Cotizacion No.

567557 04/06/2021

(Cobertura de gastos ambulatorios y hospitalizaciones)

Estimado(a) Licenciado: Oscar Eduardo Monge Alvarez
Sometemos a su amable consideración cotización de Seguro de Gastos Médicos, de acuerdo al siguiente detalle:

INFORMACION DEL GRUPO FAMILIAR A ASEGURAR:

Nombre Completo Fecha Edad Sexo No. Hijos

Nacimiento

Titular Oscar Eduardo Monge Alvarez 12/09/1990 30 Masculino 0

Cónyuge

CUADRO DE BENEFICIOS

BENEFICIOS PLAN A PLAN B PLAN C

Máximo Vitalicio $100,000.00 $250,000.00 $500,000.00

Ámbito de la cobertura C.A C.A Mundial

Deducible en C.A. (año póliza) $125.00 $125.00 $150.00

Deducible familiar $375.00 $375.00 $450.00
Reembolso en C.A. 80.00% 80.00% 80.00%
Límite de Coaseguro en C.A., (año póliza) $3,000.00 $3,000.00 $3,000.00
Cuarto y alimento diario en C.A. $60.00 $60.00 $60.00
Maternidad en C.A. CCOI CCOI CCOI

Deducible fuera C.A.(año póliza) N/A N/A $2,000.00

Deducible familiar N/A N/A $6,000.00
Reembolso fuera de C.A. (dentro de Red) N/A N/A 75.00%
Reembolso fuera de C.A. (fuera de Red) N/A N/A 65.00%
Límite de Coaseguro fuera C.A. (año póliza) N/A N/A $15,000.00
Cuarto y alimento diario fuera C.A. N/A N/A $500.00
Maternidad fuera C.A. (por evento) N/A N/A $3,000.00

OTRAS COBERTURAS

Trasplante de órganos (máximo vitalicio) $50,000.00 $100,000.00 $200,000.00

SIDA (máximo vitalicio) $25,000.00 $50,000.00 $50,000.00
Ambulancia aérea (año póliza) N/A N/A $15,000.00
Atención al recién nacido (neonatologo, nurseria) $200.00 $250.00 $300.00
Complicaciones del recién nacido $10,000.00 $10,000.00 $15,000.00
Asistencia Funeraria (Titular y Dependientes) Incluido Incluido Incluido
Condiciones congénitas (máximo vitalicio) $10,000.00 $10,000.00 $15,000.00
Psiquiatría ambulatoria $500.00 $500.00 $600.00
Teledoctor Incluido Incluido Incluido

SEGURO DE VIDA

Suma asegurada Titular $15,000.00

Suma asegurada Cónyuge: $0.00
(opcional)
Doble indemnización por muerte accidental

PLAN DENTAL SI X NO

Suma Asegurada Reembolso

Plan I: Tratamiento preventivo $1,500.00 80.00%

Plan II. Tratamiento restaurativo (Periodontologia $1,500.00 80.00%
tiene máximo vitalicio, incluido bajo Plan II)
$1,500.00 50.00%
Plan III: Gastos mayores
Deducible (año póliza) $50.00
Periodo de espera 4 meses

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Red Proveedores Médicos en El Salvador Red Médica ACSA (copago 20% en laboratorios, hospitales, clínicas de
estudios especiales; medicamentos y consulta ambulatoria son a reembolso)

Red Proveedores Médicos en EE.UU. WORLDWIDE MANAGED CARE PARTNERS (WMCP)

PRIMA

PLAN A PLAN B PLAN C

Cobertura Gastos Médicos $25.00 $28.00 $31.00

Plan Dental $8.00 $8.00 8.00
Seguro de Vida Titular $9.00 $9.00 9.00
Seguro de Vida Conyuge $0.00 $0.00 0.00

PRIMA TOTAL MENSUAL: $42.00 $45.00 $48.00

Frecuencia de pago de la prima MENSUAL

Marque el Plan Elegido:

•Validez de esta cotización: 30 días a partir de hoy.

•La prima cotizada queda sujeta a modificación, dependiendo de la edad alcanzada por los solicitantes en la fecha en que se
emita el seguro.

•Documentos para formalizar la emisión del seguro:

-Cotización firmada
-Solicitud de seguro debidamente completada
-Declaración Jurada
-Ficha integral
-Copia de DUI y NIT del solicitante (Del cónyuge será necesario solo si solicita seguro de vida).

Fecha Aceptacion:
Firma del Solicitante

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A. GASTOS MEDICOS

GASTOS CUBIERTOS
1-Servicios de hospital, representados por el costo de la habitación y alimentos consumidos por el asegurado de acuerdo al valor
reflejado en el Cuadro de Beneficios.
2-Honorarios de médicos, cirujanos, anestesiólogos, y de asistente de cirujano en aquellos casos que se justifique, siempre que estén
autorizados para el ejercicio de la profesión médica, por servicios prestados al Asegurado mientras éste se encuentre recibiendo
asistencia en un hospital, clínica, según sea el caso.

