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Clinica Caja Toracica PDF
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ANATOMÍA CLÍNICA
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CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...
mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posi- forman los senos costofrénicos. El espacio pleural se en-
blemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cuentra ocupado por una pequeña cantidad de líquido
cada lado de ellas se encuentran los espacios seroso que actúa como lubricante y permite el desliza-
costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis miento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesión que
transversales y la extremidad costal posterior. La apófi- afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y pro-
sis espinosa de la séptima vértebra cervical es muy pro- voca una verdadera fricción durante el acto respiratorio
minente y sirve de punto de referencia para localizar el (figs. 8.1, 8.2 y 8.3).
resto de la columna dorsal. Las apófisis espinosas de la La pleura visceral recibe inervación del vago y el sim-
primera y segunda vértebras dorsales son prominentes pático a través de los filetes pulmonares. No hay sensibi-
también y se relacionan directamente con el cuerpo de lidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal además de
su correspondiente vértebra. El resto de las apófisis es- estos filetes nerviosos también los recibe del frénico y de
pinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sen-
con el cuerpo de la vértebra inmediata inferior, detalle sibles a los estímulos dolorosos. Por esta razón las afec-
a tener en cuenta para localizar por palpación las zonas ciones que atacan la pleura parietal suelen ser extrema-
afectadas. A partir de la duodécima vértebra dorsal las damente dolorosas.
apófisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a rela- La cúpula diafragmática derecha está situada más alta
cionarse directamente con su correspondiente cuerpo que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lóbulo
vertebral. derecho del hígado.
La caja ósea torácica se encuentra cubierta por fuera, Los pulmones son estructuras elásticas, esponjosas,
por: que se encuentran fijos al mediastino por el hilio
pulmonar, a través del cual entran y salen los vasos
Clavículas arteriales y venosos y los grandes bronquios. A pesar de
Formaciones óseas la elevación diafragmática, el pulmón derecho es más
Omóplatos largo y ancho que el izquierdo.
Pectorales El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos por una
profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige
Anterior Deltoides oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vér-
tice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
Formaciones borde anterior. Puede decirse que el lóbulo superior in-
musculares
Espinales
Supraespinosos cluye al vértice y gran parte de la porción anterior del
pulmón, mientras que el lóbulo inferior comprende la base
Infraespinosos
y la porción posterior del mismo.
Posterior
Serrato mayor
El pulmón derecho igualmente está dividido por la ci-
Dorsal ancho
Trapecio sura en dos grandes lóbulos, pero, además, aparece una
y otros cisura adicional que se extiende horizontalmente desde
la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que
Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por constituye el lóbulo medio, que junto con el inferior for-
la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares man la base pulmonar.
se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe Lateralmente, el vértice pulmonar derecho se encuen-
el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe tra en contacto directo con la tráquea, mientras que en el
un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente am- izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho,
bas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto la subclavia está por delante del vértice, mientras que en
es común encontrar bandas de adherencias, residuos de el izquierdo su posición es más medial. En el lado dere-
antiguos procesos patológicos. cho, la vena cava y el tronco braquiocefálico se hallan
El área determinada entre los pulmones derecho e iz- situados por delante de la porción media del vértice. To-
quierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleu- das estas diferentes relaciones entre los vértices
rales se encuentran separadas por el mediastino, que está pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren
recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre características especiales a los signos exploratorios que
de pleura mediastínica, la que en la porción anterior se pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son compa-
refleja formando un espacio potencial que constituye el rables entre sí.
seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del La tráquea se extiende desde el orificio inferior de la larin-
diafragma, recubierto también por la pleura, pleura ge hasta su bifurcación a nivel de la segunda articulación
diafragmática, y que al ponerse en contacto con la parietal condrosternal. En todo su trayecto ocupa la línea media ex-
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
a b
LÓBULO
LÓBULO SUPERIOR
SUPERIOR
Cisura
interlobal
LÓBULO LÓBULO
INFERIOR MEDIO LÓBULO
Borde Borde INFERIOR
pulmonar pulmonar
SENO PLEURAL inferior inferior
COSTODIAFRAGMÁTICO
Límite inferior Límite inferior
pleura pleura izquierda
c derecha d
Corazón
Pulmón
Pulmón
Ángulo
escapular Pleura Estómago
Bazo Hígado
Costilla XII Pleura
Riñón
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pulmonar; el resto de las ramas (la del lóbulo medio y la A su vez cada bronquio-tronco da origen a una serie
del inferior) nacen por debajo de la arteria y se denomi- de ramas que constituyen los bronquios segmentarios,
nan hiparteriales. El bronquio izquierdo, a su vez, solo los que sirven como unidades de identificación para la
da lugar a dos ramas hiparteriales. localización exacta de los procesos respiratorios. En la
El árbol bronquial se divide de esa forma en una se- actualidad, la clasificación aceptada internacionalmente
rie de ramas correspondientes a segmentos o cuñas de es la de Foster-Carter (fig. 8.4), que con algunas modifica-
tejido pulmonar denominados de acuerdo con su pro- ciones del lenguaje es la que utilizamos en nuestro medio.
yección: De esta forma, el árbol bronquial queda dividido en tres
LÓBULO SUPERIOR
Apical
Apical
Po
or
st
teri
er
An Posterior
ior
Anterior
LÓBULO INFERIOR LÓBULO MEDIO
Apical Supe
rior
Inf Superior
eri Apical
r
Ca rd iac oAnt
rio
or
l
Media
Inferior
ste
erio
Po
Posterior Anterior
Medial Cardiaco
Fig. 8.5 Distribución bronquial derecha.
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LÓBULO SUPERIOR
Parte superior:
Apicoposterior Apicoposterior
Anterior
LÓBULO INFERIOR
Anterior Apical Parte inferior:
Superior
Apical
r
rio
Inferior
Posterior
pe
Po
or
io r
Su
ste
eri
Med
Anter
Medial
Inf
rio
ial
r
Anterior
lóbulos para el pulmón derecho: superior, medio e infe- capilares entran en íntima relación con las paredes
rior; y dos para el pulmón izquierdo: superior e inferior alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la
(figs. 8.5 y 8.6). respiración (figs. 8.7 y 8.8).
La irrigación sanguínea del pulmón se deriva de los
PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO
vasos bronquiales y en cierta forma, de la circulación
Lóbulos Segmentos Lóbulos Segmentos
menor o pulmonar a través de la cual se produce la
Apicopos- hematosis, al derivar por la arteria pulmonar la sangre
Parte terior venosa del corazón derecho hacia el pulmón y recoger
Apical superior Anterior la sangre oxigenada por las venas pulmonares, para va-
Superior Posterior Supe- ciarla en el corazón izquierdo. Debe tenerse en cuenta
Anterior rior Parte Superior
Inferior que las arterias bronquiales terminan su recorrido a ni-
inferior vel de los bronquios respiratorios y esta sangre se rein-
Superior tegra por las venas bronquiales sin oxigenarse, lo que
Medio es causa de que la saturación arterial siempre sea in-
Inferior completa.
La inervación del pulmón se deriva de los nervios va-
Apical Apical gos y simpáticos. No existen fibras sensitivas dolorosas,
Posterior Posterior por esta razón es común observar procesos pulmonares
Inferior Medial Inferior ○ ○ ○ ○
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El azul representa las arterias pulmonares y el rojo, las venas pulmonares; ampliado
en rojo, las arterias bronquiales que abastecen el estroma intersticial y la pleura.
El mediastino anterior se extiende desde el ángulo pañando a los bronquios, arterias y venas; se comunican
traqueal hasta el diafragma; su límite anterior es el ester- entre sí, solo a nivel de la pleura y del hilio pulmonar.
