Amenaza Parto Pretermino y Complicaciones Derivadas de La Prematuridad PDF

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Abril 2013
ISBN: 978-84-695-7551-2
Depósito Legal: M-12355-2013
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Índice de Autores
Aguarón Benítez, Guadalupe Cap 8, Parte I
Residente de 4º año de Obstetricia y Ginecología
(Hospital Universitario de Albacete)
Aguarón de la Cruz, Ángel Cap 1 y 4, Parte I
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia. (Hospital General Universitario Gregorio Marañón)
Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid
Arruza Gómez, Luis Cap 1, Parte II
Servicio de Neonatología (Hospital Clínico San Carlos. Madrid)
Profesor Asociado. Departamento de Pediatría. Universidad Complutense de Madrid
Bartha Rasero, José Luis Cap 6, Parte I
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario La Paz)
Catedrático de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid
Blanco Bravo, Dorotea Cap 2 y 3, Parte II
Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(Hospital General Universitario Gregorio Marañón)
Cabezas López, Elena Cap 2, Parte I
Médico Residente 3º año. Servicio de Obstetricia y Ginecología
(Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda)
Corredera Sánchez, Araceli Cap 1, Parte II
Servicio de Neonatología
(Hospital Clínico San Carlos)
De la Fuente Valero, Jesús Cap 7, Parte I
Servicio de Obstetricia y Ginecología
(Hospital Universitario Infanta Leonor)
Fariñas Salto, Mercedes Cap 7, Parte I
Servicio de Pediatría
Fernández-Llebrez del Rey, Luis Cap 8, Parte I
Jefe de Sección de Partos (Hospital Universitario Cruces)
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología
Galindo Izquierdo, Alberto Cap 3, Parte I
Sección de Medicina Fetal del Servicio de Obstetricia y Ginecología
(Hospital 12 de Octubre)
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García Burguillo, Antonio Cap 3, Parte I

(Hospital 12 de Octubre)
González de Rios, Javier Cap 2 y 3, Parte II
Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(Hospital General Universitario de Alicante)
Departamento de Pediatría de la Universidad Miguel Hernández
Hernández Aguado, Juan José Cap 7, Parte I
Hernández García, José Manuel Cap 3, Parte I
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital 12 de Octubre)
Profesor Titular de la Universidad Complutense
Herraíz Martínez, Miguel Ángel Cap 5, Parte I
Director del Instituto Salud de la Mujer José Botella Llusiá
Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Complutense de Madrid
Iglesias Goi, Enrique Cap 2, Parte I
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
Profesor Titular Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid
López Sánchez, Francisco Cap 2, Parte I
Médico adjunto de la Unidad de Alto riesgo Obstétrico
Magdaleno Dans, Fernando Cap 6, Parte I
Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario La Paz)
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid
Martí Colombás, Ana Cap 4, Parte I
MIR IV Obstetricia y Ginecología
(Hospital general Universitario Gregorio Marañón)
Moro Serrano, Manuel Cap 1, Parte II
Jefe del Servicio de Neonatología (Hospital Clínico San Carlos)
Catedrático de Pediatría. Universidad Complutense de Madrid
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Pintado Recarte, Pilar Cap 4, Parte I

Médico Adjunto de Obstetricia y Ginecología
Piñel Pérez, Carlos Santiago Cap 5, Parte I
Residente del Instituto Salud de la Mujer José Botella Llusiá
Sancha Naranjo, Marta Cap 6, Parte I
Facultativa Especialista de Área de Obstetricia y Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología
(Hospital Universitario La Paz)
Profesora Asociada de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid
Viñuela Benéitez, María del Carmen Cap 4, Parte I
Yllana Pérez, Fátima Cap 4, Parte I
Zafra Bailera, María Luisa Cap 7, Parte I
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Índice de Capítulos
PARTE I. AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
1. Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones

Neonatológicas Derivadas de la Prematuridad ........................................ 11
2. Etiopatogenía y Fisiopatogenía Parto Pretérmino .................................. 23
3. Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria .............................................. 33
4. Diagnóstico y Predicción .......................................................................................... 49
5. Manejo de la RPM en Grandes Prematuros:
Análisis de una Causa Directa de Prematuridad ..................................... 67
6. Corticoterapia y Neuroprotección .................................................................. 81
7. Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre
los Neonatólogos Llaman a la Atención ........................................................ 91
8. Asistencia al Parto Pretérmino ......................................................................... 105
PARTE II. COMPLICACIONES NEONATALES

DERIVADAS DE LA PREMATURIDAD
1. Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro ............................... 117

2. Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la
Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino ........................... 127
3. Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras
Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido
Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo ........................ 141
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Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 9
Parte I
AMENAZA Y PARTO
PRETÉRMINO
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1 Amenaza,
Parto Pretérmino y
Complicaciones Neonatológicas
Derivadas de la Prematuridad
Dr. Ángel Aguarón de la Cruz
Introducción
Dr. Ángel Aguarón de la Cruz. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón.
Eastman en el año 1957 en el prólogo de la primera edición del tratado de William
escribió “...puesto que muchas mujeres entran en parto de forma prematura y los recien
nacidos son incapaces de adaptarse a la vida extrauterina, la prematuridad sigue siendo
uno de los grandes problemas de la obstetricia actual...” pues bien han trascurrido más
de 50 años y esta frase no solamente podría trasladarse a la actualidad si no como
veremos a lo largo de éste tratado, el problema de la prematuridad ha adquirido aun
más importancia.
¿Por qué creemos que la amenaza y el parto pretérmino

ha adquirido aun más importancia?
1. Porque la tasa de nacimientos prematuros aumentó en más de un 20% entre 1990
y 2006 aunque a partir de ahí ha disminuido ligeramente.
Cada año,unos 15 millones de bebés en el mundo, más de uno de cada 10 nacimientos,
nacen demasiado pronto (Figura 1)
2. El mayor aumento promedio en las tasas de nacimientos prematuros en Europa por

año desde 1990 se registró en Chipre (2,8%) y posteriormente en Eslovenia (2,6%),
Bélgica (2,5%), Austria (2,3%), España (2,2%), Irlanda (2,1 %), Portugal (1,9%),
Grecia (1,9%), Francia (1,6%), Reino Unido (1,5%) y Bosnia (1,5%), mientras que el
aumento promedio en los EE.UU. fue sólo del 0,7%.
El aumento más rápido en el número de prematuros ocurre en la gran mayoría de
países europeos, en muchos casos las razones no están claras, lo que si está claro es
el efecto tremendamente importante en las familias y en los sistema de salud.
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Introducción
Figura 1. Global burden of preterm birth in 2010
La tasa de nacimientos únicos prematuros aumentó de un 9,7 % en 1990, al 11,1%

en 2006,disminuyendo posteriormente a un 10,3% en 2010. Del mismo modo, la tasa
de nacimientos gemelares prematuros aumentó de 47,3 % en 1990 a 60,1% en 2007,
antes de caer al 58,7% en 2009.
3. En países de altos ingresos, éste aumento está relacionado con el número de
mujeres mayores que tienen hijos, el mayor uso de medicamentos para la fertilidad y
los consiguientes embarazos múltiples, las inducciones médicamente innecesarias y
los partos por cesárea antes del término.
Por último, el estrés crónico psicosocial en la madre o el estrés físico (como el flujo
insuficiente de sangre de la placenta) en el feto parece ser el resultado de la producción
de CRF con el consiguiente desencadenamiento del parto.
4. Sin embargo en los países de bajos ingresos, las principales causas de los nacimientos
prematuros son las infecciones, la malaria, el VIH y las altas tasas de embarazo en
adolescentes. En estos países, más del 90% de los bebés extremadamente prematuros
mueren durante los primeros días de vida, mientras que menos del 10% muere en
países de altos ingresos.
5. Los nacimientos prematuros son más frecuentes entre las madres adolescentes y
madres de cuarenta años o más. El año 2010, el 14 % de los nacimientos de madres
menores de 20 años de edad fueron prematuros, en comparación con el 12% de las
madres de 20 a 39 años, el 16 % de las madres 40 a 44 y el 27% de las madres
mayores de 45 años. El aumento desde 1990 en la proporción de nacimientos que
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Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad
son prematuros han sido mayores entre mujeres de mayor edad: 11 puntos porcentual
es entre las madres de 45 años, cuatro puntos porcentuales entre los nacimientos de
madres entre las edades 40-44, y dos puntos porcentuales entre los nacimientos de
madres de 20 a 39. Por el contrario, el porcentaje de nacimientos prematuros de
madres menores de 20 años se ha reducido en un punto porcentual desde 1990.
6. Por último es importante recordar que más de un millónde estos niños mueren
poco después del nacimiento, Los bebés que tienen un peso muy bajo al nacer (menos
de 1.500 gramos), tienen una probabilidad del 24% de morir en su primer año.
Muchos otros sufren algún tipo de discapacidad de por vidafísica, neurológicao
educativa.
La mejoría del cuidado perinatal, la mayor utilización de corticoides prenatales, la
adecuada recepción en sala de partos, la optimización de los cuidados iniciales, la
utilización de surfactante, las mejores técnicas de asistencia respiratoria y el avance
de la nutrición parenteral entre otras han disminuido de una manera espectacular la
mortalidad perinatal aunque esto haya motivado un aumento importante de la
morbilidad a corto mediano y largo plazo.
La evolución del conocimiento y de la tecnología permite salvar la vida a muchos niños
que sólo hace unos pocos años morían. Sin embargo, existen serias preocupaciones
sobre lo que estos niños pueden llegar a ser en su desarrollo y si pueden llegar a tener
una vida normal.
¿Quién va a dar a luz antes de tiempo?

¿Han fracasado las medidas de prevención tanto primarias como secundarias del parto
pretérmino?
Es muy difícil predecir qué mujeres darán a luz prematuramente. En la actualidad, las
pruebas no se consideran útiles en la identificación de mujeres de bajo riesgo. Sin
embargo, hay dos pruebas que son útiles para determinar qué mujeres van a tener
altas posibilidades de tener un parto antes del término. Estas son la longitud del cuello
del útero (aquellas mujeres con un cuello uterino más corto de lo normal y aquellas
cuyo cuello se acorta en los exámenes posteriores) y en particular, el test PAMG-1
(PartoSure®) es el único que según la literatura actual, puede garantizar mayor
sensibilidad y especificidad y excelentes valores predictivos tanto positivo como
negativo.
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Introducción
Actualmente, continúan desarrollándose nuevas pruebas para identificar aquellas

mujeres que pueden dar a luz antes de tiempo. Muchas de estas pruebas consisten en
medir los marcadores biológicos asociados con las diversas rutas que conducen a un
parto prematuro, tales como la hormona CRH relacionada con el estrés o varios
factores inmunológicos y de coagulación además de variantes de genes que pueden
aumentar el riesgo de parto prematuro.
Lo que sí está claro es que aunque se ha avanzado en la prevención terciaria, es decir
cuando el parto ya se ha instaurado, gracias a la aplicación de medicamentos eficaces
para la disminución de la dinámica uterina y con mínimos efectos secundarios tanto para
la madre como para el feto, todavía no existe el llamado fármaco ideal que sería el que
actuase sobre los distintos puntos que provocan la contracción uterina. (Figura 2)
SO4MG
INDOMETACINA
NIFEDIPINO RITODRINE
ATOSIBAN
HCG
Figura 2. Puntos que provocan la contracción uterina en el miocito
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¿Cuál es esa morbilidad a corto, mediano y largo plazo,

que ha sufrido un aumento en estos últimos años?
La morbilidad grave a corto plazo de algunos prematuros incluyen:
• Sindrome de dificultad respiratoria. Afecta principalmente a los que nacen antes
de las 34 semanas de gestación.
• Hemorragia intraventricular (HIV). Más común en los que nacen antes de las 32
semanas de embarazo.
• Persistencia del Ductus Arterioso.
• Enterocolitis Necrotizante (NEC).
• Retinopatia del prematuro (ROP), que afecta principalmente también antes de las
32 semanas de gestación.
Déficit mayores a mediano y largo plazo:
• Riesgo neurológico: función neuromotora.
• Alteraciones neurosensoriales.
• Alteraciones de la visión.
• Alteraciones de la audición.
Déficit menores:
• Trastornos del lenguaje.
• Trastornos del comportamiento.
• Trastornos del aprendizaje-retraso escolar.
• Disminución de las puntuaciones cognitivas, alteraciones del comportamiento y
déficit en habilidades sociales.
Al aumentar el número de supervivientes, el número total de niños con problemas del
desarrollo en relación con la prematuridad se ha incrementado.
Actualmente el 50% de los niños con parálisis cerebral tienen el antecedente de haber
nacido muy prematuramente. Entre las personas con déficit visual grave, el 17% fueron
niños que pesaron al nacer menos de 1500g. Con respecto a la valoración del cociente
intelectual, la gran mayoría de los niños que nacieron muy prematuramente presentan
un cociente intelectual dentro de la normalidad, pero al comparar su distribución con
la de los niños nacidos a término se observa una leve desviación hacia la izquierda.
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Introducción
Los niños que han nacido prematuramente no sólo presentan con más frecuencia
problemas motores, psíquicos y sensoriales, también tienen más problemas del
crecimiento y más procesos infecciosos intercurrentes y de mayor gravedad, sobre
todo infecciones respiratorias. El riesgo de padecer esta morbilidad no solo depende
evidentemente de la edad gestacional al nacimiento sino también del sexo del recién
nacido de la administración o no de corticoides prenatales, si se trata de un parto único
o múltiple y el peso al nacer.
Desde la comunicación original de Liggins y Howie acerca del efecto beneficioso de
los corticoides administrados antenatalmente a las mujeres con riesgo de parto
prematuro, su uso sistemático, ha contribuido de manera significativa en la reducción
de la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria y de la hemorragia intracraneal.
Pero en numerosas ocasiones su uso ha mostrado una cierta tendencia agresiva y el
efecto de dosis repetidas en caso de no producirse el parto, no es bien conocido en
el ser humano. Diferentes estudios, señalan potenciales efectos adversos de las dosis
repetidas sobre el crecimiento fetal, cerebral y mortalidad perinatal, pudiendo
presentar estos niños un índice de plegamiento de la corteza, así como una superficie
cerebral significativamente menor que los no expuestos.
En recién nacidos prematuros, la exposición intraútero a sulfato de magnesio ha
demostrado disminuir la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral ya que este
fármaco puede tener efecto neuroprotector, debido al bloqueo de receptores de
glutamato.
Aunque el sulfato de magnesio es un fármaco seguro, su rango de dosis segura es
estrecho y la sobredosis puede causar complicaciones graves, que incluyen depresión
respiratoria y paro cardiaco en la madre. Su uso para la neuroprotección de los
neonatos puede potencialmente aportar beneficios generales significativos a pesar del
riesgo de complicaciones maternas.
Tema importante de discusión es el estudio de los fármacos que pueden ser
beneficiosos para el feto prematuro y los posibles efectos secundarios que puedan
producir.
Por la morbilidad que en numerosas ocasiones acompaña al niño que ha nacido
prematuramente y que a menudo le acompaña a lo largo de toda su vida, y porque no
es posible comprender dicha morbilidad sin el trabajo de los neonatólogos, hemos
creído necesario contar con ellos en una segunda parte de éste tratado.
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¿Es importante la prematuridad bajo el punto de vista

económico?
En los EE.UU., en el año 2000, la atención de los prematuros, tuvo un costo de 11.900
millones $ sin incluir los honorarios médicos. Este enorme gasto se debió en una
proporción importante a la reanimación de prematuros extremos, lo cual motivó
agudas críticas, sobre la "industria" del cuidado neonatal intensivo en ese país.
Los costos fueron más altos para los extremadamente prematuros (28 semanas de
gestación / peso al nacer 1000 g),con un promedio de 65 600$.
En España, según un estudio realizado en el año 2004, los gastos, fueron según la edad
gestacional al nacimiento
• < 750 g 59 033€
• 750-999g 47.846€
• 1000- 1499 g 25.965€
• 1500- 2499 g 4.800€
Estos gastos, se multiplican por 47 en el 1 año de vida, debido a:
• La asistencia pediátrica
• La asistencia a los servicios de urgencias principalmente por problemas respiratorios
• A los programas de rehabilitación en los Centros atencion temprana y estimulacion
precoz
• A los gastos en servicios sociales
• A gastos de educacion
La asistencia a un parto en estas edades tan precoces

de la gestación es un problema extraordinariamente
complejo que involucra difícilesdecisiones médicas,
éticas y legales
Bajo el punto de vista médico la asistencia al parto pretermino, conlleva un aumento
de la presentación podálica, mayor riesgo de traumatismo fetal, una menor tolerancia
y una mayor sensibilidad a la asfixia y por último también una mayor morbilidad
materna por complicaciónes hemorrágicas si se realiza cesárea y la mayor posibilidad
de realización de incisiones corporales por el menor tamaño uterino.
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Introducción
Todos estos problemas evidentemente se agravan a medida que disminuye la edad

gestacional, entre los muy prematuros, menores de 32 semanas, prematuros extremos
o menores de 28 semanas y los menores de 26 semanas los llamados prematuros en
la zona gris en el límite de la viabilidad.
Trabajos recientes han demostrado que incluso los bebés prematuros tardíos (entre las
34 y 36 semanas de embarazo) tienen mayores riesgos de salud que los nacidos a término.
Alrededor del 71% de los nacimientos prematuros son prematuros tardíos (34-36
semanas de gestación), y otro 13 % son moderadamente pretérmino (33-34 semanas).
Aproximadamente el 80% se debe a un parto prematuro idiopático a rotura
prematura de membranas.
Las complicaciones como la hipertensión relacionada con el embarazo, los trastornos
placentarios, las causas fetales y los trastornos médicos maternos se encuentra en
aproximadamente el 20% de los nacimientos de éstos prematuros tardios.
Por otra parte no hay acuerdo universalmente aceptable en cuanto a la definición de
limite de la viabilidad. Si es aquel que tiene la capacidad de nacer vivo, según indicaba
la Ley de Preservación de la vida infantil de 1929 o el que tiene una posibilidad
razonable de supervivencia, o bien por último aquel que en el que se considere que el
neurodesarrollo a largo plazo es el que refleja de manera indirecta la calidad de vida y
por lo tanto aquel que es capaz de vivir en condiciones humanas aceptables que sería
la ausencia de secuelas invalidantes.
Por lo tanto, debemos tener en cuenta que los padres quieren saber:
• ¿Cuáles son las posibilidades de sobrevivir?
• Si sobrevive, ¿cuáles son las posibilidades de sobrevivir sin secuelas?
Pudiendo aparecer problemas de índole ético que nos lleven a preguntarnos a la hora
de atender a un prematuro en los límites de la variabilidad:
• ¿Resulta correcto reanimar, someter a tratamiento intensivo y pretender la
sobrevivencia de todos los niños de la zona gris a expensas de reconocer
anticipadamente que un gran porcentaje no lo logrará y quienes sobrevivan la
mayoría presentará secuelas que comprometerán su calidad de vida y de la familia?
• En el otro sentido, el ofrecer los recursos técnicos y humanos a algunos niños, de
manera selectiva, evitará el sufrimiento de muchos, pero probablemente se
desahuciará a niños que pudiesen haber alcanzado mejores resultados que los
previstos al nacer.
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Si nos hacemos éstas preguntas, debemos tener siempre en cuenta los principios de
la ética:
1) Principio de Autonomía: Toma en cuenta la libertad y responsabilidad del
paciente para decidir lo que es bueno para él (en caso de personas capaces de
discernir entre las opciones que disponen), y considera la protección de las
personas con deficiencias, dependientes y vulnerables.
2) Principio Beneficencia: Es la obligación de hacer o buscar el bien del paciente.
3) Principio de No Maleficencia: es la obligación de no hacer daño. Debido a que
en todo acto médico existe el riesgo de cometer un perjuicio, se debe ponderar
ese riesgo con el beneficio potencial.
4) Principio de Justicia: Consiste en la imparcialidad y equidad en la distribución de
cargas y beneficios. Implica la obligación de dar a cada uno lo que le corresponde
de acuerdo con lo que se considera éticamente correcto o apropiado. El médico
en su práctica habitual se ve enfrentado frecuentemente a problemas de asignación
de recursos (hacer más o dedicar más tiempo o recursos a un paciente que a otro),
siendo su deber utilizar eficientemente los recursos disponibles y riesgos asumidos,
lo cual se denomina “Proporcionalidad terapéutica”.
En el campo de la neonatología, la carencia de autonomía del recién nacido hace que
los padres deban subrogarlo en la toma de decisiones,. En casos de urgencia y sin la
posibilidad de intervención de padres o tutores, el médico debe actuar defendiendo
los mejores intereses del niño de acuerdo a los conocimientos y evidencias que la
medicina le entrega.
Por último es importante evitar las instancias judiciales:
El número de casos legales en los que los padres, obstetras y neonatólogos no llegan
a acuerdos sobre tratamientos parece estar al alza. Estas situaciones pueden dar lugar
a experiencias enormemente estresantes para todas aquellas personas involucradas.
La obtención de segundas opiniónes, incluyendo mediadores profesionales o algún
mediador que pertenezca a un comité de ética clínica podría evitar los altos costos
económicos y personales de tener que acudir a instancias judiciales.
Es aconsejable que en hospitales que se atiendan a niños en el límite de la viabilidad,
se tomen medidas que eviten éstos problemas de índole ético o legal como:
• Reuniones especiales entre obstetras neonatólogos.
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Introducción
• Coherencia en las decisiones a tomar.

• Notificación a los padres.
• Evitando si es posible el encarnizamiento terapéutico.
Hemos hecho progresos en el aprendizaje de las rutas que conducenal nacimiento
prematuro, pero tenemos un largo camino por recorrer en el desarrollo de
tratamientos para prevenirlo. Los investigadores coinciden en que es necesario
desarrollar mejores pruebas de detección para identificar al as mujeres destinadas a
dar a luz temprano y los tratamientos que se pueden utilizar desde el principio para
interrumpirla cascada de eventos que conducen a la prematuridad.
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Lecturas Recomendadas
• Silverman WA. Restraining the unsustainable. Pediatrics 2003; 111:672-674.
Silverman WA. Compassion or opportunism. Pediatrics 2004; 113:402-403
• Cost of Hospitalization for Preterm and Low Birth Weight Infants in the United
States Volume 120, Number 1, July 2007
• Melchor JC. Consecuencias socio-sanitarias del parto prematuro Parto prematuro.
Ed Panamericana 11-19.2004
• Dunn PM and Stirrat GM Capable of Being Born Alive? The Lancet, Volume 23,
Issue 8376, 553 - 555, 10 March 1984
• “Collaborative decision-making for extreme premature delivery”. Kent A, Casey
A, Luis K, NSW and ACT Perinatal Care at the borderlines of viability Consensus
Workshop Committee. J Paediatric Child Health 2007; 43(6): 489-91
• Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international
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Introducción
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Plus 2009 Numero 2
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2 Etiopatogenía
y Fisiopatogenía
Parto Pretérmino
Prof. Enrique Iglesias Goi, Dr. Francisco López Sánchez,
Dra. Elena Cabezas López
Hospital universitario Puerta de Hierro
Introducción
En el área de conocimiento científico obstétrico, la prematuridad es el principal
problema perinatal y ello se debe a las graves repercusiones personales, familiares,
sociales y económicas que conlleva. Se puede afirmar que esta patología representa
las tres cuartas partes de la mortalidad perinatal y prácticamente la mitad de las
afectaciones neurológicas.
Otras consecuencias o complicaciones graves, aparte de las neurológicas provocadas
por la hipoxia cerebral, que se producen en los recién nacidos de prematuridad
temprana son, por orden de frecuencia, el síndrome de la membrana hialina, la displasia
broncopulmonar, la hemorragia intraventricular grado III-IV, la enterocolitis necrotizante
y otros más excepcionales. Todas ellas precisan ingreso en unidades de cuidados
intensivos neonatales. (Figura 1).
Figura 1. Prematuro en incubadora hasta completar madurez y tratar sus complicaciones
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Etiopatogenía y Fisiopatogenía del Parto Pretérmino
En España la prevalencia de la prematuridad está en torno al 10 % de todos los partos

siendo las más minoritarias, afortunadamente, la prematuridad extrema (22-27
semanas) y la prematuridad moderada (28-31 semanas), ya que ambas suman un 20%
de todos los nacidos prematuramente. La prematuridad leve o tardía (32-36 semanas),
aunque también puede presentar morbimortalidad perinatal, es mucho menos
frecuente (Figura 2).
Figura 2. Prematuridad moderada en UCIN
Los grandes avances en biología celular y molecular que han tenido lugar en los últimos
años han producido poco impacto en el conocimiento de la fisiopatología del útero y la
unidad feto-placentaria. De hecho, actualmente el mecanismo exacto desencadenante
del parto a término en la especie humana es desconocido. Lo mismo puede aplicarse
al parto pretérmino, ya que las posibles causas implicadas son objeto de numerosas
investigaciones que, a fecha de hoy, no han aclarado por completo su etiopatogenia.
Es necesario distinguir entre parto pretérmino electivo y parto pretérmino
espontáneo. El primero (alrededor de un 25 % de todos los partos pretérmino) es la
consecuencia de ciertas complicaciones del embarazo (preeclampsia, CIR severo,
hemorragias anteparto, etc.) que obligan al obstetra a finalizar la gestación en interés
de la salud materna o el bienestar fetal. El segundo es el que ocurre sin intervención
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médica, ya sea por causas conocidas (infección, daño vascular, sobredistensión uterina,
reconocimiento alogenético anormal, estrés) o desconocidas (estas últimas hasta en
el 50 % de los partos pretérmino).
Se considera que el parto a término y el parto pretérmino son un mismo proceso. Se
presentan en distintas edades gestacionales pero comparten la llamada “vía común del
parto”. Desde el punto de vista clínico, esta vía común incluye todos los procesos
anatómicos, hormonales, inmunológicos y clínicos que ocurren en la madre y el feto,
y que tienen lugar tanto en el parto a término como en el pretérmino. Sin embargo,
todavía es necesario completar en el futuro esta definición desde otros campos no
bien conocidos, como la biología molecular, la proteómica y la genómica funcional
(cambios en el mARN, proteínas, parámetros funcionales, etc.).
La vía común del parto tiene componentes extrauterinos y componentes uterinos.
Estos últimos son:
1. Contractilidad miometrial
La activación del componente uterino de la vía común del parto puede ser sincrónica
o asincrónica. La primera daría lugar a un parto pretérmino espontáneo, mientras que
la segunda presenta otros fenotipos: RPM, sobredistensión uterina, insuficiencia
cervical, contracciones sin modificación cervical, etc. La activación aumenta el número
de comunicaciones intercelulares (GAP-junctions) que incrementan la efectividad de la
contractilidad miometrial. La formación de estas GAP-junctions y la expresión de su
proteína (conexina-43) es similar en el parto a término y en el pretérmino. Los
estrógenos, la progesterona y las prostaglandinas están implicadas en la regulación de
la formación de las GAP-junctions y en la expresión de la conexina-43.
2. Modifcación cervical
La remodelación cervical que ocurre en el embarazo y el parto depende en gran medida
de la regulación de los componentes de la matriz extracelular. El borramiento del cérvix
se debe a la disminución de la concentración de las fibras de colágeno y a la dispersión
de éstas. Sin embargo, la dilatación cervical es un fenómeno inflamatorio originado por
la degradación de la matriz extracelular por parte de los macrófagos y neutrófilos.
3. Activación de la decidua y membranas

Este término hace referencia al conjunto de cambios anatómicos y bioquímicos que
originan la separación del polo inferior de la membrana amniótica de la decidua. En
ocasiones, se acompaña también de una ruptura espontánea de dicha membrana.
25
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Ciertas enzimas, como las metaloproteinasas (MMP) y otras proteasas, parecen estar
implicadas en la RPM (en presencia o ausencia de infección). La fibronectina fetal,
presente en la zona de unión deciduo-corial, se libera de la misma y puede detectarse
en las secreciones cervicales y vaginales inmediatamente antes del parto pretérmino
y a término.
Síndrome de parto pretérmino

Hay evidencias que sugieren que el trabajo de parto pretérmino posee una etiología
múltiple. Además, como ya se ha señalado, muchos de los mecanismos patogénicos
del mismo todavía no son completamente conocidos. Probablemente, a esto se debe
el limitado avance logrado hasta ahora en la prevención y tratamiento del parto
pretérmino.
Se ha propuesto el término “síndrome de parto pretérmino” para describir esta
entidad multifactorial porque un síndrome puede asociarse con más de un mecanismo
patogénico y, en consecuencia, a más de una etiología. (Figura 3)
Figura 3. El parto pretérmino, una entidad multifactorial
26
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A continuación se revisan los principales procesos patogénicos implicados en el

síndrome de parto pretérmino:
1. Infección e inflamación
La infección es una causa frecuente e importante de parto pretérmino. De hecho, es
el único proceso en el que se ha podido establecer una relación causal firme con la
prematuridad y que posee una fisiopatología molecular definida. La RPM sin infección
puede desencadenar contracciones por si misma o, al menos, es un factor relacionado
con el parto pretérmino.
En condiciones normales, la cavidad amniótica es estéril. Sin embargo, en un 1% de
las gestantes sin trabajo de parto a término puede demostrarse una invasión
microbiana de la cavidad amniótica (MIAC, por sus siglas en inglés). La mayor parte de
estas infecciones son de naturaleza subclínica y no pueden ser diagnosticadas sin un
análisis del líquido amniótico. Las pacientes con MIAC tienen más riesgo de parto
pretérmino, RPM, resultado perinatal adverso y corioamnionitis que las pacientes que
presentan un trabajo de parto pretérmino o una RPM con líquido amniótico estéril.
Según los estudios microbiológicos e histopatológicos, se estima que la infección y la
inflamación están implicadas en el 25-40 % de los partos pretérmino. Los microorganismos
que se encuentran con más frecuencia en la cavidad amniótica son Mycoplasma genitales,
concretamente Ureaplasma urealyticum. Con el uso de técnicas microbiológicas
moleculares también se han aislado gérmenes que habitualmente están presentes en
la cavidad oral. Mientras que un cultivo positivo es indicativo de MIAC, un cultivo
negativo indica que el laboratorio no ha sido capaz de cultivar el germen, ya sea porque
no existe (resultado verdadero negativo) o porque las condiciones de laboratorio no
permiten el crecimiento de un microorganismo específico (resultado falso negativo).
Por consiguiente, la prevalencia de MIAC en la literatura, utilizando técnicas de cultivo,
representa solo una mínima estimación de la frecuencia de ésta. Empleando técnicas
de microbiología molecular, las gestantes con PCR positiva para Ureaplasma
urealyticum, pero con cultivo negativo, tienen unos resultados perinatales similares a
pacientes con cultivo positivo. Sin embargo, los resultados son peores que los de
pacientes con líquido amniótico estéril y PCR negativa.
Los microorganismos pueden acceder a la cavidad amniótica y al feto por las siguientes vías:
1) vía ascendente; 2) diseminación hematógena (infección transplacentaria); 3) siembra
retrógrada de la cavidad peritoneal, por la trompa de Falopio; y, 4) introducción casual en el
momento de procedimientos invasivos, como amniocentesis, cordocentesis, biopsia de
vellosidades coriales u otros. La vía más común de infección intrauterina es la ruta ascendente.
27
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Los microorganismos pueden originar una respuesta inflamatoria dentro de la cavidad

amniótica (Figura 4) La inflamación intraamniótica se define como la elevación de la
concentración en líquido amniótico de citoquinas proinflamatorias y de enzimas que
degradan de la matriz durante el segundo trimestre. La IL-1 fue la primera citoquina
que se relacionó con el parto pretérmino asociado a infección. Así, la IL-1beta
estimularía el NF-kappaB (un factor de transcripción presente en el citoplasma),
aumentaría la producción de COX-2 y prostaglandinas, e inhibiría la actividad de la
progesterona. Posteriormente, también han sido implicadas las IL-6, IL-8, IL-18 y el
TNF-alfa. Por el contrario, la IL-10 reduce la respuesta inflamatoria, por lo que es
probablemente sea una citoquina clave para el mantenimiento del embarazo.
INFECCIÓN
INTRAUTERINA
ENDOTOXINAS
IL - 6 IL-1 IL - 8
PG’s COLAGENASAS ELASTASAS
CONTRACCIONES
MADUREZ CERVICAL
PARTO PREMATURO
Figura 4. Infección y parto pretérmino
28
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Se ha descrito el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS), definido como la

presencia en el feto de concentraciones plasmáticas de IL-6 superiores a 11 pg/mL
Puede emplearse también la PCR en sangre de cordón umbilical para su diagnóstico.
Los fetos con FIRS presentan mayor tasa de morbilidad grave.
2. Enfermedad vascular útero-placentaria y hemorragia decidual

