1.

¿Cuáles son los principales precipitantes de las complicaciones agudas

de la DM?

A. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

La CAD es una situación grave en la que un importante déficit de insulina y un

aumento de hormonas contrarreguladoras

CAUSAS DESENCADENANTES

 Errores en el tratamiento con insulina.

 Infección, neumonia y urinaria (30-50%).
 Comienzo de una diabetes (30%).
 Comorbilidad, IAM, ACV, pancreatitis.
 Medicación hiper-glicemiante: corticoides y tiazidas.
Simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos.
 Stress psicológico, trauma, alcohol cocaina.
 Causa desconocida (2-10%). (1)

B. DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR

CAUSAS DESENCADENANTES

 Infección (neumonia, sepsis) (57%).

 Falta de cumplimiento del tratamiento (21%).
 Comienzo de una diabetes tipo 2.
 Tratamientos (glucocorticoides, tiazidas).
 Comorbilidad (IAM, pancreatitis, stroke).
 Cocaína, quemaduras, alcohol. (2)

C. HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS

Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la Diabetes,

caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales:
arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 70
mg/dl. Ocurre como consecuencia de un desbalance entre factores que elevan y
bajan la glucemia (Aumentan la glucemia: Ingesta y hormonas
 contrarreguladoras; disminuyen la glucemia: disminución de la ingesta, actividad
física, exceso de insulina e hipoglucemiantes orales). (3)

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adults
patients with diabetes. Diabetes Care 2014; 32:1335.
2. Abbas E Kitabchi, Burton D Rose. Treatment of diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglucemic state in adults. Uptodate feb 2011.
3. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and
reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes
Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28:1245

4. ¿Esquematice y explique la secuencia de eventos metabólicos

inducidos por un déficit de insulina y un exceso de glucagón,
catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento?

La cetoacidosis diabética es debida a un déficit de insulina y un exceso de

hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y
catecolaminas). La ausencia de concentraciones adecuadas de insulina
producirá hiperglicemia, pero generalmente no desencadena cetoacidosis. (1)

El déficit de insulina provoca alteraciones a distintos niveles. En el metabolismo

de los hidratos de carbono existe aumento de la producción hepática de glucosa
por incremento de la gluconeogénesis (a partir de lactato, piruvato, glicerol y
alanina) y de la glucogenólisis, así como disminución de la glucosa a nivel
periférico, lo que conduce a hiperglicemia importante.

En el metabolismo de los lípidos se observa aumento de la lipólisis, mediante

la cual los triglicéridos de depósito se desdoblan en ácidos grasos libres y
glicerol, el aumento de oferta de los primeros al hígado condiciona aumento de
la betaoxidación con producción final de cuerpos cetónicos, situación
metabólica mediada, además, por el exceso de glucagón circulante.

Existe disminución de la utilización de cuerpos cetónicos a nivel periférico.

Cuando se sobrepasa la capacidad cetogénica del hígado, aumenta la síntesis
hepática de triglicéridos y puede aparecer hipertrigliceridemia e hígado graso.
Existe un aumento de catabolismo principal a nivel muscular, lo que da lugar a
un incremento de aminoácidos circulantes, especialmente alanina, que será
utilizada como sustrato para neoglucogénesis. (1)

Teniendo en cuenta que la insulina promueve el transporte entre células

de potasio y fósforo en situación de déficit estos electrólitos tienden a salir al
espacio extracelular, lo que favorece su duplicación por pérdidas urinarias,
además, por el efecto antinatriurético de la insulina a nivel renal, por eso, en su
carencia aumentan las pérdidas urinarias de sodio.

Es frecuente que en la cetoacidosis diabética (CAD) haya un factor de estrés

que favorezca un aumento de estas hormonas, pero se ha demostrado que la
propia hipovolemia, consecuencia de la diuresis osmótica aumenta la secreción
de glucagón, catecolaminas y el resto de las hormonas de estrés, aunque
también la disminución del flujo renal reduce la degradación de glucagón por
el riñón. (1)

El glucagón y las catecolaminas actúan más rápido que el cortisol y la GH.