nón y el posterior es el pericardio; lateralmente, las pleuras La dirección del flujo linfático es de la mayor impor-
parietales. Solo contiene tejido areolar y algunos ganglios tancia; las válvulas permiten circular solo en una direc-
linfáticos. ción. Aparentemente la circulación de las redes arterial y
El mediastino medio tiene la misma extensión que el an- bronquial es hacia el interior del pulmón hasta los pun-
terior, pero sus límites anterior y posterior los forma el tos de emergencia de las venas pulmonares, a partir de
pericardio. Contiene el corazón, la aorta ascendente, los gran- los cuales las acompañan hasta el hilio pulmonar. No hay
des bronquios, las arterias y venas pulmonares, la porción linfáticos a nivel de los atrios y alvéolos, sino que estos
inferior de la vena cava superior y la desembocadura de la comienzan a ramificarse a nivel del lobulillo pulmonar
vena ácigos. Los nervios frénicos se deslizan entre las hojas en pleno conducto respiratorio. A nivel del tejido
del pericardio y la pleura parietal. Numerosos ganglios se conectivo existente bajo la pleura y en los espacios
encuentran rodeando las estructuras bronquiales. intersticiales, son los puntos en que la red profunda se
El mediastino posterior se extiende desde la cuarta anastomosa con la red superficial, pero en tal forma que
vértebra torácica hasta el diafragma, contiene parte del las válvulas allí existentes no permiten que la linfa de los
esófago, la aorta descendente, el conducto torácico y las espacios pleurales penetre hacia el pulmón y sí la de este
venas ácigos, así como numerosos ganglios. último puede pasar a los linfáticos pleurales.
Tan importantes estructuras alojadas en tan pequeño La red superficial es muy amplia y se extiende por
espacio, hacen que cualquier crecimiento anormal (aneu- debajo de la pleura visceral; estos vasos se reúnen para
risma, tumores, abscesos, etc.) provoque síntomas muy formar gruesos troncos que juntos a los provenientes de
manifiestos y molestos. la red profunda se dirigen a desembocar en los ganglios
Los linfáticos desempeñan un gran papel en la dise- hiliares.
minación y progreso de gran número de enfermedades, El tejido linfático pulmonar se dispone en forma de:
así como en los procesos curativos o de cicatrización, ganglios linfáticos, folículos linfáticos y masas peque-
ejemplos: tuberculosis, neumonías bacterianas, etcétera. ñas de tejido linfoide. Estas estructuras se encuentran di-
Sus características son similares a las de los vasos san- seminadas, pero en líneas generales tienden a confluir en
guíneos y en su interior se pueden apreciar válvulas que ciertas estructuras, disponiéndose en la siguiente forma:
dirigen el flujo de la linfa en determinados sentidos. El Peribronquiales
pulmón dispone de una abundante irrigación linfática que Perivenosas
se distribuye entre una red superficial y otra profunda; la Localizaciones
primera, a nivel de la pleura visceral y la segunda acom- Periarteriales
Pleurales
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Arterias bronquiales
Arteria pulmonar Vena pulmonar
Plexo capilar
removido para ver
el saco alveolar
Tabique
Pleura
Arteria bronquial
En líneas generales, los ganglios se hallan en los pun- células productoras de mucus, que atrapan el material ex-
tos de bifurcación bronquial. La pleura nunca contiene traño, y con cilios (proyecciones como pelos finos) que ba-
ganglios linfáticos. rren el mucus hacia arriba, a través de las vías aéreas. El
Las masas pequeñas de tejido linfoide, al igual que los mucus también se mueve hacia arriba con el reflejo de la
ganglios, actúan como verdaderos filtros de la circula- tos. Los movimientos ciliares son especialmente más inten-
ción linfática al acumular fagocitos cargados de material sos en la bifurcación traqueal o carina, donde la tráquea se
no asimilable por el organismo. ramifica en los bronquios principales derecho e izquierdo.
La respiración es el intercambio gaseoso entre el or-
ganismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorber
FISIOLOGÍA CLÍNICA O2 y eliminar CO2.
La sangre al pasar por los pulmones absorbe O2 y lo con-
Los componentes del sistema respiratorio comienzan en la duce a los tejidos, allí el carbono es oxidado para formar
nariz y la boca. El aire se inhala a través de la nariz donde se CO2 y el hidrógeno se transforma en agua. La sangre trans-
calienta y se filtra, antes de entrar en la tráquea y los bron- porta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por el aire espi-
quios y pasar a los pulmones. La tráquea está tapizada con rado. Esto constituye la respiración externa o pulmonar.