Los mecanismos responsables de la activación de la vía común del parto en casos de
isquemia uteroplacentaria o hemorragia decidual tienen como base común la
producción de trombina. En los casos de abruptio, en el examen histológico de la
placenta habitualmente se encuentran signos de inflamación. La presencia de
neutrófilos y depósitos de fibrina en la decidua sugieren un nexo entre la inflamación
y la producción de trombina. Los neutrófilos producen MMP-8 y MMP-9, elastasa y
ROS (especies reactivas de oxígeno). Estos productos contribuyen a la degradación
de la matriz extracelular en la decidua y a la rotura de la membrana.
Por otra parte, la trombina promueve la producción de IL-11 por las células de la
decidua, y esta citoquina estimula a su vez la producción de PGE2. Por tanto, la IL-11
representa la conexión entre la formación de trombina, la inflamación y la activación
de la vía común del parto.
3. Sobredistención uterina
Las gestantes con polihidramnios y embarazo múltiple tienen riesgo aumentado de
parto pretérmino. La presión intraamniótica permanece relativamente constante
durante toda la gestación debido a la relajación miometrial progresiva que producen
la progesterona y el óxido nítrico. Sin embargo, la distensión miometrial excesiva
puede aumentar la contractilidad, la liberación de prostaglandinas, la expresión de
conexina-43 (GAP junctions) y el número de receptores de oxitocina. Por otra parte,
el estiramiento puede modificar también la respuesta contráctil por medio de un
feedback mecanoeléctrico similar al músculo cardiaco.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que las fuerzas mecánicas asociadas a la
sobredistensión del miometrio pueden activar mecanismos que originan rotura de las
membranas (aumento de IL-8, de factor estimulante de linfocitos B, interacción con
el gen de la hungtina, etc.).
29
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4. Reacción alográfica anormal

La unidad fetoplacentaria puede ser considerada como el “injerto” más perfecto que
existe en la naturaleza. Se ha sugerido que las anormalidades en el reconocimiento y
adaptación a antígenos fetales pueden constituir ser responsables en algunos casos de
aborto recurrente, preeclampsia y CIR. En algunas pacientes con parto pretérmino
espontáneo se ha descrito la villitis crónica como una lesión histológica sugerente de
"rechazo placentario”. Este hecho supondría una evidencia indirecta de que algunas
alteraciones de la inmunidad podrían ser un potencial mecanismo causal en
determinados casos de parto pretérmino.
Actualmente se considera que en el contexto de la reacción que mantienen madre y
feto, las reacciones de citotoxicidad y rechazo no son mecanismos automáticos por
exposición a antígenos extraños. Sin embargo, ciertas enfermedades maternas causadas
por activación de la rama efectora de la respuesta inmune (células NK, macrófagos, etc.)
podrían desempeñar un papel importante en la fisiopatología del parto pretérmino.
5. Fenómenos alérgicos
Este mecanismo ha sido propuesto para aquellos casos de parto pretérmino en los que
la madre presenta una alteración de la respuesta inmune frente a un antígeno que a
priori es inocuo. Este antígeno induciría la producción de Ig E por parte de las células
B (Th-2), y la unión del complejo antígeno-Ig E a los mastocitos de la decidua ocasionaría
su degranulación. Dichos productos de degranulación serían los responsables del inicio
de la inflamación.
6. Alteraciones hormonales
La progesterona juega un papel fundamental en el mantenimiento del embarazo. Esta
hormona produce relajación miometrial, disminuye la formación de gap juctions, inhibe
la maduración cervical y disminuye la producción de ciertas citoquinas (p. Ej. IL-8) que
participan en la activación decidual y de las membranas. Por tanto, es razonable asumir
que el cese de la acción de la progesterona es importante para el inicio del trabajo de
parto. Hay evidencia de que tanto en el parto a término como en el pretérmino se
produce una “retirada funcional local” de la progesterona en los tejidos intrauterinos.
Asimismo, el cambo en la relación estrógenos-progesterona podría activar la vía común
del parto en el cérvix, miometrio y membranas amnióticas, ya sea directamente o
indirectamente por medio de las prostaglandinas, la oxitocina y sus receptores. No
obstante, todavía no se conoce el mecanismo exacto que origina los cambios
hormonales responsables del inicio del parto.
30
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7. Estrés materno fetal

El estrés materno (físico o emocional) se asocia con un ligero aumento de riesgo de
parto pretérmino. También se desconoce el mecanismo por el cual el estrés puede
desencadenar el parto pretérmino, aunque se ha propuesto al factor liberador de la
ACTH (CRF) como responsable del mismo. EL CRF se encuentra en el hipotálamo y
la placenta, y parece que podría activar la vía común del parto estimulando la ACTH
fetal, inhibiendo la producción de progesterona por la placenta y aumentando la síntesis
de prostaglandinas.
Las prostaglandinas son unos mediadores clave para el inicio del parto porque
producen contractilidad miometrial, favorecen la maduración cervical y activan la
decidua y membranas. Los mecanismos bioquímicos implicados en estos efectos son:
1. Incremento del flujo de calcio sarcoplásmico y aumento del número de receptores
de oxitocina, de prostaglandinas y de conexina-43 (GAPs junctions).
2. Aumento de la síntesis de metaloproteinasas (MMPs).
3. Incremento del ratio de expresión de las isoformas del receptor de progesterona
(RP), PR-A/ PR (la PGE2 y PGF2alfa).
8. Alteraciones del cérvix uterino

La alteración cervical puede ser el resultado de una malformación congénita, un
traumatismo quirúrgico o cualquier otra circunstancia que origine una pérdida de la
integridad del cérvix. En algunos casos, lo que se manifiesta como una “incompetencia
cervical” en el segundo trimestre, sería en realidad una forma precoz de parto
pretérmino. No obstante, muchos de estos casos de incompetencia cervical (hasta un
50 %) se asocian a infección intrauterina, por lo que el mecanismo de activación de la
vía común del parto pretérmino podría ser múltiple.
Resumen
El parto pretérmino es una entidad heterogénea, por lo que es improbable que una
sola intervención sea efectiva para prevenirlo en todos los casos. La tocolisis y el
cerclaje, entre otros, representan un intento de corregir uno solo de los componentes
de la vía común del parto pretérmino, pero en muchas ocasiones no tratan el proceso
patológico subyacente. Es posible que otras intervenciones orientadas a corregirlo
(infección, hormonal, alergia, etc.) sean más eficaces a la hora de reducir la morbilidad
perinatal asociada al parto pretérmino. Estudios recientes relacionan el parto
pretérmino con la depresión materna.
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3 Prevención
Primaria,
Secundaria y Terciaria
Dr Antonio García Burguillo, Dr. Alberto. Galindo Izquierdo,
Prof. José Manuel Hernández García
Hospital Universitario 12 de Octubre
Importancia de la prevención
La prevención primaria y, quizás también la secundaria, no han progresado en la
medida que todos deseamos, aunque ha hecho posible que los partos “muy
pretérminos” cada vez sean menos frecuentes. Por el contrario, se ha avanzado
extraordinariamente en la terciaria y en el diagnóstico y tratamiento de la amenaza de
parto pretérmino.
Tipos de prevención
1. Prevención Primaria
Medidas que se aplican para evitar la aparición o disminuir la probabilidad de padecer
una enfermedad determinada en toda la población que quiere embarazarse o está
embarazada. Si el objetivo de este tipo de prevención es evitar la aparición de la
enfermedad, en Obstetricia tiene que jugar un papel importante la consulta
preconcepcional, en la que a la población de mujeres que desean embarazarse,
independientemente de su estado de salud, se deben identificar los factores de riesgo
o las patologías que pueden condicionar, entre otros eventos, un parto antes de
término. Las acciones preventivas o terapéuticas harán posible que se pueda evitar
o atenuar la influencia negativa que dichos factores puedan tener sobre la evolución
del embarazo.
Si ya hay embarazo, la consulta prenatal sistemática, precoz y de calidad tiene los
mismos objetivos: identificación de los factores de riesgo, detección precoz de
patologías para, tras poner en práctica las acciones terapéuticas, evitar en este caso el
parto pretérmino y, en definitiva, disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
Entre dichas medidas se debe destacar:
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Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria
1.1. Orientación familiar para impedir aquellas circunstancias

– intervalo de tiempo menor al año entre embarazos consecutivos, embarazos en
mujeres muy jóvenes o muy mayores, gestaciones múltiples en embarazos por técnicas
de reproducción asistida – que, aunque no se ha encontrado significación estadística,
se sabe que pueden aumentar el riesgo de parto antes de las 37 semanas completas
de amenorrea.
1.2. Evitar hábitos tóxicos como consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.
1.3. Prevenir las infecciones de transmisión sexual (VIH, clamidias, gonorrea, etc.)
1.4. Otras que, como la ingesta de determinados suplementos vitamínicos,
ácidos grasos, etc. no se ha encontrado evidencia científica de su eficacia
en la prevención de este tipo de parto
2. Prevención Secundaria
es el conjunto de acciones que se realizan para frenar la evolución de la enfermedad,
a través de la detección precoz del proceso y de la aplicación de las medidas necesarias
para impedir su progresión.
En la Tabla I se señalan las medidas de prevención secundarias que han demostrado
su eficacia en la reducción del parto pretérmino (Fabre y cols, 2011).
2.1. Identificación de las gestantes de riesgo
una prueba de detección ideal debe tener alta sensibilidad y valor predictivo positivo,
así como también elevada especificidad y valor predictivo negativo. Hay que señalar
que casi ninguna prueba cuenta con estos requerimientos. La prueba que se utiliza
depende del entorno clínico donde se aplica y de las consecuencias de instaurar o no
tratamiento.
2.1.1. Anamnesis
Antecedentes personales, médicos, ginecológicos u obstétricos que condicionan riesgo
de PP. La historia de un parto pretérmino previo sigue siendo uno de los factores de
riesgo más importantes. El riesgo de recurrencia de un parto pretérmino en mujeres
con antecedentes de prematuridad, oscila entre 17% y 40 % y parece depender del
número de partos pretérminos anteriores. El riesgo de este tipo parto espontáneo se
multiplica por 2,5 en las mujeres que ya han tenido uno previo. Cuanto más temprana
es la edad gestacional en que se produjo el parto pretérmino anterior, mayor es el
riesgo. No obstante, hay que señalar que, como se ha comentado anteriormente, los
test de riesgo de parto pretérmino están sometidos a debate, ya que tienen muchas
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Factor de riesgo Intervención Resultado
Tabaco Deshabituación 16% reducción parto <37 semanas
Caproato de 17OH
Parto pretérmino previo 40-55% reducción parto < 37 semanas
progesterona
46% reducción parto < 37 semanas

Parto pretérmino previo Ácidos grasos omega3

Parto pretérmino previo + 13% reducción parto < 35 semanas
longitud cervical ecográfica Cerclaje cervical 10% reducción parto < 32 semanas
<25mm (16-24 semanas) 8% reducción parto < 28 semanas
longitud cervical ecográfica

Progesterona 16% reducción parto < 34 semanas
<25mm (24 semanas)
3 parto pretérmino y/o pérdidas 21% reducción parto < 37 semanas

Cerclaje cervical
fetales de 2º - 3º trimestre 17% reducción parto < 32 semanas
Bacteriuria asintómatica Antibioticoterapia 19% reducción pielonefritis
Tabla 1. Medidas de prevención secundaria que han demostrado su eficacia en la

reducción del parto pretérmino
limitaciones, hasta el punto que, como señalan los autores, en mujeres con
antecedentes de parto pretérmino si no hay acortamiento de la longitud del cuello y
la fibronectina es negativa no está indicado el tratamiento preventivo, ya que el riesgo
en estas embarazadas es similar al de la población general. Los factores de riesgo más
importantes son el antecedente de parto pretérmino, la conización cervical, las
malformaciones uterinas o los legrados múltiples.
2.1.2. Marcadores clínicos
Contracciones uterinas, hemorragia vaginal, Test de Bishop. Estos marcadores tienen
escasa utilidad en la práctica clínica diaria.
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
2.1.3. Marcadores bioquímicos

Séricos, cervicales (interleucina-6, sialidasa, lactoferrina) vaginales (Gram score, pH,
vaginosis bacteriana, presencia de clamidias) cérvicovaginales (fibronectina fetal).
De todos ellos, la valoración de fibronectina fetal, es lo que más se utiliza. Esta proteína
normalmente se identifica antes de las 20 semanas de gestación y próximo a término.
Su presencia entre las 20 y 34 semanas se considera como riesgo de parto pretérmino,
aunque su valor es mayor cuando es negativa, ya que expresa bajo riesgo de este tipo
de parto. Por tanto, tiene un alto valor predictivo negativo, aumentando su valor
pronóstico en poblaciones de gestantes con alta prevalencia de prematuridad. Por ello
se aconseja su medición en mujeres con cérvix acortado y duda de la existencia o no de
una amenaza de parto pretérmino (APP) (nivel de evidencia IIb y recomendación B).
2.1.4. Marcadores ecográficos
Modificaciones cervicales. En la identificación de las gestantes de riesgo de parto
pretérmino, la exploración ecográfica del cuello uterino tiene una eficacia superior a
la de los marcadores bioquímicos, hormonales o microbiológicos. En el protocolo de
Amenaza de Parto Pretérmino de la SEGO (junio de 2012) cuando se describe la
Utilidad de la medición de Longitud Cervical (LC) por Ecografía Transvaginal (ETV) se
insiste en que esta medición, con la técnica adecuada, debe formar parte de la
exploración básica en todas aquellas gestantes con sospecha clínica de APP, ya que es
un marcador de riesgo independiente con un nivel de evidencia IIb-B. Los otros
marcadores añaden poco al valor predictivo de la medición de la LC.
En la actualidad, sin embargo, se debate sobre cuál debe ser el punto o puntos de
corte. La SEGO, teniendo en cuenta la tasa de falsos positivos, recomienda hasta las
32 semanas de gestación un valor crítico de 25mm de longitud y desde las 32 semanas
de 15mm. Aunque resalta que cada centro debe trabajar con sus valores de referencia.
Con dilatación igual o superior a los 2cm, esta medición tiene un valor pronóstico
limitado. Por el contrario, en los casos de rotura prematura de membranas y APP,
puede predecirnos la duración del periodo de latencia (nivel de evidencia IIb-B).
En las gestantes con APP y alto riesgo de parto pretérmino está indicada la aplicación
de las medidas terapéuticas correspondientes.
Aunque se han descrito y evaluado varios parámetros ecográficos tanto amnióticos
(“barro” intraamniótico) como cervico-uterinos (tunelización del canal endocervical,
grosor del segmento uterino inferior), la longitud cervical (LC) es el más reproducible
y fiable, y su aplicación ha representado un importante avance en la detección de
población de riesgo de prematuridad.
36
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¿Cómo se mide la LC? La medición ha de hacerse por vía transvaginal, ya que la

medición transabdominal sobreestima 8 mm de media los cuellos cortos debido a la
replección vesical, lo que resulta en una falsa normalización del 57% de cuellos
realmente cortos, y la medición translabial o transperineal no muestra los puntos de
referencia necesarios para la medición del cuello por gas ó artefactos en un 20% de
los casos. La LC transvaginal es un examen seguro, aceptable, reproducible y resulta
ser un buen método de cribado. Para alcanzar un buen grado de predicción es
fundamental realizar la técnica de forma reglada. (Figura 1)
(http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/)
Figura 1. Medición transvaginal de la LC en la semana 21, obtenida utilizando una técnica adecuada:
vejiga vacía con la paciente en litotomía dorsal, la sonda transvaginal se localiza en el fórnix anterior,
sin ejercer presión para no incrementar falsamente la medida y magnificando la imagen para que el
cuello ocupe dos tercios de la pantalla. Se realiza un corte sagital del cervix, utilizando la mucosa
endocervical para identificar el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE), y
posicionando los cálipers en estas estructuras para realizar la medición entre ambas. Debe realizarse
varias medidas, asumiendo finalmente la más corta, y la exploración suele durar 2-3 minutos
¿Cuándo medir?
En gestaciones únicas sin antecedente de prematuridad espontánea debe realizarse
entre las semanas 18-24 del embarazo. En gestaciones únicas con antecedente de
prematuridad, conización cervical, malformaciones uterinas o legrados múltiples se
recomienda monitorización cada 2 semanas desde la semana 16 reduciéndola a
semanal, si alguna medida se sitúa entre 25 y 29 mm.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
¿Es útil en embarazos múltiples?

No se ha demostrado ninguna intervención eficaz en gestaciones múltiples tras la
detección de un cuello corto por lo que en la actualidad no se recomienda como
método de cribado universal en este tipo de embarazos.
¿Cuál es su rendimiento diagnóstico?
La LC media entre las semanas 14-30 es 35-40 mm, el percentil 10 corresponde con
25 mm y el percentil 90 a 50 mm. En todos los casos la incidencia de prematuridad es
tanto mayor cuanto más corta es la medida y antes se detecta el acortamiento en el
embarazo (Figura 2) (Tabla 2). En la actualidad resulta posible calcular el riesgo
individualizado de parto pretérmino de una determinada gestante en función de sus
antecedentes obstétricos y de la LC (http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-
education/05-cervical-assessment/).
Hay numerosas publicaciones en la actualidad con un excelente nivel de evidencia que
demuestran que la cervicometría transvaginal es un buen predictor de prematuridad
además de ser coste efectivo. Aunque por el momento la medición sistemática de la
LC mediante ecografía no ha sido formalmente recomendada para su aplicación en
toda la población, algunos autores ya sí comienzan a recomendar su aplicación
sistemática.
Figura 2. Medición de la LC transcervical en la semana 20 en un caso de cuello muy acortado (5

mm). (OCE) orificio cervical externo
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Cervicometría Nulípara PP (-) PP (+)
≤ 15 mm 20% 15% 40-60%
16-25 mm 10% 7% 20-27%
>25 mm 4% 3% 8-12%
Tabla 2. Riesgo de parto pretérmino (PP) antes de la 37 semana combinado la LC y

los antecedentes de prematuridad
2.2. Actuaciones en las gestantes identificadas de riesgo de parto pretérmino

El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos en su boletín práctico del año 2001
señalan “la capacidad de predecir si una mujer está en riesgo de parto pretérmino es
útil solo si se dispone de una intervención que mejore los resultados”.
2.2.1. Actividad física, trabajo, hábitos (tabaco, drogas, etc).
Aunque la actividad uterina aumente con el ejercicio y disminuya con el reposo, no
hay evidencia de la eficacia de éste respecto a la disminución de la frecuencia de parto
pretérmino (evidencia IV, recomendación C). El consumo de tabaco, como ya se ha
comentado, aumenta el riesgo de este tipo de parto. El abandono de dicho hábito
consigue disminuir la incidencia del parto pretérmino por encima del 10%.
2.2.2. Suplementos nutricionales como magnesio, calcio, etc. son poco eficaces
2.2.3. Tratamiento con antibióticos:
2.2.3.1. Bacteriuria asintomática
Un metanálisis Cochrane concluyó que el tratamiento de este tipo de bacteriuria
reduce el riesgo de pielonefritis, de PP y de niños con bajo peso al nacer (OR 0.60, IC
95% 0.45-0.80).
2.2.3.2. Vaginosis bacteriana (VB)
Los estudios publicados demuestran que el tratamiento de infección genital no evita
el PP. Pero hay dos excepciones:
a) Kiss (2004): haciendo detección sistemática de VB, candidiasis, y T. vaginalis
mediante Gram en el flujo vaginal a la 15-19 semana y tratando si había infección,
la tasa de PP bajó del 5 % en el grupo control, al 3 % en el grupo tratado.
39
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b) Lamont (metanálisis en 2011): el tratamiento de la VB con clindamicina oral detectada

antes de la 22 semana, redujo la tasa de partos < 37 semana (de 6.2% a 3.7%), pero
no la de < 33 semanas. Sí, en cambio, la de aborto tardío (del 1.9% al 0.3%).
2.2.4. Tratamiento con progesterona
Desde 2003 a 2011 se han publicado diversos trabajos aleatorizados en los que se evalúa la
utilidad de la progesterona (PG), bien en forma de 17-alfa-dihidroprogesterona (17P)
administrada por vía intramuscular o de PG natural por vía oral o vaginal para prevenir el PP.
Mecanismo de acción de la PG para prevenir el PP. Se describen como más
probables:
- La acción antiinflamatoria. Se sabe que la infección con frecuencia desencadena PP.
- Aumento de la PG a nivel local que contrarresta la disminución funcional de la
misma como causa de PP.
Seguridad de la PG: no se han encontrado efectos adversos asociados a su utilización
durante el embarazo, incluido el primer trimestre. Hay seguimientos a niños hasta los
4 años.
Resumen de la evidencia: Aunque hay que tener en cuenta la presentación de PG,
el tipo de gestación (única o múltiple), si hubo o no PP previo, y la LC por ETV, se
pueden hacer algunas generalizaciones:
a) Globalmente, la PG en gestaciones únicas, reduce el riesgo de PP hasta un 26 %
(OR 0.66, IC 95%: 0.53-0.82), y el riesgo de muerte neonatal se reduce a la mitad
(OR 0.52, IC 95%: 0.25-0.96).
b) Aunque el efecto beneficioso para reducir el PP y la morbimortalidad neonatal
parece existir con diferentes rangos de cérvix acortado, sólo en las gestantes con
LC de 10 - 20 mm, alcanza significación estadística.
A continuación se exponen los resultados en determinadas circunstancias:
1. Gestación única, sin antecedente de PP y con LC desconocida: la PG no previene
el PP.
2. Gestación única, sin antecedente de PP y con LC ≤ 20 mm en ETV a las 18-24
semanas: la PG vaginal previene el PP. No hay suficientes datos para decir qué
preparado es mejor (90 mg en gel o 200 mg en comprimido). Con los datos
actuales no está demostrada la efectividad de un programa de cribado universal a
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
todas las gestantes para tratar a las que tengan cérvix acortado. Aunque se
aconseja:
a) Realizar una correcta técnica de medición cervical
b) Realizar una ETV entre las 18 - 24 semanas de gestación
c) Tratar a las gestantes con LC ≤ 20 mm y menos de 24 semanas de amenorrea
3. Gestación única, con antecedente de PP y con LC desconocida: la PG previene el
PP. Parece ser más efectiva la 17P que la PG vaginal, pero si no se dispone de la
primera se usará la segunda, empezando a las 16-20 semanas y continuar hasta la 36.
4. Gestación única, con antecedente de PP y con LC acortada: la PG sí previene el
PP, pero también lo hace el cerclaje cervical, y no hay trabajos que certifique si el
uso de ambos tiene efecto sumatorio. Por lo tanto, en gestantes con antecedentes
de PP previo, se debe iniciar la medición de la LC mediante ETV a partir de la 16
semana hasta la 24. Si el cérvix mide menos de 25 mm se debe ofrecer un cerclaje
cervical, continuando con la PG hasta la 36 semana. (Figura 3).
Uso de progesterona para prevenir parto pretérmino
Gestación única
Sin PP previo Con PP previo
EcoTV única a 17P o vag

la 18-24 sem
EcoTV seriada
LC ≤ 20 mm LC > 20 mm
entre 16-24 sem
PG vag Control rutinario LC ≤ 25 mm LC > 25 mm
Cerclaje y
Seguir PG
seguir PG
Figura 3. Progesterona y cerclaje cervical en la prevención del PP
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Gestación múltiple: no parece que la PG sea efectiva para prevenir el PP. Sólo en un
subgrupo del metanálisis de Romero R y cols (Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1)
y con número pequeño de casos con cérvix corto, parece que disminuye la tasa de
mortalidad-morbilidad neonatal mixta (11 de un total de 46 casos con un 23.9 %
frente a 23 de 58 y 39.7 %) RR: 0.52 (IC 95 % 0.29 - 0.93), aunque la tasa de PP no
era menor a ningún intervalo de edad gestacional. Son necesarios más estudios en
gestaciones gemelares para evaluar la utilidad de la PG.
2.2.5. Cerclaje cervical
El cerclaje está indicado en gestantes con insuficiencia cervical (IC), aunque llegar a
este diagnóstico no es fácil. Hay dos aproximaciones:
- Clásica. Valoración de la historia previa: dilatación cervical indolora que provoca
pérdida recurrente (al menos dos) de la gestación en el segundo trimestre.
- Actual. Valoración de la historia previa y medición de la LC por ETV. En primigestas
o multigestas, sin pérdidas múltiples de embarazos, LC < 25 mm por ETV o
cambios cervicales avanzados en la exploración realizada antes de la 24 semana, y
la presencia de alguna de las siguientes consideraciones:
a) Uno o más PP o pérdidas de la gestación entre 14 - 36 semana.
b) Presencia de factores de riesgo cervical.
Para establecer el diagnóstico de IC se deben excluir procesos tales como el trabajo
de parto pretérmino, infección, abruptio o placenta previa. No hay ningún test
válido fuera del embarazo para diagnosticar una IC.
Mecanismo de acción del cerclaje para prevenir PP. Estos son los más probables:
- Repone o refuerza la suficiencia cervical.
- Evita la exposición de las membranas amnióticas a la flora vaginal.
Seguridad del cerclaje cervical: las complicaciones son poco frecuentes (6 %), pero
aumentan con la edad gestacional en la que se práctica la técnica quirúrgica, con el grado
de dilatación cervical y si se realiza o no con carácter electivo. Las más graves son:
- Rotura prematura de membranas: en torno al 2 %. Pero puede llegar al 65 %
cuando se realiza con carácter de urgencia, dilatación cervical y membranas
prolapsadas.
- Corioamnionitis: si el cerclaje es electivo puede llegar al 2%. En cambio si es
urgente se eleva hasta el 25 %.
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resumen de la evidencia:
Este tipo de intervención no está indicada en las gestaciones gemelares o múltiples.
Por el contrario, sí lo está:
1. En mujeres con pérdidas previas del embarazo o PP previo:
a) Por mala historia obstétrica: gestantes con ≥ 2 pérdidas consecutivas del
embarazo antes de las 24 semanas de amenorrea. Mujeres con más de dos
PP de menos de 34 semanas, en las que se han descartado otras causas de PP
(infección, sangrado placentario, gestación múltiple, etc). El cerclaje se realizará
en las 13-14 semanas de gestación. Se considerará la asociación con PG.
b) Indicado por ecografía: en gestantes que no cumplen los criterios del punto
anterior o con factores de riesgo cervical, se iniciará una medición seriada
de LC por ETV desde la semana 16 (o antes si las pérdidas previas fueron
precoces) cada 2 semanas si la LC es ≥ 30 mm, o semanal si la LC está
comprendida entre los 25-29 mm, hasta llegar a la 24 semana. Si la LC es
< 25 mm está indicado la realización de un cerclaje cervical.
No hay estudios que comparen los resultados obtenidos con esta técnica quirúrgica
en los casos de cérvix acortado con los de la PG. Hay estudios indirectos que
demuestran que la eficacia es similar. Como en estas gestantes está indicada la
administración de PG desde la semana 16 de amenorrea, si se hace el cerclaje se puede
seguir con PG hasta la semana 36.
2. En mujeres sin pérdidas ni PP previos: en general no hay indicación de cerclaje.
a) Si hay factores de riesgo cervical en primigestas: se puede hacer una medición de la
LC con ETV entre las 18-22 semanas y si la LC es < 20 mm iniciar tratamiento con
PG hasta la semana 36.
b) Con LC acortada antes de las 24 semanas de gestación se debe iniciar la terapia con PG.
3. Hallazgo de dilatación cervical y membranas visibles antes de la 24 semana. En
estos casos, y excluyendo la existencia de una infección, trabajo de parto
pretérmino o sangrado placentario, el cerclaje “indicado por examen físico” parece
que prolonga el embarazo frente a una actitud expectante.
Otras consideraciones:
1. El hecho de que un cerclaje haya sido eficaz en un embarazo no significa que en el
siguiente siempre esté indicado, sobre todo en los casos en los que, tras retirarlo
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
a la 36-37 semana de gestación, el parto no se inicia en los 14 días siguientes. En

estas mujeres, si se quedan nuevamente embarazadas es conveniente hacer un
seguimiento seriado con medición de la LC por ETV. En un nuevo embarazo
siempre se debe revisar la indicación del cerclaje cervical transabdominal: puede
estar indicado en casos de fracaso de un cerclaje vaginal en el embarazo previo.
2. En la Figura 4 se detalla el algoritmo en el que se integra la administración de PG
y la práctica de un cerclaje cervical.
Figura 4. Actitud para prevenir PP según la longitud del cérvix y la historia previa
2.2.6. Pesario cervical

Es un anillo de silicona que se coloca alrededor del cérvix. A partir del año 2010 se
publican resultados de trabajos randomizados en los que evalúa su eficacia en la
prevención del PP.
Mecanismo de acción del pesario cervical en la prevención del PP. Pueden ser dos:
1. Cambia el eje del cérvix con relación al útero alejando el peso de este del canal cervical.
2. Obstruye el canal cervical protegiendo el útero de una infección ascendente.
44
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resumen de la evidencia: en la actualidad, hay dos estudios publicados:

