LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO OSCAR MUÑOZ ACEVEDO

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO
CORRELACIÓN CLÍNICA

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

OBJETIVOS:

Mediante la utilización de los instrumentos, el análisis de líquidos biológicos problemas, El alumno

estará en capacidad de:

 Analizar de una manera correcta y ordenada un liquido biológico tan importante en el

diagnostico como el LCR

 Entender los fundamentos de las técnicas que se utilizan en la determinación y

cuantificación de las diferentes sustancias químicas de interés clínico en el LCR

 Correlacionar el hallazgo de los posibles valores obtenidos con los procesos fisiopatológicos
que se ocasionan en el organismo.

 Informar de manera adecuada los valores obtenidos en la determinación de los diferentes

parámetros del análisis del LCR.

 Entender su patogenia y las diferentes entidades patológicas capaces de producirlo .

El sistema nervioso central contiene el cerebro y médula espinal. El cerebro consta de dos
hemisferios cerebrales y del cerebro. El cerebelo es un órgano muy pequeño que se encarga de la
coordinación del movimiento y el equilibrio. La médula espinal es el sistema por el que salen los
nervios motores hacia los músculos y entran en el cerebro los nervios sensitivos que traen toda la
información sensorial de los órganos del cuerpo. Los dos hemisferios centrales se encuentran
alrededor de unos espacios denominados ventrículos.

Tanto el cerebro como la médula se encuentran recubiertos de tres membranas denominadas

meninges:

Interna o Piamadre que se une al cerebro

Media o Aracnoidea que cubre externamente al cerebro y la médula espinal
Externa o Duramadre que envuelve al cerebro y la médula espinal.

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El espacio entre la primera y la segunda membrana se denomina espacio subaracnoideo y se

comunica directamente con el sistema ventricular. Tanto el sistema ventricular como el espacio
subaracnoideo se encuentran llenos de un líquido denominado Cefalorraquídeo.

Definición: El LCR es un fluido orgánico estéril originado que tiene un doble proceso de
formación. Tiene un volumen aproximado de 150 milímetros cúbicos de los cuáles:
Se produce en un 80% en los ventrículos por una estructura especializada denominada plexos
coroideos, a través de un proceso combinado de secreción activa y ultrafiltración a partir del
plasma. Sustancias como K, Mg, Ca, Glucosa, Urea y Creatinina provienen de una difusión simple
y lenta a partir del plasma.
Un 20% por un proceso estimulado de síntesis a nivel interno como son las proteínas.
Una muy baja cantidad se forma de secreciones adicionales de líquido por todas las superficies
epidemarias de los ventrículos, membranas aracnoideas y del propio encéfalo.

Función: Las principales funciones son: Protección mecánica, eliminación de productos de desecho
del metabolismo cerebral, transporte de sustancias biológicamente activas, mantener el equilibrio
bioquímico cerebral gracias a la actividad matabólica que realiza.

Composición: Como se mencionó es un ultrafiltrado del plasma por lo tanto tendrá los mismos
elementos químicos y celulares pero en una concentración más baja.

ANÁLISIS DEL LCR

Debido a que existen tres sitios donde se puede encontrar el LCR (cisternal, ventricular, raquídeo),
existen diversas metodologías para su toma de muestra. El método de mayor utilidad por el cual se
toma la muestra se denomina Punción Lumbar y corresponde a la extracción del líquido en el canal
raquídeo. Es más útil por su facilidad de obtención y porque proporciona el mayor volumen de
muestra posible. La punción la debe tomar personal especializado y bajo estrictas normas de
asepsia y esterilidad. Se toma entre la III y IV vértebra dorsal en el adulto y IV – V en los niños. El
único requisito que debe reunir el paciente para que se le tome la punción lumbar es que exista total
seguridad de que la muestra es necesaria pues el riesgo y los efectos colaterales que puede traer la
medulopunción son grandes.

