Inguinal Hernia Anatomy Español

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Hernia inguinal
Dominando la anatomía
Heidi J. Miller, MD, MPH
PALABRAS CLAVE
Herniorrafia inguinal Lichtenstein TAPP Anatomía Bassini Inguinodinia
PUNTOS CLAVE
El éxito de la herniorrafia inguinal se define por las bajas tasas de recurrencia y complicaciones y se basa
en el conocimiento y la comprensión del cirujano de la anatomía y fisiología de la ingle.
La reparación abierta con malla sin tensión sigue siendo la reparación más común y estándar de oro de las
hernias inguinales, y se basa en el conocimiento y la comprensión de la anatomía de la ingle desarrollados
a lo largo de la historia.
Una disección estandarizada del orificio miopectíneo, siguiendo los puntos de referencia anatómicos,
permite la identificación de todas las hernias inguinales posibles y la cobertura adecuada de los defectos
con malla.
INTRODUCCIÓN
Las hernias inguinales son un problema común que afecta a un gran número de personas en todo el
mundo. Esto conduce a una enfermedad quirúrgica de alcance significativo, con 20 millones de
reparaciones de hernias inguinales realizadas anualmente en todo el mundo, y en los Estados Unidos
más de 800 000 realizadas por 18 000 cirujanos en todo el país.1 El éxito de una reparación de
hernias inguinales se define por la permanencia de la operación mientras crea la menor cantidad de
complicaciones a un costo mínimo y permite que los pacientes regresen pronto a la actividad. Este
éxito se basa y depende del conocimiento y comprensión del cirujano de la anatomía y fisiología de
la ingle. Este artículo revisa la anatomía relevante para la reparación de la hernia inguinal, así como
los pasos técnicos para las técnicas de reparación comunes en relación con esta anatomía.
ANATOMÍA GENERAL Y ESTRUCTURAS Y HITOS IMPORTANTES
Los puntos de referencia externos de la pared abdominal se utilizan en todos los abordajes
para acceder al área correcta de la ingle para la reparación de la hernia. Para enfoques abiertos, el
El autor no tiene nada que revelar.
Departamento de Cirugía, MSC 10 5610, Universidad de Nuevo México, Albuquerque, NM 87131, EE.
UU. Dirección
de correo electrónico: hjmillermd@gmail.com
Surg Clin N Am 98 (2018) 607–621
https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.02.005 quirúrgico.theclinics.com
00396109/18/ª 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
608 Molinero
la incisión inicial se basa en puntos de referencia externos y, para abordajes
mínimamente invasivos, el uso de puntos de referencia externos ayuda a guiar la
disección y prevenir complicaciones. Tome nota de la espina ilíaca anterosuperior
(ASIS), el tubérculo púbico y el ligamento inguinal (Fig. 1).
Capas de la pared abdominal
De superficial a profunda, las capas de la pared abdominal en la región inguinal
son piel, tejido subcutáneo, fascias de Scarpa y Camper, fascia y músculo oblicuo
externo (EO), fascia y músculo oblicuo interno (IO), transverso músculo abdominal
(TAM), fascia transversalis (TAF), grasa preperitoneal y peritoneo. Medialmente,
el músculo recto del abdomen está revestido por la vaina del recto anterior (ARS) y
la vaina del recto posterior por encima del
Fig. 1. Los vasos epigástricos inferiores son puntos de referencia importantes en la pared
abdominal anterior, en particular debido al riesgo de lesión durante la entrada del trocar
laparoscópico. La arteria surge de la cara medial inferior de la arteria ilíaca externa. La vena
desemboca en la vena ilíaca externa justo craneal al ligamento inguinal. El nervio femoral emerge
del interior de la sustancia del músculo psoas mayor para exponerse directamente debajo del
resistente ligamento inguinal. Esta vista muestra la porción superior del aductor largo, así como el
músculo pectíneo. Este último se superpone al agujero obturador (canal) y al músculo obturador
externo, a través del cual penetran el nervio obturador más los vasos obturadores (no mostrados).
Nótese también que las venas safena y femoral se cruzan por encima del músculo pectíneo. (De
Baggish MS. Anatomía pélvica básica. En: Baggish MS, Karram MM, editores. Atlas of pélvica
anatomía y cirugía ginecológica. 4.ª edición. Filadelfia: Elsevier; 2016. p. 5–58; con autorización.)
