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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2015; 26(6) 713-725]

INTERPRETACIN CLNICA DEL


HEMOGRAMA
CELL BLOOD COUNT CLINICAL INTERPRETATION

DRA. MNICA TORRENS P. (1)

(1) Hematlogo. Especialista en Laboratorio Clnico. Mdico consultor Laboratorio Hematologa Clnica Las Condes.

Email: mtorrens@clc
mtorrens@clc.cl
cl

RESUMEN SUMMARY
El hemograma es uno de los exmenes de laboratorio solicitado The Cell Blood Count (CBC) is one of the most frequently
con mayor frecuencia y forma parte del estudio bsico requerido requested laboratory tests and is part of the basic study
para orientacin diagnstica y evaluacin de los pacientes. required for diagnostic orientation and evaluation of
La vigencia de este examen se ha mantenido desde la intro- patients.
duccin de los clsicos ndices eritrocitarios descritos por This test remains valid since the introduction of classic
Wintrobe en los aos 30, evolucionando con la automatiza- red cell indices described by Wintrobe in the 30s, evolving
cin de los recuentos celulares desarrollada por Coulter en to automation developed by Coulter cell counts in the 50s
los aos 50 y la incorporacin de nuevos parmetros como and the addition of new parameters such as RDW and PDW
amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE/RDW) y plaque- (erythrocyte and platelet amplitude distribution) currently
taria (ADP/PDW) entregados actualmente por autoanaliza- delivered by last generation analyzers.
dores de ltima generacin. In haematology laboratories it is important to establish
Los laboratorios de hematologa establecen flujogramas o flowcharts to complement automatic validation of
protocolos de validacin automtica de resultados y de revi- results that provide speed and accuracy in cell counts,
sin microscpica del frotis de sangre, complementando el uso with microscopic review of blood smears, that allows the
de equipos de tecnologa avanzada, que aportan velocidad de specialist in hematology recognize fine morphological
proceso y exactitud en los recuentos celulares, con la tradicional alterations of diagnostic relevance, which are not detected
observacin microscpica que permite al especialista en hema- by the analyzers.
tologa reconocer alteraciones morfolgicas finas, de relevancia The purpose of this article is to provide the non-specialist, a
diagnstica, que no son detectadas por los autoanalizadores. simple and practical approach to the interpretation of the
El objetivo de este artculo es entregar al mdico, un enfoque CBC, recalling some basic concepts and highlighting the
sencillo y prctico para la interpretacin del hemograma, recor- contribution of the new indices.
dando algunos conceptos bsicos y destacando el aporte de los
nuevos ndices.

Palabras clave: Hemograma, contadores hematolgicos, Key words: Cell blood count, automated hematology analizers,
anemia. anemia.

Artculo recibido: 14-09-2015


Artculo aprobado para publicacin: 11-11-2015 713
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(6) 713-725]

INTRODUCCIN TABLA 1. VALORES DE REFERENCIA DE LOS RECUENTOS


El hemograma es uno de los exmenes solicitado al laboratorio CELULARES
con mayor frecuencia. Interpretado adecuadamente puede
orientar la solicitud de exmenes complementarios agilizando Hombres Mujeres
el diagnstico de diversas patologas.
Si el mdico no especialista se familiariza con los recuentos
Hemates 106/ml 5,21 (4,52-5,90) 4,60 (4,10-5,10)
celulares normales de la sangre, obtendr datos prcticos para
la evaluacin de su paciente. Hemoglobina g/dl 15,7 (14,0-17,5) 13,8 (12,3-15,3)

En las ltimas dcadas los laboratorios han incorporado autoa-


Hematocrito (%) 46 (42-50) 40 (36-45)
nalizadores hematolgicos que basan su funcionamiento en
mtodos de alta precisin, entregando recuentos de gran
fiabilidad (1, 2). Leucocitos 103/ml 7,8 (4,4-11,3)