Los gastos por servicios médico-quirúrgicos cubiertos por ésta póliza estarán sujetos a reembolso hasta por los montos considerados
por la COMPAÑIA como Justos, Razonables y Acostumbrados, y sin exceder de los límites de la Póliza, y según lo siguiente:

a) Cuando se efectúe una sola intervención, se pagará según el arancel que corresponda.
b) Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión, se pagará
únicamente el arancel de aquella intervención que resuelve el diagnóstico principal.
c) Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas en el mismo acto quirúrgico y en distinto campo operatorio, el pago
corresponderá a aquella de las intervenciones quirúrgicas efectuada que resuelve el diagnostico principal, más el 50% del arancel
correspondiente a la segunda intervención según grado de complejidad, y el 25% para las demás.
En los casos de intervenciones quirúrgicas que de acuerdo a su origen, por enfermedad o accidente amparado por ésta Póliza, den
lugar a procedimientos específicos, para la aplicación de los incisos a), b) y c) anteriores, la COMPAÑIA evaluará el pago máximo por
dicho procedimiento independientemente de que se efectúen una o más intervenciones, considerando siempre lo justo, razonable y
acostumbrado.
d) Si hubiere necesidad de una nueva intervención y la misma se practicare dentro de las 24 horas siguientes a la conclusión de la
primera, ambas se considerarán como una sola. Si la nueva intervención se efectúa después del lapso señalado, se entenderá como
una intervención distinta e independiente de la primera.
e) Por honorarios del anestesiólogo la COMPAÑIA pagará hasta un 35% de los valores cubiertos para el cirujano principal.
f) Para los casos de internamiento hospitalario no quirúrgico, se reembolsará los honorarios médicos por visita al hospital a razón de
una visita diaria como máximo. Quedará a criterio de la COMPAÑIA la evaluación de más visitas por dia, según se requiera por la
gravedad del caso y previo informe aclaratorio del médico tratante.

3- Servicios de sala de operación y cuidados intensivos, salas de curación, sala de pequeñas cirugías y recuperación.
4-Salas de emergencia: se cubrirán los gastos por accidentes y/o enfermedad cubiertos en la Póliza, siempre y cuando el tratamiento
sea atendido dentro de las 24 horas después de ocurrido el accidente y/o enfermedad y que el mismo no puede ser tratado como
consulta externa. Los eventos que se considerarán como emergencias son estos:

-Accidentes;
-Crisis convulsivas;
-Hemorragias activas por cualquier vía;
-Crisis súbitas de los Sistemas Circulatorio, Respiratorio, Gastrointestinal o Urológico;
-Deshidratación severa;
-Intoxicación severa;
-Mordeduras o piquetes de animales venenosos;
-Quemaduras de primer grado mayor del 15% de superficie corporal, quemaduras de segundo grado mayor al 10% de superficie
corporal y quemaduras de tercer grado mayor al 5% de superficie corporal;
-Quemaduras de cara, articulaciones y genitales aún con menos porcentaje;
-Dolor torácico súbito y persistente;
-Perdida del conocimiento sin recuperación espontanea;
-Parálisis súbita de cualquier extremidad;
-Presencia de cuerpos extraños en vías respiratorias o digestivas;

No se cubrirán como emergencia el importe de los medicamentos que se entreguen al Asegurado para continuar su tratamiento
ambulatorio en exceso de los que le fueron administrados en el hospital.

5-Medicamentos que sean prescritos por un médico, siempre y cuando el Asegurado los adquiera en una farmacia autorizada y cuando
se acompañe la factura legalmente emitida con la receta correspondiente.
En ningún caso se cubrirán las compras que se efectúen en el consultorio médico u otro establecimiento. Asimismo, no se cubren
anticonceptivos, vendajes o materiales aun cuando sean ordenados por el médico.
6-Tratamientos suministrados por radiólogos, exámenes de laboratorio hechos para diagnóstico o tratamiento relacionado con la
enfermedad e indicados por el médico tratante por sintomatología previa, tales como exámenes de rayos X, pruebas microscópicas,
pruebas de laboratorio, electrocardiogramas, encefalogramas, monitoreo de Holter.
7-Servicio de ambulancia terrestre debidamente autorizada, dentro del país en que ocurra el accidente o enfermedad, para transportar al
Asegurado hacia un Hospital local cuando éste servicio sea necesario por la gravedad de la enfermedad o accidente, hasta por el límite
máximo establecido en las condiciones especiales. Si el asegurado goza de cobertura mundial, dispondrá además del servicio de
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ambulancia aérea, pero para tener derecho a esta cobertura debe ser demostrado que la persona cubierta no puede recibir la atención
médica adecuada a su condición en su país de residencia y que la única alternativa es la evacuación aérea de emergencia; el limite será
el establecido en las condiciones especiales de la póliza.
Se excluye el servicio de ambulancia en casos de maternidad.
8-Atención suministrada por servicios profesionales privados brindados por una enfermera profesional, graduada, colegiada, que no
tenga ningún grado de parentesco con el Asegurado o resida en casa del Asegurado y cuyo servicio haya sido indicado por el médico
tratante debido a que el caso estrictamente lo amerite a causa de imposibilidad del Asegurado de valerse por sí mismo, hasta por un
período de tres (3) días. Pasados los tres días, si persiste la necesidad de continuar con los servicios de enfermera; deberá presentarse
a la COMPAÑIA la prescripción médica para la revisión y aprobación de la COMPAÑIA.
9-Suministro de lo indicado a continuación, proporcionado por un establecimiento legalmente autorizado:

a) Transfusiones de sangre, plasma, sueros;

b) Consumo de oxígeno, terapia respiratoria y nebulizaciones;
c) Aparatos de yeso, suministro de bragueros, entablillados, abrazaderas u otros aparatos ortopédicos;
d) Alquiler de muletas, sillas de ruedas, cama especial de hospital para enfermo;
e) Alquiler de órganos mecánicos como pulmón artificial, necesario para el tratamiento de parálisis respiratoria.

10- Terapias especiales si fueren necesarias con rayos láser o cualquier otro equipo de similares características, de servicio de
radioterapia, sono-terapia, crioterapia, fotocoagulación láser de retina, terapia de inhalación; y tratamientos de quimioterapia,
laparoscopia, criocirugía, de acuerdo con la prescripción del médico tratante y relacionadas con el diagnóstico, siempre y cuando no
sean brindadas por un familiar o resida en casa del Asegurado. El número de terapias cubiertas serán las razonables y justificadas,
quedando sujeto a evaluación de la COMPAÑIA, y cuando la COMPAÑIA lo considere necesario, se someterá a una segunda opinión
médica.
11-Vacunas preventivas hasta los 10 años de edad, según el Esquema Nacional de Vacunación, y los honorarios del pediatra por la
consulta de control de niño sano, hasta un máximo de 6 consultas por vigencia. No se reembolsará el pago de vacunas a menos que el
médico indique en la factura las vacunas a la cual corresponde el cobro, indicando el precio de cada una. Se excluye la vacuna contra el
Virus del Papiloma Humano. El costo de cada vacuna se reembolsará según los aranceles máximos establecidos por la Compañía para
estos servicios.
12-Gastos por aparatos ortopédicos, prótesis, miembros y ojos artificiales como consecuencia de Accidente y/o enfermedad cubiertos y
ocurridos dentro de la vigencia de la Póliza. Se deberá comprobar a satisfacción de la COMPAÑIA que el evento y/o sus síntomas,
diagnóstico y aparecimiento han ocurrido dentro del período de vigencia de la Póliza
13-Servicios médicos para cirugía y otra atención médica por tratamiento dental, únicamente por causa de accidente y que ocasione la
pérdida de dientes naturales sanos y dislocación o fractura de la mandíbula, sufridas a través de medios externos e inesperados, y
tratados dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente, siempre y cuando:

a) El Asegurado haya estado cubierto por ésta Póliza en la fecha del accidente;
b) El tratamiento del reemplazo de los dientes naturales se realiza dentro de la vigencia de la Póliza; y
c) El tratamiento se realice por un médico dentista o cirujano dental autorizado para ejercer la profesión.
La COMPAÑIA se reserva el derecho de someter el diagnóstico a una segunda opinión médica, asumiendo el costo de la misma.

14-Leche medicada en un infante siempre y cuando presente síntomas gastrointestinales con síndrome diarreico y sea suspendida
médicamente la leche, únicamente en los casos de hospitalización.
15-Cirugía plástica reconstructiva (no estética ni cosmética), se cubrirá cuando la intervención se realice para corregir los efectos de
lesiones o deformaciones producidas por un accidente o enfermedad ocurridos durante la vigencia de la póliza, mientras el empleado o
dependiente tenga cobertura y que se realice a más tardar dentro de los seis meses después de ocurrido el accidente o la enfermedad.
El asegurado deberá notificar y comprobar a la COMPAÑIA que dicho tratamiento es estrictamente necesario y realizado por un cirujano
autorizado para ejercer la profesión.
16-Hemodiálisis o diálisis peritoneal.
17-Histerectomías y prostatectomias, sin límite de edad
18-Litotricia por ultrasonido.
19-Cobertura para cataratas y pterigion, sin límite de edad.
20-Tratamiento médico para trastornos nerviosos funcionales a cargo de psiquiatra calificado, siempre y cuando el Asegurado se
encuentre hospitalizado.
21-Zapatos ortopédicos, un par por vigencia, siempre y cuando se justifique que los mismos sean necesariamente requeridos y que el
gasto se acompañe con la prescripción médica del ortopeda. Aplica solo para dependientes de hasta 14 años de edad.
22-Extracción quirúrgica de las terceras molares impactadas, semi-impactadas o erupcionadas, incluyendo exámenes, rayos-X y
medicamentos.
23-Tratamiento de SIDA, hasta un 25% del máximo vitalicio o el máximo indicado en el Cuadro de Beneficios de la póliza;
24-Trasplante de órganos, incluyendo trasplante de médula ósea, hasta un 25% del máximo vitalicio o el máximo indicado en el Cuadro
de Beneficios de la póliza, y sujeto a las siguientes condiciones:

