Dr.

Omar Aldo Maldonado M

Cirujano general

Santa Cruz -Bolivia

2023
El tórax constituye la parte superior del
tronco y recuerda un cono truncado

Pared anterior: formada por el esternón y

la parte anterior de las 10 primeras costillas

Pared posterior: constituida por las 12

vértebras torácicas
El estrecho torácico superior está
limitado por la primera vértebra
torácica, las primeras costillas,
cartílagos costales y el borde superior
del manubrio esternal.

La fascia de Sibson: cubre esta

abertura a modo de diafragma
La apertura torácica inferior:
 constituye la salida del tórax. Es
grande, irregular y está limitada por la
duodécima vértebra, las costillas
inferiores, 7 a 10 con su cartílago costal
y está ocupada por el diafragma.
 líneas convencionales útiles para los propósitos
de orientación y descripción, paralelas al eje
mayor
Línea medio esternal. Es la bisectriz
del esternón
Línea paraesternal. entre las líneas
media esternal y mamilar
Línea mamilar. Parte del tercio interno
de la clavícula
Línea axilar anterior. Pasa por el
ángulo axilar anterior
Línea axilar media. parte del centro
del espacio axilar.
Línea axilar posterior. Corre paralela
a la línea media del cuerpo.
Línea escapular. Corre cortando el
ángulo inferior de la escápula.
Línea paravertebral. Más usada en
radiografías, se planifica uniendo los extremos
de las apófisis transversas de las v.
Las costillas.
Son doce pares de costillas forman un arco óseo que
constituye la mayor parte de la jaula torácica.

La costilla típica. Esta costilla se articula con dos

vértebras

Las costillas especiales. Este grupo incluye los arcos

costales 1, 2, 10, 11 y 12
 Él esternón.
Es un hueso elongado y plano, situado en la
línea medio ventral del cuerpo

Durante su desarrollo está constituido por

seis segmentos (sternebrac), en el adulto 4
de ellos se fusionan adoptando su forma
característica

El ángulo de Louis, esta dado por la unión

del cuerpo y el manubrio referencia útil en
la realización de procederes como la
pleurotomía alta
 En el esternón se insertan los siguientes
músculos:
Pectoral mayor y menor
Esternocleidomastoideo.
Esternohioideo.
Esternotiroideo.
Transverso.
Diafragma.
Aponeurosis de los músculsos
oblicuos mayor y menor.
Recto anterior.
Músculos del tórax.
Pectoral mayor. más superficial de la región
anterolateral del T, con inserciones(Porción
clavicular, esternal, condrocostal y en la aponeurosis
abdominal)

Pectoral menor. Situado debajo del precedente

(aplanado y trianguar)
Serrato mayor. Situado en la pared lateral,
se reconocen tres porciones: Superior, Media
e Inferior.
Trapecio:mas superficial de la región
posterior.
Dorsal ancho. Se encuentra situado en la
parte posterior e inferior del tronco, delgado y
ancho, tiene forma triangular
Romboides. Es un músculo ancho y delgado
de forma romboidal
 El espacio intercostal
Los mus son el intercostal

• Externo (o>)
• Interno (o<)
• Transverso torácico
 Arterias de la pared torácica
Arterias intercostales Anterior (AMI)
Posterior (AO)
Dos 1ras ramas de la costovertebral procedente de la
subclavia
Nueve restantes nacen de la aorta

Arteria mamaria interna Se origina en la

arteria subclavia y a nivel del 6 EIC se divide en 2 ramas;
epigástrica superior y lfrénica.

Venas mamarias internas.

 Pleura y cavidades pleurales
Las cavidades pleurales dividen al tórax en tres
compartimientos: derecha e izquierda y mediastino.