1. El publicado por María Goya en 2012, realizado en 385 gestantes con una LC <
25 mm en la ETV de la 18-22 semana. Analiza dos grupos, en uno coloca un pesario
y en el otro no. El 11 % de las mujeres tenían un PP previo. No se asoció con
tratamiento con PG ni con la realización de un cerclaje. Los resultados fueron:
• PP espontáneo < 28 semanas: 2 % (pesario) frente a 8% (control), OR:
0•23 (0•06 - 0•74), p= 0•0058.
• PP espontáneo < 34 semanas: 6 % (pesario) frente a 27 % (control), OR:
0•18 (0•08 - 0•37), p<0•0001.
• Tasa de morbilidad neonatal mixta: 3% (pesario) frente a 16% (control),
OR: 0•14 (0•04–0•39), p<0•0001.
2. Shuk Yi Annie Hui, también en 2012, publica un trabajo en el que de forma aleatoria
108 gestantes con LC < 25 mm entre la 20-24 semana se dividen en dos grupos:
uno formado por gestantes en las que coloca un pesario en el cuello uterino y, otro,
que forma el grupo control. La mayoría no tiene historia de PP previo. No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la incidencia de PP < 34
semanas (9.4 % en las mujeres con pesario y 5.5 % en el grupo control, p = 0.46).
Conclusión: son necesarios más estudios para confirmar la eficacia del pesario cervical
en la prevención del PP como paso previo a su introducción en la práctica clínica diaria.
3. Prevención Terciaria
3.1. Amenaza de parto pretérmino
En los protocolos de la SEGO se describe que “la amenaza de parto pretérmino es el
proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa, puede conducir
a un parto pretérmino”. Es muy importante, por lo tanto, el diagnóstico de este cuadro
clínico para indicar el tratamiento oportuno.
3.1.1. Diagnóstico: se describe en otro capítulo.
3.1.2. Tratamiento
Una vez identificada la gestante con amenaza de parto pretérmino, se debe intentar
inhibir el trabajo de parto en los casos en los que la prolongación del embarazo
suponga un beneficio, pues los tocolíticos son eficaces en retrasar el parto hasta 7 días,
ya que no han demostrado un efecto claro en la reducción de tasas de parto
pretérmino o morbimortalidad neonatal (NE: Ib-A), y no están exentos de efectos
secundarios. Por lo tanto, las gestantes más beneficiadas serían: aquellas con un trabajo
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
de parto muy prematuro, las que necesitan ser trasladadas a un centro de referencia
con adecuados cuidados neonatales y las que todavía no han recibido corticoides para
acelerar la maduración del pulmón fetal (NE: Ib-A). En general, se acepta que la
tocolisis no estaría indicada por debajo de la viabilidad ni por encima de las 34 semanas.
Medidas en el trabajo de parto pretérmino:
• Reposo en cama, sedación e hidratación: no han demostrado que sean eficaces
en la prevención de este tipo de parto y, además pueden tener efectos
secundarios (trombosis venosa, desmineralización), por lo que deben evitarse.
• Antibióticos y progesterona: tampoco han demostrado que ayuden a prevenir
el parto pretérmino.
• Tocolíticos: se usarán cuando no esté contraindicada la prolongación del
embarazo ni determinado tocolítico en particular. No son efectivos como
mantenimiento después del episodio agudo de trabajo de parto pretérmino.
• Medidas adicionales: corticoides para maduración fetal, sulfato de magnesio
para neuroprotección fetal y profilaxis de sepsis precoz por Estreptococo del
grupo B. Estas medidas sí han demostrado efectividad para reducir los efectos
adversos de la prematuridad. Se analizará en otros capítulos.
Contraindicaciones de los tocolíticos: muerte fetal, malformación fetal grave,
preclampsia grave o eclampsia, metrorragia materna con inestabilidad hemodinámica,
feto con ausencia de bienestar fetal, corioamnionitis.
Elección del tocolítico: Hay varios fármacos tocolíticos disponibles en la actualidad, si
bien cada uno tiene un perfil que hay que conocer. En general se puede decir que la
eficacia tocolítica de todos ellos es similar, pero determinados condicionantes hacen
que la decisión de cual usar se deba inclinar hacia uno u otro. En España, los únicos
fármacos autorizados como tocolíticos son el atosiban y el ritodrine. El nifedipino
aunque tiene una eficacia demostrada mayor que el ritodrine, no está autorizado para
esta indicación y además esta contraindicado en gestantes con algunas patologías
cardiacas o hepáticas. La indometacina, aunque tiene un buen perfil de seguridad, no
se debe usar por encima de la 32 semana de gestación y durante más de 48 horas, por
el riesgo de oligoamnios. El ritodrine, del que hay una gran experiencia, tiene un menor
perfil de seguridad por sus efectos hiperglucemiantes (mucha precaución en diabéticas
pregestacionales) y cardiovasculares, lo que obliga a usarlo con mucha precaución en
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
caso de gestaciones múltiples, o asociada a corticoides por el riesgo de edema de

pulmón. De entrada tampoco está indicada la asociación de dos o más tocolíticos, ya
que aumenta el riesgo de efectos adversos (NE: IIb-B).
En el protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino de La SEGO se describe ampliamente
los fármacos tocolíticos existentes, las dosis y vías de administración, los efectos
adversos y riesgos potenciales, las contraindicaciones y algún dato más de interés.
La Prevención Terciario engloba también el tratamiento con corticoides para acelerar
la maduración de los pulmones del feto, la neuroprotección fetal con sulfato de
magnesio, la profilaxis con antibióticos de la infección por estreptococo del grupo B,
la correcta asistencia al parto pretérmino y los cuidados neonatológicos oportunos.
Estas medidas se describen en otros capítulos.
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on
ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth:
a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663
• Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound-indicated
cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth:
a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:148
• Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk
of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462-9
• Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al. Cervical pessary in pregnant women with
a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2012;
379:1800
• Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al, for the PREGNANT Trial. Vaginal
progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short
cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound
Obstet Gynecol 2011;38:18-31
• Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT, Leung TY. Cerclage pessary for preventing
preterm birth in women with a singleton pregnancy and a short cervix at 20 to 24
weeks: arandomized controlled trial. Am J Perinatol 2012. published online Aug
20. http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1322550
• Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero
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prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol. 2011;205:177-90
• Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for
preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical
length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1
• Protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino (actualizado en junio de 2012). En
Protocolos Asistenciales en Obstetricia. ProSEGO www.posego.com
• Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women
with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis
of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
4 Diagnóstico y Predicción
Dra. María del Carmen Viñuela Benéitez, Dra. Ana Martí Colombás,
Dra. Fátima Yllana Pérez, Dra. Pilar Pintado Recarte, Dr. Ángel Aguarón de la Cruz.
Hospital general Universitario Gregorio Marañón
DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP):

La APP es el proceso sintomático que si no se diagnostica correctamente, o sin
tratamiento o cuanto éste fracasa, puede conducir a un parto prematuro. Alrededor
del 10% de todos los nacimientos (15 millones) habidos en el mundo son partos
pretérminos (PP), siendo responsable del 70% de la mortalidad neonatal y del 50%
de la morbilidad. Curiosamente, aproximadamente el 90% de las mujeres que
presentan signos y síntomas de APP no parirán en los siguientes 7 días y casi el 75%
terminará su gestación a término. Dado el elevado coste de la hospitalización materna
y, mayor aún, de los cuidados neonatales, es de alto interés distinguir entre verdadera
o falsa APP y estratificar el riesgo. De ahí la vital importancia de la existencia de
herramientas diagnósticas que nos permitan conocer qué gestaciones realmente darán
lugar a un PP, para poder tratarlas adecuadamente.
El diagnóstico de APP incluye la presencia de dinámica uterina regular en gestaciones
de entre 24 a 36+6 semanas con modificación de las condiciones cervicales. Dada la
mayor morbimortalidad en gestaciones <34+6 semanas, éste sería el límite superior
indicado a partir del cual no sería necesario tratamiento tocolítico ni maduración
pulmonar fetal tras diagnóstico de amenaza de PP. Como límite inferior, en casos muy
seleccionados y consensuados entre padres, obstetras y neonatólogos, estaría la
semana 23 de gestación.
Se considera dinámica uterina regular al menos 4 contracciones en 20-30 minutos
(dolorosas, palpables y con una duración mayor de 30 segundos) u 8 en 60 minutos.
En cuanto a las modificaciones cervicales, éstas se pueden valorar de forma digital o
ecográfica. Así, desde el punto de vista digital, se define modificación cervical, la
existencia de una dilatación cervical ≥ 2 cm (1-3 cm), o un borramiento ≥ 80% o la
existencia de cambios cervicales progresivos. La exploración digital es subjetiva con
alta variabilidad interobservador y con una infraestimación +/-14 mm de la longitud
verdadera, dando lugar a ingresos innecesarios y sobretratamiento de pacientes con
falsa APP, con todo lo que ello conlleva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico y Predicción
Por todo esto, la exploración ecográfica del cérvix uterino es superior a la exploración
digital en el diagnóstico de PP, reduciendo los falsos positivos, al ser más objetiva y
fácilmente reproducible. Actualmente, el diagnóstico de APP pasa por la existencia de
dinámica uterina regular y la medición transvaginal del cérvix uterino acortado. Una
longitud cervical (LC) ≥25 mm tiene un alto valor predictivo negativo y pronóstico.
Para ayudarnos en el diagnóstico nos ayudamos de marcadores ecográficos y
bioquímicos.
1. Marcadores ecográficos
1.1. Longitud cervical
Es un método eficaz para medir el riesgo de PP en pacientes con APP. El abordaje
ecográfico de elección es el transvaginal. La vía transabdominal da lugar a normalización
de cuellos que por vía vaginal estarían cortos. La vía transperineal tiene más dificultad
y es menos reproducible que la transvaginal. La técnica correcta de medición de la LC
por ecografía transvaginal incluye los siguientes puntos: Vejiga vacía, corte sagital
longitudinal del cérvix, imagen ampliada (2/3 partes de la pantalla), mínima presión del
transductor sobre el cérvix, medición del orificio cervical interno a orificio cervical
externo en el corte del canal endocervical, presión fúndica 15 segundos, realizar 3
mediciones y elegir la más corta, duración de la exploración cervical 3-5 minutos.
(Figura 1-5). Es importante entrenarse en la medición de la LC por eco-TV
(www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/).
Figura 1. Medida de la LC por eco-TV Figura 2. Cérvix corto
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 3. LC tras conización Figura 4. LC tras cerclaje cervical
Figura 5. LC en V-shaped
Este marcador ecográfico se comporta como un marcador independiente de PP. Existe

relación entre la LC y el riesgo de PP, de hecho el mayor riesgo de parto pretérmino
es tener un cérvix corto. Inicialmente, en 2010, con un NE IIb-B, Sotiriadis et al
publicaron un metaanálisis donde se describía el valor pronóstico de cada punto de
corte de LC (15 mm, 20 mm, 25 mm) y calculaba un alto VPN para cada uno de ellos
(alrededor del 95%).
Fisiológicamente el cérvix uterino se va acortando durante la gestación, lo que se
puede observar en las curvas de normalidad del cérvix de nuestra población publicadas
por Crispi et al en 2004. Se han publicado muchos estudios que han evidenciado que
la edad gestacional de las pacientes en el momento de la APP es una variable a tener
en cuenta. De esta forma, es fácil entender que los puntos de corte que se estipulen
deberían ser distintos en función de la edad gestacional. Así, Tsoi describió que las
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
gestantes sintomáticas <32 semanas con LC<15 mm tienen un riesgo del 37% de PP
en los siguientes 7 días y del 0.5% si la LC es ≥15 mm. Fuchs concluyó similares
resultados. En nuestra población, Palacio et al estudiaron LC de corte para una edad
gestacional ≥32 y <32 semanas para predecir parto en los siguientes siete días y
estipuló una LC <25 mm en APP<32 sem (VPN 99%) y una LC <15 mm en APP>32
semanas (E 96%). En el protocolo de APP de la SEGO de junio 2012, recomienda
utilizar estos dos puntos de corte: 25 mm hasta la semana 32 y 15 mm después de
semana 32, dejando libertad para que cada centro tome como referencia sus propios
valores. La capacidad pronóstica de la LC es más limitada cuando el cérvix es ≥ 2 cm.
En cuanto a la LC en gestaciones gemelares: recientemente un estudio con 56
pacientes entre 24 y 32 semanas estudió la probabilidad de PP <34 semanas en
APP<32 semanas, y concluyó que la medida de la LC en gemelos no era un buen
predictor de PP en pacientes con APP. Sin embargo, el alto VPN encontrado (83%)
en LC≥30 mm, permitia evitar la hospitalación y tocolisis en estos casos.
1.2. Funneling
Es la protusión de las membranas amnióticas dentro del canal endocervical. El cérvix
uterino ecográficamente cuando se acorta va desarrollando la secuencia TYVU. En el
cérvix con embudización se debe medir la LC efectiva. Si la LC efectiva es > 25 mm
la presencia de funnel es irrelevante, pero si la LC<25 mm parece que aumenta el
riesgo de PP.
1.3. Otros marcadores
SLUDGE o lodo amniótico son agregados de partículas (sangre, meconio, vernix,
material celular,...) en líquido amniótico cercanos al orificio cervical interno y sugieren
infección subclínica. Cuando se asocia a LC<25 mm existe mayor riesgo de PP.
2. Marcadores bioquímicos:
2.1. Fibronectina fetal
Es un buen predictor de PP y ayuda en el despistaje de pacientes con riesgo fFN, es una
isoforma de la fibronectina, glucoproteina componente de la matriz extracelular de las
membranas amnióticas, encontrándose en la unión coriodecidual en la interfase materno
fetal. Es importante en la implantación del blastocisto y en el mantenimiento correcto
de esa interfase. Sus concentraciones se encuentran elevada en las primeras 22 semanas
de gestación y al final de la misma. Posteriormente se encuentra en niveles muy
disminuidos en la secreción cervicovaginal. Su presencia indica despegamiento de las
membranas fetales. Niveles ≥ 50ng/mL en la secreción cervicovaginal a partir de semana
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
22 de gestación se han asociado a un incremento de riesgo de PP. El test de fibronectina

posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. (NE 1a)
Existen casos de falsos positivos en presencia de semen o sangrado vaginal. Si la prueba
es negativa la probabilidad de PP espequeña, por lo que su utilización disminuye ingresos,
estancia hospitalaria y uso de tocólisis. Es difícil concluir cual es la actitud clínica a tomar
si la prueba es positiva. Deben estar las membranas integras y presentar <3cm de
dilatación cervical. Es útil también en gestaciones gemelares.
Aunque es un buen predictor de PP, no parece que este conocimiento disminuya la
posibilidad del mismo. Una revisión de 13 ensayos clínicos en 2008 objetivó un
descenso significativo de los PP<37 semanas por las acciones tomadas tras el
conocimiento del resultado del test de fibronectina entre 22 y 34 semanas, pero no
había habido diferencias en cuanto a PP < de 28, 32 y 34 semanas, tocólisis o
administración de corticoides, quizás por la poca confianza por parte de los médicos
al resultado de los análisis.
El test de fibronectina se suele utilizar para estratificación del riesgo en LC intermedias
para decantarse entre observación o ingreso y tratamiento tocolítico. DeFranco
publicó en marzo 2013 una revisión de 9 estudios que combinaban la LC y la
fibronectina para el diagnóstico de APP y concluyeron que esta combinación aportaba
información útil a corto plazo e identificaba población de bajo riesgo donde se podían
evitar intervenciones costosas, por lo que era una combinación coste-efectiva. Además
parece que, aunque la LC y la fibronectina pueden ser buenos predictores de PP, sobre
todo fueron útiles para evitar tratamientos e ingresos innecesarios.
2.2. phIGFBP-1 (phosphorylated insulin-like growth factor binding protein 1)
Danti et al en 2011 publicaron un incremento del riesgo de PP<34 semanas en mujeres
con LC<30 mm y phIGFBP-1, y un incremento significativo del riesgo de PP en los
siguientes 7 días en pacientes con LC entre 20-30 mm y phIGFBP-1 positiva. Otros
estudios que estudiaban la eficacia del test para predecir PP en pacientes sintomáticas,
y el analisis multivariante de la LC y la phIGFBP-1 mostró que eran independientes y
además útiles en combinación para predecir PP. La phIGFBP-1 podría tener una
sensibilidad, especificidad, VPN y VPP muy parecidos e incluso mejores a fibronectina.
2.3. Test de PAMG-1
La PAMG-1 es una glicoproteína sintetizada por la parte decidua de la placenta. Se
caracteriza por su concentración extremadamente alta en el líquido amniótico y
extremadamente baja en las secreciones cérvico-vaginales normales sin trabajo de
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
parto o con membranas intactas. La proteína PAMG-1 se considera hoy en día como
el marcador por excelencia para el diagnóstico de la Rotura Prematura de Membranas
Fetales.
En los últimos dos años se ha ido investigando el potencial de esta proteína para el
diagnóstico de la Amenaza de Parto Pretérmino. Romero et al., en dos estudios
publicados en 2009 y 2012, investigan algunos casos de falsos positivos del test
AmniSure® y llegan a la conclusión de que mínimas cantidades de PAMG-1 pueden
aparecer en las secreciones cérvico-vaginales con membranas intactas. En estos
estudios se llegan a formular dos hipótesis:
1. Trasudación de PAMG-1 a través de los poros corioamnióticos de las membranas
durante las contracciones uterinas.
2. Degradación de las matriz extracelular de las membranas fetales debido a un
proceso inflamatorio del trabajo de parto o infección.
A partir de estas hipótesis, se ha demostrado una correlación entre la presencia de
PAMG-1 a niveles de 4 ng/ml y un parto a los siete/catorce días. El test de diagnóstico
de APP PartoSureTM, puede detectar estos niveles con una alta especificidad,
sensibilidad y poder predictivo positivo y negativo:
Parto en
Medida de rendimiento ≤ 7 días ≤ 14 días
90.0% 80.0%
Sensibilidad (95% CI*)
(68.3 - 98.8%) (59.3 - 93.2%)
93.8 % 96.1%
Especificidad (95% CI*)
(86.2 - 98.0%) (88.9 - 99.2%)
97.4% 93.6%
Valor predictivo negativo (95% CI*)
(91.0 - 99.7%) (85.7 - 97.9%)
78.3% 87.0%
Valor predictivo positivo (95% CI*)
(56.3 - 92.5%) (66.4 - 97.2%)
* Intervalo de confianza del 95% calculado con el método exacto de Clopper-Pearson
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la siguiente tabla se compara el rendimiento de PartoSureTM con los otros

marcadores biológicos ahora en el mercado.
Test de Parto en 7 días Parto en 14 días

Biomarcadores
VPP VPN VPP VPN
fFN 9.1%,32% 97.6%,89% 39% 89%
phIGFBP-1 10.8%,39% 97.7%,92% 46% 92%
PAMG-1 78.3% 97.4% 87.0% 93.6%
Las primeras investigaciones acerca de este método muestran que se trata de un test
innovador que permite solucionar de forma definitiva y segura el problema del
diagnóstico de APP. Comparado con la Ffn y con el test IGFBP-1, da resultados muy
superiores, sobre todos por su alto poder predictivo positivo, por lo que, un resultado
positivo da la seguridad que la mujer va a dar a la luz. Esto permite un importante
ahorro de gastos en tratamientos a pacientes que no acaban dando a la luz en las
siguientes dos semanas.
Hay estudios que determinan que una prueba PartoSureTM, positiva en gestantes con
diagnóstico de APP y membranas íntegras tienen mayores tasas de infección,
inflamación y PP, es decir, peores resultados obstétricos y perinatales, sobretodo en
aquellas pacientes con un test fibronectina negativo.
3. Importancia de la infección/inflamación en el diagnóstico de APP

Los TLR (receptores tolls de respuesta inmune innata) desencadenan la cascada de
citoquinas, quimioquinas y prostaglandinas que terminará produciendo contracciones
uterinas, modificación cervical y rotura prematura de membranas. La cavidad amniótica
es normalmente estéril. Menos de 1% de gestantes sin trabajo de parto tendrán cultivos
bacterianos positivos; en cambio, en pacientes con diagnóstico de APP un 12%
presentarán cultivos positivos y un 23% marcadores de inflamación positivos.
Sorprendentemente el resultado obstétrico, cuando existe infección en el contexto de
APP, es similar a cuando existe exclusivamente inflamación, por lo que es importante ser
capaz de diagnosticar inflamación intramniótica en nuestra práctica clínica. En pacientes
con evidencia de inflamación-infección se describen peores resultados obstétricos,
(mayor muerte fetal, mayor porcentaje de rotura prematura de membranas, menor
tiempo de latencia hasta el parto, mayor sepsis neonatal, síndrome de distrés respiratorio
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y hemorragia intraventricular). Existe peor respuesta al tratamiento tocolítico o al

tratamiento de medidas terapéuticas de pacientes asintomáticas como progesterona o
cerclaje cervical.
Hoy en día la determinación intraamniótica clásica del nivel de glucosa, recuento de
leucocitos, LDH y el cultivo aunque siguen siendo válidas, son insuficientes en el
contexto de las nuevas teorías inflamatorias.
Diferentes test inmunológicos así como la búsqueda de diferentes marcadores
biológicos nos avisan del comienzo de esta cascada y nos ayudan en el diagnóstico de
esta patología. Hay publicadas listas de casi 100 proteinas que podrían identificarse en
líquido amniótico, suero materno/plasma, fluido cervico-vaginal y tejido placentario y
sería de utilidad en la identificación de un PP.
3.1. Marcadores indirectos
Jung et al en 2011 diagnosticaban infección amniótica mediante cultivo de líquido
amniótico, e inflamación si IL-6>2.6 ng/ml y, posteriormente, combinando los
parámetros de edad gestacional, LC y leucocitosis materna, concluía con un score que
podía predecir indirectamente el estado inflamatorio sin necesidad de amniocentesis.
Propone hacer una primera selección de pacientes con alto riesgo de inflamación a
los que deberíamos realizar amniocentesis y determinación de IL6.
3.1.1. Edad gestacional
Múltiples estudios han mostrado que cuanto menor es la edad gestacional del PP
mayor es el papel del cuadro infeccioso inflamatorio. Así lo demuestra Trivedi et al,
en 2012, concluyendo que en las gestaciones menores de 28 semanas, cuanto menor
es la edad gestacional, menor nivel de CRH placentaria (la cual indica activación adrenal
fetal) y mayor concentración en sangre IL-1, IL-6R, TNF-R2, IL-8, MIP-1 y VEGF- en
primer día de vida del neonato.
3.1.2 Cérvix corto
Aunque no sabemos si los microorganismos producen citoquinas y mediadores
inflamatorios que dan lugar a acortamiento cervical o si es el cérvix previamente
acortado el que predispone al ascenso de bacterias, sabemos que cuanto menor es la
LC mayor es el papel de la inflamación.
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3.2. Marcadores inflamatorios

3.2.1. Marcadores inflamatorios en estudio intraamniótico
3.2.1.1. Estudio de múltiples marcadores
En 2012, Kiefer et al crea un score con la medición de múltiples marcadores refiriendo
una mayor sensibilidad sin perder especificidad. Los marcadores que lo forman son
los siguientes: IL-1, IL1ra, IL6, IL8, IL10, IL12, IL15, IL17, factor estimulador de colonias
de granulocitos, proteína quimiotáctica de monocito-1, proteína inflamatoria de
macrófagos–1a y 1b y el factor necrosis tumoral alpha.
3.2.1.2. Interleukina 6 (IL6)
Marcador de fase aguda de la respuesta inmune innata. Es un factor de riesgo independiente
para PP, y morbilidad neonatal (displasia broncopulmonar, hemorragia periventricular,
leucomalacia periventricular y parálisis cerebral). Tiene alta sensibilidad, 80-100%, pero
su uso clínico se encuentra limitado debido a las altas tasas de falsos positivos (18-25%).
Los valores de corte varían según la publicación: >2.6,>1.3,>2 ng/ml.
3.2.1.3. Metaloproteasa 8 (MP8)
Aunque se ha descrito sobre todo en rotura prematura de membranas, algunos
autores lo prefieren por mayor sensibilidad de PP y morbilidad neonatal, sobre todo
en este contexto.
3.2.1.4. Otros
Proteína quimiotáctica de monocito-1 (MCP-1) con mayor especificidad y VPP (próximo
al 100%) o la metaloproteasa 9.
3.2.2. Marcadores de inflamación en fluidos vaginales
Parece que IL6 (>210pg/ml) puede predecir PP en pacientes sintomáticas,
aisladamente, de forma similar a la LC, con una sensibilidad de 71.4% y un VPP de
54.5%. Otros estudios proponen la combinación de la medición de IL6, IL8 y LC.
Existe escasa evidencia que avale todavía su utilización clínica.
3.2.3. Marcadores de inflamación en suero materno
Muchos estudios no encuentran relación entre la elevación intramniótica y elevación en
suero materno de los mismos marcadores de inflamación. Parece que el compartimento
fetal no está necesariamente reflejado en el compartimento materno. Aún así, parece
que las concentraciones en suero de IL6 materna está aumentada en casos de peores
resultados obstétricos siendo significativa en la hemorragia intraventricular fetal.
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Predicción de PP
¿Podemos predecir qué pacientes asintomáticas van a tener un PP?
El antecedente de PP sigue siendo el factor predictor más preciso de riesgo de PP
posterior. Además a mayor número de PP anteriores existe mayor posibilidad de
recurrencia, y cuanto menor ha sido la edad gestacional en la que se produjo el
antecedente de PP, mayor es el riesgo de aparición. Otro factor importante es el
infeccioso, como la vaginosis bacteriana, pielonefritis o periodontitis (fusobacterium
nucleatum) La existencia de cirugías previas sobre el cérvix uterino o la existencia de
una gestación gemelar nos indica qué gestaciones pueden terminar originando un PP.
Los factores predictores más importantes son una LC<25 mm entre la 16 y 24 semanas
de gestación, un test de fibronectina positivo, el antecedente de PP o antecedentes de
cirugía uterina.
Todos los esfuerzos están actualmente encaminados a encontrar test predictores de
PP, tanto ecográficos como biológicos/inmunológicos. Conde-Agudelo en 2011 realizó
una revisión de 72 estudios que incluían mas de 30 biomarcadores y concluyó que
ninguno de estos era clínicamente útil para predecir PP en paciente asintomática.
1. Longitud cervical en semana 18-24 de gestación (Figura 6)

La medida de la LC por ecografía transvaginal es predictiva de PP. El valor predictivo
es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.
Owen y col estudiaron si la LC entre la 16 y 18.6 semanas podría predecir el PP
espontáneo y si las mediciones seriadas por encima de 23+6 semanas mejoraba la
predicción en embarazos de alto riesgo de PP espontáneo. Objetivaron que si la
primera medida de LC era <25 mm se multiplicaba por 6 la posibilidad de PP<35
sem. (RR 3; IC 95% 2,1-5) Otros estudios en gestaciones de alto riesgo mostraron en
el análisis de la curva ROC que una LC <25 mm entre la 15-24 semanas predecía el
PP<34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91% y 76% para 28, 30 y 34 semanas
y un VPN de 99%, 99% y 96% respectivamente.
Una LC<15 mm en mujer asintomática supone una probabilidad de PP en torno al
50%. En el estudio de Vaisbuch et al. en 2010, se realiza amniocentesis a 53 pacientes
con LC<15mm en el screening, determinando infección intramniótica (mediante
cultivo) en un 4% e inflamación en un 23% (determinación de MP8>23 ng/ml). El
80% de las pacientes diagnosticadas de inflamación/infección intraamniótica parirán
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antes de la semana 32, y un 40% de ellas en la semana después del diagnóstico. Por
supuesto, hoy en día, la decisión de realizar la amniocentesis para determinar el estado
inflamatorio en mujeres asintomáticas en la semana 20 queda a manos del clínico.
Figura 6. LC en cribado 20 semanas
Algunos autores realizan screening en la semana 14 a pacientes con pérdidas tempranas

en el segundo trimestre, perdidas recurrentes en segundo trimestre o conización
amplia con bisturí frío. En pacientes asintomáticas estaría indicada medirla una vez
entre la semana 18 y 24 de gestación. Existen ya muchos estudios que informan de
que en pacientes de riesgo (antecedente de PP entre 28 y 36 semanas o anomalías
uterinas) la medida de la LC se realizaría bisemanal desde la semana 16, pudiéndose
hacer esta medición semanal si el cuello es <30 mm.
Lo que no está claro es si este cribado es efectivo para prevenir el PP. Curiosamente,
según una revisión Cochrane de Enero 2013, cuyo objetivo era evaluar la efectividad
del screening de la LC mediante ecografía transvaginal para prevención del PP, y en la
que se analizaron cinco ensayos (n=507 pacientes), concluyeron que no había
evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático, con LC transvaginal, de
mujeres sintomáticas o no. Además existía asociación no significativa entre el
conocimiento de la LC y la menor incidencia de PP <37 semanas y <34 semanas.
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Y por otra parte ¿se debería hacer a nivel poblacional o sólo en grupos de riesgo?
Algunos autores han demostrado que es coste efectiva la medición de la LC en el
segundo trimestre (Hassan, Werner,...) Está clara la utilidad en los grupos de riesgo
(gemelares, cérvix corto, antecedentes dePP,...), y algunos autores la extienden a nivel
poblacional recomendando su realización. En la actualidad la medición sistemática
poblacional de la LC no está recomendada, siendo un capítulo pendiente de revisión
por nuestra sociedad científica.
2. Interleukina 6
Se han detectado concentraciones altas de interleukinas y factor de necrosis tumoral en el
líquido amniótico de pacientes que dan lugar a PP, destacando la Il-6. Goepfert et al
estudiaron la relación entre interleukina 6, fibronectina y otros factores de riesgo para PP.
Estudiaron IL-6 en el exudado cervical en semana 22 a 24+6 de gestación. Cifras elevadas
de IL-6 se asociaban significativamente con PP espontáneo<35 semanas, siendo los niveles
más elevados dentro de las 4 semanas antes del parto. No existía asociación entre IL-6 y
vaginosis bacteriana, IMC o cuello corto ≤25 mm, pero sí existía de forma significativa con
el test de fibronectina cervicovaginal positivo. Aún así, la concentración cervical elevada de
IL-6 no era un marcador independiente de PP. Otro estudio publicado por Taylor en Febrero
del 2013 examinó 1115 mujeres en las que medía en muestra vaginal 15 biomarcadores
entre las 16 y 27 semana de gestación. La sensibilidad de IL-6 para predecir PP<35 sem o
PP con corioamnionitis fue de 0.43 y 0.51 respectivamente y la especificidad 0.74 y 0.75. Si
combinaba IL-6 con IL1β, IL-6r, factor de necrosis tumoral alfa o factor estimulante de
colonias de granulocitos la especificidad se incrementaba, pero disminuía la sensibilidad para
detectar ambos subtipos de PP. Concluían diciendo que la IL-6 es un específico, pero no
sensible marcador para la detección de PP espontáneo.
3. IGFBP-1
En 2012, Khambay et al, en mujeres asintomáticas con factores de riesgo de PP, realizaron el
test de fibronectina y de IGFBP-1 en semana 23 y 24+6 sem y obtuvieron que el VPP y VPN
de IGFBP-1 para PP<37 semanas fue de 0% y 70%, respectivamente, comparado con el
test de fibronectiva, con valores de 67% y 79%. Concluían que la IGFBP-1 no era un buen
predictor de PP en mujeres asintomáticas con factores de riesgo. Por otro lado, un estudio
finlandés en febrero 2013 estudió la concentración de IGFBP-1 en secreciones vaginales y
cervicales en semanas 13 de gestación, y observó que éstas eran más altas en aquellas mujeres
que terminaron en PP<32 semanas o <37 semanas, resultado en análisis de regresión
logística factores predictores independientes de PP espontáneo, y siendo mejor el test vaginal.
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4. PP-13, PAPP-A y Doppler arterias uterinas

Otro estudio en enero 2013, estudió si estos marcadores podían predecir todos los tipos
de PP. Estudió 471 mujeres entre 11 y 14 semanas en las que se midieron los 3 parámetros.
La PP-13 se redujo en los PP<37 semanas, la PAPPA disminuyó en los <37 y <33 semanas
y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina se incrementó en las mujeres con PP<33
semanas. Los tres parámetros fueron buenos predictores de todos los tipos de PP y éstos,
combinándolos con la historia materna, demostraban buena habilidad predictiva.
5. Factor estimulante de colonias de granulocitos

