Tratamiento para el Control del Pánico (PCT)

Protocolo para el Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia.

Craske, M.G. & Barlow, (2001). Panic disorder and agorafobia. En D.H. Barlow (Ed.)
Clinical Handbook of Psychological Disorders. Nueva York: Guilford.

Traducido y adaptado por Marcelo Panza y Olivia Gamarra Recalde.

 Luego del diagnóstico confirmado, efectuado a partir de entrevista clínica,

instrumental psicométrico, y chequeo médico general, se procede a efectuar

el siguiente protocolo de tratamiento:

 El diagnóstico clínico debe incluir un análisis funcional de los ataques de

pánico, a partir de los siguientes ítems:

Análisis Funcional de los ataques de pánico

1. Topografía

Sensación: Se describen las sensaciones somáticas, emocionales y cognitivas, en

términos de síntomas.

Frecuencia: El número de ataques de pánico por semana.

Duración: La duración del ataque de pánico.

Aprensión: El malestar que el ataque de pánico genera, cuantificado de 0 a 100.

Tipos: Si es inesperado-sin situación ansiógena identificable- o si surge de manera

esperada-ante una situación ansiógena identificable-

2. Antecedentes

Situacionales: Eventos o lugares en los cuales se produce el ataque de pánico. No es

necesario que el paciente identifique un vínculo causal. Generalmente pueden ser:

manejando, caminando entre una multitud, estando solo/a especialmente de noche,

restaurantes o bares, atardecer, leyendo concentrado durante largos períodos de

tiempo, efectuando actividad aeróbica.

Internos: Sensaciones internas (somáticas, emocionales y cognitivas) que anteceden

a que el ataque se produzca de manera total. Generalmente son: Fluctuaciones de la

tasa cardíaca, sensaciones de mareo, sensación de hambre, debilidad debida a falta

de alimentación, pensamientos acerca de que el ataque de pánico se producirá,

pensamientos acerca de no poder soportar la situación o el ataque por mucho

tiempo, ira.

3. Distorsiones cognitivas

Físicas: Interpretaciones erróneas o exageradas acerca de las sensaciones físicas,

generalmente atribuyéndolas a un ataque de pánico, o considerándolas amenazantes

y destructivas Ej.: “Se me va a reventar el corazón”, “Me voy a morir asfixiado/a”,

“Mi organismo no va a resistir”

Mentales: Interpretaciones erróneas o exageradas acerca de las implicancias

mentales que el ataque de pánico posee. Generalmente se observan las siguientes:

“Nunca me va a pasar esto”; “Me voy a volver loco/a”, “Estoy perdiendo el

control”.

Sociales: Interpretaciones erróneas o exageradas acerca de las implicancias sociales

que el ataque de pánico posee o puede poseer. Ej.: “Los demás me van a ver como

un/a loco/a”; “Se van a dar cuenta que no puedo controlarme”; “Se van a dar cuenta

que estoy teniendo un ataque de pánico”.

4. Reacciones conductuales ante el ataque de pánico

Escape: Reacciones de evitación de lugares o actividades. Ej.: Estacionar el auto en

la banquina de la ruta, irse del restaurante.

Búsqueda de ayuda: Pedir ayuda a otra persona, generalmente a un “otro

significativo”.

Protección: Conductas tendientes a buscar estímulos percibidos como protectores.

Ej.: Salir a espacios abiertos, buscar aire fresco, tomar agua, tomar un ansiolítico,

respirar profundo.

5. Reacciones conductuales para anticipar un ataque de pánico

Evitación: Conductas de evitación de estímulos percibidos como desencadenadores

del ataque de pánico. Ej.: Evitar restaurantes, rutas o calles con tráfico, multitudes,

ejercicio aeróbico.
Evitación cognitiva: Evitación de pensamientos ansiógenos. Ej.: No pensar en el

ataque de pánico, no pensar en la ansiedad, no pensar en los problemas diarios o en

problemas graves.
Señales de seguridad: Conductas que generan seguridad en el paciente. Ej.: Tener el

celular a mano, tener la medicación a mano, saber dónde se encuentra el esposo/a u

otros significativos.

6. Consecuencias

Familiares: Reacciones de los familiares ante los ataques de pánico del paciente. Ej.:

El esposo es comprensivo y protector, el hijo es crítico, la madre piensa que “todo

está en su cabeza”.

Laborales: Consecuencias laborales que poseen los ataques de pánico para el

paciente. Ej.: Continúa trabajando pero ha recortado su horario laboral.

Ocio: Consecuencias de los ataques de pánico en las actividades de ocio. Ej.: dejó de

ir al gimnasio, dejó de salir a trotar con los amigos.

Sociales: Consecuencias sociales de los ataques de pánico. Ej.: Dejó de salir con los

amigos los viernes.

7. Estado general

Somático: Estado corporal general. Ej.: Dolores de cabeza, dolores en la espalda.

Conductual: Estado conductual general. Ej.: Dificultad para concentrarse,

dificultades para dormir.

Anímico-emocional: Estado de ánimo, ej.: Triste y estado emocional, ej.: ansioso,

enojado.
Sesión 1. (Con el diagnóstico ya efectuado) (Duración 50 a 60 minutos)

Objetivos:

 Describir la respuesta de ansiedad.

