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MÁSTER UNIVERSITARIO EN TERAPIAS PSICOLÓGICAS DE

TERCERA GENERACIÓN
Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación

TRATAMIENTO DE LA
AGORAFOBIA (CON O SIN
PÁNICO) CON TÉCNICAS DE
EXPOSICIÓN A REALIDAD
VIRTUAL
Dra. D.ª Verónica Guillen Botella
Dra. D.ª Guadalupe Molinari Conde
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Máster Universitario en
Terapias Psicológicas de Tercera Generación

Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a


Realidad Virtual
Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación
6ECTS

Dra. D.ª Verónica Guillen Botella


Dra. D.ª Guadalupe Molinari Conde
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Índice
Tema 1. La Agorafobia y el Trastorno de Pánico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1. Criterios diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.1. Descripción y criterios diagnósticos de la Agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.2. Descripción y criterios diagnósticos del Ataque de Pánico y del Trastorno de Pánico. . . . . . . . 10
1.2. Instrumentos de evaluación de los TA según el DSM-V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.3. Resumen de cambios en el DSM-V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

TEMA 2. Eficacia y eficiencia de los programas de tratamiento: tratamientos de elección


para la Agorafobia y el Trastorno de Pánico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1. Los programas de tratamiento específicos para la Agorafobia y el Trastorno de Pánico. . . . . . . . . . 16
2.2. La perspectiva transdiagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.1. Definición de los programas de tratamiento transdiagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2.2. Los programas de tratamiento transdiagnósticos para los TA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2.3. Eficacia y eficiencia de los programas de tratamiento transdiagnósticos para los TA. . . . . . . . 21

TEMA 3. Una propuesta de tratamiento para la agorafobia con o sin trastorno de pánico. 25
3.1. Los componentes del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1.1. El componente educativo del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1.2. La discusión cognitiva de los pensamientos catastróficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.1.3. La hiperventilación y el entrenamiento en respiración lenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.1.4. El entrenamiento en técnicas de distracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1.5. Exposición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.1.6. Prevención de recaídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

TEMA 4. Uso de la Realidad Virtual (RV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


4.1. Las ventajas de la RV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.2. El Programa Going-Out. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.3. Otros estudios que investigan los efectos de la exposición mediante RV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

TEMA 5. Recomendaciones futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Glosario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Enlaces de interés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Bibliografía recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Leyenda
Glosario
Términos cuya definición correspondiente está en el apartado “Glosario”.
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Tema 1.
La agorafobia y el trastorno de pánico

A partir del año 2013, 1 de cada 9 personas en todo el mundo habrá sufrido un Trastorno de Ansiedad
en el último año (Baxter, Scott, Vos, y Whiteford, 2013). Los trastornos de ansiedad, como grupo, son
la clase más común de trastornos mentales. Su prevalencia mundial se estima en un 7,3%, aunque
ésta varía de acuerdo al país. Específicamente, la prevalencia de la Agorafobia se estima en un 2%,
mientras que el Trastorno de Pánico tiene una prevalencia de entre un 2 y un 5% (Baxter y cols., 2013).
Las mujeres son dos veces más propensas que los hombres a sufrir un trastorno de ansiedad (Remes,
Brayne, van der Linde, y Lafortune, 2016). Los adultos con edades comprendidas entre los 35 y 54
años de edad son un 20% más propensos a tener un trastorno de ansiedad que adultos mayores de
55 años.

Las publicaciones sobre los trastornos de ansiedad han aumentado a lo largo de los últimos 30 años
a una tasa más rápida que las realizadas sobre cualquier otro trastorno. A comienzos de los 80 sólo
un 0´5% o un 1% de todas las publicaciones en el ámbito de la psicología clínica se centraban en los
trastornos de ansiedad; a comienzos de los 90 la situación cambia de forma notable, ya que un 21%
de todas las publicaciones giraba en torno a esta problemática. Además, no todos los trastornos de
ansiedad han recibido igual atención. De todos ellos, los que más publicaciones han originado es
el trastorno de pánico (TP) y la agorafobia (A) (Norton, Cox, Asmundson y Maser, 1995). Aunque a
principios de los años 90 los autores se mostraban escépticos sobre si esta tendencia de aumento en
las publicaciones sobre los trastornos de ansiedad continuaría, artículos recientes han encontrado un

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crecimiento continuo en la investigación de la mayoría de los trastornos de ansiedad (Boschen, 2008).


El Trastorno de Pánico fue el segundo trastorno de ansiedad más estudiado, alcanzando cerca de
4000 publicaciones entre los años 1980 y 2005. Además, se espera que este crecimiento en el estudio
de los Trastornos de Ansiedad continúe en un futuro próximo, con una expansión en los intereses y
resultados de las investigaciones.

1.1. Criterios diagnósticos


En el año 2013, la American Psychiatric Association publica la quinta edición del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V). A diferencia de lo que contemplaba el DSM-IV
(APA, 1994), el Trastorno de Pánico y la Agorafobia se erigen en entidades clínicas separadas. Con la
intención de simplificar la estructura de clasificación, la agorafobia pasa a ser un trastorno codificable.
Se propone, por tanto, clasificar a la Agorafobia como una condición independiente que puede o
no ser comórbida con el trastorno de pánico. En caso de coexistencia de ambos cuadros clínicos, el
Trastorno de Pánico y la Agorafobia deberán codificarse en dos diagnósticos separados. El trastorno
de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia desparecen y sólo existirá el
trastorno de pánico. También se operacionaliza la afirmación sobre lo que se considera “cambios en
el comportamiento” para mejorar la facilidad de uso de este término, así como la validez y utilidad
clínica. Además, el DSM-V se referirá a la agorafobia como un ejemplo de cambio de comportamiento
y las condiciones bajo las cuales podrá ser asignado un diagnóstico comórbido de agorafobia.

En esta nueva versión del manual diagnóstico, en cada uno de los capítulos específicos sobre los
distintos trastornos psicopatológicos, además de especificar sus características clínicas y los criterios
diagnósticos correspondientes, se incluye información sobre los factores de riesgo y pronóstico
(factores temperamentales, ambientales, y genéticos-fisiológicos), así como información sobre el
curso y evolución de cada trastorno, incorporando observaciones detalladas sobre las diferencias que
pueden encontrarse en sus manifestaciones según el momento del ciclo vital en que aparezca.

1. 1. 1. Descripción y criterios diagnósticos de la Agorafobia

La Agorafobia se define como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil
o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de
pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida
del control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona
evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada. Algunos
ejemplos de situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son cines y teatros, supermercados,
clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, auditorios o estadios, aparcamientos,
lugares altos, lugares cerrados (p.ej., túneles), espacios abiertos exteriores (campos, calles anchas,
patios) o interiores (grandes habitaciones, vestíbulos), viajar en autobuses, trenes, metros, aviones,
barcos, conducir o viajar en coche (en cualquier momento o en autopistas o vías rápidas), hacer colas,
cruzar puentes, fiestas o encuentros sociales, andar por la calle, quedarse en casa solo, estar lejos de
casa. Los agorafóbicos constituyen alrededor del 50-60% de todos los fóbicos vistos en la práctica
clínica. Este trastorno tiene un mayor porcentaje de pacientes mujeres que hombres. Entre un 1% y un
5% de la población española ha desarrollado un episodio psicológico relacionado con la agorafobia
durante su vida.

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En relación al diagnóstico de agorafobia, si bien la mayor parte de los descriptores permanecen intactos,
con el propósito de facilitar el diagnóstico diferencial con algunos subtipos de fobia específica, se ha
añadido el requerimiento de que la manifestación de los síntomas de ansiedad, miedo y evitación
se presente en dos o más de cinco situaciones típicamente agorafóbicas. Para el diagnóstico de este
trastorno también se han añadido los dos criterios propuestos para Fobia Específica y Trastorno de
Ansiedad Social; el primero corresponde a la temporalidad que establece que la duración mínima
de los síntomas debe ser de seis meses; el segundo concede al clínico la facultad de determinar si
la ansiedad es desproporcionada respecto al peligro o amenaza real de la situación (Tortella-Feliu,
2014).

F40.00 Agorafobia [300.22])


A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o
podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o
embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante
o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental—
por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente
situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente
relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o
imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo
de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación
(como en el trastorno de ansiedad por separación).
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si
la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se
asignarán ambos diagnósticos.

Tabla 1. Criterios DSM-V para el diagnóstico de Agorafobia (APA, 2013).

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1.1.2. Descripción y criterios diagnósticos del Ataque de Pánico y del Trastorno


de Pánico

Por lo que se refiere al Trastorno de Pánico, el DSM-IV (APA, 1994) y en su revisión (DSM-IV-TR) hace
una diferenciación entre Ataques de Pánico y Trastorno de Pánico (TP). Los Ataques de Pánico (AP)
son períodos discretos de miedo o malestar intenso en los que, al menos, se observan cuatro de los 13
síntomas somáticos o cognitivos que se contemplan en estos sistemas de clasificación. Además, los
AP tienen un inicio súbito y en poco tiempo (en 10 minutos o menos) llegan a su máxima intensidad,
suelen ir acompañados de una sensación de peligro inminente y un impulso o necesidad de escapar.