Hernia inguinal 609
línea arqueada (la figura 2 muestra la sección transversal de las capas y la figura 3 muestra
las capas en relación con la región inguinal).
El TAF es la capa fascial más interna de los músculos de la pared abdominal. Tiene 2
capas laminares, la más superficial de las cuales es vascular; la capa más profunda es un
plano avascular que hace un plano de disección beneficioso hacia el espacio preperitoneal
(la figura 4 muestra la separación de estas capas durante una disección laparoscópica).
Orificio miopectíneo (MPO) (la Fig. 5 muestra vistas anterior y posterior de la MPO y la Fig. 6
es una vista laparoscópica de la MPO diseccionada)
El MPO fue descrito por primera vez por el Dr. Henri Fruchaud en 1956 como un área
distinta de debilidad en la región pélvica y se cree que se debilitó durante el proceso
evolutivo cuando los humanos se volvieron bípedos, se pararon y estiraron esta área que
ya contenía aberturas y áreas naturales. de debilidad.2 El MPO está bordeado
por el tendón conjunto en la parte superior y el ligamento de Cooper en la parte inferior. El
borde medial es el músculo recto abdominal y la vaina del recto, y el borde lateral es el
músculo iliopsoas. El MPO está dividido por el ligamento inguinal, que discurre en diagonal
desde el ASIS hasta el tubérculo púbico. El espacio suprainguinal de la MPO contiene el
anillo inguinal interno, a través del cual el cordón espermático penetra la pared abdominal
orificio
para atravesar el canal inguinal y llegar al escroto. Este es el sitio de una hernia inguinal
inguinal
indirecta, que es una abertura patológica o debilidad en el TAF, que permite que el
profundo
peritoneo y su contenido sobresalgan a través del anillo interno junto al cordón espermático
o el ligamento redondo.
contenido colo, epiplon, intestino delgado
Figura 2. Representación transversal de las capas y musculatura y de la pared abdominal.
A, enfóquese en la pared abdominal anterior por debajo de la línea arqueada. B, por encima de la línea
arqueada. m, músculo. (De Morton DA, Foreman KB, Albertine KH. El panorama general: anatomía macroscópica.
Nueva York: McGrawHill Companies, Inc; 2011. Disponible en: www.accessmedicine.com; con permiso.)
610 Molinero
Figura 3. Capas de la pared abdominal, focalizadas en la ingle. (De Krpata DM, Rosen MJ.
Reparación inguinal abierta. En: Delaney CP, editor. Anatomía y abordajes quirúrgicos de Netter.
Filadelfia: Elsevier; 2014. pág. 341–54; con permiso.)
Los vasos epigástricos inferiores discurren mediales a este y crean el tercer borde
del triángulo medial o triángulo de Hesselbach, que es el área de desarrollo de las
hernias directas.3 El triángulo de Hesselbach está definido por los vasos
epigástricos inferiores lateralmente, el músculo recto abdominal medialmente, y
el ligamento inguinal inferiormente. El espacio subinguinal es inferior al ligamento
inguinal y contiene la abertura para el canal femoral, lo que permite que los vasos femorales
contenido: todas las anteriores, vejiga.
Figura 4. Fotografía laparoscópica de planos de disección entre la vaina del recto posterior, TAF y
peritoneo.
Hernia inguinal 611
Fig. 5. Vistas anterior y posterior del orificio miopectíneo. (De Elliott HL, Novitsky YW.
Reparación laparoscópica de hernia inguinal. En: Delaney CP, editor. Anatomía y abordajes
quirúrgicos de Netter. Filadelfia: Elsevier; 2014. pág. 357; con permiso.)
Figura 6. Fotografía laparoscópica de la disección MPO.
612 Molinero
atravesar la pared abdominal y permitir la debilidad en el TAF, especialmente en mujeres, debido
a una forma pélvica más ancha.
Todo el MPO es vulnerable al desarrollo de hernias debido a la
brechas anatómicas normales en el tejido para permitir que las estructuras salgan del
abdomen en las extremidades inferiores o la pelvis, así como la naturaleza aponeurótica
del área, mientras que el resto de la pared abdominal está cubierta con capas de
musculo grueso
Tracto iliopúbico (TPI)
El IPT es un engrosamiento del TAF que se abre lateralmente en el transversalis y
fascia ilíaca. Medialmente se une posterior al ligamento de Cooper y discurre
paralelo y profundo al ligamento inguinal.