Específicamente con el glucagón existe un aumento hasta del 300% lo que
influye decisivamente sobre la gluconeogénesis y cetogénesis, también sobre
glucogénesis y lipólisis y podría limitar la utilización periférica de cetonas.

Las catecolaminas influyen a distintos niveles. Aumenta la lipólisis, cetogénesis

y glucogenólisis, antagoniza la acción de la insulina, disminuye su sensibilidad,
tanto a nivel hepático como periférico, así como inhibe su secreción al actuar
sobre el receptor adrenérgico de la célula b. El cortisol aumenta el catabolismo
proteico, la gluconeogénesis, glucogénesis, liposis y cetogénesis, y disminuye
la utilización periférica de glucosa y cetonas. (1)

Se ha demostrado que contribuye más a su desarrollo que a su inicio. La

hormona de crecimiento en la cetoacidosis incrementa la lipólisis y por tanto
induce cetosis. Igualmente disminuye la utilización periférica de glucosa y
probablemente de cetonas. Las principales alteraciones metabólicas que se
observan son hiperglicemia. cetogénesis, deshidratación y acidosis. Aunque
también pérdida de electrólitos, sodio, potasio, cloro, fosfato, magnesio y calcio,
como consecuencia aumenta la osmolaridad plasmática y como mecanismo
compensador, hay un trasiego de agua y electrólitos desde el interior celular al
espacio extracelular, lo que produce deshidratación intracelular, de esta
manera, el volumen intravascular se mantiene a expensas del espacio
intracelular hasta que en el estadio final aparece deshidratación de todos los
compartimientos con hipotensión, shock hipovolémico e insuficiencia renal
funcional que en casos de no remediarse pueden llevar a una necrosis tubular
aguda.

La acumulación de cuerpos cetónicos (aceto acetato y betahidroxibutarato)

deriva de la liposis, del aumento de su producción en el hígado y de la
disminución de su aclaramiento. En este episodio se dan circunstancias
necesarias para que haya aumento del sustrato para la cetogénesis;
disminución de malonil CoA que inhibe la oxidación de los ácidos grasos y
aumento de la carnitina disponible, por acción del glucagón y probablemente
debido al aumento de su captación hepática. Estos 2 factores junto con el
aumento del glucagón y el déficit de insulina incrementan la acción de las
transferasas mitocondriales, y por tanto, de beta oxidación, tras la oxidación se
forma el acetil CoA que por vía del ciclo de Krebs se transforma en ATP, la gran
producción de acetil CoA, junto al déficit de insulina superan la capacidad de
oxidación por esta vía y se desvía a la producción de cuerpos cetónicos, los
cuales son ácidos moderadamente fuertes y se combinan con el bicarbonato
plasmático, lo que da lugar a una rápida disminución de la concentración
plasmática del mismo.

Como mecanismo compensador de la acidosis se produce taquipnea, y se

elimina mayor cantidad de CO2 por la respiración, pero de este modo se agrava
también la deshidratación, al eliminarse también mayor cantidad de agua. La
acidosis promueve la salida al espacio extracelular de cationes intracelulares,
lo que facilita su eliminación por vía urinaria. (1)

Imagen 1. Esquema de Cetoacidosis diabética. Elsevier (2013).

1. Lovesio C. Cetoacidosis Diabética. Texto de Medicina Intensiva. 5ª Ed.

2000.pag. 1041-49. 3. MINSAP. Anuario Estadístico. Año 2004.

OBJETIVOS:

1. Conocer las fisiopatología y clasificación de la diabetes mellitus.

2. Conocer las complicaciones agudas, su fisiopatología y sus principales
precipitantes.
3. Explicar la secuencia de eventos metabólicos inducidos por un déficit de
insulina y un exceso de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del
crecimiento.
4. Conocer el rol y por qué es importante determinar la Hb1AC%, Ph y el
HCO3.
5. Definir el proceso de la cetogénesis.
6. Explicar los mecanismos de regulación de la hiperglicemia.
7. Determinar las diferencias entre una cetoacidosis diabética y un estado
hiperosmolar no cetósico.