Cirugía de Mínima Invasión, Robótica, Cirugía Endoscópica Transluminal A Través de Orificios Naturales y Cirugía Laparoscópica de Una Sola Incisión

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica
transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica de una sola
incisión
Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La cirugía de mínima invasión describe un enfoque filosófico de la cirugía en el que el traumatismo del acceso se minimiza sin comprometer la
calidad del procedimiento quirúrgico.
2. El neumoperitoneo de dióxido de carbono utilizado para la laparoscopia induce algunas consecuencias fisiopatológicas únicas.
3. La cirugía robótica ha sido más valiosa en la ejecución de los procedimientos urológicos, ginecológicos, colorrectales y de reconstrucción
compleja de la pared abdominal a través de la cirugía de mínima invasión.
4. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales representa una oportunidad para realizar una cirugía sin cicatrices.
5. La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión reduce el grado de traumatismo de la pared abdominal, pero presenta desafíos distintivos
a los principios tradicionales de la ergonomía laparoscópica.
6. La laparoscopia durante el embarazo se realiza mejor en el segundo trimestre y es segura si se efectúa un control apropiado.
7. La cirugía laparoscópica para el cáncer también es apropiada si se mantienen buenas técnicas de manejo de tejidos.
8. El entrenamiento para la realización de laparoscopia requiere práctica fuera del quirófano en un laboratorio de simulación.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de mínima invasión describe un área de la cirugía que atraviesa todas las disciplinas tradicionales, desde la cirugía general hasta la
neurocirugía. No es una disciplina en sí misma, sino más bien una filosofía de la cirugía, una forma de pensar. La cirugía de mínima invasión es un
medio para realizar operaciones importantes a través de pequeñas incisiones, a menudo con sistemas de imágenes de alta tecnología
miniaturizados, para minimizar el traumatismo de la exposición quirúrgica. Algunos creen que el término cirugía de mínimo acceso describe con
mayor precisión las pequeñas incisiones que generalmente son necesarias para obtener acceso a los sitios quirúrgicos en cirugía de alta tecnología,
pero el término cirugía de mínimo acceso (MIS, minimally invasive surgery) de John Wickham se usa ampliamente porque describe la paradoja de la
cirugía posmoderna de alta tecnología —orificios pequeños, grandes operaciones—.
Hoy en día, la cirugía robótica se practica con una sola plataforma (Intuitive, Inc., Sunnyvale, CA) y debería denominarse preferiblemente como cirugía
facilitada por computadora porque el término robótica asume una acción autónoma que no es una característica del sistema robótico da Vinci. En
cambio, el robot da Vinci combina una estación de trabajo ergonómica que presenta imágenes de video estereópticas y micromanipuladores intuitivos
(lado del cirujano) con un conjunto de brazos que entregan instrumentos laparoscópicos especializados mejorados con mayor grado de libertad que
el permitido por la cirugía laparoscópica sola (lado del paciente). Una computadora situada entre el lado del cirujano y el del paciente elimina el
temblor quirúrgico y hace que el movimiento sea uniforme para permitir una microcirugía precisa, la cual es útil para la microdisección y las
anastomosis difíciles.
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CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica de
La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión (SILS, singleincision laparoscopic surgery), también llamada cirugía laparoendoscópica en un
una sola incisión, Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter
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solo sitio(LESS, laparoendoscopic singlesite surgery), es una adición reciente al armamentario del cirujano especializado en estas técnicas de
penetración mínima. A medida que la conciencia pública ha crecido, también lo ha hecho su despliegue fuera de las instituciones más grandes. La SILS
facilitada por computadora porque el término robótica asume una acción autónoma que no es una característica del sistema robótico da Vinci. En
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
cambio, el robot da Vinci combina una estación de trabajo ergonómica que presenta imágenes de video estereópticas y micromanipuladores intuitivos
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(lado del cirujano) con un conjunto de brazos que entregan instrumentos laparoscópicos especializados mejorados con mayor grado de libertad que
el permitido por la cirugía laparoscópica sola (lado del paciente). Una computadora situada entre el lado del cirujano y el del paciente elimina el
temblor quirúrgico y hace que el movimiento sea uniforme para permitir una microcirugía precisa, la cual es útil para la microdisección y las
anastomosis difíciles.
La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión (SILS, singleincision laparoscopic surgery), también llamada cirugía laparoendoscópica en un
solo sitio(LESS, laparoendoscopic singlesite surgery), es una adición reciente al armamentario del cirujano especializado en estas técnicas de
penetración mínima. A medida que la conciencia pública ha crecido, también lo ha hecho su despliegue fuera de las instituciones más grandes. La SILS
desafía el paradigma bien establecido de la cirugía laparoscópica corriente al colocar múltiples trócares dentro de la aponeurosis a nivel del ombligo o
mediante un solo trócar multiconducto. La manipulación de instrumentos en espacios muy reducidos a través del punto de apoyo de la pared
abdominal requiere que el cirujano opere con las manos cruzadas o use instrumentos curvos especiales para evitar choques fuera del cuerpo
mientras trabaja dentro de la cavidad abdominal. La principal ventaja de la SILS es la reducción a una sola cicatriz quirúrgica. Todavía falta por
dilucidar completamente la mayor eficacia, seguridad y ahorro de costos en el creciente número de procedimientos que se intentan de esta manera. El
advenimiento de una plataforma robótica SILS ahora permite la reasignación computarizada de las manos del cirujano, eliminando así los difíciles
desafíos ergonómicos, lo que hace que la técnica sea mucho más accesible.
La cirugía endoscópica por transluminación de orificios naturales (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) es una extensión de la
endoscopia intervencionista. Usando la boca, el ano, la vagina y la uretra (orificios naturales), se pasan endoscopios flexibles a través de la pared del
esófago, el estómago, el colon, la vejiga o la vagina que ingresan al mediastino, el espacio pleural o la cavidad peritoneal. La ventaja de este método
con acceso mínimo es principalmente la eliminación de la cicatriz asociada con la laparoscopia o toracoscopia. Aún hay que dilucidar otras ventajas,
incluida la reducción del dolor, la necesidad de hospitalización y el ahorro de costos.
ANTECEDENTES
Aunque el término cirugía de mínima invasión es relativamente reciente, el historial de sus componentes tiene casi 100 años. Lo que se considera la
variedad más nueva y popular de la MIS, la laparoscopia, es de hecho la más antigua. La laparoscopia primitiva, colocando un cistoscopio dentro de un
abdomen inflado, fue realizada por primera vez en 1901 por Kelling.1 La iluminación del abdomen requería elementos calientes en la punta del
endoscopio y era peligrosa. A fines de la década de 1950, Hopkins describió la lente de barra, un método para transmitir luz a través de una barra de
cuarzo sólida sin calor y con poca pérdida de luz.1 Al mismo tiempo, se descubrió que las finas fibras de cuarzo podían atrapar la luz internamente y
conducirla alrededor de las esquinas, abriendo así el campo de la fibra óptica y permitiendo el rápido desarrollo de endoscopios flexibles.2,3 En la
década de 1970, la aplicación de la endoscopia flexible creció más rápido que la de la endoscopia rígida, excepto en algunos campos como la
ginecología y la ortopedia.4 A mediados de la década de 1970, los endoscopios rígidos y flexibles produjeron una transición rápida de los instrumentos
de diagnóstico a los terapéuticos.
La explosión de la cirugía asistida con video en los últimos 20 años fue el resultado del desarrollo de dispositivos de carga acoplada, de alta resolución
y de acoplamiento de carga (CCD, chargecoupled devices) que podían montarse en el extremo interno de los endoscopios flexibles o en el extremo
externo de un telescopio Hopkins. Junto con las fuentes de luz brillante, los cables de fibra óptica y videoendoscopio de alta definición, el
videoendoscopio ha cambiado nuestra comprensión de la anatomía quirúrgica y reformado dicha práctica.
Las imágenes obtenidas a través de endoscopios flexibles comenzaron en la década de 1960 con el primer conjunto de muchas fibras de cuarzo en
haces, uno para la iluminación y otro para imágenes. Los primeros endoscopios superiores revolucionaron el diagnóstico y el tratamiento del reflujo
gastroesofágico y la enfermedad de úlcera péptica y posibilitaron la detección precoz del cáncer gastrointestinal (GI, gastrointestinal) superior e
inferior en una etapa en la que podría curarse. El primer procedimiento quirúrgico endoscópico fue la polipectomía colonoscópica, desarrollada por
Shinya y Wolfe, dos cirujanos de la ciudad de Nueva York. La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy)
inventada por Gauderer y Ponsky puede haber sido el primer procedimiento NOTES, publicado en 1981.5 Se considera que el drenaje endoscópico del
seudoquiste pancreático es el siguiente procedimiento NOTES desarrollado; sin embargo, se puso poca energía y dinero en el desarrollo de NOTES
hasta que varios gastroenterólogos afirmaron la capacidad de extirpar la vesícula biliar con un endoscopio flexible, utilizando una técnica
transgástrica. Con este pronunciamiento, la comunidad quirúrgica tomó nota y aprovechó el impulso para la investigación y el desarrollo de NOTES.
Hoy en día, la mayoría de los procedimientos NOTES intraabdominales permanece dentro del ámbito de la investigación o incorpora una técnica
laparoscópica híbrida fuera de los centros altamente especializados. Clínicamente, el abordaje transvaginal se ha estudiado más ampliamente. La
evaluación de 551 pacientes femeninas del registro alemán de NOTES ha mostrado tasas de conversión y complicación similares a la cirugía
laparoscópica convencional para los procedimientos de colecistectomía y apendicectomía.6
La resección endoscópica de la mucosa (EMR, endoscopic mucosal resection) de lesiones esofágicas y gástricas en etapa temprana ha revolucionado
el tratamiento de las neoplasias. El procedimiento de miotomía endoscópica transbucal (POEM, peroral endoscopic myotomy) contra la acalasia está
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mostrando eficacia clínica y ganando popularidad.
A medida que avanzaba la carrera para minimizar el tamaño y aumentar la funcionalidad de los instrumentos laparoscópicos, la idea de utilizar menos
Hoy en día, la mayoría de los procedimientos NOTES intraabdominales permanece dentro del ámbito de la investigación o incorpora una técnica
laparoscópica híbrida fuera de los centros altamente especializados. Clínicamente, el abordaje transvaginal se ha estudiado más ampliamente. La
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evaluación de 551 pacientes femeninas del registro alemán de NOTES ha mostrado tasas de conversión y complicación similares a la cirugía
laparoscópica convencional para los procedimientos de colecistectomía y apendicectomía.6
La resección endoscópica de la mucosa (EMR, endoscopic mucosal resection) de lesiones esofágicas y gástricas en etapa temprana ha revolucionado
el tratamiento de las neoplasias. El procedimiento de miotomía endoscópica transbucal (POEM, peroral endoscopic myotomy) contra la acalasia está
mostrando eficacia clínica y ganando popularidad.
A medida que avanzaba la carrera para minimizar el tamaño y aumentar la funcionalidad de los instrumentos laparoscópicos, la idea de utilizar menos
puntos de acceso para realizar las mismas operaciones dio como resultado el desarrollo de la cirugía laparoscópica a través de una sola incisión
(SILS), sinónimo de cirugía laparoendoscópica en un solo sitio (LESS). Considerada como una progresión de la cirugía laparoscópica, la SILS ha
ganado recientemente un mayor entusiasmo que su contraparte transvisceral NOTES.7 En la actualidad, la técnica de una sola incisión se usa
regularmente en una amplia variedad de áreas quirúrgicas, entre las que se incluyen la cirugía general, urológica, ginecológica, colorrectal y
bariátrica.8 Aunque la imagen óptica produjo la mayoría de los procedimientos de MIS, otras tecnologías de imagen (tradicionalmente radiológicas)
permitieron el desarrollo de procedimientos innovadores en la década de 1970. Las imágenes fluoroscópicas permitieron la adopción de
procedimientos vasculares percutáneos, el más revolucionario de los cuales fue la angioplastia con globo. Los procedimientos con globos se
extienden a todos los campos de la medicina utilizados para permeabilizar lúmenes obstruidos con un mínimo acceso. Luego se desarrollaron stents
que se utilizaron en muchas disciplinas para mantener abierto el segmento recién inflado. La culminación de la competencia del globo y stens
fluoroscópicos se ejemplifica mediante la derivación portosistémica intrahepática transvenosa y la colocación de injertos aórticos en endoprótesis,
que casi ha reemplazado la reparación abierta del aneurisma de la aorta abdominal.
Los procedimientos de MIS que utilizan técnicas ecográficas se han limitado a ejercicios bastante burdos, como la fragmentación de cálculos renales y
la congelación de tumores hepáticos, debido a la resolución relativamente baja de los dispositivos de ultrasonido. Los métodos más nuevos de
ultrasonido de alta resolución con cristales de alta frecuencia pueden actuar como una guía al realizar resecciones de acceso mínimo de capas
individuales de la pared intestinal.
Las imágenes axiales, como la tomografía computarizada (CT, computed tomography), han permitido el desarrollo de un área de MIS que a menudo
no se reconoce porque requiere sólo una TAC y una aguja larga. El drenaje guiado por CT de las colecciones de líquido abdominal y la biopsia
percutánea de tejidos anormales son medios mínimamente invasivos para realizar procedimientos que anteriormente requerían una celiotomía. La
ablación por radiofrecuencia percutánea (RF, radiofrequency) guiada por CT ha surgido como un tratamiento útil para los tumores hepáticos
primarios y metastásicos. Este procedimiento también se realiza por vía laparoscópica con guía de ultrasonido.9
Un método poderoso y no invasivo de obtención de imágenes que permitirá el desarrollo de la cirugía menos invasiva —y potencialmente no invasiva
— es la imagen de resonancia magnética nuclear (MRI, magnetic resonance imaging). La MRI es una herramienta de diagnóstico extremadamente
valiosa, pero poco a poco va adquiriendo valor terapéutico. Un obstáculo para el uso de MRI con la MIS es que la producción de imágenes y el
refrescamiento de las mismas a medida que avanza el procedimiento son lentos. Otro es que toda la instrumentación debe ser no metálica cuando se
trabaja con los potentes imanes de un escáner de MRI. Además, los imanes de la MRI son voluminosos y limitan el acceso del cirujano al paciente. Se
han desarrollado imanes abiertos que permiten al cirujano colocarse entre dos bobinas de MRI grandes, obteniendo acceso a la parte del paciente que
se está escaneando. Además de las excelentes imágenes producidas, la MRI tiene la ventaja de que el paciente y el cirujano no están expuestos a la
radiación. Algunos neurocirujanos están acumulando experiencia con el uso de la MRI para la realización de cirugía estereotáctica sin marco.
Se ha soñado con la cirugía robótica y se han desarrollado muchos dispositivos similares a la cienciaficción a lo largo de los años para proporcionar
asistencia mecánica al cirujano. El primer robot auxiliado por ordenador fue diseñado para perforar con precisión la diáfisis femoral para la
colocación de prótesis de cadera sin tambaleo. Aunque el concepto era atractivo, el robot no resultó ser mejor que un cirujano ortopédico experto y
era mucho más lento. Después de esto, los primeros y únicos dos robots comercialmente exitosos para cirugía laparoscópica fueron desarrollados en
California. La Computer Motion, fundada por Yulun Wang en Santa Bárbara, utilizó fondos de la Fundación Nacional para la Ciencia para crear un
brazo mecánico, el robot Aesop, que sostenía y movía el laparoscopio con control de voz, pie o mano. En el norte de California, Fred Moll y Lonnie
Smith adquirieron un sistema maestroesclavo desarrollado por primera vez para la realización de cirugía en la nave espacial multinacional, y luego
fue rediseñado teniendo en mente al cirujano para crear una plataforma quirúrgica notablemente intuitiva mejorada por computadora. La compañía
Intuitive Surgical, recibió un buen nombre, y su producto principal, el robot da Vinci, es actualmente la única plataforma robótica líder en el mercado,
aunque los competidores están emergiendo rápidamente en el horizonte. Aunque fue evitado por muchos laparoscopistas experimentados, el da
Vinci logró un lugar entre muchos cirujanos expertos que descubrieron que el robot podía facilitar los procedimientos de MIS que eran difíciles con los
procedimientos laparoscópicos estándar.
La última versión de la plataforma da Vinci Xi lanzada en 2014 presenta una visión tridimensional de alta definición, y una capacidad de doble consola
que permite una mayor visualización, asistencia y capacidades de instrucción. Además, el nuevo diseño de brazos articulados facilita el acceso
anatómico desde prácticamente cualquier posición, lo que permite la realización de cirugías multicuadrantes complejas. Page 3 / 49
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
aunque los competidores están emergiendo rápidamente en el horizonte. Aunque fue evitado por muchos laparoscopistas experimentados, el da
Vinci logró un lugar entre muchos cirujanos expertos que descubrieron que el robot podía facilitar los procedimientos de MIS que eran difíciles con los
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procedimientos laparoscópicos estándar.
La última versión de la plataforma da Vinci Xi lanzada en 2014 presenta una visión tridimensional de alta definición, y una capacidad de doble consola
que permite una mayor visualización, asistencia y capacidades de instrucción. Además, el nuevo diseño de brazos articulados facilita el acceso
anatómico desde prácticamente cualquier posición, lo que permite la realización de cirugías multicuadrantes complejas.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Incluso con los procedimientos MIS menos invasivos, se producen cambios fisiológicos. Muchos procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso no
requieren sedación y otros requieren una sedación mínima, lo cual reduce las consecuencias adversas sobre los sistemas cardiovascular, endocrino e
inmunológico. El menos invasivo de tales procedimientos incluye la biopsia estereotáctica de las lesiones mamarias y la endoscopia GI flexible. Los
procedimientos con mínima penetración corporal que requieren anestesia general tienen un mayor impacto fisiológico debido al agente anestésico, la
incisión (aunque sea pequeña) y el neumoperitoneo inducido.
