[Programa de Post-Título: Estadía de Entrenamiento en
Kinesiología Intensiva]
KINESIOLOGIA RESPIRATORIA EN PACIENTES
DE UCI
1.0. INDICACIONES
• Evidencia de retención de secreciones
bronquiales.
• Evidencia radiológica de infiltrado o
atelectasia.
• Disminución de PaO2 o SpO2 por
retención de secreciones bronquiales
• Profiláctica.
• Patología neurológica con compromiso
respiratorio.
• Inmovilización prolongada.
2.0. OBJETIVOS:
• Minimizar la retención de secreciones
bronquiales.
• Maximizar la oxigenación (V/Q)
• Reexpansión pulmonar o de segmentos
pulmonares.
• Prevenir los efectos de la inmovilización.
• Estimular la readaptación ortostática y al
esfuerzo físico.
3.0. EVALUACION DE LA EFICACIA DE LA
KTR; a través de:
• Incidencia de infección pulmonar.
• Mejoría de la función pulmonar.
• Duración de la ventilacón mecánica y
prevención de TQT.
• Resolución atelectasias (efecto inmediato)
TECNICAS KINESICAS
RESPIRATORIAS
1.0. Técnicas de Permeabilización de la vía
aérea:
- Drenaje Bronquial o postural.
- Percusión.
- Vibración.
- Maniobras de asistencia de la tos.
- Succión endotraqueal.
- Técnica de Espiración Forzada (TEF).
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Técnicas Ventilatorias:
- Bloqueos / desbloqueos.
- Ejercicios Diafragmáticos.
- Ejercicios de Expansión Pulmonar.
- Ejercicios Respiratorios.
- Cambios de Posición.
- Uso de equipos especiales.
Kinesiterapia Motora:
- Ejercicios Terapéuticos.
- Prevención vicios posturales.
- Cambios de posición.
- Estimulación de la deambulación.
TECNICAS KINESICAS EN UCI
1. CAMBIOS DE POSICION:
El principal objetivo del posicionamiento
del paciente crítico es favorecer y optimizar la
relación ventilación/perfusión (V/Q), con el fin de
mejorar la oxigenación del paciente, expresada a
través de un aumento de la Presión Arterial de
Oxígeno (PaO2).
KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS
>Ppl
> Distensión
> Ventilación
<Ppl
Si consideramos un pulmón sano, debido al peso
de éste la presión pleural es diferente a nivel del
pulmón, siendo mayor en los ápices, disminuyendo
hacia las bases. La mayor presión pleural (más
negativa) a nivel de los ápices provoca que los
alvéolos apicales estén más distendidos, es decir
con un mayor volumen pulmonar preinspiratorio.
En cambio, en las bases pulmonares el volumen
preinspiratorio es menor dado que la presión
plaural también es menor.
Frente a un cambio de presión transpulmonar
(durante la inspiración), ocurre un mayor cambio
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de volumen en los alvéolos basales, por lo que
generan mayor entrada de gas con respecto a los
alveólos apicales. Por esta razón los alvéolos de
las bases pulmonares logran mayor ventilación,
mientras que los apicales tendrán mayor
distensión.Por otra parte, la perfusión será también
mayor en las bases pulmonares.
Dado que este efecto sobre la ventilación
está determinado por los cambios posturales,
siempre existirá mayor ventilación y perfusión en
las zonas dependientes del pulmón (zona
“apoyada”, o “la de abajo”). En las zonas no
dependientes siempre (“arriba”) se favorecerá la
distensión, lo que no permite mayor ventiulación
pero asegura más estabilidad al alvéolo, es decir,
menor posibilidad de colapso.
KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS
>Ppl > Distensión
> Ventilación
<Ppl
Si consideramos una patología unilateral,
donde un pulmón está más afectado, el
posicionamiento en decúbito lateral con la
estrategia de “el pulmón sano abajo”, permitirá una
mayor oxigenación, dado que se perfunde mejor
en pulmón sano. Dado que existirá menor
perfusión en el pulmón no dependiente (en este
caso el patológico), el impacto del paso de sangre
venosa a la circulación arterial es menor (relación
V/Q óptima). Además esta posición favorece el
trabajo del kinesiólogo y el drenaje de
secreciones.
En resumen:
La estrategia de “el pulmón sano abajo” permite:
- Mejorar la relación V/Q al perfundir mejor el
pulmón mejor ventilado (más sano, el de
“abajo”)
- El drenaje de secreciones desde el pulmón
más patológico.
- Aplicar técnicas kinésicas sobre el hemitórax
del pulmón afectado.
- Estabilidad alveolar. Si se logra reexpandir
uno o varios segmentos pulmonares con
técnicas kinésicas, al dejar este pulmón en
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posición no dependiente se permite que tenga
un volúmen preinspiratorio mayor, evitando así
su re-colpaso (recordar que esta región
previamente colapsada debe tener algún
grado de alteración de la síntesis de
surfactante).
2. DRENAJE BRONQUIAL:
La técnica de Drenaje Bronquial busca ubicar el
cuerpo en una posición en la que permite el
drenaje del mucus desde la periferia, asistido por
la fuerza de gravedad. Sus principales efectos
son:
- Acelera el clearance mucociliar general.
- Mejora el clearance mucociliar periférico
(cantidad)
- Aumenta la Capacidad Residual Funcional
(CRF).
Existen diversas posiciones de drenaje
bronquial, para lograr el drenaje de distintos
segmentos pulmonares y requiere tiempos de a lo
menos 30 minutos en cada posición.. Esta técnica
requiere un conocimiento cabal de la
segmentación pulmonar y su principal uso es en
casos de patologías supurativas localizadas
(abcesos, quistes hidatídicos complicados, etc). En
pacientes de UCI su uso se limita generalmente a
los cambios de decúbito, tanto lateral como prono,
no usándose el Trendelemburg por el riesgo de
hipotensión en el paciente crítico, que
generalmente se encuentra además apoyado con
drogas vasactivas.
KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS
•Mejor V/Q
•Drenaje
•Estabilidad Alveolar
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Las principales complicaciones del drenaje

