Doctor Varo E11 Hepatocarcinoma 1

HEPATOCARCINOMA
1. EL HEPATOCARCINOMA
El hepatocarcinoma es uno de los tumores más importantes en medicina por su alta frecuencia. Algunas
series dicen que es el quinto tumor en frecuencia en el mundo. Desde hace 20 años ha ido aumentando la
mortalidad por Hepatocarcinomas. El aumento era
sobre todo en población masculina (si bien
últimamente también se está sumando la
población femenina) debido al asentamiento
sobre cirrosis alcohólica. Ha seguido
incrementándose y según el país va a oscilar entre
el tercer y quinto puesto respecto a su frecuencia.
Es un tumor de muy complicado manejo y que
dispone de pocos tratamientos citostáticos.

Se cree que es la tercera o cuarta causa de muerte a nivel mundial (menor en occidente), siendo la causa
más frecuente de muerte en pacientes con cirrosis hepática.

Este tipo de cáncer es muy frecuente en la población cirrótica (90%), mientras que en enfermos sanos o
no cirróticos la probabilidad de desarrollarlo es del 10%. Se trata pues de un factor fundamental
carcinogenético a la hora de producir cáncer hepático, y que apenas se ha reducido con el paso del tiempo
debido al abuso excesivo que realiza la población del alcohol. Hay una excepción con respecto al VHC, ya que
este virus puede integrar su genoma en el genoma del huésped y causar el cáncer sin necesidad de que
previamente ese hígado desarrollara una cirrosis. En cualquier caso, cualquier causa de cirrosis predispone a
padecer este cáncer.

Se postula el aumento en incidencia del hepatocarcinoma a causa de:

• Alcohol: sigue siendo una de las causas principales de cirrosis hepática en los países del sur de Europa
y países desarrollados, siendo el estado cirrótico en si, como ya hemos señalado, procarcinogenético.
• VHC: causa de crecimiento exponencial los últimos tiempos, sin tratamiento efectivo hasta hace unos
2/3 años con la aparición de los nuevos antirretrovirales de acción directa. El uso de tratamiento
antiviral ha provocado que se reduzca enormemente este factor, y aunque era una de las causas
fundamentales, dado que la eficacia del antiviral es entorno al 100% seguramente asistiremos a una
dramática reducción de la aparición de este tumor en los próximos años. Si bien parece ser que los
antivirales de acción directa, aunque no demostrado con evidencia científica por ahora, podrían tener
una relación directa con el desarrollo de un hepatocarcinoma a los pocos años de la curación de la
hepatitis C. Este tema deberá ser estudiado para ver si realmente existe un mecanismo que justificase
esa relación (vista a nivel clínico, pues en Europa se hizo un estudio sobre ello y se llegó a la conclusión
de que no existía una relación significativa por el momento).
• VHB: la infección adquirida por VHB durante las dos o tres décadas anteriores también ha sido una
de las causas fundamentales del hepatocarcinoma, aunque esta ya ha disminuido considerablemente
en los últimos 10-15 años gracias a las opciones de vacunación y tratamientos antivirales efectivos.

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• Desarrollo de tratamientos eficaces para las complicaciones de pacientes cirróticos: hace años estos
pacientes cuando se descompensada fallecían, y no daba tiempo al desarrollo de un
hepatocarcinoma. Actualmente se cuidan más, con tratamientos que aumentan la supervivencia
contra la peritonitis bacteriana espontánea y las hemorragias por varices esofágicas (técnicas de
banding, TIPS…) y no se mueren de la cirrosis, sino del carcinoma hepatocelular que acaban
desarrollando.
• Mejoría en los métodos diagnósticos: como las TC de última generación en las que podemos ver
regiones de afectación muy pequeña, RMN que es capaz de catalogar lesiones de reducido tamaño,
programas de screening con alfafetoproteína y ECO en los pacientes cirróticos con alto riesgo…lo que
nos lleva a la realización de diagnósticos más precoces, y en estadios tratables del tumor.