El IPT es un hito importante para el abordaje preperitoneal de la inguinal.
Reparación de hernia, porque es el divisor posterior de la MPO. también proporciona
el borde superior del triángulo del dolor, dando pistas para la prevención
de la inguinodinia postoperatoria.
El IPT se utiliza en la reconstrucción tisular del piso del canal inguinal, especialmente en el
procedimiento de Shouldice.
para hernias directas
Tendón conjunto: fusión de las fibras mediales de la aponeurosis IO (IOA) y la
transversus abdominis fascia, que luego gira hacia abajo para insertarse en la cresta
del pubis y el ligamento de Cooper4
Ligamento inguinal: banda fibrosa hecha de pliegues engrosados del EOA que se extiende
del ASIS al tubérculo púbico; Las fibras del ligamento inguinal que pasan más tarde se unen y se
unen a la pectina del pubis para formar el ligamento de Cooper (ligamento pectíneo)
Canal inguinal: el conducto que transmite estructuras desde la pelvis hasta el perineo, formado por
la migración fetal de la gónada; mide aproximadamente 4 cm de largo y
conecta el anillo inguinal profundo (abertura en el TAF superior al ligamento inguinal y lateral a las
arterias epigástricas inferiores) con el anillo inguinal superficial
(Apertura en forma de V en el EOA, superiormedial al tubérculo púbico).
Nervios1,5
Los nervios de la región inguinal surgen del plexo lumbar; ellos inervan
músculos abdominales y proporciona sensibilidad a la piel y al peritoneo. Inguino dynia es una
complicación común en la reparación de hernia inguinal, y se vuelve de
mayor preocupación a medida que las técnicas continúan perfeccionándose, la tecnología de implantes
mejora y las tasas de recurrencia se vuelven muy bajas. Las lesiones o el atrapamiento pueden causar
dolor, y la transección puede provocar dolor o entumecimiento. A menudo es difícil diferenciar el
dolor somático del neuropático.
El riesgo de inguinodinia crónica aumenta con la presencia de preoperatorio
dolor, menor edad, cirugía abierta, neurólisis, complicaciones postoperatorias,
y puntuación alta de dolor posoperatorio a los 7 días.
La incidencia de dolor crónico severo que afecta la calidad de vida, las actividades diarias,
y se ha encontrado que la capacidad para trabajar es del 0,5% al 6%.
Tanto el dolor posoperatorio agudo como el crónico deben tratarse de manera temprana con un
manejo farmacológico multimodal. Bloqueos nerviosos diagnósticos, exclusión de
mallama o recurrencia, y se debe completar un estudio adicional antes de
consideración de la intervención quirúrgica, que no debe realizarse antes
de 1 año después de la cirugía original.
Ver Fig. 7 para una representación de los dermatomas sensoriales.
Nervio cutáneo femoral lateral (LFCN)
La raíz sale de L2/3 y entra en el abdomen medial y caudalmente al ASIS
y corre en la franja lateral del músculo psoas, ya sea por debajo o a lo largo
el IPT, y puede tener múltiples subramas.
Hernia inguinal 613
Fig. 7. Anatomía de la extremidad inferior: inervación proximal (nervios periféricos etiquetados en el
lado derecho del cuerpo, dermatomas en el izquierdo). n, nervio. (De Brown DL. Anatomía del bloque
de las extremidades inferiores. En: Farag E, MounirSoliman L, Brown DL, editores. Brown's atlas of
regional anes thesia. 5.ª edición. Filadelfia: Elsevier; 2017. p. 89–96; con autorización. )
El LFCN proporciona sensación al muslo lateral superior.
Nervio genitofemoral (GFM)
Surge del primer y segundo nervio lumbar. Ubicado centralmente en el psoas
medial al nervio iliohipogástrico (IHN) y al nervio ilioinguinal (IIN). La rama
genital de la GFM perfora la pared abdominal en el IPT cerca y lateral al anillo
inguinal interno. Corre dentro de la fascia cre masteric con los vasos genitales
externos. La rama femoral de la GFM pasa por debajo del ligamento inguinal
para seguir la arteria ilíaca externa. Se ha encontrado que cada rama tiene
hasta 3 subramas.