a.Los gastos deben ser médicamente necesarios;

b.El procedimiento no puede ser experimental o para investigación;
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c.Se cubren los gastos médico-hospitalarios del donante a partir de la hospitalización para la intervención quirúrgica de donación y hasta
que se registre la salida del hospital, momento en el que cesará esta cobertura para el donante;
d.Los gastos de compra del órgano no están cubiertos.
e.Los gastos no pueden exceder el máximo establecido para trasplante de órganos que se indica en la póliza.

25-Los tratamientos para la epilepsia serán cubiertos hasta un 25% del máximo vitalicio;
26-Tratamientos médicos o quirúrgicos relacionados con la columna vertebral por padecimientos originados por un accidente o
enfermedad; excepto lo excluido en los Gastos no cubiertos;
27-Gastos resultantes de tratamientos de enfermedades epidémicas;
28-Gastos médicos por tratamientos de lesiones o enfermedades resultantes de la práctica de cualquier deporte a nivel aficionado. Se
excluyen todos aquellos deportes clasificados como extremos o peligrosos, así como aquellos practicados en competencias o a nivel
profesional.
29-Gastos por esclerosis de venas varicosas sintomáticas;
30-Gastos por esterilización, solo en caso de indicación médica por algún padecimiento.
31-Vitaminas que estén directamente relacionadas con el tratamiento de un padecimiento o evento cubierto;
32-Circuncisiones, solo por indicación médica por algún padecimiento;
33-Hernias de cualquier tipo;
34-Enfermedades o lesiones ocasionados por fenómenos de la naturaleza de carácter catastrófico;
35-Tratamiento de acné de 4 grados o más. Se excluye tratamientos de secuelas tales como, pero no limitados a, peelings químicos,
dermoabrasiones y otros procedimientos estéticos
36-Tratamientos suministrados por un fisioterapista siempre que sea indicado por un médico especialista;
37-Cualquier enfermedad psiquiátrica o psicológica, trastornos mentales, nerviosos, psiconeurosis, histeria, cualesquiera que sean sus
manifestaciones clínicas; igualmente trastornos de la conducta, lenguaje y de aprendizaje, hasta el límite indicado en el Certificado de
Seguro para siquiatria ambulatoria por vigencia. Límite por consulta $40.00;
38-Los gastos médicos necesarios para el tratamiento de las enfermedades, padecimientos, defectos o condiciones congénitas,
siempre que los gastos no excedan del máximo vitalicio establecido para las Enfermedades Congénitas. Este máximo vitalicio se indica
en el Cuadro de Beneficios y es aplicable de la siguiente forma:

a.Para todo hijo que haya nacido bajo la cobertura de la madre o ambos padres, la cobertura es inmediata a partir de la fecha de
vigencia.
b.Para todos los demás asegurados, después de doce (12) meses de cobertura continua.

39-Se cubren las alergias resultado de la ingestión de alimentos, medicinas o por picaduras de animales, así como las alergias
respiratorias y las patologías cuya base sea una alergia (rinitis alérgica, rinosinusitis alérgica, etc). No obstante lo anterior, se aclara que
la cobertura para alergias respiratorias y patologías cuya base sea una alergia no aplica para aquellos asegurados (titular o
dependiente) a quienes expresamente se les hubiere excluido dichas condiciones médicas.

GASTOS NO CUBIERTOS
1-Gastos resultantes por suicidio, intento de suicidio, o por lesiones o alteraciones de la salud originados por actos autodestructivos;
2-Exámenes o chequeos médicos generales o específicos para la comprobación del estado de salud, o que se aprovechen a
efectuarse como consecuencia de una consulta por determinada enfermedad o accidente; estudios genéticos o estudios de laboratorio
o gabinete y tratamientos o curas en clínicas de reposo o convalecencia, de ancianos, en balnearios o en baños termales; curas en
custodia, o período de cuarentena o de aislamiento.
3-Honorarios por servicios de interconsulta de médicos, excepto en los casos que sean evaluados y autorizados previamente por la
COMPAÑIA.
4.Tratamientos médicos y quirúrgicos de cualquier tipo para corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía, estrabismo,
queratoconos, queratoplastía, queratotomía radiada, queratomiulesis y cualquier procedimiento o corrección de los vicios de refracción o
astigmatismo, y otros similares. Exámenes rutinarios de la vista y de los oídos, así como los costos de aparatos auditivos; anteojos,
lentes de contacto y cualquier tipo de lentes y aros.
5-Servicios, materiales y tratamientos médicos y quirúrgicos que no sean científicamente reconocidos y aceptados por la ciencia médica
como la quiropráctica, acupuntura, medicina natural, medicina homeopática, medicina holística y terapia celular; o que se encuentren en
experimentación, así como gastos que surjan de tratamiento o materiales cuyas necesidades médicas no hayan sido claramente
definidas.
6-Cualquier gasto relacionado a Condiciones preexistentes. No obstante lo anterior, se establece que las condiciones preexistentes se
tratarán de la siguiente manera:

a) Las declaradas y aceptadas por la Compañía se cubrirán después de transcurridos 12 meses de estar inscrito el asegurado;
b) Las no declaradas no se cubren en ningún tiempo.

