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Complicaciones hiperglucmicas
agudas de la diabetes mellitus:
cetoacidosis diabtica y estado
hiperosmolar hiperglucmico
J.J. Alfaro Martneza, R.P. Qulez Tobosoa, A.B. Martnez Motosb y C. Gonzalvo Daza
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Complicaciones de la
diabetes
- Cetoacidosis diabtica
- Estado hiperosmolar
diabtico
- Hiperglucemia
- Cuerpos cetnicos
Keywords:
Abstract
- Diabetes complications
- Diabetic ketoacidosis
- Diabetic hyperosmolar state
- Hyperglycemia
- Ketones
Medicine. 2012;11(18):1061-7
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Concepto
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperosmolar
hiperglucmico (EHH) representan dos desequilibrios metablicos diferentes que se manifiestan por deficiencia de insulina e hiperglucemia intensa. El EHH aparece como consecuencia de una carencia de insulina que no es capaz de cubrir
las necesidades del paciente, producindose una intensa hiperglucemia, que a su vez da lugar a deshidratacin, mientras
que la CAD surge como consecuencia de una deficiencia de
insulina ms intensa, en la que adems est incrementada la
produccin de cuerpos cetnicos y aparece acidosis1.
Epidemiologa
La CAD se asocia caractersticamente con la diabetes tipo 1.
Tambin ocurre en pacientes con diabetes tipo 2 bajo condiciones de estrs extremo como infecciones graves, traumatismos, emergencias cardiovasculares y menos frecuentemente
como comienzo de la diabetes tipo 2.
La CAD es ms comn en pacientes menores de 65 aos
y en mujeres2,3. En Estados Unidos, en el ao 2005, se estima
que alrededor de 120.000 altas hospitalarias contaban con el
diagnstico de CAD, en comparacin con 62.000 en el ao
1980. Por otra parte, la mortalidad debida a CAD por
100.000 diabticos se redujo entre 1985 y 2005, con mayor
reduccin de la mortalidad entre pacientes de 65 aos o mayores4. La mortalidad en la CAD se debe principalmente a la
patologa subyacente que la precipita, y slo rara vez a complicaciones metablicas de la hiperglucemia o de la cetoacidosis2,3.
El pronstico de esta entidad es peor en los extremos de
la vida y ante la presencia de coma e hipotensin.
No existen datos poblacionales sobre EHH. Se estima
que la proporcin de ingresos hospitalarios por EHH es menor que en el caso de la CAD, y que suponen menos del 1%
de todos los ingresos en pacientes diabticos3,5.
El EHH es ms frecuente en pacientes mayores de
65 aos con diabetes tipo 2. La mortalidad atribuida a esta
entidad es mayor que en el caso de la CAD, con tasas que van
del 5 al 20%. Al igual que en la CAD, la mortalidad en el
EHH suele deberse a la enfermedad subyacente o la comorbilidad del paciente3.
Etiopatogenia
La CAD es el resultado de un dficit de insulina combinado
con un exceso de hormonas contrainsulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento)1. La tabla 1
resume los factores predisponentes y precipitantes de la
CAD y el EHH. Hay que tener en cuenta que el simple dficit de insulina no es suficiente para explicar la hiperglucemia tan importante que se produce en esta situacin metablica1,6. El descenso de la proporcin entre insulina y glucagn
y otras hormonas contrainsulares incrementa la gluconeognesis, la glucogenolisis y la formacin de cuerpos cetnicos
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TABLA 1
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el aporte insuficiente de lquidos); la hipoperfusin renal secundaria conduce a una disminucin del aclaramiento de
glucosa que a su vez empeora la hiperglucemia7.
La ausencia de cetonuria ha sido muy estudiada y no definitivamente aclarada. Probablemente, en la ausencia de cetoacidosis influya que el dficit de insulina es slo relativo y
menos grave que en el caso de la CAD.
TABLA 2
Manifestaciones clnicas
La CAD y el EHH presentan algunas manifestaciones clnicas comunes y tambin datos diferenciales. La evolucin de
los sntomas suele ser ms lenta en el EHH que en la CAD,
pues esta ltima con frecuencia evoluciona en menos de 24
horas, mientras que el EHH lo suele hacer a lo largo de das3,
pudiendo haber en ambos casos previamente sintomatologa
cardinal de diabetes.
Los pacientes con CAD o EHH refieren poliuria y polidipsia progresivas, prdida de peso (en el caso de comienzo
de diabetes mellitus tipo 1, fundamentalmente), nuseas, vmitos y sntomas de deshidratacin, ms intensos en pacientes con EHH.
La CAD puede cursar con dolor abdominal, causado por
la propia cetosis; pero hay que tener presente que una patologa abdominal puede ser la causa de la CAD3, por lo que si,
tras rehidratar al paciente y corregir la CAD, no mejora el dolor
es preciso descartar un proceso abdominal como causa del dolor y
factor desencadenante de la CAD. Los mecanismos por los que
aparece dolor abdominal en la CAD no son bien conocidos,
pero pueden estar implicados el retraso del vaciamiento gstrico, el leo, esofagitis con ulceracin, pancreatitis subaguda,
expansin de la cpsula heptica o isquemia intestinal8.
