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Termorregulación en el recién nacido (6)

Termorregulación en el recién nacido (6)

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Termorregulación en el recién nacido

 Termorregulación
± Es la regulación de la cantidad de energía calórica del cuerpo.
‡ Para mantener la estabilidad de la temperatura corporal debe existir un equilibrio entre producción y pérdida de calor. 

La estabilidad de la temperatura corporal en los seres humanos es expresión de la capacidad de mantener un equilibrio entre mecanismos que regulan las pérdidas y la producción de pé producció calor; somos homeotermos.  Por lo tanto la mayor facilidad para enfriarse del RN, y especialmente el prematuro, con respecto a etapas posteriores de la vida tiene que explicarse ya sea por mayores perdidas de calor o menor capacidad de aumentar la producción de calor en ambientes fríos o una combinación de ambas cosas 

Morbi-MORTALIDAD 
CRECIMIENTO  HIPOGLICEMIA - ACIDOSIS

Morbi-mortalidad 
Prematuros por debajo del rango de T neutral tienen > mortalidad  Una de las estrategias más importantes para disminuir la mortalidad es el uso de termo-cuna.

Crecimiento 
RN c/BPN con aporte calórico adecuado tienen mayor ganancia de peso en ambiente térmico neutral que sub-neutral. (Glass 1968)  En ambiente neutro RN c/BPN se requieren 127 Kcal./día (silverman 1970)
50 Kcal/día met. Mantenimiento 34 Kcal./día crecimiento 45 Kcal/día (respuesta al estrés por frío, hambre, punciones ,etc) 

En ambiente frío: hasta 70 Kcal/día (gasta las cal. destinadas al crecimiento)

HIPOGLICEMIA - ACIDOSIS 
Hipoglicemia: aumento de consumo energético, que agota los mecanismos de homoestasis de la glucosa  Acidosis: por hipoxemia de tejidos hipoperfundidos

Otras alteraciones
‡aumenta presión arterial pulmonar ‡aumento de enterocolitis necrotizante
(vasocontricción esplácnica)

Termorregulación fetal 
Función cumplida por la placenta  Sistema termorregulador no sometido a estrés por frío (no exigencia de aumento de producción de calor)  L A 0.2º C < a t corporal del feto (no existe pérdida por radiación y evaporación )  Mínimo disipación de calor por convección y conducción a través de placenta Hipertermia por fiebre materna es el mayor riesgo

La primera experiencia de frío para el ser humano es al nacimiento y su sistema termorregulador comienza por primera vez a funcionar, lo que probablemente explique la falta de una respuesta adecuada en la producción de calor en las primeras horas.

TERMORREGULACIÓN EN EL RN Fisiología de la respuesta térmica neonatal
ARCO AFERENTE: Receptores en piel (frío: cara y manos) Receptores prof.: ME, zona preóptica de hipotálamo.cuerpo carotídeo, ME (escalofrío) y abdomen REGULADOR CENTRAL:.Hipotálamo ARCO EFERENTE: Control vasomotor Sudoración de producción de calor (Act. Muscular, Escalofríos, o termogénesis sin escalofríos: grasa parda

HIPOTALAMO PIEL RECEPTORES
cutáneos Profundos

Punto de SET SISTEMA DE CONTROL TÉRMICO

MECANISMOS DE PERDIDA O PRODUCCIÓN DE CALOR 

baja capacidad termogénica en las 1erashrs de vida (PT< respuesta)  en el curso de las horas y días asemejándose a la T del adulto. 

Termogénesis
no termorreguladora

termorreguladora
grasa parda corazón hígado cerebro

Termogénesis no termorreguladora: 
Resultado de metabolismo basal ( (35-60 Kcal/Kg./24 hrs.), actividad y la llamada , acción térmica de los alimentos.  Si las perdidas superan la producción: mecanismos que disminuyen las perdidas (postura y vasoconstricción) y con una forma de producción de calor que es una respuesta específica a los ambientes fríos : "termogénesis termorreguladora".

Termogénesis termorreguladora 
   Metabolismo de ³grasa parda´ muy vascularizado rica inervación simpática produce calor a través de reacciones químicas exotérmicas. hidrólisis de TG. 2626-28 sem. Gestación hasta 2 sem. luego del nacimiento

Rodeando los vasos y musc. del cuello Regió Región inter escapular Rodeando los Riñ Riñones Mediastino (entre esófago-traquea ) esófago-

Mecanismos de pérdida de calor y como evitarlos. 

Radiación Evaporación Convección Conducción

Radiación: Radiación: Entre 2 cuerpos que están a
distancia; por ondas de espectro electromagnético (60%)

Prevención:

Mantener T°ambiental. Evitar situar cunas o incubadoras cerca de ventanas o paredes frías, no exponer incubadora al sol. Usar Cortinas. termocuna. Verificar funcionamiento adecuado de

Depende de: 
T entre los cuerpos  Distancia entre los cuerpos  Tamaño de superficie expuesta  Emisividad de la sup. radiante (ej metales brillantes)

EVAPORACIÓN:
Prevención:
Secar al R.N T (no PT)

(20%) perdida calórica al transformarse el agua en vapor.

Calentar y Humidificar el O2 y el ambiente del R.N. 1gr de H2O evaporada consume 0,58 cal Usar carpa de polietileno con humectación calefaccionada en PT. (cobertor plástico).

Depende de: 
Velocidad del aire  Humedad relativa ( a > humedad < perdida)  Directamente proporcional a T ambiental y fuentes radiantes a la que se exponga el RN

CONVECCIÓN: CONVECCIÓN contacto directo c/molec.
en movimiento; propia de los fluidos. (12%). (corrientes de aire, oxígeno, etc)

Prevención: Mantener puertas cerradas. Usar calefactores en procedimientos fuera de incubadora, al máx. el t. de exp. al frío Administrar medicamentos y sueros a T ambiente. No utilizar ventiladores , ni aire acondicionado

Depende de: 
Diferencia de T entre el cuerpo y el fluido que hace contacto con él  Área de superficie de contacto  Velocidad de fluido

Conducción: entre 2 cuerpos en contacto
directo. (3%). (colchón, balanza, ropa, manos)

Prevención:
Entibiar cualquier sup. que entre en contacto con el R.N. Usar campo tibio en balanza. Precalentar ropa a utilizar en incubadora o cuna. Manos secas y tibias.

Depende de: 
la diferencia de T entre los cuerpos  Tamaño de la superficies en contacto  Coeficiente de conducción (calidad conductora de un determinado material)

Mecanismos que regulan las pérdidas de calor en el RN 
Relación superficie ± volumen  Menor aislamiento cutáneo  Control vasomotor cutáneo: vasoconstricción conductancia térmica de la piel  Postura: superficie corporal (prematuro)

Relación sup. corporal

2m (fetal)

5to.mes

Nacim.

2años

6años

12años

25años

(Tomado de: Nelson, Tratado de Pediatría)

depende de:  tamaño del RN tamañ ‡ de su forma. < tamaño RN > relación y > es la sup. tamañ relació expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor ‡ 3 veces > que el adulto ‡ 4 veces > en el PT < 1500gr que en el adulto

Menor aislamiento cutaneo 
Piel mas fina  Menor cantidad de grasa subcutánea e irregular  Menor profundidad de volumen corporal

Control vasomotor cutánea: vasoconstricción cutá vasoconstricció conductancia térmica de la piel té 

Otra forma aislamiento del frío : vasoconstricción cutánea.  Mecanismo bien desarrollado en los RNT a los pocos días de vida.  Prematuros: el control vasomotor no es tan efectivo (más inmaduro a > prematurez)

Postura corporal 
Mecanismo de defensa frente al frío.  Tendencia a "acurrucarse" que tienen todos los mamíferos para disminuir la exposición de superficie corporal al medio ambiente.  PT de < de 34 s de gestación: posición con todos sus miembros extendidos

Hipotiroidismo congénito Asfixia Bloqueadores beta adrenérgicos Diazepam Algunos anestésicos

Objetivo: Ambiente térmico neutro Objetivo:
Es el rango de temperatura ambiental en el cual el gasto metabólico se mantiene en el mínimo, y la regulación de la temperatura se efectúa por mecanismos físicos no evaporativos, manteniéndose la temperatura corporal profunda en rangos normales" ( BLIGH Y JOHNSON 1973 ²comisión
internacional de sociedades fisiológicas) 

36.5ºC - 37.5ºC T°axilar / rectal  36ºC - 36.5ºC T°piel abdominal

Factores en la regulación del ambiente térmico neutro

RN 
PESO  EDAD GESTACIONAL  EDAD CRONOLÓGICA  DESNUDOVESTIDO  ANTECEDENTES

AMBIENTE 
TEMPERATURA DEL AIRE  HUMEDAD EL AIRE  FUENTES DE CALOR  CORRIENTES DE AIRE

Hipotermia 
Clasificación: leve: 36-36,4 moderada 35-35,9 severa: < 35,5  Al exponerse al frío: el RN PT reduce su T° cutánea 0,3° C / min.  En 7 minutos la T° de 37° C puede bajar a 35° C.

TERMORREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO
Consecuencias de la injuria por Frío:
Letargia Pobre succión o intolerancia alimentaria Apnea Disminución de la actividad, letargia, hiporreflexia Bradicardia Acidosis Dificultad respiratoria , Quejido Hipoglicemia Disminución o no ganancia de peso Convulsiones Shock Muerte  En el prematuro: signos mas sutiles con efectos mas graves pudiendo ocasionar apnea e hipoglicemia. El enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis necrotizante y con un aumento de la presión en la arteria pulmonar.

Consecuencias de la injuria por frío: 
Consumo de Oxígeno: R.N. c/ T°Ax 36,6 -37°C = Mínimo consumo de O2. R.N. con T°35°C = O2 al doble. R.N. con T°33°C = O2 al triple.  Calorías y Glucosa: Hipotermia = de la necesidad calórica = Lento de peso. T°ax 35°C = Consumo al doble. RN PT. = Reservas ( 2 a 6 horas). Hipoglicemia: daño Cerebral  PH Ácido Láctico. ENFRIAMIENTO Acidosis. Ácidos Grasos.  Surfactante: HIPOTERMIA = Producción de Surfactante. Agravamiento del SDR.

Acciones frente a hipotermia y estrés por frío 

La calentamiento debe ser gradual, el recalentamiento rápido causa vaso dilatación.  Controlar la temperatura del RN cada 30 m hasta que se normalice.  Colocar sensor en la línea media abdominal, entre el apéndice xifoides y el ombligo.  Mantener ayuno hasta que se regule la T.  Los calefactores radiantes no son recomendables para prematuros. 

La T del O2 en AVM debe estar entre 383839 grados y humidificado, a los pulmones llegan los gases a 36-37 grados centígrados. 36La forma práctica de evaluar si el niño se encuentra en una ATN: es tomando su Temp. Ax. entre 36.5 y 37°C. Es 1era que en ambiente frío  TR: no es un buen indicador del ATN (indica fracaso de los mecanismos de defensa ya que es la última en descender).