La rama genital de la GFM proporciona sensibilidad a los labios mayores o al
reflejo cremastérico.
La rama femoral de la GFM inerva la piel sobre el triángulo femoral, la cara
medial anterior del muslo.
Nervio iliohipogástrico (NHI)
Puede compartir raíz con el IIN, partiendo de T12/L1 y emergiendo en el
borde lateral del músculo psoas, atravesando el músculo cuadrado lumbar
(QLM). El IHN ingresa al TAM en la cresta ilíaca y las ramas y luego ingresa
al IO por encima y en frente del ASIS. luego se ejecuta
profundo al OE justo por encima del canal inguinal y penetra en el EO dentro
de 1 cm a 2 cm craneal al anillo externo.
El IHN proporciona la inervación sensorial de la región suprapúbica.
Nervio ilioinguinal (NII)
614 Molinero
Sale de L1 y discurre por el QLM y luego por delante del músculo ilíaco.
El IIN ingresa al TAM cerca del extremo anterior de la cresta ilíaca y luego
pasa a través de IOM y se mueve en el canal inguinal anterior a la
cordón espermático y sale por el anillo externo.
El IIN proporciona sensibilidad a la piel en la raíz del pene, anterior
tercio del escroto, cara anterior medial del muslo y labios mayores
nervio femoral
La raíz emerge de L2/3/4 lateral al músculo psoas y viaja por debajo
el IPT lateralmente hacia la arteria femoral.
El nervio femoral proporciona funciones motoras a los músculos de la pierna y
función sensorial a la piel de la parte interna del muslo a través de la piel anterior
nervio femoral
vasculatura
La arteria ilíaca externa es el suministro arterial a la ingle. El circunflejo profundo
Las arterias ilíaca y epigástrica inferior se ramifican antes de convertirse en la común.
arteria femoral. La arteria espermática interna surge de la aorta. La arteria obturadora se ramifica
desde la arteria ilíaca interna y discurre anteroinferiormente
en la pared lateral de la pelvis. En hasta el 80% de las ramas púbicas, hay una aberrante
arteria obturatriz que tiene una anastomosis con ramas de la ilíaca o epigástrica
arterias que forman un anillo que discurre directamente sobre el ligamento de Cooper. Esto ha sido
llamada corona mortis porque puede ocurrir una hemorragia significativa, con dificultad para
obtener control si el vaso se desgarra o se corta. Aunque la presencia de
este buque no es infrecuente, la incidencia de lesiones por tachuelas y durante
La reparación quirúrgica mínimamente invasiva (MIS, por sus siglas en inglés) rara vez se informa.6–8
Hay múltiples plexos venosos para el drenaje de la ingle, incluido el plexo en forma de panpini.
Estos también pueden ser clínicamente significativos cuando se lesionan y se entrelazan con
tejidos grasos en el cordón espermático y el espacio preperitoneal de
Retzius. Es la lesión o trombosis del plexo panpiniforme lo que conduce a la atrofia testicular
después de la reparación de la hernia.9
REPARACIÓN DE TEJIDO ABIERTO
Las reparaciones de tejidos requieren una comprensión profunda de la anatomía muscular y fascial de
la ingle Al menos una técnica debe estar en el arsenal de un cirujano para los pacientes que se presentan
pero no son candidatos para la reparación con malla. La reparación de BassiniHalsted fue el oro
reparación estándar de hernia inguinal durante medio siglo. Bassini estudió 262 reparaciones sin
mortalidad entre 1885 y 1890, con una tasa de recurrencia de 1 año de menos del 3%.10
McVay11 hizo un estudio exhaustivo de la anatomía de la ingle y sugirió pasos adicionales en
la reparación de hernias inguinales, reconociendo al ligamento de Cooper como fuente de fuerza
para cierres de tejidos. También evaluó 580 de sus reparaciones y mostró una tasa de recurrencia similar
pero con una disminución significativa en la tasa después de que comenzó a usar el ligamento de Cooper
para la reconstrucción posterior.12
Reparación Bassini10 para indirectas

Se hace una incisión en la ingle de 5 cm a 6 cm desde el tubérculo púbico lateralmente en el
Líneas de Langer
Exponer la aponeurosis EO (EOA) y hacer una incisión en el anillo externo.