2. HEPATOCARCINOMA SOBRE UN HÍGADO NO CIRRÓTICO

Aunque es mucho menos frecuente, debemos tener en cuenta que sobre un hígado sano puede aparecer
un hepatocarcinoma. Suelen ser portadores asintomáticos del VHC, VHB…No tienen cirrosis, pero desarrollan
un Hepatocarcinoma. La variedad fundamental es el Fibrolamelar (muy poco frecuente en comparación al
anterior).

Plantea menos problemas de tratamiento porque nos permite hacer grandes resecciones de hasta un 75%.
El hígado remanente después puede regenerase con facilidad. Debería ser muy grande o tener una ubicación
muy complicada para que no fuera resecable. En estos casos, si no es resecable no suele ser tampoco
trasplantable, dado que deben cumplir los Criterios de Milán (los veremos luego).

3. HEPATOCARCINOMA SOBRE UN HÍGADO CIRRÓTICO

Es prácticamente otra entidad y donde se va a parar en esta clase.

Con el hígado cirrótico tenemos que ser más cautos. La posibilidad de regeneración está mucho más
mermada por no decir anulada. Aunque tenga buena reserva funcional hepática (estadío A de Child),
generalmente va a soportar una resección atípica (tumor con tejido sano alrededor, lo mínimo) o bien la
extirpación de un segmento o del segmento 2-3, si fuera un SuperA de Child, muy raro (jóvenes, con vida
normal…). No podremos hacer grandes resecciones que hacemos cuando se trata de un hígado no cirrótico,
pues es fácil que el paciente muera en el posoperatorio inmediato de insuficiencia hepática.

(A partir de aquí siempre se va a referir al hígado cirrótico. Va comentando

diferentes imágenes en las que se aprecian hígados cirróticos con nódulos sobre
los que asientan hepatocarcinomas. Los nódulos tienen zonas más oscuras
correspondientes con necrosis, pues tienen una velocidad acelerada de
crecimiento y al depender de la arteria hepática para su irrigación, a veces les
falta flujo. En ocasiones vemos necrosis pero que no se corresponden con el
rápido desarrollo tumoral como causa, sino que las hemos provocado nosotros
a través de diversos tratamientos paliativos para aliviar al enfermo hasta que
tiene un hígado disponible para el trasplante.)

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Por tanto, el tratamiento del hepatocarcinoma básicamente tendría:

A) Tratamientos con intención curativa: Resección (quitar tumor con margen, mínimo tejido alrededor),
o trasplante hepático (tratamos el tumor y tratamos la cirrosis, además de evitar futuros
hepatocarcinomas. ES EL IDEAL. Requiere que se cumplan una serie de criterios).
B) Tratamientos no curativos: láser, uso de alcohol, radiofrecuencias, quimioembolización,
radioembolización con Ytrio....

El tratamiento ideal será el trasplante hepático: quitamos el tumor y tratamos la cirrosis hepática.

3.1 Resección en el enfermo cirrótico.

A) Valoración preoperatoria
En la resección del hepatocarcinoma el éxito, además de una técnica quirúrgica sumamente exquisita,
radica en la valoración preoperatoria, el saber elegir perfectamente al receptor. En cirugía a veces es tan o
más importante la selección del enfermo que la propia ejecución de la técnica quirúrgica.
Nos interesan revisar los parámetros que siempre hemos de tener en cuenta:
• Estado biológico del enfermo: que no depende de la edad cronológica, sino cómo se encuentra
biológicamente el enfermo (comorbilidades…)
• Grado de reserva funcional hepática: Es fundamental ver si el enfermo tiene reserva funcional
hepática en el hígado remanente que dejamos. Aunque la resección que vamos a hacer sea pequeña
es necesario que el enfermo disponga de una adecuada reserva funcional para que no haga una
insuficiencia hepática en el postoperatorio y se muera, necesitamos conocer qué función hepática va
a quedarle.
o Estadío de Child-Pugh;
o Test de Lidocaína (Megx): ya no usado prácticamente, el Megx es un metabolito que resultaba
del metabolismo hepático de la lidocaína y que según la concentración del mismo que se
detectaba permitía estimar la reserva funcional hepática del paciente;
o Score MELD: score para trasplante hepático pero que también permite valorar la reserva
funcional del hígado
• Grado de Hipertensión Portal y Bilirrubina
• Estadiaje y localización del tumor con el uso de TC, RMN, gammagrafía… biopsias generalmente hoy
en día casi no se hacen, con dos pruebas de imagen claras bastaría para diagnosticar el
hepatocarcinoma.