En la exploracin fsica destacan los signos de deshidratacin, presentes tanto en la CAD como en el EHH, aunque
mucho ms marcados en la segunda. Puede aparecer hipotensin (que en decbito supino es signo de dficit grave de
volumen o de sepsis), tambin puede haber fiebre, pero su
ausencia no descarta infeccin. La hiperventilacin, con respiracin de Kussmaul es caracterstica de la CAD y se debe
al intento de compensar la acidosis metablica. Adems, es
tpico el fetor cetsico producido por la excrecin de acetona
por el pulmn. El nivel de consciencia puede variar desde
alerta a coma, en relacin fundamentalmente con la osmolalidad plasmtica. Asimismo, en la exploracin fsica pueden
hallarse los signos propios del proceso desencadenante.
Diagnstico
El diagnstico de sospecha de CAD y de EHH se realiza
mediante la anamnesis y la exploracin fsica, basndose en
los signos y sntomas descritos en el apartado anterior, y se
confirma mediante pruebas complementarias. La tabla 2
muestra los criterios diagnsticos de CAD y EHH. La posibilidad de determinar 3-beta-OH-butirato de forma rpida y
sencilla, a pie de cama, mediante un glucmetro capilar utilizando las tiras adecuadas, ha supuesto un avance en el diagnstico y manejo de la CAD en los ltimos aos2,9,10.
TABLA 3
El sodio plasmtico puede ser bajo, normal o incluso elevado en pacientes con intensa deshidratacin en EHH. Es
imprescindible calcular el sodio corregido y comprobar la
evolucin de la natremia utilizando este parmetro y no el
sodio medido. La tabla 3 muestra algunas frmulas tiles a la
hora de valorar los electrlitos en el paciente con CAD o
EHH. El potasio plasmtico puede estar al inicio normal
o elevado, incluso cuando exista deplecin corporal de potasio. La creatinina y la urea suelen estar elevadas en relacin
con un fracaso renal agudo prerrenal y/o insuficiencia renal
crnica en diabticos de larga evolucin. El anion gap est
elevado en la CAD porque los cuerpos cetnicos son aniones. La amilasa y lipasa pueden estar moderadamente elevadas en la CAD, sin que ello indique pancreatitis. En cuanto
al hemograma, habr elevacin del hematocrito por hemoconcentracin en el EHH, mientras que en la CAD puede
haber leucocitosis en ausencia de patologa infecciosa, aunque una cifra de leucocitos superior a 25.000 por mm3 es
sugestiva de infeccin8.
No cualquier situacin de cetosis y acidosis en un diabtico es una CAD, por lo que habr que establecer un diagnstico diferencial con otras entidades. En el ayuno, la cetosis gravdica y la cetoacidosis alcohlica puede haber
cetonemia, habitualmente ligera1. En los tres casos la glucemia habitualmente ser menor de 250 mg/dl, aunque el paciente sea diabtico conocido. Adems, la determinacin de
3-beta-OH-butirato en sangre capilar ser normal o slo ligeramente elevada, si bien puede estar elevada en la cetoacidosis alcohlica1, en la cual podemos conocer el antecedente
de ingesta de alcohol o medir alcoholemia. En la acidosis
lctica los niveles de cuerpos cetnicos son normales o ligeramente aumentados, mientras que las cifras de lactato estn
incrementadas. Ante la sospecha de intoxicacin por salicilatos o metanol puede ser til la determinacin de los mismos,
y en el caso de la intoxicacin por etilenglicol la presencia de
cristales de oxalato e hipurato en orina puede dar el diagnstico3.
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Tratamiento
TABLA 4
Reposicin hdrica
Como hemos dicho, los pacientes con CAD estn intensamente deshidratados, por lo que inicialmente la fluidoterapia
debe ser agresiva, salvo que la situacin cardiolgica lo desaconseje. En la primera hora debe administrarse, a un paciente de
peso medio, 1 litro de solucin de cloruro sdico al 0,9%. Si presenta hipotensin (tensin arterial sistlica menor de 90
mmHg) es preciso administrar los primeros 500 ml en 10-15
minutos y otros 1.000 ml en la siguiente hora, teniendo en
cuenta que la causa desencadenante de la CAD puede estar
provocando hipotensin por un mecanismo distinto de la
deshidratacin (sepsis o shock cardiognico, por ejemplo)2.
El ritmo de infusin en las horas siguientes se ir ajustando
(en general disminuyendo) en funcin del estado de hidratacin, la diuresis y la presin arterial. Guas recientes recomiendan seguir rehidratando con solucin de cloruro sdico
al 0,9%2. Segn estas guas, tras los primeros 1.000 ml administrados en la primera hora se perfundirn otros 2 litros en
las siguientes 4 horas, a continuacin 2 litros en 8 horas y
luego 1 litro en 6 horas. Otras guas de amplia difusin, aunque algo ms antiguas, recomiendan utilizar solucin de cloruro sdico al 0,45%, salvo que el sodio corregido sea bajo8.