La revisin del frotis de sangre al microscopio es cada vez Volumen


menos frecuente, pero sigue siendo indispensable para corpuscular medio 88,0 (80,0-96,1)
detectar alteraciones morfolgicas que los autoanalizadores fl/hematies
no pueden detectar, por lo que actualmente la mayora de Concentracin
los laboratorios ha incorporado criterios de revisin del frotis de hemoglobina
34,4 (33,4-35,5)
sanguneo al microscopio (3). corpuscular media
g/dl
El objetivo de este artculo es facilitar al lector no especialista, Plaquetas 103/ml 311 (172-450)
la interpretacin bsica de los parmetros entregados en el
Expresados en media y rangos de referencia (rango normal). Dado que
hemograma, refrescando algunos conceptos fundamentales las curvas de distribucin pueden no ser gaussianas, el rango de refer-
y sealando tambin algunos ndices disponibles gracias al encia es el intervalo de conanza no paramtrico del 95%. Los resultados
estn basados en 426 adultos normales, y 212 mujeres adultas normales
aporte de las nuevas tecnologas. con estudios realizados en un Coulter Modelo S-Plus IV. Esta tabla est
pensada como gua. Los rangos de normalidad deben ser validados por
los distintos laboratorios clnicos y con sus mtodos especcos.
Referencia N 4.
HEMOGRAMA
Las clulas sanguneas producidas en la mdula sea pasan a la VCM (Volumen Corpuscular Medio) Hematocrito x10/Recuento
circulacin perifrica para cumplir su funcin. eritrocitos, se expresa en femtolitros(10-15 Fl) y corresponde al
La sangre perifrica constituye el objeto del hemograma, promedio del volumen de cada eritrocito. Permite identificar
anlisis que rene las mediciones, en valores absolutos y macrocitosis, microcitosis o normocitosis en la muestra. El VCM
porcentuales y agrega el aspecto morfolgico de las tres es un parmetro estable en el tiempo (si el laboratorio recibe
poblaciones celulares, leucocitos, eritrocitos y plaquetas. muestra de control de un paciente que presenta variacin no
explicada en su VCM, existe sospecha de confusin de muestra).
La mayor parte de las alteraciones que encontramos en el
hemograma no corresponden a enfermedades que tengan HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) Hemoglobina x10/
origen en la mdula sea, siendo consecuencia de modifica- Recuento eritrocitos, se expresa en picogramos (10-12 g),
ciones patolgicas de diferente naturaleza. representa la carga media de hemoglobina de cada eritrocito.
Permite identificar normo e hipocroma.
Valores normales o rangos de referencia
Existen mltiples publicaciones con valores de referencia para CHCM (Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media)
cada una de las poblaciones celulares del hemograma. Los Hemoglobina x100/Hematocrito, se expresa en porcentaje,
rangos de referencia deben ser establecidos por cada labora- representa la concentracin media de hemoglobina de cada
torio de acuerdo a su propia poblacin normal, considerando eritrocito.
sexo y edad. Tabla 1 (4, 5).
Los recuentos celulares y hemoglobina pueden ser medidos
ndices eritrocitarios: en forma directa por los autoanalizadores utilizando diferentes
Los ndices eritrocitarios establecidos por Wintrobe en los aos mtodos como impedancia, difraccin de luz, lser y otros, y
30 indican con precisin cunto mide un eritrocito promedio, sus sistemas de clculo integrado permiten obtener los ndices
en volumen, peso y concentracin de hemoglobina (6, 7). eritrocitarios en forma automtica (8).

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[INTERPRETACIN CLNICA DEL HEMOGRAMA - Dra. Mnica Torrens P.]

La alteracin ms frecuente que se encuentra al interpretar equipos automatizados por lo que no se utiliza en la definicin
un hemograma es la anemia. El uso de los ndices eritro- de anemia. El recuento eritrocitario no se correlaciona con la
citarios VCM (tamao) y CHCM (croma), combinado con el cantidad de hemoglobina, pues depende del tamao eritro-
recuento reticulocitario, permite orientar la bsqueda etio- citario.
lgica, clasificando la anemia como: normoctica-normocr-
mica, microcticahipocrmica, macroctica, regenerativa o Anemia Microctica
arregenerativa. Hallazgo de anemia con presencia de eritrocitos de tamao
inferior a lo normal (VCM disminuido), generalmente
asociada a hipocroma (HCM, CHCM disminuidas). La causa
ANEMIA ms frecuente en nuestro medio de anemia microctica hipo-
Se define por la concentracin de hemoglobina, que debe ser crmica es la ferropenia, cuya confirmacin la entregar la
menor a la establecida como normal para la edad y sexo del historia clnica del paciente y el estudio de Fe (cintica de Fe
paciente. El hematocrito es un parmetro calculado por los y ferritina). Figura 1.

FIGURA 1. ORIENTACIN AL DIAGNSTICO DE ANEMIA SEGN VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

Anemia VCM < 82fl

Ferritina

Ferritina Ferritina
disminuida normal

Ferropenia Electroforesis de
etiologa? hemoglobinas
carencial, sangrado
crnico

Normal Aumento de
HbA2 y HbF

Mielograma
Tincin hemosiderina Talasemia

Sideroblastos Sideroblastos

Anemia de Anemia
enfermedades sideroblstica
crnicas

Modicada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de tcnicas de laboratorio en Hematologa , 4 Edicin, Barcelona, Editorial Masson, 2014: p.785.

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La presencia de un rasgo talasmico (Talasemia menor) jvenes (reticulocitos) que tienen un volumen ms alto que los
tambin se presenta habitualmente en el hemograma como eritrocitos maduros.
anemia microctica hipocrmica, en este caso el VCM es habi-
tualmente cercano a 60fl y los hallazgos morfolgicos en la Anemia Normoctica Normocrmica
observacin del frotis sanguneo al microscopio orientan al Se observa disminucin de la hemoglobina y hematocrito, sin
diagnstico: se pueden apreciar diferentes formas de eritro- alteracin de los ndices eritrocitarios. Puede originarse por
citos con clulas en diana o targets cells y presencia de diversas causas, algunas hematolgicas como hipoplasia y
punteado basfilo grueso. Los reticulocitos estn elevados aplasia medular (11), o etapas iniciales de anemia por sangrado
por hemlisis, visualizndose al frotis como policromatofilia. (previo a la produccin de ferropenia) y tambin causas no
El diagnstico de certeza de esta condicin se realiza por hematolgicas como la anemia de insuficiencia renal crnica
electroforesis de hemoglobina. por dficit de eritropoyetina. La anemia secundaria a cuadros
inflamatorios crnicos en sus etapas iniciales tambin puede
El ndice de Mentzer (VCM/Recuento de eritrocitos) era usado presentarse con normocitosis y normocroma.
antiguamente como orientacin diagnstica para diferenciar
estas dos condiciones. Un ndice de Mentzer menor a 13 es
sugerente de Talasemia y si es mayor a 13 sugerente de ferro- RETICULOCITOS
penia. En la actualidad este ndice ha sido en parte reempla- El recuento de reticulocitos mide la produccin de glbulos
zado por un nuevo parmetro entregado automticamente rojos. Los reticulocitos corresponden a los glbulos rojos
por algunos contadores hematolgicos de ultima genera- jvenes con RNA residual. El RNA tiene afinidad por los colo-
cin: razn %microcitosis %hipocroma, donde un ratio > 0.9% rantes bsicos de la tincin May Grunwald Giemsa, utilizada
sugiere Talasemia (18, 19). para la evaluacin del frotis al microscopio, es esta afinidad la
que da a los reticulocitos el caracterstico color gris azulado
La presencia de anemia microctica (con frecuencia hipo- que se denomina policromatofilia. El recuento no automati-
croma), puede verse tambin en las etapas ms avanzadas de zado de reticulocitos se realiza en un frotis teido con tincin
las denominadas enfermedades inflamatorias crnicas, en las de Azul Cresil brillante.
cuales el fierro se distribuye en forma anmala por citocinas
propias de estos procesos (TNF alfa, interleucinas), siendo El recuento automtico de reticulocitos basado en citometra
desplazado al sistema mononuclear fagoctico en lugar de ser de flujo con colorantes especficos que se enlazan al RNA, es
utilizado en la hematopoyesis. La hepcidina juega tambin un entregado por los autoanalizadores como recuento absoluto
rol relevante en la disponibilidad del Fe. El cuadro clnico del y porcentaje y ha sido incorporado en muchos laboratorios
paciente asociado al estudio de fierro (TIBC normal o dismi- por su menor variabilidad inter observador y por disminuir el
nuida con ferritina normal o elevada) debe orientar a lo que tiempo de informe del hemograma.
habitualmente se denomina como anemia de las enferme-
dades crnicas (9, 10). El recuento de reticulocitos aumentado o disminuido, permite
clasificar a las anemias en regenerativas y arregenerativas
Anemia Macroctica (recuento absoluto menor a 50.000/mm3), constituyendo otra
Hallazgo de hemoglobina bajo el rango normal con presencia herramienta de gran utilidad para orientar el diagnstico de
de eritrocitos de tamao mayor a lo normal (VCM elevado). Con anemia. Se observa recuento disminuido o ausencia de reti-
mayor frecuencia es provocada por dficits en vitamina B12 o culocitos en anemias por falla medular (aplasia, infiltracin),
cido flico que son esenciales para la sntesis de DNA y repro- y recuento de reticulocitos elevados asociado a las anemias
duccin celular, afectando a los eritrocitos, pero tambin a las secundarias a destruccin perifrica (hemlisis). (Figura 2).
otras poblaciones celulares. Los sndromes mielodisplsicos
suelen presentarse con anemia macroctica porque generan
eritropoyesis ineficaz, anemia que est acompaada general- ERITROCITOS
mente de citopenias y alteraciones morfolgicas en las otras Poliglobulia, policitemia
series. Aumento del recuento de eritrocitos sobre el valor normal.
Antes de considerar una patologa hematolgica, es relevante
Otras causas de anemia macroctica son las anemias secun- para el mdico no especialista, reconocer algunas causas
darias a hepatopatas crnicas, pacientes gastrectomizados, de pseudopoliglobulias o policitemias relativas tales como:
tratamientos con frmacos que afectan el metabolismo hemoconcentracin (deshidratacin severa, quemaduras),
del cido flico y anemias regenerativas como es el caso de hipoxemia crnica (secundaria a enfermedad respiratoria,
anemias hemolticas que presentan aumento de glbulos rojos patologa cardiovascular o tabaquismo) y especialmente el

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FIGURA 2. ORIENTACIN AL DIAGNSTICO DE ANEMIA SEGN RECUENTO DE RETICULOCITOS

Anemia

Recuento absoluto de
reticulocitos

Bajo o Normal Alto

Prdida excesiva
Produccin
de eritrocitos
disminuida o ineficaz
de eritrocitos

Hemorragia Hemlisis
VCM aguda

BAJO NORMAL ALTO


(microctica) (normoctica) (macroctica)

Deficiencia de hierro Anemia aplstica Deficiencia de vitamina


B12 o folato

Anemia de la Anemia de la
Mielodisplasia
inflamacin crnica inflamacin crnica

Anemia sideroblstica Anemia de la enfermedad


Mieloptisis
heptica crnica

Modicada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de tcnicas de laboratorio en Hematologa, 4 Edicin, Barcelona, Editorial Masson, 2014 :386-387.

efecto de altura (procedencia de pases altiplnicos, desem- nocen alteraciones en la morfologa de los eritrocitos que no
peo en faenas mineras, entre otros). son detectadas por los autoanalizadores, algunas de ellas son
relevantes para orientar al diagnstico de ciertas patologas,
La poliglobulia absoluta propia de la Policitemia Vera, se acom- por ejemplo: la presencia de esquistocitos (glbulos rojos frag-
paa de otras alteraciones en el hemograma caractersticas mentados) es un signo de las anemias hemolticas microan-
de un sndrome mieloproliferativo, tales como leucocitosis giopticas, la presencia de megalocitos con inclusiones
y trombocitosis. Al examen fsico del paciente es frecuente citoplasmticas (anillos de Cabot, cuerpos de Howell Jolly)
encontrar esplenomegalia. Estos pacientes requieren estudio es frecuente en las anemias megaloblsticas, los dacriocitos
especializado. (glbulos rojos en forma de lgrima) son caractersticos de la
mielofibrosis, los microesferocitos (glbulos rojos pequeos
Alteraciones morfolgicas de los eritrocitos y esfricos) son propios de la anemia hemoltica congnita
En la observacin del frotis de sangre al microscopio se reco- microesferoctica. Tabla 2 (12).

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TABLA 2. ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LOS ERITROCITOS

Nomenclatura Cuadros
Imagen
Hematolgicos
Consenso Equivalente

Anemia hemoltica
microangioptica,
Espinoso, en espuela
Acantocitos hepatopatas alcohlicas,
espiculado
acantocitosis hereditarias,
abetalipoproteinemia

Hepatopata obstructiva, Hb
Codocitos Dianocitos, target cell
SS, CS, talasemia

PTT, CID, sndrome urmico


Queratocitos Clulas en casco hemoltico, anemia
hemoltica microangioptica

Mielofibrosis, eritropoyesis
Dacriocitos Clulas en lgrimas ineficaz, talasemia, anemia
megaloblstica

Falciformes, Anemia falciforme, Hb CS,


Drepanocitos
sickle cell HB S -tal

Eliciptosis hereditaria,
Eliptocitos
ferropenia, talasemia

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Nomenclatura Cuadros
Imagen
Hematolgicos
Consenso Equivalente

Ovalocitos Anemia megaloblstica

Anemia hemoltica
microangioptica,
Esquistocitos Esquizocitos
hemlisis de
fragmentacin

Insuficiencia
renal, dficit de
Equinocito Crenocitos
piruvatoquinasa,
artefacto

Esferocitosis hereditaria,
anemia hemoltica
Esferocitos
TCD+, hemlisis de
fragmentacin

Estomatocitosis
hereditaria, hepatopata
Estomatocitos
obstructiva, alcoholismo,
cirrosis, artificio

Megalocitos Macroovalocitosis Anemia megaloblstica

Modicada de Referencia N 12

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LEUCOCITOS La descripcin morfolgica entregada por el laboratorio es


Constituyen una poblacin celular heterognea, sus caracte- relevante para el clnico, en particular la descripcin de clulas
rsticas morfolgicas y funcionales permiten su diferenciacin inmaduras o blastos, condicin que requiere ser evaluada a la
y es en base a estas caractersticas que los autoanalizadores brevedad por el especialista, para descartar leucemias agudas.
de ltima generacin son capaces de realizar recuentos de Se recomienda que cada laboratorio hematolgico establezca
algunas poblaciones leucocitarias semejantes a los obtenidos sus propios criterios de revisin de lminas de acuerdo a la
por la lectura del frotis al microscopio. poblacin de pacientes que atiende (13).