Laparoscopia
La característica singular de la cirugía laparoscópica es la necesidad de levantar la pared abdominal de los órganos abdominales, y para lograrlo se
han ideado dos métodos.10 El primero, utilizado por la mayoría de los cirujanos, es un neumoperitoneo. A lo largo de principios del siglo xx, la
visualización intraperitoneal se lograba inflando la cavidad abdominal con aire, utilizando una perilla de esfigmomanómetro.11 El problema con el uso
de la insuflación con aire es que el nitrógeno es poco soluble en sangre y se absorbe lentamente a través de las superficies peritoneales. Se creía que
el neumoperitoneo aéreo era más doloroso que el neumoperitoneo de óxido nitroso (N2O, nitrous oxide), pero menos que el neumoperitoneo por
dióxido de carbono (CO2, carbon dioxide). Posteriormente, se utilizó CO2 y N2O para inflar el abdomen. El N2O tenía la ventaja de ser
fisiológicamente inerte y de rápida absorción. También proporcionaba una mejor analgesia para la laparoscopia realizada bajo anestesia local en
comparación con el CO2 o el aire.12 A pesar de las preocupaciones iniciales de que el N2O no suprimiría la combustión, los ensayos clínicos
controlados han establecido su seguridad dentro de la cavidad peritoneal.13 Además, se ha demostrado que el N2O reduce el CO2 intraoperatorio final
y la ventilación minuciosa necesaria para mantener la homeostasis en comparación con el neumoperitoneo con CO2.13 Se desconoce el efecto del N2O
en la biología del tumor y el desarrollo de metástasis en el puerto. De tal manera, se debe tener precaución al realizar la cirugía laparoscópica de
cáncer con este agente. Por último, aún no se ha dilucidado la seguridad del neumoperitoneo de N2O en el embarazo.
Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 se pueden dividir en dos áreas: a) efectos específicos del gas y b) efectos específicos de la
presión (fig. 14–1). El CO2 se absorbe rápidamente a través de la membrana peritoneal hacia la circulación. En la circulación, el CO2 produce acidosis
respiratoria por la generación de ácido carbónico.14 Los tampones corporales, cuya mayor reserva se encuentra en los huesos, absorben el CO2 (hasta
120 L) y minimizan el desarrollo de hipercapnia o acidosis respiratoria durante la realización de procedimientos endoscópicos breves.14 Una vez que
los tampones corporales están saturados, la acidosis respiratoria se desarrolla con rapidez, y el sistema respiratorio asume la carga de mantenerse al
día con la absorción de CO2 y su liberación desde estos tampones.
Figura 14–1.
El gas dióxido de carbono insuflado en la cavidad peritoneal tiene efectos locales y sistémicos que causan un conjunto complejo de alteraciones
hemodinámicas y metabólicas. (Reproducido con permiso de Hunter JG. Bailliere’s Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery.
London/Philadelphia: Bailliere Tindall; 1993).
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Figura 14–1.
El gas dióxido de carbono insuflado en la cavidad peritoneal tiene efectos locales y sistémicos que causan un conjunto complejo de alteraciones
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hemodinámicas y metabólicas. (Reproducido con permiso de Hunter JG. Bailliere’s Clinical Gastroenterology Laparoscopic Surgery.
London/Philadelphia: Bailliere Tindall; 1993).
En pacientes con función respiratoria normal, esto no es difícil; el anestesiólogo aumenta la frecuencia respiratoria o la capacidad vital del ventilador.
Si la frecuencia respiratoria requerida es superior a 20 respiraciones por minuto, puede haber un intercambio de gases menos eficiente y un aumento
de la hipercapnia.15 A la inversa, si la capacidad vital aumenta sustancialmente, existe una mayor oportunidad para la ocurrencia de barotrauma y una
mayor interrupción del campo operatorio abdominal superior inducida por el movimiento respiratorio. En algunas situaciones, es aconsejable
evacuar el neumoperitoneo o reducir la presión intraabdominal para que el anestesista realice los ajustes para la hipercapnia.16 Aunque la acidosis
respiratoria leve probablemente sea un problema insignificante, se ha reportado acidosis respiratoria más grave que conduce a arritmias cardiacas.17
La hipercapnia también causa taquicardia y aumento de la resistencia vascular sistémica, lo que eleva la presión arterial y aumenta la demanda de
oxígeno del miocardio.14,17
También se han estudiado los efectos de la presión del neumoperitoneo en la fisiología cardiovascular. En el individuo hipovolémico, la presión
excesiva sobre la vena cava inferior y una posición inversa de Trendelenburg con pérdida del tono muscular de la extremidad inferior pueden causar
disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.14,18 Esto no se observa en el paciente normovolémico. La arritmia más común producida por la
laparoscopia es la bradicardia. Un estiramiento rápido de la membrana peritoneal a menudo provoca una respuesta vasovagal con bradicardia y,
ocasionalmente, hipotensión.19 El tratamiento apropiado de este evento consiste en desinflar el abdomen, administrar agentes vagolíticos (p. ej.,
atropina) y lograr el volumen adecuado de reemplazo.20
Con el aumento de la presión intraabdominal comprimiendo la vena cava inferior, disminuye el retorno venoso desde las extremidades inferiores.
Esto se ha documentado bien en el paciente colocado en la posición de Trendelenburg invertida para las operaciones abdominales superiores. La
distensión, según versión mexicana venosa y la disminución del retorno venoso promueven la trombosis venosa.21,22 Muchas series de
procedimientos laparoscópicos avanzados en los que no se usó la profilaxis de la trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis)
demuestran la frecuencia de embolia pulmonar. Por lo general, esto es una complicación evitable con el uso de medias de compresión secuencial,
heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular.20,23 En los procedimientos laparoscópicos de corta duración, como la apendicectomía, la
reparación de hernia o la colecistectomía, el riesgo de DVT puede no ser lo suficientemente grande como para justificar su extensa profilaxis.
El aumento de la presión del neumoperitoneo se transmite directamente a través del diafragma paralizado a la cavidad torácica, lo que genera un
aumento de la presión venosa central y mayores presiones de llenado de los lados derecho e izquierdo del corazón. Si las presiones intraabdominales
se sostienen por debajo de 20 mm Hg, el gasto cardiaco generalmente se mantiene bien.22,23,24 El efecto directo del neumoperitoneo sobre el aumento
de la presión intratorácica aumenta la presión inspiratoria máxima, la presión a través de la pared torácica, y también la probabilidad de ocurrencia de
barotrauma. A pesar de estas preocupaciones, la ruptura de bulas y el neumotórax consecuente son raros después de la cirugía laparoscópica no
complicada.24 Los neumotórax que ocurren con la cirugía esofágica laparoscópica pueden ser muy significativos. La fisiopatología y el tratamiento se
discuten al final de esta sección. El aumento de la presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la
producción de orina. Estos efectos pueden estar mediados por la presión directa sobre el riñón y la vena renal.25,26 El efecto secundario de la
disminución del flujo sanguíneo renal es aumentar la liberación de renina en plasma, lo que aumenta la retención de sodio. También se encuentran
niveles elevados de hormona antidiurética circulante durante el neumoperitoneo, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en los túbulos
distales.27 Aunque los efectos del neumoperitoneo en el flujo sanguíneo renal son inmediatamente reversibles, los cambios mediados por hormonas
como los niveles hormonales antidiuréticos elevados disminuyen la salida de orina hasta 1 hora después de finalizado el procedimiento.
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La oliguria intraoperatoria es frecuente durante la laparoscopia, pero la producción de orina no es un reflejo del estado del volumen intravascular; la
administración de líquidos por vía intravenosa (IV, intravenous) durante un procedimiento laparoscópico no complicado no debe vincularse a la
producción de orina. Debido a que las pérdidas insensibles de líquido a través del abdomen abierto se eliminan con laparoscopia, la necesidad de
discuten al final de esta sección. El aumento de la presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la
25,26 El efecto secundario de la
producción de orina. Estos efectos pueden estar mediados por la presión directa sobre el riñón y la vena renal.
disminución del flujo sanguíneo renal es aumentar la liberación de renina en plasma, lo que aumenta la retención de sodio. También se encuentran
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niveles elevados de hormona antidiurética circulante durante el neumoperitoneo, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en los túbulos
distales.27 Aunque los efectos del neumoperitoneo en el flujo sanguíneo renal son inmediatamente reversibles, los cambios mediados por hormonas
como los niveles hormonales antidiuréticos elevados disminuyen la salida de orina hasta 1 hora después de finalizado el procedimiento.
La oliguria intraoperatoria es frecuente durante la laparoscopia, pero la producción de orina no es un reflejo del estado del volumen intravascular; la
administración de líquidos por vía intravenosa (IV, intravenous) durante un procedimiento laparoscópico no complicado no debe vincularse a la
producción de orina. Debido a que las pérdidas insensibles de líquido a través del abdomen abierto se eliminan con laparoscopia, la necesidad de
líquido suplementario durante este procedimiento quirúrgico sólo debe mantenerse al nivel de la acumulación venosa en las extremidades inferiores,
las pérdidas del tercer espacio en el intestino y de sangre, que generalmente es menos de lo que ocurre con una operación abierta equivalente.
Las consecuencias hemodinámicas y metabólicas del pneumoperitoneo son bien toleradas por individuos sanos durante un periodo prolongado y
por la mayoría de los individuos durante al menos un periodo corto. Pueden surgir dificultades cuando un paciente con función cardiovascular
comprometida es sometido a un largo procedimiento laparoscópico. Es durante estos procedimientos que se deben considerar enfoques alternativos
o reducir la presión de insuflación. Los gases alternativos que se han sugerido para la laparoscopia incluyen los gases inertes helio, neón y argón.
Estos gases son atractivos porque no causan efectos metabólicos, pero son poco solubles en sangre (a diferencia del CO2 y N2O) y son propensos a
producir émbolos gaseosos si este tiene acceso directo al sistema venoso.22 La embolia gaseosa es una complicación poco frecuente pero grave de la
cirugía laparoscópica.23,28 Se debe sospechar si se desarrolla hipotensión durante la insuflación. El diagnóstico se puede hacer escuchando (con un
estetoscopio esofágico) el característico soplo de “rueda de molino”. El tratamiento de la embolia gaseosa consiste en colocar al paciente en una
posición de decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo para atrapar el gas en el vértice del ventrículo derecho.23 Un catéter venoso central
colocado rápidamente se puede usar para aspirar el gas fuera del ventrículo derecho.
En algunas situaciones, la cirugía abdominal de mínima invasión puede realizarse sin insuflación. Esto es posible con la ayuda de un dispositivo de
elevación abdominal que puede colocarse a través de un trócar de 10 a 12 mm en el ombligo.29 Estos dispositivos tienen la ventaja de producir poco
trastorno fisiológico, pero son voluminosos e intrusivos. La exposición y el espacio de trabajo que ofrecen los dispositivos de elevación también son
inferiores a los del neumoperitoneo. El levantamiento de la pared abdominal anterior reduce el espacio disponible lateralmente y, por tanto, desplaza
el intestino en sentido medial y anterior hacia el campo operatorio. Un neumoperitoneo con su presión intraabdominal bien distribuida, proporciona
una mejor exposición. Los dispositivos de levantamiento abdominal también causan más dolor posoperatorio, pero permiten la realización de la MIS
con instrumentos quirúrgicos estándar (no laparoscópicos).
Las respuestas endocrinas a la cirugía laparoscópica no siempre son evidentes. Los niveles séricos de cortisol luego de las operaciones laparoscópicas
a menudo son más altos que después de la operación equivalente realizada a través de una incisión abierta.30 La mayor diferencia entre la respuesta
endocrina de la cirugía abierta y la laparoscopia es el equilibrio más rápido de la mayor parte de los niveles hormonales mediados por el estrés tras la
cirugía laparoscópica. La supresión inmunológica también es menor luego de la laparoscopia que después de la cirugía abierta. Existe una tendencia
hacia una normalización más rápida de los niveles de citocinas después de un procedimiento laparoscópico en comparación con el procedimiento
equivalente realizado por laparotomía.31
La movilización transhiatal del esófago distal se realiza comúnmente como un componente de muchos procedimientos laparoscópicos en la porción
superior del abdomen. Si hay compromiso de la pleura mediastínica con el neumotórax de CO2 resultante, el defecto debe agrandarse para prevenir
un neumotórax a tensión. Incluso con una estrategia de este tipo, puede desarrollarse un neumotórax a tensión, ya que las estructuras mediastinales
pueden sellar el orificio durante la inspiración, permitiendo que el tórax se llene durante la espiración. Además de la ampliación del orificio, se debe
colocar un tubo de toracostomía (tubo torácico) a través de la brecha en el abdomen con presiones intraabdominales reducidas por debajo de 8 mm
Hg, o se puede introducir un tubo torácico estándar. Cuando se produce un neumotórax con la fundoplicatura laparoscópica de Nissen o la miotomía
de Heller, es preferible colocar un catéter de goma roja de calibre 18 Francés con múltiples orificios en el extremo distal, el cual se coloca a través del
defecto. Al final del procedimiento, el extremo distal del tubo se extrae de un sitio de puerto de 10 mm (a medida que se retira el puerto) y el
neumotórax se evacua a un sello de agua primitivo utilizando un recipiente con agua estéril o solución salina. Durante la esofagectomía laparoscópica
es preferible colocar una sonda estándar de toracostomía, ya que el líquido intraabdominal residual tiende a sifonearse a través del defecto después
de la operación si se extrae la sonda al final del caso.
Toracoscopia
La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la laparoscopia. Debido a los límites óseos del tórax, no es necesario usar presión
positiva cuando se trabaja en el mismo.32 Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen disminución del retorno venoso, cambio
mediastínico y necesidad de mantener un sello firme en todos los sitios del trócar. Sin presión positiva, se hace necesario colocar un tubo
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endotraqueal de doble lumen para que el pulmón ipsolateral se pueda desinflar cuando comience la operación. Al colapsar el pulmón ipsolateral, se
obtiene espacio de trabajo dentro del tórax. Como la insuflación es innecesaria en la cirugía toracoscópica, puede ser beneficioso utilizar
instrumentos estándar a través de sitios de puerto extendido en conjunto con instrumentos toracoscópicos. Este enfoque es particularmente útil
cuando se realizan procedimientos avanzados, como la resección pulmonar anatómica toracoscópica.
Toracoscopia
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La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente de la laparoscopia. Debido a los límites óseos del tórax, no es necesario usar presión
positiva cuando se trabaja en el mismo.32 Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen disminución del retorno venoso, cambio
mediastínico y necesidad de mantener un sello firme en todos los sitios del trócar. Sin presión positiva, se hace necesario colocar un tubo
endotraqueal de doble lumen para que el pulmón ipsolateral se pueda desinflar cuando comience la operación. Al colapsar el pulmón ipsolateral, se
obtiene espacio de trabajo dentro del tórax. Como la insuflación es innecesaria en la cirugía toracoscópica, puede ser beneficioso utilizar
instrumentos estándar a través de sitios de puerto extendido en conjunto con instrumentos toracoscópicos. Este enfoque es particularmente útil
cuando se realizan procedimientos avanzados, como la resección pulmonar anatómica toracoscópica.
Cirugía de mínima invasión, extracavitaria
Muchos procedimientos de MIS crean espacios de trabajo en ubicaciones extratorácicas y extraperitoneales. La reparación laparoscópica de la hernia
inguinal generalmente se realiza en el espacio extraperitoneal anterior de Retzius.33,34 La nefrectomía laparoscópica a menudo se realiza con
laparoscopia retroperitoneal. Los abordajes endoscópicos retroperitoneales para la necrosectomía pancreática se han usado de forma limitada.35 Los
procedimientos vasculares de las extremidades inferiores y aquellos endoscópicos con cirugía plástica requieren el desarrollo de espacio de trabajo
en planos no convencionales, a menudo a nivel de la fascia, a veces debajo de la misma, y ocasionalmente en regiones no anatómicas.36 Algunas de
estas técnicas utilizan la insuflación de gas, pero muchas usan inflado de globo para crear el espacio, seguido de dispositivos de elevación o de
insuflación de gas a baja presión para mantener el espacio (fig. 14–2). Estas técnicas producen menos consecuencias fisiológicas adversas y menos
graves que el neumoperitoneo, pero la insuflación del dióxido de carbono en lugares extraperitoneales puede diseminarse ampliamente, causando
enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.
Figura 14–2.
Los globos se utilizan para crear espacios de trabajo extraanatómico. En este ejemplo (A a C), se introduce un globo en el espacio entre la vaina
posterior del recto y el músculo recto del abdomen. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un espacio de trabajo para la reparación
endoscópica extraperitoneal de la hernia.
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Figura 14–2.
Los globos se utilizan para crear espacios de trabajo extraanatómico. En este ejemplo (A a C), se introduce un globo en el espacio entre la vaina
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posterior del recto y el músculo recto del abdomen. El globo se infla en el espacio preperitoneal para crear un espacio de trabajo para la reparación
endoscópica extraperitoneal de la hernia.
Anestesia
El manejo adecuado de la anestesia durante la cirugía laparoscópica requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología del neumoperitoneo con
CO2.20 El cirujano laparoscopista puede influir en el rendimiento cardiovascular al reducir o eliminar el neumoperitoneo con CO2. Las pérdidas de
líquidos insensibles son despreciables y, por tanto, la administración de líquidos por vía intravenosa no debe exceder la necesaria para mantener el
volumen circulante. Los procedimientos de MIS son a menudo ambulatorios, por lo que se prefieren los agentes anestésicos de acción corta. Debido a
que los factores que requieren hospitalización después de los procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento de las náuseas, el dolor y la
retención urinaria, el anestesiólogo debe minimizar el uso de agentes que provocan estas condiciones y maximizar el empleo de medicamentos que
prevengan tales problemas. El uso de analgésicos no narcóticos (p. ej., ketorolaco) es esencial para el manejo de la anestesia en estos pacientes
cuando lo permite la hemostasia y el uso liberal de agentes antieméticos, incluidos el ondansetrón y los esteroides.
El equipo de mínima invasión Page 8 / 49
Desde el principio, el tremendo éxito de la MIS se basó en el entendimiento de que era necesario un enfoque de equipo. Los muchos procedimientos
laparoscópicos realizados a diario varían desde una complejidad básica hasta una avanzada, y requieren que el equipo quirúrgico tenga una
líquidos insensibles son despreciables y, por tanto, la administración de líquidos por vía intravenosa no debe exceder la necesaria para mantener el
volumen circulante. Los procedimientos de MIS son a menudo ambulatorios, por lo que se prefieren los agentes anestésicos de acción corta. Debido a
que los factores que requieren hospitalización después de los procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento de las náuseas, el dolor y la
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retención urinaria, el anestesiólogo debe minimizar el uso de agentes que provocan estas condiciones y maximizar el empleo de medicamentos que
prevengan tales problemas. El uso de analgésicos no narcóticos (p. ej., ketorolaco) es esencial para el manejo de la anestesia en estos pacientes
cuando lo permite la hemostasia y el uso liberal de agentes antieméticos, incluidos el ondansetrón y los esteroides.