Pleura visceral. Cubre toda la superficie del

pulmón

Pleura parietal. Se divide en cuatro porciones de

acuerdo a su localización: costal, cervical,
diafragmática y mediastínica.
 LOS PULMONES.
Los pulmones son dos órganos ligeros, en forma de cono
separados por el mediastino, El peso (620 g D y 570 g I)
Presenta cara (ext. inter. vértice y base); bores (Ant.
Post. e inferior)
fijos sólo en dos puntos; en las estructuras del hilio y en
el ligamento pulmonar (triangular)
 Relaciones anatómicas de los
pulmones.
Cara externa o costal. Se amolda a
la pared lateral del tórax
 Cisuras
Las cisuras interlobares que se insinúan en
esta cara y penetran hasta el hilio, dividen a
los pulmones en lóbulos.

. La disección en el interior de las

cisuras nos permite el conocimiento
más completo de la relación entre las
estructuras bronco vasculares.
 Cisura mayor derecha
La art. pulmonar se encuentra en la
confluencia de las cisuras mayor y
menor
La disección nos permite identificar
la V pulmonar posterior yaciendo
sobre la arteria, gánglios interlobares
 Las ramas arteriales que se identifican en
tal localización son:
En posición anterior y superior: art. superior
del lóbulo medio.
En posición posterior y superior: rama
ascendente posterior.
En posición posterior e inferior: rama del
segmento VI
En posición inferior: la terminación de la
arteria pulmonar que se divide en las arterias
segmentarias basales.
 Cisura menor
Tiende a ser la que más frecuentemente
se presenta en forma incompleta

Durante la disección se debe tener

cuidado de no dañar la vena posterior

(parte ant del hilio, entre las Vs del lóbulo medio y la R

inferior del lóbulo superior)
 Cisura mayor izquierda
La disección permite identificar la Art pulmonar
Ganglio interlobar sobre la arteria.
En su interior
En posición anterior: se aprecian las ramas
ápico posterior y lingulares,.

por detrás : la rama del segmento superior

Inferiormente: las basales.

 En la porción anterior de la cisura
Se identifica el bronquio en posición
profunda (entre las Rs lingulares y basales)

La disección hiliar anterior entre ambas

Vs pulmonares permite la identificación de
los bronquios lingular y basal
 Cara interna o mediastínica
Lo primero que resalta en esta cara
es el hilio o pedículo pulmonar
Cerca del borde post. Se divide en:

Anterior o mediastínica
Posterior o vertebral
 El hilio
Es un grueso pedículo que
sobresalen la art. pulmonar, las
Vs pulmonares y el Bronq P.
(que ocupa una posición post)

Vasos bronquiales,
nervios y vasos linfáticos.
 Vasos bronquiales
proceden de la aorta, subclavia y
primeras art IC

El hilio está abrazado por el

cayado de la ácigos y arco aórtico
 límites del hilio derecho
Anterior: VCS, aurícula D, vasos
pericardiofrénicos N frenico
Por encima: el cayado de la ácigos
Por detrás: el cuerpo principal de la
ácigo, N vago y el esófago.
límites del hilio izquierdo
Por delante: N frénico ipsilateral.
Por encima: el cayado de la aorta
Por detrás : la porción descendente
de AO y el N vago.
En ambos lados los plexos
pulmonares anteriores
 Diferencias entre bronquio derecho e
izquierdo
El bronq principal El bronq principal
derecho de unos 2 Izq de unos 4 a 6
cm cm
Situado por detrás y La art pul cruza la
arriba cara anterior del
los vasos bronq
bronquiales se por debajo del arco
disponen por detrás aórtico
del bronquio
 Diferencias entre hilio derecho e
izquierdo
Las Vs pul. ocupan se sitúa encima
la porción ant. e del mismo, antes
infer del hilio por de colocarse por
delante y debajo de detrás del
la art y bronq bronquio
Arbol bronquial
 segmentos broncopulmonares
William Ewert en 1889 consideró que el
pulmón debía dividirse en unidades más
pequeñas
En l932 Glass designa como segmentos
pulmonares básicos
en 1944, Overholt reglamenta la cirugía
conservadora del pulmón.
El segmento broncopulmonar
constituye la unidad anatómica y
quirúrgica del pulmón.
Linfáticos pulmonares.
 mediastino
El mediastino tiene la singular importancia de
contener en su espacio el corazón y los grandes
vasos.