1. Explicar los tres componentes de la ansiedad (Cognitivo “lo que se piensa”;

fisiológico “lo que se siente”; conductual “lo que se hace). Identificar junto

con el paciente estos tres componentes, primero por separado y luego

relacionados

¿Qué piensa? ¿Qué siente? ¿Qué hace? cuando está ansioso. Se informa que

existen pensamientos que provocan ansiedad, y que los mismos son creencias

acerca de estar amenazado/a por algo. Se explica también que los pacientes con

ataques de pánico suelen estar hipervigilantes ante sus sensaciones somáticas, lo

cual les genera mayor ansiedad. Por último, se le explica al paciente que las

respuestas de evitación que producen la ansiedad son las que la perpetúan. Se le

explica el carácter casi inocuo de la ansiedad al paciente: “No se va a enfermar

ni se va a morir” por tener ansiedad. Esto es de gran importancia, debido a que la

creencia de la ansiedad como destructiva es uno de los factores ansiógenos

principales.

2. Explicar sobre la respuesta de pánico. Causa: No es necesario identificar la

causa, debido a que las causas que mantienen el ataque de pánico no son las

mismas que las que lo causaron por primera vez. Sin embargo, se explica al

paciente que el ataque de pánico es una respuesta ante el estrés general. Se

intenta buscar situaciones o eventos ansiógenos que puedan haber generado

los ataques de pánico. Se conceptualiza el pánico como una respuesta

exagerada de
 ansiedad. Se hace especial énfasis en el carácter inocuo del ataque de pánico:

“No se va a morir ni a volver loco, sólo es una respuesta exagerada de ansiedad”

 Explicar sobre la racionalidad y las características del tratamiento

“El objetivo básico del Tratamiento para el Control del Pánico (PCT) (...) es tener

modificar de manera directa las distorsiones cognitivas catastrofistas con respecto al

ataque de pánico y la ansiedad, la respuesta hiperventilatoria, las reacciones

condicionadas ante estímulos interoceptivos, y el miedo y la evitación característico de

la agorafobia.” (Craske & Barlow, 2001, pp.: 29).

Esto se logra mediante:

1. Psicoeducación acerca de la respuesta de ansiedad, y de lo inocuo de

la ansiedad.
2. Reestructuración cognitiva de las creencias ansiógenas.
3. Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación, y/o

lograr una respuesta de relajación.

4. Exposición interoceptiva, para disminuir el carácter ansiógeno de los

estímulos internos.
5. Exposición “en vivo”, para eliminar la agorafobia.
Evacuar todas las dudas que el paciente pueda tener, evaluar el temor o aversión

que el paciente pueda presentar ante las técnicas de exposición, y explicarles que

son inocuas y seguras.

 Hacer énfasis en la importancia del automonitoreo y de los trabajos para la

casa entre las sesiones de tratamiento.

Se le entrega al paciente las siguientes tablas impresas:
Autoregistro de ataques de pánico

Fecha:..............................Hora de comienzo............................
Causas.......................................................................................
Esperado....Inesperado....

Miedo máximo: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7 ----- 8

Nada Poco Moderado Fuerte Extremo

Marque con una cruz los síntomas presentes, al menos en un grado leve:

Dificultad para respirar Sofocones o escalofríos

Taquicardia Sudor
Ahogo Sentimiento de irrealidad
Adormecimiento/hormigue Mareo/pérdida del

o de miembros equilibrio/sensación de desmayo

Temblores Temor a morir
Nauseas/dolor abdominal Temor a perder el control y/o

volverse loco
Dolor o molestia en el

pecho

Al final del día, califique su nivel de ansiedad general (a lo largo del día), su

nivel de depresión general (a lo largo del día), y su nivel de preocupación sobre

tener un ataque de pánico (a lo largo del día)

Ansiedad general: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7 ----- 8

Nada Poco Moderado Fuerte Extremo

Depresión general: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7 ----- 8

Nada Poco Moderado Fuerte Extremo

Preocupación sobre tener

un ataque de pánico: 0-------1-------2------3-----4-------5------6-----7 ----- 8
Nada Poco Moderado Fuerte Extremo
Se le explica al paciente cómo llenar los registros, evacuando todas las dudas que el

mismo pudiera tener. Se le debe explicar la racionalidad de los autoregistros: “Son para
conocer cuánto y cómo le está afectando el pánico, y a su vez, para planificar con mayor

precisión y efectividad el tratamiento”.

Se termina la sesión haciendo énfasis en que se comprende el malestar que el trastorno

causa, y el temor que el tratamiento puede generar. Se hace énfasis en la efectividad del

tratamiento 80% aprox., y en la seguridad del mismo. Se le pide feedback al paciente al

respecto de la sesión. Se evacúan dudas y se neutralizan temores.

Sesión 2 (duración 50-60 minutos)

Objetivos:

 Repaso de la tarea (Automonitoreo).

Se repasa la ficha que se le dio al paciente en la primera sesión. Se corrigen los

errores conductuales (querer evitar el ataque de pánico), y los errores cognitivos

(Creencias de volverse loco, de perder el control, de muerte).

 Describir la fisiología de la ansiedad y del ataque de pánico de manera más

profunda.
(Se informa del contenido de la ficha que se le otorgará luego de la segunda

sesión) Se debe hacer especial énfasis en que los ataques de pánico no son

mortales, ni implican la posibilidad de volverse loco/a. También se le explica el

carácter temporal de la ansiedad, la cual no puede durar más de 10 o 15 minutos.

