HISTORIA CLINICA MEDICINA DE REHABILITACION

Incluir los antecedentes prenatales y perinatales en los niños de hasta los 12 años o en cualquier
persona si tiene algún déficit neurológico o cognitivo.

Debajo de historia clínica se le pone fecha y la hora

Delante de antecedentes se les escribe motivo de consulta

Antecedentes heredo familiares (familiares directos)

1. Alteraciones en el lenguaje
2. Alteraciones de aprendizaje
3. Síndromes genéticos
4. Crisis convulsivas
5. Consanguinidad
6. Endogamia (menos 5 mil habitantes)
7. Crónico degenerativos
a. Diabetes mellitus
b. Hipertensión arterial
c. Cáncer
d. Artritis
8. Sordera
9. Ceguera
10. Retraso mental
11. Patología por la que viene

Cuando es historia clínica pediátrica también se le escribe los siguientes acerca de los padres y
hermanos en antecedentes heredofamiliares:

1. Nombre de los padres

2. Edad
3. Ocupación
4. Estado civil
5. Escolaridad
6. Toxicomanías
7. Crónico degenerativas
8. Cualquier enfermedad de los padres

Antecedentes personales no patológicos

1. Origen
2. Residencia (incluir domicilio)
3. Escolaridad
a. Aprovechamiento escolar (si es niño)
b. Disciplina (si es niño)
c. Desarrollo social (si es niño)
4. Estado civil
5. Ocupación
6. Religión
7. Preferencia o lateralidad
8. Dependencia económica
9. Grupo sanguíneo
10. Inmunizaciones
11. Toxicomanías
12. Actividad física o recreativas
a. Frecuencia
b. Duración
c. Tiempo que lleva realizándola
13. Hábitos higiénicos-dietéticos
a. Higiénicos
 Frecuencia del baño
 Frecuencia de cambio de ropa
 Cepillado de dientes al día
 Lavado de manos al día
b. Dietéticos
 Fruta, verdura, carnes, cereales, lácteos, refrescos, agua
14. Vivienda
a. Prestada, propia, renta
b. Zona
 Urbana
 Rural
 Lugar de construcción (loma, colina plano)
 Tipo de calle pavimentada o terracería
c. Características de la vivienda
 Material de construcción
 Numero de plantas, habitaciones
 Cuantos habitan (mayor de 3 personas en una habitación es
hacinamiento)
d. Servicios con los que cuenta la vivienda
 Agua potable, energía drenaje y gas
e. Barreras arquitectónicas
 Accesibilidad a transporte, si esta cerca de la casa o no
 Tiempo de traslado
 Pavimentación de calles
 Forma de traslado
 Escaleras internas o externas en la casa
 Desniveles en la casa
 Escaleras con o sin barandal
 Puertas como son las mismas y como abren
 Ventanas y forma de abrirlas
 Convivencia con animales
  Fauna

15. Ginecológicos
a. Menaquia
b. Ritmo
c. Dismenorrea
d. Gesta, partos, cesárea, abortos
e. Hijos vivos
f. Fum
g. Menopausia
h. Método de planificación familiar
i. Detección oportuna de cáncer mamario
j. Papanicolaou

Antecedentes personales no patológicos cuando es historia clínica pediátrica en este apartado

además se incluye lo siguiente:

1. Antecedentes prenatales
a. Edad de la madre durante embarazo
b. Si el embarazo fue planeado y deseado
c. Tiempo de evolución de la gestación cuando nota que está embarazada
d. Tiempo de evolución de la gestación cuando inicia control prenatal
i. Número de consultas prenatales
ii. Lugar donde llevo control prenatal
e. Tiempo de evolución de la gestación cuando inicio consumo de multivitamínicos
f. Esquema antitetánico y si hubo refuerzo (especificar edad gestacional)
g. Exposición a teratógenos (especificar trimestre)
h. Exposición a radiación (especificar trimestre)
i. Amenaza de aborto o sangrado (especificar trimestre y tratamiento)
j. Parto pretérmino (especificar edad gestacional y tratamiento)
k. Infecciones urinarias o vaginales
i. Trimestre que se presento
ii. Tratamiento empleado
iii. Tiempo de evolución
iv. Recurrencia
v. Complicaciones
l. Internamientos (especificar motivo de internamiento, manejo y evolución)
m. Control por ultrasonidos
i. Núm. de USG
ii. Etapa gestacional de los USG
iii. Resultados de USG
iv. Presencia de circular de cordón
2. Antecedentes perinatales
a. Trabajo de parto
i. Edad gestacional
 ii. Ruptura de membranas
iii. Desprendimiento de membranas
iv. Lugar de atención (casa, hospital público o privado)
v. Llanto y respiración
vi. Necesidad de maniobras de reanimación
vii. Complicaciones
b. Cesárea
i. Motivo por el que se le realizo
c. Apgar
d. Capurro
e. Peso al nacimiento
f. Talla al nacimiento
g. Perímetro cefálico
h. Estancia conjunta
i. Diagnostico patológicos
i. Necesidad de internamiento
ii. Ictericia
j. Lactancia materna
k. Diagnostico de egreso del bebe
l. Complicaciones, enfermedades o internamiento posteriores al egreso hospitalario
del bebe
m. Enfermedades durante los primeros 30 días de nacimiento
3. Antecedentes postnatales
a. Tamiz metabólico y auditivo
b. Lactancia materna, duración
c. Edad de ablactación
d. Edad de integración a la dieta familiar
4. Desarrollo psicomotor (dejar que la madre diga las fechas no intervenir ni sugerir, si no
recuerda apuntar que no recuerda)
a. Seguimiento visual
b. Seguimiento auditivo
c. Sonrisa social con la madre o quien lo cuide
d. Sonrisa social con el resto de los integrantes de la familia o personas
e. Sostén cefálico
f. Control de tronco y equilibrio
g. Sedestación
h. Rodamiento y medios giros
i. Cambio de posición de decúbito a prono
j. Arrastre
k. Gateo
l. Uso de andador y tiempo de utilización
m. Bipedestación independiente
n. Inicio de la marcha
o. Marcha independiente
 p. Control de esfínteres
q. Pinza gruesa
r. Pinza fina
s. Lenguaje primeros balbuceos
t. Monosílabos
u. Bisílabos
v. Palabras sueltas con intención
w. Frase de 2 palabras
x. Frase de 3 palabras
y. Frases completas

Antecedentes personales patológicos

1. Enfermedades de la infancia
2. Alérgicos
3. Traumáticos
4. Quirúrgicos
5. Transfusionales
6. Internamientos
7. Diabetes
8. Hipertensión
9. Cáncer
10. Convulsiones
11. Sordera
12. Ceguera
13. Retraso mental

Incluir tiempo de evolución y tratamiento

Padecimiento actual
1. Motivo de consulta
2. Si es referido o no
3. Cuando inicia
4. Como inicia
a. Localización
b. Intensidad
c. Características (tipo de dolor, irradiaciones)
d. Inicia
e. Aumenta
f. Disminuye
g. Acompaña
5. Evolución
a. Asistencia a urgencias
b. Asistencia a otros médicos
c. Estudios previos
 d. Diagnósticos previos
e. Tratamientos que haya recibido
i. Medicación
ii. Antecedentes de rehabilitación
f. Número de consultas
g. Actividades de la vida diaria
i. Dependencia (parcial o total)
ii. Transferencia
iii. Traslado
iv. Vestido y desvestido
v. Alimentación
vi. Higiene perianal
vii. Baño
6. Estado actual
a. Localización
b. Intensidad
c. Características (tipo de dolor, irradiaciones)
d. Inicia
e. Aumenta
f. Disminuye
g. Acompaña
7. Expectativas del paciente

Aparatos y sistemas
Incluir toda las sintomatología o enfermedades que tenga según los diferentes aparatos y sistemas
del organismo
1. Sistema nerviosos central
2. Órganos de los sentidos
3. Sistema digestivo
4. Sistema respiratorio
5. Sistema cardiovascular
6. Sistema urinario
7. Sistema linfático y sanguíneo
8. Sistema musculoesquelético
9. Sistema tegumentario

Exámenes previos
Escribir los exámenes que haya traído y apuntar los resultados

Terapéutica empleada
Escribir los tratamientos que ha recibido por servicios

Diagnósticos previos
Incluir el diagnostico de envío y el diagnostico en revaloración