En el DSM-V (APA, 2013) los Ataques de Pánico, para los cuales se mantienen sus descriptores clínicos
sin cambio alguno, se consideran una especificación clínica aplicable a cualquier trastorno psicológico
(ya sea un trastorno de ansiedad o cualquier trastorno psicopatológico). Uno de los cambios que
contempla esta nueva edición del manual diagnóstico es la distinción de dos tipos de ataques o crisis:

a) Crisis esperadas: Son aquellas en que existe una señal obvia o desencadenante, como son las
situaciones en las que previamente han ocurrido ataques de pánico.

b) Crisis inesperadas: Son aquellas para los que no hay ninguna señal obvia o desencadenante
en el momento en que aparecen (p. ej. al relajarse o al dormir [ataque de pánico nocturno]).

Estas categorías sustituyen a las delimitadas en el DSM IV (APA, 1994): crisis situacionales, predispuestas
situacionalmente, y no situacionales/inesperadas. Anteriormente, se clasificaban los AP teniendo
en cuenta la relación que guardaba el comienzo del ataque con los desencadenantes situacionales
del AP: (a) Inesperados, su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacional claro.
(b) Determinados situacionalmente, los ataques se dan siempre durante la exposición o en la
anticipación de un estímulo desencadenante. (c) Predispuestos situacionalmente, en los casos en
que los ataques son más frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian completamente
con éstas.

En la Tabla 2 se presentan los criterios para el especificador de AP (APA, 2013).

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Nota: Los síntomas se presentan con el propósito de identificar un ataque de pánico; sin embargo,
el ataque de pánico no es un trastorno mental y no se puede codificar. Los ataques de pánico se
pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad así como en otros trastornos
mentales (p. ej., trastornos depresivos, trastorno por estrés postraumático, trastornos por consumo
de sustancias) y en algunas afecciones médicas (p. ej., cardíacas, respiratorias, vestibulares,
gastrointestinales). Cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico, se ha de anotar como
un especificador (p. ej.,“trastorno de estrés postraumático con ataques de pánico”). En el trastorno
de pánico, la presencia de un ataque de pánico está contenida en los criterios para el trastorno y el
ataque de pánico no se utiliza como un especificador.
La aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en
minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de
ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o a “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello,
dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro
síntomas requeridos.

Tabla 2. Especificador del ataque de pánico. Elaboración propia.

Por lo que se refiere al diagnóstico de TP, el DSM-V plantea que para establecer el diagnóstico de TP,
al menos, algunos AP deben ser inesperados. El TP se define como la presencia de AP inesperados
y recurrentes. Al menos uno de ellos va seguido durante un mínimo de un mes de inquietud o
preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio
significativo y desadaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de pánico. En la
Tabla 3 se presentan los criterios para el TP según el DSM V (APA, 2013).

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A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo


intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo
se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de
ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello,
dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro
síntomas requeridos.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias
(p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los
ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación
del ejercicio o de las situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no
se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de
ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica;
en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de
sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación
de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

Tabla 3. Criterios DSM-V para el diagnóstico de Trastorno de Pánico (APA, 2013).

1.2. Instrumentos de evaluación de los TA según el DSM-V


En la sección III del Manual diagnóstico DSM-V se han incorporado una serie de instrumentos de
evaluación para la cuantificación de las distintas manifestaciones clínicas (Tortella-Feliu, 2014). Si bien
el manual especifica que estas medidas no cuentan todavía con suficiente investigación en cuanto a
su adecuación clínica, se proponen como “medidas emergentes” para ayudar en la toma de decisiones
diagnósticas, reducir el peso de la subjetividad del juicio clínico y avanzar hacia una concepción más
dimensional de los trastornos psicopatológicos. Estas medidas deben utilizarse para mejorar la toma

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de decisiones clínicas y no como la única base para realizar un diagnóstico clínico. Específicamente
para los trastornos de ansiedad, se han incluido 3 escalas:

1) PROMIS Malestar emocional-Ansiedad: es un cuestionario que permite evaluar las manifestaciones


de ansiedad en general. Cuenta con una versión de 7 ítems para adultos, otra de 13 ítems para jóvenes
entre 11 y 17 años, y una escala para padres de menores de entre 6 y 17 años.

2) Medidas breves de severidad: existen para los distintos TA. La versión para evaluar la severidad
de la Agorafobia (Craske, Wittchen, Bogels, Stein, Andrews, Lebeu, 2013) consta de 10 ítems donde se
evalúa la severidad de los síntomas de la agorafobia durante los últimos 7 días en una escala likert de
0 (nunca) a 4 (todo el tiempo). La escala de severidad para el Trastorno de Pánico (Craske, Wittchen,
Bogels, Stein, Andrews, Lebeu, 2013) también consta de 10 ítems con una escala likert de 0 (nunca) a
4 (todo el tiempo). Cada ítem solicita al individuo que recibe atención que califique la gravedad de su
trastorno de pánico durante los últimos 7 días.

Estudios ya han evaluado la validez, fiabilidad y sensibilidad clínica de estas medidas breves y han
encontrado que poseen alta confiabilidad interna y validez convergente y discriminante (Beesdo-
Baum y cols. 2012; Lebeau, Glenn, Hanover, Beesdo-Baum, Wittchen, & Craske, 2012).

Ambas escalas pueden descargarse para su utilización con fines clínicos y de investigación
desde:
https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/educational-resources/assessment-
measures

3) Medida global de discapacidad: no es específica para los TA, sino para cualquier trastorno
psicopatológico. Se trata de una escala de 38 ítems, la WHODAS 2.0 (World Health Organization
Disability Assessment Schedule 2.0), que evalúa 6 dominios de funcionamiento:

a) Cognición: capacidad para comprender y comunicarse.

b) Movilidad: capacidad para moverse.

c) Auto-cuidado: capacidad de higienizarse, vestirse, alimentarse y funcionar de manera


autónoma.

d) Relaciones sociales: capacidad de interactuar con otras personas.

e) Actividades diarias: capacidad de trabajar, estudiar, realizar actividades domésticas, etc.

f) Participación: capacidad de participar en actividades comunitarias.

Cuenta con una versión de auto-informe y otra de valoración por parte de una persona
cercana al paciente. Es posible descargar esta escala en diferentes idiomas desde la página
oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
http://www.who.int/classifications/icf/form_whodas_downloads/en/

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1.3. Resumen de cambios en el DSM-V


•• Para simplificar la clasificación diagnóstica, el Trastorno de Pánico y la Agorafobia se
erigen en diagnósticos independientes, a diferencia de lo que contemplaba el DSM-IV,
donde sus posibles relaciones podían dar lugar a tres diagnósticos diferentes (Trastorno
de Pánico con Agorafobia, Trastorno de Pánico sin Agorafobia y Agorafobia sin historia de
Trastorno de Pánico). En caso de coexistencia de ambos cuadros clínicos, deberán
codificarse en dos diagnósticos separados.

•• Los criterios diagnósticos para la Agorafobia son traslación prácticamente directa de los
descriptores del DSM-IV, aunque ahora se incluye la necesidad, para facilitar el diagnóstico
diferencial con algunos subtipos de fobia específica, de que el miedo-ansiedad-evitación
se manifiesten en dos o más de entre cinco situaciones prototípicamente agorafóbicas.

•• En el diagnóstico de la Agorafobia, se elimina la necesidad de que las personas mayores


de 18 años reconozcan que su miedo-ansiedad sea excesivo o irracional, se incluye que
sea el clínico quien determine si esa ansiedad es desproporcionada respecto al peligro o
amenaza real de la situación, teniendo en cuenta factores culturales y contextuales.

•• En el diagnóstico de la Agorafobia, se añade el criterio temporal de que dichas alteraciones


deben tener una duración mínima de 6 meses

•• Las crisis o ataques de pánico, para las que se mantienen sus descriptores sin cambio
alguno, se consideran una especificación potencialmente aplicable a cualquier trastorno
psicopatológico. En cuanto a los tipos de crisis de pánico, se han limitado dos tipos: crisis
esperadas e inesperadas.

Los cambios propuestos en el DSM V avanzan hacia una concepción más dimensional
del sistema clasificatorio, así como a tener en cuenta la psicopatología a lo largo del ciclo
vital. Sin dudas, se trata de una herramienta clínica útil para la práctica clínica. Aunque
los criterios diagnósticos categóricos pueden ser clínicamente útiles, la ansiedad es una
construcción dimensional, y la distinción entre lo normal y lo anormal descansa en:

•• El juicio clínico de gravedad.

•• La frecuencia de ocurrencia.

•• La persistencia en el tiempo.

•• El grado de dificultad y deterioro en el funcionamiento (Craske y Stein, 2016).

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Tema 2.
Eficacia y eficiencia de los programas de tratamiento:
tratamientos de elección para la Agorafobia y el Trastorno
de Pánico

Tras largos años de investigación sobre el tema, en estos momentos es posible afirmar que
disponemos de tratamientos eficaces para la Agorafobia y para el Trastorno de Pánico (a partir de
aquí nos referiremos de forma general a la Agorafobia y Trastorno de Pánico como TPA). Sin duda, los
programas que han acumulado una mayor evidencia empírica son los tratamientos de orientación
cognitivo-comportamental (TCC) y son los más eficaces y eficientes para abordar el TPA (Botella, 2001;
2003). Existen una serie de revisiones y estudios de meta análisis que muestran la eficacia de estos
programas de tratamiento (Barlow, 1997, 2002, 2008; Barlow, Ester y Vitale, 1998; Gould, Otto, y Pollac,
1995; Landon y Barlow, 2004; Margaf, Barlow, Clark y Telch, 1993); y el American Nacional Instutute of
Health (NIH, 1991) los ha recomendado como tratamientos de elección para el TPA.