El equipo de mínima invasión
Desde el principio, el tremendo éxito de la MIS se basó en el entendimiento de que era necesario un enfoque de equipo. Los muchos procedimientos
laparoscópicos realizados a diario varían desde una complejidad básica hasta una avanzada, y requieren que el equipo quirúrgico tenga una
comprensión íntima de la conducta operativa (cuadro 14–1). Los procedimientos de mínimo acceso requieren equipos complicados y frágiles que
demandan un mantenimiento constante. Además, durante estos procedimientos se realizan múltiples ajustes intraquirúrgicos al equipo, la cámara, el
insuflador, los monitores y la posición del paciente/cirujano. De tal modo, es obligatorio un enfoque de equipo coordinado para garantizar la
seguridad del paciente y excelentes resultados. Cada vez más, los endoscopios flexibles se utilizan para guiar o proporcionar un control de calidad
para los procedimientos laparoscópicos. A medida que NOTES, SILS y la cirugía robótica se vuelven más comunes, los procedimientos híbridos
(laparoscopia y endoscopia) y los complicados casos de robótica requerirán un personal de enfermería capaz de mantener endoscopios flexibles y de
comprender el funcionamiento de la tecnología sofisticada.
Cuadro 14–1
Procedimientos quirúrgicos laparoscópicos
BÁSICO AVANZADO
Apendicectomía Fundoplicatura de Nissen Disección de ganglios linfáticos
Colecistectomía Miotomía de Heller Robótica
Reparación de hernia inguinal Hernia paraesofágica Bariátrica
Acceso enteral Gastrectomía Reconstrucción compleja de la pared abdominal
Lisis de adherencias Esofagectomía
Exploración del conducto biliar Hepatectomía
Colectomía Pancreatectomía
Esplenectomía Prostatectomía
Suprarrenalectomía Histerectomía
Nefrectomia
Un equipo típico de MIS puede consistir en un cirujano laparoscópico y una enfermera de quirófano (OR, operating room) con interés en la cirugía
laparoscópica y endoscópica. La adición de asistentes dedicados y personal circulante con un conocimiento íntimo del equipo aumenta y mejora la
competencia del equipo. Los estudios han demostrado que tener un equipo laparoscópico designado aumenta la eficacia y la seguridad de la cirugía
laparoscópica, lo que se traduce en un beneficio para el paciente y el hospital.37
Configuración del quirófano y el instrumental para mínimo acceso
Casi todos las MIS, ya sea que utilicen imágenes fluoroscópicas, de ultrasonido u ópticas, incorporan un monitor de video como guía. En ocasiones, se
necesitan dos imágenes para guiar adecuadamente la operación, como suele suceder en procedimientos como la colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada, la exploración laparoscópica del conducto biliar común y la ecografía laparoscópica. Cuando se necesitan dos imágenes,
estas deben mostrarse en dos monitores de video adyacentes o proyectarse en una sola pantalla con un efecto de imagen en imagen. El (los)
monitor(es) de video deben colocarse al otro lado de la mesa de operaciones frente al cirujano. El paciente debe interponerse entre el cirujano y el
monitor de video; idealmente, el campo de operación también se encuentra entre el cirujano y el monitor. En la cirugía pelviscópica, es mejor colocar
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica dePage 9 / 49
el monitor de video a los pies del paciente, y en la colecistectomía laparoscópica, el monitor se coloca en la posición de las 10 en punto (en relación
con el paciente) mientras el cirujano se encuentra a la izquierda del mismo en la posición de las 4 en punto. El equipo de insuflación y monitoreo del
paciente también se coloca idealmente al otro lado de la mesa frente al cirujano para que se pueda monitorear la presión insuflante y los signos vitales
Casi todos las MIS, ya sea que utilicen imágenes fluoroscópicas, de ultrasonido u ópticas, incorporan un monitor de video como guía. En ocasiones, se
necesitan dos imágenes para guiar adecuadamente la operación, como suele suceder en procedimientos como la colangiopancreatografía
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endoscópica retrógrada, la exploración laparoscópica del conducto biliar común y la ecografía laparoscópica. Cuando se necesitan dos imágenes,
estas deben mostrarse en dos monitores de video adyacentes o proyectarse en una sola pantalla con un efecto de imagen en imagen. El (los)
monitor(es) de video deben colocarse al otro lado de la mesa de operaciones frente al cirujano. El paciente debe interponerse entre el cirujano y el
monitor de video; idealmente, el campo de operación también se encuentra entre el cirujano y el monitor. En la cirugía pelviscópica, es mejor colocar
el monitor de video a los pies del paciente, y en la colecistectomía laparoscópica, el monitor se coloca en la posición de las 10 en punto (en relación
con el paciente) mientras el cirujano se encuentra a la izquierda del mismo en la posición de las 4 en punto. El equipo de insuflación y monitoreo del
paciente también se coloca idealmente al otro lado de la mesa frente al cirujano para que se pueda monitorear la presión insuflante y los signos vitales
del paciente y la tensión final fluctuante de CO2.
El desarrollo de equipos de cirugía de mínima invasión ha sido una gran contribución al campo de la laparoscopia, ya que ha facilitado la realización
de procedimientos y técnicas avanzados (fig. 14–3). Al tener el equipo central (monitores, insufladores y equipo de imágenes) ubicado en consolas
móviles montadas en el techo, el equipo de cirugía puede acomodar y hacer pequeños ajustes de manera rápida y continua durante todo el
procedimiento. El conjunto quirúrgico de mínimo acceso específicamente diseñado sirve para reducir la desorganización del equipamiento y los
cables, facilitar los movimientos del personal quirúrgico alrededor del salón, mejorar la ergonomía y facilitar el uso de equipos de imagen avanzados,
como el ultrasonido laparoscópico.38 Aunque disponer de un equipo de cirugía de mínima invasión es muy útil, la misma no es esencial para la
realización exitosa de procedimientos laparoscópicos avanzados.
Figura 14–3.
Un ejemplo de un equipo de cirugía mínimamente invasiva típica. Todo el equipo central está ubicado en consolas fácilmente móviles.
Posición del paciente
Por lo general, para la cirugía laparoscópica los pacientes se colocan en decúbito dorsal. Cuando el campo de operación es la unión gastroesofágica o
el lóbulo izquierdo del hígado, es más fácil operar desde entre las piernas. Las piernas se pueden elevar en los estribos Allen o se pueden abducir en
tablas de piernas para lograr esta posición. Cuando se realizan procedimientos pélvicos, generalmente es necesario colocar las piernas en los estribos
Allen para obtener acceso al perineo. Cuando se realiza una nefrectomía o una adrenalectomía, la posición de decúbito lateral con la mesa flexionada
proporciona el mejor acceso al retroperitoneo. Para la esplenectomía laparoscópica, la inclinación del paciente a 45° proporciona un excelente acceso
a la transcavidad de los epiplones y las uniones peritoneales laterales al bazo. Para la cirugía toracoscópica, el paciente se coloca en posición lateral
con flexión de la mesa para abrir los espacios intercostales y la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal (fig. 14–4). Se debe realizar una
consideración adicional en las operaciones robóticas para colocar al paciente correctamente antes de comenzar. Si no se ubica correctamente, los
brazos robóticos pueden chocar con el equipo circundante o entre sí. Esto es más común en los predecesores de la plataforma da Vinci Xi. A menos
que se disponga de una mesa quirúrgica con movimiento integrado, una vez que el robot se encuentra acoplado al paciente, la cama no se puede
mover sin desacoplarla.
Figura 14–4.
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El acolchado adecuado y la protección de los puntos de presión es una consideración esencial en los abordajes laparoscópicos y toracoscópicos. En
preparación para la toracoscopia, este paciente se coloca en posición de decúbito lateral izquierdo con la mesa flexionada, que sirve para abrir los
con flexión de la mesa para abrir los espacios intercostales y la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal (fig. 14–4). Se debe realizar una
consideración adicional en las operaciones robóticas para colocar al paciente correctamente antes de comenzar. Si no se ubica correctamente, los
brazos robóticos pueden chocar con el equipo circundante o entre sí. Esto es más común en los predecesores de la plataforma da Vinci Xi. A menos
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que se disponga de una mesa quirúrgica con movimiento integrado, una vez que el robot se encuentra acoplado al paciente, la cama no se puede
mover sin desacoplarla.
Figura 14–4.
El acolchado adecuado y la protección de los puntos de presión es una consideración esencial en los abordajes laparoscópicos y toracoscópicos. En
preparación para la toracoscopia, este paciente se coloca en posición de decúbito lateral izquierdo con la mesa flexionada, que sirve para abrir los
espacios intercostales y aumentar la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal inferior.
Cuando se deben doblar las rodillas del paciente durante periodos prolongados o si se va a colocar al paciente en una posición Trendelenburg inversa
por más de unos pocos minutos, se debe usar la profilaxis de la DVT. Durante los procedimientos laparoscópicos se deben colocar dispositivos de
compresión secuencial en las extremidades inferiores para aumentar el retorno venoso e inhibir la activación de la tromboplastina.
Principios generales de acceso
Los sitios de acceso más naturales para MIS y NOTES son los portales anatómicos de entrada y salida. Las fosas nasales, la boca, el ano, la vagina y la
uretra se utilizan para acceder a los sistemas respiratorio, gastrointestinal y urinario. La ventaja de utilizar estos puntos de acceso es que no se
requiere incisión. Las desventajas se deben a las largas distancias entre el orificio y la región de interés. Para los procedimientos de NOTES, la vagina
puede servir como punto de acceso, entrando en el abdomen a través del fondo de saco posterior de la pelvis. De manera similar, la cavidad peritoneal
puede alcanzarse a través de la pared lateral del estómago o del colon.
El acceso al sistema vascular se puede lograr bajo anestesia local al reducir y exponer el vaso deseado, generalmente en la ingle. Cada vez más, el
acceso vascular se obtiene con técnicas percutáneas utilizando una pequeña incisión, una aguja y un alambre guía, sobre los cuales se pasa una
variedad de dispositivos de acceso de diferentes tamaños. Este abordaje, conocido como técnica de Seldinger, es utilizado más frecuentemente por
los cirujanos generales para la colocación de catéteres de Hickman, pero también se usa para obtener acceso al sistema arterial y venoso para realizar
procedimientos de mínima invasión. Las técnicas de tipo Seldinger, asistidas por guía, también son útiles para obtener acceso al intestino para
procedimientos como PEG, para acceder al sistema biliar a través del hígado y al tracto urinario superior.
En la cirugía toracoscópica, la técnica de acceso es similar a la utilizada para la colocación de un tubo torácico. En estos procedimientos, la anestesia
general y la ventilación de un solo pulmón son esenciales. Se hace una pequeña incisión sobre la parte superior de una costilla y, bajo visión directa,
se lleva hacia abajo a través de la pleura. El pulmón se colapsa y se inserta un trócar a través de la pared torácica para permitir el acceso con un
telescopio. Una vez que el pulmón está completamente colapsado, se puede obtener acceso subsiguiente con una punción directa, viendo todos los
sitios de entrada a través del videoendoscopio. Debido a que no es necesaria la insuflación del tórax, todo lo que se requiere para permitir el acceso
repetido al tórax es un simple orificio que mantiene abiertas las pequeñas incisiones.
Acceso laparoscópico
Los requisitos para la laparoscopia son más complicados porque la creación de un neumoperitoneo requiere que los instrumentos de acceso
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(trócares) contengan válvulas para mantener la inflación abdominal.
Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal durante los procedimientos laparoscópicos.39,40 La primera, laparoscopia de punción
telescopio. Una vez que el pulmón está completamente colapsado, se puede obtener acceso subsiguiente con una punción directa, viendo todos los
sitios de entrada a través del videoendoscopio. Debido a que no es necesaria la insuflación del tórax, todo lo que se requiere para permitir el acceso
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repetido al tórax es un simple orificio que mantiene abiertas las pequeñas incisiones.
Acceso laparoscópico
Los requisitos para la laparoscopia son más complicados porque la creación de un neumoperitoneo requiere que los instrumentos de acceso
(trócares) contengan válvulas para mantener la inflación abdominal.
Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal durante los procedimientos laparoscópicos.39,40 La primera, laparoscopia de punción
directa, comienza con la elevación de la pared abdominal relajada con dos clips de toalla o una mano bien colocada. Se hace una pequeña incisión en
el ombligo y se coloca una aguja especializada con resorte (Veress) en la cavidad abdominal (fig. 14–5).
Figura 14–5.
A . Punta de la aguja con resorte (Veress). B . Aguja de Veress sostenida al nivel de la base estriada con un pulgar e índice. En el ombligo, la pared
abdominal se sujeta con los dedos o con un clip de toalla penetrante para elevar la pared abdominal lejos de las estructuras subyacentes.
Con la aguja de Veress, se sienten dos chasquidos distintos cuando el cirujano pasa la aguja a través de la fascia de la pared abdominal y el peritoneo.
El ombligo generalmente se selecciona como el punto de acceso preferido porque, en esta ubicación, la pared abdominal es bastante delgada, incluso
en pacientes obesos. El abdomen se infla con un insuflador de presión limitada. Generalmente se usa gas CO2, con presiones máximas en el rango de
14 a 15 mm Hg. Durante el proceso de insuflación, es esencial que el cirujano observe las lecturas de presión y flujo en el monitor para confirmar la
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ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Veress (fig. 14–6). La cirugía laparoscópica se puede realizar con anestesia local, pero es preferible
la anestesia general. Con anestesia local, se utiliza N2O como agente insuflante y la insuflación se detiene después de introducir 2 L de gas o cuando se
alcanza una presión de 10 mm Hg.
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Con la aguja de Veress, se sienten dos chasquidos distintos cuando el cirujano pasa la aguja a través de la fascia de la pared abdominal y el peritoneo.
El ombligo generalmente se selecciona como el punto de acceso preferido porque, en esta ubicación, la pared abdominal es bastante delgada, incluso
en pacientes obesos. El abdomen se infla con un insuflador de presión limitada. Generalmente se usa gas CO2, con presiones máximas en el rango de
14 a 15 mm Hg. Durante el proceso de insuflación, es esencial que el cirujano observe las lecturas de presión y flujo en el monitor para confirmar la
ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Veress (fig. 14–6). La cirugía laparoscópica se puede realizar con anestesia local, pero es preferible
la anestesia general. Con anestesia local, se utiliza N2O como agente insuflante y la insuflación se detiene después de introducir 2 L de gas o cuando se
alcanza una presión de 10 mm Hg.
Figura 14–6.
Es esencial poder interpretar las lecturas de presión y los caudales del insuflador. Estas lecturas indican la colocación intraperitoneal adecuada de la
aguja de Veress.
Después de la insuflación peritoneal se obtiene acceso directo al abdomen con un trócar de 5 o 10 mm. Esto se puede realizar a través de una funda de
dilatación radial colocada sobre la aguja de Veress o un trócar de observación óptica. En esta última técnica, se coloca una cámara dentro de un trócar
piramidal claro. La entrada directa a la punción se observa cuando el trócar pasa a través de la pared abdominal. Los problemas críticos para una
laparoscopia segura de punción directa incluyen el uso de un estilete ventilado para el trócar, o un trócar con un escudo de seguridad o punta de
dilatación. Se puede emplear un trócar de visualización óptica sin insuflación previa; sin embargo, el reconocimiento adecuado de las capas de la
pared abdominal es fundamental para evitar la entrada en el mesenterio y las estructuras subyacentes. En toda entrada de punción directa, el trócar
debe estar alejado del promontorio sacro y las arterias.41 Debe examinarse la posición del paciente antes de colocar el trócar para asegurar una
trayectoria adecuada.
Ocasionalmente, la técnica de acceso peritoneal directo (Hasson) es aconsejable.42 Con esta técnica, el cirujano hace una pequeña incisión justo
debajo del ombligo y con la visión directa localiza la fascia abdominal. Se colocan dos pinzas Kocher sobre la fascia y, con unas tijeras de Mayo curvas,
se hace una pequeña incisión a través de la fascia y el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo en el abdomen para asegurarse de que no haya
adherencias. Se coloca una sutura resistente en cada lado de la fascia y se sujeta a las alas de un trócar especializado, que luego se pasa directamente
a la cavidad abdominal (fig. 14–7). La insuflación rápida puede compensar parte del tiempo perdido con la disección inicial. Esta técnica es preferible
para los pacientes que se han sometido a operaciones previas en las que el intestino delgado puede adherirse a la superficie interna de la herida
abdominal. La estrecha adherencia del intestino al peritoneo en el abdomen operado previamente no elimina la posibilidad de una lesión intestinal,
pero debería hacer que la lesión de las arterias sea extremadamente improbable. Debido a las dificultades para visualizar la región abdominal
inmediatamente adyacente al trócar primario, se recomienda que el telescopio pase a través de un trócar secundario para inspeccionar el sitio de
acceso abdominal inicial.40 Las punciones secundarias se realizan con trócares de 5 y 10 mm. Para un acceso seguro a la cavidad abdominal, es
fundamental visualizar todos los sitios de entrada del trócar.41,42 Al finalizar la operación, todos los trócares se retiran bajo visión directa y se
inspecciona el sangrado en los sitios de inserción. Si se produce hemorragia, la presión directa con un instrumento desde otro sitio de trócar o un
taponamiento con globo con un catéter de Foley colocado a través del sitio de trócar generalmente detiene el sangrado dentro de los 3 a 5 minutos.
Cuando esto no tiene éxito, se ha utilizado con buenos resultados un punto de sutura de la pared abdominal de grosor total para taponear el
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sangrado en el sitio del trócar.
Figura 14–7.
pero debería hacer que la lesión de las arterias sea extremadamente improbable. Debido a las dificultades para visualizar la región abdominal
inmediatamente adyacente al trócar primario, se recomienda que el telescopio pase a través de un trócar secundario para inspeccionar el sitio de
acceso abdominal inicial.40 Las punciones secundarias se realizan con trócares de 5 y 10 mm. Para un acceso seguro a la cavidad abdominal, es
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fundamental visualizar todos los sitios de entrada del trócar.41,42 Al finalizar la operación, todos los trócares se retiran bajo visión directa y se
inspecciona el sangrado en los sitios de inserción. Si se produce hemorragia, la presión directa con un instrumento desde otro sitio de trócar o un
taponamiento con globo con un catéter de Foley colocado a través del sitio de trócar generalmente detiene el sangrado dentro de los 3 a 5 minutos.
Cuando esto no tiene éxito, se ha utilizado con buenos resultados un punto de sutura de la pared abdominal de grosor total para taponear el
sangrado en el sitio del trócar.