Mediastino anterosuperior
Mediastino medio
Mediastino posterior
Mediastino anterosuperior: cayado AO, Tejido
linfáticos y areolar, Vasos mamarios internos, timo y
T braquiocefálico

Mediastino medio: corazón, la aorta ascend, VCS con

la desembocadura de la vena acigos, la bifurcación de la
traquea, art pulm, Vs pulm derecha e izquierda, Ns
frénicos y ganglios linfáticos.

Mediastino posterior: espacio de Helzknecht.

Esófago, N vago, conducto torácico, AO descendente,
Vs ácigos y hemiácigos.
 Funciones del mediastino

Equilibrio
Hemodinámico
Accesoria
Vias de abordaje al tórax
 PRINCIPIOS DE LA INSICISIÓN TORÁCICA

1. Proporcionar la vía más directa de acceso al órgano

afecto.
2. Longitud suficiente para permitir buen campo
operatorio.
3. Evitar la lesión de órganos
4. Seccionar tejidos capaces de ser reparados.
5. Tratar de lograr buenos resultados cosméticos.
 POSICIONES DEL PACIENTE

 Decúbito Supino
 Decúbito Lateral
 Decúbito Prono
 DECÚBITO SUPINO
• Mejor mecánica respiratoria
• Menor peligro de aspiración de secreciones en el
pulmón sano

• Poco campo si no se amplia hacia la región

cartilaginosa de las costillas
• Poco acceso al mediastino posterior, detrás del
corazón y de la bifurcación de la traquea
 DECÚBITO LATERAL
• Excelente campo quirúrgico

• Disminución de actividad respiratoria

del pulmón contra lateral
• Aspiración de secreciones hacia el
pulmón declive
 DECÚBITO PRONO
• El peligro de aspiración es menor
• Permite realizar toracoplastias con
facilidad

• Mala visibilidad de la parte anterior del

hilio pulmonar
• Exige una mesa de operación especial
 INCISIONES
Clásicas o convencionales
 Toracotomía posterolateral (overholt)
 Toracotomía anterolateral
 Toracotomia anterior
 Esternotomía media
 Esternotomía transversal
Incisión tóracoabdominal
Esternotomía parcial + cervicotomía
(Incisión en “puerta de trampa”)
Ahorradoras se músculos
Hoirzontal
Vertical (bordoni)
Axilar
 Mediastinotomía anterior
Ventana torácica
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
Ventajas:
Es la mas usada
Buena exposición de casi toda la cavidad
torácica
Desventajas:
Mala exposición de los tumores del
mediastino anterior
En condiciones inestables es mal tolerada
Mayor sangramiento y disección muscular
 ESTERNOTOMÍA MEDIA

ESTERNOTOMÍA MEDIA
Indicaciones:
1. Exposición de la aorta y grandes vasos
2. Neoplasias del mediastino anterior
3. Cirugía cardiaca y de la traquea
4. Procedimientos bilaterales sobre los
pulmones
Las ventajas son:
1. Menor dolor postoperatorio.
2. No interfiere con los músculos de la cintura
escapular.
3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios
pleurales.
Las desventajas son:
1. Mala exposición de las partes posterior de los
pulmones.
2. Mala visualización de los nervios frenicos y vagos.
3. Infección de esternotomia en las operaciones
contaminadas.
MODIFICACIONES DE LA ESTERNOMÍA MEDIA