Ya es conocido que este factor está elevado en las pacientes con corioamnionitis y PP.
Goldenberg et al estudiaron el plasma de pacientes asintomáticas entre la 24-28 semanas
de gestación y concluyeron que niveles elevados del factor estimulante de colonias de
granulocitos se asociaba con PP <32 semanas, sobre todo dentro de las 4 semanas
siguientes al diagnóstico, pero no se asociaba a PP>32 semanas. Esto parece lógico,
porque las citokinas traducen una base inflamatoria, que parece estar asociada con los
PP con menor edad gestacional. En cambio, la base de los PP tardíos es otra.
6. Ferritina sérica
Muchos estudios han encontrado que niveles de ferritina sérica elevados durante el
segundo trimestre están asociados significativamente con el PP espontáneo. Una
explicación es que al ser un reactante de fase aguda, pudiera aumentar en respuesta a
una infección o inflamación subclínica del tracto genital.
7. Fibronectina fetal: En grupos de riesgo (antecedente de PP,

gestación múltiple)
8. Estriol
Sus niveles en saliva se correlacionan con los del plasma. Ya hace muchos años que se
observó que una cifra mayor a 2.1 ng/ml en dos análisis consecutivos podía predecir
un PP con un intervalo de 2,3 semanas con un VPN de 97%.
9. Otros
Un estudio cuantificó diferentes proteínas que se expresaban en líquido amniótico en
PP con y sin infección/inflamación intraamniótica, lo que podría ayudar a distinguir
entre las distintas causas de parto pretérmino. En los primeros surgieron como
novedad el precursor de elastasa leucocitaria, la Thymosin-like 3 y la isoforma de la
proteína 14-3-3. En los segundos destacaba el precursor Mimecan y el Resistin.
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Conclusiones
Las herramientas básicas en el diagnóstico del PP son: La medición de LC en eco-TV
(<25 mm en gestaciones <32 semanas, <15 mm en gestaciones > 32 semanas) y el
test de fibronectina para la estratificación de riesgo en LC cercanas a los puntos de
corte y/o presencia de factores de riesgo. La phIGFBP-1 es un marcador con buenos
valores predictivos, comparables a la fibronectina y por último el test PAMG-1 es el
que según la literatura actual, puede garantizar mayor sensibilidad y especificidad y
excelentes valores predictivos tanto positivo como negativo.
En LC acortada en edades gestacionales muy tempranas, ante aumento de leucocitosis
materna o en cuadros refractarios a tocólisis deberíamos sospechar cuadro inflamatorio-
infeccioso subyacente y estaría indicada la amniocentesis para determinación de
marcadores inflamatorios y cultivo de líquido amniótico.
En nuestra opinión, las herramientas de las que disponemos actualmente para la
predicción del parto pretérmino son: La valoración de factores de riesgo (ver
capítulo 3) y la medida de la LC (única en semana 18-24 en pacientes sin factores
de riesgo, bisemanal desde semana 16 en pacientes con factores de riesgo). La
gran cantidad de publicaciones científicas surgidas que estudian los marcadores
bioquímicos/inmunológicos auguran un prometedor camino en la predicción del PP,
sin que exista suficiente evidencia para su recomendación rutinaria actualmente.
62
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Lecturas recomendadas
• Protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino (actualizado junio 2012). Protocolos
Asistenciales en Obstetricia. SEGO
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fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A
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• Sauvanaud C, Equy V, Faure C, Boussat B et al. Transvaginal sonographic cervical
length and prediction of preterm delivery in twin pregnancies with preterm labor.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 Jan 18
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preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in
symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systemact review. Am
J Obstet Gynecol 2013; 208:233.e1-6
• Lee SM, Romero R, Park JW, Kim SM et al. The clinical significance of a positive
AmniSure® test in women with preterm labor and intact membranes. J Matern
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• Conde-Agudelo A, Papageorghiou AT, Kennedy Sh, Villar J. Novel biomarkers for
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and meta-analysis. BJOG 2011;118:1042
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delivery in symptomatic patients: phosphorylated insulin-like growth factor binding
protein-1 and fetal fibronectin. Fetal Neonatal Med. 2012 Jun; 17(3):138-4
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Med. 201a, 24(2):330-6
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consider in creating a classification system. J. Am J Obstet Gynecol. 2012
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• Trivedi S, Joachim M, McElrath T et al. Fetal-placental inflammation, but not adrenal
activation, is associated with extreme preterm delivery. Am J Obstet Gynecol2012
Mar;206(3):236
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with pregnancy outcome in patients with mid trimester short cervix. Am J Obstet
Gynecol 2012;206:68.e1-6
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proteomic biomarkers in vaginal fluid. Am J Obstet Gynecol 2010;203:32.e1-8
• Vaisbuch E, Hassan SS, Mazaki-Tovi S, et al. Patients with an asymptomatic short
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Neonatal Med. 2012 February ; 17(1): 12–19
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membranes. Am J Obstet Gynecol 2009;200:499.e1-499.e6
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reactive protein and matrix metalloproteinase-9 concentrations as risk factors for
prteterm birth < 32 weekss and adverse neonatal outcomes. Am J Perinatol. 2010
September ; 27(8): 631–640
• Brik M, Antonio P, Perales-Puchalt A Cervical interleukin-6 as a predictive test for
preterm delivery in symptomatic women: preliminary results. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 14–18
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Yoon BH. The clinical significance of a positive AmniSure test(™) in women with
preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 25 de septiembre de 2012 (9): 1690-8.
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• Nikolova T, Bayev O, Di Renzo GC. Evaluación de un nuevo test de PAMG-1 para

prever el tiempo para el parto en pacientes con trabajo de parto pretérmino
• Riboni F, Vitulo A, Dell’avanzo M, Plebani M, Battagliarin G, Paternoster D.
Biochemical markers predicting pre-term delivery in symptomatic patients:
phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and fetal fibronectin.
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Prediction of Preterm Delivery: Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding
Protein-1 (pIGFBP-1) Test and Fetal Fibronectin Test. Ann Acad Med Singapore
2007;36:399-402
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5 Manejo
de la RPM en Grandes
Prematuros: Análisis de una
Causa Directa de Prematuridad
Prof. Miguel Ángel Herráiz Martínez,
Dr. Carlos Santiago Piñel Pérez
Hospital Clínico San Carlos
Generalidades sobre la rotura prematura de

membranas pretérmino
1. Concepto
La rotura prematura de membranas (RPM) es una solución de continuidad de las
membranas ovulares antes del inicio del parto, que pone en contacto la cavidad
amniótica con el endocérvix y la vagina. Si se produce por debajo de las 37 semanas
se denomina rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP). Si se produce antes
de las 24 semanas, límite más aceptado de la viabilidad, se denomina rotura prematura
de membranas previable.
La principal importancia de la RPMP radica en que es una causa directa de
prematuridad, ya que en el 50-60% de ellas el tiempo de latencia (periodo desde la
RPMP hasta el parto) será inferior a una semana, y acaba suponiendo entre un 30-
40% del total de partos pretérmino. Además, supone un 10% de la mortalidad
perinatal y se asocia a un incremento en la morbilidad materna infecciosa.Pero lo más
preocupante es que muchas de éstas RPMP acontecen por debajo de las 28 semanas,
ocasionando importantes problemas por la prematuridad extrema.
2. Epidemiología
La incidencia de RPMP oscila en función de la literatura. El Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) la establece en un 2% de las gestaciones,
mientras que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)refiere un 2-
4%. El periodo que abarca las 24-28 semanas de gestación es uno de los más delicados
por su pronóstico neonatal, marcado por la prematuridad extrema; supone un 57%
de las RPMP.
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Manejo de la RPM en Grandes Prematuros:

Análisis de una Causa Directa de Prematuridad
En el 13-60% de todas las RPMP se diagnosticará una corioamnionitis clínica, y en el

2-13% de los casos una infección puerperal, tasas que aumentan cuanto más precoz
es la edad gestacional en la que se produce la RPMP. También se evidencia en estas
pacientes un incremento de las malpresentaciones fetales. El desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta afecta al 4-12% de las gestaciones con
RPMP.
Además, se dan toda una serie de complicaciones neonatales derivadas de la
prematuridad de la que la RPMP es responsable: distrés respiratorio, sepsis neonatal,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, daño de la sustancia blanca del
neonato, persistencia de ductus y maldesarrollo neurológico.
La RPM previabletiene una baja incidencia, complicando el 0,1-0,7% de todas las
gestaciones, pero su morbimortalidad maternofetal es muy elevada a pesar del uso de
corticoides, tocolíticos y surfactantes. La supervivencia global neonatal es del 30-60%
pero con importante morbilidad. La hipoplasia pulmonar, una de las principales
complicaciones en estos casos, aparece en un 11,8%, teniendo una mortalidad del 70-
100%.
3. Etiología
Más que causas específicas, sería correcto hablar de toda una serie de mecanismos
involucrados en la RPMP. Entre ellas, una de las más importantes es la infección
intrauterina que provocaría una corioamnionitis histológica, subclínica o clínica,
fundamentalmente por microorganismos como Ureaplasmaurealyticum, anaerobios
Gram (-), Mycoplasmahominis, Gardnerellavaginalis, anaerobios Gram (+), estreptococo
del grupo B (EGB), Escherichiacoli, Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae. La
infección desencadenaría todo un proceso inflamatorio guiado por mediadores
quimiotácticos, como el TNF alfa e interleuquinas, que acabarían desencadenando la
RPMP. Estos mediadores actúan como úterotónicos y pueden desencadenar la
maduración del cérvix por degradación de su tejido conectivo. Así mismo, producen
una degradación selectiva de los componentes de la matriz extracelular de las
membranas ovulares, produciendo la RPM. Así pues, estos mediadores serían
responsables de la RPMP, de la dinámica uterina que desencadenaría el parto
pretérmino y de algunos efectos sistémicos sobre el feto. De hecho, recientes estudios
apuntan que los efectos adversos del TNF-alfa podrían ser amplificados en algunos
sujetos portadores de un polimorfismo de la región promotora del gen del TNF-alfa,
que harían que ante la misma agresión, respondan peor los sujetos con el polimorfismo
68
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que los que no lo portan. Así, se ha establecido que las mujeres heterozigotas para el
polimorfismo hiperfuncional del gen fe TNF-alfa tienen mayor susceptibilidad para
desarrollar RPM y parto pretérmino.
También influyen otros factores menores como patología vascular (la transformación
fisiológica del segmento miometrial de las arterias espirales es mayor en pacientes con
RPMP), la hemorragia decidual, la distensión mecánica del miometrio (que provocaría
la inducción de gap-junctions en las membranas, el aumento de receptores de
oxitocina, la producción de prostaglandinas y el aumento de la miosina quinasa de la
cadena ligera), enfermedades del tejido conectivo y deficiencias nutricionales
(especialmente de cobre y vitamina C).
Hay que hablar en la etiopatogenia del síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF). Una
de las principales causas de la RPM es la infección intraamnióticas, pudiéndose infectar el
feto, con un riesgo importante de parálisis cerebral y leucomalaciaperiventricular. Este
síndrome se produce en un 70-80% por la corioamnionitis, pero en el resto de casos se da
por otras causas derivadas de procesos no infecciosos en los que se produce una respuesta
inflamatoria fetal sistémica inadecuada por mecanismos inmunológicos desconocidos,
isquemia intrauterina, trombosi...
El SRIF traduce una reacción inmunológica del feto ante un insulto infeccioso liberando
citoquinas, metaloproteasas, elastasas, factor de activación plaquetaria (FAP) y otros
mediadores quimiotácticos, que, como se vio antes, también desencadenan la RPM.
Estos mediadores superan la barrera hematoencefálica fetal, alterando la sustancia
blanca cerebral provocando necrosis tisular y alteraciones de la mielinización. Esto
podría detectarse por funiculocentesis, aunque podría conllevar demasiados riesgos
para el feto. Por eso se puede hacer amniocentesis y detectar en líquido amniótico
marcadores de respuesta inflamatoria fetal (IL 6 superiores a 11pg/ml).
4. Factores de riesgo
Se han establecido varios factores de riesgo para el desarrollo de RPMP, como
antecedentes de RPM, sangrado vaginal anteparto, terapia crónica con corticoides,
enfermedades del tejido conectivo, traumatismos abdominales directos, dinámica
uterina pretérmino, hábito tabáquico, consumo de cocaína, anemia materna, bajo IMC
materno, deficiencias nutricionales, bajo nivel socioeconómico, madres solteras,
anomalías uterinas, desprendimiento de placenta, incompetencia cervical, conización
previa, acortamiento cervical en el segundo trimestre, hiperdistensión uterina,
corioamnionitis, múltiples tactos vaginales y gestaciones múltiples.
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Diagnóstico de la rotura de membranas pretérmino

1. Generalidades
Un correcto diagnóstico de la rotura prematura de membranas pretérmino es esencial,
por las consecuencias en cuanto a morbimortalidad fetal que puede tener el hecho de
no diagnosticarla, como por los costes innecesarios ocasionados por el ingreso
hospitalario, antibioterapia y otras medicaciones, pruebas complementarias y demás
actuaciones derivadas de un falso positivo. Aunque en el pasado se han utilizado
muchos métodos diferentes, como la toma de pH del fondo vaginal, la cristalización
en helecho del líquido amniótico, la ecografía para detección de la cantidad de líquido
amniótico o el test de fluoresceína; en la actualidad se puede decir que el diagnóstico
se basa fundamentalmente en la anamnesis, la exploración física y las pruebas
bioquímicas. Puede haber dos situaciones:
2. Amniorrea franca a la exploración

Si a la inspección se observa una amniorrea franca evidente en reposo o tras maniobras
de Valsalva, se puede establecer el diagnóstico de rotura prematura de membranas, y
proceder al resto de actuaciones para el manejo de la misma.
3. No evidencia objetiva de amniorrea

Por el contrario, cuando no se puede evidenciar clínicamente el flujo de líquido
amniótico, se debe proceder, antes de llevar a cabo cualquier otra intervención, a la
realización de las pruebas bioquímicas. Actualmente, las pruebas disponibles son las de
detección de PAMG-1 (AmniSure®) e IGFBP-1 (ActimPROM® y AmnioQUICK®).
Ambas tienen el mismo fundamento en cuanto a su mecanismo: se trata de detectar
en las paredes vaginales proteínas que están presentes sólo en el líquido amniótico. Hay
algunas diferencias entre ellas, siendo superior, en cuanto a eficacia y costo-efectividad
la prueba de AmniSure®. Se trata de un rápido análisis inmunocromatográfico cualitativo
que detecta la proteína PAMG-1. Tiene una sensibilidad del 98,9% y una especificidad
de prácticamente el 100% para el diagnóstico de rotura prematura de membranas.
Detecta roturas altas y subclínicas y no interfieren en su resultado infecciones vaginales,
urinarias, la presencia de esperma o de orina. Además de las ventajas en cuanto a eficacia
en el diagnóstico, hay estudios que demuestran que AmniSure es más costo-efectivo
que ActimPROM o AmniQUICK ya que, aunque el kit diagnóstico es más caro, a la
larga, las consecuencias del mayor número de falsos positivos con las pruebas que
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detectan IGFBP-1 las convierten en más caras desde un punto de vista global. La
ecografía puede ser útil para reafirmar el diagnóstico obtenido tras la inspección o las
pruebas bioquímicas.
4. Actitud diagnóstica ante la gestante con sospecha de rotura

prematura de membranas pretérmino
Por todo lo comentado, la secuencia de actuaciones ante una gestante con sospecha
de rotura prematura de membranas pretérmino sería la que sigue:
1. Anamnesis. Muy importante registrar la hora de la presunta RPMP.
2. Constantes maternas: tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
3. No utilizar antitérmicos.
4. Toma de muestras para urocultivo y cultivo vagino-rectal.
5. Registro cardiotocográfico (RCTG).
6. Hemograma y PCR.
7. Ecografía para valoración fetal y del líquido amniótico.
8. Valoración cervical mediante especuloscopia. NO HACER TACTO VAGINAL
(Nivel de Evidencia II-1).
Valoración de la paciente. Actitud general

1. Traslado a un centro con UCI neonatal
Una vez diagnosticada una RPMP y si no se dispone de UCI neonatal, la actuación
correcta consiste en ejecutar la derivación de la paciente a un hospital de tercer nivel
que posea este servicio. No obstante, lo ideal sería preparar alguna de las actuaciones
iniciales (antibioterapia, corticoterapia, tocolisis, neuroprotección) que se verán más
abajo, para garantizar el traslado en las mejores condiciones posibles. Si el centro posee
UCI neonatal, se puede hacer todo el manejo del caso.
2. Manejo expectante
Una vez establecido el diagnóstico de RPMP y confirmada la edad gestacional por la
ecografía del primer trimestre, se deben llevar a cabo toda una serie de medidas para
garantizar la estabilidad materno-fetal y retrasar la finalización de la gestación el
máximo tiempo que nos permitan los diversos parámetros clínicos.
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2.1. Analíticas y cultivos

En el momento del diagnóstico debemos extraer un hemograma con PCR (para
descartar datos analíticos que sugieran infección) y realizar cultivo vagino-rectal (para
la detección y profilaxis de la infección por EGB) y urocultivo. Estos cultivos pueden
ser importantes para después tratar infecciones que puedan empeorar el pronóstico
de la paciente. Durante los tres primeros días de ingreso hospitalario, se deben extraer
hemograma y PCR diarios, y después, cada 48 horas. En caso de que aparezcan otros
signos de infección, se puede extraer un nuevo hemograma y PCR aunque no siga el
esquema establecido.
2.2. Control del bienestar fetal
Durante el ingreso, se debe prestar fundamentalmente atención a la aparición de signos
de corioamnionitis y de la pérdida del bienestar fetal, ya que van a ser los dos aspectos
que condicionen la finalización de la gestación. Para el control del bienestar fetal nos
apoyaremos fundamentalmente en la cardiotocografía y en la ecografía.
2.2.1. Registro cardiotocográfico
Tras el diagnóstico, se debe realizar un RCTG, y si se decide un manejo expectante,
realizaremos dos RCTG diarios durante los tres primeros días, para después pasar a
realizar uno diario. El RCTG permite identificar compromisos funiculares y evaluar
dos potenciales signos de infección: la dinámica uterina y la taquicardia fetal. Hay que
tener en cuenta que el patrón será de tipo pretérmino y que la variabilidad puede estar
disminuida por la corticoterapia.
2.2.2. Ecografía
Se recomienda realizar una ecografía en el momento del diagnóstico y, después una
ecografía semanal. Fundamentalmente permite identificar la presentación y crecimiento
fetal, así como la cantidad de líquido amniótico. El oligoámnios se asocia a periodos
de latencia más cortos y mayor riesgo de morbilidad neonatal. La valoración del
“sludge” amniótico no tiene interés una vez diagnosticada la RPMP, pues las partículas
suspendidas en el líquido amniótico se perderán en el momento de máxima amniorrea.
No obstante, es interesante comentar que ese hallazgo ecográfico (consistente en la
presencia de pequeñas partículas hiperecogénicas flotantes en el líquido amniótico y
cercano al cérvix) es considerado un factor de riesgo para la rotura prematura de
membranas pretérmino y para el parto pretérmino.
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2.3. Valoración de signos de corioamnionitis

2.3.1. Criterios de Gibbs
La corioamnionitis es una de las principales complicaciones en las RPMP, y ante su
aparición se debe finalizar la gestación, dado que empeora de manera importante el
pronóstico materno y fetal. Es por ello que se debe prestar mucha atención a los signos
clínicos y analíticos que permiten su diagnóstico clínico, y que están perfectamente
descritos por Gibbs: temperatura materna mayor de 37,8ºC y dos o más de los
siguientes: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucorrea
maloliente y leucocitosis.
2.3.2. Papel de la amniocentesis en el diagnóstico de la infección
En el momento actual, no hay evidencia científica que recomiende la realización de la
amniocentesis en casos de RPMP. Sin embargo, son varios los estudios y protocolos
que señalan el interés de esta técnica para determinar infecciones subclínicas, sobre
todo en grupos de riesgo como gestantes por debajo de 28 semanas o con analítica
materna sospechosa sin clínica alguna. Mediante la amniocentesis podemos detectar al
microorganismo causante de una corioamnionitis en etapas incipientes, así como su
sensibilidad a los diferentes antibióticos, con lo que podríamos establecer un tratamiento
específico para este microorganismo que, probablemente, sea el responsable parcial de
la propia RPMP. No hay dudas en cuanto a la capacidad de la amniocentesis para
detectar estas infecciones subclínicas, sin embargo, todavía no se ha establecido la
utilidad del tratamiento específico. Son necesarios estudios en el futuro que indaguen
sobre la utilidad de este manejo, ya que si se demostrara que un tratamiento específico
precoz de la infección subclínica mejora el pronóstico maternofetal, se podría
establecer un manejo expectante con mayor seguridad y mayores periodos de latencia.
2.4. Antibioterapia
Una de las claves del manejo expectante es la antibioterapia profiláctica, con la que se
pretende minimizar el riesgo de la aparición de corioamnionitis clínica y, por otro lado,
hacer profilaxis del EGB. La SEGO propone varias pautas antibióticas. En nuestro
centro, en la mayoría de las ocasiones, elegimos la administración desde el momento
del diagnóstico de ampicilina 2g intravenosos cada 6 horas junto a Eritromicina 250
mg intravenosos cada 6 horas durante las primeras 48 horas de ingreso. Una vez
superados los dos primeros días, se debe pasar a una pauta oral de 5 días con
amoxicilina y eritromicina orales. Existen no obstante algunos estudios prometedores
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con el uso de Cefditoreno por vía oral, una cefalosporina de tercera generación con
una actividad muy elevada frente al EGB y Escherichiacoli, causantes de la mayoría de
las sepsis neonatales.
- Ampicilina 2 g IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48 horas, seguido de 5
dias con amoxicilina y eritromicina oral.
- Ampicilina 1 g IV/6h + gentamicina 80 mg/8h + azitromicina 1g oral/72 horas hasta
una semana.
- Ampicilina 2 g IV/6h durante 48 horas, seguido de amoxicilina 500 mg/8h oral hasta
una semana. Adicionalmente se puede dar una dosis de azitromicina (1g oral).
- Azitromicina en dosis unica (1 g oral) + cefuroxima 750 mg/6h IV durante 48 horas,
seguida de cefuroxima 500 mg/12h via oral 5 diasmas.
El uso de la ampicilina previene la infección por EGB en caso de parto inminente,
aunque más tarde, si la finalización de la gestación se produce por vía vaginal debemos
hacer la profilaxis de la infección neonatal por EGB según el protocolo establecido, en
función de los resultados del exudado vagino-rectal extraído en el momento del
diagnóstico.
2.5. Corticoterapia y Neuroprotección fetal
Se deben administrar corticoides para la maduración pulmonar fetal entre las semanas
24 y 34+6. El sulfato de magnesio para neuroprotección fetal se administrará según
protocolo entre las semanas 24 y 31+6 siempre que se prevea parto inminente.
Ambos aspectos se estudian con detalle en el capítulo correspondiente de este libro.
2.6. Tocolisis
El uso de tocolisis en mujeres con rotura prematura de membranas pretérmino no
está recomendado, pues no mejora de un modo significativo el resultado perinatal.
Sólo estaría justificada su utilización durante las 48 horas de la maduración pulmonar,
durante el traslado a un centro con UCI neonatal o como tratamiento de amenaza de
parto pretérmino, si es que esta se produce en ausencia de otros signos de infección.
En el resto de casos no se debe utilizar, ya que varios estudios demuestran que no
aumenta significativamente el periodo de latencia ni reduce la morbilidad neonatal.
2.7. Amnioinfusióntransabdominal
Algunos autores se han planteado el papel de la amnioinfusióntransabdominal
intraparto (para la prevención de la compresión del cordón umbilical) o durante el
manejo expectante (como profilaxis de la hipoplasia pulmonar fetal).
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2.7.1. Amnioinfusión intraparto

No se recomienda la amnioinfusión intraparto, pues no ha demostrado beneficios, al
no influir en el índice de cesáreas, el APGAR de los recién nacidos y las muertes
neonatales.
2.7.2. Amnioinfusión durante el manejo expectante
Hay varios estudios a este respecto, con diferentes conclusiones. Un estudio en 65
mujeres con RPMP entre las semanas 24 y 33 no encontró diferencias entre las
pacientes tratadas con amnioinfusión y las no tratadas. Otro estudio sobre 24 mujeres
tampoco encontró diferencias. Sin embargo, existe un trabajo sobre 71 mujeres con
RPMP antes de la semana 26 que demuestra un mayor porcentaje de supervivencia
fetal intraútero en mujeres tratadas mediante amnioinfusión, con respecto a las que
no recibieron este tratamiento. En el momento actual, no hay suficiente evidencia
científica para recomendar la amnioinfusióntransabdominal para la profilaxis de la
hipoplasia pulmonar.
2.8. Manejo de la RPMP en gestaciones gemelares
El manejo no difiere del de las gestaciones simples.
2.9. Manejo de la RPMP en portadoras de cerclaje
Se debe llevar a cabo la retirada inmediata del cerclaje en las primeras 24 horas tras la
RPMP y, después, manejar la gestación como en el resto de mujeres.
2.10. Manejo de la RPMP postamniocentesis
El pronóstico es mejor que en las roturas espontáneas, pues se produce un orificio
puntiforme en una región alta de las membranas ovulares. La supervivencia perinatal
es de un 91% y en muchos casos se resuelve espontáneamente. Se recomienda
cobertura antibiótica con pauta similar a la utilizada en la RPMP espontánea, reposo
relativo y control obstétrico más frecuente.
2.11. Control domiciliario de la RPMP
El manejo de toda RPMP debe realizarse inicialmente en el medio hospitalario. No
obstante, algunos autores señalan que tras la estabilización clínica y analítica de la
paciente, el control se puede hacer de modo ambulatorio. La SEGO establece que
este manejo ambulatorio debe ser individualizado, y teniendo valorando condiciones
como facilidad de acceso al hospital, realización de reposo y control de la temperatura
dos veces al día.
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Finalización de la gestación
1. Momento de la finalización
En una gestación que mantenga condiciones de estabilidad clínica y analítica, se debe
programar el momento de la finalización en el momento del diagnóstico de RPMP, y
esta decisión se debe tomar en función de la edad gestacional a la que se produzca.
- Menos de 31+6 semanas: Manejo conservador para reducir la morbilidad depen-
diente de la prematuridad.
- Entre 32 - 33+6 semanas:
• Madurez pulmonar confirmada: considerar terminar la gestación.
• No madurez pulmonar: considerar manejo expectante.
- Entre 34 - 34+6 semanas: Corticoides 48 horas e inducción del parto.
- Más de 34 semanas: Inducción inmediata del parto.
2. Vía del parto

En la mayoría de centros, como recomienda el protocolo de la SEGO sobre la
asistencia al parto de nalgas, se recomienda la realización de una cesárea electiva
cuando la edad gestacional es menor de 32 semanas o con un peso fetal estimado
menor a 1.500 gramos. Entre la 32ª y la 37ª semanas, la elección de la vía del parto
debería seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término.
3. Modo de finalización ante el diagnóstico de corioamnionitis

clínica
Una vez se diagnostica una corioamnionitis se debe finalizar el parto de la manera más
rápida posible, normalmente, mediante la realización de una cesárea.
Manejo de la rotura prematura de membranas previable

La RPM previable (antes de la semana 24) es una situación de muy complejo manejo,
y la elección de la actitud debe tomarse en consenso entre obstetras, neonatólogos y
padres. Estos últimos deben ser informados del pronóstico de la gestación de un modo
objetivo, y su decisión debe ser respetada, estando justificadas tanto una actitud
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expectante como la decisión de la interrupción de la gestación, dado el grave

pronóstico neonatal, derivado directamente de la prematuridad extrema con la que
nacen estos neonatos.
La RPMP previable tiene una incidencia de 1-7 por cada 1000 gestaciones. La
morbilidad materna es similar a la de la RPMP, con mayor riesgo de corioamnionitis,
endometritis, abruptio placentae, sepsis o aborto tardío. Sin embargo, la morbimortalidad
neonatal está muy aumentada, como consecuencia directa de la prematuridad
extrema, que supone un mayor riesgo para complicaciones como la hipoplasia
pulmonar (incidencia de 11,8% y mortalidad del 70-100%), SDRRN, sepsis neonatal,
hemorragia intraventricular grave, deformidades esqueléticas…).
Si la paciente y su pareja optan por una actitud expectante, se debe ingresar a la
paciente con los mismos controles que en las RPM a mayores edades gestacionales y
con cobertura antibiótica. Una vez alcanzada la semana 24 se puede iniciar la
maduración pulmonar y comenzar un manejo idéntico al de las RPMP por encima de
la viabilidad fetal.
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6 Corticoterapia y Neuroprotección
Dr. Fernando Magdaleno Dans, Prof. Marta Sancha Naranjo,

Prof. José Luis Bartha Rasero
Hospital Universitario La Paz
Introducción
A pesar de los grandes avances de la Obstetricia y la Neonatología actual, el parto
pretérmino continúa siendo la mayor causas de morbimortalidad perinatal tanto en
aquellos casos de prematuridad espontánea como inducida. La inmadurez de los
sistemas orgánicos impide al recién nacido hacer frente al reto de la vida extrauterina
de una forma exitosa.
De todas las formas de morbilidad, la respiratoria y la neurológica siguen encontrándose
entre las más importantes. La investigación perinatal centrada en mejorar la
predisposición de estos órganos a la adaptación postnatal previa al término es siempre
de gran interés por su enorme trascendencia clínica, epidemiológica y sociosanitaria.
En este sentido, se han producido en los últimos años avances que han motivado
cambios en los protocolos clínicos que han tenido que ser asumidos a veces con
premura por parte de los Servicios de Obstetricia y Ginecología y Neonatología. Estos
cambios ni mucho menos han finalizado y más que probablemente asistiremos en los
próximos años a giros vertiginosos de nuestra actuación conforme la evidencia médica,
mezcla de la realidad científica y de la experiencia práctica, se afiance y nos muestre
el camino más eficaz y seguro a seguir para disminuir las consecuencias perinatales de
la prematuridad.
En el presente capítulo comentamos dos de los protocolos de actuación que más se
han modificado en los últimos años. El primero de ellos el de la corticoterapia.
Conocidas desde hace años sus acciones sobre la maduración del pulmón fetal y
neuroprotectora, en los últimos años, y tras la alerta sobre su perfil de seguridad sobre
el feto se han producido cambios en los esquemas terapéuticos que han motivado
modificaciones importantes en los protocolos clínicos a veces ante la perplejidad del
constante cambio en la evidencia acerca de los mismos. El segundo el de la
neuroprotección donde un fármaco ampliamente conocido y usado como el sulfato
de magnesio se ha revelado recientemente efectivo a la hora de prevenir la tan temida
lesión neurológica perinatal. Ambos avances en la prevención de la morbilidad perinatal
asociada a la prematuridad merecen el esfuerzo de ser conocidos y asumidos a la hora
de plantear estrategias clínicas preventivas sobre estas complicaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Corticoterapia y Neuroprotección
En ambos apartados se ha intentado mostrar únicamente aquellos aspectos más

novedosos y controvertidos, obviándose hacer referencia a mecanismos y acciones
por todos conocidos.
Corticoterapia
Son conocidas las acciones de los glucocorticoides sobre la maduración del pulmón
fetal. Se ha demostrado que en las gestaciones simples, lacorticoterapiaanteparto
reduce en aproximadamente un 50% la incidencia de SDR, HIV, EN, sepsis y
mortalidad neonatal. En el embarazo múltiple su eficacia es incierta, aunque parece
razonable su empleo.En casos de rotura prematura de membranas, los corticoides
han demostrado su utilidad antes de la semana 32. En las semanas 32 y 33 su eficacia
no ha sido probada, aunque su empleo puede ser una opción válida.
Se recomienda la administración de un único ciclo de corticoides antenatales entre las
semanas 23 y 34 cuando existe riesgo de parto pretérmino en los siguientes siete días.
Los corticoides aconsejables son betametasona (2 dosis i.m. de 12 mg separadas 24
horas) o dexametasona (4 dosis i.m. de 6 mg separadas 12 horas).
1. Dosis única versus dosis múltiples de corticoides