Por último, se le explica al paciente la manera en que la ansiedad aumenta

(percepción de amenaza, hipervigilancia), se perpetúa (evitación), y disminuye

(afrontamiento).
 Describir el concepto de hipervigilancia.
Informar lo siguiente “Cuando se tienen ataques de pánico, es frecuente estar

hipervigilantes (muy atentos) ante las señales interoceptivas (lo que nos ocurre
 dentro del cuerpo). Esta hipervigilancia, lejos de hacer que estemos tranquilos o

protegidos, nos eleva la ansiedad y la posibilidad de padecer un ataque de

pánico”
 Informar sobre el condicionamiento interoceptivo.
Cuando se tienen ataques de pánico, se identifican cambios corporales con

amenaza, y esto produce temor. Luego, cualquier cambio corporal, por más que

no sea propio del ataque de pánico, produce ansiedad, y la misma, aumenta la

probabilidad de ocurrencia de ataques de pánico.

 Brindar el folleto de “Ansiedad y Ataques de Pánico” luego de la sesión. El

paciente tendrá 2 trabajos para su casa: 1. Proseguir con el automonitoreo de

los ataques de pánico. 2. Leer cuantas veces pueda el folleto y subrayar lo que

considere importante, lo que no entienda, lo que le genere comentarios, lo

que cree que se aplica a su caso, y lo que cree que no se aplica a su caso.

Folleto: Ansiedad y Ataques de Pánico

La ansiedad y el pánico son estados emocionales (reacciones) naturales que son

experimentados por todos. Son parte de la experiencia de ser humano. La ansiedad es la

reacción que todas las personas experimentan cuando piensan que algo malo o

amenazante podría suceder. Estos hechos amenazantes incluyen amenazas físicas, como

enfermedades, accidentes o muertes; amenazas sociales, como vergüenza, rechazo o

ridículo; o amenazas mentales, como la posibilidad de volverse loco/a, perder el control,

o el deterioro de las facultades mentales.

Científicamente, la ansiedad inmediata o de corto tiempo (ej.: ataques de pánico),

integran las respuestas de lucha o huída. Estas respuestas son denominadas así, ya que

preparan al cuerpo para luchar o para huir ante el peligro. Por lo tanto, el principal

objetivo del pánico es proteger al organismo del peligro. Cuando nuestros ancestros
vivían en las cavernas, era vital que cuando se enfrentaran con el peligro una respuesta

automática se produjera, haciendo que ellos tuvieran reacciones inmediatas (correr o

luchar). En el ajetreado mundo de hoy, esta respuesta de lucha o huída es un mecanismo

necesario. Imaginemos a una persona que está cruzando la calle y de repente aparece un

automóvil a gran velocidad. Si la persona no experimenta ninguna ansiedad, es probable

que la persona sea atropellada. La respuesta de lucha o huída le permite a la persona

apartarse rápidamente de la calle, preservando su integridad. Por lo tanto, la ansiedad y

el pánico tienen como objetivo protegernos, tener ansiedad significa estar preparados

para la supervivencia.

Cuando el organismo detecta el peligro, el cerebro envía mensajes a una sección de

los nervios denominada sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo

tiene dos sub-secciones o ramas, denominadas sistema nervioso simpático y sistema

nervioso parasimpático. Estas dos ramas del sistema nervioso autónomo están

implicadas en controlar el nivel de energía del cuerpo y en prepararlo para la acción. En

una versión simplificada, el sistema simpático prepara el cuerpo para la acción (luchar o

huír), mientras que el sistema parasimpático restaura al cuerpo a un estado normal. La

activación del sistema simpático es la causante de la mayoría de los síntomas del ataque

de pánico.

El sistema nervioso simpático tiende a actuar de manera todo-nada. Cuando está

activado, todas sus partes están en funcionamiento. Esta característica explica por qué el

ataque de pánico tiene tantos síntomas juntos, no solamente uno o dos. Además, la

respuesta del sistema simpático es inmediata, tan pronto como el peligro está cerca (ej.:

piense en la ansiedad que se siente cuando está manejando y siente que otro auto lo
puede chocar). Esta característica explica por qué los síntomas físicos del ataque de

pánico se producen inmediatamente, en cuestión de segundos.

El sistema nervioso simpático segrega dos químicos: adrenalina y noradrenalina, de

las glándulas adrenales que se encuentran sobre los riñones. Estos químicos sirven para

que el sistema simpático comunique la existencia de un peligro al resto del cuerpo, por

lo tanto, una vez que la actividad del sistema simpático comienza, continúa durante un

tiempo pudiendo incrementarse. Sin embargo, es importante saber que la actividad del

sistema simpático puede interrumpirse de dos maneras. Primero, otros químicos del

cuerpo pueden destruir a la adrenalina y noradrenalina. Segundo, el sistema

parasimpático (que tiene efectos opuestos al sistema simpático), puede activarse

restaurando el estado de calma y relajación. Eventualmente, el cuerpo “tendrá

suficiente” respuesta de lucha o ataque, y activará el sistema parasimpático para

restaurar la calma. En otras palabras, el pánico no puede durar para siempre, o aumentar

su intensidad, o causar daños al organismo, el sistema parasimpático termina por

activarse, protegiendo al organismo.

Otro aspecto importante es que los mensajeros químicos de la ansiedad, la

adrenalina y la noradrenalina, tardan un tiempo en ser destruidos. Así, a pesar de que el

sistema simpático ya haya dejado de estar activado, la persona se sentirá activada

durante un tiempo, el tiempo en que estos químicos estén circulando por su torrente

sanguíneo. Esta activación es perfectamente natural e inofensiva. De hecho, esta

activación remanente tiene un propósito, puesto que en los ambientes salvajes el peligro

usualmente retorna. Por lo tanto, permanecer en un estado activado o ansioso tiene el

propósito de ayudarle al ser humano a estar atento y alerta ante el retorno de un peligro,

y así reactivar la respuesta de lucha o huída.