Muchos de estos programas incorporan técnicas basadas en el programa original de Barlow y el de


Clark cuyos componentes veremos a continuación. Estos dos programas han sido incluidos también
en la lista de tratamientos empíricamente validados de la American Psychological Association por lo
que se ajustan a los criterios de eficacia y utilidad clínica.

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Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

Además, en los últimos años, acompañando a las modificaciones que se han realizado en cuanto
al diagnóstico de los trastornos mentales hacia una conceptualización más dimensional, se han
propuesto tratamientos transdiagnósticos para los trastornos de ansiedad, que se centran en las
comunalidades observadas dentro de estos trastornos más que en sus diferencias.

2.1. Los programas de tratamiento específicos para la Agorafobia y


el Trastorno de Pánico
El grupo de Barlow (Barlow, y Cerny, 1988; Barlow, y Craske, 1989, 1994) desarrolló un programa que
se conoce como el TPC. Este programa incluye un importante componente educativo en que se le
explica al paciente qué es el TP y cómo se produce; se da también una importancia central al hecho
de exponer al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas (EI) similares a las que
experimenta en sus ataques de pánico; se incluyen procedimientos de reestructuración cognitiva
que se dirigen a modificar las creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, así
como a las cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen los AP; finalmente,
se incluyen entrenamientos en respiración y en relajación como procedimientos que pueden ayudar
al paciente a controlar el pánico; así como tareas para casa que se van pautando en función del
momento de la terapia en la que se encuentra el paciente.

En el primer estudio controlado sobre la eficacia del TCP (Barlow, Craske, Cerry, y Klosko, 1989) se
utilizaron tres condiciones de tratamiento (TCP, relajación y TCP combinado con relajación) que se
compararon con un grupo control lista de espera. En el post tratamiento las tres condiciones de
tratamiento resultaron más eficaces que el grupo control lista de espera. De los pacientes, 60 % del
grupo de relajación y 87% del grupo TCP sólo y combinado con relajación alcanzaron el estatus libre
de pánico cuando terminaron las 15 semanas de tratamiento.

Craske, Brown y Barlow (1991) aportaron datos correspondientes a los 2 años de seguimiento del
estudio anterior. Los datos de este seguimiento revelaron que el 81% de la condición de sólo TPC
estaban libres de pánico comparado con el 43 % de los pacientes de la condición de TCP combinada
con relajación y el 36% de los pacientes de la condición de relajación. Una posible explicación de por
qué los pacientes de la condición combinada no mantuvieran los resultados es que ni la TCP ni la
relajación se presentaron de la misma forma que en la condición combinada, los dos tratamientos se
presentaron algo abreviados comparados con las otras dos condiciones.

En otro estudio Klosko, Barlow, Tassinari, y Cerny (1990) se comparó la eficacia de TCP y el alprazolam
con una condición placebo (fármaco) y una condición control lista de espera. En este estudio, los
resultados de la evaluación post-tratamiento mostraron que el 87% de los pacientes de la condición
TCP lograron el estatus libre de pánico, comparado con el 50% de los pacientes de la condición de
alprazolam, 36% de los pacientes de la condición placebo (fármaco) y el 33% de los pacientes de la
condición control lista de espera. El TCP resultó ser significativamente más efectivo que las otras tres
condiciones.

Schmidt et al. (2000) llevaron a cabo un estudio controlado para determinar la necesidad del
entrenamiento en respiración en el contexto de la TCP. Este estudio puso de manifiesto que, aunque
el entrenamiento en respiración no parece afectar el resultado inicial después del tratamiento puede

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producir una peor evolución a largo plazo. También se ha demostrado que el TCP era efectivo aplicado
en formato de tratamiento grupal (Telch et al., 1993).

Una de las principales críticas al TCP es que en la mayoría de ensayos los pacientes presentaban
niveles mínimos o moderados de agorafobia. Es este sentido, Craske, De Cola, Sachs, y Pontillo (2003)
realizaron un estudio para examinar si el TCP con el componente adicional de exposición en vivo era
más efectivo para tratar a pacientes con TP con agorafobia que el TCP sólo. Los resultados indicaron
que las dos condiciones de tratamiento eran igualmente eficaces, lo que sugiere que el componente
adicional de tratamiento (exposición en vivo) no mejora los resultados obtenidos al aplicar el TCP
sólo.

El grupo de Clark (Clark, 1989; Salkoskis y Clark, 1991) ha desarrollado un programa basado,
fundamentalmente, en la teoría cognitiva del TP (Beck, Emery, y Greenberg, 1985; Clark, 1986;
Salkovskis, 1988), según la cual, la persona que sufre AP recurrentes lo hace debido a una tendencia
a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta. Estas
interpretaciones dan lugar a un incremento de la ansiedad que a su vez incrementa las sensaciones
y se produce un círculo vicioso que culmina en un AP. El programa de terapia cognitiva (TC) incluye
varios componentes que ayudan a la persona a identificar y a someter a prueba sus interpretaciones
y la ayudan a sustituirlas por otras más realistas:

•• Componente educativo: se le explica a la persona lo que ocurre en un AP.

•• Componente cognitivo: se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones


erróneas.

•• Procedimientos comportamentales:

- Reducción de las sensaciones temidas por medio de experimentos (ej. hiperventilación,


focalización de la atención, etc.) para ayudar a mostrar al paciente posibles causas de las
sensaciones.

- Recomendaciones acerca de abandonar las conductas de seguridad para ayudarle a


desconfirmar sus predicciones negativas acerca de las consecuencias de los síntomas.

•• Tareas para casa: se registran los AP, los pensamientos negativos, las repuestas racionales,
y una serie de ejercicios (ej. experimentos comportamentales, entrenamiento en
respiración lenta) que cambian dependiendo de la fase de la terapia en la que se
encuentre (Clark et al. 1994).

Clark et al. (1994) realizaron un ensayo controlado aleatorizado en el que se comparó la eficacia de
tres tratamientos (TC, relajación aplicada e imipramina) con una condición control lista de espera. Los
resultados del post-tratamiento mostraron que los tres tratamientos activos fueros significativamente
más eficaces que la condición control de lista de espera. El 75% de los pacientes en la condición de
TC estaban libres de pánico comparados con el 70 % de los pacientes de la condición de imipramina
y el 40 % de la condición de la relajación aplicada. En el seguimiento a los 9 meses, los pacientes
que habían recibido TC 85% continuaban libres de pánico, el 60% de los pacientes que habían

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Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

recibido imipramina y el 47% de pacientes que había recibido relajación aplicada. En el punto final de
evaluación, la TC fue significativamente más efectiva que las otras dos condiciones.

Estos dos enfoques de tratamiento tienen muchos puntos en común y los objetivos son, básicamente,
los mismos en los dos programas. Su diferencia más notable es que en el programa del grupo de
Barlow se insiste en la exposición a las sensaciones interoceptivas (EI), mientras que en el programa
del grupo de Clark se da mucho énfasis al componente cognitivo.

De acuerdo con Barlow (2008), la exposición interoceptiva (EI) es un componente estándar de la


terapia cognitivo conductual para el TP, aunque algunos grupos consideren la EI como un medio de
extinción de las respuestas de miedo (Barlow y Craske, 2007), mientras que otros lo consideran útil
para desconfirmar las interpretaciones catastróficas (Clark, 1996).

Por otro lado, el grupo de Bitran, Morissette, Spiegel, Barlow (2008) presentaron los resultados de un
tratamiento para el trastorno de pánico con niveles de agorafobia de moderados a graves llamado
“Sensation-focused intensive treatment” (SFIT). SFIT es un tratamiento intensivo de ocho días de
duración que combina las características del tratamiento cognitivo-conductual para el TP, tales como
la exposición interoceptiva y reestructuración cognitiva. SFIT se centra en las sensaciones físicas
temidas, así como la evitación agorafóbica. Los datos preliminares apoyan la utilidad de SFIT en la
mejora del TPA (Morissette, Spiegel y Hinrichs, 2005; Spiegel & Barlow, 2000). El objetivo de SFIT es
reducir los factores mantenedores de la ansiedad así como los comportamientos de evitación, las
cogniciones y las sensaciones físicas condicionadas. El programa SFIT es diferente a la TCC en el hecho
que incluye exposiciones situacionales e interoceptivas masivas y no graduadas. En este estudio se
investigó más a fondo la eficacia de SFIT y se evaluaron los factores relacionados con los resultados
del tratamiento, incluyendo la gravedad de los síntomas de pánico, el género, la comorbilidad, la
autoeficacia y el lugar de residencia. Los resultados indicaron que el tratamiento era eficaz para
reducir los síntomas del TPA y los logros del tratamiento se mantenían en el seguimiento.

Existen varios estudios que han examinado el papel de la EI en el tratamiento del TPA y subrayan su
importancia mostrando resultados preliminares de utilizar este componente para tratar el trastorno
de pánico y la necesidad de su contribución terapéutica de manera controlada. Un estudio (Arntz,
2002) comparó la TC con la EI en el tratamiento del TP sin agorafobia. 69 pacientes fueron asignados
aleatoriamente a cada condición. No se encontraron diferencias significativas entre los dos tratamientos
en la reducción de la frecuencia y en los niveles de ansiedad diarios después de las 12 sesiones de
tratamiento y en los dos seguimientos (a las 4 semanas y a los 6 meses). En las dos condiciones un
gran porcentaje de pacientes estaban libres de pánico en la evaluación post tratamiento y en los
seguimientos (entre 75–92%). A pesar de que la reducción de las creencias idiosincrásicas sobre la
naturaleza catastrófica de las sensaciones corporales tuvo la misma fuerza en ambas condiciones, las
creencias en el post tratamiento correlacionaron fuertemente con los síntomas de la evaluación post
tratamiento y seguimientos en la condición TC, pero no en la condición EI. Por tanto, la reducción de
las creencias puede ser esencial en TC, pero no en EI. Esto sugiere que los dos tratamientos pueden
utilizar diferentes mecanismos de cambio.

