Anestesia para

Silvana Cavallieri
cirugía Departamento de
ambulatoria en Anestesiología
HLCM- Clínica Las
pediatría Condes
(day case)…
 Plan
• Definición. Historia. Requisitos
• Criterios
• Selección Pacientes

• Anestesia
• Criterios alta primaria y secundaria
• Aspectos confort paciente
– N/V
– Control dolor
• Situaciones conflictivas: AA, OSAS, factores
riesgo respiratorio
Anesthesia & Analgesia 1956
 Historia

• Siglo 19 cirugía ambulatoria

• Clorformo y éter cirugia paciente
hospitalizado.
• 1909: Nicoll cirujano pediatra. 1°reporte
cirugía ambulatoria.
• Evoluciona en USA.
• Actualmente objetivo 75% Cx debe ser
ambulatoria.
 MAGNITUD
Cirugía ambulatoria

• Usa: 70-84% de la cirugía pediátrica

electiva
• (2,3 millones de pacientes en 2006)
• UK: objetivo llegar al 75%
• Francia 64% cirugías en menores 15 años
 Definición
Criterios
• Administrativos
• Gerenciaes
• Arquitectónicos
• Etc…
• Funcionales: paciente puede cuidarse solo (o
ser cuidado) en su casa el mismo día de la
cirugía
Porqué cirugía ambulatoria
 Premisa
Cirugía ambulatoria debe recomendarse cuando
esta practica disminuye el sufrimiento y los
riesgos del paciente
– Evita separación de sus padres
– No interrumpe lactancia
– Disminuye ansiedad paciente y padres
– Disminuye riesgos infecciones nosocomiales
 Otras ventajas

• Disminuye costos
• Mejora utilización recursos
• Mayor comodidad cirujano y padres
• M¡?¡?
– Es mas barata? traspaso costos a los padres
– Es mas segura? paciente queda al cuidado de
personas no entrenadas para manejo emergencias
– Disminuye sufrimiento?
 Requisitos de las facilidades
• Normativas
• Procesos definidos
-Mismos estándares cirugía hospitalizados
-Programados a primeras horas transcurrido
tiempo suficiente para recuperación y alta
 Criterios Inclusión
• Paciente: Sano, enf crónica controlada (ASA II),
edad > 3 meses
– (ASA III?, Edad 1 mes??)
• Cirugía: Electiva o urgencia no vital, limpia o
limpia contaminada, sangrado estimado
menor 25%,
• Sociales
• Demográficos
• Administrativos
 Criterios Inclusión..cont..
• Sociales
– Comprende lenguaje, sabe leer y escribir, tiene
capacidad pago movilizarse, tiene domicilio,
sanidad y servicios básicos, etc
• Demográficos
– Area urbana, acceso vial, etc
• Administrativos
– Existen responsables o cuidadores, acepta normas
 Criterios EXCLUSION
• PACIENTE
– Neonatos (< 3 meses?), pretérmino < 60 sem, enf
aguda o enf cronica no controlada,
anticoagulación, inmunosupresión
• Cirugía
– Compleja (intrcraneana,intratoraxica), posiblidad
sangrado, cuidados pre y post complejos
• Sociales, demográficos y administrativos
Anestesia
 Anestesia

• Objetivo
– Inducción rápida y suave
– Buenas condiciones quirúrgicas
– Rápida recuperación
– Control del dolor postoperatorio
 Vía aérea

• Deseable la mínima intervención posible para

disminuir dolor garganta postop, riesgo laringitis
post extubacion o laringoespasmo
– LMA o facial mejor que IOT
– Si IOT necesaria: sin RM o mínima dosis
– Pero si es mas seguro control preciso vía aérea
Intubar
Pregunta Resultado Evidencia Grado Recomendación

1 1 A

• Anestesia Sin diferencias en:

inhalatoria
-Vómitos
-Agitación
O -Compl. hemodinámicas o
respiratorias

Sin diferencias en:

TIVA Longitud estadía en UCPA
Analgesia
Criterios Alta
 Alta Interna

¿Qué mediciones?
¿Qué mediciones, qué
requisitos?
ALTA DOMICILIARIA
 Alta domiciliaria