Insulina
Gasometra venosa
Hemograma
Anormales y sedimento urinario
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Hemocultivos (si las caractersticas clnicas as lo aconsejan)
Adaptada de Savage MW, et al.2
TABLA 5
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Potasio
La mayora de los pacientes con CAD tienen una deplecin
intensa de potasio corporal, aunque la analtica inicial indique
normocaliemia. La correccin de la acidosis metablica conlleva un retorno de potasio desde el medio extracelular al intracelular, y adems la insulina tiene por s misma un efecto
de introduccin de potasio en el interior de la clula. Por
todo ello es imprescindible administrar potasio desde el inicio,
Bicarbonato y fosfato
La acidosis metablica de la CAD se debe fundamentalmente
a la produccin de cuerpos cetnicos, la cual se ve rpidamente frenada por la administracin de insulina, mejorando la
situacin de acidosis metablica en un tiempo relativamente
corto, a diferencia de otras situaciones que pueden producir
acidosis metablica grave, como la sepsis o la insuficiencia
renal. Tradicionalmente, aunque no haba evidencia que lo
respaldara13, se recomendaba la administracin de bicarbonato sdico cuando el pH es menor de 6,9 o 73,8,11; sin embargo,
guas clnicas ms recientes no recomiendan su utilizacin, pues la
administracin de bicarbonato, que conlleva un aumento de
produccin de CO2 puede, paradjicamente, empeorar la acidosis del sistema nervioso central, retrasar el descenso del
lactato y de cuerpos cetnicos, y se ha relacionado con mayor
riesgo de edema cerebral en nios y adultos jvenes2.
Aunque los pacientes con CAD suelen tener dficit corporal de fosfato, no se han encontrado beneficios al suplementar rutinariamente con fosfato. S debera medirse, y en
caso de dficit reponerse, cuando exista debilidad muscular o
alteracin de la musculatura respiratoria, ya que estos sntomas pueden ser debidos a la hipofosfatemia2.
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continuacin brusca de la insulina intravenosa sin el solapamiento con la insulina subcutnea puede dar lugar a una
cada de sus niveles en sangre, con la consecuente hiperglucemia y/o desarrollo de nueva cetoacidosis2,3. En los pacientes en los que la ingesta oral no sea posible, es preferible
continuar con la perfusin de insulina intravenosa y la administracin de sueros intravenosos.
La eleccin del tipo de insulina depender de si el paciente
era previamente diabtico o no. En general, en los pacientes
diabticos antes de la descompensacin se reiniciar su rgimen previo de insulina. En los pacientes diabticos tipo 1 de
reciente diagnstico, lo ms comn es utilizar el esquema
basal-bolus3,14 que consiste en la administracin de una dosis de insulina basal o de accin lenta (glargina o detemir) y
bolus de insulina prandial o de accin ultrarrpida previos a
las comidas (aspart, lispro o glulisina) para evitar as las hiperglucemias postprandiales15-17. Se pueden utilizar otros
esquemas, como por ejemplo dos o tres dosis de insulinas
premezcladas (NPL + anlogos de accin ultrarrpida), dos
dosis de insulina NPH/NPL y 3 dosis de insulina regular, etc. Estos esquemas quiz sean ms recomendables en
casos de pacientes diabticos tipo 2. En los pacientes portadores previamente de infusin continua subcutnea de insulina (ICSI) se reiniciar la bomba con insulina basal en las
dosis previas, o ajustadas si es necesario y se continuar con
la insulina intravenosa hasta el momento de la comida acompaada del bolus correspondiente. No es recomendable reiniciar la bomba de insulina durante la noche2, ya que al quedar
el paciente dormido en caso de que existiese algn fallo en la
bomba podra pasar inadvertido y desencadenar una nueva
hiperglucemia y CAD. Adems si fuera preciso hacer alguna
modificacin de las dosis sera ms dificultoso.
Respecto a la dosis de insulina subcutnea a administrar, en
los pacientes previamente diabticos puede ser necesario modificar la dosis respecto a la previa. Esta modificacin se har
en funcin de diversos factores: en primer lugar, en funcin de
las unidades de insulina que haya necesitado durante las ltimas 4-6 horas con la perfusin de insulina (si durante las ltimas horas ha necesitado mucha insulina, quiz sea necesario
aumentar las dosis de insulina subcutnea en relacin con el
tratamiento previo); en segundo lugar, en funcin del nivel de
control previo de la diabetes del paciente (lo cual se comprobar con la determinacin de HbA1c y con los controles de
glucemia capilar que nos aporte el paciente de las semanas o
das previos), o en funcin de las hipoglucemias. En los pacientes de reciente diagnstico la dosis de insulina variar entre 0,5-0,75
unidades de insulina por kilo de peso3,14. Esta variabilidad depende
de la resistencia a la insulina que se prevea en el paciente.
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Complicaciones
Las complicaciones de la CAD y el EHH se recogen en la
tabla 7.
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6. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulin
JM, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003;168(7):859-66.
Conflicto de intereses
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Bibliografa
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14.
15.
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17.
18.
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