Existe una amplia utilización en clínica de la EI, sin embargo, no hay muchos informes empíricos
sobre la naturaleza de las evaluaciones interoceptivas y la EI. Un estudio descriptivo (Norman, 2004)

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proporciona detalles específicos sobre la naturaleza de la EI en un protocolo de tratamiento para


el trastorno de pánico. Este estudio proporcionó evidencia de que la evaluación de la EI provoca
ansiedad en la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico (aproximadamente en el 90%).

En otro trabajo, Antony, Ledley, Liss y Swinson (2006) se centraron en determinar los efectos relativos
de determinados ejercicios de inducción de síntomas. Este estudio describe las respuestas de
los individuos con trastorno de pánico y los controles no clínicos a 13 ejercicios estándares y tres
ejercicios control. En general, los individuos con TP respondieron con más intensidad a los ejercicios
de inducción de síntomas que los controles. Los ejercicios que les produjeron más miedo incluyeron:
rodar, hiperventilar, respirar a través de una pajita y el uso de un depresor de lengua. Este estudio
también explica los síntomas específicos provocados por cada ejercicio, el porcentaje de participantes
que informaron tener miedo durante cada ejercicio, y los predictores del miedo. Se encontró que las
personas con TP responden con más intensidad a los ejercicios de EI que las personas sin un trastorno
de ansiedad. Por otra parte, los ejercicios de control no produjeron sensaciones de pánico y eran
menos eficaces para desencadenar el miedo en comparación con los ejercicios estándares de EI.

Lamplug, Berle, Milicevic, y Starcevic (2008) llevaron a cabo un estudio piloto (n=15) en el pusieron
a prueba un programa de tratamiento en grupo aplicado en 5 sesiones (4 horas cada día). Entre
sus componentes estaba la exposición interoceptiva. Se encontraron mejoras estadísticamente
significativas entre las puntuaciones pre y post tratamiento en la mayoría de las medidas. Estas
mejoras se mantuvieron al mes de seguimiento.

Por otra parte, la hiperventilación sostenida o espontánea se ha asociado con una variedad de
síntomas físicos y se ha relacionado con un número de enfermedades orgánicas (ej. asma) y trastornos
mentales como el TP. Los resultados de distintos estudios sugieren el importante papel de los niveles
bajos de dióxido de carbono (CO2) en el TP. Elevar los niveles de CO2 ha demostrado tener efectos
beneficiosos, y terminar con la hiperventilación ha demostrado ser un potente mediador en la
reducción de la gravedad de los síntomas de pánico y el éxito del tratamiento (Meuret y Ritz, 2010).

2.2. La perspectiva transdiagnóstica


Décadas de investigación han demostrado una elevada comorbilidad entre los trastornos del estado
de ánimo y los trastornos de ansiedad, así como entre los distintos trastornos de ansiedad entre sí
(Barlow, 2004; Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis, y Ellard, 2014; Moses y Barlow, 2006). Esto podría
explicarse por la existencia de factores de vulnerabilidad comunes entre los trastornos emocionales
como, por ejemplo, una elevada reactividad emocional o los intentos de alterar o evitar la respuesta
emocional, etc. (Barlow, 2002; Brown, 2007; Brown y Barlow, 2009). También hay investigaciones que
sugieren que la TCC para un trastorno de ansiedad a menudo conduce a una mejora simultánea en
otras condiciones co-ocurrentes (por ejemplo, Borkovec, Abel y Newman, 1995; Brown y Barlow, 1995;
Craske y cols., 2007), aunque los efectos pueden no ser duraderos para los trastornos no dirigidos
(Brown y Barlow, 1995).

Toda esta evidencia científica ha dado lugar a modelos teóricos transdiagnósticos (Barlow, Allen y
Choate, 2004; Craske y cols., 2009). El transdiagnóstico significa cambiar la óptica con que se miran
los trastornos mentales; en lugar de fijarse en lo específico y diferencial, se focaliza en lo común y

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genérico que tienen entre sí los diferentes trastornos. Un mecanismo o proceso psicopatológico
es transdiagnóstico cuando está relacionado etiológicamente (génesis o mantenimiento) con un
conjunto de trastornos mentales (Sandín, 2012). De este modo, el planteamiento y aportación de base
del transdiagnóstico consiste en entender de modo diferente la relación entre grupos de trastornos
mentales, al igual que la TCC aplicable a dichos grupos. En este sentido, los TCC transdiagnósticos
están centrados en el desarrollo de protocolos de tratamiento que sean válidos para un conjunto de
trastornos que compartan mecanismos o factores comunes entre sí. Tales protocolos no se presentan
como sustitutos de los orientados específicamente, sino complementarios a éstos.

2.2.1. Definición de los programas de tratamiento transdiagnósticos

Los modelos transdiagnósticos de la ansiedad, y los tratamientos cognitivo-comportamentales


basados en estos modelos, han ido ganando bastante atención en los últimos años (Clark, 2009). En
los últimos cinco años, las publicaciones científicas que utilizan el término “transdiagnóstico” se han
disparado, evidenciando un cambio en la manera de conceptualizar los trastornos psicológicos.

Estos modelos transdiagnósticos han dado lugar, a su vez, al desarrollo de programas de tratamiento
transdiagnósticos. Se han diseñado una variedad de protocolos de tratamiento de “amplio espectro”
para aplicar principios de tratamiento comunes a una variedad de trastornos (McEvoy, Nathan, y
Norton, 2009). Sin embargo, no todos estos tratamientos se pueden considerar verdaderamente
unificados. Los tratamientos unificados (o transdiagnósticos) son aquellos que aplican los
mismos principios de tratamiento subyacentes en los trastornos mentales sin adaptar el protocolo
a diagnósticos específicos. En cambio, se hace hincapié en los mecanismos comunes a los diferentes
trastornos (por ejemplo, pensamientos, comportamientos, y emociones), que luego se individualizan
durante la terapia. Este enfoque aumenta la flexibilidad para que los pacientes identifiquen y desafíen
una variedad de cogniciones y comportamientos problemáticos que pueden contribuir a la misma
respuesta emocional (p. ej., Ansiedad) en respuesta a diferentes señales (por ejemplo, sensaciones
interoceptivas, interacciones sociales), así como a diferentes respuestas emocionales (p. ej., depresión,
ansiedad, enfado). El enfoque de tratamiento unificado no se limita a diagnósticos específicos, a pesar
de que se aplican a personas que pueden cumplir los criterios de uno o más diagnósticos clínicos.

Los enfoques de tratamiento transdiagnósticos, ya sea aplicados de manera individual o grupal,


aprovechan las características comunes de las formulaciones de casos individualizados para los
trastornos emocionales. Las preguntas que plantean los protocolos transdiagnósticos son: ¿qué
elementos comunes llevan a las personas a desarrollar trastornos emocionales?; ¿en qué momento
los desarrollan y qué mecanismos parecen mantenerlos? (McEvoy y cols., 2009).

En síntesis, la premisa subyacente a los tratamientos transdiagnósticos es que las similitudes entre los
trastornos superan a las diferencias y que focalizarse en el tratamiento de los factores comunes puede
tener importantes beneficios en comparación con los enfoques de tratamiento específicos para cada
diagnóstico. En teoría, los tratamientos transdiagnósticos deberían permitir que el terapeuta aplique
estrategias de tratamiento basadas en la evidencia dentro de un protocolo único, aumentando la
eficiencia y eficacia del tratamiento, reduciendo la necesidad de múltiples manuales de tratamiento
específicos para cada trastorno y aumentando la facilidad de implementación (Chorpita, Taylor,
Francis, Moffitt y Austin, 2004).

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2.2.2. Los programas de tratamiento transdiagnósticos para los TA

Los abordajes transdiagnósticos existentes adoptan dos formas (Craske, 2012). En el primer caso, se
trata de programas transdiagnósticos aplicables a trastornos específicos dentro de una categoría
de diagnóstico, como pueden ser los trastornos de ansiedad y/o los trastornos alimentarios. Estos
protocolos están compuestos principalmente por estrategias genéricas de la TCC. En el segundo caso,
se trata de enfoques transdiagnósticos que trascienden todos los límites diagnósticos e implican
estrategias terapéuticas basadas en la aceptación. En este segundo grupo, que se han aplicado a
muestras ansiosas, se incluyen el Programa para la reducción del estrés basado en la Atención Plena
(MBSR) (Kabat-Zinn y cols., 1992) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl, y
Wilson, 1999).

El programa CALM (Herramientas para el aprendizaje y la gestión de la ansiedad) es un modelo de TCC


transdiagnóstico aplicable a múltiples trastornos de ansiedad, que está parcialmente automatizado
para orientar a los terapeutas novatos (y pacientes) en diferentes entornos de asistencia terapéutica
(Roy-Byrne y cols., 2010). A diferencia de otros programas transdiagnósticos, algunas estrategias de
TCC son genéricas (p. ej., el entrenamiento en respiración) mientras que otras se adaptan al objeto
que sea más amenazante para el paciente (p. ej., exposición en vivo a situaciones sociales en el caso
de ansiedad social).

