Historia clínica

Historia clinica
HISTORIA CLÍNICA

“Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, como personales y
familiares, como actuales, relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual”

“La información realizada por escrito de todo proceso médico del paciente, incluyendo las pruebas
realizadas en el mismo”

DOCUMENTO MÉDICO LEGAL

• Médico
o Asistencia
o Docencia
o Investigación
• Legal

HISTORIA CLÍNICA

• Documento médico legal complejo

• Reflejo de los cambios en el modelo asistencial y la relación médico-paciente
• Medio de comunicación imprescindible
• Criterio de lex artis
• Aspecto crítico de la responsabilidad médica
• Completa: de modo de reflejar todos los actos médicos
• Ordenada: mostrando la evolución en el tiempo, estando debidamente actualizada
• Veraz
• Inteligible

ASPECTOS REGULATORIOS

• Ordenanza No 363/54 MSP

“No puede existir ningún enfermo en internación del que hayan transcurrido 24 horas desde el
momento del ingreso sin tener su historia clínica” (art 4), así como la obligatoriedad de que a su egreso,
exista una historia que contenga, al menos, diagnósticos de ingreso, definitivo y tipo de tratamiento (art
2)

• Ordenanza No 33/84 MSP

“El correcto llenado de la historia clínica es parte del acto médico siendo de responsabilidad del técnico
actuante la realización de la misma” (art 27), así como que este documento debe incluir “la atención
médica de internación y consulta externa” (art 28)

• Decreto 258/92
“El médico debe llevar un registro escrito de todos los procedimientos, sean diagnósticos o terapéuticos,
que indique al paciente, estando obligado a consignar la semiología realizada y la evolución del caso.
Dicho registro, llevando en ficha o historia clínica, sea en forma escrita, electrónica u otra, constituirá,
de por sí, documentación auténtica y hará plena fe de su contenido a todos sus efectos” (art 17)

CÓDIGO DE ÉTICA SMU

“El médico tiene el deber y el derecho de registrar el acto médico en una historia clínica…”

HISTORIA CLÍNICA EN GINECOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

• Fundamental herramienta para llegar a un diagnóstico

• Orienta la solicitud de exámenes paraclínicos
• Documento único y confidencial
• Documento de valor médico legal para el paciente, el médico y la institución asó como de valor
estadístico para la organización sanitaria de un país.

ACTITUD

• Trato respetuoso y personalizado

• Lograr comprensión del problema
• Tiempo
• Garantizar la confidencialidad
• Estimular la confianza, comodidad y franqueza

HISTORIA CLÍNICA

• Ficha patronímica
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Embarazo actual
• Antecedentes
• Examen físico
• En suma
• Conducta

Interrogatorio

1. Ficha patronímica
a. Nombre y apellido
b. Documento de identidad
c. Dirección
d. Edad
e. Etnia o raza
f. Estado civil
g. Nivel educacional
h. Procedencia
i. Ocupación
2. Fecha y hora de consulta
3. Motivo de consulta
a. Control
b. Ginecología
i. Genitorragia y alteraciones menstruales
ii. Dolor pélvico
iii. Flujo genital
iv. Prurito vulvar
v. Tumor pélvico o parauterino
vi. Otros: anticoncepción, climaterio, esterilidad, sensación de ocupación vulvar,
incontinencia de orina, patología mamaria
c. Obstetricia
i. CUD
ii. Genitorragia
iii. Hidrorrea
iv. Movimientos fetales
v. Fiebre
vi. Otros: síntomas urinarios, flujo genital, síntomas digestivos, prurito y lesiones
cutáneas…
4. Enfermedad actual
a. Desarrollo del motivo de consulta y síntomas acompañantes
b. Evolución temporal de la enfermedad: inicio de síntomas, evolución en domicilio,
evolución en sala
c. AFIDET
d. ATILIEF
e. ACECORF
f. ACECODA
5. Antecedentes
a. De la enfermedad actual
b. Embarazo actual
i. Edad gestacional
ii. Planificado/buscado/aceptado
iii. Captación: precoz/tardía
iv. Controlado: lugar/cantidad/calidad
v. Tolerado
c. Obstétricos
i. No embarazos anteriores.
ii. Vía y fecha de finalización
iii. Complicaciones perinatales
iv. Recién nacidos (PN, patologías, EG)
v. Puerperio
vi. Lactancia
d. Ginecológicos
i. Menarca
ii. Ciclos menstruales
iii. TMH: calidad, cantidad, duración, periodicidad
iv. Menopausia
v. Métodos anticonceptivos
vi. Patologías ginecológicas
vii. PAP y mamografía
e. Sexuales
 i. IRS
ii. No de compañer@s sexuales
iii. Dispareunia
iv. Sinusorragia
v. ITS
vi. Disfunciones sexuales
f. Conyugales
i. Edad, ocupación, patologías, ITS
g. Personales
i. Médicos, quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos, tóxicos
h. Familiares
i. Patologías crónicas, malformaciones, complicaciones obstétricas, cáncer
heredofamiliar
i. Inmunológicos
i. Grupo sanguíneo, Rh y Coombs
ii. CEV: DpTa, rubeola, antigripal, HPV
j. Socioeconómicos y culturales
i. Lugar y tipo de vivienda
ii. No de integrantes
iii. Cohabitación
iv. Colecho
v. Saneamiento, agua potable, luz eléctrica, heladera
vi. Baño intradomiciliario
vii. Planes sociales
k. Violencia doméstica

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

VIOLENCIA DOMÉSTICA

HISTORIA CLÍNICA PERINATAL

• Ficha patronímica
• Antecedentes personales y familiares
• Antecedentes ginecoobstétricos
• Control obstétrico
• Parto
• Recién nacido
• Puerperio

EXAMEN FÍSICO DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA

• Examen general
o Psiquismo
o Estado general
o Nutrición
o Hidratación
o Funcional: PA, peso, talla, FC y FR, temperatura
o Piel y mucosas
• Examen sentada
o Bucofaríngeo
o Linfoganglionar
o Cardiovascular
o Pleuropulmonar
o Mamas
• Examen de pie
o Estática
o Marcha
o Rombo o losange de michaelis

• Examen acostada
o Abdomen: inspección, examen del complejo útero-ovular
o FFLL
o Genital: inspección superficial y profunda, palpación
o MMII