Al interpretar un hemograma, el mdico no especialista est Neutrofilia


ms habituado al uso de los porcentajes informados para cada Aumento en el recuento absoluto de neutrfilos (neutrfilos
una de las poblaciones leucocitarias que al valor absoluto de >8.000/ml), se observa con mayor frecuencia en procesos
las mismas, que corresponde a la unidad de volumen (micro- infecciosos bacterianos, puede acompaarse de aumento en
litro o litro). Considerar solamente los porcentajes de los dife- la sangre perifrica de formas menos maduras de leucocitos,
rentes leucocitos puede conducir a errores de interpretacin. como baciliformes y mielocitos, hallazgo ms conocido como
Si utilizamos como ejemplo los neutrfilos; no es igual 50% desviacin a izquierda, si la cifra de leucocitos es ms elevada
de neutrfilos en un recuento total de 10.000 leucocitos por y se observan clulas inmaduras en el frotis se denomina reac-
mm3, que 50% de neutrfilos en un recuento total de 1.000 cin leucemoide.
leucocitos. En el primer caso el recuento absoluto de neutr-
filos es normal (5.000) y en el segundo caso hay una situacin Se puede observar neutrofilia en cuadros inflamatorios no
de neutropenia crtica (500) que requiere aviso e intervencin infecciosos como colagenopatas, en condiciones de estrs,
de inmediato. ejercicio intenso, hipoxia y asociada al uso de algunos medica-
mentos como corticoides, adrenalina, entre otros.
De la misma forma, considerando el valor absoluto de la pobla-
cin linfocitaria es posible diferenciar linfocitosis relativa de La neutrofilia propia de patologas hematolgicas como
linfocitosis absoluta. Con frecuencia vemos en el laboratorio Sndromes Mieloproliferativos crnicos se acompaa de alte-
que no se identifica en forma oportuna una condicin de racin en los recuentos de las otras series celulares y caracte-
neutropenia o que solicitan exmenes complementarios para rsticas morfolgicas especiales.
estudio de linfocitosis, al interpretar como linfocitosis absoluta
una linfocitosis que es relativa. Neutropenia
Disminucin en el recuento absoluto de neutrfilos (RAN
Otra forma vlida de hacer la interpretacin correcta es utilizar <1.500/ml), la causa ms frecuente es la inducida por frmacos,
el porcentaje de una determinada poblacin leucocitaria, con de una lista muy extensa cabe destacar quimioterpicos, anti-
la cifra total de leucocitos. Ej.: 60% de linfocitos con 20.000 inflamatorios no esteroidales, antiepilpticos, psicofrmacos.
leucocitos totales. En algunas infecciones virales como hepatitis, influenza, HIV
y tambin en sepsis graves se pueden observar neutropenias
Los autoanalizadores de ltima generacin han incorporado severas. El parmetro RAN (recuento absoluto de neutrfilos),
nueva metodologa para diferenciar las principales pobla- ha sido incorporado de rutina en el hemograma, permitiendo
ciones leucocitarias, sin embargo la observacin del frotis visualizar de inmediato la condicin de neutropenia. Se consi-
sanguneo al microscopio sigue siendo indispensable para dera neutropenia severa un RAN < 500 x mm3.
evaluar aspectos morfolgicos especficos de los leucocitos
que no son detectados por los equipos automatizados y que Otras alteraciones en la frmula diferencial de los
son relevantes para algunos diagnsticos, tales como: aspecto leucocitos (14)
de la cromatina nuclear, presencia de nuclolos, inclusiones Eosinofilia: Aumento en el recuento absoluto de eosinfilos,
citoplasmticas, hemoparsitos, cambios displsticos, etc. (eosinfilos >800/ml). Alergias, parasitosis y algunos frmacos
son sus causas ms frecuentes.
Los autoanalizadores tambin presentan limitaciones para Linfocitosis: Aumento en el recuento absoluto de linfocitos,
diferenciar la presencia en la sangre perifrica de clulas (linfocitos >4000/ml). Con mayor frecuencia es producida por
propias de patologas hematolgicas como: blastos, clulas infecciones virales.
inmaduras, prolinfocitos, linfocitos atpicos, clulas velludas, Monocitosis: Aumento en el recuento absoluto de mono-
clulas plasmticas, clulas de Sezary y otras, que deben ser citos, (monocitos>1000/ml). Es caracterstica en el perodo de
reportadas de inmediato por el laboratorio al mdico tratante. recuperacin de neutropenias y en convalecencia de cuadros
Tabla 3. infecciosos.

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TABLA 3. LEUCOCITOS CARACTERSTICOS DE PATOLOGAS HEMATOLGICAS

Clula Patologa Imagen

Leucemias agudas
Blastos
Sndromes mielodisplsticos

Clulas velludas Tricoleucemia

Linfocitos
Leucemia prolinfoctica
atpicos

Linfocitos
Linfoma leucemizado
atpicos

Clulas Leucemia de clulas


plasmticas plasmticas

Linfoma cutneo
Clulas de Szary
de clulas T

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PLAQUETAS gulante EDTA, mediante activacin de anticuerpos antifosfol-


La automatizacin de los recuentos hematolgicos ha permi- pidos. Este efecto se reconoce fcilmente por la observacin
tido incorporar el recuento plaquetario en forma habitual al de las plaquetas agregadas al frotis y el laboratorio sugiere en
informe del hemograma. El pequeo volumen de las plaquetas estos casos anlisis de una nueva muestra obtenida con otro
y su capacidad de agregacin y adhesin represent por aos anticoagulante como citrato o ACD.
una limitante para su recuento en cmara, de modo que
la forma ms frecuente utilizada para informar el recuento Trombocitosis
plaquetario consista en una apreciacin directa al frotis, lo Corresponde a recuento de plaquetas mayor al rango de referencia
que requera excelencia en la tcnica de extensin y tincin establecido por el laboratorio (recuento plaquetario >400 x 10 9/l),
del frotis y gran experiencia del observador. se puede observar en diferentes patologas como: cuadros infla-
matorios crnicos, recuperacin de procesos infecciosos, hemo-
Con el perfeccionamiento de los sistemas automticos de rragia aguda, dficit de fierro, post esplenectoma, entre otros.
recuento, que incluyen impedancia y lectura ptica mediante
lser (incluyendo algunos equipos la posibilidad de agregar Trombocitosis con alza progresiva y sostenida en el recuento
mtodo inmunolgico para reconocer marcador CD61), se plaquetario se asocia a sndromes mieloproliferativos crnicos:
obtienen recuentos plaquetarios rpidos y confiables. Los leucemia mieloide crnica, policitemia vera, mielofibrosis y
ndices plaquetarios desarrollados son cada vez ms utilizados especialmente a trombocitosis esencial.
por los especialistas.

Trombocitopenia NUEVOS NDICES


Es la disminucin del recuento plaquetario bajo el rango de Los contadores hematolgicos de ltima generacin han desa-
referencia establecido por el laboratorio (recuento plaquetario rrollado ndices que el laboratorio de hematologa ha incor-
<100 x109/l). porado en su rutina, si bien la mayor parte de los laboratorios
no los incluye en el informe final del hemograma, conocerlos
Puede ser originada por diversos mecanismos: puede ser de utilidad para una mejor interpretacin del resul-
-Inmunolgico: por presencia de anticuerpos, como es el tado (15, 16).
caso del Prpura Trombocitopnico Inmune, lupus eritema-
toso sistmico, sndrome de Evans, sndrome antifosfolpido y RDW (Red Blood Cell Distribution Widht): Se expresa en porcen-
trombopenia isoinmune neonatal, entre otras patologas. taje, representa el coeficiente de variacin de tamao de
los eritrocitos, amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE)
-Trombopoyesis ineficaz: se observa en la anemia perni- que es reflejo de la anisocitosis o diferencia de tamao de los
ciosa, mieloptisis, mielodisplasias, hemoglobinuria paroxstica glbulos rojos. Figura 3.
nocturna, radiacin, drogas antineoplsicas, entre otros.
FIGURA 3. AMPLITUD DE DISTRIBUCIN DE HEMATES
-Destruccin no inmune, sobreconsumo: se observa en sepsis,
CID, hemangioma cavernoso, infeccin por HIV. 1 2 3

-Distribucin anormal o secuestro: en hiperesplenismos de


cualquier origen.

Pseudotrombocitopenia
El hallazgo de un recuento bajo de plaquetas, no sospechado e
inesperado para el cuadro clnico del paciente, puede corres-
ponder a una pseudotrombocitopenia. Algunos ejemplos de
esta condicin son: las punciones venosas difciles (en nios
pequeos, ancianos) que pueden originar activacin plaque- 4 5
taria con formacin de microcogulos, la agitacin insuficiente
del tubo para mezclar la muestra de sangre con el anticoagu- Contador hematolgico Advia 2120i. Siemens. Las muestras normales
lante es otra causa de micro cogulos. tienen una distribucin en forma de campana con un canal modal de
entre 60 y 120 . El volumen corpuscular medio (VCM) y la amplitud de
distribucin de hemates (IDH) se determinan a partir de este histograma.
Tambin produce un recuento falsamente disminuido el efecto El VCM es la media del histograma Volumen HEM. La IDH es el coeciente
de variacin de la poblacin. El factor de calibracin VCM se ha aplicado
de agregacin plaquetaria in vitro provocado por el anticoa- a los datos mostrados.

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En el hemograma normal siempre existe un grado de anisoci- ha demostrado utilidad en el seguimiento de dficit de Fierro,
tosis, los glbulos rojos ms jvenes tienen un volumen mayor puede ser empleado para el diagnstico precoz de ferropenia.
que los glbulos rojos ms maduros, es as como el RDW Por su alta sensibilidad para detectar requerimiento de Fierro
permite observar de manera grfica cuando coexisten en una ha sido utilizado en pacientes en hemodilisis, para controlar
muestra dos poblaciones eritrocitarias de diferentes tamaos el tratamiento con eritropoyetina.
(por ejemplo: en el caso de un paciente con anemia microctica
hipocrmica que ha recibido transfusin reciente, o el caso de FIR: Fraccin inmadura de reticulocitos. Es la suma de las frac-
paciente con anemia hemoltica con presencia de microes- ciones de contenido alto y medio del RNA. Clnicamente es til
ferocitos y reticulocitos elevados). As tambin se pueden como ndice precoz y sensible de la actividad eritropoytica.
observar modificaciones en la RDW en el contexto evolutivo Un recuento de reticulocitos bajo con un FIR elevado sugiere
de una anemia en tratamiento. recuperacin medular (20, 21).

PDW: Es el equivalente del RDW para las plaquetas (amplitud


de distribucin plaquetaria ADP). Figura 4. OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS
HEMATOLGICOS
FIGURA 4. HISTOGRAMA DE VOLUMEN DE PLAQUETAS Al interpretar los resultados informados en el hemograma el
clnico debe tener en consideracin algunas condiciones propias
de su paciente que pueden afectar los recuentos celulares. Estas
condiciones habitualmente no son informadas al laboratorio:

Muestra diluida: Muestra de sangre obtenida directamente de


vas venosas y/o en sitio cercano a infusin de suero. La hemodi-
lucin afecta a todos los recuentos, disminuyendo hematocrito,
leucocitos y plaquetas, conservando las caractersticas morfol-
gicas, los ndices eritrocitarios y la frmula diferencial.
Contador hematolgico Advia 2120i. Siemens. El histograma vol
plaquetas del anlisis de plaquetas bidimensional muestra la distribucin Trabajo (permanencia) en altura Tabaquismo severo:
de las clulas segn el volumen. Los datos de volumen se obtienen del
anlisis integrado.
Aumenta el recuento de eritrocitos. Poliglobulia secundaria.
El histograma tiene un rango de 0 a 60 . Las plaquetas grandes con
volmenes de hasta 60 se incluyen en el contaje PLQ.
Ejercicio intenso: Puede ser causa de leucocitosis y neutrofilia.

VPM: Volumen plaquetario. Analizar en conjunto ambos ndices Efecto de medicamentos:


(PDWVPM) es til en el estudio de una trombocitopenia, si Con frecuencia el paciente olvida mencionar frmacos de uso
ambos ndices se encuentran elevados sugiere una destruc- permanente (generalmente asociados a patologas crnicas)
cin perifrica de plaquetas, como es el caso del hiperesple- en la informacin que entrega en el laboratorio.
nismo y del prpura trombocitopnico inmune. Las plaquetas
ms jvenes son de mayor tamao que las plaquetas adultas. Muchos frmacos alteran los recuentos celulares, si este efecto
Por otra parte un PDW normal con VPM bajo sera el patrn no es conocido por el mdico que solicit el examen, un resul-
asociado a una baja produccin medular como es el caso de tado esperable para la condicin del paciente, puede confundir
infiltracin medular o mielosupresin (17). e inducir a solicitar exmenes complementarios innecesarios.

Razn: %microcitosis / %hipocroma: Ratio entregado por En el laboratorio se obtienen a diario resultados fuera de rango
algunos autoanalizadores de ltima generacin, por medicin de referencia por efecto de medicamentos, a modo de ejemplo
directa del volumen y la concentracin de hemoglobina de los cabe mencionar el efecto de:
eritrocitos se mide el porcentaje de eritrocitos microcticos y macro-
cticos, y de eritrocitos hipocromos e hipercromos entregando una -Corticoesteroides: aumento de leucocitos (neutrofilia) y
razn o ratio. Si el ratio es mayor a 0.9% orienta hacia el diagnstico ausencia de eosinfilos.
de talasemia y menor de 0,9% orienta a ferropenia (18,19). -Litio: leucocitosis (neutrofilia).
-Antiinflamatorios no esteroidales: leucopenia, neutropenia.
CHR o Ret-He: Contenido de hemoglobina de los reticulocitos, -cido Valproico: trombocitopenia.
refleja la sntesis de hemoglobina en precursores medulares, -Inmunosupresores (Azathioprina, Methotrexate): anemia
se correlaciona con el porcentaje de eritrocitos hipocromos y macroctica, pancitopenia.

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(6) 713-725]

-Isotrenitona: pancitopenia. En el ltimo tiempo se ha discutido la utilidad de este examen


-Tratamientos quimioterpicos: la quimioterapia es un antece- por su baja especificidad, ya que puede verse afectada por una
dente habitualmente reportado al laboratorio por el mdico o gran cantidad de condiciones, incluso fisiolgicas como edad,
el paciente. Sin embargo, el uso de factores estimulantes de la sexo y embarazo. Se observa aumento moderado de la VHS
mdula sea asociado a la quimioterapia, que provoca leucoci- asociado a patologas infecciosas, anemia, cuadros inflamato-
tosis intensa y reacciones de tipo leucemoide, no es informado rios, neoplasias, etc.
al laboratorio, generando alarmas de revisin, reprocesa-
miento de la muestra y solicitud de nueva muestra. S i n e m b a r g o , c u a n d o l a V H S e s t e le v a d a p o r s o b r e
100 mm/h, adquiere alta especificidad y es til en diagns-
tico y seguimiento de patologas como: mieloma mltiple,
VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIN (VHS) enfermedad de Waldestrom, cncer metastsico, colageno-
Es el tiempo que tardan en decantar los eritrocitos en una patas (polimialgia reumtica y arteritis temporal) y linfomas.
columna de sangre de un volumen determinado. Tcnica publi-
cada por Westergreen en 1926, mide la longitud de la columna Por ser una tcnica simple y de bajo costo, la VHS ha mante-
de sangre anticoagulada con citrato, que queda libre de eritro- nido su vigencia, considerndose una herramienta prctica
citos luego de una hora de permanecer en posicin vertical. para el clnico, como un indicador de amplio espectro de
enfermedad.
La VHS depende: del potencial z (potencial electrosttico
negativo de la membrana de los eritrocitos que lleva a los
eritrocitos a repelerse entre s), del recuento de eritrocitos, de COMENTARIO FINAL
la viscosidad del plasma, las protenas plasmticas, fibringeno, No est de ms recordar que para garantizar la utilidad clnica
entre otros. del hemograma, los laboratorios clnicos deben velar por la
calidad analtica de los resultados, mientras los mdicos deben
Los reactantes de fase aguda de la inflamacin modifican el poner su esfuerzo en la mejor interpretacin posible a la luz
potencial z de los eritrocitos aumentando la VHS. del contexto clnico de cada paciente.

La autora declara no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Vives Corrons J., captulo 5, Mtodos para el recuento, 6. Gil J., captulo 3, El Hemograma, Gil J., Hematologa sin
automatizado de clulas sanguneas, Vives Corrons J., Aguilar J. microscopio: El hemograma en la prctica clnica, 2 edicin,
Manual de Tcnicas de laboratorio en Hematologa,4 edicin , Barcelona, editorial EGEDSA, 2006: 7-33
Barcelona, Editorial Masson, 2014: 149-152. 7. Panizo C, Ortuo F., captulo2, Introduccin a la evaluacin
2. Miers M., captulo 39, Automatizacin en el recuento celular. del Hemograma, Panizo C., Lecumberri R., Rodrguez P.,
Equipamiento para el recuento celular automatizado. Rodak Interpretacin bsica de las pruebas de laboratorio de
B., Fritsma G., Keohane E., Hematologa Fundamentos y Hematologa. Asociacin Espaola de Hematologa y
aplicaciones clnicas, 4 edicin, Mxico, Editorial Mdica Hemostasia. Editorial Accin Mdica, 2009:19-21.
Panamericana, 2014, p.694. 8. CLSI H26-P2 2009 Validation, Verification and Quality
3. Vives Corrons J., captulo 3, Examen morfolgico de las clulas assurance of automated Hematology analyzers ;proposed
sanguneas, Vives Corrons J., Aguilar J., Manual de Tcnicas de Standard. Clinical and laboratory Standars Institute.
laboratorio en Hematologa, 4 edicin , Barcelona, Editorial 9. Weiss G., Goodnough L., Anemia of Chronic Disease, NEngl J.Med.
Masson, 2014: p.59. 2005; 352:1011-23.
4. Ryan D., captulo 2, Estudio de la Sangre Perifrica. Beutler 10. Roy C., Anemia of inflammation, ASH Education Book, December
E., Lichtman M., Coller B., Kipps T., Seligsohn U., Williams 2010; 1: 276-280.
Hematologa, 6 edicin, Madrid, Editorial Marbn, 2007, p.10. 11. Grover C., Lipton J. , Sloand E., Schiffer C., Marrow Failure, ASH
5. CLSI EP 28-A3C 2010 Defining, establishing and verifying Education Book 2004;11:318-336.
Reference Intervals in the Clinical laboratory: approved 12. Retamales E., Recomendaciones para la interpretacin del
guideline- Third Edition. Hemograma. Instituto de Salud Pblica, Ministerio de Salud,

724
[INTERPRETACIN CLNICA DEL HEMOGRAMA - Dra. Mnica Torrens P.]

Gobierno de Chile. Departamento Laboratorio Biomdico


Nacional y de Referencia, 2013.
13. Dale D., captulo 71.Neutropenia y Neutrofilia. Beutler
E., Lichtman M., Coller B.,Kipps T.,Seligsohn U. Williams
Hematologa,6 edicin, Madrid, Editorial Marbn,2007, pag 628
14. Gil J., captulo 21, Los leucocitos en el Hemograma, Gil J.,
Hematologa sin microscopio: El hemograma en la prctica
clnica, 2 edicin, Barcelona, editorial EGEDSA, 2006:195-214
15. Guevara N., Nuevos parmetros del hemograma: Ms all del
diagnstico, Medicina & laboratorio 2013; 19:9-10.
16. Siemens Health Care Diagnosis 2010. Manual de Contador
Hematolgico Advia 2120i.
17. Salto A., Fontana S., Marquesoni E., Cavale M.F., Valoracin de
Indices Plaquetarios en Trombocitopenias. Acta boquim.cln.
latinoam 2012; 46(1) :23-30.
18. D` Onofrio G., Zini G., Ricerca B., Mancini S., Mango G. Automated
Measurement of Red Blood Cell Microcytosis and Hypocromia in
Iron deficiency and B Thalassemia trait. Arch. Pathol. Lab. Med.
1992; 116: 84-89.
19. Urrechaga E., Red Blood microcytosis and hypochromia in the
differential diagnosis of Iron deficiency and B Thalassemia trait.
International Journal of Laboratory Hematology 2009; 31:528-
534.
20. Alonso M., Indices reticulocitarios: Fraccin inmadura de
reticulocitos (FIR), Contenido de hemoglobina de reticulocitos
(CHr). Soc. Argentina de Hematologa, Hematologa 2013; 17
(1): 67-69.
21. Mast A.,Blinder M., Lu Q., Flax S., Dietzen D., Clinical Utility of
the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron
deficiency. Blood 2002;99( 4): 1489-91
22. Rodak B., Fritsma G., Keohane E., Hematologa Fundamentos
y aplicaciones clnicas,4 edicin, Mxico, Editorial mdica
Panamericana, 2014.

725