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Fig. 8.9 Fibras elásticas del pulmón. ESTRUCTURA DE LOS LOBULILLOS PULMONARES
Bronquiolo terminal
mm
5
0,
Músculo liso
Fibras elásticas
Bronquiolos respiratorios
Alvéolos
Conductos alveolares
Atrios
Sacos alveolares
Sacos alveolares
del lobulillo
primario vecino
Alvéolos
Poros de Kohn
3. Cantidad de CO2 que recibe. Debido a la tensión superficial del líquido que tapiza el
4. Excitabilidad del centro. alvéolo, estos pequeños sacos aéreos tienden a encogerse.
5. Metabolismo propio del centro. El surfactante, una sustancia fosfolípida, es segrega-
6. Reflejo de Hering-Breuer. do por los alvéolos para disminuir la tensión superficial.
La tensión superficial disminuida previene el colapso
VENTILACIÓN PULMONAR (FIG. 8.11) alveolar y reduce el esfuerzo al respirar. La fuerza de los
La compliance de los pulmones y el tórax también afec- músculos respiratorios y la compliance afectan los volú-
ta la respiración e involucra la capacidad de los pulmo- menes pulmonares, los que varían con la talla corporal,
nes y el tórax a expandirse y regresar a su natural retro- la edad y el sexo.
ceso elástico. La capacidad total del pulmón, o la cantidad de gas en
La compliance se considera que está alta o baja en los pulmones después de una inspiración forzada, contiene
dependencia de la presión que necesita para expandir los los volúmenes corriente y residual y los volúmenes de re-
pulmones. Por ejemplo, si los pulmones se expanden fá- serva inspiratoria y espiratoria. El volumen corriente es co-
cilmente, la compliance es alta, mientras que si se nece- nocido internacionalmente como volumen “Tidal”, que sig-
sita más presión para expandir el pulmón, es baja, en cuyo nifica en inglés “marea”, por la similitud del aire inspirado
caso el pulmón se llama rígido. y espirado normalmente, con la marea, que va y viene.
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0 0
–5
–15
Vena pulmonar
Mucosa
Arteria
Tejido pulmonar
elástico
Volumen de reserva
inspiratoria Curva de espiración
Capacidad vital
forzada
Capacidad total
Volumen corriente
Capacidad residual
Volumen de reserva
espiratoria
funcional
Volumen
residual Fig. 8.11 Volúmenes y flujos pulmonares (Simonin, Sadoul y
Oriol).
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Aire residual funcional. Aire residual + aire de reserva = 100 mL de sangre. El 5 % insaturado de 20,10 mL de
= 2 500 mL. O2, = 1 mL de oxígeno por combinar. A esto se añade la
sangre del sistema circulatorio bronquial, la cual al no
Intercambio gaseoso penetrar en el circuito menor no se oxigena y contribu-
Normalmente hay 15 g de hemoglobina (Hb) en ye a mantener la insaturación arterial.
100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina fija Dada la gran difusibilidad de los gases en uno y otro
1,34 mL de O2. Por tanto, 15 g de hemoglobina = 1,34 · sentidos a través de la pared alveolar, se produce el he-
· 15 = 20,10 mL de O2 por 100 mL de sangre. cho de que la concentración de los mismos en el capilar
La hemoglobina forma con el O2 una verdadera com- es igual a la que se encuentra en el alvéolo, por cuya
binación química que depende de la tensión parcial de razón basta con medir la tensión del CO2 en el alvéolo
este último gas. Se efectúa según la denominada curva para obtener una cifra igual a la tensión de dicho gas en
de tensión o de la disociación oxihemoglobínica de el capilar. Esta tensión es normalmente de 40-43 mm Hg.
Barcroft. El oxígeno en sangre arterial se encuentra a Resumiendo, podemos considerar que el mecanis-
una tensión de 100 mm Hg. A la tensión normal de mo de la respiración requiere para un adecuado funcio-
100 mm Hg, se satura en sangre arterial el 95 % de la namiento:
hemoglobina.
En los capilares y venas donde la tensión es de 1. Que llegue una cantidad mínima de O2, del medio ex-
40 mm Hg se satura del 75 al 85 % de la hemoglobina. terno al alvéolo.
Como la sangre arterial contiene 15 g de hemoglobina por 2. Que el transporte de O2 del alvéolo a los tejidos y el
100 mL y solo está saturada el 95 % (oxihemoglobina) y del CO2 de los tejidos al alvéolo sea adecuado (respi-
el 5 % restante queda insaturada, anóxica o reducida, ración externa).
resulta que siempre queda 1 mL de oxígeno por combinar 3. Que el intercambio gaseoso entre las células de los
en la sangre arterial: 15 g de Hb · 1,34 mL = 20,10 mL por tejidos y la sangre sea correcto (respiración interna).
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