Figura 14–7.
La técnica de laparoscopia abierta implica la identificación e incisión del peritoneo, seguida de la colocación de un trócar especializado con un
manguito cónico para mantener un sello de gas. Las alas especializadas en el trócar se unen a las suturas colocadas a través de la fascia para evitar la
pérdida del sello de gas.
En general, se acepta que los trócares de 5 mm no necesitan sutura del sitio de inserción. Los trócares de diez milímetros colocados fuera de la línea
media, a través de una funda de dilatación radial o por encima del mesocolon transverso por lo regular no requieren reparación. Por el contrario, si la
fascia se ha dilatado para permitir el paso de la vesícula biliar u otro órgano, debe repararse a nivel fascial con suturas interrumpidas. El sitio del
puerto puede cerrarse con sistemas de suministro de sutura similares a agujas de crochet que permiten el cierre masivo de la pared abdominal. Esto
es especialmente útil en pacientes obesos donde el cierre fascial directo puede ser un desafío, a través de una pequeña incisión en la piel. Si no se
cierran los sitios del trócar abdominal inferior que tienen 10 mm de diámetro o más, se puede producir una hernia confinada.
Acceso para cirugía subcutánea y extraperitoneal
Hay dos métodos para obtener acceso a espacios no anatómicos. Para las localizaciones retroperitoneales, la disección con balón (globo) es eficaz.
Esta técnica de acceso es apropiada para la reparación extraperitoneal de las hernias inguinales y para la cirugía retroperitoneal para la
suprarrenalectomía, nefrectomía, discectomía lumbar, necrosectomía pancreática o disección de los ganglios paraaórticos.43,44 El acceso inicial al
espacio extraperitoneal se realiza de manera similar a la laparoscopia por punción directa, con la excepción de que la última capa (el peritoneo) no es
atravesada. Una vez que se ha perforado la fascia transversal, se introduce un trócar especializado con un balón en el extremo. El balón se infla en el
espacio extraperitoneal para crear una cámara de trabajo. Luego se desinfla el balón y se coloca un trócar Hasson. Una presión de insuflación de 10
mm Hg generalmente es adecuada para mantener el espacio extraperitoneal abierto para la disección y limita el enfisema subcutáneo. Las presiones
de gas más altas fuerzan el CO2 en los tejidos blandos y pueden contribuir a la hipercapnia. La endocirugía extraperitoneal proporciona menos
espacio de trabajo que la laparoscopia, pero elimina la posibilidad de lesión intestinal, adhesión intestinal, hernia en los sitios del tronco e íleo. Estos
problemas son importantes para la reparación laparoscópica de la hernia porque los abordajes extraperitoneales evitan que el intestino delgado se
adhiera a la malla protésica.34
La cirugía subcutánea se ha utilizado más ampliamente en la cirugía cardiaca, vascular y plástica.36 En la cirugía cardiaca, el acceso subcutáneo se ha
utilizado para la extracción de la vena safena y en la vascular para la ligadura de las venas perforantes subfasciales (procedimiento de Linton). Con
técnicas de mínima invasión, se puede extraer la vena safena completa por encima de la rodilla a través de una sola incisión (fig. 14–8).45,46 Una vez que
se localiza esta vena, un retractor largo que sostiene un laparoscopio de 5 mm permite la disección coaxial de la vena y la coagulación o grapado de
cada rama lateral. También se puede usar una pequeña incisión sobre la rodilla para ligar las venas perforantes en la parte inferior de la pierna.
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Figura 14–8.
adhiera a la malla protésica.34
La cirugía subcutánea se ha utilizado más ampliamente en la cirugía cardiaca, vascular y plástica.36 En la cirugía cardiaca, el acceso subcutáneo se ha
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utilizado para la extracción de la vena safena y en la vascular para la ligadura de las venas perforantes subfasciales (procedimiento de Linton). Con
técnicas de mínima invasión, se puede extraer la vena safena completa por encima de la rodilla a través de una sola incisión (fig. 14–8).45,46 Una vez que
se localiza esta vena, un retractor largo que sostiene un laparoscopio de 5 mm permite la disección coaxial de la vena y la coagulación o grapado de
cada rama lateral. También se puede usar una pequeña incisión sobre la rodilla para ligar las venas perforantes en la parte inferior de la pierna.
Figura 14–8.
Con dos incisiones pequeñas, prácticamente toda la vena safena puede ser extraída para un injerto de bypass.
El acceso subcutáneo también se emplea para procedimientos de cirugía plástica.46 Los enfoques de mínimo acceso son especialmente adecuados
para la cirugía estética, en los cuales se hacen intentos para ocultar la incisión. Es más fácil ocultar varias incisiones de 5 mm que una larga. La técnica
de disección roma a lo largo de los planos fasciales combinada con retractores iluminados y retractores de retención del endoscopio es más exitosa
para la cirugía subcutánea extensa. Algunos prefieren la insuflación con gas de estos planos de tejidos blandos. La principal desventaja de la
insuflación de tejidos blandos es que se puede crear un enfisema subcutáneo.
Acceso laparoscópico asistido con la mano
Se cree que la cirugía laparoscópica asistida con la mano combina las ventajas táctiles de la cirugía abierta con el mínimo acceso de la laparoscopia y la
toracoscopia. Este enfoque comúnmente se usa para ayudar en casos difíciles antes de que sea necesaria la conversión a celiotomía. Además, la
cirugía laparoscópica asistida con la mano se utiliza para ayudar a los cirujanos a enfrentar la empinada curva de aprendizaje asociado con los
procedimientos laparoscópicos avanzados.47 Esta tecnología utiliza una entrada para la mano que preserva el neumoperitoneo y permite la
visualización laparoscópica en combinación con el uso de instrumentos de mínimo acceso (fig. 14–9). La investigación formal de esta modalidad se ha
limitado principalmente a informes de casos y series pequeñas, y se ha centrado fundamentalmente en la cirugía de órganos sólidos y colon.
Figura 14–9.
Este es un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante la colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano para proporcionar
retracción y contrarrestar la tensión durante la movilización del colon a partir de sus accesorios retroperitoneales, así como durante la división del
mesocolon. Esta técnica es particularmente útil en la región del colon transverso.
El acceso intraperitoneal, intratorácico y retroperitoneal para cirugía robótica se adhiere a los principios del acceso laparoscópico y toracoscópico; sin
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embargo, el tamaño del puerto para la punción primaria es de 12 mm para permitir la colocación del laparoscopio estéreo. Los trócares restantes son
de 8 mm.
Figura 14–9.
Este es un ejemplo de cirugía laparoscópica asistida con la mano durante la colectomía izquierda. El cirujano utiliza una mano para proporcionar
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retracción y contrarrestar la tensión durante la movilización del colon a partir de sus accesorios retroperitoneales, así como durante la división del
mesocolon. Esta técnica es particularmente útil en la región del colon transverso.
El acceso intraperitoneal, intratorácico y retroperitoneal para cirugía robótica se adhiere a los principios del acceso laparoscópico y toracoscópico; sin
embargo, el tamaño del puerto para la punción primaria es de 12 mm para permitir la colocación del laparoscopio estéreo. Los trócares restantes son
de 8 mm.
Acceso a cirugía endoscópica transluminal en orificios naturales
Múltiples estudios han demostrado seguridad en la realización de los procedimientos NOTES. Los enfoques transvaginal, transvesicular, transanal,
transcolónico, transgástrico y transoral se han intentado con éxito variable. La facilidad de descontaminación, la entrada y el cierre de estas
estructuras crean desafíos variables. El enfoque transvaginal para la resección del útero ha sido empleado durante muchos años por ginecólogos y
modificado por los laparoscopistas con gran éxito. La extracción de la vesícula biliar, el riñón, la vejiga, el colon y el estómago se puede realizar a
través de la vagina. El esófago se puede atravesar para entrar en el mediastino. Dejar el orificio u órgano de entrada con un endoscopio requiere el uso
de una aguja bisturí endoscópica seguido de un túnel submucoso o punción directa y dilatación con balón (fig. 14–10). El cierre se ha realizado
utilizando clips endoscópicos o suturas con plataformas endoscópicas avanzadas.
Figura 14–10.
Técnica del túnel submucoso para la mediastinoscopia transesofágica. (Reproducido con permiso de Khashab MA, Kalloo AN. NOTES: current status
and new horizons. Gastroenterology. 2012 abr;142(4):704–710.e1).
Acceso a cirugía laparoscópica de una sola incisión
No existe un enfoque estandarizado para SILS, y las técnicas de acceso varían según la preferencia del cirujano. Tradicionalmente, se realiza una única
incisión en la piel directamente a través de la cicatriz umbilical que varía de 1 a 3 cm. A través de esta incisión única, se pueden colocar varios trócares
de perfil bajo por separado en la fascia para permitir la insuflación, la cámara y los instrumentos de trabajo. La ventaja de esta técnica es que se
pueden emplear herramientas laparoscópicas convencionales. La desventaja se hace evidente cuando se necesita un sitio de extracción. En el
mercado hay una variedad de trócares multilumen especializados que se pueden colocar a través del anillo umbilical48 (fig. 14–11A, B). Las ventajas de
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estos dispositivos incluyen un acceso más rápido, seguridad mejorada, minimización de fugas de aire y triangulación de instrumentos derivada de la
plataforma. La mayor desventaja es el costo.
Figura 14–11.
No existe un enfoque estandarizado para SILS, y las técnicas de acceso varían según la preferencia del cirujano. Tradicionalmente, se realiza una única
incisión en la piel directamente a través de la cicatriz umbilical que varía de 1 a 3 cm. A través de esta incisión única, se pueden colocar varios trócares
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de perfil bajo por separado en la fascia para permitir la insuflación, la cámara y los instrumentos de trabajo. La ventaja de esta técnica es que se
pueden emplear herramientas laparoscópicas convencionales. La desventaja se hace evidente cuando se necesita un sitio de extracción. En el
mercado hay una variedad de trócares multilumen especializados que se pueden colocar a través del anillo umbilical48 (fig. 14–11A, B). Las ventajas de
estos dispositivos incluyen un acceso más rápido, seguridad mejorada, minimización de fugas de aire y triangulación de instrumentos derivada de la
plataforma. La mayor desventaja es el costo.
Figura 14–11.
A . Los trócares multilumen especializados pueden facilitar la colocación del instrumento. B . Para la cirugía laparoscópica de incisión única, se pueden
realizar múltiples punciones fasciales a través de una única incisión en la piel. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, MD; 2014. Ilustración por Corinne Sandone).
Colocación de sitios de acceso
Los trócares para la mano izquierda y derecha del cirujano deben colocarse a 10 cm de separación como mínimo. Para la mayoría de las operaciones,
es posible orientar el telescopio entre estos dos trócares y ligeramente hacia atrás desde ellos. La orientación ideal del trócar crea un triángulo
equilátero entre la mano derecha, la mano izquierda y el telescopio del cirujano, con 10 a 15 cm en cada pierna. Si se imagina el objetivo de la
operación (p. ej., la vesícula biliar o la unión gastroesofágica) orientada en el vértice de un segundo triángulo equilátero construido en el primero,
estos cuatro puntos de referencia crean un diamante (fig. 14–12). El cirujano se encuentra detrás del telescopio, lo que proporciona una orientación
ergonómica óptima, pero con frecuencia requiere que el operador de la cámara (o el soporte mecánico de la cámara) se coloque entre las manos del
cirujano para guiar el telescopio. La SILS es un reto incluso para el laparoscopista experimentado porque viola la mayoría de los principios
ergonómicos mencionados anteriormente. Tener sólo un único punto de entrada en la cavidad abdominal crea un puerto y una posición de mano
intrínsecamente abarrotados. La imposibilidad de espaciar los trócares limita seriamente la capacidad de triangular los instrumentos de la mano
izquierda y derecha. Como resultado, el cirujano a menudo debe trabajar con las manos cruzadas (fig. 14–13). Además, el eje de la vista de la cámara a
menudo está en línea con los instrumentos de trabajo, lo que dificulta la visualización sin un laparoscopio con punta desviable.
Figura 14–12.
La configuración de diamante creada al colocar el telescopio entre la mano izquierda y la derecha, rebajada del objetivo unos 15 cm. La distancia entre
la mano izquierda y la derecha también es idealmente de 10 a 15 cm. En esta configuración de “diamante de béisbol”, el sitio quirúrgico ocupa la
posición de la segunda base.
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Figura 14–12.
La configuración de diamante creada al colocar el telescopio entre la mano izquierda y la derecha, rebajada del objetivo unos 15 cm. La distancia entre
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la mano izquierda y la derecha también es idealmente de 10 a 15 cm. En esta configuración de “diamante de béisbol”, el sitio quirúrgico ocupa la
posición de la segunda base.
Figura 14–13.
El punto único de entrada abdominal para los trócares a menudo requiere que el cirujano trabaje con las manos cruzadas. (Reproducido con permiso
de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD; 2014. Ilustración por Corinne Sandone).
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el cirujano trabaje con ambos codos hacia los lados, con los brazos doblados 90° en el
codo.49 Por lo general, es necesario alterar la posición de la mesa de operaciones con inclinación hacia la izquierda o hacia la derecha con el paciente
en la posición de Trendelenburg o la misma a la inversa, en dependencia del campo de operación.50,51
Sistemas de imagen
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Dos métodos de obtención de imágenes videoendoscópicas se utilizan ampliamente. Ambos métodos utilizan una cámara con un dispositivo de carga
acoplada (CCD), que es un conjunto de elementos sensores fotosensibles (pixeles) que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga
eléctrica. La carga eléctrica se convierte posteriormente en una imagen a color.52
La posición de la mesa de operaciones debe permitir que el cirujano trabaje con ambos codos hacia los lados, con los brazos doblados 90° en el
codo.49 Por lo general, es necesario alterar la posición de la mesa de operaciones con inclinación hacia la izquierda o hacia la derecha con el paciente
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en la posición de Trendelenburg o la misma a la inversa, en dependencia del campo de operación.50,51
Sistemas de imagen
Dos métodos de obtención de imágenes videoendoscópicas se utilizan ampliamente. Ambos métodos utilizan una cámara con un dispositivo de carga
acoplada (CCD), que es un conjunto de elementos sensores fotosensibles (pixeles) que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga
eléctrica. La carga eléctrica se convierte posteriormente en una imagen a color.52
Con la videoendoscopia, el chip CCD se coloca en el extremo interior de un endoscopio largo y flexible. Con los endoscopios flexibles más antiguos, las
finas fibras de cuarzo se envuelven en un paquete y la cámara del CCD se monta en el extremo externo del endoscopio. La mayoría de los endoscopios
GI estándar tiene el chip CCD en el extremo distal, pero los coledocoscopios pequeños y delicados y los nefroscopios están equipados con haces de
fibra óptica.53 Los chips CCD montados de forma distal se han desarrollado para la laparoscopia, pero siguen siendo muy costosos y, por tanto, no se
han utilizado tan ampliamente.
Las cámaras de video vienen en dos diseños básicos. Casi todas las cámaras laparoscópicas tienen entradas de color rojo, verde y azul, y son idénticas
a las cámaras de color utilizadas para la producción de televisión.52 Una característica adicional de muchas cámaras de video es la mejora digital. Con
ello se detectan bordes, áreas donde hay cambios drásticos de color o luz entre dos pixeles adyacentes.54 Al mejorar esta diferencia, la imagen aparece
más nítida y se mejora la resolución quirúrgica. Las nuevas cámaras laparoscópicas contienen un chip de alta definición (HD, highdefinition), que
aumenta las líneas de resolución de 480 a 1 080 líneas. Para disfrutar del beneficio de la claridad de la imagen de video de HD, los monitores de HD
también son necesarios.
Las prioridades en un sistema de imágenes de video para MIS son la iluminación primero, la resolución en segundo lugar y el color en tercer lugar. Sin
los dos primeros atributos, la cirugía de video no es segura. La iluminación y la resolución dependen del telescopio, la fuente de luz y el cable de luz,
así como la cámara de video utilizada. Las imágenes para laparoscopia, toracoscopia y cirugía subcutánea utilizan un telescopio metálico rígido, por lo
regular de 30 cm de longitud. Los telescopios más largos están disponibles para pacientes obesos y para alcanzar el mediastino y la pelvis desde un
sitio de acceso periumbilical. El telescopio estándar contiene una serie de barras ópticas de cuarzo y lentes de enfoque.55 Los telescopios varían en
tamaño de 2 a 12 mm de diámetro. Debido a que la transmisión de luz depende del área de la sección transversal de la barra de cuarzo, cuando el
diámetro de un sistema de barra/lente se duplica, la iluminación se cuadruplica. Se necesita poca iluminación en espacios altamente reflectantes,
pequeños como la rodilla, y un telescopio muy pequeño será suficiente. Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, especialmente si hay presencia de
sangre, por lo regular es necesaria la iluminación completa de un telescopio de 10 mm.
Los telescopios rígidos pueden tener un extremo plano o en ángulo. El extremo plano proporciona una vista recta (0°) y el extremo en ángulo
proporciona una vista oblicua (30 o 45°).52 Los telescopios en ángulo permiten una mayor flexibilidad para ver un campo de operación más amplio a
través de un solo sitio de trócar (fig. 14–14A); girando el telescopio en ángulo se cambia el campo visual. El uso de un telescopio en ángulo tiene claras
ventajas para la mayoría de los procedimientos videoendoscópicos, particularmente en la visualización del conducto biliar común durante la
colecistectomía laparoscópica o la visualización del esófago posterior o la punta del bazo durante la fundoplicatura laparoscópica. Los laparoscopios
de punta flexible ofrecen una libertad óptica aún mayor.
Figura 14–14.
Las puntas de los laparoscopios vienen en una variedad de configuraciones de ángulos. Todos los laparoscopios tienen un campo de visión de 70°. Un
alcance en ángulo de 30° permite al cirujano ver este campo a un ángulo de 30° con respecto al eje largo del alcance.
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Figura 14–14.
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Las puntas de los laparoscopios vienen en una variedad de configuraciones de ángulos. Todos los laparoscopios tienen un campo de visión de 70°. Un
alcance en ángulo de 30° permite al cirujano ver este campo a un ángulo de 30° con respecto al eje largo del alcance.
La luz se envía al endoscopio a través de un cable de luz de fibra óptica. Estos cables de luz son altamente ineficientes, perdiendo >90% de la luz
emitida por la fuente de luz. Las fuentes de luz extremadamente brillantes (300 vatios) son necesarias para proporcionar una iluminación adecuada
para la cirugía laparoscópica.