Uno de los programas de tratamiento transdiagnóstico más reconocido es el Protocolo Unificado


para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales de David Barlow (Wilamowska
y cols., 2010). Este protocolo incluye estrategias terapéuticas para promover la motivación hacia el
tratamiento, psicoeducación acerca de los trastornos emocionales, entrenamiento en conciencia
emocional (es decir, auto-monitoreo de las emociones y ejercicios de atención plena), estrategias de
reevaluación cognitiva, identificación de conductas impulsadas por la emoción y de estrategias de
evitación emocional (identificar y modificar conductas que evitan la exposición total a emociones
fuertes), registro y tolerancia de las sensaciones físicas (en general), la exposición interoceptiva y
situacional (a ssensaciones específicas temidas) y la prevención de recaídas.

2.2.3. Eficacia y eficiencia de los programas de tratamiento transdiagnósticos


para los TA

Los estudios preliminares de eficacia ponen de manifiesto importantes efectos del tratamiento.

Por ejemplo, Erickson (2003) aplicó un programa de tratamiento cognitivo comportamental


transdiagnóstico en 70 pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad. Los resultados mostraron
reducciones significativas en las medidas de autoinforme de ansiedad y depresión después del
tratamiento. A los 6 meses del seguimiento los datos de 16 participantes ponían de manifiesto que
se mantenían estos resultados. Lumpkin, Silverman, Weems, Markham y Kurtines (2002) informan de
efectos de tratamiento similares durante las 12 semanas del tratamiento transdiagnóstico, ya que se
redujeron notablemente las medidas de ansiedad. Norton y Hope (2005) publicaron el primer ensayo
controlado aleatorizado de un tratamiento en grupo transdiagnóstico de 12 semanas (N = 23) y
encontraron que, comparado con el grupo control lista de espera, los pacientes que recibieron dicho
tratamiento mejoraron significativamente (67% de pacientes de los que recibieron tratamiento). En un

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análisis adicional de los datos, Norton et col. (2004) también observaron una disminución significativa
en los síntomas de depresión y severidad de entre los que reciben tratamiento, a pesar del hecho de
que la depresión no fue un objetivo de cambio del tratamiento.

Recientemente, este mismo autor (Norton, 2008) llevó a cabo un estudio cuyo propósito fue examinar
la eficacia de una terapia cognitivo-comportamental de 12 semanas basada en la perspectiva
transdiagnóstica para los trastornos de ansiedad y comparar también los resultados a través de los
diferentes diagnósticos. Participaron 52 pacientes en el estudio y los resultados mostraron que éstos
tendían a mejorar con el tratamiento sin resultados diferenciales en cualquiera de los diagnósticos
primarios o comórbidos. Los resultados de este estudio proporcionan apoyo preliminar al supuesto
defendido en esta perspectiva, que los individuos con diferentes diagnósticos de ansiedad pueden
ser tratados utilizando el mismo protocolo de tratamiento.

En cuanto al programa CALM, en un estudio clínico controlado (Roy-Byrne y cols., 2010), se comparó
la eficacia de este tratamiento TCC transdiagnóstico en una muestra clínica de atención primaria
(n=1004) que sufría de diversos trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, ansiedad generalizada,
ansiedad social y estrés postraumático) con el tratamiento habitual (que consistía en farmacoterapia
y psicoterapia). Los resultados mostraron que el programa CALM fue más efectivo que el tratamiento
habitual en la reducción de la sintomatología ansiosa y de la incapacidad funcional debida a la
ansiedad.

En un ensayo controlado aleatorizado reciente (Schmidt, Buckner, Pusser, Woolaway-Bickel, Preston,


y Norr, 2012) se sometió a prueba la eficacia de un protocolo de terapia cognitivo-conductual basado
en la perspectiva transdiagnóstica para los trastornos de ansiedad. Este protocolo de tratamiento
aplicado en grupo, se denomina: False Safety Behavior Elimination Therapy (FSET), y está diseñado
para tratar diversos trastornos de ansiedad como el TP, el trastorno de ansiedad social, y el trastorno
de ansiedad generalizada. F-SET simplifica y amplía los principales elementos terapéuticos de los
tratamientos basados en la evidencia para los trastornos de ansiedad para permitir un tratamiento
más fácil a grupos heterogéneos de pacientes que presentan psicopatología típica de un trastorno
de ansiedad. Los pacientes con un diagnóstico de trastorno de ansiedad primario (n = 96) fueron
asignados aleatoriamente a F-SET o a un grupo control lista de espera. Los datos indican que el F-SET
demostró ser eficaz cuando se aplica a grupos mixtos de pacientes con algún trastorno de ansiedad
(en este caso, TP, trastorno de ansiedad social y trastorno de ansiedad generalizada).

En síntesis, podemos decir que los tratamientos transdiagnósticos se han mostrado, por lo menos,
igual de eficaces que los tratamientos habituales para los trastornos de ansiedad. Por lo tanto,
en cuanto a estrategias terapéuticas, aún queda por responder cuál de los dos abordajes (un TCC
específico o un tratamiento transdiagnóstico) es más eficaz para los TA.

En este sentido, un artículo reciente (Barlow y cols., 2017), evaluó si el Protocolo Unificado para el
tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales es al menos tan eficaz como los protocolos
de trastorno único en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Un total de 223 pacientes en
un centro de tratamiento ambulatorio con un diagnóstico principal de trastorno de pánico con o
sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno de
ansiedad social fueron asignados aleatoriamente. por diagnóstico principal a recibir el Protocolo
Unificado, o un Protocolo Específico para el trastorno de ansiedad correspondiente, o bien fueron

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asignados a una condición control de lista de espera. Los pacientes recibieron hasta 16 sesiones con
una duración del tratamiento que oscilaba entre las 16 y las 21 semanas. Los resultados se evaluaron
al inicio, una vez finalizado el tratamiento y a los 6 meses de seguimiento. Este estudio encontró
que era más probable que los pacientes finalizaran el tratamiento si recibían el Protocolo Unificado.
Además, ambas condiciones de tratamiento se mostraron más eficaces que la condición lista de
espera en la reducción de la gravedad clínica desde el inicio hasta el final del tratamiento, así como
desde el inicio hasta el seguimiento a los 6 meses. Las conclusiones de este estudio sostienen que el
Protocolo Unificado de Barlow produce una reducción de los síntomas equivalente a los tratamientos
psicológicos estándar basados en la evidencia para los trastornos de ansiedad. Por lo tanto, puede ser
posible utilizar un protocolo en lugar de múltiples protocolos de tratamiento para tratar de manera
más eficiente los trastornos de ansiedad y depresión más frecuentes.

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Tema 3.
Una propuesta de tratamiento para la agorafobia con o sin
trastorno de pánico

Hace ya más de 20 años nuestro grupo de trabajo publicó (Botella y Ballester, 1991) una adaptación
del programa de tratamiento del control del pánico del grupo de Barlow (Barlow, y Cerny, 1988;
Barlow, y Craske, 1989, 1994) y del programa de terapia cognitiva del grupo de Clark (Clark, 1989;
Salkoskis y Clark, 1991). Como se ha señalado anteriormente, ambos protocolos están incluidos en
la lista de tratamientos empíricamente validados de la American Psychological Association por lo
que se ajustan a los criterios de eficacia y utilidad clínica. A partir de entonces hemos aplicado con
éxito este protocolo de tratamiento y lo hemos adaptado para ser utilizado en distintos formatos. A
continuación se describen los componentes fundamentales que incluye.

3.1. Los componentes del tratamiento


3.1.1. El componente educativo del tratamiento

Uno de los componentes más importantes del programa es el componente educativo. El objetivo de
dicho componente es ofrecer al paciente una explicación de lo que le está sucediendo, tanto en el
momento concreto de sus crisis como en lo que se refiere al trastorno.

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La mayor parte de las veces los pacientes cuentan con poca información sobre su problema de ansiedad.
En muchas ocasiones, ni siquiera saben que tienen un trastorno de ansiedad y la sintomatología que
presentan les hace pensar que lo más probable es que tengan un problema orgánico que explica el
malestar que experimentan en sus crisis. Además, el malestar tan importante que causa el pánico
hace que las personas que lo padecen estén convencidas de que no existen otras personas con este
problema. El carácter inesperado de los ataques de pánico unido a la intensidad de las sensaciones
corporales y cognitivas que les acompaña, hace que los pacientes con TP tengan un sentimiento
de miedo, indefensión y falta de control sobre su problema. Ofrecerles una oportunidad para que
sepan que es lo que les está sucediendo hace que diminuyan estos sentimientos y mejore su estado
emocional.

Siguiendo este objetivo en el módulo educativo se presentan los siguientes aspectos:

¿Qué es la ansiedad?

Es importante llegar con el paciente a una definición “consensuada” del término ansiedad que incluya,
tanto aspectos negativos como positivos.

Posible valor adaptativo de la ansiedad

Se le preguntará a la persona si considera que la ansiedad es algo positivo o negativo. La mayoría


de los pacientes contestan que es algo negativo. Es importante lograr que esta idea del paciente
cambie. Es conveniente que la lleguen a aceptar como una emoción más que forma parte de la vida,
al igual que la tristeza, la alegría... Una emoción que, como todas las demás, enriquece su vida y le
permite experimentar gran diversidad de sentimientos. Se les explica que la ansiedad no siempre
es negativa y en algunas ocasiones incluso es adaptativa, ya que supone un estado de alarma o
alerta del organismo que nos avisa de que estamos en peligro. Es importante ilustrar con ejemplos
todo aquello que explicamos a la persona. Sin la ansiedad no habríamos sobrevivido a lo largo de la
historia. Además, tener cierto grado de ansiedad puede proporcionar un grado óptimo de activación
que ayude a mejorar el rendimiento.

Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el organismo

Los pacientes consideran que la ansiedad es negativa porque les resulta muy molesta y desagradable
interfiriéndoles en su vida cuotidiana y produciéndoles mucho malestar. Además consideran que es
peligrosa aporque creen que los ataques de pánico pueden provocarles la muerte o la locura. Por
todo esto, es fundamental dejar claro que la ansiedad no es perjudicial en sí misma, que nadie ha
enloquecido, ha muerto, ha perdido el control... por esto. Aclarar que las sensaciones en sí mismas son
inofensivas tal y como avalan numerosos estudios al respecto.

Formas de manifestarse la ansiedad

Es importante también ilustrar todo lo que explicamos al paciente con ejemplos, esto le ayudará a
comprender lo que le ocurre. Para explicarle las formas de manifestación de la ansiedad resulta útil
pedirle que se imagine a un negro watusi paseando en la sabana africana que se encuentra con un
león. Le pedimos a continuación que nos diga que cree que pensaría, sentiría y haría en esta situación.
Llegamos a la conclusión junto a la persona de que: pensaría que se encontraba frente a un peligro,

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sentiría miedo que le haría manifestar sensaciones corporales como la taquicardia, respiración agitada,
dilatación de la pupila, reaccionaria corriendo, escondiéndose, subiendo a un árbol o enfrentándose
al león.

Este ejemplo nos ayuda a presentar al paciente el triple sistema de respuesta de la ansiedad:
cognitivo, fisiológico y comportamental, así como analizar el carácter adaptativo y la utilidad de
la respuesta de ansiedad para la supervivencia del individuo. Además se explora el componente
fisiológico de la ansiedad explicándole al paciente la utilidad de las diferentes sensaciones corporales
(p.ej. las taquicardias suponen un aceleramiento del corazón para aumentar el aporte de sangre a
los músculos). Con estos ejemplos vamos rompiendo la creencia del paciente de que la ansiedad es
negativa. En muchas ocasiones el paciente entenderá la utilidad de la ansiedad en el ejemplo, pero
no en su caso. Se le explica pues que es cierto que a veces la respuesta de ansiedad es más intensa o
generalizada de lo que sería útil y en ese caso hablamos de un “trastorno” o “problema” de ansiedad,
dejándole claro que es la respuesta de ansiedad excesiva o no justificada la que resulta patológica en
el individuo y no la ansiedad en si misma.

Importancia central del pensamiento en el desencadenamiento de la ansiedad

Para explicarle la importancia del pensamiento utilizamos el ejemplo de Beck, en el que una persona
se encuentra sola en casa y oye un ruido en una habitación. Le pedimos al paciente que se imagine
en esa situación y que nos diga cómo cree que se sentiría y qué es lo que haría si pensara que el
ruido ha sido provocado por un ladrón peligroso que ha entrado por la ventana. El paciente contesta
normalmente que se sentiría muy nervioso, con temblores, palpitaciones… y que se escondería o
saldría corriendo. Le pedimos entonces que imagine que estando en la misma situación piensa que
el ruido lo ha provocado el viento que ha tirado el jarrón que había sobre la mesilla o ha cerrado la
ventana y que diga también como se sentiría y que haría. Algunos pacientes refieren que sentirían
un sobresalto inicial pero coinciden que en que no se sentirían nerviosos. No tendrían ninguna
sintomatología física en especial y se comportarían yendo a recoger los cristales o el jarrón roto.
Seguidamente, se le pregunta al paciente en qué se diferencian los dos ejemplos. Realmente, la
situación es la misma, pero la reacción ha sido completamente distinta. La única diferencia entre
ambas situaciones ha sido la interpretación que la persona ha hecho. En el primer caso piensa que se
trata de un ladrón y en el segundo que es el viento. Finalmente se le pregunta que conclusión extrae.
Se trata de llevar al paciente a la idea del papel central de los pensamientos en la respuesta de la
ansiedad. Estos son los que nos conducen a una determinada respuesta emocional.

Presentación del modelo cognitivo del pánico

Le explicaremos al paciente el proceso que se da en un ataque de pánico y el origen y mantenimiento


del trastorno. Esto es, el modelo cognitivo del pánico. Nos ayudaremos del contenido del último
AP que tuvo el paciente o de cualquiera que le resulte fácil recordar para que comprenda que el
proceso de un AP comienza con un determinado estímulo que puede ser interno (sensación
corporal, imagen o pensamiento) o externo (situación o lugar temido). Por razones que pueden ser
muy variadas (contenido del pensamiento, anormalidad de una sensación, excesiva auto-atención,
condicionamiento previo) la persona se siente amenazada frente a este estímulo. Entonces, el
sujeto responde con una respuesta emocional de miedo, respuesta que comporta una serie de
manifestaciones fisiológicas (aceleración del ritmo cardíaco, opresión en el pecho, respiración agitada,

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mareo…). Todas estas respuestas, por sí solas, son insuficientes para que se produzca un ataque de
pánico. Pero en ocasiones, la persona asocia e interpreta estas sensaciones como indicadores de que
va a producirse un desastre inminente (ataque cardíaco, parada respiratoria, desmayo, pérdida de
control de su mente…). Estas cogniciones incrementan la percepción inicial de amenaza, pasando la
preocupación inicial del paciente en un segundo plano para ocuparse de un supuesto peligro mucho
más inminente y más grave. Este incremento de la sensación de amenaza lleva a un aumento de las
sensaciones corporales. Esto hace que la cognición catastrófica se valide a si misma lo que hace a la
persona entrar en un círculo vicioso que culmina en el pánico.

Es importante recordar que la presentación del modelo cognitivo del pánico debe hacerse a partir de
un AP relatada por el paciente, mientras el terapeuta transcribe el proceso del ataque en una figura
que refleja el feedback entre cogniciones y sensaciones que se da en el ataque (ver figura 1).

Situación Desencadenente (interna o externa)

Amenaza
(percibida)

Temor
Crisis de Pánico
Aprensión

Interpretación o Sensaciones
Significado Catastrófico corporales

Figura 1. Ilustración del modelo cognitivo del pánico. Clark y Salkoskis, (1991).

Se tiene que incidir en el lugar que ocupan las cogniciones catastróficas. Finalmente, se le pregunta al
paciente hasta qué punto cree que el modelo coincide o no con su experiencia.

3.1.2. La discusión cognitiva de los pensamientos catastróficos

Otro componente importante del programa de tratamiento para el TP es la discusión cognitiva, ya


que un factor central que acaba precipitando el AP no es el conjunto de sensaciones que la persona
siente, sino la interpretación catastrófica que hace de tales sensaciones (“voy a sufrir un infarto, “me
estoy asfixiando”…) tal y como postula el modelo cognitivo del TP. En fases avanzadas del tratamiento,
a veces el paciente puede dejar de temer que puede pasarle algo terrible como la muerte pero si un
ataque de pánico y este miedo al propio miedo se convierte en el factor precipitante de la crisis. Es

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importante subrayar que exactamente no es el tipo ni el número de cogniciones lo que diferencia


un afrontamiento con AP de uno sin AP, sino más bien otros factores como el grado de creencia
que mantiene acerca de ese pensamiento (Botella y Ballester, 1993). Por ello, una buena parte del
tratamiento se centra en el reto de los pensamientos catastróficos o negativos referentes a sus
sensaciones. Podemos apoyar la discusión cognitiva de experimentos comportamentales, prescritos
como tareas, en los que la persona somete a prueba sus hipótesis.

Veremos ahora los pasos a seguir para el reto de los pensamientos catastróficos:

Definición del pensamiento negativo: ¿Qué me preocupa? ¿Qué temo? ¿Qué creo que puede
sucederme?

El primer paso para combatir un pensamiento negativo es identificarlo y definirlo. Es importante


identificar el contenido concreto del pensamiento, una amenaza concreta. Esto ayudará a la persona a
tener la sensación de que sus emociones son provocadas por pensamientos concretos y esto supone
una sensación de control que es muy necesaria para poder poner a prueba esa creencia y modificarla.
Si al paciente le resulta muy difícil identificar qué estaba pasando por su mente en el momento del AP,
porque estaba demasiado pendiente de sus sensaciones corporales, puede ayudar pedirle que cierre
los ojos e imagine lo más vividamente posible y con todo detalle la situación en qué ocurrió el AP.

Análisis de las evidencias a favor y en contra del contenido del pensamiento: ¿Qué pruebas
tengo de que lo que temo vaya a ocurrir? ¿Y en contra?

Una vez identificado el pensamiento catastrófico, así como conocidos el grado de creencia y de
ansiedad que produce, pasamos a analizar las evidencias que lo sustentan y explorar cualquier
información que puede ir en contra de que aquello que se teme pueda ocurrir con cierta facilidad.

