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PATRÓN DE HISTORIA CLÍNICA Chapo
PATRÓN DE HISTORIA CLÍNICA Chapo
HISTORÍA CLÍNICA
I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente
2. Edad aparente
3. Signos destacados
II. ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis
Tipo de información
1. FILIACIÓN
a. Nombre h. Ocupación
b. Fecha de nacimiento i. Lugar de nacimiento
c. Edad j. Procedencia
d. Sexo k. Fecha de ingreso
e. Raza l. Fecha de realización de HC
f. Religión m. Dirección
g. Estado Civil n. Persona responsable
2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de consulta
b. Tiempo de enfermedad
c. Forma de inicio
d. Curso de enfermedad
e. Síntomas principales
f. Descripción cronológica y evolución
g. Funciones biológicas:
Apetito
Sed
Sueño
Micción
Defecación
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior
Aspecto Socioeconómico
1. Grado de instrucción
2. Ocupaciones
3. Vivienda
4. Vestimenta
5. Alimentación
6. Hábitos nocivos
FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico
o Prenatales
o Natales
o Post-Natales
Desarrollo psíquico
Antecedentes Obstétricos
o Menarquía
o Primera relación Sexual
o Régimen Catamenial
o Fecha de último parto
o Fecha de última regla
o Fórmula Obstétrica: G: P: A: HV: HM:
PATOLÓGICOS
Enfermedades eruptivas
Inmunizaciones
Enfermedades anteriores
Enfermedades actuales
Medicación habitual
Enfermedades venéreas
Transfusiones sanguíneas
Intervenciones quirúrgicas
Traumatismos, lugar, diagnóstico
Hospitalizaciones previas
Alergias
FAMILIARES
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
a. Cabeza i. Aparato cardiovascular
b. Ojos j. Aparato Gastrointestinal
c. Oídos k. Aparato genito-urinario
d. Nariz l. Sistema nervioso
e. Boca m. Sistema locomotor
f. Faringe y Laringe n. Piel y anexos
g. Cuello o. Uñas
h. Aparato respiratorio p. Sistema linfático
B. Apreciación general
Facies Estado de hidratación
Tipo constitucional Estado de conciencia
Actitud Orientación temporoespacial
Estado de nutrición
C. Piel y faneras
Piel Sistema piloso
Uñas
D. Tejido celular subcutáneo
E. Sistema linfático
F. Aparato locomotor
Columna vertebral Articulaciones
Extremidades Músculos
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Cráneo
b. Cara
Frente
Ojos
Párpados
Esclerótica
Conjuntivas
Pupilas
Nariz
Oídos
Boca
Labios
Lengua
Dientes
Mucosa oral
B. CUELLO
Tiroides Tráquea
Ganglios Sistema vascular
C. TÓRAX Y PULMONES
Inspección
Tórax estático
Tórax dinámico
o Simetría
o FR
o Amplitud
o Ritmo
Palpación
Percusión
Auscultación
D. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello
b. Región precordial
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
E. ABDOMEN
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
Superficial
Profunda
F. GENITOURINARIO
Punto reno-ureterales
Puño-percusión-lumbar
G. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia
Función motora
Tono muscular
Trofismo muscular
Fuerza muscular
Pares craneales
IV. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICA
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. DIAGNÓSTICO FINAL
VIII. TRATAMIENTO
IX. EVOLUCIÓN
X. EPICRISIS