La calidad de la imagen videoendoscópica es tan buena como el componente más débil de la cadena de imágenes (fig. 14–15). Por tanto, es importante
usar un monitor de video que tenga una resolución igual o mayor que la cámara que se está utilizando.55 La resolución es la capacidad del sistema
óptico para distinguir entre pares de líneas. Cuanto mayor sea el número de pares de líneas por milímetro, más nítida y detallada será la imagen. La
mayoría de los monitores de alta resolución tiene hasta 700 líneas horizontales. La televisión de HD puede ofrecer hasta ocho veces más resolución
que los monitores estándar; cuando se combina con la mejora digital, se puede lograr una imagen muy nítida y bien definida.52,55 Una pantalla de
visualización frontal es un monitor de cristal líquido de alta resolución que está integrado en las gafas que lleva el cirujano.56 Esta tecnología permite
al cirujano ver la imagen endoscópica y el campo de operación de forma simultánea. Las ventajas propuestas de la pantalla de visualización frontal
incluyen una imagen monocular de alta resolución, que permite la movilidad del cirujano y reduce el vértigo y la fatiga visual. Sin embargo, esta
tecnología aún no ha sido ampliamente adoptada.
Figura 14–15.
El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye una serie de lentes cilíndricas que transmiten la luz ocular de manera efectiva. La cámara de video
se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil de la cadena de imágenes. CCD =
dispositivo de carga acoplada. (Reproducido con permiso de Toouli JG, Gossot D, Hunter JG. Endosurgery. New York/London: Churchill
Livingstone/Elsevier; 1996).
El interés en la laparoscopia tridimensional (3D, threedimensional) ha aumentado y disminuido. La laparoscopia 3D proporciona la profundidad de
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campo adicional que se pierde con la endocirugía bidimensional y mejora el rendimiento de los laparoscopistas novatos que realizan tareas complejas
de destreza, incluidas la sutura y el nudo.57 Las ventajas de los sistemas 3D son menos obvias para los laparoscopistas experimentados. Además,
debido a que los sistemas 3D requieren el parpadeo de dos imágenes similares, que se resuelven con gafas especiales, los bordes de las imágenes se
El telescopio de lentes cilíndricas de Hopkins incluye una serie de lentes cilíndricas que transmiten la luz ocular de manera efectiva. La cámara de video
se coloca en el ocular para proporcionar la imagen de trabajo. La imagen es tan clara como el eslabón más débil de la cadena de imágenes. CCD =
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dispositivo de carga acoplada. (Reproducido con permiso de Toouli JG, Gossot D, Hunter JG. Endosurgery. New York/London: Churchill
Livingstone/Elsevier; 1996).
El interés en la laparoscopia tridimensional (3D, threedimensional) ha aumentado y disminuido. La laparoscopia 3D proporciona la profundidad de
campo adicional que se pierde con la endocirugía bidimensional y mejora el rendimiento de los laparoscopistas novatos que realizan tareas complejas
de destreza, incluidas la sutura y el nudo.57 Las ventajas de los sistemas 3D son menos obvias para los laparoscopistas experimentados. Además,
debido a que los sistemas 3D requieren el parpadeo de dos imágenes similares, que se resuelven con gafas especiales, los bordes de las imágenes se
vuelven borrosos y la resolución se pierde. La adaptación óptica necesaria para rectificar estas imágenes ligeramente diferentes es agotadora y puede
provocar cefaleas cuando alguien utiliza estos sistemas durante un largo periodo. El robot da Vinci utiliza un laparoscopio especializado con dos
haces ópticos en lados opuestos del telescopio. Un binocular especializado recibe información de dos chips CCD, cada uno de los cuales cubre la
imagen de uno de los dos sistemas de lentes de barra de cuarzo, lo que crea una verdadera imagen tridimensional sin necesidad de emplear
tecnologías activas o pasivas que han convertido la laparoscopia tridimensional en algo tan decepcionante.
La laparoscopia de una sola incisión presenta nuevos desafíos para la visualización del campo quirúrgico. En el laparoscopio tradicional, la fuente de
luz entra en el alcance en un ángulo de 90°. Esa posición junto con un mango de alcance voluminoso crea una aglomeración en un espacio ya limitado.
Además, debido a que el alcance y los instrumentos entran en el abdomen por el mismo punto, a menudo es imposible alcanzar una perspectiva
adecuada incluso con un alcance de 30°. El advenimiento de laparoscopios de mayor longitud con iluminación proveniente del final y una punta
desviable ahora permite al cirujano recrear una sensación de triangulación interna con poco compromiso externo. La capacidad de mover el eje del
alcance fuera de línea mientras se mantiene la misma imagen proporciona un mayor grado de libertad para los puertos de trabajo.
Fuentes de energía para la cirugía endoscópica y endoluminal
Muchos procedimientos de MIS utilizan fuentes de energía convencionales, pero los beneficios de la cirugía sin hemorragia para mantener una
visualización óptima han generado nuevas formas de aplicar la energía. La fuente de energía más común es la electrocirugía de RF que utiliza corriente
alterna con una frecuencia de 500 000 ciclos/s (Hz). El calentamiento del tejido progresa a través de las bien conocidas fases de coagulación (60 °C [140
°F]), vaporización y desecación (100 °C [212 °F]) y carbonización (>200 °C [392 °F]).58
Los dos métodos más comunes de administración de electrocirugía de RF son con electrodos monopolares y bipolares. Con la electrocirugía
monopolar, una placa de tierra remota en la pierna o la espalda del paciente recibe el flujo de electrones que se origina en una fuente puntual, el
electrodo quirúrgico. Un electrodo de punta fina causa una alta densidad de corriente en el sitio de aplicación y un calentamiento rápido del tejido. La
electrocirugía monopolar es barata y fácil de modular para lograr diferentes efectos en los tejidos.59 Una descarga de corriente de alto voltaje y corta
duración (corriente de coagulación) proporciona un calentamiento del tejido extremadamente rápido. La corriente de menor voltaje y mayor vataje
(corriente de corte) es mejor para la desecación y vaporización del tejido. Cuando el cirujano desea la división del tejido con la menor cantidad de
lesión térmica y menor necrosis de coagulación, se utiliza una corriente de corte.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta y se deseca. Hay poca
oportunidad para el corte de tejido cuando la corriente bipolar se usa sola, pero la capacidad de coaptar los electrodos a través de un vaso
proporciona el mejor método de coagulación de capilares sin daño térmico a los tejidos adyacentes.60 Los fabricantes de dispositivos laparoscópicos
avanzados han aprovechado la capacidad de usar la energía bipolar selectivamente y combinarla con una fuerza de compresión y una cuchilla
controlable para crear una serie de herramientas de disección y sellado de vasos altamente funcionales (fig. 14–16).
Figura 14–16.
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Ejemplos de dispositivos bipolares avanzados. El flujo de electrones pasa de un electrodo al otro para calentar y desecar el tejido. Una cuchilla
controlable recorre la longitud de la mandíbula para dividir el tejido que se interviene.
Con la electrocirugía bipolar, los electrones fluyen entre dos electrodos adyacentes. El tejido entre los dos electrodos se calienta y se deseca. Hay poca
oportunidad para el corte de tejido cuando la corriente bipolar se usa sola, pero la capacidad de coaptar los electrodos a través de un vaso
proporciona el mejor método de coagulación de capilares sin daño térmico a los tejidos adyacentes. 60 Los fabricantes de dispositivos laparoscópicos
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avanzados han aprovechado la capacidad de usar la energía bipolar selectivamente y combinarla con una fuerza de compresión y una cuchilla
controlable para crear una serie de herramientas de disección y sellado de vasos altamente funcionales (fig. 14–16).
Figura 14–16.
Ejemplos de dispositivos bipolares avanzados. El flujo de electrones pasa de un electrodo al otro para calentar y desecar el tejido. Una cuchilla
controlable recorre la longitud de la mandíbula para dividir el tejido que se interviene.
Para evitar lesiones térmicas en las estructuras adyacentes, el campo de visión laparoscópico debe incluir todas las partes no aisladas del electrodo
quirúrgico. Además, debe mantenerse y asegurarse la integridad del aislamiento. El acoplamiento capacitivo ocurre cuando un trócar de plástico aísla
la pared abdominal de la corriente; a su vez, la corriente se descarga de una funda de metal o laparoscopio en las vísceras54 (fig. 14–17A). Esto puede
resultar en necrosis térmica y fístula fecal tardía. Otro mecanismo potencial para la lesión visceral no reconocida puede ocurrir con el acoplamiento
directo de la corriente al laparoscopio y al intestino adyacente (fig. 14–17B).58
Figura 14–17.
A . El acoplamiento capacitivo se produce como resultado del sangrado por alta densidad de corriente desde una manga de puerto o laparoscopio
hacia el intestino adyacente. B . El acoplamiento directo se produce cuando la corriente se transmite directamente desde el electrodo a un instrumento
metálico o laparoscopio, y luego al tejido adyacente. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY:
McGrawHill Education; 1993).
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Otro método para suministrar electrocirugía de RF es la coagulación con haz de argón. Este es un tipo de electrocirugía monopolar en la que se
distribuye un campo uniforme de electrones a través de la superficie del tejido mediante el uso de un chorro de gas argón. El chorro de gas argón
distribuye los electrones de manera más uniforme a través de la superficie que la electrofulguración por aspersión. Esta tecnología tiene su mayor
A . El acoplamiento capacitivo se produce como resultado del sangrado por alta densidad de corriente desde una manga de puerto o laparoscopio
hacia el intestino adyacente. B . El acoplamiento directo se produce cuando la corriente se transmite directamente desde el electrodo a un instrumento
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metálico o laparoscopio, y luego al tejido adyacente. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY:
McGrawHill Education; 1993).
Otro método para suministrar electrocirugía de RF es la coagulación con haz de argón. Este es un tipo de electrocirugía monopolar en la que se
distribuye un campo uniforme de electrones a través de la superficie del tejido mediante el uso de un chorro de gas argón. El chorro de gas argón
distribuye los electrones de manera más uniforme a través de la superficie que la electrofulguración por aspersión. Esta tecnología tiene su mayor
aplicación para la coagulación de superficies con sangrado difuso, como el borde cortado del hígado o el bazo. Es menos valiosa en los
procedimientos laparoscópicos porque el aumento de las presiones intraabdominales creadas por el chorro de gas argón puede aumentar las
posibilidades de un émbolo gaseoso. Es de suma importancia ventilar los puertos y controlar de cerca la presión de insuflación cuando se utiliza esta
fuente de energía en el contexto de la laparoscopia.
En la cirugía endoluminal endoscópica, la alternancia de la corriente en RF en forma de circuito monopolar representa el pilar de los procedimientos
como la polipectomía con asa, la esfinterotomía, la ablación del esfínter esofágico inferior y la biopsia.61,62 Es necesario un electrodo de conexión a
tierra (retorno) para esta forma de energía. La electrocoagulación bipolar se utiliza principalmente para la hemostasia térmica. El generador
electroquirúrgico se activa con un pedal para que el endoscopista pueda mantener ambas manos libres durante el procedimiento endoscópico.
Los láseres de gas, líquido y estado sólido han estado disponibles para aplicaciones médicas desde mediados de la década de 1960.63 El láser de CO2
(longitud de onda de 10.6 μm) se utiliza de manera más apropiada para el corte y la ablación superficial de los tejidos. Es más útil en lugares
inalcanzables con un escalpelo como la extirpación de los granulomas de las cuerdas vocales. El rayo láser de CO2 se debe suministrar con una serie de
espejos y, por tanto, su uso es un tanto engorroso. El siguiente láser más popular es el de neodimioitrioaluminiogranate (Nd:YAG). La luz láser
Nd:YAG tiene una longitud de onda de 1.064 μm (1 064 nm). Está en la parte del espectro cercano al infrarrojo y, como la luz láser de CO2, es invisible a
simple vista. Una característica única del láser Nd:YAG es que la mayoría de los pigmentos de tejido absorben la luz de 1 064 nm y, por tanto, se adentra
profundamente en el tejido.64 La penetración profunda del tejido proporciona un calentamiento profundo del mismo (fig. 14–18). Por esta razón, el
láser Nd:YAG es capaz de causar la mayor cantidad de destrucción tisular con una sola aplicación.63 Dichas capacidades lo convierten en el láser ideal
para la destrucción de tumores grandes micóticos, del árbol traqueobronquial o del esófago. Una desventaja es que el calentamiento del tejido
profundo puede causar perforación de una víscera hueca.
Figura 14–18.
Este gráfico muestra la absorción de la luz por varios compuestos tisulares (agua, melanina y oxihemoglobina) como una función de la longitud de
onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina y melanina está cerca de 1 064 nm, la longitud de onda del láser de granate de neodimio itrio
aluminio. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY: McGrawHill Education; 1993).
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Figura 14–18.
Este gráfico muestra la absorción de la luz por varios compuestos tisulares (agua, melanina y oxihemoglobina) como una función de la longitud de
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onda de la luz. El nadir de las curvas de oxihemoglobina y melanina está cerca de 1 064 nm, la longitud de onda del láser de granate de neodimio itrio
aluminio. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM. Minimally Invasive Surgery. New York, NY: McGrawHill Education; 1993).
Cuando se desea coagular lesiones planas en el ciego, se debe elegir un láser diferente. El láser Nd:YAG de doble frecuencia, también conocido como
láser KTP (cristal de potasio fosfato de tionilo se usa para duplicar la frecuencia Nd:YAG), proporciona luz de 532 nm. Esto se encuentra en la parte
verde del espectro, y en esta longitud de onda, la absorción selectiva por los pigmentos rojos en el tejido (como hemangiomas y malformaciones
arteriovenosas) es óptima. La profundidad de calentamiento del tejido es intermedia, entre las de los láseres de CO2 y Nd:YAG. La coagulación (sin
vaporización) de las lesiones vasculares superficiales se puede obtener sin perforación intestinal.64
En la endoscopia GI flexible, los láseres de CO2 y Nd:YAG se han sustituido en gran medida por sondas de calefacción y endoprótesis endoluminales. La
sonda del calentador es una bola de metal que se calienta a una temperatura (60–100 °C [140–212 °F]) que permite la coagulación de lesiones
sangrantes sin causar perforación.
La terapia fotodinámica es un tratamiento paliativo para los cánceres de obstrucción del tracto GI.65 A los pacientes se les administra una dosis
intravenosa de porfímero sódico, que es un agente fotosensibilizante que es captado por las células malignas. Dos días después de la administración,
el fármaco se activa endoscópicamente con un láser. El porfímero de sodio activado genera radicales libres de oxígeno que matan las células
tumorales. Posteriormente, el tumor se desbrida endoscópicamente. El uso de esta modalidad para el tratamiento definitivo de los cánceres precoces
es limitado.
Una aplicación única de la tecnología láser proporciona una descarga extremadamente rápida (<10−6 s) de grandes cantidades de energía (>103
voltios). Estos láseres de alta energía, de los cuales el láser de colorante pulsado ha sido el más utilizado, permiten la conversión de la energía
luminosa en energía disruptiva mecánica en forma de onda de choque. Dicha energía puede suministrarse a través de una fibra de cuarzo, y con
descargas repetitivas rápidas, puede proporcionar suficiente energía de onda de choque para fragmentar cálculos renales y cálculos biliares.66
También se pueden crear ondas de choque con sistemas de descarga de bujías eléctricas en miniatura conocidos como litotriptores
electrohidráulicos. Estos dispositivos también se insertan a través de sondas delgadas para la aplicación endoscópica. Los láseres tienen la ventaja de
la selectividad de pigmento, pero los litotriptores electrohidráulicos son más populares porque son sustancialmente menos costosos y más
compactos.
Los métodos para producir ondas de choque o calor con energía ultrasónica también son de interés. La litotricia extracorpórea por ondas de choque
crea ondas de choque enfocadas que se intensifican a medida que se acerca el punto focal de la descarga. Cuando el punto focal está dentro del
cuerpo, grandes cantidades de energía son capaces de fragmentar las piedras. Se pueden utilizar configuraciones ligeramente diferentes de esta
energía para proporcionar un calentamiento interno focalizado de los tejidos. Las aplicaciones potenciales de esta tecnología incluyen la capacidad de
producir de manera no invasiva calentamiento interno suficiente para destruir el tejido sin necesidad de una incisión.
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Un tercer medio para usar energía ultrasónica es crear instrumentos de oscilación rápida que sean capaces de calentar el tejido con fricción; esta
una sola incisión, Donn H. Spight; Blair A. Jobe; John G. Hunter 67 Un ejemplo de su aplicación es el dispositivo para corte laparoscópico
tecnología representa un gran paso de avance en la tecnología de la energía.
por coagulación (bisturí armónico), que es capaz de coagular y dividir los vasos sanguíneos al ocluirlos primero y luego proporcionar suficiente calor
Los métodos para producir ondas de choque o calor con energía ultrasónica también son de interés. La litotricia extracorpórea por ondas de choque
crea ondas de choque enfocadas que se intensifican a medida que se acerca el punto focal de la descarga. Cuando el punto focal está dentro del
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cuerpo, grandes cantidades de energía son capaces de fragmentar las piedras. Se pueden utilizar configuraciones ligeramente diferentes de esta
energía para proporcionar un calentamiento interno focalizado de los tejidos. Las aplicaciones potenciales de esta tecnología incluyen la capacidad de
producir de manera no invasiva calentamiento interno suficiente para destruir el tejido sin necesidad de una incisión.
Un tercer medio para usar energía ultrasónica es crear instrumentos de oscilación rápida que sean capaces de calentar el tejido con fricción; esta
tecnología representa un gran paso de avance en la tecnología de la energía.67 Un ejemplo de su aplicación es el dispositivo para corte laparoscópico
por coagulación (bisturí armónico), que es capaz de coagular y dividir los vasos sanguíneos al ocluirlos primero y luego proporcionar suficiente calor
para soldar las paredes de los vasos sanguíneos y dividir el vaso (fig. 14–19). Este método no eléctrico de coagular y dividir tejido con una cantidad
mínima de daño colateral ha facilitado la realización de numerosos procedimientos endoquirúrgicos.68 Es especialmente útil en el control del
sangrado de vasos de tamaño mediano que resultan demasiado grandes para tratarlos con el electrocauterio monopolar. La capacidad de sujetar
tejido entre una cuchilla activa y una pasiva permite el recocido de los tejidos y luego el corte.
Figura 14–19.