• Alta basada en un • Alta basada en status

tiempo mínimo de clínico
estadía
Peds PADSS
¿Qué pasa después?
DOLOR-tears at home
 Manejo dolor
• ¿Que deberíamos hacer?
– Analgesia potente y a tiempo

– Combinación de :
• Aines
• Paracetamol
• Analgesia regional (single shot..continua con
bomba elastomérica??)
• Sea proactivo y
agresivo

• Evaluar con
escalas adecuadas
a la edad

• Multimodal
Anesthesiology 2012; 116:248-73
Regional
 ¿Qué analgésicos?
Intrahospitalario
– Aines: Ketorolaco;
Ketoprofeno
– Paracetamol Extrahospitalario
– Opioides vigilar al – Combinación de
paciente por tiempo AINES y
prudente, disminuir dosis en paracetamol
obesos
Anestesia Regional
– Caudal, peridural single shot
– Bloqueos periféricos
Paracetamol
 Paracetamol IV: Farmacocinética
• Manejo dolor postoperatorio: niveles
terapéuticos plasmáticos de 10–20 mg x L

• Administración IV:
– 100% biodisponibilidad
– Inicio de acción 5-10 min
– Peak del efecto terapeutico alrededor de 1 hora
Alternativas analgesia postoperatorio

DROGA DOSIS MAXIMO DIARIO

Naproxeno 5-10 mg/Kg c/12 20 mg/Kg/día
hrs VO
Ibuprofeno 6-10 mg/Kg c/4-6 20 mg/Kg/día
hrs VO

Recomendaciones para niños mayores de 1

año
Vómitos postoperatorios en
niños
Anesth & Analg
2004;99:1630-7
Anesth & Analg
2004;99:1630-7
 xxx
• xxx
– xxxx
 Datos
• El riesgo de VPO aumenta notablemente por encima
de los tres años y continúa aumentando durante la
primera infancia hasta la adolescencia.
• VPO son raros en niños < 3 años  este grupo etario
rara vez requiere medicación antiemética profiláctica
• Una historia previa de VPO es un factor de riesgo
independiente para VPO posterior, niños con una
historia previa medicación antiemética profiláctica

APA 2016
 Cinetosis
• Es probable que una historia previa de mareo
por movimiento sea un factor de riesgo
independiente de VPO en niños.
• Niños con antecedentes de mareos por
movimiento deben ser considerados para
medicación antiemética profiláctica.
 Sexo y pubertad

• Las niñas pospúberes tienen una mayor

incidencia de POV que puede ser sexo
relacionado con las hormonas, aunque la fase
del ciclo menstrual no parece afectar la
incidencia.
• Las mujeres postpúberes deben ser
consideradas para la medicación antiemética
profiláctica.
APA 2016
 Otros factores Riesgo
• Ansiedad. No
• Obesidad. No
• Fumadores (pasivos)

• Duración Cx: VPO significativamente si Cx

>30’’
• Tipo CX: estrabismo y AA ++, (otras menos
claro)
 Anestesia y VPO

• El uso de óxido nitroso no parece estar

asociado con un alto riesgo de POV en
ninos--se puede usar para anestesia en
niños sin aumentar la incidencia de POV

APA 2016
 Anestésicos volátiles

• El uso de agentes anestésicos volátiles se asocia con

un mayor riesgo de emesis. Particularmente en
niños que tienen otros factores de riesgo para POV.
• Se recomienda considerar la anestesia intravenosa
total en niños de un alto riesgo de POV que se
someten a una cirugía que tiene un alto riesgo de
producir POV.

https://www.apagbi.org.uk/sites/default/files/inline-
files/2016%20APA%20POV%20Guideline-2.pdf
 Opioides
• El uso de opioides puede estar asociado con un mayor riesgo
de POV, especialmente agente de accion prolongada se usan
en el postoperatorio
• El anestesista debe intentar lograr una analgesia
postoperatoria satisfactoria sin el uso de opioides siempre
que sea posible y particularmente en pacientes de alto riesgo.
• Se recomienda el uso de técnicas de anestesia regional y local
donde apropiado para reducir la necesidad de opioide
 Anticolinesteráicos

• Neostigmina puede aumentar incidencia de

VOP
• Tratar de no usar RM ( o baja dosis que no
requieran reversión)
 Líquidos IV e hidratación oral
• Uso líquidos IO puede reducir incidencia VPO en niños en
cirugia ambulatoria
• Pero si hay ingesta mandatoria de líquidos antes del alta
incidencia VPO puede aumentar
• Recomendación
– Ofrecer líquidos orales antes del alta pero no debe ser mandatorio.