Empezamos preguntando a la persona por aquellas razones que le han llevado a interpretar sus
sensaciones corporales de manera catastrófica (asfixia, desmayo, infarto). Es común que caigan en
errores de generalización “Sé que todos los que padecen un infarto sienten dolor en el pecho porque
a fulanito le pasó”. En ese momento y sin ninguna razón (error por no ser consciente de la causa
real y de sus sensaciones), yo sentí una punzada en el pecho. Por lo tanto, pensé que yo también
iba a tener un infarto (error por inferencia arbitraria). Iniciar la discusión cognitiva haciendo caer al
paciente en su error lógico resulta fácil. Primero le reforzamos por las razones que le llevan a defender
su interpretación catastrófica. Cuando ya tenemos estas razones a favor, pasamos a proponerle al
paciente que piense en algún posible dato o hecho que le pudiera hacer dudar de que lo que piensa
es cierto. Se colabora con el paciente formulándole preguntas como: ¿Tuviste finalmente un infarto
en la última crisis?, ¿Lo has tenido alguna vez?, ¿Conoces a alguien que haya tenido un infarto durante
una crisis de angustia?, ¿Lo has leído en algún sitio?, ¿Es idéntica tu situación médica y tu organismo
del de la persona que según dices tuvo un infarto y le dolía el pecho? ¿Alguna vez has sentido esa
sensación y ha sido provocada por otra causa? … Podríamos realizar además algún experimento
conductual que provocase las sensaciones temidas (p.ej., subir corriendo las escaleras).

Una vez vistas todas las evidencias a favor y en contra del pensamiento negativo el terapeuta hace un
resumen de todo lo hablado hasta el momento.

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Análisis de probabilidades: ¿Qué probabilidad hay, de que lo que temo pueda ocurrir?

Las personas que sufren AP suelen tener la certeza total, en el momento de la crisis, de que va a morir
o desfallecer. Si se ha aplicado correctamente el paso anterior de la discusión cognitiva, es de suponer
que el grado en que la persona cree que la consecuencia temida va a producirse será menor. Se le
pedirá a la persona que estime en una escala de 0 a 100 el grado de firmeza con el que mantiene su
creencia o el grado de creencia respecto al pensamiento negativo. Lo importante, más que lograr que
la intensidad de la creencia del paciente haya disminuido, es que la persona comience a cuestionarse la
certeza de su anticipación y que con el tiempo y la evidencia acabe desmoronándose el pensamiento
negativo. Se enfatiza la probabilidad estimada por la persona de que se equivoque temiendo lo peor.
No le debemos ocultar al paciente, que, en efecto, alguna vez le puede pasar aquello que teme. La
cuestión es si la probabilidad es lo suficientemente alta como para que se justifique tener esos niveles
de ansiedad y preocupación que le interfieren en muchos ámbitos de su vida. Vivir conlleva aceptar
ciertos riesgos como ponerse enfermo, tener un accidente, morir… pero la ansiedad es independiente
de estos riesgos por lo que durante un ataque de pánico la probabilidad de que pasen estas cosas es
la misma que en otro momento.

Interpretaciones alternativas: ¿Existen, por tanto, otras explicaciones alternativas a lo que me


está sucediendo?

Si el paciente ha reconocido que hay una cierta probabilidad de que está equivocado al pensar cómo
lo hace, debe de haber alguna otra razón que explique por qué se sentía de ese modo. Es decir, vamos
a reatribuir las sensaciones corporales. Cuando la persona aprende a retar los pensamientos ya ha
recibido información sobre la ansiedad y cómo se manifiesta, además de haber comprobado los
efectos de la hiperventilación, muy parecidos a lo que siente en sus crisis. Por tanto, puede atribuir
la causa de lo que le pasaba a la hiperventilación o la ansiedad y no a que por ejemplo tuviera un
tumor cerebral. En otros casos, las sensaciones corporales descritas pueden ser debidas a procesos
desencadenantes como la disminución de la presión arterial, la hipoglucemia, cambios hormonales,
intoxicación por cafeína.

En definitiva, se pretende que la persona aprenda a responder de manera racional ante cualquier
sensación corporal que considere indicadora de una patología.

Desdramatización o decatastrofización: ¿Qué sería lo peor que puede sucederme si lo que temo
fuera cierto? ¿Sería tan horrible?

Después de que el paciente haya examinado toda la información que proviene de su experiencia
pasada, haya realizado experimentos comportamentales para poner a prueba su cognición
catastrófica y haya llegado a lo conclusión de que existe una baja probabilidad de que le ocurra
aquello que tanto teme, le planteamos que se imagine que es falso todo lo que hemos hablado y
que tiene razón al pensar que le puede ocurrir algo como desmayarse. Un paciente de pánico
puede angustiarse mucho pensando que en una crisis puede desmayarse. Le planteamos entonces
lo siguiente: “Imagínate que es cierto que puede desmayarse en una crisis (aunque sabe que no es
posible) y que un día se desmaya. ¿Qué ocurriría? Probablemente alguien le sentaría en una silla y
le daría aire y agua ¿Qué podría ocurrirle? ¿Algo más?...” Después le pedimos que nos sitúe en una
escala de 0-100, lo horrible que cree que sería esa experiencia. Si el paciente catastrofiza indicando

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que sería muy horrible le haremos preguntas del tipo: “Como me situaría en la misma escala si lo
diagnosticaron de una enfermedad mortal?” Con preguntas de este tipo la persona se ve obligada a
volver a valorar lo horrible que sería desmayarse.

Tener cuidado con este paso si la cognición consiste en una amenaza que, de producirse, pondría en
peligro la vida de la persona (infarto, asfixia, ataque cerebral…).

Utilidad del pensamiento: ¿Me ayuda pensar en la posibilidad de que lo que temo vaya a
suceder, o por el contrario, sólo consigo ponerme más ansioso? ¿Me resulta útil pensar así?

Este es el último punto para combatir los pensamientos catastróficos. Hacemos un resumen de lo
que hemos avanzado y vemos con el paciente que por lo que parece nos encontramos ante un
pensamiento negativo que no tiene demasiadas probabilidades de ser cierto, y además en el caso que
ocurriese, no sería tan horrible como se pensaba en primeramente. Entonces se le pide a la persona
que piense lo contrario, que existe una alta probabilidad de que le ocurra aquello que teme y eso
sería fatal para su vida. Aunque eso fuera así, ¿Qué utilidad tiene pasarse los días pensando en algo
que no se puede evitar? ¿Sirve para que no se produzcan las consecuencias temidas? Y sin embargo,
¿Tiene alguna consecuencia negativa anticipar constantemente ese pensamiento? La persona llega a
la conclusión de que los pensamientos catastróficos sólo sirven para interferir en su día a día.

Una vez ha finalizado la discusión cognitiva podemos hacer la siguiente pregunta: Entonces, ¿qué
sentido puede tener mantener una idea que por un lado, existe una baja probabilidad de que sea
cierta y pensar en ello no tiene ninguna utilidad más que contribuir a ponerte más ansioso?.

Es importante tener en cuenta que cada discusión cognitiva se apoyará en diferentes argumentos,
según nos encontremos ante una cognición o otra (miedo a padecer un infarto, miedo a la asfixia,
miedo al desmayo, miedo a perder el control y a enloquecer…).

3.1.3. La hiperventilación y el entrenamiento en respiración lenta

Este componente está especialmente indicado para los pacientes en los que la hiperventilación juega
un papel importante en sus crisis de angustia. El objetivo del entrenamiento en respiración lenta es
enseñar a los pacientes un ritmo de respiración opuesto a la hiperventilación, para ello se tiene que
realizar antes la prueba de hiperventilación. Se le dice a la persona que esta prueba nos ayudará
a entender mejor su problema ya que es un modo de hacerle ver la importancia de su pauta de
respiración en las crisis y la necesidad de aprender otro ritmo de respiración. Se realiza la prueba con
una cinta de casete grabada con las instrucciones que se han de seguir:

“Se le va a presentar un ritmo rápido de respiración que usted deberá intentar seguir durante dos minuto”.
Deberá tomar aire por la nariz y por la boca cunado oiga la palabra inspire y lo soltará cuando oiga la
palabra espire. Al hacerlo puede sentir una serie de sensaciones desagradables consecuencia natural de
ese ritmo de respiración, aunque, en ningún modo sus efectos son perjudiciales para su salud. Si le resulta
insoportable la experiencia puede dejar de seguir el ritmo cuando quiera y utilizar la bolsa auxiliar (el
terapeuta modela la utilización de la bolsa. Cuando acabe la prueba le pediremos que se concentre unos
minutos en sus sensaciones, con los ojos cerrado, y después nos contará como se ha sentido.”

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Es importante reiterar que de ningún modo la hiperventilación puede ser peligrosa. Realmente
existe la posibilidad de que el paciente tenga un AP por lo que no se debe negar esta posibilidad.
Sin embargo hay que insistir en la importancia que tiene la realización de esta prueba para conocer
exactamente cómo se producen las crisis del paciente. En casos extremos, se puede establecer una
gradación en cuanto al tiempo de hiperventilación y en otros casos (sobre todo en pacientes con
miedo a perder el control) empezar la prueba de hiperventilación con los ojos abiertos pasando más
adelante a tener los ojos cerrados.

Es importante observar al paciente para registrar su reacción fisiológica y controlar que sigue el ritmo
de respiración que indica el ritmo de la grabación. Cuando termine la grabación y después de estar un
minuto con los ojos cerrados centrándose en sus sensaciones se le pide que abra los ojos y conteste
a dos cuestionarios:

Hoja de respuesta a la hiperventilación:

•• Valoración de lo placentera o agradable que le ha parecido la experiencia (de 0 a 10).

•• Que sensaciones sintió y el grado de intensidad.

•• En caso de haber sentido la experiencia agradable que expliqué como se sintió mientras
hiperventilaba.

Cuestionario de similitudes:

•• Similitud de los efectos de la hiperventilación y sus AP (de 0 a 10).

•• Si los efectos de la hiperventilación no son los mismos que en sus crisis, rodee con un
círculo:

- Las mismas sensaciones pero menos intensas.