Cizalla ultrasónica. Cuando se cierra, la vibración del negro (cuchilla activa) contra el blanco (cuchilla pasiva) corta y cauteriza el tejido intervenido.
Instrumentación
Los instrumentos de mano para MIS por lo regular son duplicaciones de instrumentos quirúrgicos convencionales hechos más largos, más delgados y
más pequeños en la punta. Es importante recordar que, al agarrar tejido con instrumentos laparoscópicos, se aplica una mayor fuerza sobre un área
de superficie más pequeña, lo que aumenta el riesgo de perforación o lesión.69
Ciertos instrumentos convencionales, como las tijeras, son fáciles de reproducir con un diámetro de 3 a 5 mm y una longitud de 20 a 45 cm, pero otros
instrumentos como los fórceps y las pinzas no pueden proporcionar acceso remoto. Se desarrollaron diferentes configuraciones de sujetadores para
sustituir las diversas configuraciones de fórceps y pinzas quirúrgicas. Los instrumentos de mano estándar tienen 5 mm de diámetro y 30 cm de
longitud, pero ahora existen instrumentos de mano más pequeños y más cortos para cirugía pediátrica, cirugía microlaparoscópica y para
procedimientos artroscópicos.69 Un instrumento de mano laparoscópico único es el gancho eléctrico monopolar. Este dispositivo generalmente está
configurado con un aparato de aspiración e irrigación para eliminar el humo y la sangre del campo quirúrgico. El gancho monopolar permite colocar el
tejido en un alambre metálico con la posterior coagulación y división del tejido.
La instrumentación para NOTES sigue evolucionando, pero muchos microsujetadores, microtijeras, adaptadores de electrocauterio, dispositivos de
sutura, aplicadores de clips y dispositivos de cierre visceral están en fase de diseño y aplicación. Estos instrumentos a menudo requieren una
plataforma endoscópica completamente diferente que precise la manipulación por parte de un cirujano y un asistente para realizar maniobras
complejas. Técnicas como la mucosotomía, la hidrodisección y la aplicación de clips demandan capacitación especializada. El gran tamaño de la
instrumentación a menudo requiere un sobretubo para permitir un intercambio fácil durante todo el procedimiento. La instrumentación para SILS
busca restaurar la capacidad del cirujano para triangular las manos izquierda y derecha a través de la variación en longitud, articulación mecánica o
diseño curvo. Además, un cabezal de cámara de perfil más bajo ayuda a reducir el apiñamiento del instrumento que se produce en el punto único de la
entrada abdominal.
Cirugía robótica
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El término robot define un dispositivo que ha sido programado para realizar tareas específicas en lugar de aquellas que generalmente realizan las
personas. Los dispositivos que se han ganado el título de “robots quirúrgicos” se denominarían más adecuadamente dispositivos quirúrgicos
mejorados por computadora, ya que son controlados completamente por el cirujano con el fin de mejorar el rendimiento. El primer dispositivo
instrumentación a menudo requiere un sobretubo para permitir un intercambio fácil durante todo el procedimiento. La instrumentación para SILS
busca restaurar la capacidad del cirujano para triangular las manos izquierda y derecha a través de la variación en longitud, articulación mecánica o
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diseño curvo. Además, un cabezal de cámara de perfil más bajo ayuda a reducir el apiñamiento del instrumento que se produce en el punto único de la
entrada abdominal.
Cirugía robótica
El término robot define un dispositivo que ha sido programado para realizar tareas específicas en lugar de aquellas que generalmente realizan las
personas. Los dispositivos que se han ganado el título de “robots quirúrgicos” se denominarían más adecuadamente dispositivos quirúrgicos
mejorados por computadora, ya que son controlados completamente por el cirujano con el fin de mejorar el rendimiento. El primer dispositivo
quirúrgico asistido por computadora fue el soporte para cámara laparoscópica (Aesop, Computer Motion, Goleta, CA), que permitió al cirujano
maniobrar el laparoscopio con un control manual, control de pie o activación por voz. Los estudios aleatorios con dichos soportes de cámara
demostraron una reducción en el tiempo de la operación, una imagen más estable y una disminución en el número de limpiezas de laparoscopios
requeridas.70 Este dispositivo presenta la ventaja de eliminar la necesidad de utilizar a un ser humano para sostener la cámara, lo cual sirve para
liberar personal valioso del quirófano para cumplir otros deberes. Esta tecnología ahora ha sido eclipsada por sistemas más simples que usan
posicionamiento pasivo de la cámara con un brazo mecánico, pero se mantienen los beneficios de una imagen más estable y menos miembros en el
equipo del quirófano.
La mayor revolución en la cirugía robótica fue el desarrollo de una plataforma quirúrgica maestroesclava que devolvió la muñeca a la cirugía
laparoscópica y mejoró la destreza manual al desarrollar una estación de trabajo ergonómicamente cómoda, con imágenes 3D, eliminación del
temblor y escalonamiento del movimiento (p. ej., los movimientos grandes y bruscos de la mano pueden reducirse para permitir la sutura con
precisión microquirúrgica) (fig. 14–20). La iteración más reciente de la plataforma robótica presenta una segunda consola quirúrgica que permite
mayor asistencia y oportunidades de enseñanza. El cirujano está físicamente separado de la mesa de operaciones y los brazos de trabajo del
dispositivo se colocan sobre el paciente (fig. 14–21). Un asistente permanece al lado de la cama y cambia los instrumentos y proporciona retracción
según sea necesario para facilitar el procedimiento. La plataforma robótica (da Vinci, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) fue recibida inicialmente con
cierto escepticismo por laparoscopistas expertos, ya que era difícil demostrar un valor adicional para las operaciones realizadas con el robot da Vinci.
No sólo las operaciones fueron más largas y el equipo más caro, sino que no se pudo demostrar calidad adicional. Dos ensayos aleatorios controlados
compararon enfoques robóticos y laparoscópicos convencionales para la fundoplicatura de Nissen.71,72 En ambos ensayos, el tiempo de operación
fue más prolongado para la cirugía robótica y no hubo diferencias en el resultado final. Se obtuvieron resultados similares para la colecistectomía
laparoscópica.73 Sin embargo, el aumento de la destreza provista por el robot da Vinci convenció a muchos cirujanos y administradores de la salud de
que las plataformas robóticas eran dignas de inversión, con fines de mercadotecnia, si no por alguna otra razón. La historia de éxito de la cirugía
mejorada con computadora con el Da Vinci comenzó con la cirugía cardiaca y migró a la pelvis. La cirugía de la válvula mitral, realizada con
acceso toracoscópico derecho, se convirtió en uno de los procedimientos más populares realizados con el robot.74
Figura 14–20.
Instrumentos robóticos y mandos manuales. El cirujano está sentado, y los brazos y muñecas están en posición ergonómica y relajada.
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acceso toracoscópico derecho, se convirtió en uno de los procedimientos más populares realizados con el robot.74
Figura 14–20.
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Instrumentos robóticos y mandos manuales. El cirujano está sentado, y los brazos y muñecas están en posición ergonómica y relajada.
Figura 14–21.
Configuración de sala y posición del cirujano y asistente para cirugía robótica. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
Hasta la fecha, una gran cantidad de publicaciones ha demostrado éxito en la realización de procedimientos desde tiroidectomías hasta colectomías
con escisión mesorrectal total. Casi cualquier procedimiento realizado por laparoscopia se ha intentado de forma robótica, aunque la verdadera
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ventaja se demuestra muy escasamente. En la mayoría de los casos, el aumento en el costo y el tiempo de operación desafían la noción de “mejor”.
La marea de entusiasmo por la cirugía robótica llegó cuando la mayoría de los urólogos que practican operaciones de mínimo acceso declaró que la
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Hasta la fecha, una gran cantidad de publicaciones ha demostrado éxito en la realización de procedimientos desde tiroidectomías hasta colectomías
con escisión mesorrectal total. Casi cualquier procedimiento realizado por laparoscopia se ha intentado de forma robótica, aunque la verdadera
ventaja se demuestra muy escasamente. En la mayoría de los casos, el aumento en el costo y el tiempo de operación desafían la noción de “mejor”.
La marea de entusiasmo por la cirugía robótica llegó cuando la mayoría de los urólogos que practican operaciones de mínimo acceso declaró que la
prostatectomía robótica era preferible a la prostatectomía laparoscópica y abierta.75 La gran ventaja, al parecer, de la prostatectomía robótica es la
capacidad de visualizar y preservar los nervios pélvicos responsables de la función eréctil. Además, la creación de la neocistouretrotomía, después de
la prostatectomía, fue facilitada en gran medida por los portaagujas y las pinzas con una muñeca en ellos. La cirugía pélvica femenina con el robot da
Vinci también está alcanzando gran atractivo. Las imágenes ampliadas proporcionadas hacen que este enfoque sea ideal para tareas microquirúrgicas
como la reanastomosis de las trompas de Falopio. En la cirugía general, está surgiendo una gran popularidad por el uso de la plataforma robótica para
la cirugía bariátrica de revisión y la reconstrucción compleja de la pared abdominal. La capacidad de cerrar el defecto antes de colocar la malla en las
reparaciones de la hernia ventral o de realizar una herniorrafia compleja de liberación de abdomen está revolucionando la reparación de la hernia con
la MIS.
La última frontera para la cirugía mejorada por computadora es la promesa de la telecirugía, en la que el cirujano se encuentra a una gran distancia del
paciente (p. ej., combate o espacio). Raras veces se ha utilizado esta aplicación, ya que la seguridad que proporciona el tener al cirujano al lado de la
cama no se puede sacrificar en aras de probar el concepto. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica remota ha sido realizada cuando un equipo
de cirujanos ubicados en Nueva York realizó una colecistectomía en un paciente ubicado en Francia.76
Cirugía endoluminal y endovascular
Los campos de la cirugía vascular, la radiología intervencionista, la neurorradiología, la gastroenterología, la cirugía general, la neumología y la
urología se encuentran en escenarios clínicos que requieren la restauración urgente de la permeabilidad luminal. Basándose en esta necesidad, se
han desarrollado técnicas fundamentales que son aplicables a todas las especialidades y prácticamente a todos los sistemas de órganos. Como
resultado, todos los procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso, desde la angioplastia de la arteria coronaria hasta la paliación de la neoplasia
pancreática, implican el uso de dispositivos de acceso, catéteres, alambres guía, dilatadores con globo, endoprótesis y otros dispositivos (p. ej.,
láseres, catéteres de aterectomía) que son capaces de abrir el cilindro biológico ocluido77 (cuadro 14–2). Los dilatadores endoluminales con globo
pueden insertarse a través de un endoscopio, o ser guiados por fluoroscopia. Los dilatadores endoluminales con globo tienen un bajo nivel de
conformidad —es decir, el globo no se estira a medida que aumenta la presión dentro del mismo—. Las altas presiones que se pueden alcanzar con el
globo crean una expansión radial del orificio o vaso estrechado, lo que por lo regular interrumpe la placa aterosclerótica, la estenosis fibrótica o la
banda muscular (p. ej., acalasia esofágica).78
Cuadro 14–2
Modalidades y técnicas de restauración de la permeabilidad luminal
MODALIDAD TÉCNICA
Ablación Terapia fotodinámica
Láser
Coagulación
Biopsia endoscópica con pinza
Químico
Ultrasonido
Fractura Ultrasonido
Biopsia endoscópica
Globo
Dilatación Sonda
Bougie
Angioplastia
Endoscopio Page 28 / 49
Bypass Derivación portosistémica intrahepática transvenosa
Quirúrgico (injerto sintético o autólogo)
pueden insertarse a través de un endoscopio, o ser guiados por fluoroscopia. Los dilatadores endoluminales con globo tienen un bajo nivel de
conformidad —es decir, el globo no se estira a medida que aumenta la presión dentro del mismo—. Las altas presiones que se pueden alcanzar con el
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globo crean una expansión radial del orificio o vaso estrechado, lo que por lo regular interrumpe la placa aterosclerótica, la estenosis fibrótica o la
banda muscular (p. ej., acalasia esofágica).78
Cuadro 14–2
Modalidades y técnicas de restauración de la permeabilidad luminal
MODALIDAD TÉCNICA
Ablación Terapia fotodinámica
Láser
Coagulación
Biopsia endoscópica con pinza
Químico
Ultrasonido
Fractura Ultrasonido
Biopsia endoscópica
Globo
Dilatación Sonda
Bougie
Angioplastia
Endoscopio
Bypass Derivación portosistémica intrahepática transvenosa
Quirúrgico (injerto sintético o autólogo)
Stent Stent metálico autoexpandible
Stent plástico
Una vez que se ha alcanzado la dilatación, con frecuencia es beneficioso mantener el lumen abierto con un stents.79 La colocación de stents es
particularmente valiosa en el tratamiento de lesiones malignas y oclusiones ateroescleróticas o enfermedad aneurismática (fig. 14–22). La colocación
de stents también es valiosa para sellar cilindros con fugas, incluidas las disecciones aórticas, lesiones vasculares traumáticas, anastomosis GI con
fugas y fístulas. La colocación de stents por lo general no es aplicable para el tratamiento a largo plazo de las estenosis GI benignas, excepto en
pacientes con una esperanza de vida limitada (fig. 14–23).79,80,81
Figura 14–22.
Se ilustra el despliegue de un stent metálico a través de una estenosis vascular aislada. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM, eds.
Minimally Invasive Surgery. New York: McGrawHill; 1993:235).
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Figura 14–22.
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Se ilustra el despliegue de un stent metálico a través de una estenosis vascular aislada. (Reproducido con permiso de Hunter JG, Sackier JM, eds.
Minimally Invasive Surgery. New York: McGrawHill; 1993:235).
Figura 14–23.
Este es un esofagrama en un paciente con disfagia intensa secundaria a cáncer de esófago avanzado A antes y B después de la colocación de un stent
metálico autoexpandible cubierto.
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Figura 14–23.
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Este es un esofagrama en un paciente con disfagia intensa secundaria a cáncer de esófago avanzado A antes y B después de la colocación de un stent
metálico autoexpandible cubierto.
Hay una variedad de stents disponibles que se dividen en seis categorías básicas: stents plásticos, metálicos, liberadores de fármacos (para disminuir
la hiperplasia fibrovascular), stents metálicos cubiertos, injertos de stents anclados y stents plásticos cubiertos removibles80 (fig. 14–24). Los stents
plásticos fueron los primeros y se utilizan ampliamente como endoprótesis para el bypass temporal de obstrucciones en los sistemas biliares o
urinarios. Los stents metálicos generalmente se envían sobre un balón y se expanden con el mismo al tamaño deseado. Estos stents metálicos
generalmente están hechos de titanio o nitol y todavía se utilizan en la colocación de endoprótesis coronarias. Hace varios años se agregó un agente
quimioterapéutico a las endoprótesis coronarias para disminuir la proliferación endotelial. Estos stents liberadores de fármacos proporcionan una
mayor permeabilidad a largo plazo, pero requieren anticoagulación en un periodo prolongado con agentes antiplaquetarios para prevenir la
trombosis.82 Los stents metálicos recubiertos se usan para prevenir el crecimiento tisular hacia adentro. El crecimiento hacia adentro puede ser una
ventaja en la prevención de la migración del stent, pero dicho crecimiento tisular puede ocluir el lumen y causar una nueva obstrucción. Este es un
problema particular cuando los stents se usan para paliar el crecimiento maligno GI y puede ser un problema para el uso a largo plazo de stents en
enfermedades vasculares. El llenado de los intersticios con silástico u otros materiales puede prevenir el crecimiento hacia adentro del tumor, pero
también hace más probable la migración del stent. En un esfuerzo por minimizar esta migración, se han incorporado ganchos y púas en el extremo
proximal del stent para anclarlo a la pared del vaso. La colocación de stent endovascular en los aneurismas aórticos prácticamente ha reemplazado la
cirugía abierta para esta condición. Por último, se han desarrollado stents plásticos autoexpandibles como dispositivos temporales que se utilizan en
el tracto gastrointestinal para cerrar fístulas internas y puentear anastomosis con fugas.
Figura 14–24.
Stents metálicos autoexpandibles cubiertos. Estos dispositivos pueden colocarse de forma fluoroscópica o endoscópica.
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el tracto gastrointestinal para cerrar fístulas internas y puentear anastomosis con fugas.
Figura 14–24.
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Stents metálicos autoexpandibles cubiertos. Estos dispositivos pueden colocarse de forma fluoroscópica o endoscópica.
Cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales
El uso del endoscopio flexible para ingresar en el tracto gastrointestinal, urinario o reproductivo y luego atravesar la pared de la estructura para
ingresar a la cavidad peritoneal, el mediastino o el tórax tiene un gran atractivo para los pacientes que desean evitar las cicatrices y el dolor
causado por el traumatismo de la pared abdominal. En realidad, la cirugía transluminal se ha realizado en el estómago durante mucho tiempo, ya sea
desde adentro hacia afuera (p. ej., drenaje percutáneo, PEG y seudoquiste transgástrico) o desde el exterior (p. ej., resección de tumor intragástrico
asistida por laparoscopia). Los eventos catalizadores de NOTES fueron la demostración de que una vesícula biliar porcina se podía extirpar con un
endoscopio flexible que pasaba a través de la pared del estómago y luego se eliminaba a través de la boca y la demostración en una serie de 10 casos
humanos de la India de la capacidad de realizar apendicectomía transgástrica. Desde entonces, las empresas endoscópicas y de MIS han invertido una
gran cantidad de dinero para ayudar a los cirujanos y gastroenterólogos a explorar este nuevo territorio. Los marcadores inflamatorios sistémicos,
como la proteína Creactiva, el factor alfa de necrosis tumoral, la interleucina (IL, interleukin)1β y la IL6, han demostrado ser similares en las NOTES
transgástricas y transcolónicas en comparación con la laparoscopia en los modelos porcinos.83 Las preocupaciones acerca de la seguridad del acceso
transluminal y las limitaciones en los equipos siguen siendo las mayores barreras para la expansión. Hasta la fecha, los procedimientos más llamativos
han sido la extirpación transvaginal y transgástrica de la vesícula biliar84,85,86 (fig. 14–25). Para garantizar la seguridad, hasta el momento todos los
casos humanos han involucrado la asistencia laparoscópica para ayudar en la retracción y asegurar el cierre adecuado del estómago o la vagina. Hasta
la fecha, se han realizado miles de procedimientos transvaginales y transgástricos a nivel internacional, con dos grandes registros que demuestran la
no inferioridad a la laparoscopia convencional.87 El hecho de que la gran mayoría de estos procedimientos se realice de forma transvaginal crea una
limitación obvia en la aplicabilidad.