Identificar y proteger el IIN.
Levante los colgajos del EOA aproximadamente 3 cm a 4 cm por encima del piso inguinal.
Rodee el cordón espermático o el ligamento redondo, identifique el saco herniario en la ubicación
anteromedial, seccione el saco de los otros tejidos y reduzca
el contenido del saco en el abdomen.
Hernia inguinal 615
Suture ligar el saco de la hernia, si es necesario, el ligamento redondo se puede ligar y
seccionar.
Evalúe y abra el piso del canal inguinal.
Identificar y evaluar la movilidad del tendón conjunto.
Identifique y despeje el borde de estantería del ligamento inguinal.
Haga una incisión relajante del IOA o ARS para cualquier tensión.
Suture el tendón unido al borde de la estantería con suturas permanentes interrumpidas. Es
posible cerrar completamente el anillo interno en mujeres; se puede cerrar herméticamente
alrededor del cordón espermático con espacio suficiente para pasar un hemostático o una
pinza Kelly. Esto puede requerir una puntada adicional lateral al anillo interno si el espacio
es grande.
Cierre el EOA, la fascia de scarpa y la piel en capas.
Reparación de McVay11 (Fig. 8) para indirectas
Siga los pasos 1 a 6 de la reparación de Bassini, como se describe anteriormente.
Evalúe el suelo del canal, haga una incisión en el TAF, así como cualquier fascia débil o
atenuada, e identifique el ligamento de Cooper ipsolateral.
Haga una incisión relajante en el ARS.
Suture el tendón conjunto al ligamento de Cooper ipsilateral con sutura permanente
interrumpida desde el tubérculo púbico hasta la vena femoral.
La sutura de transición clave incluye una mordida del ligamento de Cooper, el tendón
conjunto, la vaina femoral y el borde del ligamento inguinal.
Luego se reduce el tamaño del anillo interno con suturas laterales según sea necesario.
Los nervios que se lesionan con mayor frecuencia durante la reparación abierta son el IIN, IHN
y gGFN, con mayor frecuencia durante la disección. La neurectomía durante la reparación
abierta no reduce la incidencia de induinodinia crónica. Las guías internacionales recomiendan
la identificación de los 3 nervios, reduciendo así el riesgo a menos del 1%.5
Fig. 8. Reparación de McVay. (De Krpata DM, Rosen MJ. Reparación inguinal abierta. En: Delaney
CP, editor. Anatomía quirúrgica y enfoques de Netter. Filadelfia: Elsevier; 2014. p. 341–54; con
autorización.)
616 Molinero
REPARACIÓN DE MALLA ABIERTA SIN TENSIÓN
La hernioplastia de Lichtenstein se ha convertido en la nueva reparación de hernia inguinal estándar de oro.
Puede realizarse bajo anestesia local o general, es fácil de aprender y reproducir, puede completarse
rápidamente y tiene bajas tasas de recurrencia y complicaciones.
Reparación de Lichtenstein13 (fig. 9) recurrencia menor a 1%

Se hace una incisión en la ingle de 5 cm a 6 cm desde el tubérculo púbico lateralmente dentro de las
líneas de Langer.
Abra el EOA y levante los colgajos aproximadamente 34 cm por encima del piso inguinal, teniendo
cuidado de evitar los nervios subyacentes.
Visualice los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Separe el cordón espermático y el músculo cremáster del suelo del canal inguinal y el hueso púbico.
El IIN, los vasos espermáticos externos y la rama genital de la GFN deben incluirse con las
estructuras del cordón.
Haga una incisión en la vaina cremastérica para identificar un saco herniario indirecto, luego diseque
el saco libre de las estructuras del cordón e inviértalo en el abdomen sin ligar el cordón.
Un gran saco herniario directo puede invertirse con suturas absorbibles.
Los sacos escrotales grandes se pueden seccionar si son difíciles de diseccionar.
La sección proximal debe ligarse con sutura y la sección distal debe mantenerse abierta.
Fig. 9. Reparación de Lichtenstein. (A, B) Colocación de malla y recreación del anillo inguinal
interno. (C) Cierre del EOA para recrear el anillo inguinal externo. (De Krpata DM, Rosen MJ.
