DERMATOLOGÍA EN URGENCIAS

DE
DERMATOLOGÍA
García Sanz Mª. T., Losada Campa A.

1.- URGENCIAS MEDIADAS POR REACTIVIDAD INMUNOLÓGICA

URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Consisten en el mismo proceso inflamatorio, pero afectan a diferentes niveles
anatómicos (dermis en la urticaria; hipodermis en el angioedema). La urticaria se
caracteriza por habones (lesiones eritematoedematosas de evolución menor de 24 h
sin lesión residual) y prurito que no induce rascado.
El angioedema se caracteriza por una distensión edematosa muy llamativa de
áreas de hipodermis laxa periocular y perioral, que puede colapsar la vía aérea; o
de sensación de tumefacción compresiva (cuando afecta palmas, plantas o área del
cinturón).

TRATAMIENTO
A. Antagonistas H1 (ebastina 10-20 mg/día, desloratadina 5 mg/día).
B. En casos agudos con brotes encadenados en el tiempo que repercuten seve-
ramente en la calidad de vida, añadir corticoides sistémicos (prednisona 0,5
mg/kg/día).

ERITEMA MULTIFORME/ SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON/

NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
A. Eritema multiforme: reacción cutánea a diversos estímulos antigénicos (infeccio-
nes de herpes simple, Mycoplasma, penicilina…) que se manifiesta con lesiones
vesículoampollosas y papulosas eritematosas en forma de diana. Afecta extre-
midades de manera característica. Evolución benigna con recidivas. Tratamiento:
corticoides sistémicos (prednisona 50-80 mg/día en varias dosis, con reducción
rápida y gradual). Prevención de recidivas mediante control del estímulo antigéni-
co desencadenante (antivirales en el caso del herpes).
B. Síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica: son variantes graves
del mismo proceso patológico. El primero se caracteriza por mayor afectación
mucosa (riesgo de ceguera por afectación de la conjuntiva); la segunda por la
extensión e intensidad de la necrosis epidérmica, asociada habitualmente a insu-
ficiencia cutánea aguda y muerte. Tratamiento: sintomático (se maneja como un
gran quemado).

PANICULITIS
Enfermedad reactiva plurietiológica que afecta al panículo adiposo subcutáneo. La más
frecuente es el Eritema nodoso, que suele ser causado por infecciones o fármacos.
En las zonas de endemia tuberculosa se ve con cierta frecuencia la vasculitis nodular/
eritema indurado de Bazin. Cursa con aparatosa clínica contusiforme, afectación
general y artralgias. Tratamiento: yoduro potásico (solución acuosa sobresaturada de
yoduro potásico, 10-15 gotas/8 h). No utilizar en pacientes tiroideos.

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2.- INFECCIONES CUTÁNEAS

ERISIPELA Y CELULITIS
Infección bacteriana aguda del tejido celular subcutáneo (panículo adiposo), a
menudo asociado con síntomas sistémicos (malestar general, fiebre…). Generalmente
se puede evidenciar puerta de entrada. Pueden tener áreas purpúricas o ampollosas
asociadas. A diferencia de la celulitis, las lesiones de erisipela suelen ser elevadas y
tienen un límite claro con la piel sana.

ETIOLOGÍA
S. aureus, estreptococo hemolítico del grupo A, H. influenzae en niños.

DIAGNÓSTICO
Es clínico.

TRATAMIENTO
Antibióticos iv (vo sólo en personas sanas con infección en etapas tempranas):
amoxicilina/ácido clavulánico; alternativa moxifloxacino+ clindamicina.

INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS

Caracterizadas por alto grado de necrosis tisular y rápida progresión a planos
aponeuróticos con afectación muscular, dando lugar a escaras necróticas extensas.
Factores de riesgo: diabetes, arteriopatía, obesidad, alcoholismo, inmunodepresión.
Necesidad de desbridamiento quirúrgico temprano y antibióticos iv en dosis altas.
Mortalidad elevada.

HERPES ZÓSTER
Infección aguda asociada a la reactivación del VVZ. Caracterizada por dolor, que puede
ser muy severo (fase neurítica) y erupción de vesículas en racimos que evolucionan a
pústulas (fase cutánea), limitada a los dermatomas inervados por el ganglio sensorial
correspondiente. La principal morbilidad es la neuralgia postherpética.

TRATAMIENTO
A. Fomentos con sulfato de Zinc al 1/1000.
B. Analgésicos (metamizol 2 g/6 h, paracetamol 1g/6h).
C. Antivirales (brivudina 125 mg 1/24 h 7 días, famciclovir, valaciclovir).
D. En pacientes inmunocomprometidos las infecciones por VVZ pueden afectar a
varios dermatomas contiguos, tener necrosis cutánea más extensa y diseminación
hematógena a estructuras mucocutáneas y vísceras. Requiere ingreso hospitalario
y a menudo asocia tasas elevadas de morbimortalidad.

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3.- ERUPCIONES CUTÁNEAS POTENCIALMENTE MORTALES EN
PACIENTES GRAVES
SÍNDROME DE LA ERITRODERMIA EXFOLIATIVA
Reacción cutánea grave y algunas veces letal caracterizada por enrojecimiento
generalizado y descamación que compromete a más del 70% de la piel, con caída
del cabello y del vello corporal y despegamiento ungueal. Da lugar a una sobrecarga
cardíaca y un desorden térmico severo. El 50% de los pacientes tienen dermatosis
preexistente (psoriasis, dermatitis atópica, pitiriasis rubra pilar), reacción cutánea por
fármacos o linfoma epidermotrópico. Precisa ingreso hospitalario.

ERUPCIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES FEBRILES

Pueden ser debidas a un fármaco, a una interacción entre un fármaco y un agente
infeccioso (como ocurre en el caso del VEB y la ampicilina) o a procesos puramente
infecciosos (meningococcemia, fiebre botonosa…), donde debe tenerse presente que
las lesiones cutáneas purpúricas asociada a la fiebre pueden ser expresión de una
vasculitis séptica y, por tanto, debe ser biopsiada para examen directo y cultivo. El
diagnóstico clínico se basa en la identificación del tipo de lesión cutánea, la disposición
de las lesiones y su patrón de distribución. En el caso del exantema es importante
determinar el lugar de aparición y la evolución temporal.

4.- PRURITOS AGUDOS RELEVANTES EN URGENCIAS

ECZEMA DISEMINADO
Es un cuadro muy frecuente en los Servicios de Urgencias. Suele ser un paciente
portador de un eczema alérgico de contacto regional que, por exposición masiva
al antígeno, sufre una diseminación hematógena con el consiguiente brote
generalizado simétrico de características eczematosas. Se trata eliminando el producto
desencadenante y con pauta descendente de corticoides, además de fomentos
secantes y antihistamínicos.

SARNA
Infestación epidérmica superficial por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se transmite por
contacto y cursa con prurito de predominio nocturno que respeta la cara y que no
mejora con antihistamínicos.
Lesiones cutáneas: túneles del ácaro (evidenciables con dermatoscopia) y excoriaciones
de rascado. Predomina en pliegues interdigitales, muñecas, pene, genitales, axilas,
areolas…. Los individuos infestados y los conviventes deben ser tratados al mismo
tiempo, aunque no tengan síntomas.
Tratamiento: crema con permetrina al 5% (se aplica en todo el cuerpo y se lava 8-12
horas después). La ropa de vestir y de cama debe lavarse a 60º.

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LIQUEN PLANO
Dermatosis inflamatoria aguda caracterizada por pápulas de superficies planas,
poligonales, pruriginosas, brillantes y de coloración rosa-violácea (blancas en la boca).
La intensidad del prurito impide el sueño. Descartar hepatitis B y C. Tratamiento:
tacrolimus, corticoides.

PRURITO SIN LESIONES

Puede ser un síntoma de enfermedad cutánea, de órganos internos, trastornos
metabólicos endocrinos, enfermedad hematológica, infección VIH o fármacos. El
enfoque diagnóstico es de exclusión.

5.- TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN SOLAR

ERITEMA SOLAR
Respuesta inflamatoria aguda, tardía y transitoria de la piel normal a la exposición a la
radiación UV. Se presenta con eritema y, en casos más graves, con vesículas, ampollas,
edema y dolor. Tratamiento: AINE (indometacina 50 mg/8 h vo), corticoides tópicos.
Importante la prevención en fototipos I y II.

FOTOSENSIBILIDAD
Consecuencia de la interacción entre la radiación UV y un fármaco o tóxico a nivel
cutáneo. Dos mecanismos: reacciones fototóxicas, que se manifiestan como dermatitis
de contacto irritativa, y reacciones fotoalérgicas, en las que se forma un fotoalergeno
que inicia una respuesta inmunitaria tipo IV y se manifiesta como dermatitis
eccematosa alérgica de contacto. Tratamiento: corticoides tópicos y sistémicos.

ERUPCIÓN POLIMORFA SOLAR

Se presenta como una erupción de lesión elemental variable (pápulas, vesículas,
habones..) en las áreas descubiertas, al principio de la estación soleada. Mejora
con el bronceado. El paciente recuerda episodios previos similares. Tratamiento:
betacarotenos, fotoprotectores, corticoides, PUVA.

DERMATOSIS EXACERBADAS POR LA LUZ

La más importante es el LES; otros: rosácea, dermatitis seborreica… La erupción es
similar a la que se observa en la afección primaria, pero de más intensidad.

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