Lo ideal para el análisis del LCR es tomar tres tubos:

Un tubo para análisis físico y químico sin anticoagulante
Un tubo para análisis celular con anticoagulante (EDTA)
Un tubo para análisis bacteriológico.
En la mayoría de los casos la punción es difícil y se debe trabajar únicamente con un solo tubo para
todas las pruebas. En ese caso, utilizar un tubo con EDTA únicamente.

El análisis del LCR incluye básicamente cinco parámetros a saber:

Análisis físico
Análisis químico
Análisis celular
Análisis bacteriológico
Análisis seroinmunológico

1. ANÁLISIS FÍSICO:

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La valoración de estas variaciones macroscópicas se efectúa en un tubo sin anticoagulante y valora

los parámetros en la muestra sin centrifugar a excepción de la Xantocromía que se valora en el tubo
centrifugado.
El análisis físico incluye: Aspectos básicos, Color, Xantocromía
Aspectos complementarios: pH, densidad, Coagulación

ASPECTO:

El LCR es cristalino con un aspecto y una viscosidad comparable a la del agua.

Tome el tubo de LCR y colóquelo frente a una hoja que tenga algo escrito e interprételo de la
siguiente manera.

Normal: Si se pueden leer perfectamente las letras y el tubo es totalmente transparente

+ Ó ligeramente turbio. Si se pueden leer las letras pero el tubo se ve empañado.
++ Ó turbio. Clara turbidez aunque las letras pueden leerse de manera borrosa.
+++ Muy turbio. Si no se pueden leer las letras y sólo se aprecia la mancha de ellas.
++++ Marcadamente turbio. Si definitivamente no se observan las letras.

COLOR

El color se valora tomando como referencia de normal un tubo de agua Químicamente Pura.
Sencillamente anote el color que usted observa en el tubo. Sanguinolento ni Xantocromía son
colores. Por Sanguinolento utilice la palabra eritrocrómico.

Existe eritrocromía cuando el LCR es rojo o rosado. Ésta es causada por la presencia de hematíes en el LCR.
No deben existir hematíes en el LCR, su presencia puede deberse a una hemorragia preexistente debida a la
rotura de un vaso sanguíneo, traumatismo u otra lesión del sistema nervioso central, o por hemorragia
producida como consecuencia de la punción (“punción traumática”). Debido a que la hemorragia preexistente
es un hecho de gran significación clínica, se debe descartar la producida por el trauma de la punción. Para
ellos se usan las siguientes pruebas:

 Comparar la intensidad del color en 3 tubos con el LCR. Si hay aclaramiento progresivo, evidentemente
no había hemorragia preexistente.

 Si el color de los 3 tubos es similar, se centrifuga uno de ellos, se decanta el líquido sobrenadante y su
color se compara con un tubo de agua. Si el LCR comparado es claro, el sangrado es reciente (menos de 4
– 6 horas previas a la punción). Si el LCR sobrenadante tiene color indica que la hemorragia es más
antigua y los hematíes se han desintegrado. El color de este sobrenadante es debido a la hemoglobina
libre. Si la hemorragia ocurrió varios días antes de la punción el color se debe a la bilirrubina producto de
la degradación de la hemoglobina.

Xantocromía

Es un parámetro físico que describe el color del sobrenadante del LCR (se hace en muestra
centrifugada). Los colores que indican xantocromía son tres: Rosado, Amarillo o Naranja).
La xantocromía o coloración amarillenta del LCR es debida, en general, a la presencia de hemoglobina -
bilirrubinas libres o bien a un alto contenido de proteínas. Estas dos situaciones se pueden diferenciar así:

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 El LCR xantocrómico por exceso de proteínas se coagula fácilmente al dejar el tubo en posición vertical
(síndrome de Froin).

 Utilizando tiras de laboratorio que midan hemoglobina o bilirrubina rápidamente se pueden diferenciar del
exceso de proteínas.

Existen dos parámetros adicionales que no se incluyen dentro del análisis de rutina ya que no hay
un método estandarizado y confiable. Sólo se hacen si llegan a ser solicitados expresamente, y son
pH y densidad.