Goodarzi M,. A prospective randomized blinded study of the effect of intravenous fluid therapy on
postoperative nausea and vomiting in children undergoing strabismus surgery Pediatric Anesthesia 2006;
16 (1): 49-53
Elgueta M, Echevet al. Effect of intravenous fluid therapy on postoperative vomiting in children undergoing
tonsillectomy. Brit J of Anaesth 2013, 110(4): 607-614)
 Profilaxis y tratamiento VPO
• Ondansetron
– Niños de riesgo deben recibir ondansetron 0.15 mg.kg-1.
– Ondansetron puede usarse como agente unico para prevenir VPO
precoces y tardíocan be used as a single agent to prevent early and
late POV
– Oral o EV
– A cualquier tiempo

Carlisle JB, Stevenson CA. Drugs for preventing postoperative

nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;
3: CD 004125
 Ondansentron y dexametasona

• Ondansetron + dexametasona mejoran la

efectividad en la prevención de VPO en niños

• En niños alto riesgo (AA o estrabismo)

– Usar Combinación de ondansetron y
– Ondansetron IV 150 mcg.kg-1
– Dexametasona 150 mcg.kg-1
 Manejo vómitos establecidos

• Usar Ondansetron IV 0.15 mg.kg-1 (si n o ha

recibido el medicamento previamente)
• Si Ondasentron falla (o ya la había recibido)
– Dexamethasona 0.15 mg.kg-1 , o
– Droperidol 25 mcg.kg-1 (inyección lenta)
 Otras drogas

• Metoclopramida
• Cinerizina

– NO
Dolor postoperatorio
Casos específicos
 El caso susceptible HM

• Evitar gatillantes (<1% incidencia)

• Misma consideraciones que cualquier otro
paciente
• Alta: 2,5 horas sin eventos
 El caso de la AA
y la apnea obstructiva

¿Ambulatoria u hospitalizada?
ADENAMIGDALECTOMIA
APNEA OBSTRUCTIVA
Morbilidad A&A: 0.6/10.000

Pediatric Anesthesia 2011. 21: 771-680

 OSAS y Riesgo complicaciones en AA

• (descrito solo en 1976)

• OSAS
– Roncadores
– Desaturación episódica
– Hipercapnia
– Sueño alterado
• Mayor riesgo complicaciones en AA??
– indicación de AA por apnea obstructiva
(OSAS abreviatura de obstructive sleep apnea syndrome),
• Incidencia complicaciones: 6.4% -27%
• Depende de edad, severidad OSAS, comorbilidades
• Menores 3 años 3-6 veces mas riesgo que mayores
de tres años
• 23% dificultad respiratoria post AA (mayor en < 3
años)
• Intervención enfermería en 60% niños con OSA para
tratar o manejar complicaciones

Anesth Analg 2009;109:60-75

• Complicaciones son:
– Desaturación a menos 90%
– Aumento trabajo respiratorio
– Cambios Rx torax: edema, atelectasias,
infiltrados, neumotórax, neumomediastino
– > Laringoespasmo, apnea, edema pulmonar,
neumonia y muerte

Anesth Analg 2009;109:60–75

 Complicaciones en paciente portador
OSAS

• Mayores complicaciones durante inducción

• Mayor sensibilidad a opioides (hasta un 50% )
• Eventos respiratorios adversos postoperatorios
(++++ en < de 3 años)

Sanders JC. Perioperative complications of

adenotonsillectomy in children with obstructive sleep
apnea syndrome. Anesth Analg 2006; 103:1115-1121
 Apnea obstructiva por hipertrofia
amigdaliana
• Riesgo postoperatorio >:
– Empeoramiento obstrucción por edema
– Efecto residual anestésicos
– Respuesta alterada al CO2
– Mayor sensibilidad a opioides
• Proceder con cautela
– Respecto de la técnica anestésica
– Respecto del alta de recuperación
– Respecto del alta domiciliaria

Outcome, risk, and error and the child with obstructive

sleep apnea. Pediatric Anesthesia 2011, 21:771-780
Manejo postoperatorio y Analgesia
post AA

