origen preciso de la respuesta autoinmune en la miastenia gravis, pero las

anormalidades en el timo (hiperplasia y neoplasia) juegan un papel importante en los
pacientes con anticuerpos anti-receptores de acetilcolina, además de cierta predisposición
genética. La unión neuromuscular tiene tres componentes básicos: 1) el nervio presináptico,
donde se sintetiza la acetilcolina, almacena y libera; 2) el espacio sináptico y 3) la
membrana muscular postsináptica, que contiene los acetilcolina-R y la enzima
acetilcolinesterasa. En la miastenia gravis, la pérdida de los acetilcolinaR funcionales da
como resultado la disminución de la amplitud de la placa terminal que cae debajo del
umbral requerido para la generación del potencial de acción de la fibra muscular durante las
despolarizaciones nerviosas repetitivas, dando como resultado una falla en la trasmisión
neuromuscular. La heterogeneidad biológica y clínica de la miastenia gravis parece
correlacionarse con marcadores genéticos. Los hallazgos más consistentes son la asociación
de HLA-DR3 y alelos B88 con la miastenia gravis de inicio temprano e hiperplasia de timo.
No se han encontrado vínculos genéticos claros para la miastenia gravis, con timoma, pero
los pacientes con timoma y perfiles genéticos particulares tienen mayor riesgo de padecer
miastenia gravis. También se ha encontrado una asociación entre DR14-DQ5 y pacientes
con autoanticuerpos anti-MuSK.

2.6.Clasificación

Existen varias formas clínicas que nos permiten clasificar a la miastenia en formas agudas y
crónicas de igual forma en formas pediátricas y del adulto. La miastenia transitoria neonatal
ocurre en el 10- 15% de los partos de madres con miastenia gravis común y se debe a
anticuerpos contra el AChR producidos por la madre que logran pasar la barrera
placentaria. Los recién nacidos presentan síntomas y a veces signos de miastenia.

Es un proceso transitorio que puede ser mínimo o muy grave, amenazar la vida del neonato
y durar hasta seis semanas (la mayoría de casos dura entre 7 y 21 días).16-8 Los síntomas
principales son dificultades de deglución y respiración. Estas alteraciones se presentan al
nacer o pocas horas después. El método diagnóstico más rápido por supuesto, tras conocer
que la madre es miasténica es mediante la aplicación de neostigmina, sustancia que mejora
11
los síntomas en unos diez minutos. La miastenia juvenil aunque tiene algunas
características clínicas que la distinguen no tiene grandes diferencias con las formas
clínicas del adulto. Si el inicio es precoz, hay que descartar las formas transitorias en el
período neonatal y los síndromes miasteniformes congénitos en los primeros años de vida.
En cuanto a las pruebas complementarias que apoyan el diagnóstico, sólo se encuentran
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina (AChR) en un 30-60% de los casos, y la
realización de un estudio electrofisiológico con estimulación repetitiva o un EMG de fibra
aislada puede presentar dificultades técnicas en el niño pequeño. Las formas clínicas del
adulto están muy bien caracterizadas como se explica en la clasificación de Osserman-
Genkis en el párrafo siguiente:

Clasificación de Osserman- Genkis

Pediátrico:

1-Neonatal

2- Juvenil

B) Adulto:

Tipo 1 (ocular): Solo participa la musculatura ocular.

Tipo 11 a (generalizada ligera): presenta un comienzo lento, frecuentemente ocular,

generalizándose gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, los músculos
respiratorios conservados.

Tipo 11 b (generalizada moderada): Se inicia con disfunción ocular frecuente, progresa

hacia una intensa toma de la musculatura esquelética y bulbar, músculos respiratorios
conservados, mortalidad baja.

Tipo 111 (aguda y fulminante): comienzo rápido por músculos esqueléticos y bulbares con
compromiso precoz de músculos respiratorios. Su progresión se completa en 6 meses,

12
índices de timomas elevados, mal manejo terapéutico, crisis miasténicas frecuentes y
mortalidad elevada.