 La activación del sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia cardíaca y la

fuerza de los latidos. Esta actividad es vital para la preparación del cuerpo para la acción

(luchar o huir), porque acelera el flujo sanguíneo aumentando el nivel de oxígeno y la

remoción de desechos en los tejidos. El oxígeno es necesitado en los tejidos musculares

como fuente de energía para luchar o huir. Por eso generalmente en un ataque de pánico

o durante una ansiedad intensa se experimentan palpitaciones.

Durante la ansiedad o el pánico, el flujo sanguíneo también experimenta cambios.

Básicamente, la sangre es quitada de los lugares en donde no es necesitada (mediante la

constricción de los vasos sanguíneos), y llevada a lugares en los cuales es necesitada

(mediante la dilatación de los vasos sanguíneos). Por ejemplo, la sangre es quitada de la

piel, los dedos de las manos y de los pies. Este efecto es útil. Recordemos, nuevamente,

a nuestros ancestros, las extremidades eran las partes del cuerpo que tenían mayor

probabilidad de ser atacadas o heridas. Tener menos sangre en estas partes, reduce la

posibilidad de desangramiento. Como resultado de esto, la piel luce pálida y presenta

una temperatura fría, especialmente en las manos y pies. En cambio, la sangre se dirige

hacia los grandes músculos, como a los músculos largos, los cuádriceps, bíceps y

corazón, porque los mismos necesitan oxígeno para luchar o huir. Esto sucede así,

porque dichos músculos son los más importantes en la respuesta de lucha o huída.

La respuesta de lucha o huida también afecta la frecuencia respiratoria. La

respiración se hace más rápida y más profunda, porque el organismo necesita mayor

cantidad de oxígeno para luchar o huir. El oxígeno es una fuente de energía para el

tejido muscular. En ocasiones, la tasa de respiración puede desequilibrarse, causando

síntomas inofensivos pero desagradables, como la sensación de ahogo o de

atragantamiento, y dolores en el pecho. También, el flujo sanguíneo a la cabeza puede

disminuir. A pesar que esta disminución es muy pequeña y no es peligrosa, produce

síntomas que inofensivos pero displacenteros, como los mareos, visión borrosa,

confusión, sentimiento de irrealidad (o sensación de que se está soñando), y sofocones.

Estos síntomas son displacenteros pero inofensivos.

La respuesta de lucha o huida aumenta la sudoración. El sudor tiene la función de

enfriar el cuerpo, así la persona puede continuar con la respuesta de lucha o huida sin

colapsar por el calor. El sudor excesivo hace a la piel más resbalosa, por lo que dificulta

que un predador la atrape. Por lo tanto, la transpiración o el sudor es un síntoma común

del pánico.

Las pupilas (el centro negro de los ojos) se agrandan(dilatan), para permitir que

ingrese mayor cantidad de luz. Esto permite una mejor visión del entorno, y así

identificar la/s fuente/s de peligro. Sin embargo, a veces la dilatación de las pupilas

puede producir visión borrosa, puntos en la visión, o hipersensibilidad a las luces

brillantes.

Otro síntoma es la disminución de la salivación, produciendo sequedad en la boca.

De hecho, todo el sistema digestivo se enlentece, así puede utilizarse su energía para la

respuesta de lucha o huída. Esto a veces genera nauseas o sensación de pesadez en el

estómago, también puede causar diarrea, porque se relajan los esfínteres.

También, muchos músculos se tensan para luchar o huir. Esto resulta en un

sentimiento de tensión, dolores musculares y temblores en las extremidades. Otra

reacción interesante es la secreción de analgésicos naturales por parte del cerebro, por lo

que cuando estamos asustados sentimos menos el dolor físico. La finalidad de esto es

que la persona esté capacitada para seguir luchando o huyendo, a pesar de alguna herida
sufrida. Relacionados con esta reacción química, se liberan por el torrente sanguíneo

coagulantes y linfocitos, que ayudan a cicatrizar heridas y regenerar tejidos dañados. En

adición, el bazo se contrae por lo que se generan mayor cantidad de glóbulos rojos en la

sangre, para transportar más oxígeno, mientras que el hígado libera la azúcar

almacenada, para que los músculos tengan más energía.

Finalmente, porque la respuesta de lucha o huída implica un gran gasto energético,

la persona se siente fatigada, muy cansada, agotada, sin fuerzas.

La respuesta de lucha o huída es normal y adaptativa si la persona es atacada, está

atrapada en un ascensor, tiene que someterse a una cirugía, o está enfrentando alguna

amenaza para su integridad física. Pero, ¿por qué, entonces, la respuesta de lucha o

huída ocurre cuando no hay ninguna amenaza presente? El ataque de pánico es una

respuesta normal de temor, pero es anormal cuando ocurre sin ninguna razón para temer.

