Infor macion obtenida mediante de la

entr evista clinica que se desar r olla La histor ia clinica es un docuemento legal que sur ge
maner a dir ecta(el paciente HISTORIA del contacto entr e un paciente y un pr ofesional de la
pr opor ciona infor macion) e indir ecta salud que sir ve par a r ecolectar y r egistr ar la
(infor macion br indada por la familia). CLINICA infor mación mas r elevante acer ca de la salud del
paciente, de modo que se le pueda ofr ecer una
atención cor r ecta y per sonalizada
1. INTERROGATORIA
1.Datos de identificación:Nombr e,sexo, O ANAMNESIS
edad, ocupacion,lugar de tr abajo,etnia. Documento elabor ado al ALTA.
2.Antecedentes: 7. EPICRISIS -Diagnóstico pr incipal
CONSTA DE LOS -Antecedentes del paciente
a)her eder o-familiar es;b)per sonales no SIGUIENTES
patologicos;c)per sonales patologicos. -Pr ocedimientos llevados a cabo
ELEMENTOS : por los médicos el hospital.
3,Enfer medad actual: inicio y evolución.
4.Hábitos tóxicos.
5Anamnesis sistemica: analisis de 6. ALTA
or ganos ,apar atos y sistemas par a
conseguir los signos y sintomas de la
Luego del diagnóstico y
tr atamiento, el paciente
2. EXAMEN FISICO
5. EVOLUCIÓN es dado de alta.tenemos
INSPECCIÓN GENERAL: 4. DIAGNÓSTICOS difer entes tipos de alta:
1.Medidas antr ópomentr icas: 3. PRUEBAS 1.Alta Voluntar ia
peso, talla, índice de masa cor por al. COMPLEMENTARIAS 2.Por cur ación.
2.Signos vitales. 3.alta tempor ar ia.
3.Estado de conciencia 4.Por tr atamiento a
Diagnóstico sindr ómico. domivilio
INSPECCIÓN SEGMENTARIA Diagnóstico etiológico. 5.Por fallecimiento.
8.Examen fisico Cefalo-Caudal
Diagnóstico definitivo.
A.Cabeza D.Abdomen
B.Cuello E. Espalda
Diagnósticos difer enciados.
Registr o de los datos
C.Tór ax G. Genitales r efer idos a los posibles
F.Extr emidades super ior es e
cambios de los
infer ior es Pr uebas de labor ator io
signos,síntomas y en los
Pr uebas de imagen
MÉTODOS Pr uebas endoscópicas
signos vitales dur ante
COMPLEMENTARIOS: Electr oencefalogr ama el tr anscur so del día.
1.Inspección Electr ocar diogr ama ECG
2. Palpación
3. Per cusión
4.Auscultación

REALIZADO POR: Cinthya Pamela Cullacay Or tega.

PARALELO : 1