GUÍA DE PRÁCTICA

Historia Clínica Geriátrica

I. Ectoscopia
II. Tipo de Anamnesis
A. Directa
B. Indirecta
C. Mixta

III. Filiación
A. Nombre
B. Edad Fecha de nacimiento
C. Sexo
D. Estado civil
E. Raza
F. Natural de
G. Procedencia
H. Dirección Referencia Teléfono
I. Grado de Instrucción
J. Religión
K. Últimos viajes
L. Persona responsable
M. Grado de parentesco
N. Dirección y Teléfono

IV. Enfermedad actual

A. Tiempo de enfermedad
B. Forma de inicio
C. Curso
D. Signos y Síntomas Principales
E. Relato
V. Funciones Biológicas: Describir como están las funciones biológicas resaltando sobretodo si hay
variación del basal
A. Apetito:
B. Sed
C. Sueño: describir el número de horas que duerme. La hora que inicia y termina el sueño
D. Estado de Animo: como se describe, como se percibe el paciente?
E. Orina
F. Deposiciones
G. Peso: describir si ha notado variación en su peso.
VI. Antecedentes
A. Personales
1. Fisiológicos
a) Vivienda,
b) Servicios agua desagüe,
c) Alimentación,
d) Ocupaciones anteriores
e) Hábitos Nocivos,
f) Antecedente de exposición a humo

g) Vestido
2. Patológicos
a) Diagnostico, fecha de diagnostico, tratamiento recibido, que secuela ha
dejado
b) Tratamiento( regular o irregular), dosis, frecuencia, tiempo de uso
c) Alergias
d) Quirúrgicos
e) Antecedente de neoplasias.
B. Familiares
1. Padres, Hermanos, pareja, hijos.
2. TBC Contacto

VII. Revisión Anamnesica por aparatos y sistemas:

Comprende la investigación sobre la presencia de signos y síntomas en otros aparatos y sistemas.
Tiene por objeto determinar la eventual repercusión que la enfermedad puede repercutir sobre otros
órganos y sistemas.
Se debe hacer el interrogatorio de la sintomatología:
respiratoria,
digestiva,
circulatoria,
genito-urinario,
nervioso,
endocrino y
órgano de los sentidos.
Cabello: caída, cambios de color?
Ojos, visión borrosa, diplopía, edema de parpados, lacrimeo, fotofobia,dolor, enrojecimiento.
Oidos: agudeza auditiva, tinitus, otorrea, otorragia, otalgia, mareo, veertigo
Nariz: anosmia, epistaxis, rinorrea, prurito,
Boca: condiciones de los dientes, disfonía, disfagia, halitosis
Torax y pulmones: tos, expectoración, dolor, disnea, hemoptisis, vómica, si nota sibilantes, roncantes.
Cardiovascular: palpitaciones, angina, disnea, edema, sincope.
Gastrointestinal: dolor abdominal, vomito, nausea, hemoptisis, hematoquesia, melena, diarrea,
constipación, deposiciones características, alteración del apetito, epigastralgia, flatulencia, disfagia,
Ictericia.
 Genitourinario: disurea, retención urinaria, incontinencia urinaria, eneuresis, nicturea, tenesmo
vesical, diuresis ritmo,frecuencia y cantidad.
Musculoesqueletico: dolor muscular, debilidad muscular, rigidez muscular, calambres, rigidez
articular, limitación o perdida de la motilidad articular. Deformidad articular,
Neurologico: convulsiones, sincope, paralisis, disminución de la fuerza, alteración de la memoria,
inestabilidad para la marcha. Orientación en tiempo, espacio y persona.
Cambios de carácter. Alteración del lenguaje.
VIII. Examen Físico
A. Funciones Vitales
1. Presión Arterial
2. Temperatura
3. Peso
4. Talla
5. IMC
6. Frecuencia cardiaca
7. Frecuencia Respiratoria
B. Examen físicoGeneral y por aparatos y sistemas
1. Piel
2. TCSC; Edemas Estado de los pies (pulsos)
3. Cabeza y Cuello
4. Cavidad Oral (Odontograma)
5. Tórax y Pulmones
6. Aparato Cardiovascular
7. Abdomen
8. Aparato Genitourinario Tacto Rectal
9. Sistema Nervioso
10. Aparato Locomotor

IX. Evaluación de la funcionalidad para las actividades básicas de la vida diaria, según Katz
X. Evaluación Mental
A. Cognitivo.