Las personas que padecen de ataque de pánico, tienen temor hacia los síntomas

físicos del temor (la respuesta de lucha o huida ya descripta). En otras palabras, el

ataque de pánico representa un temor al temor. El ataque de pánico sigue una secuencia

típica. Primero, son experimentadas sensaciones físicas inesperadas (son inesperadas

porque no pueden ser explicadas por ningún peligro real inminente). Segundo, esas

sensaciones causan más temor:

Sensaciones físicas inesperadas de temor + temor a éstas sensaciones físicas = Pánico

Cuando se sienten sensaciones físicas de temor, el cerebro busca la fuente del

peligro en el entorno. Sin embargo, generalmente los ataques de pánico ocurren sin
ningún peligro por parte del entorno. La mayoría de las personas no aceptan carecer de

una explicación para el temor, por lo tanto, intentan explicarla atribuyendo un peligro en
su interior: “Si no hay ningún peligro afuera (en el entorno), entonces tiene que suceder

algo malo conmigo (tengo que estar volviéndome loco, muriendo, perdiendo el control

de mi conducta). Sin embargo, nada puede estar más lejos de la verdad, porque el

propósito de la respuesta de lucha o huída es el de proteger el organismo.

Desafortunadamente, estos pensamientos acerca de que las sensaciones corporales del

miedo pueden dañar el organismo o incluso producir la muerte, contribuyen a una

cascadas de efectos negativos, que generan mayores síntomas físicos, pensamientos de

preocupación, y conductas de pánico. Este ciclo es referido como el miedo al miedo, o

temor al temor.

Pero, ¿por qué los síntomas del pánico, es decir, de la respuesta de lucha y huída,

aparecen en una persona de repente, sin ninguna amenaza del entorno o preocupación?

Existen muchas razones. Una de ellas es el estrés. El estrés por el trabajo, por llegar a

horario a reuniones o actividades, por las relaciones sociales, y otros eventos puede

incrementar los químicos de la respuesta de lucha o huída. Esta respuesta es la manera

normal que tiene el cuerpo para prepararse ante los desafíos del entorno, pero el estrés

puede causar síntomas de pánico.

Una segunda razón es la ansiedad acerca del pánico. La anticipación ansiosa

contribuye a niveles elevados de tensión, y por lo tanto, a mayores síntomas físicos de

estrés. Además, la ansiedad hace que la persona se focalice en lo que a el o a ella le

preocupa, produciendo esto aún mayor ansiedad. Por ejemplo, si usted está volando en

un avión y tiene temor de que el avión sufra un accidente, focalizará su atención en los

sonidos y vibraciones del avión, y sentirá una gran ansiedad ante los mismos. En el caso

de los ataques de pánico, la atención se focaliza en las sensaciones físicas del cuerpo. La

persona chequea en su cuerpo la presencia de sensaciones físicas inusuales, las cuales

no hubieran podido ser identificadas de otra forma. Así, la ansiedad acerca de tener

ataques de pánico genera mayor atención hacia esos síntomas. Consecuentemente, la

ansiedad ante los ataques de pánico genera más ansiedad y ataques de pánico.

Una tercera razón son las sensaciones físicas que ocurren en todos, todo el tiempo.

Están relacionadas con el condicionamiento interoceptivo (aprender a tener miedo a las

sensaciones internas, por identificarlas como amenazantes o peligrosas). El

condicionamiento o aprendizaje se produce por el principio de “generalización de

estímulos”. De acuerdo con este principio, estímulos similares al estímulo principal que

causa la reacción (el temor), puede causar la reacción aprendida de temor. Por ejemplo,

si tenemos miedo a estar encerrados en una ascensor, probablemente tendremos miedo

de estar en lugares pequeños como áticos, sótanos, túneles, vehículos pequeños, etc. De

manera similar, el temor a los síntomas físicos, que pueden haber comenzado, por

ejemplo, con el temor al dolor en el pecho, luego puede generalizarse, y producirse ante

dolores de cabeza, u otros dolores. Por ejemplo, las personas que padecen ataques de

pánico, generalmente le temen a las situaciones, acciones y sustancias que les generan

sensaciones similares a los ataques de pánico, tales como tomar cafeína, hacer ejercicio,

sentir hambre, estar en un ambiente caluroso y húmedo, estar enojado o excitado, estar

fatigado, etc.

En resumen, el pánico está producido por la respuesta de lucha o huída, cuyo

objetivo es evitar que el organismo sufra daños. Esta respuesta está en todos los seres

humanos, y es normal. Lo que hace que el pánico sea percibido como anormal es que se

produce, generalmente, sin estímulos aparentes. Esto hace que creamos que tenemos un

problema grave, que puede afectar nuestra vida o nuestra salud mental. Sólo es la

respuesta de lucha o huída, activada de manera automática. No nos puede matar,

tampoco nos volveremos locos, ni perderemos el control. Solamente experimentaremos

malestar por unos minutos (generalmente no mayor a 10 minutos).

Sesión 3

Objetivos:

 Hiperventilación artificial y control de la respiración.

1. Se le explica al paciente la racionalidad de lo que se hará: Se generarán, en

un contexto seguro, sensaciones similares a las de la ansiedad. Y luego se le

enseñará a cómo controlarlas, todo a partir de la respiración. Se le explica al

paciente que una de las maneras más efectivas para activar y desactivar el

sistema nervioso simpático es la respiración, y que dominándola, podrá

controlar

en gran parte, sus ataques de pánico.

2. Se le pide al paciente que respire rápido y profundamente, por el tiempo

de 1 minuto y 30 segundos. El paciente debe estar (preferentemente) parado.

Puede

realizarse esto con el paciente sentado, para tener mayor seguridad.

3. Una vez que se ha realizado este ejercicio, se le pregunta al paciente en

cuánto se parecen sus sensaciones a los síntomas de pánico, que califique la

similitud

del 1 al 8.
4. Se le pide al paciente que se siente, que cierre los ojos, que respire lo más

lentamente que pueda. Haciendo una pausa al final de cada respiración.

