Profesor Paredes E10 ENFERMEDADES PROCTOLÓGICAS 1

INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES

PROCTOLÓGICAS
[PREGUNTA DE EXAMEN]:
JACOBS, D. N. Engl. J. Med.:
2014; 371: 944. Esta cita
corresponde a un artículo que
tiene que ver con la siguiente
expositiva del profesor
Paredes, que tiene que ver
con las Hemorroides y Fisura
Anal. Advierte de que en el
examen habrá un par de
preguntas que podrá
contestar correctamente el
que se lo haya leído.

1. ANATOMÍA ANO-RECTO

Proctólogo: médico especialista que trata las enfermedades del segmento terminal del tubo digestivo (recto
y ano). Nos vamos a centrar en el estudio de estas enfermedades en las próximas cinco expositivas.
Para poder entender la patología ano-rectal es muy importante entender la terminología sobre anatómica
clínica. Cada parte anatómica que vamos a comentar es responsable de una enfermedad y esta a su vez es
responsable de un síntoma. Triplete (no absoluto pero sí característico que no vemos en otras
enfermedades)  Anatomía + enfermedad + síntoma clínico

1.1 Límites y partes anatómicas del recto y el ano

[Este apartado puede ser difícil de entender debido a la anárquica explicación que se ha dado sobre la
anatomía de la zona, en base a diferentes imágenes. Se ha ordenado con la intención de que la comprensión
resulte lo más fácil posible, pero a pesar de todo hay apartados sin mucha relación al no haber exactamente
un hilo conductor.]
Es muy importante tener en mente el esquema anatómico-quirúrgico (no el descriptivo) de la zona de la que
vamos a hablar a continuación. En el siguiente esquema vemos la parte final del tubo digestivo, la región
ano-rectal. Cada una de las enfermedades que vamos a ir mencionando va a corresponderse con la patología
de una zona anatómica en concreto. Se trata de un tipo de patología muy frecuente y necesaria para
cualquier médico general (o cualquier especialista que se tenga que enfrentar a ella), de fácil diagnóstico e
importante derivación quirúrgica cuando es necesario.

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Nos vamos a situar en la zona de estudio. El margen

anal externo a veces es muy difícil de precisar, lo que
justifica la confusión de la terminología o la
variabilidad de distancias con las que en la historia
clínica nos referimos a la situación de una lesión.

En el esquema se observan las siguientes zonas que, a

continuación, se describen:

 Zona C: la parte más externa del ano es piel

normal, epitelio plano estratificado cornificado
(queratinizado, ya que la queratina tiene
función protectora).
 Zona B: sigue siendo piel pero en este caso es
epitelio plano estratificado sin queratina.

Las zonas C y B son dolorosas y forman la parte

externa del canal anal. En las otras zonas no hay
terminaciones sensitivas para el dolor. Se podría
decir que, en general, la patología más externa es dolorosa, mientras que, la interna no.

La transición la hace la línea dentada o serrata, esta transición de epitelio plano estratificado a uno
cilíndrico puro no es brusca si no que es progresiva. Entramos en la auténtica ampolla rectal y la mucosa,
rosácea, está formada por un epitelio cilíndrico monoestratificado que ya no tiene terminaciones
nerviosas nociceptivas. Por tanto, vamos a poder biopsiar esta zona sin que haya dolor, y si encontramos
patología, podrá dar otra sintomatología, pero dolor.

 Zona A: epitelio cilíndrico monoestratificado (como en el colon)

 Zona D (Zona o epitelio transicional): el epitelio ya no es poliestratificado y las células van ganando
altura progresivamente. Encontraremos distintos tipos celulares, es un epitelio monocapa de
transición de células planas que ganan altura hasta ser cilíndricas o cuboideas. En esta zona
aparecen los tumores cloacogénicos o de epitelio transicional.
 Zona entre B y D: Línea dentada/pectínea/línea anorrectal. Encontramos prolongaciones que van
perdiendo altura, allanándose. Es el lugar donde se sitúan las columnas de Morgagni (12-14) que van
perdiendo altura, separadas en su base por hemivalvas abiertas hacia arriba, como nidos de
golondrina. En el fondo de las valvas anales se encuentran los orificios de drenaje de las glándulas
anales (6-8).
Resulta muy importante en el exterior, bajo la piel y su grasa, el
APARATO ESFINTERIANO. Alrededor del ano hay dos músculos, el
esfínter interno (EAI) y el esfínter externo (EAE); los dos se
encuentran separados por un pequeño surco que no se observa
bien, pero se puede apreciar en un tacto rectal, es el surco
interesfinteriano, que va a tener cierta importancia a la hora del
tratamiento de la fisura anal.

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El EAE es más largo que el EAI, a quien supera cranealmente y lo envuelve dando fin a su trayecto en
la parte más baja del EAI, permitiendo palpar el surco interesfinteriano.

- Como sabemos, el colon tiene dos capas musculares, una capa circular interna y otra longitudinal
externa. Al entrar en el diafragma pélvico, la musculatura longitudinal del recto no forma parte del
sistema esfinteriano, y las capas circulares internas se especializan e hipertrofian formando el EAI.

- El músculo elevador del ano, con sus distintos componentes (subcutáneo, superficial y profundo),
constituye el EAE que es musculatura estriada, al contrario que el interno, que es musculatura lisa.
Voluntariamente, al hacer fuerza se contrae el EAE, pero no el EAI.

Por lo tanto el EAI lo forma parte de la musculatura propia del colon y el EAE lo forma la musculatura del
diafragma del suelo pélvico. Entre ambos esfínter está la musculatura longitudinal del colon.

El canal anal anatómico comienza en el margen anal y llega hasta la línea pectínea o dentada, mide
aproximadamente 1-2 cm. Sin embargo, el canal anal quirúrgico va desde la piel externa o margen anal,
hasta el anillo ano-rectal (constituido por el haz puborrectal) y mide unos 4 cm. Por tanto, engloba al
anatómico y es algo mayor, incluyendo ese haz del elevador del ano. Es más corto en mujeres.

El anillo o unión anorrectal lo forma el borde superior del canal anal quirúrgico y está constituido por el haz
puborrectal. Es donde se realiza la unión al recto. Las glándulas anales secretan moco para lubricar y
proteger, tienen conductos especializados que, desde la cripta submucosa, perforan transversalmente el EAI
y se ramifican en el espacio interesfinteriano, en las fibras longitudinales. Hay entre 8 y 10 glándulas
aproximadamente. Su patología son los abscesos de ano y la sepsis perianal, y su ubicación es importante
para entender hacia donde se extienden.

El recto presenta unos tabiques laterales incompletos llamados válvulas de Houston que son la
condensación de fibras musculares circulares de la capa interna (se ven sobre todo en una colonoscopia o
rectoscopia, cuando insuflamos aire, se van sorteando con el fibroscopio. Una rectoscopia realizada por
alguien sin conocimiento de esta anatomía podría llevar a una perforación del recto). Hay tres en total: una
en el lado derecho y dos, en el izquierdo. Estos pliegues hacen que el recto adquiera función de reservorio
(en forma de acordeón) y almacenamiento de heces. La función de estas válvulas no está clara del todo:

 Teoría antigua: Sirven para la fragmentación de la columna de heces de la misma manera que las
válvulas venosas de EEII para evitar un aumento de la presión hidrostática, para evitar aumentar la
presión sobre el esfínter.
 Teoría actual: el recto es una ‘’bolsa plegada’’ y cuando es necesario se distiende para convertirse en
un reservorio.

El suelo pélvico del hombre y de la mujer es distinto. A determinada edad, el femenino se debilita y la
patología en él va a ser más frecuente.

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Los 2/3 superiores del recto son intraperitoneales como el colon, está rodeado por peritoneo, pero a partir
de la reflexión peritoneal, fondo de saco vésico-rectal en el varón, fondo de saco útero-rectal en la mujer
(que es el verdadero fondo de saco de Douglas) hay otra parte del recto extraperitoneal.