COÁGULOS O SEDIMENTOS: Normalmente el LCR no forma coágulos ni películas ni

sedimenta con el reposo.

pH: Inmediatamente después de la extracción: 7.35 - 7.4, con el reposo se hace ligeramente
alcalino.

2. ANALISIS CELULAR

El análisis celular se realiza en un tubo con anticoagulante, no se debe dejar más de 1 hora para
analizarlo, mientras las células permanezcan en suspensión y antes de que se formen posibles
coágulos y exige las mismas normas, metodologías y control de calidad que usted aprendió en
hematología para recuentos celulares en cámara. El análisis incluye:

 Recuento de hematíes
 Recuento de leucocitos
 Observación de células propias y extrañas

Para observar y analizar el recuento de células se utiliza la cámara de Neubauer.

El recuento total de células en un LCR normal sin diluir, varía de 0 – 8 por milímetro cúbico.
Cuando se tienen líquidos claros no es necesario diluirlos. Si son purulentos se hace dilución 1/20.

Cada cámara tiene una profundidad de 0.1 mm. En esta área es donde se depositan las muestras y se
recubren por laminilla de cuarzo, se deja en reposo por tres minutos y se cuentan las células
contenidas en la superficie grabada de la cámara de Neubauer...
Cada cámara tiene una retícula. La retícula mide 3mm en cada lado. Dentro de la cámara hay nueve
cuadrados cada uno de 1mm de lado por 0.1mm de profundidad y volumen de 1.1 milímetro cúbico.
Cada cuadrado está separado del otro ya sea por una línea doble o una línea gruesa.
En los extremos de la cámara hay cuatro cuadrados grandes, que están subdivididos a su vez en 16
cuadrados pequeños cada uno de 0.25 por 0.25 por 0.1 y volumen 0.00625.
En el centro hay un gran cuadrado que está dividido en 25 cuadros pequeños cada uno de 0.2 por
0.2 por 0.1 y volumen de 0.004.
Al microscopio los eritrocitos se ven como cuerpos ovales refringentes, en tanto que los leucocitos
se ven como células refringentes con inclusiones opacas correspondientes a los núcleos.

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Para realizar el recuento monte directamente una gota del LCR sobre la cámara de Neubauer y
enfoque en 10X. Si directamente puede realizar el conteo hágalo.
Si al observar directamente ve demasiadas células, usted debe hacer previamente una dilución de la
muestra. Si las células que vea en exceso son eritrocitos realice una dilución con solución isotónica
que puede ser solución salina 0.85%. Si son leucocitos realice una dilución con Turk. Prepare la
cámara de Neubauer, colocando la laminilla de cuarzo sobre la cámara. Una vez preparada la
cámara coloque una gota de LCR (en un cuadrante para Leucocitos y otro para Eritrocitos), deje
reposar unos minutos y proceda a observar en 10X realizando el recuento en los cuadrados que
desee.
Los cálculos se hacen ya sea empleando la fórmula universal de la cámara o realizando el cálculo de
células por área trabajada.

Si se realiza el cálculo por área trabajada, se deben seguir tres pasos fundamentales.

 Calcular el área en milímetros cúbicos donde se trabajo

Área: Largo por ancho por alto por número de cuadrados

 El número de células contadas corresponde al área anterior y el resultado se expresa en

milímetro cúbico por lo tanto hay que realizar una regla de tres simple para relacionarlo a
milímetro cúbico.

 Relacionada el área se hace la relación correspondiente a la dilución empleada.

Si empleamos la llamada fórmula universal de la cámara se sigue así:

 # células/mm3: Células contadas por Factor de dilución

--------------------------------------------------------------
Profundidad por número de cuadros de 1mm2

Donde el número de cuadrados de área de 1mm2 se refiere a los 9 cuadros grandes de la cámara.

A nivel de eritrocitos se debe sacar sobre el 100% la distribución de eritrocitos frescos y crenados.
La observación de hematíes crenados no se puede aceptar como signo inequívoco de sangrado preexistente,
ya que el LCR tiene una osmolaridad superior a la sangre y tiende a modificar el contorno de los hematíes .