Hipertermia
T° ax. > 37 C. síntomas : congestión y calor en piel, taquipnea, taquicardia, deshidratación -evaporación-) En PT : apnea Consecuencias: Aumento en los requerimientos de O2 y glucosa. Aumenta gasto cardíaco. Agrava cuadros respiratorios. Provoca alteraciones metabólicas 2arias. El aumento de T en el RNPT puede provocar

Diferencia entre Sobrecalentamiento y Fiebre : 1.- Sobrecalentamiento: La
diferencia T°ax y rectal disminuye, se anula o se invierte.( Vasodilatación: T en tronco y miembros) 2.- Fiebre: Diferencia entre T°ax. Rectal > 0,5ºC. Vasoconstricción (MM 2-3 grados < que tronco)

Hipertermia 
Evento mas raro pero que puede suceder tanto en el RNT como en el prematuro.  No deberían ocurrir dado los sistemas de control que tienen las incubadoras  El RN también tiene facilidad para absorber calor en ambientes cálidos.  El principal mecanismo de defensa en estos casos es la sudoración ( limitada en el RNT sobre todo en PT inmadurez de las glándulas sudoríparas).

Traslado R. N. en hipotermia.

riesgo de

Fijar T°de Incubadora:

36-37° R.N. < 1500 grs. 35-36° R.N. 1500 ± 2500 grs. 33-34° R.N. >2500 grs. * Ajustar la T° de la incubadora 1º a 1,5°C por encima de la T del R.N. hasta que logre termoregular adecuadamente. ¿Porqué? Porque, el consumo de O2 es mínimo cuando la diferencia entre la T°de la piel y la T°del ambiente es inferior 

Intentar normalizar la T°del R.N. previo al Traslado: Recordar: El calentamiento debe hacerse lentamente. ¿Porqué? Porque, el Recalentamiento rápido: Vasodilatación periférica. Hipotensión. Hipoperfusión órganos vitales.  Procurar T°de Ambulancia 25 - 26°C. ¿Porqué? Porque, así se previenen pérdidas por radiación.  Utilizar cobertor plástico. ¿Porqué? Porque, así se previenen las pérdidas por Convección  Vestir al R.N. con gorro, calcetines y pañal. ¿Porqué? Porque así se previenen las pérdidas por Evaporación 

Controlar la temperatura y humedad de la mezcla de gases administrados en oxigenoterapia: El flujo del HOOD = T°= a t°neutral que requiere el R.N. Intubado = t°: 37-39ºc.

¿Porqué? Porque así se previenen las pérdidas por convección  Administrar medicamentos a t°ambiental. ¿Porqué? Porque así se previenen las pérdidas por convección  Abrir incubadora lo mínimo indispensable. ¿Porqué? Porque así se previenen las pérdidas por convección  Usar cúpula acrílica en incubadoras ¿Porqué? Porque así se previenen las pérdidas por convección  Mientras el R.N. no termorregule, controle t°axilar de R.N. Cada 15´, tomando las medidas en cada control. ¿Porqué? Porque debemos evaluar eficiencia de las medidas utilizadas para termoregular a nuestro paciente recién nacido

SERVOCONTROL: Definición:
Medición de la T°a través de sensor eléctrico, registra la T°que se le solicita en un panel programado. * T° cutánea o colónica. * El sensor se conecta al equipo, que regula la entrega de calor según las necesidades del RN. Se puede situar en: ‡ Región lateral del abdomen. ‡ Punto medio entre el apéndice xifoides y el ombligo. ‡ En la espalda al mismo nivel, pero al lado de la columna vertebral. ‡ Nunca colocar sobre zonas muy vascularizadas (falsea la T°cutánea), ni en zonas donde exista grasa parda.

Termorregulación

Aplicaciones prácticas

SALA DE PARTOS:
24ºC - 26ºC Secar rápidamente Envuelto en toallas secas precalentadas Piel a Piel Fuente de calor cercana

INCUBADORA: Precalentada Dentro de lo posible el niño debe estar vestido en la incubadora para disminuir pérdidas por radiación, convección y evaporación

Cuna de calor radiante:

Accesibilidad: s/ interrumpir fuente de calor radiante directa al niño permitiendo procedimientos de enfermería, médicos y de diagnostico. Requieren el uso de servo control de piel para asegurar que el niño no es sobre calentado Encenderse anticipadamente. Considerar el uso de cobertores plásticos

Muchas gracias !!!!

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