Tipo IV (severa tardía): Se desarrolla después de 2 años, comienza como tipo 1 o 11, su
progresión es gradual o súbita, alto índice de timomas, mortalidad elevada, poca respuesta
terapéutica.

2.7.Manifestaciones clínicas

1- Diplopía: puede incrementarse gradualmente o aparecer súbitamente, es casi siempre la

primera manifestación clínica.

2- Ptosis unilateral: aparece cuando desaparece la diplopía, habitualmente se compensa con

la contracción del temporal; el paciente puede ocluir fuertemente los párpados.

3- Debilidad progresiva de los músculos masticatorios: esto aumenta clásicamente con las
comidas.

4- Debilidad de los músculos faciales y de la lengua: esto agrega mayor dificultad para
comer. No puede realizar movimientos repetidos de la lengua.

5- Debilidad de la musculatura bulbar: la disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar

producen regurgitación nasal de líquidos y comidas. Debilidad facial provoca los labios
abiertos y el maxilar caído configura la facie miasténica. Disfonía de esfuerzo.

6- Debilidad de los músculos del cuello: es casi siempre tardía, afecta a los extensores,
aparece en los casos severos y el paciente apoya su maxilar inferior y cabeza con la mano.

7-Debilidad de la musculatura de los hombros: se evidencia cuando se obliga al paciente a

levantar sus brazos por encima de los hombros. Otros síntomas son dificultad para peinarse,
pintarse los labios, tender y sostener los brazos por encima de los hombros.

8-La debilidad en la cintura pélvica expresa: dificultad para subir las escaleras. Caídas
frecuentes o marchas anadiantes por debilidad glútea.

13
9-Músculos respiratorios: puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia aguda
en los casos graves. Debe sospecharse MG ante los siguientes elementos: paresia de
músculos oculares sin toma pupilar, variable en el tiempo. Sintomatología bulbar de
reciente aparición. Debilidad de las extremidades sin arreflexia ni amiotrofia. Fatigabilidad
ante el esfuerzo de un grupo muscular específico. Insuficiencia respiratoria sin explicación
clara.

En el examen físico debe incluirse las siguientes maniobras:

Mirar al techo durante 1 o 2 min (se observa la caída del párpado). Aparición de diplopía
durante la lectura.

Fatigabilidad de los músculos temporales y maseteros durante la masticación. Contar en

voz alta (a medida que habla, la voz se apaga). Aparición de voz débil y nasal durante la
conversación. Debilidad de los músculos de los brazos al mantenerlos horizontales en
abducción durante 1 min. Debilidad de la musculatura proximal de los miembros inferiores
al subir escalones o realizar cuclillas. El resto del examen físico debe ser normal, no existen
trastornos de los reflejos osteotendinosos (puede haber fatigabilidad), no trastornos
sensitivos (se ha reportado anosmia), no Babinski. El timo de un enfermo miasténico es
histológica e inmunológicamente anormal.45-7 De tal forma, entre el 60 y el 80% tienen una
hiperplasia folicular y un 10% un timoma, sin embargo, a nivel inmunológico se detecta
una activación de células B mediante la presencia aumentada de centros germinales;
además, estos linfocitos B están activados como lo demuestra el hecho de que expresan
marcadores celulares de superficie, como los receptores de interleucina-2 (IL-2) y ferritina.

En resumen, el hecho de que el timo tenga linfocitos T y B activados junto con una fuente
local de antígenos, hace muy posible su papel en la inrnunopatogenia de la MG. Existen
ciertas particularidades en pacientes con timomas y sin ellos como se comenta.

Miastenia Gravis con Timoma.

1- No tiene relación con el sexo ni con el antígeno HLA.

2- Título de anticuerpos anti-receptores de ACH, es elevado.

14
3- Presencia de anticuerpos anti-músculo estriado, presentes en el 84% de los casos.

4- Otros anticuerpos órgano-específicos, - bajo (anticardiolipina, anti-células parietales):

etc.

Miastenia Gravis sin Timoma.

Predomina en mujeres menores de 40 años

1- HLA Al, B8 yDRW3.

2- Título de anticuerpos anti-receptores de ACH con valores intermedios.