B) Candidatos ideales para la resección (probablemente menos del 5%)

▪ Enfermo en estadío Child A (mejor función hepática) un MELD de 8 o 9 (por debajo de 10)
▪ Que no tenga hipertensión portal (gradiente <10, no hiperesplenismo…)
▪ Que la bilirrubina sea normal
▪ Que el tumor sea único, <5 cm, bien delimitado y sea periférico, que nos permita hacer una resección
con margen, atípica.

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Esta intervención sería la que tendría los mejores resultados posibles dentro de las resecciones.
No obstante, luego lo compararemos con el trasplante y veremos las diferencias que hay entre ambas
técnicas. Si tenemos un paciente en peores condiciones, de mayor edad, con una mayor afectación de
la función hepática y más complicaciones en el postoperatorio, con estadíos funcionales de B o C de
Child nos estamos jugando mortalidades que a veces no son asumibles ni por parte del enfermo ni por
la del equipo quirúrgico al realizar este procedimiento.

C) Preparación preoperatoria: (ya lo dio en su anterior clase, pero dice que es MUY IMPORTANTE)

Lo único importante no es la técnica, sino la evaluación y preparación, así como el manejo postoperatorio.
Puede estar muy bien realizada, pero si el enfermo fallece será un fracaso mayúsculo. Por eso este tipo de
operaciones debe hacerse en centros de referencia de trasplantes hepáticos, en los que todo el personal esté
preparado para este procedimiento.

▪ Corregir coagulación y Nutrición. La tendencia a sangrar en una operación de hígado es mucho mayor
que en otras porque el hígado es la fábrica de los factores de coagulación. A veces los pacientes vienen
desnutridos, muchos han sido alcohólicos, lo que hace que sea difícil nutrirlos. La coagulación igual,
porque el hígado fabrica los factores de coagulación. Hay que corregirlos con vista a una futura
intervención. 

▪ Preparación intestinal por si hay pinzamiento o lesión del colon. 

▪ Profilaxis antibiótica porque es una cirugía agresiva y porque son enfermos inmunodeprimidos de

por sí. 

▪ Banco de Sangre (Donación Autóloga): debemos tener sangre preparada, ya que es una operación
con alto riesgo de sangrado. En muchos casos la sangre trasfundida puede ser propia, aunque puede
ser complicado en pacientes cuyo hígado ya se encuentre bastante deteriorado. 


▪ Quirófano (IMPORTANTE): 

‐ Posición Trendelenburg para evitar el embolismo aéreo, porque en esta zona hay vasos
‐ PVC baja para evitar que sangre.
‐ Maniobra de Pringle. Se trata del uso de un torniquete, teniendo controlado el pedículo
hepático, por si hay un accidente, y hay que clampar el inflow: la arteria y la porta.

‐ Manta de calentamiento para evitar que se enfríe nuestro paciente porque es una cirugía
muy larga con posible transfusión de sangre. El enfermo se enfría y hay problemas en su
recuperación.