Frente a la contrastada eficacia y seguridad de un ciclo único de corticoides, las dosis
repetidas pueden presentar una serie de inconvenientes nada desdeñables, aunque la
información sobre sus posibles efectos adversos fetales es poco consistente y muchas
veces contradictoria.
En experimentación animal, diferentes autores han apreciado que los ciclos de
repetición con corticoides presentan un efecto beneficioso sobre la maduración
pulmonar. No obstante, estas dosis repetidas se han correlacionado también con
alteraciones del crecimiento fetal y del desarrollo cerebral, así como con un mayor
riesgo de infección materna y neonatal, enterocolitis necrotizante, insuficiencia
suprarrenal e infartos placentarios. De igual modo, distintos estudios llevados a cabo
en humanos han concluido que la corticoterapia de repetición reduce la prevalencia
del síndrome de distress respiratorio (SDR), si bien puede condicionar una disminución
del crecimiento fetal y del desarrollo cerebral, un mayor riesgo de infección e incluso
efectos adversos a medio y largo plazo (alteraciones del comportamiento, hipertensión
arterial, aumento de la resistencia a la insulina, etc.).
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por todo ello, en el año 2000, una Conferencia de Consenso coordinada por el Instituto
Nacional de la Salud de EEUU consideró que las dosis múltiples de corticoides
antenatales sólo se debían emplear en el contexto de ensayos clínicos, de manera que
numerosas sociedades científicas desaconsejaron su utilización, a la vez que se pusieron
en marcha una serie de estudios prospectivos y aleatorizados (ensayo clínico ACTORDS,
ensayo clínico MACS, etc.), cuyos resultados han sido un tanto discordantes.
Al respecto, la revisión sistemática Cochrane llevada a cabo por Crowther y cols. en el
año 2011 incluye 10 de estos estudios, englobando 4.730 gestaciones y 5.650 recién
nacidos, y en ella se comparan la eficacia y seguridad de las dosis repetidas de
betametasona frente a la administración de un ciclo único. Los autores constatan que la
corticoterapia de repetición reduce significativamente los riesgos de SDR y de un resultado
neonatal grave, sin que se incrementen las tasas de morbilidad materna, corioamnionitis
o sepsis puerperal. Por otra parte, el peso al nacimiento era significativamente menor en
el grupo tratado con dosis múltiples, aunque cuando los pesos se ajustaron en relación
con la edad gestacional la diferencia no alcanzó la significación estadística. Finalmente, el
análisis de la morbimortalidad hasta los dos años de edad, contemplada en cuatro de los
ensayos clínicos incluidos en la revisión, confirmó que ambos grupos presentaban unos
resultados similares en cuanto a supervivencia, supervivencia sin discapacidad, crecimiento
y déficits cognitivos o sensoriales.
En definitiva, los autores de esta revisión sistemática concluyen que las dosis repetidas
de corticoides prenatales están justificadas en aquellas gestantes con riesgo de un parto
pretérmino y que han recibido un ciclo inicial siete o más días antes, en base a que
esta terapia ofrece un beneficio clínico relevante, si bien destacando que se
desconocen los potenciales beneficios y efectos adversos a largo plazo de esta
estrategia terapéutica. En esta línea y basándose fundamentalmente en este estudio
algunas escuelas obstétricas y sociedades científicas han considerado como determinantes
los citados resultados favorables y han retomado la utilización de la corticoterapia de
repetición, hasta el punto de que la propia SEGO, en sus Protocolos Asistenciales en
Obstetricia del año 2012, ya contempla la administración de ciclos múltiples de
corticoides antenatales, aunque aconsejando que se limiten lo máximo posible y
admitiendo un grado de recomendación C.
Contrariamente, numerosos autores y otras muchasimportantes sociedades científicas
(ACOG, SOGC y RCOG) continúan desaconsejando la corticoterapia de repetición,
fundamentándose en la carencia de un adecuado conocimiento de su perfil de
seguridad, sobre todo a medio y largo plazo. Es más, la revisión sistemática de
Crowther y cols. ha sido muy cuestionada, en relación con sus conclusiones y con la
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
circunstancia de que no contempla una evaluación de posibles complicaciones en

relación con el número de ciclos de corticoides empleados. De hecho, varios ensayos
clínicos sugieren que una mayor exposición a los corticoides supone un significativo
mayor riesgo de menor peso fetal y placentario.
2. Dosis de rescate de corticoides

La dosis de rescate, después de la administración de un ciclo inicial de corticoides
antenatales, es una sensata alternativa a las dosis de repetición semanales, posibilitando
una reducción de la incidencia del SDR sin incrementar el riesgo de potenciales efectos
adversos.
En este sentido, en los momentos actuales se dispone de tres ensayos clínicos
controlados y aleatorizados en los que se comparan dosis de rescate frente a placebo.
El primero, publicado por Peltoniemi y cols. en el año 2007, con una muestra de 249
gestantes, no demostró beneficios ni efectos adversos asociados a la terapia de rescate,
que consistía en la administración de 12 mg de betametasona en caso de existir riesgo
de parto pretérmino por debajo de la semana 34, siempre y cuando hubieran
transcurrido siete o más días desde la prescripción del ciclo inicial de corticoterapia. Por
el contrario, el segundo ensayo clínico, llevado a cabo por Garite y cols. en el año 2009
y que incluía 437 casos, sí constató unos resultados favorables a la dosis de rescate. En
este estudio, dicha dosis total fue de 24 mg de betametasona, administrándose cuando
existía riesgo de parto pretérmino en la semana siguiente, si el ciclo inicial se había
empleado 14 o más días antes y la edad gestacional era inferior a 33 semanas. Los autores
concluyeron que la dosis de rescate no presentó efectos adversos, condicionando, con
diferencias estadísticamente significativas, unas menores frecuencias de SDR y de
necesidad de soporte ventilatorio y surfactante, siendo similares en ambos grupos la
mortalidad perinatal y otros parámetros de morbilidad. Asimismo, el tercer ensayo
clínico, publicado por McEvoy y cols. en el año 2010, también demostró un significativo
efecto beneficioso de la corticoterapia de rescate, la cual, en una serie de 85 casos, no
se asoció a eventos desfavorables, incrementando la compliance respiratoria y
disminuyendo la incidencia de SDR cuando el parto acontecía antes de la semana 34.
En consecuencia, el ACOG, en el año 2011, aprobó el empleo de la dosis de rescate
con corticoides, si bien con los siguientes condicionantes: alto riesgo de parto
pretérmino en la siguiente semana, edad gestacional inferior a las 33 semanas en el
momento de su administración, ciclo inicial prescrito antes de la semana 28, intervalo
entre ambos tratamientos igual o superior a los 14 días y consentimiento informado
de la paciente. Igualmente, el ACOG recomienda, con el propósito de minimizar la
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
exposición a los corticoides, el empleo de una única dosis de rescate y que ésta sea
de sólo 12 mg de betametasona, habiendo demostrado el ensayo clínico ACTORDS
su eficacia. Un año después, el ACOG, modificó algunas de sus indicaciones, rebajando
a siete días el tiempo que ha de transcurrir entre ambos tratamientos y aconsejando
la dosis de rescate hasta la semana 34. De igual modo, el RCOG también es partidario
de la dosis de rescate, con unas premisas similares a las descritas anteriormente.
En conclusión, la ausencia de información consistente, en especial a largo plazo, hace
imposible el establecer pautas de tratamiento basadas en la evidencia científica con
respecto al número de ciclos de corticoides seguros, el intervalo aconsejable entre los
mismos y la dosis farmacológica óptima. Pero, en virtud de los riesgos potenciales de
la corticoterapia de repetición, actualmente en la mayoría de las sociedades científicas
existe cierto consenso en cuanto a las siguientes recomendaciones (grado de
recomendación C):
- En general no se aconseja emplear las dosis de repetición de forma sistemática
aunque como se ha comentado el reciente protocolo de la SEGO admite su uso.
- Está justificada una única dosis de rescate (12 mg i.m. de betametasona), previa
información sobre posibles efectos adversos, en pacientes con riesgo de parto pre-
término en los siguientes 7 días, con una edad gestacional inferior a 33 semanas y
en las que el ciclo inicial se administró antes de la semana 28, habiendo transcurrido
más de 14 días desde entonces.
Neuroprotección
Puesto que, hasta la fecha, no se ha conseguido disminuir las tasas de prematuridad, se
han intentado diferentes estrategias, mediante la administración de fármacos a la madre,
para al menos reducir los mayores riesgos perinatales, entre los que se encuentra el de
la lesión neurológica en estos recién nacidos. El empleo de vitamina K parecía
prometedor, ya que atraviesa fácilmente la placenta y podría estimular la síntesis de
factores de la coagulación dependientes de dicha vitamina K. Sin embargo, este efecto
no ha sido comprobado y se ha abandonado actualmente su uso. Tampoco el tratamiento
prenatal con fenobarbital ha ofrecido los beneficios que algunos estudios auguraban. El
empleo de corticoides antenatales, como ya se ha comentado, sí ha demostrado una
gran eficacia a la hora de disminuir, no sólo el riesgo del síndrome de distrés respiratorio
(SDR), sino también la incidencia de leucomalaciaperiventricular (LMP).
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
En los últimos años, ha adquirido mucha relevancia el papel del sulfato de magnesio
en la neuroprotección del recién nacido pretérmino. En la década de los 80, se
publicaron dos estudios en los que se señalaba cómo los recién nacidos de madres
con preeclampsia, presentaban una incidencia menor de parálisis cerebral respecto a
los hijos de madres sin preeclampsia. Es en 1995 cuando se publica el primer trabajo
que relaciona la exposición antenatal al sulfato de magnesio, con la disminución del
riesgo de parálisis cerebral. Este estudio de casos control, se realiza con recién nacidos
de muy bajo peso; los hijos de madres que recibieron sulfato de magnesio como
tratamiento tocolítico o en el contexto de una preeclampsia, tuvieron una incidencia
menor de parálisis cerebral respecto a aquéllos cuyas madres no fueron tratadas con
dicho fármaco. Posteriores estudios observacionales confirman estos hallazgos yes a
partir del año 2003, cuando comienzan a publicarse estudios aleatorizados. El grupo
australiano (AustralasianCollaborative Trial of MagnesiumSulphateCollaborativeGroup)
incluyó en su estudio a 1062 mujeres con un pronóstico de parto en menos de 24
horas y por debajo de la semana 30 de gestación. Comparado con el grupo control,
los niños cuyas madres habían recibido tratamiento, presentaron un menor índice de
parálisis cerebral y también fue menor la tasa de mortalidad neonatal. Aunque las
diferencias no fueron estadísticamente significativas, la disminución de los riesgos
señalados fue lo suficientemente importante como para adquirir gran relevancia clínica.
Por otra parte, sí hubo una disminución significativa en la aparición de disfunciones
motoras. Un estudio multicéntricorandomizado, el estudio BEAM, encuentra
resultados parecidos, aunque cuando analiza sólo las gestaciones por debajo de la
semana 28, sí observa un descenso significativo de los cuadros de parálisis cerebral
severa y moderada en el grupo de estudio. El tercer ensayo, el estudio PREMAG,
concluye que el tratamiento antenatal con sulfato de magnesio previene la disfunción
motora severa y la muerte neonatal por debajo de la semana 33, aunque estos autores
tampoco encuentran significación estadística.
Tras estos estudios, tresmetaanálisis han evaluado el efecto neuroprotector del sulfato
de magnesio, cuando se administra a gestantes con riesgo inminente de parto
pretérmino, y todos con resultados similares. La revisión Cochrane del año 2009,
incluye un total 1493 recién nacidos pretérmino. Las variables pediátricas analizadas
fueron: la mortalidad en el primer año de vida, el daño neurológico, la discapacidad
severa, así como la mortalidad y los resultados neurológicos adversos, conjuntamente,
a los dos años de vida. Desde el punto de vista materno, se evaluaron los posibles
efectos adversos cardiovasculares y respiratorios, los casos de muerte y la aparición
de cualquier tipo de evento grave durante la administración del tratamiento. Los
autores de esta revisión encuentran una disminución significativa en el riesgo de
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
aparición de cualquier tipo de parálisis cerebral, con una disminución absoluta del
riesgo del 1,7% (5,4% en el grupo sin tratamiento antenatal versus 3,7% en el grupo
que recibió sulfato de magnesio). Del mismo modo, en el grupo que recibió
tratamiento, se observó una reducción estadísticamente significativa de las disfunciones
motoras severas en el recién nacido pretérmino. Si se tienen en cuenta solo los ensayos
diseñados específicamente para el estudio del efecto neuroprotector del sulfato de
magnesio, el parámetro combinado de “muerte y parálisis cerebral” también fue
significativamente mejor en los recién nacidos cuyas madres fueron tratadas. Respecto
al perfil de seguridad materno, el empleo de sulfato de magnesio no se asoció a eventos
adversos graves cardiovasculares ni respiratorios, aunque la aparición de efectos
secundarios, en ocasiones, obligó a suspender el tratamiento. Los otros dos metaanálisis
llegan a conclusiones similares, aunque analizan además otros resultados pediátricos,
como la sordera y la ceguera, sin encontrar ningún efecto beneficioso del sulfato de
magnesio en este sentido.
La guía de la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología establece en el año
2011 una serie de recomendaciones con sus respectivos niveles de evidencia, entre
las que destacan:
- Ante la inminencia de un parto por debajo de la semana 32, se debe considerar el
tratamiento con sulfato de magnesio. (I-A)
- El tratamiento se debe suspender si el parto no ha tenido lugar pasadas 24 horas
de tratamiento. (II-2B)
- No hay evidencia de que sea beneficiosa la administración de nuevos ciclos de sul-
fato de magnesio. (III)
- El esquema recomendado de tratamiento consiste en un bolo de 4 g vía intrave-
nosa, seguido de una infusión continua de 1 g/hora, hasta el parto. (II-2B)
A la vista de la evidencia recogida en los últimos años, en 2012 la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia se hace eco en sus Protocolos y Guías de Actuación Clínica en
Ginecología y Obstetricia del papel del sulfato de magnesio en la neuroprotección del
recién nacido pretérmino, recomendando su uso en aquellos casos de riesgo inminente
de parto pretérmino, independientemente del número de fetos, de la causa de la
prematuridad y de si se han administrado o no corticoides. Las dosis que recomienda
son las mismas que las propuestas por la Sociedad Canadiense y además contempla la
posibilidad de realizar un nuevo ciclo de tratamiento si éste se suspendió y se reinicia
el trabajo de parto.
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7 Pretérmino
Tardío: Algo en que

Siempre los Neonatólogos
Llaman a la Atención
Dr. Juan José Hernández Aguado, Dra. María Luisa Zafra Bailera,
Dr. Jesús de la Fuente Valero, Dra. Mercedes Fariñas Salto
Hospital Universitario Infanta Leonor
Introducción
La idea generalizada entre obstetras y neonatólogos acerca del bajo riesgo de
complicaciones que presentan los nacidos en el período pretérmino tardío, resulta
controvertida en la actualidad, ya que recientemente se han presentado pruebas que
identifican a estos pretérminos tardíos como una población en riesgo manifiesto de
sufrir diversos problemas clínicos, además de requerir con mayor frecuencia, ingresos
y reingresos hospitalarios en el período neonatal, por lo que también deben emplearse
más recursos en su atención.
El objetivo de esta revisión es definir el relativamente nuevo concepto de
prematuro tardío, describir las complicaciones médicas y los riesgos que se
encuentran comúnmente en este grupo de niños y sugerir guías de manejo durante
la hospitalización antes de y al nacimiento y después del alta médica.
Definición
La Organización Mundial de la Salud, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) definen nacimiento
prematuro como el parto de un niño antes de completar las 37 semanas de gestación
(prematuro general).
En 2005, el National Institute of Child Health and Human Development de Estados
Unidos recomendó que los nacimientos entre las 34 semanas completas (34 0/7) y
menos de 37 semanas completas (36 6/7) de gestación se refieran como pretérminos
tardíos, siendo este grupo de prematuros el de mayor incremento en los últimos años.
Este concepto ha reemplazado al de recién nacido “casi a término".
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pretérmino Tardío: Algo en que

Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención
Epidemiologia
Desde los años 90 los nacimientos en el período pretérmino tardío han aumentado
en un 25%, suponiendo en la actualidad un 8% del total de partos con feto único.
Datos del US National Center for Health Statistics señalan que el 74% de los partos
pretérmino con feto único ocurren en el período pretérmino tardío. En la Figura 1 se
expone nuestra casuística.
RN > 37 sem
RN 34-36+6 sem
1,50% RN < 34
5%
93,50%
Figura 1. Recién nacidos en HU Infanta Leonor en el periodo 2008-2012
Factores etiológicos
La etiología es multifactorial y varía de acuerdo con la edad gestacional. Tenemos:
a) Trabajo de parto espontáneo (con membranas intactas): Aproximadamente el 45%
de los pretérminos tardíos son causados por parto pretérmino espontáneo de
causa idiopática.
b) Ruptura prematura de membranas (RPM): se define como la rotura espontánea
de la bolsa amniótica antes del inicio del parto. El 35% de los pretéminos tardíos
serían originados por este motivo.
c) Parto pretérmino iatrogénico por causas maternas o fetales. Entre las primeras se
encuentran diversas patologías médicas, previas al embarazo o que debutan du-
rante el mismo, como los trastornos hipertensivos, el Lupus eritematoso sistémico,
la enfermedad renal crónica o la diabetes Mellitus. Como causas fetales, básica-
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente están el retraso de crecimiento intrauterino, el oligoamnios y la gestación

múltiple. La incrementada tasa de morbimortalidad fetal y neonatal que presentan
las gestaciones gemelares o de trillizos en los embarazos que duran más de 37 y
35 semanas respectivamente pueden hacer recomendable un parto electivo en el
período pretérmino tardío a fin de mejorar los resultados perinatales.
En la Tabla 1 se recogen las principales etiologías de nuestra serie.
Variable Frecuencia (%)
Peso adecuado para edad gestacional 196 (83.7%)

Peso bajo para edad gestacional 33 (14%)
Peso elevado para edad gestacional 5 (2 %)
Sexo masculino 132 (56%)
Sexo femenino 102 (43.5%)
Parto
Eutócico 126 (53.8%)
Cesárea 91 (38.8%)
Instrumental 17 (7.2%)
Complicaciones del embarazo

Espontáneos 124 (52.9%)
Rotura prematura de membranas 28 (12%)
Crecimiento intrauterino retardado 25 (10.6%)
Preeclampsia 21 (9%)
Perfil fetal comprometido 18 (7.6%)
Desprendimiento de placenta 9 (3.8%)
Otras complicaciones 9 (3.8%)
Tabla 1. Características perinatales de los 234

prematuros tardíos ingresados
93
ERRNVPHGLFRVRUJ

Características del prematuro tardío

Los prematuros tardíos tienen tasas de morbilidad y mortalidad más altas que los
recién nacidos a término por su relativa inmadurez fisiológica y metabólica, aunque a
veces tengan el mismo peso que algunos niños a término.
Hoy en día se estima que el 33% de los ingresos globales en las unidades neonatales
corresponden a prematuros tardíos. La probabilidad de que un prematuro tardío
desarrolle una complicación médica en el periodo neonatal es hasta 6 veces mayor
que la de un niño a término.
Los principales problemas que pueden desarrollar durante los primeros días, en
comparación con los recién nacidos a término, incluyen: dificultad para la alimentación
(32 frente al 7%), hipoglucemia (15.6 frente al 5.3%), ictericia (54.4 frente al 37.9%),
dificultad respiratoria (28.9 frente al 4.2%), apnea (4.4 frente al 0%).
(Se adjuntan los datos de nuestro centro concordantes con la literatura Tabla 2 y Figura 2)
50%
45%
40% RNT
35% RNPT tardío
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
SDR Icteria Hipoglucemia Ingresos totales
Figura 2. Morbilidad en RNT vs RNPT tardío
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Variable Frecuencia (%)
N 234
Distrés respiratorio 76 (32.4%)

Taquipnea transitoria 44.7%
Enfermedad de membrana hialina 28.9%
Sepsis/Bronconeumonía 14.4%
Otras causas 11.8%
Ictericia
Bajo peso (< 2 Kg) 53 (22.6%)
Hipoglucemia 45 (19.2%)
Dificultades alimentación 20 (8.5%)
Sospecha de infección 11 (4.7%)
Asfixia 11 (4.7%)
Deshidratación 7 (2.9%)
Policitemia 4 (1.7)
Anomalías congénitas 3 (1.3%)
Hipocalcemia 3 (1.3%)
1 (0.4%)
Tabla 2. Causas primarias de ingreso de los prematuros tardíos
a) Dificultad respiratoria:
La taquipnea transitoria del recién nacido, la hipertensión pulmonar persistente y el
síndrome de dificultad respiratoria se presentan con más frecuencia en el prematuro
tardío debido a la inmadurez de la estructura pulmonar, ya que nacen durante la transición
entre el periodo del saco terminal y el periodo alveolar del desarrollo pulmonar. Muchos
de estos prematuros también pueden presentar deficiencias funcionales en el surfactante
95
ERRNVPHGLFRVRUJ

y en el manejo del agua pulmonar. La transición cardiopulmonar, que es necesaria

inmediatamente después de nacer para la adaptación postnatal, puede estar retrasada en
los prematuros tardíos.
b) Apnea:
Esta predisposición a la apnea se debe a una mayor susceptibilidad a la depresión
respiratoria hipóxica, la menor quimiosensibilidad central al dióxido de carbono, la
mayor sensibilidad a la depresión respiratoria con estimulación laríngea, los receptores
de irritantes pulmonares inmaduros y la hipotonía muscular del dilatador de las vías
aéreas superiores. Se sospecha que la inmadurez del sistema nervioso central
contribuye a la apnea de estos recién nacidos. También presentan mayor riesgo de
síndrome de muerte súbita aún cuando los mecanismos no son bien conocidos.
c) Dificultad para la alimentación:
El aparato gastrointestinal en el prematuro tardío continúa su desarrollo extrauterinamente,
pero se adapta rápidamente a la alimentación enteral.
Sin embargo, el tono oromotriz y la coordinación en la secuencia de succión-deglución-
respiración, así como las funciones peristálticas y el control de los esfínteres en esófago,
estómago e intestinos parecen ser menos maduras en estos pacientes, comparados
con los recién nacidos a término, lo cual puede conllevar un retardo en la lactancia
materna exitosa, pobre ganancia ponderal y deshidratación durante las primeras
semanas postnatales.
La lactancia materna es la alimentación óptima para estos niños, por los beneficios que
tiene para madre e hijo. Sin embargo, a menudo requieren apoyo y seguimiento
adicional en comparación con los recién nacidos a término.
d) Hiperbilirrubinemia:
La inmadurez y el retraso en el desarrollo en las vías de conjugación de la bilirrubina de
estos recién nacidos hace que el riesgo de sufrir concentraciones elevadas de bilirrubina
indirecta se duplique. Las dificultades en la alimentación también pueden conducir a un
retraso en la recirculación enterohepática de la bilirrubina. Así, las concentraciones de
bilirrubina en el pretérmino tardío van a ser más altas, su duración más prolongada, y
el pico suele ser más tardío entre el quinto y septimo día de vida. Además, ante la misma
cifra de bilirrubina, el riesgo de daño cerebral inducido por bilirrubina es mayor en el
prematuro tardío que en el recién nacido a término, debido a la relativa inmadurez de
la barrera hematoencefálica, las concentraciones más bajas de proteína transportadora
de bilirrubina y el riesgo aumentado de enfermedad concurrente.
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e) Inestabilidad térmica e hipoglucemia:

La hipotermia es más frecuente que en los nacidos a término, debido a su menor
capacidad para generar calor a través del tejido adiposo pardo, menores depósitos
de tejido adiposo blanco para el aislamiento del frío. La mayor relación
superficie/peso y el menor tamaño del prematuro tardío también contribuyen a la
mayor incidencia de hipotermia. Además, presentan una inmadurez de la función
hipotalámica termorreguladora.
El riesgo de hipoglucemia existe porque la respuesta metabólica es insuficiente ante
el corte brusco del suministro materno de glucosa tras el nacimiento. En estos niños
la glucogenólisis hepática y la lipólisis del tejido adiposo son inmaduras y también existe
déficit de la gluconeogénesis y cetogénesis hepática.
f) Sistema nervioso:
El cerebro de un prematuro tardío pesa aproximadamente dos terceras partes del de
un nacido a término, tiene significativamente menos circunvoluciones y surcos, y está
menos mielinizado. Más aún, estos recién nacidos tienen materia blanca cerebral
microestrucutral relativamente más inmadura que los nacidos a término, lo que indica
que el nacimiento prematuro tiene efecto negativo sobre el desarrollo cerebral. La
estructura y función del sistema nervioso inmaduro, un medio intrauterino adverso
en embarazos acortados por cuadros maternos o fetales y las complicaciones de un
nacimiento prematuro, probablemente contribuyan a las discapacidades madurativas,
de conducta, educacionales y sociales descritas en los prematuros tardíos.
Reingreso hospitalario
Las tasa de reingreso hospitalario es de dos a tres veces mayor en los prematuros
tardíos, sobre todo en los primeros 15 días de vida. Las causas más frecuentes de
reingreso son ictericia, infección, dificultades en la alimentación y escasa ganancia
ponderal. Los trastornos respiratorios y gastrointestinales son las causas más comunes
de reingreso tardío en el primer año de vida.
Mortalidad y complicaciones a largo plazo

Los prematuros tardíos tienen mayor riesgo de mortalidad que los recién nacidos a
término, en Estados Unidos, esta es hasta tres veces mayor. En algunos estudios se ha
observado que los prematuros tardíos tienen una prevalencia mayor de problemas de
aprendizaje y parálisis cerebral en la niñez que los niños nacidos a término.
97
ERRNVPHGLFRVRUJ

Manejo obstétrico
Será distinto en función de las situaciones que concurran, como por ejemplo, la
amenaza de parto pretérmino (APP), la rotura prematura de membranas (RPM),
trastornos hipertensivos maternos con repercusión fetomaterna o la existencia de un
crecimiento intrauterino retardado con serio compromiso fetal (oligoamnios y/o
alteraciones del estudio doppler).
Tanto en la APP como en la RPM, el manejo obstétrico en el periodo propio del
pretérmino tardío, se basa en dos pilares fundamentales que además están
estrechamente relacionados. Estos pilares son, la tocolisis y la administración de
inductores de madurez pulmonar fetal.
Dentro del amplio periodo de semanas que abarca el pretérmino tardío, el punto de
inflexión son las 34 + 6 semanas de gestación, límite por debajo del cual, existe
bastante unanimidad en la necesidad de realizar una tocolisis suficiente para conseguir
una maduración pulmonar fetal adecuada (SEGO 2012) y por encima del cual queda a
juicio del equipo médico el realizar o no tocolisis y administrar o no inductores de
madurez pulmonar fetal, sabiendo que no existe ninguna recomendación que apoye
el uso rutinario de tocolisis después de las 34+6 semanas de gestación.
Al igual que con otro tipo de prematuros, el tocolítico de elección ha de ser siempre
el más efectivo disponible y con el menor índice de efectos secundarios, tanto a corto
como a largo plazo (SEGO, 2012). En España, los únicos tocolíticos que están
autorizados para el tratamiento de la APP son el atosiban y el ritodrine. Ni el nifedipino
ni la indometacina tienen aprobado su uso como tocolíticos en nuestro país, teniendo
en cuenta además que la indometacina no se puede usar por encima de la 32 semanas
de gestación por el riesgo de cierre precoz del ductus arterioso.
Está bien documentado que los corticoides antenatales se asocian con una reducción
de la mortalidad neonatal, síndrome de distrés respiratorio y hemorragia intraventricular
(Roberts D, 2006; Crowther Ca, 2011). Las pautas recomendadas de corticoides son:
betametasona: 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis o dexametasona: 6 mg IM, cada 12
horas, 4 dosis.
La máxima eficacia de los corticoides para reducir la dificultad respiratoria se da cuando
el parto ocurre entre las 24 horas y los 7 días de la segunda dosis de corticoides. En
este sentido cada vez hay más evidencia científica a favor de que los corticoides
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
reducen la mortalidad neonatal ya en las primeras 24 horas tras la administración de

la primera dosis (Roberts D, 2006). Por tanto, deben administrarse salvo que se prevea
un parto inminente en menos de una hora.
La diabetes, los trastornos hipertensivos del embarazo, la rotura prematura de
membranas amnióticas o el crecimiento intrauterino restringido no son una
contraindicación para el empleo de corticoides antenatales (RCOG, 2010).
Ya se ha comentado la recomendación de la SEGO respecto a la necesidad de usar
corticoterapia hasta la semana 34 + 6. En este sentido empiezan a aparecer
publicaciones que hablan de una mejora de los resultados neonatales con la
administración de corticoesteroides en la etapa final del embarazo (Sotiriadis A et al,
2009). Se piensa que el efecto beneficioso de los corticoides en edades gestacionales
mas tardías se debe al incremento de la expresión en el epitelio pulmonar fetal de los
canales de sodio y de la bomba sodio-potasio ATPasa. Ello conlleva el cambio desde
un patrón de secreción de cloro a uno de absorción de sodio preparando así al pulmón
para su adaptación postnatal (Bland R, 2001). Tal es la evidencia disponible, en este
aspecto, que el Royal College of Obstetricians and Ginaecologists (RCOG) recomienda
la administración de corticoides a todas aquellas mujeres que se sometan a cesárea
electiva hasta la 38 semana de gestación.
En lo que respecta a la RPM, la SEGO recomienda finalizar la gestación a lo largo de
la semana 34, una vez asegurada la madurez pulmonar mediante la administración de
corticoides, puesto que el riesgo de corioamnionitis parece superar el riesgo de
síndrome de distrés respiratorio (SEGO, 2012). Sin embargo, en 2010, Buchanan SL,
et al, publican una revisión Cochrane destacando la falta de datos para concluir de
forma categórica cuál es la mejor actuación ante una RPM antes de las 37 semanas de
gestación, puesto que los ensayos clínicos realizados al respecto presentan numerosos
defectos metodológicos y un escaso poder estadístico para detectar medidas
significativas de morbilidad infantil y materna.
En otras situaciones que amenazan con desencadenar un parto pretémino tardío, como
por ejemplo, los trastornos hipertensivos maternos con repercusión fetomaterna o la
existencia de un crecimiento intrauterino retardado con serio compromiso fetal
(oliogoamnios y/o alteraciones del estudio doppler) el manejo obstétrico es el propio
de cada caso, y es muy importante elegir adecuadamente el momento de finalizar la
gestación para evitar lo que se empieza a denominarse iatrogenia por parto, dada la
importante morbimortalidad que tienen estos pretérminos tardíos.
99
ERRNVPHGLFRVRUJ