Esternotomia parcial
Incisión en puerta de trampa o charnela
 ESTERNOTOMÍA TRANSVERSAL
 Indicaciones :
Trasplante de pulmón doble
Operaciones pulmonares bilaterales
Tumores mediastinicos bilaterales
Cáncer de pulmón que involucran el
mediastino
Las ventajas son:
1. Lesiona menos los nervios intercostales.
2. Mejora los resultados estéticos.
3. Mejora la exposición e los nervios
frénicos, vagos y laríngeo recurrente.
Las desventajas son :
1. Difícil acceso al mediastino superior
2. Cierre menos estable.
 TORACOTOMÍA ANTERIOR
Indicaciones :
1. Lesión cardiaca con taponamiento
2. Para realizar biopsia pulmonar
3. Masaje cardiaco abierto.
4. Operaciones seleccionadas de
lóbulo inferior y medio
Ventajas y Desventajas
1. Ejecución rápida sin instrumentos
especiales
2. Exposición insuficiente del vértice
de pulmón y mediastino superior
3. No se visualiza el mediastino
posterior
4. Exposición limitada del corazón
 TORACOTOMÍA AXILAR

 Para la simpatectomía cervicodorsal

 Enfermedad bulosa del vértice
 Biopsia de lesiones del vértice

 Exposición limitada de las estructuras

intratorácicas
 TORACOTOMIA CON CONSERVACIÓN
DEMÚSCULO
 Utilidad en lesiones pulmonares y extrapul.
 Buenos resultados esteticos
 Se puede ampliar con el uso de dos
separadores toracicos

 Campo quirúrgico limitado

 Ventajas:
 Menor tiempo quirúrgico.
 Mejores resultados cosméticos.
 Menor dolor postoperatorio.
 Mejor función posopertoria de la
cintura escapular.
MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR CHAMBERLAIN

Descrito por Mc Neill y Chambeberlaim

en 1966
Indicaciones:
Exploración y biopsia en un carcinoma
broncógeno que se supone no resecable.
 Biopsia de tumores del mediastino.
 Presencia de ganglios mediastinales fuera
del alcance del mediastinoscopio.
VÍAS DE ABORDAJE SEGÚN COMPARTIMIENTO
MEDIASTINAL.
MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR:
*CERVICOESTERNOTOMÍA
*ESTERNOTOMÍA MEDIA
*ESTERNOTOMÍA HORIZONTAL

MEDIASTINO MEDIO
*TORACOTOMÍA PL
*TORACOTOMÍA AXILAR
*ESTERNOTOMÍA MEDIA
*ESTERNOTORACOTOMÍA
TRANSVERSAL BILATERAL
*CTVA

MEDIASTINO POSTERIOR

*TORACOSTOMÍA PL
*TORACOTOMÍA AXILAR
*CTVA
 VENTANA TORÁCICA DE ELOESSER
INDICACIONES
La indicación de efectuar una ventana surge de la
contraindicación temporal o definitiva de realizar
toracotomía para el logro de la reexpansión
pulmonar.

Habitualmente se trata de pacientes crítico,

hipoalbuminemia severa con un cuadro
toxoinfeccioso grave, que requerirán la colocación
del tubo de drenaje, por tiempo prolongado, antes de
lograr un equilibrio biofuncional.
 Vías de acceso al esófago
Esófago cervical
1. Cervicotomía Izq
2. Cervicotomía Izq ampliada
En ``L´´ (supraclavicular)
Cervicotorácica (3er EIC)
3. Cervicotomía derecha
 Esófago torácico
1. Vía extrapleural (mediastinotomía posterior)
 Por vía izq para (mediastino inf y esofago
terminal)
 Por vía derecha (mediastino sup y medio)

2. Vía transpleural (toracotomía )

Derecha (1/3 medio y superior)
Izquierda (1/3 inferior y cardias)
Combinadas (toracotomía+ laparotomía
toracofrenolaparotomía )
Esófago abdominal
1. Laparotomía (media, paramedia)
 CONTROVERSIAS DEL CIERREDE LA PARED
TORÁCICA

 ¿ Cierre por planos o en bloque ?

 ¿ Continua o discontinua ?
 ¿ Materiales de sutura?
 ¿ Nervios intercostales ?
 ¿ Puntos pericostales ?