3- Anticuerpos anti-músculo estiados menos del 5%.

4- Anticuerpos anti-órgano especifico títulos elevados.

Predomina en varones mayores de 40 años.

1 - HLA: A3, B7, y10 DRW2.

2- Título de anticuerpos contra receptor ACH - muy bajo.

3- Anticuerpos anti-músculo estriado 47%

4- Otros anticuerpos órgano-específico - elevados.

2.8.Diagnostico

Prueba farmacológica.- La primera prueba diagnóstica se realiza generalmente con el

cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso. La dosis inicial es de 1mg, seguida
de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos. Se aconseja realizar la prueba en condiciones
de doble ciego con la administración de una solución fisiológica como placebo. Se debe
disponer de una jeringa con atropina para controlar los síntomas gastrointestinales o, en
casos raros, de bradicardia e hipotensión. La prueba de Tensilon debe realizarse con mucho
cuidado en pacientes con asma o arrítmias cardíacas. Esta prueba es de gran utilidad en

15
pacientes con ptosis o debilidad de los músculos extraoculares y tiene una sensibilidad del
80-95% en pacientes con miastenia gravis ocular (MGO). Se han descrito pruebas falsas
positivas en pacientes con enfermedad de neuronamotora, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome miasténico, tumores de la hipófisis y neuropatías oculares diabéticas. Un 20% de
los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa.

Pruebas electrofisiológicas.- La estimulación repetitiva de distintos nervios es el método

electrofisiológico más frecuentemente utilizado para detectar una alteración de la
transmisión neuromuscular. La temperatura del miembro que se va a estudiar debe ser
mayor de 34°C y el paciente debe abstenerse de tomar inhibidores de la colinsterasa 12
horas antes del estudio. Se aplican de cuatro a seis estímulos a una frecuencia de 2 Hz,
antes y después de 30 segundos de ejercicio. Se repiten estos estímulos en intervalos de 1
minuto hasta 5 minutos después de finalizado el ejercicio. La prueba se considera positiva
cuando existe una diferencia de amplitud de más del 10% entre el primer y quinto potencial
evocado. Esta prueba no es especifica de la MG ya que puede ser positiva en otras
enfermedades neuromusculares. El electromiograma de fibra aislada (EMGFA) es una
prueba más sensible para estudiar la transmisión neuromuscular. Aproximadamente un 90%
de los pacientes con MG leve presenta un EMGFA anormal. Un 60% de los individuos con
MGO muestran anormalidades en el EMGFA de músculos de miembro superior.

Este estudio tampoco es especifico de la MG y es más difícil de realizar dada su

complejidad técnica.

Anticuerpos contra receptores de acetilcolina.- La presencia de ACRA en pacientes con

manifestaciones clínicas compatibles o caracteristicas de la MG confirma el diagnóstico.
Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. El nivel de
anticuerpo no se correlaciona con el cuadro clínico. Los ACRA están presentes en un 75-
85% de los pacientes con MG generalizada. Aunque los falsos positivos son raros, se han
observado en pacientes con lupus eritematoso y con enfermedades hepáticas autoinmunes.

Estudios radiológicos.- Un 10% de los pacientes de MG padecen timomas. La mayoría de

estos tumores son benignos pero son localmente invasores. Por esta razón, se recomienda

16
obtener una tomografía computarizada o una resonancia magnética de torax en todo
paciente diagnosticado con MG.

2.9.Tratamiento

El tratamiento de la MG ha avanzado en los últimos años especialmente debido a la

disponibilidad de nuevos fármaco; sin embargo, todavía se discute cuál es el tratamiento
más eficaz para los pacientes con esta enfermedad. Ningún tratamiento ha demostrado ser
eficaz en estudios clínicos rigurosos. En algunos casos, es difícil separar una respuesta
terapéutica de la historia natural de la enfermedad, ya que un 22% de los pacientes no
tratados experimentan una mejoría espontánea. No existe un régimen terapéutico uniforme
para todos los pacientes, de manera que el tratamiento debe ser individualizado. El
tratamiento ideal debería ser eficaz, tener efectos secundarios mínimos, ser de fácil
administración y de bajo coste. A continuación describirémos los tratamientos disponibles