Figura 14–25.
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La colecistectomía transgástrica con tecnología de cirugía endoscópica transluminal por orificio natural y uno a tres puertos laparoscópicos se ha
realizado ocasionalmente en varios lugares del mundo. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
MD; 2007. Ilustración de Jennifer Fairman).
casos humanos han involucrado la asistencia laparoscópica para ayudar en la retracción y asegurar el cierre adecuado del estómago o la vagina. Hasta
la fecha, se han realizado miles de procedimientos transvaginales y transgástricos a nivel internacional, con dos grandes registros que demuestran la
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no inferioridad a la laparoscopia convencional.87 El hecho de que la gran mayoría de estos procedimientos se realice de forma transvaginal crea una
limitación obvia en la aplicabilidad.
Figura 14–25.
La colecistectomía transgástrica con tecnología de cirugía endoscópica transluminal por orificio natural y uno a tres puertos laparoscópicos se ha
realizado ocasionalmente en varios lugares del mundo. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
MD; 2007. Ilustración de Jennifer Fairman).
El rápido crecimiento de la tecnología endoscópica catalizada por NOTES ya ha generado nuevas opciones capaces de realizar una amplia variedad de
procedimientos quirúrgicos endoscópicos, desde la EMR hasta la ablación del esófago de Barrett y la creación de válvulas antirreflujo competentes en
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La miotomía esofágica oral (POEM) es prometedora como tratamiento NOTES para la acalasia esofágica.88 En este procedimiento, se crea una
mucosotomía de 1.5 a 2 cm dentro del esófago anterior 10 cm proximal a la unión gastroesofágica. Luego se crea un túnel submucoso utilizando una
combinación de electrocauterio, hidrodisección e insuflación de dióxido de carbono. Se avanza el alcance más allá de la unión gastroesofágica, y se
realiza una miotomía circular evitando la ruptura de las fibras longitudinales. La mucosotomía se cierra luego con clips endoscópicos (fig. 14–26). Se
han atendido más de 1 000 casos clínicos de POEM en todo el mundo. Los datos de los cirujanos expertos en NOTES sugieren que esta miotomía
selectiva evita el traumatismo abdominal y altera mínimamente las características anatómicas normales de la unión gastroesofágica al tiempo que
proporciona un alivio significativo de los síntomas.89 Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorios y un seguimiento a largo plazo para evaluar la
eficacia.
Figura 14–26.
A . Miotomía esofágica endoscópica transbucal para el tratamiento de la acalasia. (Reproducido con permiso de Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al.
Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr; 42(4):265–271.) B . Imágenes de serie que muestran un tubo
excesivo en el túnel submucoso, usando una aguja bisturí para dividir las fibras musculares circulares del esófago y el cierre de la miotomía con clips.
(Reproducido con permiso de Rieder E, Dunst CM, Kastenmeier AS, et al. Development and technique of per oral endoscopic myotomy (POEM) for
achalasia. Eur Surg. 2011 June;43(3):140–145).
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Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr; 42(4):265–271.) B . Imágenes de serie que muestran un tubo
excesivo en el túnel submucoso, usando una aguja bisturí para dividir las fibras musculares circulares del esófago y el cierre de la miotomía con clips.
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(Reproducido con permiso de Rieder E, Dunst CM, Kastenmeier AS, et al. Development and technique of per oral endoscopic myotomy (POEM) for
achalasia. Eur Surg. 2011 June;43(3):140–145).
Aunque esta aplicación aún se considera en fase experimental, hay pocas dudas de que cuando se puedan realizar operaciones equivalentes con
menos dolor, menos cicatrices y menos discapacidad, los pacientes acudirán a ella. Los procedimientos de NOTES están asociados con una mayor
carga de trabajo mental y una curva de aprendizaje significativa incluso para endoscopistas quirúrgicos experimentados. Los cirujanos deben
participar sólo cuando pueden realizar estos procedimientos con la seguridad y eficacia exigidas por nuestra profesión.
Cirugía laparoscópica a través de una sola incisión
Como técnica quirúrgica, la SILS parece ser una progresión natural de la cirugía laparoscópica convencional. A medida que los cirujanos intentaban
reducir la cantidad y el tamaño de los trócares de la pared abdominal y los procedimientos de NOTES requerían vigilancia laparoscópica, la idea de
una hibridación despegó. Se cree que una incisión en el ombligo, una cicatriz preexistente, es menos dolorosa, tiene menos complicaciones en la
herida, lleva a un retorno más rápido a la actividad y tiene un mejor aspecto cosmético que la laparoscopia convencional. Quizás uno de los primeros
ejemplos de SILS es la aplicación de instrumentación laparoscópica para resecar lesiones en el recto o colon sigmoide. Utilizando el ano como portal
de entrada, la microcirugía endoscópica transanal (TEM, transanal endoscopic microsurgery) emplea un trócar multicanal especializado para alcanzar
lesiones ubicadas a una distancia de 8 a 18 cm del borde anal (fig. 14–27).
Figura 14–27.
Ámbito de la microcirugía endoscópica transanal. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD;
2014. Ilustración de Corinne Sandone) .
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lesiones ubicadas a una distancia de 8 a 18 cm del borde anal (fig. 14–27).
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Figura 14–27.
Ámbito de la microcirugía endoscópica transanal. (Reproducido con permiso de The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD;
2014. Ilustración de Corinne Sandone).
Se han desarrollado versiones más maleables de estos trócares complejos con características para permitir la insuflación y ser amigables para
mantener un sello dentro del orificio natural del ombligo (véase fig. 14–11). Los trócares suelen contener tres o cuatro canales. Este último a menudo
ofrece la posibilidad de colocar un retractor dedicado.
El cirujano que realiza la operación enfrenta muchos desafíos en los procedimientos SILS. Estos incluyen la colocación de trócares abarrotados,
la falta de triangulación de los instrumentos de la mano izquierda y derecha, el cruce frecuente o el choque de instrumentos, la visualización limitada y
la capacidad de retracción restringida. Estos desafíos son mitigados por la experiencia del cirujano y el desarrollo de instrumentos especializados. Los
instrumentos articulados o curvados de longitudes variables y una longitud extendida pueden mejorar el espacio de trabajo. Los instrumentos curvos
suelen ser reutilizables y ofrecen menos desorden que sus contrapartes más sofisticados, lo que proporciona cierta reducción de costos (fig. 14–28).
Un visor de HD de bajo perfil con o sin una punta desviable puede mejorar enormemente la visualización. Incluso, con dicha instrumentación, la curva
de aprendizaje es muy pronunciada, en especial cuando el cirujano se ve obligado a trabajar con una técnica de brazos cruzados. El cirujano experto
en SILS tendrá una bolsa de herramientas de estrategias innovadoras para retraer estructuras como la vesícula biliar y alejarlas del campo de
operación. Estos trucos pueden abarcar desde el uso de instrumentos agujascópicos percutáneos hasta la aplicación de suturas transfasciales. En los
cuadros 14–3 y 14–4.8 se muestran recomendaciones consensuadas de expertos para un SILS eficiente. Al realizar los procedimientos del SILS, es
imperativo seguir los principios probados de las conductas quirúrgicas, como la visualización de la “visión crítica” de la eficacia en una colecistectomía
laparoscópica. Como la seguridad siempre debe ser la principal preocupación, la adición de trócares extra o la conversión a la laparoscopia tradicional
no debe considerarse un fracaso.
Figura 14–28.
Ejemplo de instrumentos curvos utilizados en cirugía laparoscópica de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
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no debe considerarse un fracaso.
Figura 14–28.
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Ejemplo de instrumentos curvos utilizados en cirugía laparoscópica de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
Cuadro 14–3
Recomendaciones de un grupo de expertos para lograr una cirugía laparoscópica a través de una sola incisión de manera eficiente
El trócar con múltiples conductos se coloca de manera intraumbilical, pero en ciertos casos se puede usar un enfoque extraumbilical
Se deben usar trócares adicionales donde exista una necesidad clínica
Cuando corresponda, las suturas pueden ser útiles para una mayor retracción
El cierre se debe realizar utilizando suturas de material absorbible colocadas de forma continua o interrumpida
La piel debe cerrarse con suturas absorbibles o pegamento
Reproducido con permiso de Ahmed I, Cianco F, Ferrar V, et al. Current status of singleincision laparoscopic surgery: European experts’ views. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2012 Jun;22(3):194–199.
Cuadro 14–4
Recomendaciones del panel de expertos para equipos e instrumentos de cirugía laparoscópica de una sola incisión
EQUIPO/INSTRUMENTACIÓN RECOMENDADOS BENEFICIO PARA EL CIRUJANO
Instrumentos delgados con diseño de bajo perfil Reducen los choques internos y externos
Instrumentos de longitud variable Reducen los choques extracorpóreos
Instrumentos más largos Ventajosos para alcanzar el campo quirúrgico
Instrumentos articulados (o predoblados). Restauración de la triangulación
Alcance de ángulo de bajo perfil y diámetro pequeño Reduce los choques al proporcionar espacio adicional
Cámara de alta definición Logra imágenes de alta calidad para visualización intraquirúrgica
CAPÍTULO 14: Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y cirugía laparoscópica de Page 36 / 49
La piel debe cerrarse con suturas absorbibles o pegamento
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Cuadro 14–4
Recomendaciones del panel de expertos para equipos e instrumentos de cirugía laparoscópica de una sola incisión
EQUIPO/INSTRUMENTACIÓN RECOMENDADOS BENEFICIO PARA EL CIRUJANO
Instrumentos delgados con diseño de bajo perfil Reducen los choques internos y externos
Instrumentos de longitud variable Reducen los choques extracorpóreos
Instrumentos más largos Ventajosos para alcanzar el campo quirúrgico
Instrumentos articulados (o predoblados). Restauración de la triangulación
Alcance de ángulo de bajo perfil y diámetro pequeño Reduce los choques al proporcionar espacio adicional
Cámara de alta definición Logra imágenes de alta calidad para visualización intraquirúrgica
Las contraindicaciones incluyen aquellas verdades de la laparoscopia tradicional. Las contraindicaciones relativas incluyen cirugía previa y alto índice
de masa corporal (BMI, body mass index). Los pacientes con un BMI alto o con obesidad central pueden representar un desafío porque el ombligo
puede estar ubicado lejos del blanco quirúrgico. Al realizar SILS siempre se debe tener en cuenta el tamaño y la morfología del órgano blanco.
Muchos estudios han demostrado equivalencia a los procedimientos laparoscópicos estándar con respecto a las complicaciones intraquirúrgicas y
posoperatorias. Sin embargo, es cuestionable cuál es el beneficio total de la drástica reducción de la ergonomía y el aumento de la complejidad que se
ofrece más allá de una apariencia estética mejorada. Esto se debe en gran parte a los beneficios ya mejorados de la cirugía laparoscópica.
Un metaanálisis realizado por Ahmed et al., en 2010 encontró que la tasa de conversión de SILS a la laparoscopia convencional era de 0 a 24% para las
colecistectomías, de 0 a 41% para las apendectomías y de 0 a 33% para las nefrectomías.90 Las complicaciones más frecuentes fueron los abscesos
intraabdominales y las infecciones de la herida. Las plataformas de robótica existentes y emergentes pueden proporcionar el puente necesario para
evitar la importante curva de aprendizaje de habilidades técnicas requerida para operar a través de un solo sitio (fig. 14–29).
Figura 14–29.
A y B. Plataforma robótica de cirugía de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
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evitar la importante curva de aprendizaje de habilidades técnicas requerida para operar a través de un solo sitio (fig. 14–29).
Figura 14–29.
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A y B. Plataforma robótica de cirugía de incisión única. (© 2013 Intuitive Surgical, Inc. Reimpreso con permiso).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Laparoscopia pediátrica
Las ventajas de la MIS en niños pueden ser más significativas que en la población adulta. La MIS en el adolescente no difiere mucho de la del adulto, y
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generalmente se pueden usar la instrumentación estándar y las posiciones del trócar. Sin embargo, la laparoscopia en el lactante y el niño pequeño
requiere instrumentación especializada. Los instrumentos son más cortos (15–20 cm) y muchos tienen un diámetro de 3 mm en lugar de 5 mm. Debido
a que el abdomen del niño es mucho más pequeño que el del adulto, un telescopio de 5 mm proporciona suficiente iluminación para la mayoría de las
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Laparoscopia pediátrica
Las ventajas de la MIS en niños pueden ser más significativas que en la población adulta. La MIS en el adolescente no difiere mucho de la del adulto, y
generalmente se pueden usar la instrumentación estándar y las posiciones del trócar. Sin embargo, la laparoscopia en el lactante y el niño pequeño
requiere instrumentación especializada. Los instrumentos son más cortos (15–20 cm) y muchos tienen un diámetro de 3 mm en lugar de 5 mm. Debido
a que el abdomen del niño es mucho más pequeño que el del adulto, un telescopio de 5 mm proporciona suficiente iluminación para la mayoría de las
operaciones. El desarrollo de cortadoras de 5 mm y dispositivos bipolares ha obviado la necesidad de trócares de 10 mm en laparoscopia pediátrica.91
Debido a que la pared abdominal es mucho más delgada en los bebés, una presión en neumoperitoneo de 8 mm Hg puede proporcionar una
exposición adecuada. La DVT es rara en niños, por lo que probablemente la profilaxis contra la trombosis no sea necesaria. Con frecuencia se realiza
una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos pediátricos con acceso de MIS, desde procedimientos de extracción para la aganglionosis
colónica (enfermedad de Hirschsprung) hasta la reparación de hernias diafragmáticas congénitas.92
Laparoscopia durante el embarazo
Las inquietudes sobre la seguridad de la colecistectomía o apendicectomía laparoscópicas en la paciente embarazada se han investigado a fondo y se
manejan fácilmente. El acceso al abdomen en la paciente embarazada debe tener en cuenta la altura del fondo uterino, que llega al ombligo a
las 20 semanas. La mayoría de los cirujanos considera que, para no dañar el útero o su irrigación sanguínea, debe utilizarse un acceso abierto
(Hasson) en favor de la laparoscopia por punción directa. La paciente debe colocarse ligeramente en el lado izquierdo para evitar la compresión de la
vena cava por el útero. Debido a que el embarazo representa un riesgo de tromboembolismo, los dispositivos de compresión secuencial son
esenciales para todos los procedimientos. La acidosis fetal inducida por la hipercapnia materna también se ha planteado como una preocupación. El
pH arterial del feto sigue linealmente el pH de la madre, y, por tanto, la acidosis fetal se puede prevenir evitando la acidosis respiratoria en la madre.93
La presión del neumoperitoneo inducida por la laparoscopia no es un problema de seguridad, ya que se ha demostrado que las contracciones
uterinas a mitad del embarazo proporcionan una presión mucho mayor en el útero que un neumoperitoneo de 15 mm Hg. Se reportaron más de 100
casos de colecistectomía laparoscópica en el embarazo con resultados uniformemente buenos.94 La operación debe realizarse durante el segundo
trimestre del embarazo, de ser posible. La protección del feto contra las radiografías intraquirúrgicas es imperativa. Algunos creen que es aconsejable
realizar un seguimiento del pulso fetal con una sonda de ultrasonido transvaginal; sin embargo, no hay claridad en cuanto a la importancia de la
taquicardia o bradicardia fetal en el segundo trimestre del embarazo. No obstante, para ser prudentes, las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca
asociadas de manera reversible con la creación de neumoperitoneo pueden indicar la necesidad de convertir a colecistectomía o apendicectomía
abierta.
Cirugía de mínima invasión y tratamiento del cáncer
Las técnicas de MIS se han utilizado durante muchas décadas para proporcionar paliación al paciente con cáncer obstructivo. El tratamiento con láser,
radiación intracavitaria, colocación de stents y la dilatación son técnicas ambulatorias que se pueden usar para restablecer la continuidad del esófago,
conducto biliar, uréter o vía respiratoria obstruidos. Las técnicas de MIS también se han utilizado en la estadificación del cáncer. La mediastinoscopia
todavía se usa ocasionalmente antes de la toracotomía para evaluar el estado de los ganglios linfáticos mediastínicos. La laparoscopia también se usa
para evaluar el hígado en pacientes que están siendo valorados para resección pancreática, gástrica o hepática. La nueva tecnología y las mejores
habilidades quirúrgicas permiten una estadificación precisa y mínimamente invasiva del cáncer.95 En ocasiones, es apropiado realizar medidas
paliativas (p. ej., gastroyeyunostomía laparoscópica para eludir un cáncer de páncreas) en el momento de la laparoscopia diagnóstica si los hallazgos
diagnósticos excluyen intentos de resección curativa.
Inicialmente controvertido, el papel de la MIS para proporcionar un tratamiento curativo seguro del cáncer no ha demostrado ser diferente a los
principios de la cirugía abierta. Se debe extirpar todo el tumor macroscópico y microscópico (una resección R0) y se debe realizar una linfadenectomía
adecuada para permitir una estadificación precisa. En general, este número ha sido de 10 a 15 ganglios linfáticos, aunque todavía se debate sobre el
valor de la linfadenectomía más extensa. Todas las principales operaciones de cáncer abdominal se han realizado con laparoscopia. De las tres
resecciones principales de cáncer GI (lóbulo hepático, cabeza pancreática y esófago), sólo la esofagectomía se realiza rutinariamente en un buen
número de centros.96,97 La hepatectomía laparoscópica ha atraído un seguimiento leal, y la pancreatectomía distal con frecuencia se realiza con
acceso laparoscópico. En Japón, la gastrectomía asistida por laparoscopia se ha vuelto bastante popular para el cáncer gástrico precoz, una epidemia
en Japón que supera con creces la del cáncer de colon en América del norte y Europa del norte. La operación de cáncer más común realizada por vía
laparoscópica es la colectomía segmentaria, que ha demostrado ser segura y eficaz en un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado.98
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Consideraciones en ancianos e individuos frágiles
adecuada para permitir una estadificación precisa. En general, este número ha sido de 10 a 15 ganglios linfáticos, aunque todavía se debate sobre el
valor de la linfadenectomía más extensa. Todas las principales operaciones de cáncer abdominal se han realizado con laparoscopia. De las tres
resecciones principales de cáncer GI (lóbulo hepático, cabeza pancreática y esófago), sólo la esofagectomía se realiza rutinariamente en un buen
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número de centros.96,97 La hepatectomía laparoscópica ha atraído un seguimiento leal, y la pancreatectomía distal con frecuencia se realiza con
acceso laparoscópico. En Japón, la gastrectomía asistida por laparoscopia se ha vuelto bastante popular para el cáncer gástrico precoz, una epidemia
en Japón que supera con creces la del cáncer de colon en América del norte y Europa del norte. La operación de cáncer más común realizada por vía
laparoscópica es la colectomía segmentaria, que ha demostrado ser segura y eficaz en un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado.98
Consideraciones en ancianos e individuos frágiles
La colecistectomía laparoscópica ha hecho posible la extirpación de una vesícula biliar sintomática en muchos pacientes que antes se consideraban
demasiado ancianos o enfermos para someterse a una laparotomía. Los pacientes mayores tienen más probabilidades de requerir conversión a la
laparotomía debido a la cronicidad de la enfermedad.98
Las operaciones en estos pacientes requieren una estrecha vigilancia de la anestesia. El tratamiento intraquirúrgico puede ser más difícil con el acceso
laparoscópico que con el acceso abierto. La ventaja de la MIS reside en lo que sucede luego de la operación. Gran parte de la morbilidad de la cirugía
en los ancianos es el resultado de una movilidad reducida. Además, las complicaciones pulmonares, la sepsis del tracto urinario, la DVT, la embolia
pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva y el infarto de miocardio a menudo son resultado de un manejo inadecuado de los líquidos y una
disminución de la movilidad. Al permitir una movilización rápida y temprana, la cirugía laparoscópica ha hecho posible la realización segura de
procedimientos en ancianos y enfermos.