B. Afectivo
XI. Evaluacion de riesgo de caídas:

A. Tinet
MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por
la habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.
1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).
-Algunas vacilaciones o múltiples para empezar...........................0
- No vacila......................................................................................1
2. Longitud y altura de peso
a)Movimiento del pie derecho
-No sobrepasa el pie izquierdo con el paso..................................0
-Sobrepasa el pie izquierdo.........................................................................1
-El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso....... ...0
-El pie derecho se separa completamente delsuelo....................................1
b)Movimiento del pie izquierdo
-No sobrepasa el pie derecho con el paso...................................................0
-Sobrepasa al pie derecho...........................................................................1
-El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso.........0
-El pie izquierdo se separa completamente del uelo...................................1
3. Simetría del paso
-La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual.......0
-La longitud parece igual.............................................................................1
4. Fluidez del paso
-Paradas entre los pasos.............................................................................0
-- Los pasos parecen continuos...................................................................1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)
-Desviación grave de la trayectoria............................................................0
-Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria.......1
-Sin desviación o ayudas............................................................................2
6. Tronco
-Balanceo marcado o uso de ayudas.........................................................0
-No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al caminar.......1
-No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas...................................2
7. Postura al caminar
-Talones separados...................................................................................0
-Talones casi juntos al caminar................................................................1
-
PUNTUACIÓN MARCHA: 12 PUNTUACIÓN TOTAL: 28
2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan
las siguientes maniobras:
1.-Equilibrio sentado
-Se inclina o se desliza en la silla................................................................0
-Se mantiene seguro..................................................................................1
2. Levantarse
-Imposible sin ayuda..................................................................................0
-Capaz, pero usa los brazos para ayudarse................................................1
-Capaz de levantarse de un solo intento...................................................2
3. Intentos para levantarse .
-Incapaz sin ayuda.....................................................................................0
-Capaz pero necesita mas de un intento...................................................1
-Capaz de levantarse de un solo intento...................................................2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
-Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.......................0
-Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse........1
Estable sin andador, bastón u otros soportes.................................................................2
5. Equilibrio en bipedestación
-Inestable................................................................................................0
-Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte.............................................................................................1
-Apoyo estrecho sin soporte............................................................2
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El
examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces.
-Empieza a caerse.............................................................................0
-Se tambalea, se agarra pe
ro se mantiene..................................................................................1
-Estable.............................................................................................2
7. Ojos cerrados ( en la posición 6)
-Inestable...........................................................................................0
-- Estable............................................................................................1
8. Vuelta de 360 grados
-Pasos discontinuos............................................................................0
-Continuos..........................................................................................1
-Inestable (se tambalea, se agarra).....................................................0
-Estable................................................................................................1
9. Sentarse
-Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla...............................0
-Usa los brazos o el movimiento es brusco........................................1
-Seguro, movimiento suave................................................................2
-.
PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16

Interpretacion : a mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para marcha es 12 y

equilibrio es 16. A mayor puntuación menor riesgo de caída.
Menos de 19 alto riesgo de caídas.
19 a 24 riesgo de caídas.
 B. “Test get up and go”
Prueba “levanta y anda” (• El paciente se sienta en una silla con brazos • Se le indica que se levante
(inicio prueba y de cronometraje), camina 3 metros y vuelve a sentarse en la silla inicial (fin de cronometraje)
• Interpretación:
- Menor 20 segundos: normal
- Mayor 20 segundos: riesgo de caída aumentado.

XII. Evaluacion Nutricional

A. Mini nutricion
Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los
puntos correspondientes al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener
una apreciación precisa del estado nutritional
Cribaje
A. . Ha perdido el apetito? Ha comido menos por faltade apetito, problemas digestivos, dificultades de
masticacióno deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B. Pérdida reciente de peso( menos de 3 meses)
0: perdida de pesomenor de 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
C. Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D. Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí
2 = no
E. Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F. Índice de masa corporal (IMC) = peso en kg / (talla en m)²
0 = IMC <19
1: 19≤ IMC <21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
Evaluación: 12-14 puntos: estado nutricional normal
8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición

XIII. Evaluación de Problemas

A. En las diferentes áreas

VIII. Plan de Trabajo
Que examenes se pediran, en relacion a los problemas planteados y los posibles diagnosticos
IX. Comentario final.
En relación a la patología de fondo.