Fármacos anticolinesterásicos.- Este grupo de sustancia prolonga la acción de la

acetilcolina enla unión nueromuscular y mejora la debilidad muscular en cierto grupo de
pacientes con MG. Estos fármacos son útiles para el tratamiento sintomático de la MG,
pero no influyen en la patogenia de la enfermedad. El bromuro de piridostigmina
(Mestinon) se utiliza frecuentemente en dosis de 30-60mg cada 3 a 6 horas. La dosis se
debe ajustar a la respuesta del paciente. Los efectos secundarios más comunes se deben a
los efectos muscarínicos e incluyen: dolores abdominales, diarrea, aumento de la salivación
y secreciones respiratorias. También puede ocurrir bradicardia . Para controlar los efectos
secundarios, se puede utilizar la atropina o el glicopirrolatos y, si dichos efectos son graves,
debe considerarse un tratamiento alternativo.

Corticosteroides.- Muchos pacientes mejoran con la administración de corticosteroides. La

prednisona en dosis de 1mg /kg/día resulta eficaz en la mejoría de la debilidad muscular. Es
importante seguir de cerca al paciente porque en algunos casos una o dos semanas después
de comenzar la administración de prednisona los pacientes desarrollan una exacerbación de
la debilidad muscular. En la mayoría de casos este empeoramiento se controla con
Mestinon o plasmaféresis (PF), pero debe vigilarse la función respiratoria en caso de que el
paciente requiera respiración asistida. Una vez obtenida una mejoría máxima, la dosis de
17
prednisona se reduce gradualmente. Algunos pacientes requieren dosis bajas de
corticosteroide de forma crónica para evitar remisiones. Los efectos secundarios de los
corticosteroides son numerosos e incluyen aumento de peso, cambios en la piel,
predisposición al desarrollo de cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con
necrosis avascular de ciertas articulaciones, cambios psicológicos, etc.. Se debe seguir al
paciente para controlar los efectos secundarios

Plasmaféresis.- La PF es útil y eficaz en pacientes con compromiso respiratorio o bulbar

que ponen en riesgo la vida del paciente. También se utiliza para preparar al apaciente
previo a la timectomía y acelerar la recuperación en casos de crisis miasténicas. Los
beneficios de la PF son transitorios y en general se tolera bien. Los efectos secundarios más
comunes son dificultad en el acceso endovenoso, hipotensión transitoria y arritmias.

Inmunoglobulina.- Recientemente se ha utilizado inmunoglobulina endovenosa (Igev) en

grandes dosis con buenos resultados en pacientes con MG. Se desconoce el mecanismo de
acción. La dosis administrada es de 0.4 g/kg/día durante cinco días consecutivos y los
beneficios son transitorios. Los efectos secundarios más frecuentes son cefalias, fiebre,
mialgias y meningitis aséptica. Otros efectos secundarios descritos incluyen reacciones
anafilácticas, hipotensión, insuficiencia renal, accidentes tromboembólicos y transmisiones
de hepatitis C.

Inmunosupresores.- La azatioprina es efectiva en dosis de 2-3 mg/kg/día. Se puede

realizar sola o combinada con los corticosteroides. La mejoría clínica demora de unos tres a
seis meses. Los efectos secundarios más comunes son fiebre, náuseas y depresión de la
médula ósea. Se debe controlar el hemograma y debe reducirse la dosis si el número de
glóbulos blancos disminuye por debajo de 3.500 unidades. Las enzimas hepáticas aumentan
levemente pero es rara la insuficiencia hepática. Se desconocen los efectos secundarios a
largo plazo, pero puede existir un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades
neoplásicas. Las ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que se ha utilizado en
aquellos pacientes que no han respondido a otras terapias. Una forma de administración
descrita incluye una inducción endovenosa de 200 mg/día durante cinco días seguidos de

18
una dosis oral de 3-5 mg/kg. Los efectos secundarios pueden ser graves e incluyen
leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.

En algunos pacientes con MG se utiliza ciclosporina en dosis total de 3-6 mg/kg/día,

dividida en dos dosis. Los niveles sanguíneos de 100-150 mg/l se correlaciona con la
mejoría clínica. Los efectos secundarios más frecuentes son nefrotoxicidad, hipertensión,
cefalea e irsutismo.

Timectomía.- La timectomía es más eficaz en adultos jóvenes (<40 años) con MG

generalizada, pero también se benefician de ella otros pacientes. En pacientes con MGO los
beneficios de la tmectomía no son tan obvios, i existe una demora de seis meses a varios
años en la observación de los beneficios de ésta. En general, un 85% de los pacientes
mejoran con la
timectomía; un 35% entran en remisión, sin necesitar tratamiento farmacológico y un 50%
reducen los requerimientos de
medicación.
No es posible distinguir radiológicamente a los pacientes con timoma o hiperplasia tímica.
Por tanto, estos enfermos deben
someterse a la cirugía ya que el timoma puede invadir estructuras adyacentes en el
mediastino. Jeretzki ha realizado una
revisión reciente de los métodos quirúrgicos y las controversias al respecto de la
timectomía.
Crisis miasténicas.- El tratamiento de la crisis miasténica incluye el tratamiento de la
función respiratoria con ventilación
asistida si la capacidad vital disminuye por debajo de 15 mg/kg. Una vez que se ha
intubado al paciente y estabilizado la función respiratoria, generalmente se comienza el
tratamiento con PF o corticosteroides endovenosos (1 mg/kg/día). Los pacientes comienzan
a mejorar después del tercer día. Las infecciones respiratorias son una de las causas que
frecuentemente desencadenan una crisis miasténica.

19
 2.10. Pronóstico

El curso natural a largo plazo de la miastenia gravis es muy variable. La debilidad máxima
ocurre dentro de los tres años iniciales en 70% de los pacientes. Hace 50 años la mortalidad
durante una crisis de miastenia gravis alcanzaba de 50 a 80%, en la actualidad alcanza
4.47%. 13 La remisión espontánea a largo plazo ocurre en aproximadamente 10 a 15%, casi
siempre en el primer o segundo año de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con
miastenia gravis desarrollan progresión de los síntomas clínicos durante los 2 o 3 años
iniciales. Sin embargo, la progresión no es uniforme, como se ejemplifica con 15 a 20% de
los pacientes con síntomas sólo oculares y en los que tienen remisión espontánea.

20
 3. MATERIAL Y METODO
3.1.Estudio de caso clínico

Se trata de una mujer de 48 años, fumadora de 30 cigarrillos al día, sin otros antecedentes
patológicos de interés, ni alergias conocidas. Refiere que el proceso comenzó con sensación
de debilidad generalizada, astenia y síntomas subjetivos de desinterés y anhedonia. Estos
síntomas aumentan con el transcurso del día, atribuyéndolo la propia paciente a un exceso
de trabajo y estrés emocional. Durante semanas la debilidad progresa hasta el punto de
hacerle sentarse tras subir las escaleras de un sola planta de su casa.

Dos meses después del inicio de la sintomatología, la paciente consulta por visión borrosa
que aumenta con la luminosidad y el esfuerzo, mejorando con el reposo nocturno. Pocos
días después de notar estas alteraciones visuales se añade claudicación mandibular con la
masticación y dificultad para la elevación de brazos. No presenta síntomas de afectación
respiratoria, digestiva ni urinaria. Ta mpoco refiere pérdida de peso reciente.

A la exploración física el estado general es bueno. Piel y faneras normales, no presenta

bocio, la temperatura es de 36,5ºC y la TA de 120/80. Sin hallazgos en la auscultación
cardiopulmonar y la palpación abdominal. Se descubre leve ptosis bilateral que aumenta
con los tests de fatiga (elevación de la mirada a un punto fijo, parpadeo repetido), signo de
párpado caído positivo y diplopia. El resto de pares craneales es normal. Presenta además
disminución de fuerza en cintura escapular y pelviana simétrica que también se objetiva por
fatiga a los pocos segundos de mantener brazos o piernas en elevación. Reflejos y
sensibilidad son normales. Ante la sospecha de miopatía y para descartar posible patología
maligna intracraneal expansiva, se deriva vía urgente al hospital de referencia.