Si examinamos la musculatura vemos el elevador del ano, los huesos y la pelvis, el obturador interno, el
espacio isquiorrectal y el pelvirrectal superior, separados ambos por el elevador del ano. El fascículo
puborrectal es uno de los tres fascículos del elevador del ano. Se trata de un conjunto de fibras que se
insertan a nivel del pubis y vuelven hacia atrás rodean al recto y vuelven al pubis, semejando una especie de
“cincha”, que permite crear el ángulo puborrectal al contraerse. Va a angular el recto por tanto y es el
mecanismo muscular más importante en el mecanismo de la continencia (el sujeto al sentarse, relaja la
cincha y el ángulo anorectal). El elevador del ano también lo componen, por fuera del puborrectal, el
fascículo pubococcígeo e íleococcígeo (que reciben las fibras del fascículo puborrectal). El piramidal y demás
no forman parte del suelo pélvico.

En resumen, el grupo muscular del ano (S4)

se compone de:

- Puborrectal (más importante)

- Pubococcígeo

- Ileococcígeo

[PREGUNTA DE EXAMEN]: De los

componentes del elevador del ano, ¿cuál es
el más importante? El fascículo puborrectal.
En un tacto rectal cualquier dedo puede
llegar a palpar este fascículo

En esta región también podemos encontrar el músculo isquiocavernoso, el músculo perineal transverso
superficial, el ligamento anococcígeo y el músculo glúteo mayor.

Cuando se contraen los esfínteres voluntariamente el canal anal (‘’squeeze’’) disminuye su luz,
estrechándose, a la vez que se alarga. Sin embargo, cuando se contrae la prensa abdominal y se empuja
(‘’straining’’), para defecar, el recto se abre y se acorta.

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La función del recto es la defecación y la continencia son mecanismos (sobre todo la continencia) de un fino
control neurológico que en la escala ontológica del desarrollo animal a los seres vivos les ha costado un
tiempo adquirir. Las aves, por ejemplo, carecen de esta capacidad de control. La continencia con la edad se
deteriora, es un problema muy común. Los mecanismos neuronales van degenerando, tal y como lo hacen
otros procesos como la memoria. En personas mayores que tienen degeneración cortical la defecación ya no
es óptima.
Es un reservorio que se adapta a su contenido, tiene forma de acordeón y toma esta forma al estar vacío.
Tiene musculatura y terminaciones nerviosas sensitivas, muy finas. Además, existen terminaciones que
discriminan con detalle ante un reflejo de defecación o expulsión, el tipo de contenido que se va a evacuar
(gaseoso, líquido o gas). Al distender el recto, en una rectoscopia, se le provoca al enfermo el estímulo y la
sensación de defecación. Para estudiar incontinencias o estreñimientos se introduce un balón, se infla y se
mide con un manómetro a qué presión el enfermo nota esta sensación.

El ano es una hendidura longitudinal anteroposterior cuando está cerrado por contracción tónica. Es difícil
precisar dónde empieza y termina el ano, sobre todo delimitar el margen anal externo, como ya se ha
comentado.

2. FISIOLOGÍA

2.1 Defecación y continencia

Se trata de un mecanismo muy complejo, en el cual van a intervenir vías nerviosas de tipo sensitivo y de tipo
motor, como ya se ha comentado antes.

 Sensitivas (vías neuronales y nociceptivas):

 Canal anal: Discriminación del contenido (gas, líquido o sólido) y dolor (nociceptivas).
 Recto: Sensible únicamente a distensión.
 Motoras (musculatura pélvica y perineal)

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2.2 Factores de continencia [PREGUNTA DE EXAMEN]

1. Musculatura del suelo pélvico.

2. Musculatura del ano. El elevador del ano, y sobre todo el puborrectal.
3. Tono muscular esfinteriano. Varía de unas personas a otras, con la edad se va perdiendo.
4. Función de reservorio del recto. Cuando a un enfermo se le extirpa el recto y se le practica una
anastomosis coloanal, debido a que el colon no tiene inicialmente la capacidad de distensión que
tiene el recto, se produce un síndrome de resección anterior (en los primeros 2 años posteriores a la
cirugía estos enfermos presentan fragmentación de la deposición e incluso incontinencia).
5. Acomodación del recto (distensibilidad, “compliance”): Cuando el recto se llena aumenta la presión
en sus paredes y despierta en nosotros el reflejo de la defecación. Si retardamos de forma voluntaria
esto, al cabo de un tiempo la presión disminuye de nuevo y deja de existir la sensación de ocupación
evitando la necesidad de defecar de inmediato. Si esto lo alargamos mucho en el tiempo y lo
hacemos muchas veces, se puede llegar a provocar estreñimiento.
6. Ángulo anorrectal.
7. Consistencia y volumen de las heces. Es más fácil la retención de heces sólidas. En alguna ocasión
como tratamiento se puede aumentar el volumen de las heces. En pacientes de avanzada edad,
cuando se va perdiendo la continencia, si hay diarrea puede haber pérdidas, por lo que en ocasiones
se realizan tratamientos que aumentan el volumen y esto conlleva una mejor detección de las
mismas.
8. Diferencias de presión: en el canal anal es de 90 cm de H₂O y en el recto es de 6 cm de H₂O. La
presión en el canal es muy superior a la del recto y depende mucho del EAI por su tono muscular.

3. SEMIOLOGÍA PROCTOLÓGICA
Nos vamos a encontrar con una serie de Síntomas guía, que van a ser importantes a la hora de realizar la
aproximación diagnóstico en el paciente proctológico. Cada enfermedad de las que vamos a tatar, tal y como
se dijo previamente, corresponde con una región anatómica y, llevando las cosas un poco al extremo, con un
síntoma característico o prínceps.

 Dolor (proctalgia: dolor en la región anal): debido a las terminaciones nerviosas del ano, síntoma
prínceps.
- Momento de presentación: si aumenta o disminuye con la defecación. Generalmente se
produce tras la defecación.
- Duración: autolimitado, intermitente, persistente, etc.
- Localización.
- Irradiación.
- Carácter.

 Supuración, Exudación:
- Anal o perianal: el enfermo no es a veces capaz de diferenciar de dónde viene la secreción.
- Características de la secreción: líquido serosanguinolento, seroso, pus, moco…

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 Hemorragia: síntoma más frecuente de consulta, y el más alarmante.

- Rectorragia (que en muchos casos son muy pequeñas y apenas se cuantifican)
- Hematoquecia (hace referencia a heces mezcladas con sangre).
La observación de las heces puede constituir una conducta sanitaria de prevención, con cierta frecuencia. En
los enfermos que asisten a consulta preocupados por este aspecto, es preciso realizar una valoración de:

o Características: con mucha frecuencia no se trata de una auténtica “hemorragia” sino de

pequeñas pérdidas sin mayor importancia.
- Roja fresca: indicativa alguna lesión situada en partes cercanas al ano y, por tanto, más
accesible a la inspección.
- Oscura: indicativa de hemorragia alta, porque la sangre se digiere.
- Coágulos (posible proctitis).
o Relación de la hemorragia con la deposición: mezclada con heces, al final de la deposición,
no relacionada con ella, pintando las heces en líneas… Todos estos datos el enfermo los
conoce y tienen valoración semiológica.

Si la hemorragia son gotitas de sangre al final de la defecación puede ser causada por patología hemorroidal
ya que la deposición irrita y cuando la hemorragia es al limpiarse, es probable que se trate de una fisura.

Otros síntomas que de manera menos frecuente va a señalar el paciente son:

 Tumoración en la región anal.

 Cambio de hábito intestinal: no es un síntoma habitual acompañante de la patología proctológica

pero es uno de los síntomas más importantes (sobre todo colon izquierdo y recto). La pérdida en un
momento dado (no puntual) del hábito intestinal regular en forma de estreñimiento (constipación),
aumento del esfuerzo deposicional, disminución de tamaño del cilindro fecal, episodios de diarrea,
etc. sugieren neoplasia colorrectal o rectal, patologías muy prevalentes, por lo que es importante
indagar en este aspecto. No hay un hábito normal, cada paciente va a tener el suyo, y necesitamos
conocerlo por el valor semiológico que reviste.

 Prurito: manifestación dermatológica de un proceso irritativo. Se trata de un síntoma muy frecuente

en patología proctológica, en relación con una enfermedad situada en los márgenes perianales que
está distendiendo los tejidos o enfermedades que producen secreción que irrita el epitelio
humedecido. De hecho, el prurito anal idiopático constituye una entidad clínica definida (pruritus
ani).

 Tenesmo: deseo doloroso, intenso y no productivo de defecar. Se trata de un síntoma de alarma ya

que es posible que esté relacionado con patología neoplásica. Indica que hay algo que está
produciendo el estímulo de distensión rectal, simulando la acción de las heces, por ejemplo, un
cáncer rectal muy bajo o muy grande. El verdadero tenesmo constituye pues un síntoma importante
de alarma pues traduce una neoplasia subyacente baja en muchas ocasiones.

 Incontinencia, pequeñas pérdidas. Se debe indagar acerca del grado de incontinencia,

particularmente en enfermos mayores. Esto es importante quirúrgicamente porque se puede pensar

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que se trata de una complicación de la cirugía cuando en realidad era algo que estaba presente
previamente.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA ANO-RECTAL

Aunque resulte una obviedad decirlo, no habrá percusión ni auscultación. La inspección en este caso va a
resultar muy útil y la palpación permite la detección de patologías asociada a una buena anamnesis y sus
confirmaciones con las ulteriores pruebas complementarias.

4.1. Inspección:

La patología proctológica no resulta difícil de identificar si se conoce. Debemos fijarnos siempre en la piel
perianal, descartando la existencia de posibles tumoraciones. Se ha de realizar con buena luz y guardando y
respetando el pudor del paciente, como el tacto rectal.

4.2. Palpación: Tacto rectal

La exploración ano-rectal debe hacerse:

- Respetando la privacidad, el pudor del paciente y con delicadeza.

- Explicando al paciente en qué consiste la misma para tranquilizarle y para que colabore.
- Es necesario tener una buena iluminación.

Posiciones en las que podemos realizar el tacto rectal:

 Lateral (posición de Sims). Es la posición estándar que utilizamos habitualmente en consulta. El

paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo, con las caderas y rodillas flexionadas. De elección,
sobretodo en mujeres. [IMPORTANTE].
 Genucubital: apoyando sobre el plano codos y antebrazos. No se utiliza habitualmente.
 Dorsal (bimanual): es la posición obstétrica, se coloca al paciente en decúbito supino con ambas
piernas separadas. Se utiliza típicamente para pacientes operados graves que son poco movilizables.

Se usan guantes y lubricante. Se explica el procedimiento al paciente así como las molestias que podamos
ocasionar. Le solicitamos que se relaje y respire por la boca. Se coloca el pulpejo del índice en el centro del
ano, apretando a la vez la piel perianal con el fin de que se relaje el EAE. Cuando se relaja el esfínter, el dedo
se endereza y entra en el canal anal correctamente. Se hace una compresión constante y firme, empujando

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hacia atrás y palpando el músculo puborrectal. Se debe palpar la totalidad de la circunferencia, detectando
posibles alteraciones en la mucosa como úlceras, estenosis o un tumor (la mucosa sana presenta una textura
lisa, sin irregularidades). Se puede palpar el útero en la mujer y la próstata en el varón. La mucosa debería
ser lisa y el recorrido limpio. Las irregularidades y zonas fluctuantes tienen valor patológico.

El paciente puede colaborar pujando y así ayudar a la palpación. Además, cuanto más corto sea el canal anal
más favorable será para la exploración. Cuando se realiza el tacto rectal es importante pedir al paciente que
contraiga el esfínter y lo relaje contra el dedo para ver su funcionalidad. Hay que registrar la altura de la
lesión o lesiones y su localización en la circunferencia utilizando el símil de la hora. Medirse el dedo nos
permite decir, aproximadamente, la profundidad de las lesiones encontradas.