Asistencia al parto del pretérmino tardío

La frecuencia de anomalías en la presentación fetal es mucho más frecuente en los
partos pretérmino que en los a término. Hay que tener en cuenta que son más
proclives a traumatismos durante el desarrollo del parto y que tienen una menor
tolerancia a la asfixia.
a) Presentación cefálica:
La mejor vía del parto para los pretérminos en presentación cefálica es la vaginal,
siempre y cuando la evolución sea la adecuada y no se produzcan complicaciones feto-
maternas que indiquen una cesárea.
La progresión y los períodos de dilatación van a ser muy semejantes a los partos en
fetos a término. El bienestar fetal se controla mediante la monitorización de la
frecuencia cardiaca fetal y en caso de ser necesario se puede recurrir al pH intraparto
de calota fetal, la pulsioximetría o el análisis electrónico del electrocardiograma fetal.
El método de elección para el control del dolor es la anestesia epidural. La utilización
de narcóticos puede originar depresión neonatal con más frecuencia debido a la menor
masa corporal del feto.
El período expulsivo no tiene que ser diferente de un parto a término aunque
evitaremos maniobras agresivas de extracción fetal que puedan originar traumatismos
en estos.
Se realizará episiotomía siempre que se necesite para disminuir la resistencia del periné
a la cabeza fetal y abreviar el periodo expulsivo, pero no se hará de forma sistemática.
Cuando se requiera la ayuda de instrumentación para finalizar el parto es preferible
utilizar el fórceps, puesto que la ventosa obstétrica conlleva mayor riesgo de
hemorragia intracraneal, cefalohematoma, hemorragia subgaleal y daño neonatal. No
se encuentra suficiente evidencia para establecer la seguridad del vacuo en partos >34
SG y ≤36. Sin embargo, la SEGO sólo lo considera una contraindicación relativa,
especialmente en <34 SG. En la revisión UpToDate sobre este tema, también está
considerado contraindicación relativa. No se ha encontrado mayor morbimortalidad
tras la aplicación de fórceps o tras parto espontáneo.
b) Presentación podálica:
Es más frecuente en los partos pretérminos que en los a término y conlleva un mayor
riesgo de morbi-mortalidad perinatal que la presentación cefálica. Existe un mayor
riesgo de prolapso de cordón umbilical y de trauma obstétrico. Hay que tener en
100
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cuenta que la cabeza del pretérmino es proporcionalmente mayor respecto a su

cuerpo que un feto a término, con lo que puede quedar atrapada tras lograr una
dilatacióh cervical suficiente para el paso del cuerpo fetal pero no para la cabeza.
El riesgo es menor en presentación de nalgas completas.
Está demostrado que la cesárea en nacimientos de fetos en podálica menores de 1.500
g mejora el pronóstico perinatal.
Para afrontar este tipo de parto habrá que tener en cuenta, además del peso, flexión
de la cabeza, paridad, conocimiento y colaboración por parte de la madre y experiencia
del obstetra en este tipo de partos.
c) Gestación Gemelar:
El manejo va a depender del tipo de presentación, del peso fetal estimado y de la
experiencia del equipo de obstetras.
Independiente de la presentación, pueden requerir maniobras obstétricas urgentes,
por lo que es muy importante que el obstetra tenga una gran experiencia en partos
podálicos y operatorios y que la paciente disponga de anestesia regional que facilite
estas maniobras.
En general, la presentación de ambos fetos en cefálica es la más frecuente y se intentará
el parto vaginal en ambos. Cuando el primer gemelo está en cefálica y el segundo no
( un tercio de los casos) se puede intentar un parto podálico del segundo, versión
externa, versión interna o cesárea. Si el primer gemelo está en podálica, la tendencia
más frecuente es la cesárea.
d) Pinzamiento del cordón umbilical:
Hay varios estudios en la literatura que observan efectos beneficiosos de la ligadura
tardía del cordón umbilical, sobre todo en pretérminos, como el hecho de precisar
menos transfusiones y unos mayores niveles de hemoglobina y hematocrito. Además,
hay estudios que indican que esta ligadura tardía puede otorgar una protección
antioxidante al recién nacido.
Hay que decir, sin embargo, que el pinzamiento precoz y dirigido del cordón disminuye
las pérdidas sanguíneas durante el alumbramiento y por tanto reduce la necesidad de
transfusión y de ferroterapia a la madre.
Se debe buscar una situación intermedia que pueda beneficiarse de los efectos de
ambas tendencias sin llegar a esperar a que el cordón deje de latir.
101
ERRNVPHGLFRVRUJ

e) Alumbramiento:
La duración del alumbramiento en partos pretérmino es mayor que la que sucede en
a términos. Si en un parto a término se considera un tiempo medio prudencial de 30
minutos desde la salida fetal hasta el alumbramiento, en los pretérminos este período
puede aumentar. Por lo que, si no se produce hemorragia, se puede esperar más para
recurrir a la extracción manual, dado que ésta puede ser más complicada.
Prevención
Para disminuir la morbimortalidad asociada con la prematuridad tardía, la prevención
es uno de los puntos clave. Un paso esencial para disminuir los nacimientos pretérmino
es asegurar que no se realizan partos electivos antes de la 39 semanas de EG, a menos
que haya una estricta indicación médica.
Además, se necesitaría mejorar el manejo del feto y la madre embarazada en estas
gestaciones. Las áreas de investigación en las que se está trabajando para ello incluyen
la identificación de tratamientos para disminuir las complicaciones en los prematuros,
las mejoras en la precisión a la hora de determinar la EG y la identificación de fetos
con riesgo de muerte intrauterina.
Respecto a la prevención en sucesivas gestaciones se han realizado estudios bien
diseñados con distintos preparados gestagénicos, cuyos resultados hablan a favor de
un efecto protector de la progesterona tanto en la prevención del parto pretérmino
como en su recurrencia. Sin embargo, son necesarios más estudios para establecer la
dosis óptima, la vía de administración ideal así como la frecuencia de uso y el mejor
momento para empezar. En base a lo publicado, se podrían usar inyecciones semanales
de 250 mg de caproato de 17 alfahidroxiprogesterona desde la semana 16 o 20 y hasta
la semana 36 de gestación (Meis PJ et al, 2003).
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
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103
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
8 Asistencia al Parto Pretérmino
Dr. Fernández-Llebrez del Rey, Luis*,

Dra. Guadalupe Aguarón Benítez**
*
Hospital Universitario Cruces,
**
Hospital Universitario de Albacete
Introducción
La prematuridad es la principal causa de mortalidad neonatal, así como de una parte
considerable de la morbilidad a corto y largo plazo relacionada con el nacimiento. El
parto de pretérmino espontáneo es responsable de más de un 50 % de los nacimientos
pretérmino, y su etiología así como su manejo, sigue siendo causa de discusión.
El parto de un feto prematuro es a menudo necesario por indicaciones maternas y
fetales. El pronóstico para la supervivencia de estos recién nacidos (RN) sigue
mejorando y se puede atribuir, en parte, al uso generalizado de los corticoides
prenatales, el uso liberal de la cesárea por indicaciones fetales, las mejoras en la
reanimación neonatal, el uso de tratamiento con surfactante y la disponibilidad de
instalaciones con personal con experiencia en cuidados intensivos neonatales.
El parto prematuro se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas de los RN,
y este riesgo aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Se ha debatido
durante mucho tiempo si el tipo de parto influye en el porvenir del prematuro, tanto
en presentación cefálica como en podálica. La justificación de la cesárea de rutina de
estos fetos se basa en la hipótesis de que la evitación de trabajo de parto puede
mejorar la supervivencia mediante la reducción del estrés hipóxico, el trauma
intracraneal y hemorragia intraventricular (HIV). Sin embargo, cualquier beneficio para
los RN tiene que ser cuidadosamente sopesado frente al hecho de que la cesárea
incrementa el riesgo de morbilidad respiratoria en los neonatos, y de que la mortalidad
materna es de 3 a 5 veces mayor. Además, la cesárea puede ser técnicamente difícil,
pudiendo requerir la realización de una incisión clásica con los riesgos que ello conlleva,
tales como la dehiscencia de la cicatriz en un futuro embarazo.
El modo óptimo de parto de los fetos prematuros tanto en presentación de nalgas
como cefálica sigue siendo polémico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asistencia al Parto Pretérmino
Vía del parto en la presentación cefálica

Los estudios acerca de los beneficios neonatales del nacimiento por cesárea en
pretérminos son contradictorios. Varios estudios han comunicado ventajas en la
supervivencia de los RN de vértices con bajo peso al nacer de gestación.
Una reciente revisión sistemática comparó una política de cesárea programada con el
parto vaginal programado. La revisión no encontró diferencias significativas en la asfixia
y en lesiones en el parto entre los dos grupos, concluyendo que la evidencia disponible
es insuficiente para evaluar el uso de una política de cesárea programada para los
partos pretérmino. El número de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que se han
realizado son insuficientes para proporcionar evidencia adecuada, y, además, el
reclutamiento de tales ensayos es difícil. Es poco probable que nuevos y grandes ECAs
se lleven a cabo en un futuro próximo para responder a esta pregunta. Por tanto, la
política actual con los partos pretérmino ha de basarse en la mejor evidencia disponible
procedente de los estudios descriptivos y estudios retrospectivos de cohortes.
La leucomalacia periventricular (LPV) y la HIV se describen habitualmente en el
prematuro y con frecuencia se asocia con trastornos en el desarrollo neurológico en
los supervivientes. Se ha postulado que el nacimiento por cesárea reduce el riesgo de
HIV en el prematuro, sin embargo, los resultados de los estudios son conflictivos.
Estudio de cohortes han llegado a la conclusión de que el parto por cesárea reduce el
riesgo de desarrollar HIV en RN extremadamente prematuros sin embargo, otro
estudio encontró que el tipo de parto no tuvo influencia en el riesgo de HIV cuando
el peso al nacer era de1500 g o menos.
No hay evidencia de alta calidad que el tipo de parto o la evitación de compresión de
la cabeza fetal sean factores importantes en la prevención del desarrollo de la HIV en
fetos sin una diátesis hemorrágica. Los diversos estudios no han encontrado evidencia
de correlación entre la mortalidad neonatal, la HIV temprana y la vía o tipo de parto.
Aunque es posible que la incidencia de HIV y LPV grave se incrementen en el parto
vaginal de neonatos extremadamente prematuros, los estudios sobre el desarrollo
neurológico a largo plazo no han demostrado ningún efecto significativo del tipo de
parto.
Otros han planteado la hipótesis de que el trabajo de parto tiene un efecto perjudicial
en el cerebro del feto prematuro y han sugerido que la cesárea sólo puede reducir la
morbilidad neonatal si se realiza antes de que el feto esté expuesto a trabajo de parto.
Sin embargo, la cesárea electiva, en un intento de evitar la exposición del feto a los
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
posibles efectos perjudiciales del parto, podría dar lugar a un nacimiento

innecesariamente prematuro ya que el manejo expectante de las complicaciones
durante el embarazo puede llevar a una prolongación significativa del mismo con un
mayor crecimiento y maduración fetal. Además, el trabajo de parto prematuro en sí
es la causa más común o factor que contribuye al parto pretérmino y por lo tanto no
se puede evitar en la mayoría de los casos.
Una serie de estudios que comparan la cesárea electiva con la conducta expectante
para el parto pretérmino, sugieren que la muerte neonatal es menos probable después
de la cesárea que después del parto vaginal. En un estudio de RN entre 24 y 34
semanas de gestación, la tasa de mortalidad entre los RN antes del alta fue menor
después de la cesárea. Sin embargo después de las correcciones mediante el análisis
de regresión múltiple, los investigadores no pudieron encontrar ningún beneficio
significativo de supervivencia en las mujeres que se sometieron a cesárea, a excepción
de un subgrupo con corioamnionitis.
El nacimiento por cesárea de los RN de gestaciones inferiores a 26 semanas ha
aumentado considerablemente en muchos países. A pesar de que algunos estudios
han encontrado beneficio con la cesárea en gestaciones inferiores a 26 semanas, los
datos actuales no apoyan ni justifican este incremento. En el momento actual, la
cesárea para estos RN muy inmaduros requiere una evaluación adicional y no se puede
apoyar. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que la falta de pruebas concluyentes
a favor de la cesárea no significa que tengamos una clara evidencia a favor del parto
vaginal.
Podemos concluir, por tanto, que en el parto pretérmino con presentación cefálica de
vértice, la indicación de cesárea debe ser la misma que en el parto a término.
Vía del parto en la presentación podálica

Incluso antes de la publicación de los resultados del Term Breech Trial (TBT), muchos
obstetras realizaban una cesárea programada en el feto pretérmino en presentación
podálica. Esta política se basa en la percepción del riesgo adicional que conlleva el
parto vaginal de nalgas del feto prematuro, es decir, el riesgo de atrapamiento de la
cabeza por un cuello uterino incompletamente dilatado, la mayor vulnerabilidad de
los prematuros al trauma y el aumento del riesgo de prolapso del cordón umbilical
durante el parto. Desde la publicación del TBT, muchos países han instaurado la
cesárea para la presentación podálica tanto a término como pretérmino. Aunque esto
es cuestionable, no es lícito extrapolar los resultados del TBT para el parto pretérmino.
107
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sólo se ha realizado un ECA para el parto pretérmino en podálica, pero debido al

pequeño tamaño de la muestra, es difícil llegar a conclusiones definitivas sobre la
seguridad del parto vaginal de nalgas en el pretérmino.
Se han llevado a cabo un gran número de estudios retrospectivos, algunos de los cuales
encontraban beneficio en el nacimiento por cesárea mientras que otros no
encontraban diferencias con el parto vaginal. Probablemente el más grande fue el
realizado en California, donde se analizaron 14417 prematuros en presentación
podálica. Los investigadores concluyeron que la cesárea puede ser la vía más segura
de parto para fetos prematuros en podálica. Es difícil, sin embargo, llegar a
conclusiones significativas a partir de tales datos poblacionales en los que sólo el 14%
de los partos de nalgas prematuros fue por vía vaginal. Es probable que estos partos
estuvieran sujetos al sesgo de selección, cuando la tendencia general es la de llevar a
cabo la cesárea para el nacimiento del feto prematuro en presentación de nalgas.
En un reciente estudio retrospectivo los investigadores encontraron que la mortalidad
neonatal se incrementó significativamente sólo en los RN por vía vaginal de nalgas con
peso comprendido entre 1000 y 1500 g. Otro estudio retrospectivo encontró que el
atrapamiento de la cabeza fue dos veces más frecuente en el parto vaginal.
A partir de estos estudios retrospectivos parece deducirse que el parto vaginal de
nalgas en prematuros, por lo menos para los que pesan entre 750 y 1500 g se asocia
con mayor mortalidad neonatal. El beneficio del parto por cesárea no se ha
demostrado si el peso fetal es mayor de 1500 g. Esta conclusión, sin embargo, se basa
en datos retrospectivos en los que probablemente existirá un sesgo de selección.
A la luz de los conocimientos actuales, la cesárea debe reservarse para aquellos fetos
en los que el peso estimado sea inferior a 1500 g. No obstante, en el límite de la
viabilidad, un parto vaginal parece provocar el menor trauma.
Vía del parto en la gestación gemelar

La incidencia del embarazo gemelar es cada vez mayor en todo el mundo y constituye
el 2-3% de todos los nacimientos en muchos centros. Tanto el momento como la vía
de parto están sujetos a un considerable debate. Varios estudios han confirmado un
mayor riesgo de muerte fetal y neonatal en comparación con las gestaciones simples
a término o cerca del término en RN de más de 2500 g. Además, el segundo gemelo
tiene un mayor riesgo de muerte y morbilidad en comparación con el primer gemelo,
108
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sin embargo el incremento del riesgo desaparece si el nacimiento es por cesárea. En

base de estos datos, se ha sugerido que las muertes perinatales y estos resultados
podrían evitarse mediante la cesárea electiva para todas las gestaciones gemelares.
En los gemelos sin complicaciones, el factor más importante para decidir sobre el tipo de
parto es la presentación de los gemelos, en particular la presentación del primer gemelo.
1. Presentación de vértice en ambos gemelos

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis de 18 estudios concluyó que el parto
vaginal es apropiado para embarazos gemelares con ambos fetos de vértice (V/V).
Aunque este es el punto de vista mayoritario, también hay opiniones contrarias.
Existe menos acuerdo sobre el modo apropiado de parto para los gemelos V/V que
pesan menos de 1500 gramos. Hoy en día la mayoría de los estudios apoyan la vía
vaginal para los gemelos V/V con peso inferior a 1700 g ya que el resultado no está
relacionado con la vía de parto. Un estudio examinó a 4428 embarazos gemelares con
un peso al nacer de 500 g o más en cualquiera de las dos posiciones fetales V/V o
vértice /no vértice (V/NV). Los resultados mostraron que en el parto por cesárea la
mortalidad perinatal fue menor cuando el peso al nacer fue entre 500 y 749 g, sin
embargo, en los RN con peso superior a 1000 g, el tipo de parto no se asoció con una
puntuación de Apgar baja, mortalidad neonatal o la mortalidad infantil.
El consenso general es que a cualquier edad gestacional, en la gestación gemelar en
presentación V/V sin complicaciones, el parto debería ser por vía vaginal.
2. Primer gemelo no vértice y segundo gemelo cualquier

presentación
Cuando el primer gemelo está de nalgas, la cesárea parece ser la vía de parto de
elección en la mayoría de los centros. Esto es debido, principalmente, a la ausencia de
estudios para documentar la seguridad del parto vaginal en tales casos. Una revisión
sistemática sugirió que una política de cesárea programada puede reducir la incidencia
de una puntuación de Apgar baja a 5 minutos cuando el primer gemelo está en
presentación de nalgas. Sin embargo, también existe la opinión contraria. En un estudio
retrospectivo de casos control, no se encontró evidencia de que el parto vaginal no
fuera seguro para los gemelos que pesaban por lo menos 1500 g, en términos de
puntuación de Apgar baja y mortalidad neonatal.
El consenso general en la comunidad obstétrica está en contra de parto vaginal si la
presentación del primer feto no es de vértice.
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Primer gemelo vértice y segundo gemelo no vértice

La vía de parto en estos casos es controvertida. Hay un solo ensayo clínico
randomizado, el cual no encontró diferencias en los resultados neonatales ni en los
maternos, excepto un amento de la morbilidad febril en las cesáreas. Aunque el ensayo
es de buena calidad, el escaso número de participantes limita las conclusiones. Otros
estudios observacionales y de cohortes mostraron resultados contradictorios. Hasta
ahora no había, por tanto, suficiente evidencia para recomendar una vía concreta para
el parto.
Recientemente ha sido presentado en San Francisco, en la reunión anual de la Sociedad
de Medicina Materno-Fetal, los resultados del Twin Birth Study, un ECA multicéntrico
internacional que compara la cesárea programada frente al parto vaginal en gestaciones
gemelares de 32 a 38 semanas cuando el primer gemelo está en presentación de
vértice. Los resultados muestran que el nacimiento por cesárea programada no
disminuye la mortalidad perinatal o neonatal en comparación con el parto vaginal
programado.
Los datos, cuando el segundo gemelo pesa menos de 1500 gramos, son insuficientes
para establecer conclusiones sobre la mejor vía de parto. Extrapolando los datos de
gestaciones simples, algunos expertos aconsejan realizar una cesárea. Sin embargo,
esto no constituye una contraindicación absoluta, y otros autores sostienen que la vía
de parto debe basarse en factores diferentes al peso fetal. (Tabla 1)
< 1500 g > 1500g

Cefálica Vaginal Vaginal
Simples
Podálica Cesárea Vaginal
Vértice / Vértice Vaginal Vaginal
Gemelares No vértice / Vértice Cesárea Cesárea

Cesárea
Vértice / No vértice Vaginal
¿Vaginal?
Tabla 1. Modalidad de parto
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos de la asistencia al parto

1. Lugar del parto
Los fetos prematuros deberían nacer en hospitales con personal y recursos capaces
de proporcionar un nivel adecuado de atención. Un meta-análisis estudió la asociación
entre el nivel de atención y la mortalidad perinatal encontró que los prematuros
nacidos en hospitales con nivel I o II tuvieron mayor mortalidad que los que nacieron
en hospitales de nivel III.
2. Analgesia materna
No se conoce cual es el tipo de analgesia óptima para el parto de un feto prematuro.
La elección debe basarse en las necesidades maternas y con las mismas consideraciones
que las gestaciones a término.
3. Episiotomía y parto instrumental

En el pasado, el uso de la episiotomía y fórceps se recomendaban para disminuir la
resistencia perineal, reduciendo así al mínimo trauma a la cabeza del feto prematuro
al nacer. Sin embargo, estudios posteriores no han demostrado mejores resultados
con la episiotomía profiláctica o parto instrumental.
La ventosa obstétrica no debe ser usada en gestaciones de menos de 34 semanas por
el riesgo aumentado en estos casos de HIV.
Aunque no existen ECAs que lo confirmen, parece haber menor probabilidad de
trauma obstétrico cuando tanto la dilatación como el expulsivo transcurren con las
membranas íntegras. Por esta razón, sobre todo en partos pretérmino con fetos de
muy bajo peso, no debe realizarse una amniorrexis a menos que haya una clara
indicación.
111
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Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 115
Parte II
COMPLICACIONES
NEONATALES
DERIVADAS DE LA
PREMATURIDAD
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 Lesión
Cerebral en el Recién
Nacido Prematuro
Dra. Araceli Corredera Sánchez, Dr. Luis Arruza Gómez,
Prof. Manuel Moro Serrano
Hospital Cínico de San Carlos
Introducción
Los avances en el cuidado perinatal han dado lugar a una mayor supervivencia de los
recién nacidos prematuros, incluso en edades gestacionales extremas. A pesar de ello,
estudios recientes sugieren que la incidencia de complicaciones graves en estos grupos
no ha mejorado de forma paralela. En concreto, estos niños muestran un riesgo
incrementado de alteración del neurodesarrollo. A pesar de que algunos estudios
sugieren que el pronóstico neurológico ha mejorado en la última década en un grupo
de estos recién nacidos, trabajos recientes demuestran que para los recién nacidos
más inmaduros, por debajo de las 25 semanas de gestación, no se ha modificado de
forma significativa en los últimos años la incidencia de ceguera, sordera importante,
parálisis cerebral moderada-severa o de cociente intelectual bajo. La magnitud del
problema de la lesión neurológica del recién nacido prematuro radica en el gran
número de niños afectados. Así, en Estados Unidos, los recién nacidos con peso
inferior a 1500 g. (recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento; RNMBPN) suponen
aproximadamente el 1,5% de todos los nacimientos cada año. Alrededor de un 25-
50% de estos niños presentan déficits cognitivos o de atención, alteraciones del
comportamiento o problemas de socialización. Además hasta un 10% de ellos pueden
desarrollar parálisis cerebral. Las alteraciones cognitivas sin déficit motor importante
son, con mucho, la secuela del neurodesarrollo principal en los RNMBPN. Los recién
nacidos extremadamente inmaduros (<28 semanas) y de extremado bajo peso
(<1000 g) son los que más contribuyen en este sentido, debido a que el incremento
significativo de su supervivencia en los últimos años hace que supongan un porcentaje
cada vez más importante de los RNMBPN.
Susceptibilidad a la lesión neurológica en el recién

nacido prematuro y tipos de lesiones
El origen de las alteraciones del neurodesarrollo del recién nacido prematuro tiene lugar
en el periodo perinatal y neonatal en forma de diferentes tipos de lesión del sistema
nervioso central, como son la leucomalacia periventricular (LMPV), la hemorragia de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro
matriz germinal-intraventricular (HMG-HIV), fundamentalmente si ésta se asocia a

infarto venoso hemorrágico periventricular (IVHPV), o la hidrocefalia posthemorrágica.
El recién nacido prematuro es especialmente vulnerable al daño neurológico debido
a determinadas particularidades anatómicas y madurativas de su sistema nervioso
central. La maduración de la vasculatura de la sustancia blanca periventricular, por
ejemplo, es un proceso muy activo en las últimas 16 semanas de gestación lo cual hace
que esta región sea especialmente susceptible a la lesión hipóxico-isquémica en los
recién nacidos más inmaduros que se encuentran en una situación más temprana del
desarrollo en este sentido. En efecto, las lesiones necróticas de la LMPV se producen
en zonas de vascularización frontera de los vasos penetrantes largos que provienen
fundamentalmente de la arteria cerebral media, así como en las zonas de anastomosis
entre los vasos penetrantes largos y cortos. Estas regiones, por tanto, se encuentran
en una situación de bajo flujo basal. Además, la capacidad de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral puede estar comprometida en el recién nacido prematuro
inestable. La combinación de estos factores anatómicos y funcionales vasculares hace
que en situaciones de hipoperfusión cerebral por bajo flujo sistémico o hipotensión
arterial se produzcan fenómenos isquémicos en estas regiones vulnerables.
Desde un punto de vista madurativo, el cerebro del recién nacido prematuro pasa por
unas fases críticas de desarrollo durante el tercer trimestre de gestación en las que se
producen cambios extraordinariamente rápidos y complejos hasta llegar a la situación
evolutiva del recién nacido a término. Así, entre las 24 y las 40 semanas de gestación
se producen diversos procesos madurativos en los que están involucrados
oligodendrocitos premielinizantes, microglia, axones, neuronas de la placa subcortical,
zona proliferativa subventricular, matriz germinal, tálamo, corteza y cerebelo. Estos
eventos tienen lugar de forma fisiológica en el ambiente intrauterino. El nacimiento
prematuro y las potenciales complicaciones asociadas con ello pueden interferir con
estos procesos alterando el desarrollo normal y dando lugar a un amplio espectro de
secuelas neurológicas.
1. Leucomalacia periventricular
La LMPV es el sustrato neuropatológico más frecuente del daño cerebral en el
prematuro, pudiendo estar presente en más del 50% de los RNMBPN. Esta lesión
tiene una distribución característica y consiste en necrosis focal periventricular y
afectación difusa de la sustancia blanca cerebral. La LMPV se acompaña además de
alteraciones axonales y neuronales que afectan, no solo a la sustancia blanca
periventricular, sino también al tálamo, córtex, ganglios de la base, tronco del encéfalo
y cerebelo. Algunos autores agrupan estas lesiones bajo la denominación de
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
encefalopatía de la prematuridad. Los principales mecanismos patogénicos que originan

la LMPV son la isquemia y la inflamación, cuyo origen es con frecuencia prenatal. Estos
mecanismos iniciadores pueden aparecer de forma independiente, aunque con
frecuencia coexisten y se potencian, provocando daño neurológico, no sólo a través
de una acción destructiva directa sobre el tejido nervioso, sino también mediante
excitotoxicidad y lesión por radicales libres.
La LMPV difusa no quística, forma más frecuente de LMPV en la actualidad, se
acompaña de una marcada astrogliosis/microgliosis y típicamente de una reducción
inicial en el número de oligodendrocitos premielinizantes. Estas células, fundamentales
en la patogenia de la LMPV, se encuentran en una fase muy activa de desarrollo entre
las 24 y 40 semanas de gestación y envuelven los axones mientras maduran hasta
convertirse en oligodendrocitos productores de mielina. Como consecuencia se
produce una hipomielinización con ventriculomegalia asociada secundaria a la pérdida
de sustancia blanca, visible en las pruebas de imagen.
La microglia participa muy activamente en el desarrollo normal del cerebro y es una
población celular muy abundante en la sustancia blanca durante el tercer trimestre.
Además colabora en el daño celular por isquemia e inflamación, mediante la liberación
de citoquinas, generación de radicales libres y favoreciendo la excitotoxicidad. Sus
propiedades, abundancia y localización hacen que desempeñen un papel importante
en la patogenia de la LMPV. Las proyecciones axonales de la sustancia blanca se
encuentran en una fase de crecimiento rápido durante el pico de incidencia de LMPV,
por lo que esta enfermedad se acompaña también de daño neuronal y axonal. Por
otro lado, los oligodendrocitos, que como se ha dicho se afectan típicamente en la
LMPV, tienen importantes funciones tróficas para el desarrollo, supervivencia y función
de los axones. El daño axonal se extiende, no sólo a las zonas de necrosis focal en
sustancia blanca, sino también de forma anterógrada o retrógrada a regiones distantes
como la corteza, tálamo, cerebelo, ganglios basales, tronco encefálico. También se
afectan subpoblaciones neuronales cuya presencia es transitoria y que resultan críticas
para el desarrollo cortical o talámico, como son las neuronas de la placa subcortical o
las neuronas en proceso de migración desde núcleos germinales periventriculares
(zona subventricular y eminencia ganglionar). La placa subcortical o subplaca es una
estructura transitoria especialmente sensible a la hipoxia-isquemia que contiene la
población neuronal principal de sustancia blanca y cuyo máximo desarrollo tiene lugar
entre las 24 y 32 semanas. Su presencia resulta fundamental para el desarrollo de la
119
ERRNVPHGLFRVRUJ
corteza cerebral y el tálamo ya que sirve de estación intermedia de paso para las
conexiones sinápticas tálamo-corticales o cortico-corticales, modulando así la
diferenciación de estas estructuras.
En cuanto al correlato clínico resultante de lesión directa o de la interferencia con
estos procesos madurativos, dentro de la LMPV, las formas quísticas probablemente
están detrás del desarrollo de diplejía espástica. Las formas difusas no quísticas se
correlacionan con el desarrollo de déficits cognitivos, normalmente sin afectación
motora importante acompañante. Sin embargo, el espectro completo de déficits
cognitivos, alteraciones del comportamiento, dificultad en la socialización o déficit de
atención, se relacionan con más probabilidad con el daño axonal/neuronal. Estas
alteraciones incluyen afectación global de la inteligencia, memoria, funciones ejecutivas,
alteración del control de los impulsos o espectro autista.
2. Hemorragia de la matriz germinal, intraventricular e infarto

hemorrágico periventricular
Aunque la hemorragia intraventricular con infarto hemorrágico periventricular es
cuantitativamente menos frecuente que la LMPV, afectando tan solo al 5% de los
RNMPN, en los menores de 750 g de peso al nacimiento puede aparecer hasta en el
30% de los casos. La gravedad de la HMG-HIV depende de la presencia y cantidad de
sangre en la matriz germinal y los ventrículos laterales demostrados por ecografía
transfontanelar, así como de la aparición de infarto hemorrágico periventricular. En
función de ello se describen los siguientes estadios ecográficos:
• Grado I: hemorragia en la matriz germinal.
• Grado II: Hemorragia intraventricular afectando al 10-50% del área ventricular.
• Grado III: Hemorragia intraventricular afectando a más del 50% del área ventricular.
• Grado IV: hemorragia de localización parenquimatosa asociada a HIV uni o bilateral.
El desarrollo del infarto hemorrágico periventricular (grado IV de la clasificación)
parece estar en relación con la congestión venosa debida a la repercusión sobre la
circulación periventricular producida por la hemorragia en la matriz germinal-
intraventricular. No existe tratamiento específico para limitar la extensión de la
HMG-HIV una vez que esta ha ocurrido o para prevenir las complicaciones como la
hidrocefalia posthemorrágica. Por eso, el manejo debe ir encaminado a prevenir la
HMG-HIV evitando en primer lugar el parto pretérmino. Si esto no es posible, existen
algunas intervenciones que pueden disminuir el riesgo de HIV: transporte intraútero
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
a hospital terciario frente al transporte tras el nacimiento, uso de corticoides

prenatales, reanimación por personal experto evitando la inestabilidad hemodinámica
así como la hipoxia, hiperoxia, hipocapnia y hipercapnia, manejo correcto de las
alteraciones metabólicas e iónicas y tratamiento de las alteraciones de la coagulación.
Una vez instaurada la hemorragia, el tratamiento es de soporte y encaminado a
preservar la perfusión cerebral, minimizando el riesgo de producir más lesión cerebral
sobreañadida, y a la detección precoz de las complicaciones. La hidrocefalia
posthemorrágica (HPH) es la complicación más frecuente de la HIV y puede ser
detectada mediante realización de ecografías transfontanelares seriadas. Otras medidas
incluyen la valoración del perímetro craneal de forma regular y la detección de signos
y síntomas de aumento de la presión intracraneal. La HPH generalmente aparece entre
la primera y tercera semana tras la HMG-HIV pero la clínica de aumento del perímetro
cefálico y los signos de hipertensión intracraneal son de aparición más tardíos incluso
cuando ya se ha detectado la presencia de hidrocefalia en las ecografías. Tanto la
mortalidad como el deterioro neurológico son mayores en los pacientes que presentan
HPH frente a aquellos que no la desarrollan. La mayor parte de las secuelas
neurológicas derivadas de la HMG-HIV se relacionan con el desarrollo de infarto
hemorrágico periventricular. Esta lesión es con más frecuencia unilateral o claramente
asimétrica. Dado que el sangrado se origina en la matriz germinal esta estructura se
daña en primer lugar. El infarto venoso destruye a su vez las neuronas de la zona
subventricular y la sustancia blanca suprayacente, que afecta a los oligodendrocitos
premielinizantes así como a los axones que contiene. Esto da lugar pérdida de tejido
así como a una interferencia con el desarrollo normal como se ha explicado más arriba.
Secuelas neurológicas en el recién nacido prematuro