Se realiza estudio complementario. Hemograma, VSG y coagulación son normales, así

como el ECG. Presenta Ac. Anti-FML y Ac. Anti-FME positivos. El resto de estudio
inmunológico (ANA, anti-LKM, anti-mitoc, anti-tiroideos, crioglobulinas, FR, IEF),
hormonal (T4, THS), marcadores tumorales (CEA, AFP, B2HCG), bioquímica (B12,
batería básica, orina), serologías (HIV, HCV, HBV, M AT, EBV, HSV, HZV, CMV,
toxoplasma, micoplasma) es normal o negativo. Las pruebas funcionales respiratorias
revelan un patrón levemente obstructivo (FVC 81%, FEV1 77%, PIM 97, PEM 104). En la
21
Rx de tórax se observa una masa en mediastino anterior de 7 cm que se confirma con TA C
.

El estudio neurofisiológico es compatible con alteración de la unión neuromuscular. Se

realiza una prueba de respuesta terapéutica con piridostigmina oral (MESTINOM) con el
resultado de mejoría clínica muy significativa. Con el diagnóstico de MG comienza
tratamiento con anticolinesterásico, corticoide y la masa mediastínica se extirpa. El
diagnóstico anatomopatológico es de timoma de predominio linfocítico con hiperplasia
tímica asociada. Dos años después del diagnóstico, la paciente continúa con corticoterapia a
dosis descendentes y anticolinesterásicos a demanda estando asintomática la mayoría del
tiempo.

3.2.Discusion

La paciente que presentamos padeció síntomas muy característicos de miastenia gravis

como diplopia (que se presenta en el 60% de los casos) lo cual nos ayudó a una buena
orientación diagnóstica. Sin embargo, los síntomas iniciales fueron inespecíficos y
confusos.

La miastenia gravis puede simular gran cantidad de enfermedades neuromusculares

(neuropatías, miopatías mitocondriales, síndrome de LambertEaton). Se encuentran en la
literatura casos de pseudoobstrucciones intestinales repetidas sin otros síntomas que son
secundarias a parálisis de la pared intestinal, diagnosticados posteriormente de MG con
hiperplasia tímica1 4. Otros casos han debutado con acalasia cuya patogenia parece ser la
pérdida de las neuronas del plexo mientérico por mecanismo autoinmune asociado a
timoma1 5. Incluso pacientes que sólo han referido disfonía crónica han resultado ser
parálisis de cuerdas vocales (alguno precisando traqueotomía de urgencia) debidas a MG1.

En pacientes ancianos o afectos de alguna enfermedad neurodegenerativa, el diagnóstico

diferencial de una debilidad en un grupo muscular concreto es aún más difícil,
confundiéndose incluso con accidentes cerebro-vasculares.

22
 4. CONCLUSION

Los avances en el conocimiento de la epidemiología, fisiopatología, la mejora en distintos

métodos diagnósticos junto con la amplia variedad de tratamientos disponibles y el
aumento en disponibilidad de recursos médicos para detectar la MG han permitido reducir
su mortalidad, mejorando la calidad de vida de los pacientes y su posterior funcionalidad.
Sin embargo, la falta de actualización y profundización del personal de salud sobre la MG,
ha conllevado a confundirla con otras enfermedades, aumentando la probabilidad de
subdiagnóstico clínico, generando graves consecuencias en el paciente afectado con esta
patología. Sumado a esto se encuentra la falta de estudios en Colombia acerca de la MG, lo
que pudiera impedir esclarecer las posibles diferencias o semejanzas en la presentación
global de esta enfermedad respecto a la población colombiana.

Pudiera todo lo anteriormente expuesto superarse con capacitaciones periódicas al personal

de salud no solamente sobre MG, sino también, las enfermedades neuromusculares que
pueden ser confundidas con esta y que debido a su rápida progresión comprometen la vida
del paciente en días e incluso horas.

23
5. ANEXOS

24
25
6. BIBLIOGRAFIA

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27