Es importante tener en cuenta que el tacto rectal por lo general es indoloro: si aparece dolor al iniciar el
tacto rectal no debemos proseguir con el mismo (en algunos casos, aunque pocos, puede producirse un
reflejo vagal a consecuencia del dolor que podría terminar con una parada cardíaca). Es una sensación
extraña pero no debe doler.

Por último, fijarse en el aspecto del guante al sacarlo (ver si hay restos de heces, moco, sangre...) ya que se
trata de un dato objetivo, puede haber productos patológicos. Limpiar con una toallita al final.

4.3. Exploración instrumental

Estas exploraciones son complementarias entre ellas y al tacto rectal, no excluyentes las unas de las otras.
Las pruebas del final solamente tienen su uso en situaciones muy concretas. Podemos hacer el diagnóstico
con una buena anamnesis, inspección, buen tacto rectal y rectoscopia (que no precisa sedación y si no está
preparado se le pone un enema de limpieza).

 Anuscopia o anoscopia: endoscopia mediante un dispositivo

tubular rígido y una fuente de luz que nos permite valorar la
región final del ano. No es una exploración que realicemos
frecuentemente. Se introduce, siempre después del tacto rectal,
conectada a un sistema de iluminación. Sólo nos permite ver el
canal anal.

 Rectoscopia rígida: Son aparatos de plástico que se utilizan introduciendo un mandril o vástago en
su interior, de modo que este convierte al tubo hueco (que sería el rectoscopio) por si sólo en uno
macizo. Además, una vez extraemos el mandril, introducimos una luz y una pera para insuflar aire,
para convertir el recto en un tubo real con aire, ya que este en condiciones normales es una cavidad
virtual, sus paredes están colapsadas y necesitamos separarlas para ver su superficie. Se mide en
centímetros la parte final del recto. Ésta es la exploración que se realiza habitualmente en consulta y
nos va a permitir ver los últimos 13-15 centímetros del mismo, examinar directamente la mucosa. Se
realiza después del tacto rectal bien lubricado. Debemos explicar al paciente que ésta es una
maniobra incómoda y que debido a la insuflación de aire puede suscitarle reflejo defecatorio.

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Es una alternativa a la endoscopia ya que el endoscopio es un tubo

flexible y como tal no nos permite medir estructuras de forma
fiable, para ello necesitamos un instrumento rígido y recto, como
este, con el cual podemos objetivar con exactitud la localización de
estas lesiones. No coincidirá con la colonoscopia debido a la
flexibilidad de esta. No compite con ella, sino que son
complementarias. [IMPORTANTE: La medida precisa de
localización de una tumoración en el recto es la rectoscopia]. No
necesita sedación. Debería hacerse siempre en consulta cuando
hay patología rectal. Si hay heces en el recto es necesario poner un
enema. Provoca tenesmo. El aparato mide unos 20, 25 cm y al
sacarlo se puede ver el canal anal. Con esta técnica podemos hacer
una biopsia, pero como normalmente acabará haciéndose una
colonoscopia es mejor esperar y hacérsela en esa prueba.

 Fibrocolonoscopia: es una fibra óptica con un tubo flexible por lo

que sus mediciones no son útiles para determinar
topográficamente las lesiones. Necesita sedación. La
fibrocolonoscopia permite hacer biopsias de las lesiones, si hay un pólipo extirparlo, etc.

 Sigmoidectoscopia: permite ver hasta el sigma, se realiza con instrumentos flexibles. No es

frecuente.

Con la historia clínica, el tacto rectal y la rectoscopia rígida/anuscopia, se cumpliría la atención básica a los
pacientes de proctología. En ciertos casos más complejos se añaden las siguientes pruebas (no son de uso
ordinario):

 RMN.
 Eco-endoscopia.
 Pruebas funcionales:
- Manometría: para estudiar la función ano-rectal.
- Defecografía
- Electromiografía: para valorar anomalías del nervio pudendo lo que provoca falta de
transmisión del impulso.

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