1. Parálisis cerebral
La prevalencia de la parálisis cerebral (PC) en la población general es de 2-4/1000
recién nacidos vivos y comprende un grupo heterogéneo de síndromes clínicos no
progresivos caracterizados por una disfunción postural y motora. Este proceso se debe
al desarrollo anómalo del cerebro debido a múltiples causas, siendo la prematuridad
una de ellas. Aunque en sí mismo no es un proceso progresivo, la expresión clínica
puede variar según madura el cerebro. Los síndromes de PC están caracterizados por
alteraciones motoras y de la postura. En los pacientes afectados los movimientos
voluntarios que deberían ser complejos, coordinados y variados son incoordinados,
estereotipados y limitados. Las acciones simples que deberían ser inconscientes
requieren la realización de un gran esfuerzo y concentración y frecuentemente fracasan
121
ERRNVPHGLFRVRUJ
en pacientes con PC. La etiología de la PC es multifactorial. La mayoría de las causas

parecen ser debidas a factores prenatales. Los más frecuentemente relacionados son
la prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino, infección intrauterina,
hemorragia anteparto, patología grave de la placenta y embarazos múltiples. La
clasificación de los síndromes de PC está basada en el tipo y la distribución de las
alteraciones motoras. Sin embargo, existen frecuentes superposiciones entre unos y
otros. En las series internacionales el 5-15% de los RNMBPN desarrolla PC y se
relaciona fundamentalmente con la presencia de LMPV.
Existe cada vez mas evidencia de que la administración de sulfato de magnesio a las
mujeres con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia y la severidad de
parálisis cerebral sin afectar a la mortalidad. De los diferentes patrones de discapacidad,
la diplejía espástica está típicamente asociada con la prematuridad y en concreto con
la LMPV en su forma quística. La hemiplejía y la forma espástica más compleja de PC
son menos frecuentes y aparecen en lesiones más extensas que incluyen la corteza
cerebral. En especial, la hemiplejia puede aparecer tras un infarto periventricular
posthemorrágico. Tras un período de aumento en la morbilidad neonatal, la tasa de
PC parece estar descendiendo salvo en los recién nacidos mas inmaduros (<28 sem)
y de menor peso (<1000g).
3.2 Disfunción motora sin parálisis cerebral: Los problemas motores sin signos de PC
persisten a lo largo de la infancia y frecuentemente se describen mediante un amplio
abanico de términos como trastorno de coordinación del desarrollo o disfunción
neurológica menor (DNM) o similar. Bajo estos términos se engloban una extensa
variedad de trastornos del desarrollo motor tanto grueso como fino que se han
descrito en antiguos pretérminos y que persisten durante la infancia y la adolescencia
asociado a alteraciones neurológicas leves y disminución de la función neuropsicológica.
Este interesante grupo de alteraciones incluye problemas motores menores asociados
con trastornos en la coordinación, problemas de interacción con el medio y dificultades
de aprendizaje y de atención.
3. Déficit sensorial
La mayor parte de los déficit auditivos neonatales son neurosensoriales en origen pero
la discriminación auditiva puede ser peor en prematuros que en niños nacidos a
término. Otros factores de riesgo de hipoacusia son la sepsis, los niveles altos de
bilirrubina o las drogas ototóxicas. Los estudios de seguimiento de estos pacientes
sitúan el déficit auditivo en un rango del 0.8 al 6%. La retinopatía de la prematuridad
es la causa más importante de déficit visual entre los prematuros y puede condicionar
122
ERRNVPHGLFRVRUJ
déficit visual severo en el 0.3-2.3% de los paciente. Otras alteraciones visuales como
estrabismo, errores de la refracción, capacidad de contraste pobre y alteraciones en
la estereovisión pueden aparecer más frecuentemente.
4. Pronóstico global y estadísticas de la Sociedad Española de

Neonatología:
La Sociedad Española de Neonatología (SEN) desarrolló a partir del año 2002 la red
SEN1500, que registra los datos aportados por diferentes unidades en España sobre
la evolución de los niños atendidos con peso al nacimiento <1500g. En los últimos
datos publicados respecto al seguimiento de los recién nacidos prematuros (Figura 1)
se objetiva que hasta el 60.7% de los menores de 1500g presentan una supervivencia
libre de morbilidad asociada y más del 80% presenta una ecografía cerebral al alta
dentro de la normalidad, siendo mayor a la tasa a mayor edad gestacional y mayor
peso. Hasta el 4.5% presentan HIV severa (grados III y IV) y el 2.2% presentan LMPV.
El 87.8% presentan un desarrollo normal para la edad corregida aunque cerca del
33% han precisado algún tipo de atención temprana, que incluye estimulación
neurosensorial, fisioterapia y atención psicológica. Respecto a las alteraciones en el
neurodesarrollo (Figura 2), hasta el 4% de los pacientes presentan algún tipo de
parálisis cerebral siendo la forma dipléjica la más frecuente. Otro tipo de alteraciones
motoras sin parálisis cerebral (que incluye imposibilidad para caminar sin ayuda,
imposibilidad para sentarse, imposibilidad para comer solo e imposibilidad controlar
la cabeza sin soporte) están presentes en el 6.4% de los pacientes. Hasta el 25%
tienen algún tipo de dificultad en relación con el medio y de estos el 6% presentan
déficit visual y el 2.6% déficit auditivo.
123
ERRNVPHGLFRVRUJ
100%
Supervivencia sin morbilidad
90%
Ecografía normal al alta
80% HIV Grave (III - IV)
Leucomalacia quistica
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Total 24-25 26-27 28-29 >= 30
(N=1440) (N=107) (N=221) (N=367) (N=744)
Figura 1. Morbilidad neurológica del recién nacido de muy bajo peso según el Informe
Global de la Sociedad Española de Neonatología para el año 2006-2007
100% Desarrollo Normal
90% Atención Temprana
80% Parálisis Cerebral
70% Transtorno Motor
60% Déficit Visual
50% Déficit Auditivo
40% Dificultad de Relación
30%
20%
10%
0%
Total 24-25 226-27 28-29 >=30
(N=1440) (N=107) (N=221) (N=367) (N=744)
Figura 2. Secuelas neurológicas del recién nacido de muy bajo peso según el Informe
Global de la Sociedad Española de Neonatología para el año 2006-2007
124
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ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Estimación
del Riesgo
Neurológico al Alta de la
Unidad Neonatal en el Recién
Nacido Pretérmino
Dra. Dorotea Blanco Bravo*, Dr. Javier González de Dios**
*
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
**
Hospital General Universitario de Alicante
Introducción
El nacimiento prematuro supone, especialmente para el recién nacido pretérmino
(RNPT) gran inmaduro un riesgo elevado de morbilidad neurológica. Actualmente, un
1-2% del total de nacimientos corresponden a niños de peso < 1500 gramos. La tasa
de parálisis cerebral en estos niños esta disminuyendo (5-2,5%) y, lo que es más
importante, esta disminución afecta fundamentalmente a la parálisis cerebral grave.
Esta realidad explica que nuestra atención se esta desviando hacia los problemas del
neurodesarrollo a largo plazo: bajo nivel cognitivo, déficits neuropsicológicos,
trastornos del comportamiento y alteraciones motoras finas, con una prevalencia en
estos niños tan alta como del 50-70%.
Origen de la lesión cerebral en el RNPT

La prematuridad, compromete la integridad del cerebro tanto por lesión en el cerebro
en desarrollo, como por disrupción en el desarrollo normal del cerebro.
1. Las lesiones en el cerebro en desarrollo

Son de fácil diagnóstico en el periodo neonatal, tiene un efecto biológico directo (el daño
estructural en una zona cerebral permite conocer fácilmente las alteraciones funcionales
secundarias) y son responsables de los problemas mayores del neurodesarrollo, las
alteraciones neurosensoriales y el retraso global del desarrollo que pueden presentar
estos niños.
Estas lesiones rara vez pasan desapercibidas en un programa de ecografía cerebral
adecuado realizado por personas entrenadas en ecografía neonatal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estimación del Riesgo Neurológico al Alta

de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino
2. La disrupción en el desarrollo normal del cerebro

No afecta a una zona concreta del cerebro, sino a las interconexiones cerebrales
provocando lesiones menos identificables biológicamente. El crecimiento cerebral del
RNPT muestra diferencias significativas en la resonancia magnética (RM) volumétrica
realizada a la edad de término con respecto a el de los niños que no nacieron
prematuramente: su tamaño global es menor (-0,58 desviaciones estándar (DE): con
diferencias para sustancia gris -0,6 DE, sustancia blanca -0,53 DE e hipocampos -0,47
DE) y sus ventrículos laterales mas amplios. A los dos años, el cuerpo calloso es
significativamente mas fino (-0,71 DE) y el cerebelo mas pequeño (-0,74 DE); estas
diferencias estructurales persisten en la adolescencia. Estos cambios en la estructura
cerebral de los prematuros no guardan una relación directa entre el porcentaje de
disminución de volumen y la gravedad de la alteración funcional futura. Esto sucede
porque los efectos de esta disrupción son indirectos, más influenciables por el ambiente
que las lesiones directas sobre el cerebro en desarrollo y nos permiten tan sólo una
aproximación diagnóstica y pronóstica. Son lesiones muy prevalentes, especialmente
en el RNPT de muy bajo peso y se expresan a largo plazo (generalmente pasados los
dos años de vida) como “problemas menores” en el neurodesarrollo pero en ocasiones
tienen una repercusión importante en la calidad de vida del niño y su familia (Tabla 1).
Lesiones en el cerebro prematuro y riesgos

estimados para el neurodesarrollo
Las principales lesiones en el cerebro del RNPT son las lesiones que afecta a la
sustancia blanca cerebral (SB) y las asociadas a la hemorragia intraventricular (HIV),
especialmente la dilatación ventricular post hemorrágica y el infarto hemorrágico
periventricular. Otras lesiones como las cerebelosas y las lesiones por infarto arterial,
hipoxia-isquemia perinatal, meningitis, infección congénita y malformaciones cerebrales
suman sus riesgos para establecer el pronóstico de estos niños (Figura 1).
1. Lesión de Sustancia Blanca (SB)

La leucomalacia periventricular (LPV) grado I (hiperecogenicidad periventricular que
iguala o supera la ecogenicidad de los plexos coroideos y que persiste más de 7-10
días en la ecografía) es la más prevalente (10-20%), seguida de la LPV grado II o quística
localizada (2-3%) y la LPV grado III o quística extensa (1-2%). La LPV en sus distintos
grados es, generalmente, bilateral, aunque no necesariamente simétrica. Un 5-10%
de los niños con LPV grado I presentan una parálisis cerebral infantil (PC) en su forma
128
ERRNVPHGLFRVRUJ
T)
(corteza+GB
Total
 Cerebelo
 C. Calloso
 Hipocampo
 S. Blanca
 S. Gris
 Volumen
CI Memoria
↓
↓
+
Lenguaje Funciones
y lectura Ejecutivas
++
+
+
Numeración
+
Procesamiento
Espacial
+
Función Alteraciones del

Motora Comportamiento
Fina
+
y psiquiátricas
+
 Disminución de tamaño/volumen. ↓ Disminución del cociente intelectual (CI)
Tabla 1. Alteración de la estructura cerebral del recién nacido pretérmino en la infancia (disminución
de tamaño/volumen) y repercusión en el neurodesarrollo
129
ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen izquierda: Ecografía cerebral. Septos intraventriculares

Imágenes central y derecha: RM TSE T2 axiales Dilatación de VL y 3º Ventrículo
Lesiones quísticas periventriculares y en Gánglios de la Base
Figura 1. RNPT 28 semanas. Meningitis SGB. Hidrocefalia secundaria
más leve (la mayoría de ellos, alcanzan la marcha independiente o con ayuda a la edad
de dos años). El 60% de los niños con LPV grado II desarrollan una diplejía espástica
también leve que les permitirá la deambulación en mas del 90% de los casos; sólo un
pequeño porcentaje, desarrolla cuadros mas graves con afectación de miembros
superiores. Más del 90% de los niños con LPV grado III presentarán una tetraplejía
espástica asociada a alteraciones visuales y del desarrollo. La mayoría de los niños
afectados por esta forma más grave, no alcanzan una marcha independiente a las edad
de 2-3 años (deambulación <15%). La hiperintensidad difusa de la SB en la RM de
RNPT realizada a la edad de término, entidad conocida como DESHI (diffuse excessive
high signal intensity), se ha relacionado con mayor riesgo de problemas de aprendizaje
y retraso en el del neurodesarrollo a la edad de dos años pero, su alta prevalencia (se
identifica hasta en un 80-90% de las RM de los RNPT en edad de término ) cuestiona
su capacidad predictiva.
2. Hemorragia Intraventricular (HIV)

La HIV tiene una prevalencia del 20% en el RNPT. Las HIV grado I y II (hemorragia
que ocupa < del 50% del espacio ventricular) si no asocian lesiones del parénquima
cerebral, curan con la reabsorción de la hemorragia. Sólo un 5% de las hemorragias
grado II y entre un 40-80% de las HIV grado III o extensas producen dilatación
ventricular posthemorrágica. No esta claro si la HIV grado III puede ser por sí misma
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
la causa del 10% de PC asociada a este grado de hemorragia; en cualquier caso, la

dilatación ventricular posthemorragia especialmente si precisa derivación quirúrgica,
aumenta la prevalencia de retraso global del desarrollo, bajas puntuaciones en el
cociente intelectual (CI) y discapacidad visual y auditiva.
Un tercio de los niños con HIV asocian un infarto venoso hemorrágico (IVH)
periventricular. A diferencia de la LPV, suele ser unilateral y el pronóstico motor
depende de la localización y extensión de la lesión. Un 50-60% de los niños con IVH
desarrollan hemiplejía, siendo la localización parietal la de mayor riesgo motor por
afectación de la vía piramidal. La dilatación ventricular se produce en un 40-60% de
los IVH. El IVH bilateral duplica la morbi/mortalidad del IVH unilateral (Tabla 2).
La señal normal por mielinización adecuada del brazo posterior de la cápsula interna
en la RM realizada a la edad de término, predice consistentemente la capacidad de
deambulación en los niños con IVH.
Tasa de PC en Tasa de PC grave Retraso del

supervivientes ( no deambulante) desarrollo
Lesión en la SB
LPV grado I 5-10% ~ 0% 20-30%
LPV grado II 60% 20-25% 40-80%
LPV grado III 95% 90% >90%
Hemorragia
intraventricular
HIV-III ( sola o con LPV I) 10% <5% 40-50%
HIV-III+LPV quística 80% 30-90% 40-80%
Infarto Hemorrágico
Periventricular
IHPV unilateral 50-60% 30-40% 30-40%
IHPV bilateral 80-90% >90% 70-90%
HIV= hemorragia intraventricular

IHPV= infarto hemorrágico periventricular
LPV= leucomalacia periventricular
PC= parálisis cerebral. SB= Sustancia Blanca.
Tabla 2. Pronóstico de las lesiones cerebrales neonatales
131
ERRNVPHGLFRVRUJ

3. Lesiones en el cerebelo del RNPT

Estas lesiones explican, especialmente en el RNPT de peso extremadamente bajo
(donde presentan su mayor prevalencia) la aparición de “secuelas inesperadas” en el
neurodesarrollo, tanto en la esfera motora como neurocognitiva. Al igual que en el
cerebro en desarrollo podemos diferenciar dos tipos de lesiones:
3.1. Lesiones destructivas primarias
3.1.1. La hemorragia cerebelosa
Es el tipo de lesión mas frecuente. La inestabilidad hemodinámica es la principal situación
de riesgo. Su origen es el sangrado en la capa granular externa (“matriz germinal
cerebelosa” entre las 24-28 semanas). Se identifica hasta en un 17% de los RNPT <
750 gramos en estudios ecográficos realizados a través de la ventana mastoidea.
Generalmente es unilateral, hemisférica y se asocia a HIV (77%). La evolución de la
lesión produce en unos meses atrofia cerebelosa homolateral y disminución
contralateral del tamaño cerebral. El 66% de los niños presentan en el neurodesarrollo
alteraciones motoras: hipotonía y alteraciones en la marcha. No menos frecuentes son
los déficit cognitivos, las alteraciones del lenguaje y problemas de socialización (estos
últimos, junto con rasgos de autismo en las pruebas de despistaje, son especialmente
prevalentes en las lesiones del vermis).
3.1.2. El infarto cerebeloso
Tiene una incidencia estimada del 10-15% entre los RNPT < 1200 gramos. La lesión
suele ser bilateral y en el territorio de las arterias cerebelosas inferiores. Se asocia casi
invariablemente a LPV quística y/o disminución de la SB cerebral. Prácticamente el
100% de los niños que sobreviven al periodo neonatal desarrollan una grave PC de
características mixtas: espástica –distónica-atáxica asociada a microcefalia, epilepsia y
retraso cognitivo.
3.2. Lesiones por disrupción en el desarrollo normal del cerebelo
3.2.1. Efecto directo
De la lesión de los precursores neuronales de la capa granular externa por distintas
noxas: 1) contacto directo con hemosiderina (HIV, hidrocefalia posthemorragia y
hemorragia subaracnoidea) y radicales libres de oxígeno (originados en la destrucción
de la SB cerebral: LPV); 2) Episodios hipóxico-isquémicos mantenidos (intubación
precoz, ventilación mecánica prolongada, conducto arterioso persistente y necesidad
de soporte inotrópico); 3) Infección / inflamación perinatal; 4) Exposición a corticoides
(tratamiento con corticoides o hipercortisolemia mantenida por stress). 5) Estado
nutricional deficiente.
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
3.2.2. Lesiones a distancia o diasquisis

Lesiones cruzadas cerebro- cerebelosas por alteración de las conexiones transinapticas
del haz corticopontino y la vía dento-rubro-tálamo-cortical.
Estas lesiones por disrupción del desarrollo del cerebelo en desarrollo son mas
frecuentes que las lesiones directas sobre el cerebelo. Se han identificado en estudios
de RM volumétrica y, si no se presentan asociadas a lesiones cerebrales mayores, no
suelen dar resultados alterados en los test formales de neurodesarrollo, manifestándose
mas tardiamente en la adolescencia con puntuaciones bajas en las pruebas de evaluación
de funciones ejecutivas visoespaciales y del lenguaje. Al igual que en las lesiones directas,
las dificultades de socialización y los resultados positivos en las pruebas de despistaje
para autismo, se asocian con las lesiones del vermis.
Factores perinatales y neonatales con impacto en el

neurodesarrollo
El factor aislado que mas influye en el neurodesarrollo de los RNPT es el nivel
educativo materno. El ambiente familiar actúa modulando la disrupción en el desarrollo
normal del cerebro en desarrollo ocasionado por la prematuridad. Las enfermedades
neonatales (enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar grave, infecciones
neonatales, crisis convulsivas, tratamiento con corticoesteroides, pausas de apnea,
conducto arterioso con necesidad de cierre quirúrgico, etc.) tienen un impacto directo
e indirecto en las lesiones cerebrales y la evolución neurológica posterior del RNPT
(Figura 1).
Consideraciones en la estimación del riesgo

neurológico por la neuroimagen. Importancia de la
valoración de la RM a la edad de término
Si el programa de ecografías cerebrales ha sido escaso/incompleto (pueden
infraestimarse lesiones por LPV grado I), existen dudas del desarrollo LPV quística (LPV
quísticas no muy extensas pueden dejar de verse en la ecografía a la edad de término)
o si el RN ha tenido un curso neonatal de elevado riesgo de disrupción del cerebro en
desarrollo, se debe realizar una RM a la edad de término. Otras indicaciones para
precisar la extensión del daño y ayudar a establecer un pronostico son: LPV y/o IVH,
dilatación ventricular posthemorrágica significativa y la sospecha de lesión cerebelosa.
133
ERRNVPHGLFRVRUJ

Maduración del patrón del registro

electroencefalográfico integrado por amplitud (aEEG)
La monitorización continua de la función cerebral mediante aEEG, se ha convertido en
una herramienta imprescindible para la vigilancia neurológica en la UCIN. En el RNPT
están bien definidos y validados los registros normales para cada edad gestacional. Un
registro anómalo presenta mayor discontinuidad de la que corresponde para su edad
gestacional, actividad epiléptica o pérdida de las oscilaciones cíclicas que con la
maduración identificaremos como ciclos vigilia/sueño. La depresión del trazado aEEG
durante la fase aguda del desarrollo de una HIV grado III, se correlaciona con la gravedad
de la HIV. La presencia de actividad continua a las 72-96 horas y de ciclos al final de la
primera semana se asocia a buen pronóstico; por el contrario, la presencia de actividad
convulsiva se correlaciona con mal pronóstico. Una buena maduración del patrón EEG
en las primeras 4 semanas de vida en RNPT < 30 semanas de edad gestacional, tiene
un valor predictivo positivo (VPP) de neurodesarrollo normal a los 3 años del 96% y
un valor predictivo positivo (VPN) del 79% (Figura 2).
Ecografía cerebral: hemorragia de matriz germinal e intraventricular bilateral
aEEG: crisis convulsivas repetidas sobre registro Discontinuo/Brote-Supresión
Figura 2. RNPT 27 semanas
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estimación del Riesgo por la exploración clínica al alta

1. Crecimiento del perímetro cefálico
La curva de crecimiento postnatal del perímetro cefálico se relaciona estrechamente
con el crecimiento del cerebro y mantiene una relación directa con el volumen total
de sustancia gris y blanca cerebral. El crecimiento del perímetro cefálico es uno de los
mejores predictores del neurodesarrollo y del cociente intelectual. Podemos encontrar
detención de su crecimiento en niños sin PC, anticipando alteraciones de funciones
cognitivas y ejecutivas. Un crecimiento inferior a lo normal durante los primeros meses
de vida aumenta el riesgo de PC, puntuaciones menores en las escalas de Bayley y
exámenes neurológicos alterados.
2. Exploración neurológica al alta

Salvo los casos con problemas médicos prolongados y graves, el alta de estos niños se
producirá previsiblemente entre la 35-42 semanas de edad postmenstrual. En esta etapa
madurativa el niño debe ser capaz de mantener periodos “largos” de vigilia, despertar
espontáneamente, autorregular su conducta (consolarse, reclamar el alimento, dormirse,
etc.), así como mostrar una orientación auditiva consistente frente a el estímulo sonoro
y fijar su atención visual ante objetos animado e inanimados. Su llanto será vigoroso, pero
no estridente ni monótono, mantendrá su postura con un predominio de tono flexor y
estará establecida la coordinación succión-deglución-respiración.
Son signos neurológicos de alarma: la interacción social ausente o escasamente
mantenida, la irritabilidad excesiva con pobre consolabilidad, una hiperextensión
excesiva, la hiperreflexia /clonus, un reflejo cervical tónico asimétrico obligado y el
mantenimiento de las manos fuertemente cerradas o la hiperextensión sostenida del
dedo gordo de los pies.
Si se detecta una desviación funcional, esta se debe interpretar con cautela ya que
estas desviaciones cuantitativas no tienen valor predictivo en si mismas, aunque hacen
necesario un seguimiento mas estrecho y el inicio precoz del tratamiento rehabilitador.
3. La evaluación cualitativa de la calidad del movimiento

Si tiene valor predictivo para trastornos motores y del desarrollo. Esta evaluación de
los movimientos generales descrita por Prerchtl es válida para el RNPT a partir de la
37 semana de edad postmenstrual, RNT y lactantes. Para su realización el niño debe
encontrarse despierto, confortable, en decúbito supino y desnudo o ligeramente
vestido. Por parte del evaluador, se requiere una percepción atenta, paciente y global
135
ERRNVPHGLFRVRUJ

de los movimientos espontáneos y generales (movimientos que involucran a los

miembros, la cabeza y el tronco en una secuencia variable, no estereotipada, fluida y
compleja) del niño.
Se distinguen dos tipos de movimientos generales:
- En las primeras 4 semanas postérmino, los movimientos generales normales se
conocen como “movimientos Writhing o de contorsión” y se caracterizan por tener
una amplitud pequeña/moderada, producirse con una secuencia variable, fluida y
compleja (con cambios de dirección durante su ejecución). La flexo/extensión del
brazo, pierna cuello y tronco comienzan y finalizan gradualmente pero no de
manera “previsible”, tienen movimientos de rotación superimpuestos y dan la
sensación de elegancia nunca de rigidez (movimientos de extensión sincrónica en
bloque, sin rotaciones superimpuestas y de pobre repertorio).
- A partir del tercer mes de vida, los movimientos generales nos ofrecen mayor
información al hacer su aparición los movimientos de ajetreo o fidgety: de pequeña
amplitud y aceleración variable, dan la sensación de agitación o inquietud en el bebé
con oscilaciónes de cabeza y tronco, y en menos medida de hombros y caderas con
movimientos coreoatetoides de los dedos de la manos y pies junto con movimientos
semicirculares de muñecas y tobillos. La ausencia de estos movimientos fidgety
predice, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96%, el desarrollo de
una PC y /o retraso en el desarrollo a los 2 años, lo que supone una franca ventaja
frente a la ecografía (sensibilidad 80% y especificidad 83%). Un patrón disfuncional
de succión con pobre coordinación succión/deglución en la escala de NOMAS o la
incapacidad para establecer una alimentación oral, se asocia de manera consistente
con la existencia de movimientos fidgety alterados.
Valoración del riesgo de deficiencia sensorial

El riesgo de hipoacusia neurosensorial en el RNPT se focaliza especialmente en los
<1500 gramos. Son muchos los factores de riesgo sumados a la prematuridad:
hiperbilirrubinemia, hemorragia cerebral, infecciones graves (sepsis, meningitis), hipoxia
significativa y exposición a medicaciones ototóxicas durante el ingreso en la unidad
neonatal. En la actualidad, la realización del despistaje auditivo con potenciales evocados
automatizados al alta se completa con una valoración audiológica hacia los dos años de
edad corregida para detectar los déficits auditivos de comienzo tardío.
136
ERRNVPHGLFRVRUJ
El riesgo de deficiencia visual grave en el RNPT se estima en un 11-12% en los <

1500 gramos. Actualmente, la retinopatía de la prematuridad (ROP) ha reducido
significativamente su incidencia, especiamente como causa de déficit visual grave, aunque
se calcula que se producen déficit visuales significativos por ROP en el 10% de los <1.000
grs. Las principales consecuencias de la ROP cicatricial son la disminución de la agudeza
y campo visual, la miopía evolutiva y el estrabismo. Otra causa de discapacidad visual en
el RNPT es la discapacidad visual de origen cerebral (CVI). La gran extensión de la vía
visual explica su frecuente lesión en la LPV/ventriculomegalia bilateral, hidrocefalia
obstructiva y lesión de la corteza cerebral visual. Su relación con las funciones ejecutivas
(memoria y atención visual, archivos visuales, etc.) es responsable en gran parte, de los
déficit cognitivos asociados a la lesión visual. La LPV dependiendo de su extensión y
localización puede producir ambliopía bilateral, negligencia del campo visual inferior,
oftalmoparesia supranuclear, apraxia oculomotriz, exotropía precoz, trastornos
visoperceptivos y en su forma más extensa un pseudosíndrome de Balint (incapacidad
para comprender la situación “que vemos” en una escena). Las hidrocefalias obstructivas,
especialmente si han necesitado derivación, pueden además cursar con atrofia óptica
progresiva y/o ceguera cortical. La ceguera cortical es la forma más infrecuente de CVI,
puede ser secundaria a hipoglucemia grave neonatal; produce una mirada especial, sin
convergencia ocular y problemas cognitivos y emocionales graves. Los niños con ROP
grado 3 o que hayan requerido tratamiento y los que presentan patología neurológica,
precisan seguimiento oftalmológico especializado hasta la adolescencia.
Estimación del riesgo de alteraciones en el

neurodesarrollo después de los dos años de vida
Para su diagnóstico, precisan un seguimiento prolongado hasta la edad escolar, ya que
no se definen de manera objetiva en la neuroimagen convencional neonatal y se
expresan globalmente a partir de los 4-7 años como dificultades en el aprendizaje y
problemas en las relaciones sociales.
1. Alteración de la conducta y psicopatología

En el periodo neonatal no disponemos de indicadores consistentes para anticipar esta
patología. En general, aumentan el riesgo la menor edad gestacional el menor
perímetro cefálico y la existencia de DBP. El estudio EPICUR encontró una prevalencia
de trastornos psiquiátricos/conductuales en los prematuros extremos (<26 semanas
de edad gestacional) a los 11 años de edad en un 22-27% ( 3-4 veces mayor que en
los controles).
137
ERRNVPHGLFRVRUJ

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el mas

prevalente con unos rasgos diferentes al TDAH no asociado a la prematuridad: no hay
un predomino en varones, tiene menos impronta genética, esta más asociado a
problemas médicos y predomina el subtipo inatento sobre el hiperactivo/impulsivo.
Estudios de anisotropía fraccional en adolescentes con TDAH han demostrado una
disrupción de la conectividad entre las distintas áreas cerebrales. Un tamaño ventricular
aumentado en la ecografía cerebral neonatal o en la RM en edad escolar por reducción
de la SB cerebral y/o el adelgazamiento del cuerpo calloso son las lesiones estructurales
mas frecuentemente encontradas en los niños RNPT que desarrollan TDAH y se
relacionan consistentemente con crecimiento inadecuado del perímetro craneal.
También tienen mayor prevalencia en el RNPT, especialmente en el gran inmaduro, los
trastornos del espectro autista (TEA) con unos resultados positivos en el M-CHAT
(test de screening para el TEA del 21-25% a los 2 años comparado con <5% en el RNT)
a costa de un elevado número de falsos positivos, si bien, los niños con resultados
falsamente positivos mostraron otros problemas en el neurodesarrollo (de aprendizaje
y/o conductuales). Como peculariedades del TEA en prematuros señalar su asociación
con un perímetro craneal pequeño ( el autismo “clásico” cursa con macrocefalia) y su
relación estrecha con un déficit cognitivo (un bajo CI parece ser el responsable de mas
del 50% de los problemas sociales y comunicativos en RNPT a los 11 años). Al igual que
el TDAH, se relacionan con reducción del volumen de SB y aumento del tamaños
ventricular en la RM, además de con la existencia de hemorragia cerebelosa y el
diagnostico de DBP.
2. Entre los trastornos emocionales y psiquiátricos