A nivel de leucocitos cuando existe un número significativo de células se debe realizar un

diferencial de la muestra. Se realiza en la forma común y corriente en extendido coloreado con
Wright. Para obtener la gota del extendido la muestra debe ser centrifugada por lo menos 10
minutos a 900 gravedades y del sedimento se realiza la coloración.
El numero total de leucocitos por mm 3 y en proporción relativa en un LCR normal es de 0 - 8 (en los niños
hasta 10), siendo casi todos linfocitos. Prácticamente, si la pleocitosis no pasa de 300 células/mm 3 suele ser
linfocitaria, y cuando el número de células es extraordinario suele tratarse de neutrófilos y piocitos

Cuando el citodiagnóstico suele ser linfocitario su significación típica es de procesos subagudos o crónicos.
En caso de encontrarse neutrofilia, se asociará con procesos sépticos agudos y también en fases iniciales de

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afecciones que luego cursan pleocitosis linfocitarias, Un contaje porcentual diferencial a expensas de
Eosinófilos se debe a parasitosis

3. ANÁLISIS QUÍMICO

El cerebro como tejido orgánico cumple funciones metabólicas importantes. Sin embargo, al ser un
tejido especializado tiene peculiaridades metabólicas que lo diferencian de otros tejidos corporales;
trabaja en reposo y necesita primordialmente oxígeno.

El examen químico exige como básico:

4. Cuantificación de glucosa
5. Cuantificación de proteínas

Y como complementario:

 Ácido láctico
 Na, K, Ca, Cl
 Creatinina, etc.
 Exámenes que se solicitan de acuerdo a la necesidad clínica del paciente.

Para glucosa como norma importante se debe efectuar el análisis antes de 1 hora, se debe valorar
frente al valor que tenga el paciente en sangre y se debe utilizar el mismo método que se este
empleando para sangre.

Para las proteínas debido a que son filtradas sólo las micromoléculas, deben emplearse técnicas de
alta sensibilidad ó técnicas que detecten mg/dl y no gr/dl como suceden en las técnicas de rutina
sanguíneas.

4. ANALISIS MICROBIOLÓGICO

El líquido cefalorraquídeo dada su composición es un medio de cultivo altamente apropiado para el

crecimiento de diversos microorganismos.

Recuerde que este es un líquido orgánicamente estéril, por lo tanto cualquier microorganismo que se
visualice por mínima que sea su cantidad tiene importancia clínica. Igualmente extreme las medidas
de esterilidad y seguridad al manipular el líquido pues un error por contaminación puede dar un
resultado erróneo y ser fatal para el paciente.
Para el análisis bacteriológico se sigue la metodología tradicional: Coloración, cultivo y
antibiograma. Se hace a partir de tubos con anticoagulante y del sedimento al centrifugarlos por lo
menos 10 minutos a 1500 rpm. De acuerdo a la coloración del Gram se siembra en los medios de
cultivo adecuados y de acuerdo a las características de la colonia se utilizan pruebas bioquímicas
para su identificación. El antibiótico a utilizarse debe tener la precaución de ser un antibiótico que
atraviese la barrera hematoencefálica, que sea de amplio espectro y que no cause efectos colaterales.

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4. EXAMÉN SEROLÓGICO

Al LCR se le practica una reacción de VDRL para la investigación de T.pallidum. y cuando sean
requeridos se practicaran los siguientes análisis

 Determinación de antígenos de bacterias y de hongos

 Especializados: anticuerpos anti cisticerco, anti toxoplasma,

METERIALES Y REACTIVOS

 Gradilla
 Centrifuga
 Cubreobjetos
 Microscopio de luz
 Laminilla de cuarzo
 tubos de ensayo
 Cámara de Neubauer -
 Solución Salina Fisiológica
 Portaobjetos y Cubreobjetos.
 Cubetas desechables para RA 50
 Reactivo de Pandy
 Reactivo de Acido Sulfosalicílico al 3%
 Espectrofotómetro Génesis
 Baño serológico con temperatura de 37ºC
 Cubetas desechables
 Estuche de reactivos para determinar Glucosa
 Micropipetas de 1000 microlitros y 10 microlitros.