• Técnica anestésica adaptada  Uso cuidadoso

morfina: mitad dosis
• Recuperación al menos 2 hrs y hasta 4 hrs
• Alta domiciliaria solo si se han intervenido AM
 AA: Ambulatoria u hospitalizada
• Ambulatorio (Criterios médicos)
– > 3 años
– ASA I o II
– Libre de comorbilidades que aumenten riesgo respiratorio
– Sin anomalías hemostasia
• Hospitalizado
– Existen criterios de riesgo perioperatorio
– Alteraciones hemostasia
– *Problemas respiratorios durante anestesia, UCPA
AA: Vigilancia Prolongada
 Complicaciones en paciente portador
OSAS
• Empeoramiento de la obstrucción en el
postoperatorio
– Edema post quirúrgico
– Aumento de secreciones
– Depresión respiratoria e hipoventilación por el
efecto residual de agentes anestésicos, narcóticos
y uso de (O2 ) elevada en pacientes con hipoxia
crónica.
– Edema pulmonar post-obstructivo o ex-vacuo
 ¿Quienes pueden ser ambulatorios?
• 1-18 años años sin
– Condiciones medicas asociadas
– Enfermedades neuromusculares
– Anormalidades craniofaciales
– Episodios obstructivos en moderada cantidad (15 eventos
obstructivos por hora)

• Polisomnografia la noche de la cirugía muestra disminución

de los episodios de apnea

• Los niños mayores 3 años que alcancen estos criterios

podrian irse de alta.
 ¿OSAS. Quiénes no deberían ser
ambulatorios?

• ¿Qué sabemos?
– Saturación nocturna preoperatoria menor a 80%
tienen 20-50 % mas complicaciones
– Generalmente son menores 2 años y tienen con
condiciones médicas asociadas
– Presentan menos desaturaciones si se intervienen
en la mañana comparado con cirugía en la tarde
(mayor intervalo entre dosis de opioides y sueño
nocturno)

Challenges in paediatric ambulatory anesthesia. Curr Opin

Anesthesiol 2012, 25:315-320
Entonces quienes NO son candidatos
cirugía ambulatoria

• OSAS (SAOS) severo

– Nadir desaturación < 80%
– < 3 años
– Comorbilidades*
 OSAS que deben permanecer
hospitalizados
COMORBILIDADES
*Retardo crecimiento
*Historia prematurez
*Obesidad
*Historia de infección respiratoria reciente
*Anomalías craniofaciales
*Enfermedades neuromusculares

Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive

sleep apnea syndrome. Section on pediatric pulmonary, subcommittee on
obstructive sleep apnea syndrome AAP. Pediatrics 2002; 109:704-712
Disminuir complicaciones respiratorias
en AA en pacientes con OSAS

• Dexametasona
• Dosis adaptadas de opioides ( )

Raghavendran S . An anesthetic management protocol to

decrease respiratory complications after adenotonsillectomy
in children with severe sleep apnea. A&A. 2010; 110(4):1093-
101
El caso del paciente con factores
de riesgo respiratorio

¿Ambulatoria u hospitalizada?
• Básicamente inducción IV con propofol v/s
sevoflurano  incidencia de TODAS las complicaciones
respiratorias perioperatorias en pacientes con factores
de riesgo (300 pts)
• 26% v/s 43%
 Cirugía ambulatoria
Evitar complicaciones
• Anestesiológo entrenado
– Manejo vía aérea
• Pacientes bien elegidos
• TECNICA ANESTESICA ADAPTADA
– Via aérea LMA si posible
– Anestésico bajo coeficiente
– Opioides cauteloso
– Anestesia regional e infiltración local
• Manejo y prevención proactiva dolor y VPO
 Complicaciones a evitar

• Laringoespasmo
– (Reintubación, Edema pulmonar)
• Broncoespasmo
• Laringitis post extubación
• Hipoxemia despertar
• AGITACION POSTOPERATORIA
• Dolor-VPO
El caso del paciente lactante menor
y exprematuro

¿Ambulatoria u hospitalizada?
Edad y criterio exclusión

• Depende facilidades y experiencia

• Ex pretérminos mayores a 60 sem
postgestacionales
• Discusión caso a caso