Muy importante la ecografía intraoperatoria porque nos da la relación con los vasos importantes, así
como la identificación de los nódulos y macronódulos... Hoy en día ya llegamos al quirófano con un diagnóstico
de imagen muy bueno gracias a las TCs y RMN por lo que la ecografía intraoperatoria está perdiendo valor.
Las técnicas de sellado y hemostasia también van a resultar imprescindibles. Se debe ser muy cuidadoso y
“perseguir el hematíe”, son enfermos que van a tener cierta disfunción hepática en el postoperatorio y no van
a poder permitirse grandes pérdidas de sangre.

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Maniobras de interés: Abordaje intraglissoniano

En el hígado cirrótico para intentar que la resección sea lo más selectiva
posible y también para que el paciente sangre menos, clampamos los
sectores de hígado cirrótico que vamos a resecar para no castigar mucho
al remanente que queda.

D) Resultados:

No son buenos a medio plazo. Son <5% de los enfermos los que se pueden beneficiar de la resección
en esta entidad. La mortalidad postoperatoria en grandes centros de referencia es <5%, incluso si se
seleccionan bien es <1%. En centros especializados en cirugía hepática esta mortalidad tiene que ser <2%. La
supervivencia a 6 años es entre un 30-50%. Pero la recurrencia a los 5 años es de 70-100% porque el enfermo
sigue siendo cirrótico, por eso los resultados no son buenos. Realmente, la resección suele reservarse
exclusivamente a los enfermos que, por unas razones u otras, no cumplen criterios para beneficiarse de un
trasplante hepático.

El factor pronóstico más importante es la presencia de invasión vascular micro y macroscópica en la

pieza de explante. Los estudios demuestran que los nódulos satélites o tumores carentes de cápsula son
factores de mal pronóstico relacionados con la supervivencia.

E) Ventajas de la resección:

‐ Es un tratamiento inmediato
‐ Aceptable supervivencia a medio plazo
‐ Baja mortalidad (ya mencionados los porcentajes)

F) Inconvenientes de la resección:

‐ Menos del 10 % se beneficia

‐ Alta recurrencia (en torno al 100% a los 6 años)
‐ No tratamos la cirrosis
‐ Es difícil estadificarlo preoperatoriamente, que en una biopsia podamos conocerlo. Relativamente
verdad, pues hoy en día con todas las técnicas de imagen disponibles se puede hacer una estatificación
buena en la mayoría de los pacientes.

3.2 Trasplante hepático

Este es el mejor tratamiento para el cáncer de hígado ya que elimina la enfermedad neoplásica y trata la
cirrosis. Supervivencia del 75% a los 5 años. Solo el 10-15% de los hepatocarcinomas recidivan 5 años después
del trasplante. No se les puede realizar un trasplante a todos los pacientes.

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A) Ventajas del trasplante

‐ Tratamos simultáneamente la cirrosis y el hepatocarcinoma

‐ Alta supervivencia a largo plazo
‐ Baja tasa de recidiva si se siguen los criterios que veremos a continuación.

B) Inconvenientes del trasplante

‐ No hay órganos para todos: principal limitación

‐ Mortalidad inmediata del 5-10% (es la mortalidad al año del trasplante, teniendo en cuenta todas las
posibles complicaciones derivadas de la cirugía, la Inmunosupresión…)
‐ Altos costes económicos
‐ Recidiva de la enfermedad primaria (ya no se tiene en cuenta, puesto que el tratamiento ha eliminado
este problema en los casos debidos al VHC)

C) Criterios de Milán: (MUY IMPORTANTE)

Ha de haber una serie de criterios para seleccionar a los enfermos que son subsidiarios de recibir un
trasplante, teniendo en cuenta que si trasplantamos solo a aquellos que tienen una supervivencia baja
esperada estamos castigando a los que padecen una enfermedad benigna (p.ej. cirrosis biliar primaria, cirrosis
ex alcohólica…). La proporción es que se trasplantan unos 1200 enfermos cada año en España de 2000 que lo
precisarían, por lo que hay 800 que pasan al siguiente año. Los órganos son un bien escaso y muy preciado y
se han de distribuir de la forma más adecuada y equitativa posible.