Hasta

que las sensaciones desagradables desaparezcan.

5. Se discuten las sensaciones a partir de los conceptos de hipervigilancia (¿A

qué estaba prestándole atención? ¿Qué estaba sintiendo? ¿Dónde sentía

malestar? ¿Cuánto malestar sentía en cada parte del cuerpo? ¿Estar atento/a a

las sensaciones corporales lo/a calmaba o le generaba mayor ansiedad?) ,

condicionamiento interoceptivo (¿Qué identificaba corporalmente como una

 señal de temor?), distorsiones cognitivas (¿Qué pensó que iba a pasar? ¿Cómo

interpretó las señales corporales? ¿Cuáles fueron sus mayores temores?).

 Educación sobre la base fisiológica de la hiperventilación.
Se le brinda la siguiente información, junto con el siguiente folleto.

La hiperventilación y la respiración.

El cuerpo necesita de oxígeno para sobrevivir. Cuando inhalamos, el oxígeno se

introduce en nuestros pulmones, dónde es captado por la hemoglobina. La hemoglobina

lleva el oxígeno alrededor del cuerpo, dónde es repartido hacia todas las células. Las

células utilizan el oxígeno para tener energía, y como desecho producen el dióxido de

carbono (CO2 ), el cual es llevado por la sangre hacia los pulmones, y luego expulsado

por los mismos, por medio de la exhalación.

Un eficiente control de la energía del cuerpo depende del equilibrio entre el oxígeno

y el dióxido de carbono. Este equilibrio se mantiene con una adecuada frecuencia y

profundidad respiratoria. Respirar “mucho” (de manera profunda y rápida), aumentará

el nivel de oxígeno (sólo en la sangre), y disminuirá el nivel de dióxido de carbono,

mientras que respirar “poco” (de manera superficial y lenta), disminuirá el oxígeno y

aumentará el dióxido de carbono en la sangre. La frecuencia apropiada de respiración es

de 10 a 14 respiraciones (inhalación y exhalación) por minuto.

La hiperventilación es definida como el exceso de oxígeno producido por una

respiración muy profunda y/o rápida. La hiperventilación genera más oxígeno de la que

el cuerpo necesita. Un efecto de la hiperventilación es la baja del dióxido de carbono en

sangre, lo cual produce una disminución en la acidez de la sangre, generando lo que se

denomina como sangre alcalina. La disminución del dióxido de carbono, y la alcalinidad

en la sangre son los responsables de los efectos de la hiperventilación.

 Uno de los efectos más importantes de la hiperventilación es la constricción de

ciertos vasos sanguíneos del cuerpo, lo que genera que la sangre que se dirige al cerebro

se reduzca. Una mayor carga de oxígeno en la sangre hace que la hemoglobina tenga

dificultades para repartir dicho oxígeno a las células. Contradictoriamente, en la

hiperventilación, la cual se produce por respirar de más, el oxígeno llega a menos partes

del cuerpo. Esto produce dos clases de síntomas: 1. Centralmente, algunos síntomas se

producen por la reducción del oxígeno en ciertas partes del cerebro: mareos,

sentimientos de “cabeza liviana”, confusión, falta de aliento o ahogo, visión borrosa, y

sentimientos de irrealidad. 2. Periféricamente, algunos síntomas se producen por la

reducción del oxígeno en el cuerpo, incluyendo un aumento de la frecuencia cardíaca

para bombear más sangre, el adormecimiento y el hormigueo de las extremidades,

manos frías, y contracturas musculares. Es importante remarcar, que esta reducción del

oxígeno en los tejidos es muy leve e inofensiva. También es importante advertir, que la

hiperventilación generalmente produce sensación de ahogo o atragantamiento,

haciéndole sentir a la persona que no está respirando el suficiente aire, cuando

realmente está respirando aire de más.

Otros efectos de la hiperventilación son los siguientes: sensación de calor,

sofocones y sudor, debido a que la hiperventilación implica un gran gasto de energía ya

que se está respirando de más, si esto se prolonga puede generar sensaciones de

agotamiento. El dolor y la tensión en el pecho puede producirse porque la

hiperventilación generalmente se realiza por respiración de pecho o elevada, con lo cual

se tensan de manera excesiva los músculos de dichas regiones. Por último, la

hiperventilación puede producir bostezos o suspiros, que es la manera en la que el

organismo busca eliminar el dióxido de carbono rápidamente.

 Un aspecto importante de la hiperventilación es que la misma puede ser

imperceptible para un observador y para la persona que está experimentándola.

Generalmente las personas que se hiperventilan no se dan cuenta de éste fenómeno.

La hiperventilación no es peligrosa. La hiperventilación integra las respuestas de

lucha o huída, y está diseñada para proteger el cuerpo, no para dañarlo, si bien puede

generar las sensaciones desagradables que ya fueron descriptas. En los ataques de

pánico, los síntomas de la hiperventilación son interpretados como producidos por un

daño físico letal (ataque al corazón), o por una amenaza mental (volverse loco, perder el

control), lo cual hace que la hiperventilación aumente, y que también aumenten los

síntomas y el malestar.

La manera para controlar la hiperventilación es el control de la respiración.

Respirando por la nariz, de manera pausada, y sin esfuerzos, podemos hacer que el

balance entre el oxígeno y el dióxido de carbono se restablezca, y los síntomas de la

hiperventilación desaparezcan.