Reparación inguinal abierta. En: Delaney CP, editor. Anatomía quirúrgica y enfoques de Netter.
Filadelfia: Elsevier; 2014. pág. 341–54; con permiso.)
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Hernia inguinal
Coloque una malla grande de 7 cm x 15 cm que se superponga al tubérculo púbico de 1,5
cm a 2 cm. Suturar la malla al ARS superior al tubérculo púbico, evitando el periostio.
Continúe suturando a lo largo del borde de la malla hasta el borde de la estantería.
Una hernia femoral se puede reparar abriendo la pared posterior para exponer el
ligamento de Cooper, reduciendo el saco herniario y colocando una sutura entre la
malla y el ligamento de Cooper.
Corte la malla lateralmente y coloque las estructuras de cordón entre las dos colas.
Fije la malla al tendón conjunto con 2 suturas interrumpidas, incluidas la ARS y la IOA.
Fije las 2 colas de malla al ligamento inguinal y vuelva a crear el anillo interno, dejando 5
cm o más de superposición de malla lateral al anillo interno.
REPARACIÓN MÍNIMAMENTE INVASIVA
La hernioplastia inguinal laparoscópica se describió por primera vez a principios de la década de
1990 y se puede completar desde múltiples enfoques, incluido el preperitoneal transabdominal
(TAPP), totalmente extraperitoneal (TEP) o TAPP robótico. Se ha demostrado que la laparoscopia,
en comparación con la hernioplastia inguinal abierta, tiene tiempos quirúrgicos más prolongados,
mayor costo y una curva de aprendizaje más larga, pero tiene el beneficio de una disminución del
dolor posoperatorio inmediato y un regreso más temprano al trabajo.14–17 Sin embargo, se han
encontrado errores técnicos que ser la causa de las recurrencias y el dolor crónico, incluida la
cobertura de malla insuficiente y la disección inadecuada de la OPM.18 Para reducir las tasas de
recurrencia y las complicaciones del dolor crónico, se ha publicado una descripción reciente de una
visión crítica de la OPM.19 (ver Fig. 6) . Los puntos de referencia anatómicos adicionales para la
reparación de MIS ayudan a identificar caídas potenciales o zonas de peligro de la disección. El
primero es el triángulo de la perdición (Fig. 10), que contiene los vasos ilíacos externos y el nervio
femoral y está delimitado por los conductos deferentes, los vasos gonadales y el reflejo peritoneal.
El triángulo del dolor (Fig. 11) contiene al menos el LFCN, FN y fGFN y posiblemente otros nervios,
descritos anteriormente, y está definido por los vasos gonadales medialmente, el IPT superiormente y la reflexión peri
Reparación de hernia inguinal
TAPP El acceso laparoscópico se adquiere mediante el abordaje de elección del cirujano.
Se logra insuflación y se colocan 3 puertos. La ubicación del puerto suele estar en el
Fig. 10. Triángulo de la fatalidad.
618 Molinero
Fig. 11. Triángulo del dolor.
ombligo, con puertos bilaterales colocados aproximadamente 10 cm lateral a la línea media
y ligeramente craneal al puerto medio (Fig. 12).
Se accede al espacio de trabajo de Retzius mediante la creación de un colgajo peritoneal.
Al incidir el peritoneo por encima de la línea imaginaria entre ASIS bilateral, se puede evitar
la lesión del nervio durante el cierre.
La disección del colgajo sigue el espacio preperitoneal, separando las TAF en el plano
avascular profundo. Esto deja los vasos epigástricos inferiores protegidos por el TAF y
lleva la disección directamente al espacio preperitoneal de Retzius.
La disección medial en el espacio preperitoneal en la línea media conduce al espacio de
Retzius ya la sínfisis púbica. Este espacio se diseca a lo largo de la línea media para
exponer los tubérculos púbicos bilaterales y los ligamentos de Cooper.
La disección continúa lateralmente desde la línea media para exponer el triángulo de
Hesselbach a fin de visualizar un defecto directo, si lo hay. Si se identifica un defecto
directo, la disección definitivamente debe realizarse a través de la línea media para exponer
el ligamento de Cooper contralateral y permitir un espacio adecuado para la superposición
de la malla medial.
La disección posterior más aleja la vejiga del ligamento de Cooper y permite la colocación
adecuada de la malla en la parte inferior y permite la inspección del agujero obturador.