7-Enfermedades y tratamientos dentales, alveolares, gingivales, máxilo faciales, salvo la curación necesaria en caso de accidentes
cubiertos por la Póliza;
8-Todo aparato en sustitución o en apoyo a piezas dentales, dientes postizos, coronas, incrustaciones, puentes, ortodoncia, endodoncia,

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y otros similares, excluyendo lo indicado en los Gastos cubiertos como consecuencia de accidente;
9-Cirugía plástica estética o cosmética, a excepción de la cirugía plástica reconstructiva como se describe en los Gastos cubiertos.
10-Los gastos a consecuencia de:

a) Atención médica u hospitalaria por atención prenatal, embarazo y sus complicaciones, parto, puerperio y legrados de cualquier tipo,
todo lo relacionado con maternidad o embarazo.
b) Tratamientos suministrados al recién nacido antes de salir del hospital, excepto en los siguientes casos:

1. Enfermedad contraída después del nacimiento;

2. Condiciones congénitas anormales; y
3. Por tratamiento de nacimiento prematuro.

Las excepciones del literal b) proceden siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
a) Que el nacimiento sea consecuencia de una maternidad cubierta por la póliza;
b) Que los gastos no excedan el máximo establecido para las Complicaciones del Recién Nacido, el cual se indica en el Cuadro de
Beneficios; y
c) Que las complicaciones, enfermedades, defectos o desórdenes sean diagnosticados y tratados dentro de los doce (12) meses
después del nacimiento, siempre que el seguro de la madre o ambos padres se encuentre en vigor. Transcurrido este período de doce
(12) meses no corresponde ningún pago adicional para este beneficio.

11-Los tratamientos a consecuencia de alcoholismo, tabaquismo, adicción a drogas y toxicomanía; asimismo, no se cubren gastos por
atención médica u hospitalaria por lesiones que sufra el asegurado o sus dependientes cuando estén bajo el efecto de bebidas
alcohólicas, drogas, estupefacientes o narcóticos.
12-Los tratamientos médicos o quirúrgicos para la fecundación in vitro (inseminación artificial); la esterilidad, control natal, modificación
del sexo, restablecimiento de la fertilidad, impotencia, frigidez tratamientos por transformaciones o mal funcionamiento sexual.
13-Tratamientos e intervenciones quirúrgicas contra la calvicie, obesidad, bajo peso;
14-En ningún caso se pagarán gastos por:

a) Tratamiento de cualquier auto terapia, incluyendo auto prescripción de medicinas;

b) Medicinas de venta popular;
c) Servicios, medicamentos, equipos o artefactos que no tengan relación con la enfermedad o no sean medicamentos necesarios para
el tratamiento específico de la dolencia;
d) Toda condición médica específicamente excluida por medio de endoso o enmienda;
e) Cualquier gasto en exceso de las cantidades razonables y de costumbre para el servicio en particular o suministro;
f) Gastos por persona acompañante de un Asegurado hospitalizado;

15-Todo medicamento en forma de anticonceptivos, incluyendo jaleas, cremas y otros derivados; además, dispositivos intrauterinos o
diafragmas, medicamentos en experimentación; medicamentos no registrados en el Consejo Superior de Salud Pública, minerales,
reconstituyentes y leches, alimentos especiales para prevenir alergias.
16-Cualquier tratamiento derivado de los síntomas menopáusicos y andropáusicos, asi como de climaterio y pubertad precoz.
17-Tratamientos relacionados con el crecimiento, independientemente de la razón por los cuales hayan sido prescritos.
18-Tratamientos podiátricos relacionados con deformidades congénitas, callos, pie plano, pie varo y similares, arcos débiles, pies
débiles; plantillas y soportes; cuidados de los pies y manos.
19-Tratamiento médico o quirúrgico para corregir xifosis, lordosis o escoliosis;
20-Honorarios médicos por visitas a domicilio.
21-Gastos por atención de emergencia hospitalaria que puede ser tratada como consulta externa.
22-Los gastos incurridos fuera de El Salvador después de permanecer fuera del país por más de 30 días, ya sea por razones de
estudio, trabajo, competencias o por atender asuntos familiares de cualquier índole.
23-Gastos incurridos para el tratamiento de cualquier problema o trastorno del sueño y sus consecuencias;
24-Productos que puedan obtenerse sin receta médica, productos clasificados como suplementos alimenticios, productos de líneas
cosméticas sustitutos de los productos normales de uso diario como jabones, cremas humectantes y/o bloqueadores, aun cuando
estos sean recetados por un médico.
25-Cualquier complicación derivada o que pueda surgir durante o después del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos,
lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en esta Póliza;
26-No obstante lo estipulado en las Condiciones generales y en cualquier otra cláusula, durante los primeros doce (12) meses de
cobertura continua de cada persona, se excluye cualquier hospitalización, consulta, estudio, tratamiento o cualquier otro tipo de
seguimiento, directa o indirectamente relacionado con las siguientes enfermedades o padecimientos:
a) Patologías de las amígdalas y/o adenoides;
b) Patologías del hígado y vías biliares (exclusión no aplica para vesícula biliar);
c) Litiasis urinaria;
d) Padecimientos de las rodillas y hombros, excepto por accidente ocurrido durante la vigencia de este seguro;
e) Enfermedades del aparato reproductor femenino, incluyendo pero no limitándose a histerectomías y oforectomias;
f) Patologías de la columna vertebral, excepto por accidente ocurrido durante la vigencia de este seguro;
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g) Cáncer o tumores;
h) Hernias
i) Patologías anorrectales;
j) Varices; y
k) Cualquier tratamiento por desviación septal o por patologías de los senos paranasales.

Esta exclusión aplica para las condiciones enumeradas, ya sea que las mismas sean o no preexistentes. Si el certificado de seguro
incluye un endoso de exclusión que aplica para alguna enfermedad o padecimiento específico, prevalece lo indicado en dicho endoso.

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B. PLAN DENTAL
GASTOS CUBIERTOS
PLAN I
TRATAMIENTO PREVENTIVO

1) Exámenes Orales: rutinarios, incluyendo diagnóstico. Máximo de 2 exámenes por año póliza por persona.
2) Profilaxis: limpieza, raspado de dientes, pulimento. Máximo dos veces por año póliza.
3) Aplicación de Fluoruro para niños de hasta 14 años de edad.
4) Rayos X, incluyendo la de toda la dentadura. Máximo una serie de rayos X en un periodo de tres años; y rayos X con una placa
sostenida paralela a los dientes, máximo dos veces por año póliza.
5) Exámenes de Laboratorio para diagnóstico.
6) Sellantes:
•Limitado a hijos de hasta 14 años de edad.
•Limitados a piezas dentales posteriores a las cúspides, y
•Máximo una aplicación por año calendario por pieza dental

PLAN II
TRATAMIENTO RESTAURATIVO

1) Sostenedores de espacio
2) Tratamiento paliativo de emergencia
3) Extracciones simples (no quirúrgicas)
4) Extracciones Quirúrgicas
5) Cirugía Oral (Debida a problemas de dentición y/o gingival)
6) Anestesia
7) Restauración con relleno de amalgama, excluyendo coronas o calza posterior o anterior; instalación inicial de dentadura parcial o
completa y reposición de dentadura, o dientes fijos o removibles.
8) Endodoncia
9) Periodontología se pagará hasta el máximo vitalicio e indicado en el cuadro de seguro del beneficio y todo reembolso de esta
cobertura disminuirá el máximo anual pagadero bajo el plan

PLAN III
GASTOS MAYORES

1) Incrustaciones
2) Calzas
3) Coronas
4) Reparaciones de dentadura y puente
5) Prótesis, incluye puentes y dentaduras estarán cubiertas la instalación inicial únicamente y si dicho tratamiento es para sustituir
piezas o dentadura extraída después de la fecha de vigencia de la póliza. La reposición de prótesis será elegible únicamente si la
misma es sustituida o alterada debido a una lesión accidental que requiera tratamiento quirúrgico o cirugía oral para aditamentos
musculares o la extracción de un tumor, quiste, elevaciones pequeñas o tejido redundante.

EXCLUSIONES DEL PLAN DENTAL

• Cargos por servicios dental recibido, por cualquier clínica dental de la Empresa ó de asociación o gremio para beneficio del empleado.
• Gastos que fueren necesarios como resultado de cualquier acto atribuible al Asegurado o por cometer o tratar de cometer un delito.
• Dentaduras, coronas, incrustaciones, puentes, instrumentos o servicios para aumentar las dimensiones verticales.
• Cargos por servicios debidos a participación del empleado en actos de agresión, insurrección, rebelión o revuelta, motín y guerra
declarada o no.
• Cargos por dentaduras temporales que, cuando combinados con el cargo por dentadura o puente permanente excedan la cantidad
pagadera por puente o dentadura permanente.
• Cargos por servicios dentales con fines cosméticos.
• Cargos por prótesis perdida o robada o en todo caso duplicado.
• Cargos por protectores bucales atléticos.
• Cargos por tratamientos de implantología.
• Cargos por tratamiento de naturaleza experimental.
• Cargos por reemplazo de dientes extraídos antes de la vigencia de la póliza o fecha de cobertura del Asegurado o dependiente.
• Cargos por gastos dentales ocasionales por una lesión corporal inferida al Asegurado por otra persona de manera intencional.
• Cargos por coronas enchapadas de porcelana o pónticas sobre o para reemplazar un diente o dientes posteriores a la segunda
premolar, que excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada para coronas enchapadas de acrílico o pónticas.
• Cargos por drogas o medicinas, excepto antibióticos inyectables administrados por el dentista, como resultado del tratamiento dental.
• Cargos por tratamientos iniciados antes de la fecha de cobertura del Asegurado o dependiente bajo el beneficio.
• Honorarios cobrados por el odontólogo en concepto de consulta, a la cual el paciente no acudió.
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• Procedimientos y suministros que no llenan los requisitos aceptables establecidos en la práctica dental.

PERIODO DE CARENCIA

Durante los primeros cuatro meses de cobertura se excluyen los gastos incurridos por cualquier condición, excepto los gastos dentales
resultantes de accidentes y enfermedades infecciosas.

CONTRATACION DEL PLAN DENTAL

El Plan Dental podrá ser contratado para el Asegurado Titular y sus dependientes en cualquier momento desde el inicio de vigencia del
Certificado de Seguro, mediante solicitud escrita enviada a la Compañía. El Plan Dental será aplicable para todo el grupo familiar
asegurado bajo el mismo Certificado de Seguro. Una vez contratado el Plan Dental, no es posible su cancelación, excepto que sea
cancelado el Certificado de Seguro completo.

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ANEXO DE PROGRAMA TELEDOCTOR

Se hace constar que la presente oferta incluye el Programa denominado TELEDOCTOR, de acuerdo con las siguientes Condiciones
Especiales:

CONDICIONES ESPECIALES

I. El servicio de asistencia se brindará en todo el territorio nacional de la república de El Salvador.

II. Para recibir la asistencia que el Afiliado o su(s) Dependiente(s) necesiten, éste debe comunicarse a través de la aplicación
Teledoctor Paciente o con el servicio de emergencia entre las siguientes veinticuatro (24) horas una vez haya identificado la emergencia.

SERVICIOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA

A continuación, se detallan características generales, cobertura y exclusiones del servicio de asistencia establecido en el PROGRAMA
TELEDOCTOR.

1. El presente Anexo se establece las características generales, cobertura y exclusiones de los servicios de asistencia establecidos en el
PROGRAMA TELEDOCTOR.

2. ASÍ ASISTENCIA INTERNACIONAL S.A. DE C.V., mediante el “PROGRAMA TELEDOCTOR”, les brinda a sus clientes en adelante
llamados Afiliados, el servicio de asistencia que se indican el presente anexo contractual.

3. Por solicitud a través de la aplicación Teledoctor Paciente o vía telefónica al centro de atención telefónica el Afiliado legitimado o su(s)
Dependiente(s), ASÍ ASISTENCIA INTERNACIONAL S.A. DE C.V. dispondrá de la atención ante cualquiera de las emergencias en la
forma como se indica en el presente anexo contractual.

DEFINICIONES

1. PRESTADORA DE SERVICIOS: ASÍ Asistencia Internacional S.A. de C.V., es la empresa que actúa como la operadora y prestadora de
los servicios de asistencia a través de su red proveedores.

2. PROGRAMA TELEDOCTOR: El Programa Teledoctor es el servicio de asistencia que el Grupo Familiar tiene derecho a solicitar y
recibir de ASI Asistencia Internacional S.A. de C.V., de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones establecidas en el
presente Anexo.

3. AFILIADO: Persona natural que haya adquirido el Programa de Asistencia Teledoctor.

4. DEPENDIENTE(S): Son dependientes del Afiliado, su cónyuge o compañero(a) permanente y sus hijos menores de veinticinco (25)
años que estén bajo la dependencia económica del Afiliado.

5. GRUPO FAMILIAR: El Afiliado, y su(s) Dependiente(s).

6. EMERGENCIA: Hecho súbito e imprevisto ocurrido de forma fortuita o accidental que pone en riesgo la vida y la integridad física del
Afiliado y/o Dependiente.

Una vez identificada la emergencia deberá de ser reportada a la Prestadora de Servicios inmediatamente o hasta un máximo de
veinticuatro (24) horas después de haber ocurrido el hecho.

7. ENFERMEDAD: Toda alteración de salud sufrida por el Afiliado o Dependiente, causada de forma autónoma a hechos accidentales,
ocurrida durante la vigencia del Programa Teledoctor.

8. ENFERMEDAD CRÓNICA: Todo proceso patológico persistente en el tiempo, mayor de 30 días de duración.

9. ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquier alteración de la salud, padecimiento, problema de salud, condición física o mental,
enfermedad, patología, incapacidad, lesión o dolencia que existía o haya sido diagnosticada con anterioridad a la fecha de contratación
del Programa de Asistencia.

ASISTENCIA TELEDOCTOR

TELEDOCTOR: Por solicitud de algún miembro del Grupo Familiar, la Prestadora de Servicios pondrá en contacto al solicitante con un
médico general a través de la aplicación tecnológica (App) llamada Teledoctor Paciente, para que, ante cualquier emergencia, le brinde
orientación médica, en utilización de medicamentos para la prevención de automedicación, orientación sobre síntomas o molestias que

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estén aquejando al solicitante, recomendaciones médicas en general, farmacéutica e interpretación de exámenes de laboratorio,
guardando un historial clínico.

Para descargar la aplicación, el Afiliado deberá de seguir los siguientes pasos:

a) Conectarse a una red de internet Wifi o datos móviles, a través de un teléfono inteligente o Tablet.
b) Descargar la aplicación de Teledoctor Paciente en Google Play o App Store.
c) Se debe comunicar al número de servicio al cliente para solicitar su usuario y contraseña.
d) Si así lo requiere, para cambio de contraseña, seguir los pasos del manual de usuario de la aplicación.

El presente servicio busca brindar orientación médica al solicitante, a través de videollamada, llamada telefónica o chat con el fin de
apoyar en la solución más adecuada dependiendo del caso. Queda entendido que este servicio no sustituye una visita médica
presencial, por lo cual el medico no tiene permitido diagnosticar o recetar vía telefónica.

Este servicio será brindado sin límite de eventos al año.

EXCLUSIONES GENERALES

Quedan excluidos de los servicios establecidos, las reclamaciones o solicitudes por los siguientes conceptos:

1. Cuando por orden de autoridad competente se impida la ejecución de los servicios.

2. Los servicios que el Afiliado o Dependiente haya contratado sin previo consentimiento de la Prestadora de Servicios.
3. Los servicios médicos por lesiones originadas, directa o indirectamente, de actos realizados por Afiliado o Dependiente(s) con dolo
o mala fe.
4. La asistencia por enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas, sustancias
tóxicas, narcóticos o medicamentos adquiridos sin prescripción médica.
5. Cuando el Afiliado o Dependiente no proporcionen información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender
debidamente la emergencia o siniestro.
6. Cuando el Afiliado o Dependiente incumplan cualquiera de las obligaciones del servicio de asistencia indicados en el presente
anexo.

OBLIGACIONES DEL AFILIADO O DEPENDIENTE

Con el fin de que el Afiliado o Dependiente(s) pueda(n) disfrutar de los servicios contemplados, deberá cumplir con las siguientes
obligaciones:

1. Abstenerse de realizar gastos o arreglos sin haber consultado previamente con la Prestadora de Servicios.
2. Identificarse como Afiliado o Dependiente(s) ante los empleados de La Prestadora de Servicios o ante las personas que esta última
compañía contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente documento.
3. Ser Afiliado o Dependiente(s) activo(s) del servicio prestado y permanecer al día en los pagos asociados al servicio de asistencia.
4. Brindar la información solicitada por el personal de atención al cliente de La Prestadora de Servicios.

SOLICITUD DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA

En caso de requerir asistencia, el Afiliado o Dependiente(s) deberán comunicarse a través de la aplicación de Teledoctor Paciente en el
cual será atendido, con la finalidad de solicitar la coordinación de su atención.

También podrá comunicarse al Call Center de servicio de atención al cliente al número (+503) 2525-1512 en donde también podrán
solicitar informes actualizados de los proveedores médicos de la Prestadora de Servicios.

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C. ASISTENCIA FUNERARIA

TRÁMITES LEGALES Guía y coordinación de documentación necesaria para la inhumación o cremación.

TRASLADOS Servicio de traslado terrestres a nivel nacional (morgue, iglesia, salas de velación y
cementerio)
TIPO DE COFRE Cofre estándar de madera y de corte lineal.

TIPO DE CARROZA Clásica en perfecto estado.

PREPARACION DEL CUERPO Arreglo, maquillaje y vestimenta (La vestimenta debe ser suministrada por los
familiares).
3 ARREGLOS FLORALES Compuestos de flores naturales.

SALA DE VELACIÓN Iglesia o velatorio en funeraria o servicio de velación a domicilio hasta por 24
horas.
COORDINACIÓN DE CEREMONIA RELIGIOSA Iglesia o capilla según elección del familiar.

LIBRO DE CONDOLENCIA Libro de firmas para la asistencia de familiares e invitados.

SERVICIO DE INHUMACIÓN Ó SERVICIO DE CREMACION Inhumación: 5 ó 7 años en modalidad de arriendo en cementerios municipales o
privados a perpetuidad donde exista modalidad y según disponibilidad; o
Servicio cremación: entrega de cenizas en urna cineraria

SERVICIO DE REPATRIACIÓN Mundial

Intermediario: NEGOCIOS DIRECTOS - MARITZA MONTANO

Teléfono: 2261-8292

Correo Electrónico: cmontano@acsa.com.sv,zrecinos@acsa.com.sv,vorellana@acsa.com.sv

Subgerente Corporativo: NEGOCIOS DIRECTOS - MARITZA MONTANO

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