 Entrenamiento en técnicas de respiración correcta.

Se le enseña al paciente:

1. Respirar siempre por la nariz. Cuando se respira por la boca se aumenta la

posibilidad de hiperventilarse, puesto que el monto de aire que ingresa es mayor

y de manera más veloz. La respiración por medio de las fosas nasales es más

lenta y pausada.
2. Respirar desde el abdomen. La respiración abdominal es más lenta, pausada, y

fácil de controlar. Se asigna el siguiente ejercicio: acostado, se coloca un libro en

la región del ombligo y se coloca una mano en la parte superior del pecho. El libro

debe elevarse pero la mano que se encuentra en el pecho no. El paciente debe

respirar lo más lento que sea posible, la respiración no debe ser muy profunda ni

forzada. Este ejercicio puede realizarse en 10 minutos diarios, dos veces por día.

Sesión 4.

 Repaso del control respiratorio.

Se le pide al paciente que realice brevemente el ejercicio. Se le pregunta qué

dificultades experimentó, en pos de ayudar al paciente a que realice los ejercicios de

manera adecuada.

 Reestructuración cognitiva, introducción, y veracidad del

pensamiento (valencia).
Se comienzan a identificar y rebatir los pensamientos relacionados con el ataque

de pánico.
Se le expone al paciente que las creencias distorsionadas generan una ansiedad

excesiva y contribuyen a generar ataques de pánico. Se le explica que las

creencias distorsionadas son sólo creencias exageradas acerca de lo que está

sucediendo. En los ataques de pánico, generalmente estas creencias se refieren a

las sensaciones interoceptivas (el dolor de pecho puede ser interpretado como un

infarto), (el temor repentino y sin causa aparente, es interpretado como un signo
de estar loco), (el temor repentino es interpretado como una señal de que algo

malo va a suceder en la realidad). Se le pide al paciente que analice sus

 pensamientos acerca del ataque de pánico y del peligro a partir de dos

categorías: riesgo (¿Implica un peligro real? y valencia (¿Cuán seguro estoy de

que esto es cierto?).

Se le enseña al paciente a identificar distorsiones cognitivas acerca de la

ansiedad y de los ataques de pánico, por medio del diálogo socrático.

Se hace énfasis en el error cognitivo de la “sobreestimación” de los

pensamientos, el cual consiste en creer que los pensamientos son verdaderos.

Para esto se le enseña al paciente la técnica de la evidencia, y se insta al paciente

a que repase todo lo que ha ido aprendiendo acerca de la ansiedad y de los

ataques de pánico.
 Tarea: Se prosigue la práctica en control respiratorio y se le pide al paciente

que identifique creencias distorsionadas, y que intente rebatirlas a partir de la

evidencia por medio de las siguientes preguntas: ¿Es cierta? ¿Qué pruebas

tengo a favor?

Sesión 5.

 Práctica del control respiratorio.

Se le pide al paciente que practique el control respiratorio en situaciones

demandantes, como estar manejando, sentado en la oficina, etc. Se ve la factibilidad

de aplicación, y se repasa cómo respiraría si estuviera en alguna de esas situaciones,

para cerciorarse que el paciente esté respirando de manera adecuada.

 Reestructuración cognitiva del riesgo.

Se analizan las creencias acerca del riesgo (catastrofización) que implican los

ataques de pánico y la ansiedad mediante el diálogo socrático y la psicoeducación.

Se hace énfasis en rebatir los pensamientos principalmente por medio de la técnica

de la implicancia: “Qué es lo peor que puede pasar”, “Si sucede eso, qué puedo

hacer para resolver el problema”, y también de la evidencia “¿Es verdad que va a

pasar lo que temo?, ¿Qué pruebas tengo a favor? ¿Qué pruebas tengo en contra?

¿Qué otras alternativas pueden existir a la que estoy creyendo?”

 Tarea: Práctica de control respiratorio aplicada, y reestructuración cognitiva.

Sesión 6.

 Revisar las tareas de la reestructuración cognitiva, ratificar lo que el paciente

esté realizando de manera correcta y rectificar lo que no esté siendo realizado de

manera adecuada.
 Explicación del concepto exposición interoceptiva (por más que ésto ya se

ha hecho anteriormente).

Se le explica al paciente el siguiente contenido: “Los ataques de pánico y la

ansiedad tienen ciertos indicadores corporales internos. Cuando se experimenta

ansiedad o ataques de pánico, se comienza a temer a la ansiedad y al pánico mismos,

y por lo tanto a las señales corporales de la ansiedad y del pánico. El problema es

que esto aumenta la ansiedad y los ataques de pánico, y por otro lado, genera

hipervigilancia. Como la respuesta de ansiedad es normal y está implicada en

nuestra vida diaria, se intentan evitar todo tipo de estímulos que la generen, por

temor a padecer un ataque de pánico. Deportes y actividades estimulantes, así como

desafíos, son evitados, para intentar prevenir ataques de pánico. El objetivo de la

exposición interoceptiva es que el paciente pierda el miedo a las sensaciones de

ansiedad, que deje de tener ansiedad por tener ansiedad, y así pueda tener una vida
plena y sin limitaciones, y por otra parte, reduzca o elimine sus ataques de pánico.

Para lograr esto, se debe exponer al paciente a estos estímulos, puesto que para

vencer la ansiedad el método más efectivo es la exposición.”

 Ejercicios de exposición interoceptiva.