Para Categorizar al Adulto Mayor

VALORACIÓN
NIVEL DE
CATEGORÍA INTERVENCIÓN CLINICA
ACTUACIÓN
VACAM
 a) Actividades de promoción y educación para la salud: Se Primer nivel Una vez al año
debe de actuar prioritariamente sobre los siguientes de atención
aspectos:
1. Autocuidado
2. Estilos de Vida Saludables:
2.1 Actividad física
2.2 Prácticas y hábitos alimentarios
2.3 Prácticas y hábitos de higiene
2.4 Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol)
3. Uso del tiempo libre
4. Sexualidad
1. Adulto 5. Fomento de la integración social:
Mayor 5.1 Proceso de envejecimiento
Activo 5.2 Promoción de integración social: evitar aislamiento
Saludable 6. Deberes y derechos ciudadanos
7. Uso racional de medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional

b) Actividades de prevención
1. Protección específica
1.1 Quimioprofilaxis
1.2 Inmunizaciones: Antitetánica,
antiamarílica
2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal
3. Prevención de caídas y accidentes
4. Prevención de deterioro cognitivo, y otros

VALORACIÓN
NIVEL DE
CATEGORÍA INTERVENCIÓN CLÍNICA
ACTUACIÓN
VACAM
 Actividades de promoción y educación para la salud: Las Nivel primario Una vez al
mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano de atención. año
Actividades de Prevención Dependiendo
1. Protección específica de las
1.1 Quimioprofilaxis características
1.2 Inmunizaciones: Antitetánica, antiamarílica y complejidad
1. Sistematizar el recojo en la ficha de atención del daño será
integral para su intervención de la siguiente información: atendido en el
 Tabaco-alcohol: Abandono de hábitos tóxicos Establecimiento
 · Ejercicio físico: programación de ejercicio físico, de salud o
evitar sedentarismo, inmovilidad Nutrición: Abandono referido a otro
de malos hábitos dietéticos, alimentación según daño) de mayor
 Polifarmacia: evitar iatrogenia y automedicación. complejidad,
 Status funcional según las
2.Adulto necesidades del
 Antecedentes de caídas
Mayor adulto mayor.
 Presión arterial
Enfermo
 Peso/talla
 Agudeza visual, auditiva
 Colesterol, glicemia

Actividad atención al daño/s: Atención del daño a la demanda

y/o otros identificados en el proceso de atención; si estos
corresponden a las ESN se actuará de acuerdo a las guías de
prácticas clínicas.

Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas a mejorar

el nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como
en la psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no,
ejercicios físicos, integración familiar y comunal, fisioterapia,
terapia ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros)

CATEGORÍA INTERVENCIÓN NIVEL DE VALORACIÓN

ACTUACIÓN CLÍNICA VACAM
 Nivel primario Dos veces al
Actividades de promoción y educación para la salud: Las de atención. año o
mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano. Dependiendo realizarse siempre
de las que se
Actividades de Prevención: Las mismas actividades de características modifiquen
prevención del adulto mayor enfermo. y complejidad del Significativamente
Además: periodicidad en las consultas. daño las
será atendido circunstancias
Atención del daño/s: Atención del daño a la demanda en el biológicas o
3.Adulto
y/o otros identificados en el proceso de atención; si estos establecimiento socio-
Mayor Frágil
corresponden a las ESN se actuará de acuerdo a de salud o familiares del
protocolos referido a otro adulto mayor.
de mayor
Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas a complejidad,
mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la según las
esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. necesidades del
Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración adulto mayor.
familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajación y otros)
 VALORACIÓN
NIVEL DE CLÍNICA
CATEGORÍA INTERVENCIÓN ACTUACIÓN VACAM

Actividad de atención: atención del daño a la Atención Realizar

demanda. Dependiendo de las características y especializada siempre que
complejidad del daño, será atendido en el nivel se modifiquen
primario, o referido significativamente las
circunstancias
Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad biológicas o
para la atención de las necesidades de salud socio-
4.Paciente familiares del
Geriátrico Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas adulto mayor.
Complejo a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en
la esfera física, como en la psicológica y social. (Ej.
Deambulación asistida o no, ejercicios físicos,
integración familiar y comunal, fisioterapia, terapia
ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros)