Ayudantía IS Otorrinolaringología 2013: Métodos de Exploración Laríngea

Objetivos
 Describir los distintos métodos disponibles en la especialidad para realizar una
exploración laríngea.
 Conocer el equipamiento necesario en cada método.
 Describir las ventajas de cada prueba y sus posibles indicaciones.
 Reconocer las desventajas de cada método.

Introducción

La laringología aparece como especialidad en la segunda mitad del siglo XIX, gracias
al desarrollo de la observación in vivo de la laringe. Durante el siglo XX hubo un gran
desarrollo tanto en la comprensión de su fisiología, como también tecnológico,
incorporándose técnicas imagenológicas más complejas.

El diagnóstico de la patología laríngea requiere de una evaluación integral del

paciente, considerando una detallada anamnesis, un acucioso examen físico y
exámenes complementarios. La laringoscopia en todas sus formas corresponde
actualmente al principal método de exploración por parte del Otorrinolaringólogo.

Clasificación

Existen distintos métodos de exploración laríngea, los cuales han evolucionado de

acuerdo a los avances tecnológicos. En esta guía se dará énfasis a la laringoscopia,
dada su relevancia en la práctica clínica.

Laringoscopia Métodos de Imagen Estudio Electrofisiológico

Laringoscopia Indirecta Radiografía Simple Electromiografía Laríngea
Nasofibroscopia TAC
Estroboscopía RNM
Laringoscopia Directa Ecografía
Tabla 1: Métodos de Exploración Laríngea

Indicaciones de Laringoscopia

1. Estudio de Disfonía.
2. Estudio de tos persistente.
3. Sospecha de pólipos laríngeos.
4. Sospecha de carcinoma laríngeo.
5. Estudio de laringitis crónica.
6. Sospecha de cuerpo extraño.
7. Tratamiento o biopsia laríngea.
8. Verificar el movimiento de las cuerdas vocales (por ejemplo después de
tiroidectomía).

Observaciones Generales Previas a Todos los Métodos

Se recomienda considerar que la evaluación instrumental de la laringe tiene algunas
condiciones previas y es importante evaluarlas previamente:

1. Explicar el procedimiento al paciente: Señalar que es un procedimiento que no

está exento de riesgos (aunque en general son bajos). También puede generar
molestias.
2. Ambiente agradable: Asociado al punto anterior, mejora el rendimiento de la
prueba, garantiza mayor cooperación.
3. Utilización de Anestésicos: Se utilizan de forma muy extendida, y si bien su uso
es bastante seguro, debe considerarse la posibilidad de riesgos secundarios a la
anestesia. En EEUU se firma un consentimiento informado por tales
complicaciones (Anexo 1).
4. Higiene: En todos los procedimientos debe haber un cumplimiento de la técnica
aséptica, ya sea en el uso de guantes, esterilización de equipamiento, etc.

Laringoscopia Indirecta

Corresponde a la técnica más básica y accesible. Consiste en la exploración de la

laringe a través de un espejo laríngeo circular. Existen espejos de distintos diámetros
(Tabla 1). Con esta técnica se pueden observar hasta los primeros 2-3 anillos
traqueales.

Materiales Empleados
Luz Frontal
Set de Espejos Laríngeos (espejos de García)
Anestesia: Dimecaína 1-2% en spray.
Gasa estéril.
Sistema Calienta Espejos.

Metodología: La laringoscopia indirecta es una prueba

que requiere un profesional entrenado, pues así mejora
el rendimiento de la misma (llegando hasta 70-80% de
sensibilidad y especificidad). Los pasos a seguir son:

1. El paciente debe estar sentado, con tórax levemente

inclinado hacia anterior con ligera extensión de la
cabeza. Se pide que abra su boca y su respiración
sea bucal.
2. El examinador se sienta a la derecha del paciente.
3. Utilizar el anestésico en spray en la cavidad oral del
examinado.
4. Se pide al paciente que saque la lengua y con los
dedos pulgar y medio de la mano no dominante, se
tracciona (utilizando la gasa).
5. Calentar el espejo y verificar su temperatura: Se
puede utilizar un mechero de alcohol, agua caliente,
etc.
6. Introducir el espejo en la cavidad oral y se apoya
sobre la úvula, que se empuja hacia arriba y atrás. El
espejo se inclina en 45º hacia la laringe. Imágenes 1 y 2: Laringoscopia
7. Lo observado es una imagen invertida de la laringe Indirecta
(imagen sobre espejo), es decir, la parte anterior de
la laringe se refleja en la parte alta del espejo y la parte posterior, en parte baja. Se
pueden observar estructuras hipofaríngeas, supraglóticas, glóticas y subglóticas.
8. Visualizar en inspiración y espiración. Luego en fonación (repetir vocales “e”, “i”).
Ventajas Desventajas
Económica: Pocos materiales usados. Imposible realizar en individuos
hiperreflexógenos (nauseas, vómitos)
Gran nitidez Requiere colaboración del paciente (lucidez).
Rápida visualización Complicado hacer en niños.
Altera biomecánica de la laringe.
Es dificultoso documentar imágenes.
Bajo rendimiento frente a variantes anatómicas.
Tabla 3: Ventajas y Desventajas de la Laringoscopia Indirecta

Nasofaringolaringofibroscopia (Nasofibroscopia)

Consiste en la visualización de las fosas nasales, nasofaringe, faringe y laringe a

través del fibroscopio, un instrumento endoscópico de fibras ópticas flexibles en su
interior (luz e imagen), conectadas en sus extremos con un objetivo y un ocular.
Existen modelos de distinto calibre (lo más utilizados son se 4,2-3,2mm). Algunos
modelos incluyen un canal de trabajo (para toma de biopsia). Actualmente es el
método más empleado para la exploración in vivo de la laringe.

Materiales Empleados Características Fibroscopio

Fibroscopio. Diámetro de Calibre: 2-6 mm.
Fuente de luz fría (Xenón, 250W). Longitud: 30 cm.
Cámaras de Video y Fotografía: Alto costo.
Guantes de procedimiento.
Vaselina o lubricante.
Anestesia: Dimecaína 1-2% en spray o Tórula Tabla 4: Materiales empleados.
con lidocaína 2% y epinefrina.

Imagen 3 y 4: Nasofibroscopia

Metodología: Esta técnica es realizada por especialista, pues requiere un

conocimiento de la anatomía y fisiología de esta región.

1. Explicar el procedimiento al paciente. En caso que sea niño, convertir el examen

en un juego y hacer al equipo de salud su aliado.
2. Paciente debe estar sentado.
3. Se utiliza anestesia local en spray en fosa nasal más permeable, para disminuir
molestias. Si no se dispone de spray, se introduce una tórula con lidocaína al 2% y
epinefrina (sobre todo frente a tabique desviado o hipertrofia de cornetes).
4. Se introduce el nasofibroscopio (el cual se puede lubricar con vaselina) por la fosa
nasal prominente, siguiendo el piso de la nariz mientras el paciente respira por la
boca hasta llegar a la coana. Allí se gira la punta en 90º para pasar el istmo velo
palatino, y se pide al examinado que respire por la nariz para relajar el velo.
5. El fibroscopio localizado por detrás del velo palatino permite una visualización
fisiológica de la laringe (respiración y fonación).
6. Si hay mala visión, ya sea por saliva o se empañe, se pide al paciente que trague.
7. Se puede descender hasta examinar las cuerdas vocales con detalle (a 2-3 mm de
la glotis).
Ventajas Desventajas
Observación fisiológica de la laringe. Costo elevado.
Se puede realizar a cualquier edad. Baja resolución (baja calidad de imagen).
Puede ser evaluado por mucha gente a la Baja sensibilidad frente a lesiones pequeñas
vez. y superficiales.
Permite evaluar vía aérea.
No requiere colaboración del paciente
Se puede grabar.
Permite realización de biopsia. Tabla 5: Ventajas y Desventajas de la
Nasofibroscopia

Laringoscopia Rígida con Luz Estroboscópica (Telelaringoscopia)

La laringoscopia rígida permite la visualización de la

laringe a partir de un telelaringoscopio. Este instrumento
es un endoscopio de fibra óptica (visión y luz) con
prismas que ofrecen una angulación de 70º y 90º. Dicha
disposición permite mayor nitidez (resolución), y el
prisma al estar tallado en varios segmentos, entrega una
imagen de mayor tamaño.

A ello se añade una fuente de luz estroboscópica, la cual Imagen 5: Laringoscopio Rígido
se sustenta en la interrupción periódica de la iluminación
para observar el comportamiento dinámico de las cuerdas vocales. Para ello se deben
iluminar las cuerdas vocales con interrupciones de frecuencias similares a las de su
desplazamiento. Así se consigue la efecto de “foto”. Es muy útil para estudio de voz.

Materiales Empleados Características Telelaringoscopio

Telelaringoscopio
Fuente de Luz Fría
Guantes de procedimiento.
Anestésicos Tópicos: Dimecaína 1-2%.
Cámaras de Video y Fotografía: Alto costo.
Ángulos de Visión: 70º o 90º.
Diámetro: 4,2 mm.
Tabla 6: Materiales Empleados.

Metodología: La forma en que se realiza la prueba difiere en el ángulo de visión del

laringoscopio rígido. Previo al inicio del examen, se debe calentar el instrumento, para
evitar que se empañe. De este modo los pasos a seguir en cada ángulo de visión son:

1. Exploración con endoscopio de 70º: El paciente debe

estar sentado, con la cabeza levemente extendida y el
mentón elevado. Se pide que abra la boca, se utiliza
anestesia tópica en la cavidad bucal (como en la
laringoscopia indirecta) y se introduce el laringoscopio
rígido, traccionando ligeramente la lengua.

2. Exploración con Endoscopio de 90º: Se diferencia de la

anterior en que el paciente está con la cabeza recta y mentón en forma recta.

Ventajas
Excelente resolución, nitidez (mejor que
nasofibroscopia y laringoscopia indirecta,
peor que laringoscopia directa).
Paciente tiene una buena respiración.
Entrega imagen magnificada.
Permite registro audiovisual.
Desventajas
Al ser rígida puede generar más molestias.
No permite evaluar deglución.
Elevado costo.
A veces es mal tolerada (nauseas).
Excelente para fines educativos/discusión con
Tabla 7: Ventajas y Desventajas de la
pares. Telelaringoscopia.

Laringoscopia Directa

Esta técnica entrega la posibilidad de observar la

laringe con la mayor nitidez posible, aunque su
principal objetivo es terapéutico: realización de
procedimientos. Sin embargo, está indicada para
exploración en pacientes que no se pueden evaluar
con las técnicas anteriores, sospecha de neoplasias,
toma de biopsia, presencia de malformaciones
congénitas infantiles, etc. Es una técnica que
requiere anestesia general.

Equipo e Instrumental Tipos de Laringoscopios

Endoscopios: De 0 – 30º – 70º – 120º
Microscopio: Objetivo de 400 mm
Laringoscopios: Distintos Tipos.
Micropinzas: Diferente dirección de apertura.
Terminal de Aspiración
Terminal de Electrocoagulación
Anestesia General
Equipo de Reanimación
Laringoscopio de Mackintosh
L. de Hollinger
L. de Chevallier-Jackson
Tabla 8: Equipamiento necesario para Laringoscopia
Directa

Metodología. Este estudio consta de varias etapas,

en las cuales se destacan:

1. El paciente debe estar decúbito supino, con

hiperextensión cervical.
2. Anestesia General. Ésta se puede realizar
mediante tres formas: Intubación
Laringotraqueal (más usada); Ventilación en
Jet a Alta Frecuencia y Ventilación Asistida con
Neuroleptoanalgesia con Apnea.
3. La colocación del laringoscopio tiene como objetivo la exposición de la laringe.
4. Para la observación se utiliza el microscopio binocular para inspeccionar la región
subglótica.

Ventajas Desventajas y Complicaciones

La mejor nitidez (resolución) de
todas las técnicas.
Permite realizar procedimientos.
Realización es compleja.
Tiene el costo más elevado.
Es el Rotura o Luxación de piezas dentarias.
procedimiento Desgarro Labial.
con más riesgos, Hemorragia (por laceración de mucosa
tales como: faríngea).
Enfisema Subcutáneo (por desgarro de
pared faríngea).
Espasmos Laríngeos.
Tabla 9: Ventajas y Desventajas de la Laringoscopia Directa
Bibliografía

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Sitios Web www.otorrinoweb.com
http://www.em-consulte.com/es/article/46778#N103FF
http://escuela.med.puc.cl