Fig. 12. Puntos de referencia pélvicos internos.
Hernia inguinal 619
La disección entre el ligamento de Cooper y la vena ilíaca permite la visualización del orificio femoral
para evaluar si hay una hernia femoral.
Se realiza la disección lateral del colgajo peritoneal, siguiendo el espacio preperitoneal y barriendo el
peritoneo inferior y lateralmente más allá de la ASIS. Se debe tener cuidado en el triángulo del dolor
para evitar el contacto con los nervios o el cuerpo del músculo psoas.
Luego se diseca el saco indirecto de las estructuras del cordón, hasta que se parietalizan. Esta
disección no está completa hasta que las estructuras del cordón queden planas y libres de movimiento
con el colgajo tirado hacia arriba. El músculo psoas y los vasos ilíacos también deben visualizarse
durante este paso.
Las estructuras del cordón deben inspeccionarse a medida que salen del abdomen para identificar los
lipomas del cordón, que generalmente se encuentran laterales a los elementos del cordón. Estos deben
diseccionarse y pueden usarse para cubrir el borde inferior de la malla.
dentro del colgajo.
Coloque la malla para superponer completamente el MPO, asegurando lo que se considere necesario
para evitar que la malla se deslice o se pliegue (Fig. 13). La mayoría de las mallas de 10 cm x 15 cm
son adecuadas para la cobertura, aunque a veces puede ser necesaria una malla más grande.19 Debe
evitarse la fijación con tachuelas o suturas por debajo del IPT, a lo largo del psoas o caudal a la línea
ASIS para evitar lesiones. a los nervios LFCN y IIN son los nervios lesionados con mayor frecuencia
durante la reparación de MIS, ya sea lesionados durante la disección lateral o pinzados con tachuelas
si se exponen medialmente al ASIS. Se ha descubierto que el pegamento de fibrina proporciona una
fijación adecuada de la malla con una posible disminución del dolor crónico posoperatorio.20 Se realiza
el cierre del colgajo peritoneal
con sutura, pegamento o tachuelas, asegurándose de que no se coloque ninguna fijación penetrante
por debajo de la línea ASIS.
Reparación de hernia inguinal TEP
Se hace una incisión en la piel cerca del ombligo, lo que permite el acceso a cualquier lado de la línea
alba y la disección hasta el ARS. El ARS se incide y el músculo recto se diseca sin rodeos, y se coloca
un puerto anterior a la vaina posterior del recto.
El acceso al espacio preperitoneal se logra a través de una disección roma, que se puede lograr con la
ayuda de un disector de balón. Siguiendo la vaina del recto posterior hacia abajo, se atraviesa la línea
arqueada. El TAF debe ser penetrado para entrar en el verdadero espacio preperitoneal y acceder al
espacio de Retzius.
Figura 13. Malla laparoscópica superpuesta a toda la OPM.
620 Molinero
Se colocan puertos de trabajo, con frecuencia a lo largo de la línea media a medida que se
realiza la disección. Se logra la insuflación del espacio preperitoneal.
La disección se realiza de manera similar a la reparación TAPP y se describe en los pasos
4 a 11 anteriores en Reparación de hernia inguinal TAPP.
TAPP y TEP se han estudiado de cerca y se ha encontrado que ambos son enfoques seguros y
exitosos para la reparación de la hernia inguinal. Algunos estudios han demostrado un mayor riesgo
de lesión intestinal con TAPP y un aumento de lesión vascular con TEP. Sin embargo, cualquier
diferencia notada en los resultados o complicaciones probablemente esté más relacionada con el
tipo de hernia reparada que con la técnica utilizada.21 Sin embargo, la tasa de dolor posoperatorio
crónico se duplica con el uso de más de 10 tachuelas durante una reparación TAPP. 22
RESUMEN
La reparación de la hernia inguinal es una de las cirugías que se realizan con mayor frecuencia en
los Estados Unidos y en todo el mundo. Debido a esto, a menudo se pasa por alto la complejidad
tanto de la anatomía como de la técnica de reparación. Sin embargo, la comprensión de la anatomía
inguinal le permite al cirujano desarrollar un arsenal completo de enfoques para este problema,
brindando opciones para el paciente y el cirujano según la situación.
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