bronquial son:
- Desaturación temporal, que puede ser grave si
el paciente no es bien posicionado. 3. TECNICA DE ESPIRACION FORZADA (TEF):
- Aumento de la demanda metabólica También conocida como Aceleración del
- Disminución de los volúmenes pulmonares Flujo Espiratorio. La TEF busca generar un flujo
- Hipotensión en pacientes inestables espiratorio elevado, generando una mayor
hemodinámicamente. interacción entre la pared bronquial (y capa de
secreciones) y el flujo aéreo que pasa por él.

3. PERCUSIONES Y VIBRACIONES:
Estas técnicas son usadas frecuentemente
en pacientes ventilados mecánicamente y tienen
como objetivo mejorar el clearance mucocilia,
especialmente al estar asociado a drenaje
bronquial, potenciando su efecto, requiriendo
menor tiempo de tratamiento. El efecto de estas
técnicas está dado por el estímulo mecánico que
produce la transformación de un flujo laminar a
turbulento, generando una mayor interacción entre
Esta técnica está basada en el Principio de
éste flujo aéreo y las paredes bronquiales,
Bernoulli y en concepto de “flujo de doble fase”
produciendo un mayor arrastre y drenaje de
(revisar paper: “Some Physiological and Clinical
secreciones (Revisar Principio de Bernoulli).
Aspect of Chest Physiotherapy”. British Journal of
Ambas técnicas se aplican directamente sobre el
Anaesthesia; 64: 621-631 (1990).).
tórax. La percusión se realiza con una o dos
La TEF se realiza tanto en pacientes ventilados
manos, en forma ahuecada, percutiendo el tórax
como no ventilados., en fase espiratoria, y busca
del paciente, en cualquiera de las dos fases
generar un aumento de la presión intratoráxica y
ventilatorias. La frecuencia de la percusión está
abdominal, generando así un mayor flujo
asociada a un mayor clearance.
espiratorio y mayor interacción con la pared
Las vibraciones se realizan especialmente
bronquial.
en la fase espiratoria, en forma manual o
Esta técnica logra un mayor drenaje de
mecánica, sobre el tórax del paciente, con una
secreciones de las vías aéreas mayores.
frecuencia de 12-20 Hertz. (en relación a la
frecuencia de batido ciliar).
4. EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Dentro de las complicaciones, la percusión
Ejercicios más específicos que tienen por
y la vibración pueden producir broncoespasmo,
objetivo:
especialmente en pacientes obstructivos.
- Aumentar el volumen pulmonar.
Las técnicas multimodales (Percusión-
- Aumentar la movilidad toráxica.
Vibración-Drenaje bronquial) han demostrado
- Aumentar la Capacidad inspiratoria.
disminuir la Resistencia de la vía aérea y aumentar
- Mejorar la eficacia de la tos.
la distensibilidad toracopulmonar. (Revista Chilena
- Asistir en la permeabilización de la vía áerea.
de Medicina Intensiva (2001) 16 (4): 251 – 255)
Dentro de estas técnicas destacan:
- Ejercicios Diafragmáticos.
- Ejercicios de Expansión pulmonar.
- Manejo de flujos espiratorios.
- Entrenamiento musculos respiratorios.
- Uso de incentivadores inspiratorios.

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4.1. Ejercicios Diafragmaticos: 4.4. Uso de incentivadores inspiratorios:

Estos ejercicios buscan recuperar
la función del Diafragma como músculo
inspiratorio primario, a través del
reconocimiento y ejecución de su acción.
4.2. Ejercicios de Expansión Pulmonar:
Conocidos como bloqueos-
desbloqueos, compresiones-
descompresiones. Estos buscan
redistribuir el volumen pulmonar, a través
de la generación de cambios de presión,
hacia zonas menos ventiladas y
homogeneizar la ventilación.
Los incentivadores inspiratorios son
equipos regulados por flujo o volumen
que tienen por objetivo:
- Aumentar la presión transpulmonar
y el volumen inspiratorio.
- Mejorar la función muscular
inspiratoria.
- Reestablecer o estimular el patrón
normal de hiperinflación pulmonar.
Su principal acción es objetivar el esfuerzo
del paciente y sus progresos, lo cual
incentiva la inspiración profunda.

4.3. Manejo de Flujos Espiratorios:

El hecho de variar la velocidad del gas
espirado permite variar los tiempos
inspiratorios y espiratorios. Son técnicas
utilizadas en pacientes obstructivos, con el
fin de alargar el tiempo espiratorio y así
disminuir el atrapamiento aéreo y la
hiperinsuflación (Revisar concepto de
“Compresión Dinámica” en “Aparato
Respiratorio”, E. Cruz Mena, Capítulo de
“Mecánica Ventilatoria”, pág. 37, 4ª
edición). A través de esta técnica se
desplaza el Punto de Isopresión (PIP) 5.0. USO DE RESUCITADOR MANUAL (AMBU):
hacia zonas más estables de la vía aérea, El uso del resucitador manual permite
donde no colapsa y no se produce manejar a voluntad del operario el flujo y volumen
atrapamiento aéreo. inspiratorio entregado al paciente, para favorecer
el tratamiento kinésico.
El uso de estos equipos junto con la KTR
- Previene el colapso pulmonar.
- Ayuda a la reexpansión de segmentos
P .I.P . colapsados.
- Disminuye el riesgo de hipoxemia.
+20 +10 +5 0
+5
- Estimula reflejo de tos.
+5 Además de permitir una óptima ventilación, el uso
de Ambú favorece el drenaje bronquial, dado que
éste permite aumentar el flujo inspiratorio y
Este efecto se potencia al usar una espiratorio, aumentando la interacción pared-flujo
resistencia a nivel de boca (labios fruncidos aéreo.
por ejemplo), con lo cual la caída de la
presión en la vía aérea es más lenta,
desplazando en PIP hacia las vías aéreas
más centrales.
Estas técnicas no van a disminuir el grado
de obstrucción, pero permiten disminuir el
grado de hiperinflación con lo cual mejora la
mecánica ventilatoria (Revisar signo de
Hoover, pérdida de la zona de aposición, etc).

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6.0. ASISTENCIA DE LA TOS: Durante la SET:

La asistencia de la tos son maniobras que
buscan aumentar el flujo espiratorio asociada a el
esfuerzo tusígeno, con el objetivo de eliminar las
secreciones de la vía aérea del paciente. El
mecanismo de acción de la tos está en relación
con el concepto de compresión dinámica y debe
ser bien evaluado por el Kinesiólogo (estudiar
fases de la tos).
• Introducir sonda de SET sólo aplicando
presión negativa al retirarla.
• Se retira girando la sonda, para evitar que la
sonda se impacte a las paredes de la tráquea.
• La duración de la SET no debe superar los 10
a 15 segundos.

7.0.SUCCION ENDOTRAQUEAL (SET):

La SET corresponde a la introducción de
una sonda de succión y la aplicación de presión
negativa durante su retirada.
Esta técnica es utilizada cuando la tos es
inefectiva y el paciente no logra eliminar en forma
independiente sus secreciones. En este caso se
requiere la extracción mecánica de las secreciones
bronquiales a través de un sistema de succión.