Se somete al paciente a ejercicios que generen respuestas similares a las del ataque

de pánico. Los ejercicios de inducción propuestos son:

1. Mover la cabeza de lado a lado de manera rápida por 30 segundos.

2. Colocar la cabeza entre las rodillas por 30 segundos y luego erguirse lo

más rápidamente posible.

3. Correr (en cinta) o utilizar un escalón (step) por 1 minuto.

4. Mantener la respiración lo máximo que se pueda.

5. Tensar todos los músculos del cuerpo por 1 minuto.

6. Mantenerse en posición de extensión de brazo “lagartija” todo lo que se pueda.

7. Hacer spinning en una bicicleta por 1 minuto.

8. Hiperventilarse respirando por la boca por 1 minuto.

9. Respirar lo más lentamente posible por 2 minutos.

10. Concentrarse en un punto de la pared por 90 segundos.

Se elige el ejercicio más viable, y luego de realizarse el terapeuta debe registrar lo

siguiente:

Nivel de ansiedad (0-8)

Intensidad de las sensaciones somáticas (0-8)

Similaridad con el ataque de pánico (0-8)

Para la efectividad del ejercicio, debe producirse el mayor nivel de los tres ítems

descriptos posibles. (Al menos un nivel 3 sobre 8).

Si un ejercicio no cumple con estas características se pasa a otro.

 Elaboración de una jerarquía de ejercicios ansiógenos a partir de la

clasificación de Ansiedad, Sensación y Similaridad.

 Se discuten las sensaciones y las creencias distorsionadas acerca de

las sensaciones interoceptivas.

Sesión 7.

 Repaso del control respiratorio.

 Respaso de reestructuración cognitiva.
 Exposición interoceptiva.
Se comienza con el ejercicio de menor puntaje y se asciende hasta el de mayor
puntaje.
La exposición se realiza de la siguiente manera:
1. El paciente tiene que tratar de terminar el ejercicio de inducción, y de

mantenerlo 30 segundos más que en la sesión anterior.

2. Una vez terminado, se califica su Ansiedad, Intensidad y Similaridad.
3. Se le pide al paciente que aplique control respiratorio y

reestructuración cognitiva para hacer que los síntomas desaparezcan. Se

puede introducir el
 concepto de planteamiento y verificación de hipótesis. El paciente tiene que

prever lo que sucederá, y luego confrontar su predicción con la realidad. Esta

técnica es muy aplicable en la exposición interoceptiva.

4. Se pasa al siguiente ejercicio.

 Tarea: Exposición interoceptiva diaria (los ejercicios que se hayan realizado

en consulta).

Sesión 8.

 Repaso exposición interoceptiva en el hogar.

 Repaso verificación de hipótesis.
 Exposición interoceptiva (Cómo en la sesión 7)
 Tarea: Exposición interoceptiva diaria (los ejercicios que se hayan realizado

en consulta).

Sesión 9.

 Repaso de la exposición interoceptiva en el hogar.

 Elaboración de jerarquía de actividades que generen sensaciones interoceptivas

temidas (aquellas que se han dejado de hacer por temor a los ataques de pánico),

mediante los niveles de Ansiedad, Intensidad, y Similitud.

 Exposición imaginaria a las actividades temidas, desde las menos ansiógenas a

las más ansiógenas. El paciente cierra los ojos y el terapeuta le pide que se

imagine vivamente en la situación temida. Cuando el paciente alcanza cierta

viveza en su imaginación y en la ansiedad que la misma le provoca, el

terapeuta lo mantiene en la escena, impidiendo que evite la misma, y lo insta

a utilizar las técnicas aprendidas: control respiratorio y reestructuración

cognitiva. Es importante que no estén presentes las “señales de seguridad”,

que son actividades que se realizan para disminuir el riesgo de padecer un

ataque de pánico.
 Tarea: El paciente practica al menos 3 veces en la semana la exposición en

vivo a 3 ítems.

Sesión 10

 Respaso de la exposición interoceptiva en vivo.

 Explicar la racionalidad de la exposición en vivo.
 Generar una jerarquía de situaciones agorafóbicas (Sólo clasificándolas

en nivel de ansiedad).

Sesión 11

 Incorporar al “otro significativo”

Se cita al paciente con la persona que más comparta sus actividades (pareja,

padres, amigos, hermanos, etc.). Se le explica brevemente la racionalidad del

trastorno y del tratamiento.

 El otro significativo como entrenador.

Se le explica al otro significativo que es necesario que el paciente se someta a los

estímulos agorafóbicos sin evitarlos, y registrando el nivel de malestar de 0 a 8.

Para reducir el nivel de ansiedad se deben aplicar el control respiratorio, la

reestructuración cognitiva, y dejar que pase el tiempo.

 Tarea: Práctica 2 veces a la semana, exposición en vivo a situaciones

temidas con acompañamiento del otro significativo, de menor a mayor

jerarquía; 1 ves por semana sólo el paciente.

Sesión 12-15 (Cada 15 días)

 Repaso exposición en vivo.

 Repaso general.
 Introducción de la exposición interoceptiva en exposición en vivo.
 Si se tiene éxito en la exposición en vivo, se introduce a la misma la

exposición interoceptiva. El paciente induce sensaciones de ansiedad,

mediante algunos de los métodos ya descriptos, con la finalidad de

habituarse

a los mismos en situaciones temidas.

 Si no existen síntomas y se han cumplido los ejercicios de exposición, se

puede dar el alta al paciente, prescribiendo la exposición en vivo los

próximos meses, con la finalidad de consolidar el cambio.