PROCEDIMENTO A REALIZAR.

1. Analice las características físicas del LCR, hágalo contra un blanco de agua destilada.

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2. Mezclar la muestra de LCR total y llenar la cámara de Neubauer para realizar el recuento total
de células

 Cuando los líquidos son purulentos se hace una dilución de la muestra en una pipeta de
blanco con S.Salina fisiológica como diluyente, se hace el conteo y se multiplica por el factor de
conversión.
 Si se encuentran hematies en la muestra, se deben informar el numero de hematies y leucocitos
por separado

3. Centrifugar la muestra de LCR durante 10 minutos , decantar el sobrenadante (no descartarlo,

pues se utilizará en las determinaciones bioquímicas y otros) y con el sedimento hacer
preparaciones en portaobjetos así:

 Una extensión fina para colorear con Colorante de Wrigth y hacer el diferencial a 100
leucocitos e informar su porcentaje.
 Una extensión bacteriológica para colorear con Gram e informar la existencia o no de
gérmenes y la cantidad de reacción leucocitaria.
 Una extensión bacteriológica para colorear con Z.N e informar la posible existencia de
B.A.A.R
 Hacer preparaciones para tinta china y KOH

4. Con el sobrenadante, hacer las determinaciones bioquímicas de interés en LCR tales como:

 Glucosa: Se utiliza las técnica usada para determinar la glucosa en sangre

 Proteínas Totales: Se utiliza la técnica del acido Sulfosalicílico al 3%
 Globulinas: Se utiliza el reactivo de Pandy. Para ello se coloca 1ml de reactivo de Pandy en
un pequeño tubo de ensayo y se le añade una gota de LCR. El exceso de globulinas se traduce
por una estría blanco azuloso de globulinas precipitadas. Se informa como prueba de Pandy
positiva o negativa.

5. Hacer el estudio Bacteriológico.

6. Hacer los estudios Serológicos.

GUIA PARA DETERMINACIÓN DE PROTEINAS TOTALES EN LÍQUIDO

CEFALORRAQUIDEO USANDO ÁCIDO SULFOSALICÍLICO AL 3%

FUNDAMENTO

Las proteínas de LCR se precipitan con una solución de ácido sulfosalicílico y sulfato de sodio y se
determina la turbidez de la suspensión uniforme así obtenida, por espectrofotometría.

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Este método es simple, no sufre interferencias de aminoácidos, oligopéptidos u otras sustancias no

proteínicas.

MATERIAL DE PRUEBA

Líquido cefalorraquídeo.

REACTIVOS

Reactivo de precipitación: Ácido sulfosalicílico 0.12 moles/l. Sulfato de sodio 0.42 moles/l.

Preparación: en un volumétrico aforado de 1 litro pesar:

30 gramos de Ácido sulfosalicílico

70 gramos de sulfato de sodio
Diluír y completar con agua destilada
Mezclar y filtrar

Observaciones:

Almacenar en frasco oscuro a temperatura ambiente

Descartar por coloración o turbidez.

EQUIPO

Centrífuga
Fotocolorímetro de rango visible.

ESTABILIDAD DE LA MUESTRA

Por la dificultad en la obtención de la muestra ésta debe manejarse con cuidado. Fraccionar en
alícuotas y almacenar de 2 a 4 grados centígrados, para posible repetición de las determinaciones.
Centrifugar la muestra de LCR antes del análisis para separar eritrocitos, leucocitos o cualquier otra
célula en suspensión.
Las proteínas son estables en LCR por:
Dos días a temperatura ambiente
Dos semanas de 2 a 4 grados centígrados
Seis meses congeladas a –20 grados centígrados.