Destacar como más frecuente la ansiedad, especialmente en la adolescencia. La mayor
frecuencia de esquizofrenia descrita en el RNPT no parece tener relación directa con
la prematuridad, sino con factores de riesgo prenatales, maternos y estilos de vida
comunes para ambos.
3. Alteraciones cognitivas
El cociente de desarrollo en los dos primeros años no predice el CI posterior y en los
RNPT hay factores cognitivos que pueden mejorar o empeorar con el tiempo por esto, el
CI y las funciones ejecutivas no se pueden evaluar consistentemente hasta 6-7 años. En los
RNPT, especialmente entre los recién nacidos de excesivo bajo peso varones, el problema
138
ERRNVPHGLFRVRUJ
mas frecuente es el retraso en el lenguaje expresivo. En ocasiones, este retraso esta en

relación a falta de estimulación/ déficit auditivo menor, pero, generalmente, el retraso en
la adquisición del lenguaje en el RNPT forma parte de un déficit cognitivo global.
4. Alteración de la memoria
Las dificultades de la memoria “a corto plazo” se relacionan con problemas de
inantención y en la RM con menor volumen de las regiones fronto parietales e
hipocampos. Las alteraciones del procesamiento de la información fonológica dificultan
hasta en un tercio de los prematuros la adquisición de un lenguaje correcto.
La amnesia episódica del prematuro es un trastorno de la memoria “a largo plazo” que
dificulta de manera importante el aprendizaje y la autonomía del niño: no recuerda
dónde deja sus cosas, así como los mensajes, personas y lugares. Se pierden fácilmente
en sitios poco conocidos y tienen dificultades para seguir una secuencia de instrucciones.
Se relaciona con antecedentes de episodios hipóxico/isquémicos repetidos en el período
neonatal (pausas de apnea, dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, etc.) y en
la RM con atrofia bilateral del hipocampo y disminución del volumen de núcleos de la
base, cerebelo y tálamos.
5. Funciones ejecutivas
Son funciones cognitivas superiores muy complejas que organizan toda la actividad
cognitiva y emocional del sujeto. Dependen de procesos “menores” como la
información sensorial, la percepción y la memoria. Residen en la región prefrontal (las
lesiones a este nivel no tienen expresión motora, pero a partir de los dos años
comienzan a hacerlo como problemas de conducta o aprendizaje). Hasta un 50% de
los RNPT, especialmente los de menor edad gestacional (23-25 semanas de gestación),
incluso con ecografias cerebrales normales, pueden presentar una disfunción ejecutiva.
El centro de la disfunción ejecutiva del RNPT es la inatención: no pueden inhibirse de
estímulos externos y retener la información, tienen dificultades para realizar tareas,
anticiparse y razonar; se empeñan en hacer las cosas de una manera determinada y, si
no consiguen su propósito rápidamente, se enfadan y frustran fácilmente. Esta actitud
les vuelve muchas veces agresivos lo que complica su relación con otros niños. Tienen
dificultades para aprender de los errores y modificar su conducta; planificarse y
establecer estrategias para conseguir un objetivo. Esta disfunción ejecutiva se traduce
en dificultades académicas, sociales comunicativas y adaptativas que afectan muchas
veces de manera importante la calidad de vida del niño y su familia.
139
ERRNVPHGLFRVRUJ

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140
ERRNVPHGLFRVRUJ
3 Evidencia
Científica de las
Terapias Rehabilitadoras
Utilizadas en el Seguimiento del
Recién Nacido Prematuro con
Alteraciones en el Neurodesarrollo
Dr. Javier González de Dios*, Dra. Dorotea Blanco Bravo**
*
Hospital General Universitario de Alicante
**
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Introducción
Los recién nacidos prematuros y/o de bajo peso (especialmente los menores de 1500
gramos) son una población con riesgo de presentar alteraciones en el neurodesarrollo
(motores, cognitivas, neurosensoriales y conductuales). A pesar de los avances de la
Peri-Neonatología, desde la década de los años noventa se cifra que un 50% de esta
población presentarán algún trastorno del neurodesarrollo (de distinta gravedad), con
cifras de parálisis cerebral entre el 5 y 15%.
Estas alteraciones en el neurodesarrollo relacionadas con la prematuridad están
asociadas con factores de riesgo conocido: edad gestacional (más importante en los
menores de 32 semanas de gestación -SG- y, especialmente, en los menores de 28
SG), peso del recién nacido (más importante en los menores de 1.500 gramos y,
especialmente, en los menores de 1.000 gramos), problemas neurológicos (hemorragia
intraventricular y/o leucomalacia perventricular), así como otros problemas intrínsecos
de la prematuridad (enfermedad de las membranas hialinas, conducto arterioso
persistente, enterocolitis necrotizante, etc.).
Las consultas de seguimiento de prematuros son una parte esencial del cuidado de
estos niños, cuya atención nunca termina en las unidades de cuidados intensivos
neonatales. Y, aunque se realiza un seguimiento global, la parte esencial lo constituye
la valoración de las alteraciones en el neurodesarrollo, con un seguimiento que se
prolonga en ocasiones más allá de los seis años de vida. En este seguimiento se conocen
las peculiaridades de estos prematuros que pesan menos de 1500 gramos o con una
edad gestacional menor de 32 SG: suelen tener un retraso motor simple, lo que hace
que se considere normal que se sienten sin apoyo y caminen más tarde que los niños a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento

del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo
término; otra característica es el desarrollo de hipertonía transitoria. Pero también se

conoce que el cerebro en desarrollo de los niños prematuros es extremadamente
vulnerable a cualquier daño y las consecuencias a largo plazo de estas alteraciones
suponen alteraciones motoras (la más frecuente la parálisis cerebral), así como problemas
sensoriales (auditivo y visual), cognitivos y del comportamiento. Ciertos cuidados
aplicados en el cuidado y seguimiento, tanto a los niños prematuros como a sus familias,
pueden ayudar a mejorar el pronóstico en las alteraciones del neurodesarrollo, si bien
los datos de la literatura son contradictorios.
En cualquier caso, es práctica habitual remitir a esta población de prematuros < 1500
gramos y/o < 32 SG a los equipos de atención temprana para evaluación, seguimiento
y tratamiento si lo consideraran adecuado. Este programa de seguimiento formal
parece más oportuno si el prematuro asocia algún factor de riesgo, entre los que
destacamos: peso menor de 1000 gramos, lesión parenquimatosa en la ecografía
cerebral (leucomalacia periventricular o infarto), hemorragia intraventricular grado 3
con hidrocefalia, displasia broncopulmonar, infección del sistema nervioso central,
convulsiones neonatales, administración de corticoides postnatales y situación de riesgo
social. Con los programas de seguimiento de los grandes prematuros se intenta
proporcionar una atención integral al niño, con tres objetivos esenciales: 1) identificación
precoz y tratamiento de los problemas de salud; 2) apoyo a la familia y 3) registro de
información e investigación clínica. Pero persisten las dudas sobre las intervenciones
rehabilitadoras que realizar y sus resultados a nivel motor y a nivel neurocognitivo.
A nivel motor, ninguno de los tratamientos médicos que hasta ahora se han aplicado
han mostrado beneficios significativos sobre la parálisis cerebral. La toxina botulínica
o la administración de baclofeno pueden producir ciertos beneficios, casi siempre
transitorios, en un grupo muy seleccionado de niños. Con la fisioterapia se consigue
evitar la rigidez articular y así favorecer el confort y el cuidado del niño, pero no hay
estudios controlados que hayan podido mostrar un claro efecto en la función motora
con los métodos de fisioterapia más habituales (Vojta y Bobath, que están muy
extendidos en España).
Los programas de atención temprana se dirigen a reducir los problemas motores y
cognitivos (que, desde una perspectiva amplia, incluyen problemas del aprendizaje, del
comportamiento y de la sociabilización) y realizan tareas educativas en los padres y
además plantean programas de trabajo individualizado con cada niño. Para mejorar el
resultado de los niños muy prematuros en el ámbito cognitivo se requiere un abordaje
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
interdisciplinar (pediatras de atención temprana, rehabilitadores, fisioterapeutas,

equipos de atención temprana y salud mental), que requiere una coordinación de
equipos, coordinación que no siempre es fácil de conseguir.
Se constata, en un primer análisis de revisiones narrativas, que no está claro el papel de
las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro
con alteraciones en el neurodesarrollo. Por ello y, en este sentido, los objetivos de este
estudio son: 1) como objetivo general, revisar los hechos y discrepancias sobre las
terapias rehabilitadoras utilizadas en el recién nacido prematuro con riesgo de
alteraciones en el neurodesarrollo; y 2) como objetivos específicos, intentar responder
a la preguntas de a quién, cómo, cuándo y hasta cuándo de las terapias rehabilitadoras
en el prematuro.
Para ello, utilizamos la sistemática de trabajo de la medicina basada en la evidencia,
entendiendo como tal el paradigma científico que intenta resolver de la mejor forma
posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno
sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de
información, aumento de demanda y limitación de recursos.
Material y métodos
Se planteó un esquema de trabajo en base a los cinco pasos característicos de la
Medicina basada en la evidencia o en pruebas científicas (MBE): 1) pregunta, 2)
búsqueda, 3) valoración, 4) aplicabilidad y 5) adecuación.
1. Pregunta clínica estructurada: los componentes PEcOt (Paciente-Exposición-
comparación-Outcome-tiempo), incluyen tres componentes fundamentales (P, E
y O) y dos secundarios (c y t). En el tema que nos corresponde, los componentes
se han desgranado con las siguientes peculiaridades en la literatura científica:
- Pacientes: prematuro con alteraciones del neurodesarrollo. Dentro de la
prematuridad cabe considerar tres grupos principales: ≤ 28 SG, 29 a 33+6
SG y ≥ 34 SG. Y en el concepto de alteraciones el neurodesarrollo, cabe
diferenciar entre alteraciones neuromotoras y alteraciones neurosensoriales
(con o sin alteraciones en las pruebas de imagen cerebral).
- Exposición: terapias rehabilitadoras. Cabe diferencias dos grupos principales
de terapias rehabilitadoras: las centradas en el aspecto neuromotor (Bobath,
Vöjta, Le Métayer, Kabat, COPCA,...) y las ampliadas y que, bajo el
143
ERRNVPHGLFRVRUJ

concepto de atención temprana, incluyen la estimulación precoz, terapia

ocupacional o aquéllas que abordan la interacción padres-hijos.
- Comparación: que se pueden plantear de cada terapia rehabilitadora frente
a ningún tratamiento o frente a otros tratamientos (lo que permite múltiples
posibilidades).
- Outcome o variables de estudios: pueden ser sobre el área neuromotora
y/o neurocongnitiva. A nivel motor se han utilizado diversas escalas, bien
en lactantes (BSDI-PDI-I o II, TIMP, etc.) o bien en niños (Movement ABC,
Griffichs, etc.). A nivel cognitivio se han utilizado también distintas escalas
en lactantes (BSDI-PDI-I o II, etc.), en preescolares (Stanford-Binet, etc.)
o en niños (WISC, etc.).
- Tiempo: puede ser a corto plazo (en la etapa de lactante o preescolar) o a
medio-largo plazo (en la etapa escolar, adolescente y adulto).
Con estos componentes, la pregunta clínica estructurada fue: “¿En prematuros con
riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo, las terapias rehabilitadoras son efectivas
y seguras para mejorar el pronóstico motor y/o cognitivo?”.
2. Búsqueda sistemática de la literatura: para responder a la pregunta se utilizaron las
palabras clave de la pregunta clínica estructurada (P, E y O), así como el diseño de
los estudios. Los diseños principales fueron revisiones sistemáticas (RS), con o sin
metanálisis (MA) y ensayos clínicos (EC, aleatorizados y casi aleatorizados), aunque
también se consideraron otros tipos de estudios de potencial interés (editoriales,
artículos de opinión, etc.).
Se realizó la revisión de la literatura en fuentes de información terciarias
(Tripdatabase y Cochrane Collaboration), secundarias (las bases de datos PubMed,
Índice Médico Español, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud y
Medicina en Español) y primarias (referencias de artículos fundamentales) durante
el mes de febrero de 2013, sin restricción idiomática ni temporal (aunque dimos
especial valor a las publicaciones de los últimos 5 años). Utilizamos las siguientes
palabras clave para paciente (infant, preterm OR infant, low birthweight), exposición
(early intervention OR physical therapy OR rehabilitation OR infant stimulation) y
variable de medición de resultado (child developmental OR intellectual disabilities
OR psychomotor disorders OR motor skills disorders).
3. Lectura y valoración crítica de los artículos seleccionados: en esta valoración hemos
analizado las características principales de los estudios (población, intervención,
144
ERRNVPHGLFRVRUJ
comparación, variables de interés y resultados principales), su validez científica y

su importancia clínica.
Para ello utilizamos cuatro tipos de recursos: 1) los fundamentos del Grupo de
Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) de la Asociación Española de
Pediatría; 2) las plantillas de lectura crítica del Critical Appraisal Skills Programme
Español (CASPe); 3) las listas de comprobación de EQUATOR (principalmente
para ensayos clínicos - CONSORT-, para RS con o sin MA -PRISMA- y para estudios
observacionales -STROBE-); y 4) las herramientas de valoración del Generic
Appraisal Tool for Epidemiology (GATE).
4. Aplicabilidad en la práctica clínica: aspecto clave y final de la valoración crítica. La
aplicabilidad de cada estudio está condicionado por sus elementos básicos:
población, exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de
seguimiento (PEcOt).
El interés principal de la lectura crítica se fundamenta en dos puntos: 1) estudiar
las fortalezas y limitaciones de los estudios, así como detectar los errores aleatorios
(por azar) y sistemáticos (o sesgos), para conocer mejor la validez interna y externa
de los estudios; 2) analizar la importancia clínica de los resultados, más que su
significación estadística. La importancia clínica se relaciona con el balance entre
beneficios, riesgos y costes, así como por la aceptabilidad de la población (niños y
padres); 3) clasificar los niveles de evidencias y los grados de recomendación según
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
5. Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica: es el objetivo final de la
actividad médica, en este caso aplicado a las terapias rehabilitadoras en los niños
prematuros con riesgo de alteraciones del neurodesarrollo. En este sentido,
conviene tener en cuenta que los resultados de la investigación cuantitativa de la
literatura científica (revisión sistemática con o sin metanálisis) tendrían que ser
matizados por el análisis de la investigación cualitativa.
Resultados
La revisión sistemática de la literatura nos permitió localizar tres grupos de
investigación principales:
- El grupo de Melbourne (Australia) liderado por AJ Spittle y colaboradores: realizaron
una revisión sistemática específica publicada en Colaboración Cochrane en el año
2007, una actualización en el año 2009 publicada en Dev Med Child Neurol y la
145
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actualización posterior del año 2012 nuevamente publicada en Colaboración

Cochrane. En las Tabla 1, 2 y 3 resumimos los resultados de este grupo sobre el valor
de la intervención temprana en variables neurocognitivas y motoras en prematuros.
0 a < 3 años (10 estudios)
Estudios alta calidad (6 ECA) 0,40 (0,29 a 0,50); I2=31%
Estudios baja calidad (1 ECA y 3ECcA) 0,59 (0,32 a 0,86); I2=78%
Global 0,42 (0,33 a 0,52); I2=60%
3 a < 5 años (3 estudios)
Estudios alta calidad (2 ECA) 0,48 (0,35 a 0,61); I2=18%
Estudios baja calidad (1 ECA) -0,05 (-0,68 a 0,58); I2=NA
Global 0,46 (0,33 a 0,59); I2=47%
5 a 13 años (4 estudios)
Estudios alta calidad (3 ECA) 0,02 (-0,10 a 0,14); I2=84%
13 a18 años (1 estudios) No beneficio
Tabla 1. Metanálisis de intervención temprana en variables neurocognitivas
0 a 2 años (8 estudios)
Estudios alta calidad (5 ECA) 0,04 (-0,07 a 0,15); I2=0%
Estudios baja calidad (1 ECA y 2 ECcA) 0,27 (-0,02 a 0,56); I2=0%
Global 0,07 (-0,03 a 0,18); I2=0%
6 a 12 años (2 estudios) No beneficio
Tabla 2. Metanálisis de intervención temprana en variables motoras
146
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Variable Tamaño del efecto
Neurocognitivo lactante (13 estudios) 0,31 (0,13 a 0,50)
Neurocognitivo preescolar (6 estudios) 0,45 (0,34 a 0,57)
Neurocognitivo escolar (4 estudios) 0,25 (-0,12 a 0,61)
Motor lactante (10 estudios) 0,11 (0,00 a 0,19)
Motor preescolar (2 estudios) 0,14 (-0,16 a 0,44)
Motor escolar (1 estudio) -0,34 (-0,91 a 0,23)
Parálisis cerebral (5 estudios) 0,89 (0,55 a 1,44)
Tabla 3. Intervención temprana vs seguimiento estándar
Las conclusiones de estos estudios son: 1) los métodos de intervención temprana

demuestran un efecto favorable a corto plazo en el desarrollo neurocognitivo del
prematuro, pero que no se confirman a partir de la edad escolar (nivel de evidencia
moderada); 2) los métodos de intervención temprana no demuestran un efecto
favorable en el desarrollo motor del prematuro a ninguna edad (evidencia moderada).
- El grupo de Groningen (Holanda) liderado por MJ Hadders-Algra y colaboradores:
la revisión sistemática publicada en Dev Med Chil Neurol estudia el valor de la
intervención temprana en el área motora, de forma similar a estudios posteriores
del grupo, que se centraron, posteriormente, en un programa nuevo que llamaron
COPCA (Coping With and Caring for Infants With Special Needs). En la tabla 4
resumimos los resultados de la revisión sistemática sobre la intervención temprana
en variables motoras en prematuros.
Las conclusiones de estos estudios son: 1) los resultados de los diferentes métodos
de intervención temprana varían con la edad de aplicación en el prematuro
(evidencia moderada); 2) Los recién nacidos prematuros se benefician en la Unidad
de cuidados intensivos neonatales de aquellas intervenciones que simulan el
ambiente intrauterino, como NIDCAP, mostrando beneficios temporales a nivel
motor (evidencia moderada); 3) Los recién nacidos prematuros tras el alta
hospitalaria no demuestran beneficios a nivel motor cuando se utilizan programas
que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja) (evidencia moderada).
147
ERRNVPHGLFRVRUJ

En UCIN (17 estudios)
En 7 valoración NIDCAP y en 3 método madre-canguro
En 7 favorable la intervención; en 10 no
En UCIN a 9 meses (8 estudios)
En 5 valoración NDT (tratamiento neurodesarrollo) y en Vöjta
En 9 a 18 meses (6 estudios)
Muy variables técnicas atención temprana
En 2 favorable la intervención; en 4 no (en un caso efecto negativo)
En UCIN a 18 meses (3 estudios)
En 2 valoración NDT
Tabla 4. RS de intervención temprana en variables motoras
- El grupo de Toronto (Canadá) y Melbourne (Australia) constituido por A Ohlsson

y SE Jacobs: se han centrado en el estudio de NIDCAP (Newborn Individualized
Develpmental Care and Assessment Program), con publicaciones sucesivas en 2002
(9), 2007 (10) y 2013 (11). En las tablas 5 y 6 resumimos los resultados de este
último metanálisis sobre NIDCAP en prematuros.
Muerte o alt neurosensorial (3 estudios) 0,89 (0,69 a 1,29); I2=79%
Supervivencia sin discapacidad (2 estudios) 0,97 (0,69 a 1,35); I2=0%
Alteración visual (2 estudios) 4,00 (0,18 a 89,95); I2=NA
Alteración auditiva (3 estudios) 0,61 (0,14 a 2,65); I2=0%
Parálisis cerebral (3 estudios) 0,22 (0,04 a 1,21); I2=0%
Tabla 5. Metanálisis de NIDCAP a largo plazo (≥18 meses)
148
ERRNVPHGLFRVRUJ
Muerte intrahospital (4 estudios) 1,58 (0,79 a 3,16); I2=0%
DPB a 36 semanas (4 estudios) 0,81 (0,57 a 1,16); I2=79%
HIV grado III/IV (10 estudios) 0,90 (0,55 a 1,47); I2=0%
ROP ≥ estadio III (8 estudios) 0,73 (0,46 a 1,14); I2=0%
NEC (6 estudios) 0,46 (0,18 a 1,16); I2=0%
Tiempo hospitalización (9 estudios) -6 días (-11 a -1,5); I2=57%
Edad postmenstrual al alta (10 estudios) -0,51sem (-1,02 a -0,00); I2=57%
Tabla 6. Metanálisis de NIDCAP a corto plazo
Las conclusiones de estos estudios son: 1) no se demuestran beneficios clínicos de

NIDCAP en las variables principales a largo plazo, considerando como tal la muerte
o alteraciones neurosensoriales graves a los 18 meses de edad corregida (evidencia
moderada-alta) ; 2) se detectan algunas diferencias estadísticamente significativas
a corto plazo, pero que no son clínicamente importantes: la mayor ganancia de
peso diaria (1,46 gramos/día, IC95% 0,30 a 2,63) no se traduce en mayor peso a
las 2 semanas, 9 meses o 2 años; la reducción en días de hospitalización (6 días,
IC95% 1,5 a 11) desaparecen cuando en el estudio de sensibilidad se excluyen dos
estudios con valores extremos; los mejores valores a los 9-12 meses de la escala
de Bayle MDI (0,55, IC95% 0,33 a 0,76) y de la escala de Bayel PDI (0,39, IC95%
0,18 a 0,60) no se confirman a los 4, 18 ó 24 meses (evidencia moderada-alta).
Discusión
Las RS de estos tres grupos de trabajo permiten sintetizar los ensayos clínicos sobre
nuestra pregunta clínica estructurada: el valor de las terapias rehabilitadoras utilizadas
en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo.
Aunque todas las RS siguen los principios de la declaración PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y metodología Cochrane,
es posible identificar en ellas fortalezas y limitaciones.
149
ERRNVPHGLFRVRUJ

En las RS de Spittle y cols. Detectamos las siguientes características:

• Fortalezas:
- Incluye 21 EC aleatorizados o casi aleatorizados, con 3133 prematuros.
- Realiza análisis de sensibilidad (según calidad de los EC) y no varían
resultados.
- Se centra exclusivamente en pretérminos como grupo de riesgo.
• Limitaciones:
- Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt, principalmente
en intervenciones y variables resultados (outcomes).
- No corregido el potencial sesgo de “contaminación” de las familias que
buscan alternativas terapéuticas (no reconocidas o detectadas en los EC).
- La mayoría EC de las RS iniciales incluían prematuros nacidos en los años
80, pero en la RS del año 2012 se ha mitigado ese sesgo potencial.
- Elevada pérdida en el seguimiento de los pacientes, que en la gran mayoría
de casos oscilan entre el 46 a 97%.
- Gran variación en la intensidad de la intervención a que son sometidos los
prematuros y que oscila entre 4 y 336 sesiones.
En las RS de Hadders-Algra y cols. Detectamos las siguientes características:
• Fortalezas:
- Incluye 39 estudios, 22 de los cuales iniciaron intervención temprana en la
Unidad de cuidados intensivos neonatales.
- Se consideraron de alta calidad 2/3 de los estudios.
• Limitaciones:
- Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt,
principalmente en intervenciones y variables resultados (outcomes).
- No centrado exclusivamente en prematuros (sólo ocurre en 2/3 de los
estudios), sino también en otro grupos de riesgo (parálisis cerebral infantil,
síndrome de Down, etc.).
- Posteriormente, este grupo ha trabajado con la terapia COPCA (Coping
With and Caring for Infants With Special Needs), lo que puede haber influido
en la interpretación de resultados.
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las RS de Ohlsson y Jacobs detectamos las siguientes características:

• Fortalezas:
- Incluye 18 EC aleatorizados con 627 prematuros.
- Los dos EC de mayor tamaño muestral eran los de mayor calidad.
- Se centra exclusivamente en pretérminos como grupo de riesgo y en
NIDCAP como intervención.
• Limitaciones:
- La interpretación cuantitativa del MA no encuentra efectos clínicamente
beneficios de NIDCAP en la variables medidas, ni a largo ni a corto plazo
(salvo 6 días menos de ingreso), pero quizás son sean los efectos a medir
exclusivamente.
- Posiblemente, el valor añadido de NIDCPA sea el permitir introducir la
filosofía de los cuidados centrados en el desarrollo y la familia (no salvar vidas
ni morbilidad grave), y habría que valorarlo conjuntamente con investigación
cualitativa frente a la satisfacción de padres y sanitarios.
Según estos estudios, las conclusiones son las siguientes en cada grupo:
1) Según Spittle y cols.:
- Los métodos de intervención temprana demuestran un efecto favorable a corto
plazo en el desarrollo neurocognitivo del prematuro, pero que no se confirman a
partir de la edad escolar (nivel de evidencia: moderada).
- Los métodos de intervención temprana no demuestran un efecto favorable en el
desarrollo motor del prematuro a ninguna edad (nivel de evidencia: moderada).
2) Según Hadders-Algra y cols.:
- Los resultados de los diferentes métodos de intervención temprana varían con la
edad de aplicación en el prematuro (nivel de evidencia: moderada).
- Los recién nacidos prematuros se benefician en la Unidad de cuidados intensivos
neonatales de aquellas intervenciones que simulan el ambiente intrauterino, como
NIDCAP, mostrando beneficios temporales a nivel motor (nivel de evidencia:
moderada).
151
ERRNVPHGLFRVRUJ

- Los recién nacidos prematuros tras el alta hospitalaria no demuestran beneficios a

nivel motor cuando se utilizan programas que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo
Bobath o Vötja) (nivel de evidencia: moderada).
3) Según Ohlsson y Jacobs:
- El uso de NIDCAP no mejora las variables resultado principales a largo plazo
(muerte o alteraciones neurosensoriales mayores a los 18 meses de edad corregida
o posterior) y en las variables secundarias a corto plazo, sólo encuentran alguna
mejoría (menos días de ingreso y mayor ganancia ponderal), pero que no son
consistentes en el tiempo (nivel de evidencia: moderada-alta).
Y, en base a estas conclusiones, y en el tema y pregunta planteada sobre la evidencia

científica de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido
prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo, cabe plantear las siguientes
recomendaciones:
1) Recomendaciones para la práctica clínica:
- No se han demostrado beneficiosos los métodos de intervención temprana que
actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja), especialmente sobre el
desarrollo motor (grado de recomendación: débil en contra).
- No se ha demostrado beneficioso, a nivel de variables médicas estudiadas, iniciar
intervenciones tipo NIDCAP durante el ingreso en las Unidades de cuidados
intensivos de los recién nacidos prematuros (grado de recomendación: débil en
contra).
- Es recomendable que sean intervenciones centradas en la familia, con interacción
padres-hijo (grado de recomendación: débil a favor).
2) Recomendaciones para la investigación:
- Se debe estudiar la mejor edad a la que deben iniciarse los procedimientos de
intervención temprana y la duración de la misma.
- Se deben analizar la importancia de los diferentes procedimientos de la atención
temprana en el prematuro (y, también, el niño a término).
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Es preciso realizar EC aleatorizados de mayor calidad: mayor selección de

prematuros de riesgo sobre intervenciones concretas de atención temprana y con
variables resultado (en la esfera motora y neurocongnitiva) sensibles a los cambios.
- En el caso concreto de NIDCAP, los últimos resultados desfavorables de la síntesis
cuantitativa del MA de Ohlsson y Jacobs debe ser contrastado con investigación
cualitativa de la importancia de este paradigma de trabajo con los prematuros en
relación con el grado de satisfacción de padres, familias y sanitarios.
A la luz de estos resultados, en base al paradigma de la medicina basada en pruebas,
podemos interpretar que no son útiles las terapias rehabilitadoras en el prematuro,
incluyendo todo el concepto de cuidados centrados en el desarrollo y la familia (donde
se integraría el NIDCAP) o el abanico de posibilidades de la atención temprana: ni
mucho menos. Una cosa debe quedar clara al leer artículos de este tipo y es que
“ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia”.
La realidad es que la mayoría de los hospitales luchan por integrar los cuidados
centrados en el desarrollo y la familia, convencidos de sus beneficios en el prematuro,
en la familia y en el entorno de trabajo. De esta forma, rehabilitadores, fisoterapeutas,
foniatras, terapeutas ocupacionales y psicólogos entran en la unidad neonatal para
iniciar los tratamientos lo mas precozmente posible con el objetivo de maximizar la
"plasticidad cerebral” de estos niños con una filosofía de trabajo que es propia de la
MBE: la mayor calidad con la menor cantidad de intervenciones y en el lugar más
cercano al paciente.
Sea el objetivo de este capítulo el de facilitar el intercambio de conocimientos entre
todos los profesionales del equipo multidisciplinario implicados en la atención a estos
niños, para avanzar hacia una mayor calidad asistencial. Sea como sea, los resultados
de esta revisión deben alentar a realizar una mejor investigación en esta área de la
neonatología, pues conocemos la existencia de discrepancias de las terapias
rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con
alteraciones en el neurodesarrollo, pero nos resulta aún difícil responder a la preguntas
de a quién, cómo, cuándo y hasta cuándo de las diferentes terapias rehabilitadoras en
el prematuro.
153
ERRNVPHGLFRVRUJ

• Spittle AJ, Orton J, Doyle LW, Boyd R. Early developmental intervention programs
post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005495
• Orton J, Spittle A, Doyle L, Anderson P, Boyd R. Do early intervention programmes
improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A
systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9
• Spittle A, Orton J, Anderson P, Boyd R, Doyle LW. Early developmental intervention
programmes post-hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments
in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12): CD005495
• Blauw-Hospers CH, Hadders-Algra M. A systematic review of the effects of early
intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32
• Blauw-Hospers CH, de Graaf-Peters VB, Dirks T, Bos AF, Hadders-Algra M. Does
early intervention in infants at high risk for a developmental motor disorder
improve motor and cognitive development?. Neurosc Biobehav Rev. 2007; 31:
1201-12
• Hielkema T, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Drijver-Messelink M, Bos AF, Hadders-
Algra M. Does physiotheraputic intervention affect motor outcome in high-risk
infants?. An approach combining a randomized controlled trial and process
evaluation . Dev Med Child Neurol. 2011;53:e8-15
• Blauw-Hospers CH, Dirks T, Hulshof LJ, Bos AF, Hadders-Algra M. Pediatric
physical therapy in infancy: from nightmare to dream?. A two-arm randomized
trial. Phys Ther. 2011;91:1323-38
• Hadders-Algra M. Challenge and limitations in early intervention. Dev Med Child
Neurol. 2011;53 Suppl 4:52-5
• Jacobs SE, Sokol J, Ohlsson A. The Newborn Individualized Developmental Care
and Assessment Program is not supported by meta-analyses of the data. J Pediatr.
2002;140:699-706
• Ohlsson A, Jacobs SE. [Meta-regression can indicate if further NIDCAP studies are
justified]. Lakartidningen. 2007;104:134-7
• Ohlsson A, Jacobs SE. NIDCAP: A systematic review and meta-analyses of
randomized controlled trials. Pediatrics. 2013; 131: e881-e893
154
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
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8. Alteraciones del cérvix uterino

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Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

1.1. Orientación familiar para impedir aquellas circunstancias

Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad

Factor de riesgo Intervención Resultado

Tabaco Deshabituación 16% reducción parto <37 semanas

46% reducción parto < 37 semanas

18% reducción parto < 37 semanas

longitud cervical ecográfica

3 parto pretérmino y/o pérdidas 21% reducción parto < 37 semanas

Bacteriuria asintómatica Antibioticoterapia 19% reducción pielonefritis

Tabla 1. Medidas de prevención secundaria que han demostrado su eficacia en la

Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

2.1.3. Marcadores bioquímicos

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¿Cómo se mide la LC? La medición ha de hacerse por vía transvaginal, ya que la