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Bismuth planteó una serie de trabajos en los que al seleccionar a un enfermo con un tumor <3 cm con 1
o 2 nódulos el trasplante tenía una supervivencia francamente buena en comparación con la resección.

El trabajo definitivo vino de la mano de Mazzaferro, que en los años 90 postuló los Criterios de Milán. Son
los criterios que se utilizan hoy en día para seleccionar a los pacientes que deben ser trasplantados. Si cumplen
estas características van a tener la misma supervivencia que tendría un enfermo cirrótico sin hepatocarcinoma
trasplantados a 5 años y no castigamos a los que tienen una indicación de trasplante hepático por patología
benigna. Llevan más de 20 años en vigor:

▪ Imposibilidad de resección
▪ Una lesión única menor de 5 cm
▪ Menos de 3 lesiones en el mismo lóbulo, pero menores de 3 cm
▪ Diagnóstico de extensión (–):
• TAC/RMN
• Gammagrafía ósea
• Sin manifestaciones extrahepáticas: ganglios (-), no lesión vascular

En los pacientes que presumiblemente van a estar más de 6 meses en lista de espera, es importante
hacer un tratamiento paliativo que permita aguantar hasta que reciba un órgano adecuado, con grupo
sanguíneo compatible, antropométricamente similar... Fundamentalmente nos inclinamos por la
quimioembolización o bien tratamiento percutáneo como alcohol, radiofrecuencia, microondas... Se trata de
intentar destruir el tumor para que no crezca mientras aparece un hígado compatible. También tenemos la
radioembolización que es mucho más moderna (hasta ahora solamente la realizaba Santiago en Galicia). Se
usan esferas de Ytrio y se realiza una destrucción selectiva del tumor.
En el grupo de trasplante hepático de Santiago, como tiene una de las listas de espera más grandes de
España y es imposible predecir qué pacientes pasarán en ella más de 6 meses, se trata de forma sistemática a
todos los enfermos que entran en la lista, con tratamiento percutáneo o quimioembolización.

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D) Resultados del trasplante en el hepatocarcinoma

Registro Europeo hasta el año 2015 en el que se ve la supervivencia tras trasplante hepático en función
de la enfermedad de base, con las indicaciones más frecuentes de trasplante (como fallo agudo, enfermedad
metabólica…). Si nos fijamos en el cáncer (Rojo) vemos que tiene un 40% de supervivencia a los 20 años, menos
que otras indicaciones. Aunque la gráfica parezca indicar una baja eficacia del trasplante en el HCC, hay que
tener en cuenta que estos datos recogen información de pacientes trasplantados antes de que se implantaran
los criterios de Milán en todos los países de Europa, de forma que hay un número de pacientes muy importante
que fueron trasplantados con unas condiciones inadecuadas, resultando en una mortalidad media mayor. Si
se utilizan registros de años más cercanos, vemos que la curva de supervivencia del hepatocarcinoma tras
trasplante se equipara a la de otras indicaciones.

E) Factores predictivos de recurrencia post-trasplante:

Los factores más importantes son:

-Grado de diferenciación
-La invasión microvascular (reduce la tasa de supervivencia a la mitad)
-La AFP≥300 ng/mL (alfafetoproteína elevada).

Si están presentes van a llevar a una mayor mortalidad del enfermo, así como a recurrencias. La AFP puede
conocerse antes del trasplante, la invasión solamente una vez se ha realizado la resección.