Cirrosis e hipertensión portal
Los pacientes con insuficiencia hepática representan un desafío importante para cualquier tipo de intervención quirúrgica.99 El resultado quirúrgico
final en esta población se relaciona directamente con el grado de disfunción hepática subyacente.100 A menudo, este grupo de pacientes tiene una
reserva mínima, y el estrés de una operación desencadenará insuficiencia hepática completa o síndrome hepatorrenal. Estos pacientes tienen riesgo
de hemorragia grave en todos los niveles, incluida la inserción del trócar, la disección quirúrgica en un campo de venas dilatadas y secundaria a una
coagulopatía subyacente. Además, puede producirse una fuga ascítica de un sitio de puerto, lo que lleva a la peritonitis bacteriana. Por tanto, en todos
los pacientes se debe realizar el cierre hermético del sitio de puerto.
Es esencial que el cirujano esté al tanto de la gravedad de la cirrosis hepática, según la puntuación del Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa
Terminal (MELD, Model of EndStage Liver Disease) o la clasificación de Child. Además, la presencia de hipertensión portal es una contraindicación
relativa a la cirugía laparoscópica hasta tanto se reduzcan las presiones portales con la descompresión portal. Por ejemplo, si un paciente tiene una
hernia umbilical cautiva y ascitis, se puede considerar una paracentesis preoperatoria o un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática
transyugular en combinación con una diuresis agresiva. Debido a que estos pacientes por lo regular se agotan intravascularmente, las presiones de
insuflación deben reducirse para evitar una disminución en el gasto cardiaco, y deben administrarse cantidades mínimas de líquidos intravenosos que
contengan Na+.
Aspectos económicos de la cirugía de mínima invasión
Los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión reducen los costos de la cirugía sobre todo cuando la duración de la hospitalización puede
acortarse y el regreso al trabajo se acelera. Por ejemplo, las estadías hospitalarias son más cortas en la colecistectomía laparoscópica, la
fundoplicatura de Nissen, la esplenectomía y la suprarrenalectomía. Los procedimientos como la herniorrafía inguinal que ya se realizan como
procedimientos ambulatorios tienen menos probabilidades de proporcionar ahorros en los costos. Los procedimientos que aún requieren una
hospitalización de 4 a 7 días, como la colectomía asistida por laparoscopia, tienen menos probabilidades de brindar un resultado final más bajo que
sus contrapartes de cirugía abierta. Sin embargo, con el uso responsable de la instrumentación desechable y el compromiso con el uso más efectivo
del entorno hospitalario, la mayoría de los procedimientos laparoscópicos pueden ser menos costosos que sus equivalentes convencionales.
Educación y adquisición de habilidades
Históricamente, los cirujanos en formación (residentes, registradores y compañeros) adquirían sus habilidades en técnicas de mínimo acceso a través
de una serie de experiencias quirúrgicas de diversos grados de complejidad. Este entrenamiento se daba en pacientes. Aunque este paradigma no
comprometía la seguridad del paciente, el aprendizaje en el OR es costoso. Además, la reciente restricción mundial impuesta a las horas de trabajo de
los residentes hace que sea atractivo enseñar habilidades laparoscópicas fuera del OR.
Los laboratorios de habilidades comenzaron en casi todos los centros de entrenamiento quirúrgico en la década de 1990 con entrenadores tipo caja
de baja fidelidad. Estas eran cavidades abdominales simuladas rudimentarias con una cámara de video, monitor, trócares, instrumentos
laparoscópicos y modelos blanco. Estos blancos a menudo eran tan simples como un tablero de clavijas y anillos de goma, o un drenaje de látex para
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practicar la sutura y el atado de nudos. Los dispositivos de entrenamiento de realidad virtual presentan una oportunidad única para todos los
cirujanos de mejorar y ampliar el aprendizaje experiencial en endoscopia y laparoscopia. Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la medición
objetiva de las destrezas psicomotoras, que puede usarse para determinar el progreso en la adquisición de habilidades y, en última instancia, la
de una serie de experiencias quirúrgicas de diversos grados de complejidad. Este entrenamiento se daba en pacientes. Aunque este paradigma no
comprometía la seguridad del paciente, el aprendizaje en el OR es costoso. Además, la reciente restricción mundial impuesta a las horas de trabajo de
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los residentes hace que sea atractivo enseñar habilidades laparoscópicas fuera del OR.
Los laboratorios de habilidades comenzaron en casi todos los centros de entrenamiento quirúrgico en la década de 1990 con entrenadores tipo caja
de baja fidelidad. Estas eran cavidades abdominales simuladas rudimentarias con una cámara de video, monitor, trócares, instrumentos
laparoscópicos y modelos blanco. Estos blancos a menudo eran tan simples como un tablero de clavijas y anillos de goma, o un drenaje de látex para
practicar la sutura y el atado de nudos. Los dispositivos de entrenamiento de realidad virtual presentan una oportunidad única para todos los
cirujanos de mejorar y ampliar el aprendizaje experiencial en endoscopia y laparoscopia. Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la medición
objetiva de las destrezas psicomotoras, que puede usarse para determinar el progreso en la adquisición de habilidades y, en última instancia, la
competencia técnica.101 Varios de estos dispositivos han sido validados como un medio para medir la competencia en el desempeño de habilidades.
Más importante aún, la capacitación en plataformas de realidad virtual ha demostrado que se traduce en un mejor desempeño quirúrgico en las
pruebas aleatorias.102,103 Actualmente, los laboratorios de habilidades quirúrgicas son obligatorios para la acreditación del Comité de Revisión de
Residencia. La culminación con éxito del examen técnico y cognitivo de los Fundamentos de la Cirugía Laparoscópica (FLS, Fundamentals of
Laparoscopic Surgery) se convirtió en 2010 en un requisito previo obligatorio para el examen de calificación en cirugía general de la Junta Americana
de Cirugía (ABS, American Board of Surgery). Los fundamentos de la Cirugía Endoscópica (FES, Fundamentals of Endoscopic Surgery) se convirtieron
en un requisito previo para la calificación de ABS en 2015. En el futuro, las instituciones pueden requerir capacitación en simuladores para
documentar actividades profesionales específicas y confiables (EPA, entrustable professional activities) relacionadas con procedimientos
laparoscópicos antes de privilegiarse en el OR. Un examen de alto riesgo de Fundamentos de Cirugía Robótica (FRS, Fundamentals of Robotic Surgery)
está en el horizonte para futuros aprendices de cirugía. El Colegio Americano de Cirujanos ha tomado una posición de liderazgo en la acreditación de
laboratorios de habilidades en todo el mundo como institutos educacionales acreditados por el Colegio Americano de Cirujanos.
Tutoría a distancia
En respuesta a la solicitud del Instituto de Medicina para el desarrollo de soluciones tecnológicas únicas para brindar atención médica a áreas rurales
y marginadas, los cirujanos están comenzando a explorar la factibilidad de la tutoría a distancia. La consulta o tutoría a distancia es una comunicación
de audio y visual de dos vías entre dos proveedores separados geográficamente. Esta comunicación puede tener lugar en el entorno de la oficina o
directamente en el quirófano cuando se encuentran escenarios complejos. Aunque los canales de comunicación local pueden limitar su desempeño
en áreas rurales, la tecnología está disponible y se está utilizando en la actualidad, especialmente en estados y provincias con grandes poblaciones
geográficamente remotas.103
Innovación e introducción de nuevos procedimientos
La revolución en la cirugía general de mínimo acceso, que tuvo lugar en 1990, creó desafíos éticos para la profesión. El problema era el siguiente: si la
competencia se adquiere a través de la experiencia, ¿cómo podría el cirujano escalar la curva de competencia (también conocida como curva de
aprendizaje) sin lesionar a los pacientes? Si de hecho era imposible alcanzar la competencia sin cometer errores en el camino, ¿cómo se debe
comunicar esto de forma efectiva a los pacientes para que comprendan el peso de sus decisiones? Aún más importante es determinar el camino que
se debe seguir antes de reclutar al primer paciente para un nuevo procedimiento.
Aunque el desarrollo del procedimiento es fundamentalmente diferente al del fármaco (es decir, existe una gran variación individual en el rendimiento
de los procederes, pero no hay diferencia entre una tableta y la siguiente), la adherencia a un proceso similar al utilizado para desarrollar un nuevo
fármaco es un camino razonable para un innovador quirúrgico. Al principio, el cirujano debe identificar el problema que no se resuelve con los
procedimientos quirúrgicos actuales. Por ejemplo, aunque la extracción de una vesícula biliar a través de una incisión de Kocher es ciertamente
efectiva, crea mucha discapacidad, dolor y escarificación. Como resultado de esos problemas, muchos pacientes con cólicos biliares muy sintomáticos
retrasaron la operación hasta que ocurrieron complicaciones potencialmente mortales. Claramente, había necesidad de desarrollar un enfoque
menos invasivo (fig. 14–30).
Figura 14–30.
El progreso de la cirugía general se puede reflejar mediante una serie de curvas de rendimiento. La anestesia general y la técnica estéril permitieron el
desarrollo de la cirugía abierta altamente invasiva en los últimos 125 años. El video óptico permitió el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso en los
últimos 25 años. Se producirá una cirugía no invasiva (sin cicatrices) cuando un evento de transformación aún no descubierto permita la realización
de cirugía sin incisión, y quizás sin anestesia.
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El progreso de la cirugía general se puede reflejar mediante una serie de curvas de rendimiento. La anestesia general y la técnica estéril permitieron el
desarrollo de la cirugía abierta altamente invasiva en los últimos 125 años. El video óptico permitió el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso en los
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últimos 25 años. Se producirá una cirugía no invasiva (sin cicatrices) cuando un evento de transformación aún no descubierto permita la realización
de cirugía sin incisión, y quizás sin anestesia.
Una vez que se ha establecido la oportunidad, el siguiente paso implica la búsqueda en otras disciplinas de tecnologías y técnicas que podrían
aplicarse. Nuevamente, esto es análogo a la industria farmacéutica, donde las indicaciones secundarias de medicamentos a menudo han resultado ser
más importantes desde el punto de vista terapéutico que la indicación primaria para el desarrollo de fármacos. El tercer paso son los estudios in vivo
en el modelo animal más apropiado. Estos tipos de estudios son controvertidos debido a la resistencia a la experimentación con animales y, sin
embargo, sin tales estudios, muchos humanos resultarían lesionados o muertos durante la fase de desarrollo de medicamentos, dispositivos y
técnicas médicas. Estos pasos a menudo se denominan fase preclínica del desarrollo del procedimiento.
La decisión sobre cuándo esos procedimientos están listos para salir del laboratorio es difícil. En pocas palabras, el procedimiento debe ser
reproducible, proporcionar el efecto deseado y no tener efectos secundarios graves. Una vez que se alcanzan estos tres criterios, ha llegado el
momento de su aplicación en los seres humanos. Antes de que el cirujano discuta el nuevo proceder con los pacientes, es importante lograr un apoyo
institucional completo. La participación de la junta médica, del jefe del personal médico y de la junta de revisión institucional es esencial antes de
comenzar un nuevo procedimiento. Estos organismos son responsables del uso de prácticas médicas seguras y de alta calidad dentro de su
institución, y exigirán que se tomen todas las precauciones y garantías necesarias antes de proceder.
El diálogo con el paciente que ha de ser el primero en someterse al procedimiento debe ser exhaustivo, brutalmente honesto y bien documentado. La
psicología que permite a un paciente decidir ser el primero es bastante interesante y, en ciertas circunstancias, puede requerir una evaluación
psiquiátrica. Ciertamente, si un paciente moribundo con cáncer tiene una oportunidad con un nuevo medicamento, esto tiene sentido. De igual
manera, si el método quirúrgico estándar tiene una alta morbilidad concomitante y la nueva estrategia ofrece un resultado sustancialmente mejor, la
decisión de ser el primero es comprensible. Por otro lado, cuando los beneficios del nuevo enfoque son pequeños y los riesgos son en gran parte
desconocidos, puede ser necesario un perfil psicológico más completo antes de continuar.
Para los nuevos métodos quirúrgicos, por lo regular es aconsejable reunir al mejor equipo de cirugía posible, incluido un cirujano con experiencia en
la técnica anterior y los asistentes que hayan participado en el trabajo anterior con animales. Este equipo inicial de médicos y enfermeras
experimentados debe permanecer junto hasta que se logre la competencia completa con el procedimiento. Esto puede tomar 10 o 50 intervenciones.
El equipo sabrá que ha alcanzado la competencia cuando la mayoría de los procedimientos tome el mismo tiempo y el equipo esté relajado y seguro
del flujo de la operación. Con esto se completa la fase I del desarrollo del mismo.
En la fase II, la eficacia del procedimiento se prueba de manera no aleatoria. Idealmente, el resultado de las nuevas técnicas debe ser tan bueno o
mejor que el método que se está reemplazando. Esta fase debe ocurrir en varios centros médicos para demostrar que se pueden lograr buenos
resultados fuera de la institución pionera. Estos mismos requisitos pueden aplicarse a la introducción de una nueva tecnología en el quirófano.
La ecuación de valor requiere que la calidad adicional medible del procedimiento exceda el costo adicional medible para el paciente o el sistema de
salud. En la fase III, un ensayo aleatorio compara el nuevo procedimiento con el anterior.
Una vez que se ha escalado la curva de competencia, es apropiado que el equipo se involucre en la educación de los demás. Durante el ascenso de la
curva de competencia, es posible que otros estudiantes de la institución (es decir, residentes de cirugía) no tengan la oportunidad de participar en la
primera serie de casos. Si bien esto puede ser difícil para ellos, el mejor interés del paciente debe ponerse por delante de la educación del residente.
La segunda etapa de aprendizaje ocurre cuando el nuevo procedimiento ha demostrado su valor y existen algunos expertos, pero la mayoría de los
cirujanos no ha sido capacitada para realizar el nuevo método. En este contexto, es relativamente poco ético que los cirujanos sigan adelante con un
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nuevo procedimiento en humanos como si hubieran pasado la misma cantidad de tiempo en un estudio intensivo que el primer equipo. El hecho de
que uno o varios equipos quirúrgicos hayan podido realizar una operación no garantiza que todos los demás con los mismos títulos médicos puedan
realizar la operación con la misma habilidad. Es necesario que los alumnos se pongan en contacto con los expertos y soliciten su asistencia para
salud. En la fase III, un ensayo aleatorio compara el nuevo procedimiento con el anterior.
Una vez que se ha escalado la curva de competencia, es apropiado que el equipo se involucre en la educación de los demás. Durante el ascenso de la
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curva de competencia, es posible que otros estudiantes de la institución (es decir, residentes de cirugía) no tengan la oportunidad de participar en la
primera serie de casos. Si bien esto puede ser difícil para ellos, el mejor interés del paciente debe ponerse por delante de la educación del residente.
La segunda etapa de aprendizaje ocurre cuando el nuevo procedimiento ha demostrado su valor y existen algunos expertos, pero la mayoría de los
cirujanos no ha sido capacitada para realizar el nuevo método. En este contexto, es relativamente poco ético que los cirujanos sigan adelante con un
nuevo procedimiento en humanos como si hubieran pasado la misma cantidad de tiempo en un estudio intensivo que el primer equipo. El hecho de
que uno o varios equipos quirúrgicos hayan podido realizar una operación no garantiza que todos los demás con los mismos títulos médicos puedan
realizar la operación con la misma habilidad. Es necesario que los alumnos se pongan en contacto con los expertos y soliciten su asistencia para
garantizar un resultado óptimo en el nuevo centro. Aunque es importante que los alumnos se pongan en contacto con los expertos, es igualmente
cardinal que los expertos estén dispuestos a compartir su experiencia con sus compañeros profesionales. Además, los expertos deben proporcionar
información a los alumnos sobre si sienten que estos están preparados para avanzar por su cuenta. Si no es así, se requieren más observación y
asistencia de los especialistas. Aunque este enfoque puede parecer obvio, está lleno de dificultades. En muchas situaciones, el ego, la competitividad y
las preocupaciones monetarias han provocado un cortocircuito en este proceso y han conducido a malos resultados en los pacientes. En gran medida,
la MIS se ha recuperado de la percepción negativa que recibió en la fase inicial del desarrollo, cuando cirujanos mal capacitados causaron un número
excesivo de complicaciones significativas.
Si se han de desarrollar y aplicar procedimientos y tecnologías innovadores sin los errores del pasado, los cirujanos deben ser honestos al responder
estas preguntas: ¿Es seguro este procedimiento? ¿Consideraría someterme a este procedimiento si desarrollara una indicación quirúrgica? ¿Es el
procedimiento tan bueno o mejor que el procedimiento que está reemplazando? ¿Poseo las habilidades necesarias para aplicar este procedimiento
de forma segura y con resultados equivalentes a los del cirujano más experimentado? Responder a estas preguntas de manera afirmativa debe ser una
obligación profesional. Una respuesta negativa debe motivar al cirujano a buscar un procedimiento alternativo o asistencia externa antes de someter a
un paciente al nuevo procedimiento.
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