PROCEDIMIENTO

Controlar la claridad del reactivo de precipitación diluyendo 2.0 ml del reactivo con 0.5 ml de
solución salina (0.85%). Medir la absorbancia contra solución salina como blanco a 620 nm.
Si la absorbancia es mayor de 0.010 (ó 97 de T %) preparar nuevo reactivo.
Marcar tubos para cada muestra (problema , estándar).

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Medir en cada tubo (problema – estándar) 2.0 ml de reactivo de precipitación.

Agregar 0.5 ml de muestra (problema – estándar)
Preparar un blanco así: 2.0 ml de reactivo de precipitación más 0.5 ml de solución salina.
Mezclar y dejar a temperatura ambiente por 10 minutos.
Pasados los 10 minutos, mezclar de nuevo por inversión, cada tubo y leer la absorbancia.

LECTURA

Llevar el fotocolorímetro a cero con el blanco a una longitud de onda de 620 nm.

CALCULOS

Determinar la concentración de proteínas totales en LCR. Llevando las absorbancias a la tabla de

calibración.

VALORES DE REFERENCIA

Adultos: 15 – 50 mg/dl
Recién nacidos: 60 – 90 mg/dl.

RECOMENDACIONES:

Las muestras y reactivos deben estar a temperatura ambiente antes de efectuar la reacción
Controlar la calidad del reactivo de precipitación, es muy importante para obtener valores
confiables por este procedimiento.
Es importante mezclar cada tubo antes leer la absorbancia
Temperaturas elevadas afectan el procedimiento turbidimétrico, produciendo un marcado
incremento del enturbiamiento por encima de los 25 grados centígrados. Cuando la temperatura
ambiente sea superior, la reacción debe efectuarse en Baño María que conserve la temperatura ideal.

DISCUSION

La técnica tiene buena linealidad en concentraciones de 60 a 140 mg/dl

Se ha encontrado interferencia con: sangre, grandes dosis de penicilina, sulfametoxazol,
tolbutamida, colorantes radiográficos y después de una mielografía.
El método turbidimétrico tiene la ventaja de que es muy sencillo, no tiene interferencia de
aminoácidos, péptidos u otras sustancias no proteicas pero requiere un volumen relativamente
grande de LCR.

CONSULTA

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1. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que se pueden presentar por errores en una
punción lumbar?
2. ¿Por qué si la cantidad es insuficiente se elige llenar únicamente el tubo con EDTA?
3. ¿Por qué se suspende la punción y extracción del líquido en los casos en que la presión del
líquido es mayor de 180 mm de Hg o las caídas de la presión son demasiado bruscas
durante la extracción del líquido?
4. El aspecto puede ser alterado por la presencia de elementos anormales o por el aumento de
elementos normales. ¿Cuáles son las causas que pueden alterar el aspecto?
5. Los colores que indican xantocromía son tres: Rosado, amarillo, Naranja. A la presencia de
que compuestos, se debe cada uno de los colores que puede tomar el líquido
cefalorraquídeo.
6. En qué patologías es importante describir la Xantocromía
7. En que casos se solicita pH y densidad dentro del análisis físico del LCR.
8. Usted realizó un recuento de eritrocitos y contó en 5 de los 25 cuadrados centrales, contó
100 células, e hizo una dilución ½. ¿Cuántos eritrocitos por milímetro cúbico hay?
9. ¿Por qué el análisis celular se realiza en el tubo con anticoagulante y qué pasaría si lo
analizamos después de 1 hora?
10. ¿Qué significado clínico tiene un aumento de leucocitos?
11. ¿Qué significado clínico tiene un aumento de Neutrófilos, linfocitos, Monocitos,
Eosinófilos?
12. La glucosa tiene importancia clínica cuando hay una disminución significativa de la
misma. ¿n que casos disminuye significativamente la glucosa?
13. ¿En qué casos hay aumento de proteínas en LCR?
14. ¿Cuál es el fundamento de la técnica de proteínas con ácido sulfosalicílico?

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