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F) Resultados de la Resección Vs Trasplante

RESECCIÓN (%) TRASPLANTE (%)

RESECABILIDAD <5 >10
MORTALIDAD Mucho menor Mayor
POSTOPERATORIA <5 <10
Peor Mucho mejor
SUPERVIVENCIA A 6 AÑOS
30-50 60-80
RECURRENCIA DE LA Peor Mucho mejor
ENFERMEDAD A 5 AÑOS 70-100 10-15
SALIDA DE LISTA ACTIVA - 15-30

3.3 Tratamientos no curativos o paliativos:

3.3.1 QUIMIOEMBOLIZACIÓN O RADIOEMBOLIZACIÓN

Se introducen esferas de Ytrio, teniendo en cuenta que el tumor se suele nutrir de la arteria hepática. La
vía de acceso es la arteria femoral, a través de esta se va hasta la arteria hepática y desde ahí se busca la arteria
nutricia del tumor. Una vez aquí, se inyectan esferas microscópicas que están cargadas de mitomicina,
doxorrubicina u otros citostáticos o bien las ya mencionadas esferas de Ytrio. Se busca conseguir la destrucción
tumoral. Se colocan intraarterialmente dentro del tumor, estas embolizan la arteria nutricia y por lo tanto se
produce necrosis tumoral. Este procedimiento se puede repetir varias veces.

En enfermos en lista de espera o que no se pueden realizar otros tratamientos por su avanzada edad en
ocasiones se consigue que mantengan una elevada calidad de vida varios años con estos métodos paliativos,
si bien es cierto que de los hepatocarcinomas tienden a crecer lentamente en muchas ocasiones. En los
analísticos o indiferenciados esto no puede aplicarse.

3.3.2 TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

Consiste en pinchar con anestesia local y conseguir destruir el tumor en pacientes que no sean
operables ni resecables usando alcohol, microondas....

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3.3.3 CRIOABLACIÓN
Desarrollado en Santiago de Compostela en los 90 por los doctores Varo y Pera, consiste en la ablación
del tumor intraoperatoriamente con un criostato que necrosa el tumor. Hoy en día prácticamente no se utiliza.

Pregunta de alumna: ¿No se realiza la quimioembolización con la resección? En el hígado cirrótico

generalmente no, si es común en casos de metástasis hepáticas. Lo que si se puede hacer es un downstaging,
en pacientes generalmente jóvenes con un hepatocarcinoma muy grande dudoso de que se pueda resecar, se
les hace una quimioembolización en un primer tiempo para hacer que disminuya de tamaño por necrosis y
pase a ser resecable, procedimiento que se haría en un segundo tiempo.

3.4 Resumen

El tratamiento ideal es el trasplante hepático en el que tratamos tanto el hepatocarcinoma como la

cirrosis, si no hay contraindicaciones es de elección.

No hay hígados para todos por lo que tenemos que seleccionar enfermos con los Criterios de Milán
para decidir que pacientes son susceptibles de trasplante sin castigar a otras indicaciones de trasplante
hepático.

Si no es posible, optamos por la resección. ¡Y ojo! Si el enfermo se reseca no significa que no pueda
ser trasplantable. Son frecuentes los pacientes que se resecan y luego recidivan estando dentro de los criterios
de Milán y lo trasplantamos después. Es lo que se llama un “trasplante de salvación”.

3.5 Clasificación del manejo y del pronóstico de los enfermos con

hepatocarcinoma

BCLC STAGING: (Esquema muy importante a nivel mundial. Lo explicó en clase leyéndolo tal cual a
excepción de la zona amarilla)

El BCLC fue desarrollado en el Clinic, en Barcelona, y es utilizado por todos los equipos. Es muy
importante tenerlo en mente para considerar las diferentes opciones terapéuticas. Se habla de 5 estadíos:
Muy inicial, Inicial, Intermedio, Avanzado y Terminal. Se ve que solamente se indica trasplante al cumplir los
criterios de Milán.

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En los estadíos avanzados va a emplearse el Sorafenib, que suele ser complicado de manejar puesto
que por sus efectos secundarios se dificulta que el enfermo soporte dosis plenas del mismo. Se alarga la vida,
pero la calidad de esta puede verse severamente mermada y es algo a tener en cuenta en la valoración. El
estadío terminal es sintomático.

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