Tanto en pacientes con o sin vía aérea

artificial se realizará SET bajo las siguientes
circunstancias: La preoxigenación al 100% de oxígeno del paciente, previo
- Tos inefectiva. a la SET previene la caída de la PaO2 y la desaturación en
el paciente ventilado mecánicamente. Esta desaturación se
- Gran cantidad de secreciones, que produce por diversas razones, donde destaca la
imposibilitan mantener una vía aérea desconexión del ventilador para realizar el procedimiento,
permeable. que interrumpe el suministro de oxigeno y el apoyo
- En VM: cambios en la gráfica ventilatorio. Además, la SET no sólo aspira secreciones
bronquiales, sino también secuestra parte del volumen
ventilatoria, aumento de presiones de pulmonar, que es parte de la Capacidad Residual Funcional,
vía áerea. con el riesgo de producir colapso pulmonar.
- Secrecones visibles en el Tubo
endotraqueal o TQT.
- Obtención de una muestra de
secreción bronquial para estudio
citológico.
- Atelectasia masiva de pulmón por
tapón mucoso.
- Sospecha de aspiración de contenido
alimentario o gástrico.

Este procedimiento requiere la monitorización

estricta del paciente durante su realización, y
ciertas consideraciones especiales:
Previo al Procedimiento:
• Preoxigenar al paciente con FiO2 100%
• Uso de sedación si corresponde
• Elección de sonda de succión adecuada (1/2 a
1/3 del diámetro del TET en VM)
• Determinar presión negativa de succión (100-
150 mmHg en pacientes adultos)

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Kinesiología Intensiva]

Posterior al procedimiento:
• Mantener hiper-oxigenado al paciente.
KINESIOLOGIA EN UCI
• Mantener el monitoreo de reacciones Basadados en la Evidencia
adversas. Chest (2000) 118 (6): 1801-1813

COMPLICACIONES DE LA SET: A pesar de los efectos conocidos de la

• Infección. Kinesiología en el paciente crítico, existe aún una
• Hemorragia o Sangramiento pulmonar falta de evidencia que avale fuertemente estos
• Aumento PIC procedimientos, aspecto que debe incentivar la
• Interrupción de la VM investigación en este campo.
• Hipertensión / Hipotensión. A pesar de esto, existe evidencia en la
literatura que fundamenta nuestro trabajo:
• Hipoxemia / Hipoxia
• Trauma de mucosa traqueal o bronquial.
Fuerte Evidencia:
• Paro Respiratorio.
• KTR es el tratamiento a elección para
• Disrritmias cardíacas. el manejo de atelectasias lobares
• Atelectasias. agudas.
• Broncoespasmo. • Posición prono: mejora oxigenación en
(Para mayor información de SET, revisar en SDRA.
Kinesiología (1996); 45:4-12)
• Posicionamiento en patología
unilateral mejora la oxigenación
(pulmón sano abajo)
8.0. COMPLICACIONES DE LA KTR:
• Se sugiere evaluación de estatus HD.
• Hipertensión Intracraneana.
• Sedación previo a KTR mejora los
• Crisis Hipertensiva. resultados.
• Hipotensión grave. • Altamente recomendado la
• Tórax Volante. preoxigenación y sedación previo a
• Diálisis (primeros 15 min.) SET.
• Inestabilidad Hemodinámica Arritmias.
• Hipo/Hipertensión. Evidencia Moderada:
• Bradicardia. • KTR multimodal tiene un beneficio a
• Hipoxemia. corto plazo sobre la función pulmonar.
• Alteración PIC. • Se sugiere el monitoreo de la PIC y
• Deshicencia/Evisceración. PPC en pacientes neuroquirúrgicos.
• Broncoespasmo
• Desadaptación a V.M. Evidencia Limitada:
• Tos irritativa. • KTR disminuye las complicaciones
• Desplazamiento TET. respiratorias en pacientes de UTI.
• La KTR es útil en el manejo de las
Estas complicaciones son relativas en su condiciones patológicas más comunes
mayoría, y principalmente apuntan a ciertas de UTI.
técnicas kinésicas y en ciertas condiciones. • La KTR facilita el weaning y disminuye
la morbimortalidad en UTI.
• La KTG previene la disminución de
9.0. MOVILIZACION DEL PACIENTE: RAM y mejora la función muscular en
Dentro de las técnicas respiratorias, se pacientes de UTI.
deben considerar la movilización y la
verticalización del paciente, ya que permite:
• Mejorar el mecanismo de tos. Klgo. Daniel Arellano S.
• Aumentar de volúmenes pulmonares (CRF) Kinesiología Intensiva
• Mejorar la distensibilidad pulmonar. Hospital Clínico U. de Chile
• Optimizar el weaning (desconexión de la VM) Mayo 2004

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