- Algunas sensaciones durante y/o después que normalmente no tengo en mis ataques.
Estas son…

- Algunas sensaciones que tengo normalmente en mis ataques no las he tenido. Estas
son…

El terapeuta debe recalcar el grado de semejanza existente entre la respuesta a la hiperventilación


y su estado en los AP preguntándole su opinión del hecho de que realizando una tarea respiratoria
haya tenido sensaciones similares a las experimentadas en las crisis así como las diferencias.

Es muy importante que se explique el papel de la hiperventilación en los AP, explicándole bien los
mecanismos fisiológicos a través de los cuales la hiperventilación se traduce en esa sensación de
malestar que le invade en sus AP.

Para introducir el entrenamiento en respiración lenta, hacemos referencia a lo sucedido en la prueba


de hiperventilación (introducida la sesión anterior) pidiéndole que recuerde que ocurrió. Se le
indica después que lo que va a aprender es un ritmo de respiración lenta y superficial opuesto a la

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hiperventilación. Con este ritmo se reducirá el índice de oxígeno y aumentará el dióxido de carbono.
El terapeuta modela como se tiene que realizar esta nueva respiración alternativa. Para ello oyen
una grabación de 5 minutos en la que se marca el ritmo (8 respiraciones/minuto o 12 respiraciones/
minuto). El paciente prueba con ambos ritmos y señala cual le resulta más cómodo. Una vez sabe
cómo realizar la nueva pauta de respiración, para que comprenda mejor su utilidad le hacemos
hiperventilar, nos tiene que avisar cuando empiece a tener sensaciones desagradables, entonces
tiene que aplicar la respiración lenta que le hemos enseñado. Al terminar la prueba se le da feedback
del tiempo que le ha costado eliminar o reducir las sensaciones desagradables y se le pregunta si cree
que es un buen modo de controlar el pánico.

Es importante que el paciente practique este ritmo de respiración así lo automatizará (cada día dos
veces durante 20 minutos). Durante la primera semana practica el ritmo tumbado o sentado en un
lugar tranquilo, en la segunda andando o de pie en casa, y la tercera semana ya podrá practicar el
ritmo por la calle y en cualquier situación.

Es importante indicar que se tiene que expulsar todo el aire que han tomado para evitar la
hiperventilación.

Esta técnica resulta de gran valor en el entrenamiento del pánico:

•• Eficacia: reduce en la mayoría de los casos las sensaciones corporales producto de la


hiperventilación.

•• Rapidez de sus efectos: la intensidad de las sensaciones suele disminuir de manera


importante en apenas unos minutos.

•• Sencillez: se aplica y se aprende fácilmente.

•• Fácil utilización en cualquier situación.

3.1.4. El entrenamiento en técnicas de distracción

Uno de los factores más importantes del TP es la auto-atención hacia el propio funcionamiento
corporal. La persona establece como un sistema de alarma o estado continuo de alerta ante el más
mínimo cambio. Una gran parte de los AP que estas personas padecen son desencadenadas por
cambios totalmente normales en el funcionamiento fisiológico.

Con en el entrenamiento en las técnicas de distracción ayudaremos al paciente a desviar la atención


que centra en sus propias sensaciones, hacia otro estímulo que pueda competir con el amenazante
en cuanto a demanda atencional y permitirle dejar de pensar en las interpretaciones catastróficas en
un momento en el que le puede resultar difícil pensar de un modo más racional.

Se suele empezar en entrenamiento en técnicas de distracción con la realización de un experimento


comportamental que lleve a la comprensión por parte del paciente del papel de la auto-atención en
las crisis (p.ej., “Cierra los ojos y concéntrate durante unos minutos en tu corazón” una vez el paciente
nos indica que ha captado la sensación, se le pide que describa en voz alta y con mucho detalle un

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objeto que se encuentre en el despacho y que tenga cierta complejidad estimular). Es importante
que analice con profundidad todas las dimensiones o cualidades del objeto. Cuando lleva un tiempo
concentrado en esa tarea se le pregunta si todavía es consciente de su corazón y él ya no es consciente,
deja de estar pendiente. Con este ejercicio se tiene que llegar junto a la persona a discutir dos ideas
fundamentales: que la auto-atención corporal es un factor de primer orden en el origen de las crisis y
el mantenimiento del TP y que cuando una persona dirige su atención a un estímulo diferente del que
teme y se concentra en él disminuye su consciencia acerca del estímulo amenazante.

Se le propone al paciente aprender un repertorio de técnicas de distracción que le ayudarán a dejar


de atender a los estímulos amenazantes. Se establecen 5 tipos de técnicas:

•• Centrarse en el objeto. Describir con todo detalle cualquier objeto (forma, color, tamaño,
textura…). Es importante que el objeto elegido tenga cierta complejidad con el fin de que
pueda absorber su atención. Se le explica que la atención es un recurso limitado como la
potencia de la corriente eléctrica que hay en una casa: cuando se conecta a la corriente un
aparato que consume mucha energía la intensidad de la luz de la lámpara disminuye, esto
no pasa si el aparato no consume mucha energía. Si atendemos a un estímulo simple,
podremos atender a ese estímulo a la vez que nos seguimos preocupando por las
sensaciones físicas.

•• Conciencia sensorial. Hacer un recorrido por todos los sentidos intentando agudizarlos y
hacer consciente lo que generalmente no percibimos conscientemente. Esto es, describir
todo lo que se ve y se oye, describir los olores que nota, el gusto de su boca, el tacto que
siente en sus manos y el resto del cuerpo. “Abrir todos los poros del cuerpo y sentir todo lo
que nos transmiten nuestros sentidos”. El olfato es uno de los sentidos más primitivos y
más olvidados y es capaz de transmitir emociones intensas y de trasladarnos a situaciones
remotas.

•• Ejercicios mentales. Llevar a cabo cualquier actividad mental que requiera la suficiente
dosis de atención para que se distraiga de su propio cuerpo (Ej. Contar del 0 al 100 de tres en
tres; descontar del 1000 al 0 de 7 en 7; nombrar animales por orden alfabético; buscar
palabras que empiecen por una determinada letra… Si la tarea resulta muy sencilla no será
útil. Pero tampoco tiene que ser demasiado compleja sino sólo servirá para angustiarse más.

•• Actividades absorbentes. Realizar cualquier actividad que sea lo suficientemente


absorbente como para que se descentres de la ansiedad. Es conveniente que sea una
actividad que se encuentre en su repertorio habitual, actividades que para la persona sean
capaces de absorber su atención (p.ej. para una señora una actividad absorbente era
llamar a la puerta de su vecina y engancharse a hablar con ella). Pueden ser actividades de
muchos tipos, que incluso se pueden combinar para aumentar su demanda atencional
(p.ej. planchar ropa, cantar, jugar al ajedrez, televisión, leer…).

•• Recuerdos y fantasías agradables. Esta técnica simplemente consiste en tener


preparadas una serie de escenas agradables, de manera que, sólo evocándolas, pueda
distraerse de las sensaciones y pensamientos amenazantes, cambiando así las emociones
negativas por las positivas. Es importante que la imagen creada o recordada sea vivida,

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para ello hay que explorar todas las cualidades de la situación imaginada: color, sonido,
forma, tacto, olores…

Al igual que sucede con la respiración lenta es muy importante practicar las técnicas de distracción
para llegar a automatizarlas, observando cuáles de ellas consiguen distraerle más y pensando en qué
situaciones podría aplicar cada una.

3.1.5. Exposición

El uso de experimentos comportamentales para el cambio cognitivo

Con los experimentos comportamentales cambiamos las creencias de la persona a través de la propia
experiencia, es decir, a partir de la comprobación y la verificación directa por parte de uno mismo
de las predicciones que se derivan de una determinada creencia. Esta estrategia se utiliza cuando
ya el paciente ha aprendido técnicas para controla el pánico (reto de pensamientos catastróficos,
respiración lenta, técnicas de distracción). Le explicamos a la persona la función que está teniendo
la evitación en el mantenimiento de su problema y cuáles son las ventajas de empezar a afrontar sus
miedos. Se le anima a que empiece a afrontar, progresivamente todo aquello que teme (situaciones,
actividades, imágenes, pensamientos…).

El resultado de los afrontamientos o experimentos comportamentales suele ser el siguiente:

•• El paciente comprueba que las técnicas de control de la ansiedad que ha aprendido son
útiles ya que disminuyen la ansiedad e intensidad de las crisis.

•• Se verifica que los estados de ansiedad y los AP pueden ser provocados y facilitados a
voluntad y reducidos a través de determinadas técnicas por lo que se incrementa la
sensación de control sobre el trastorno.

•• Se observa de forma repetida y continuada que no se producen las consecuencias


catastróficas que él teme.

•• Experimentan de forma directa su tendencia marcada a exagerar o sobreestimar la


probabilidad de tener un AP. Puede comprobar sus errores en la predicción del pánico,
errores que le suelen llevar a limitar su vida, evitando gran número de situaciones y
actividades.

Existe una gran diversidad de experimentos conductuales que se pueden realizar con los pacientes.
En este componente cabe una gran creatividad por parte del terapeuta. Hay dos grandes tipos de
experimentos:

•• Afrontar las situaciones o actividades que la persona teme o evita con el objetivo de poner
a prueba la eficacia de las técnicas de control de la ansiedad y explorar si se producen las
consecuencias catastróficas.

•• Elegir otras situaciones o actividades que reproduzcan lo más posible las sensaciones o
condiciones presentes en las crisis de los pacientes, con el objetivo que la persona afronte

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las sensaciones o estímulos internos temidos. Los más utilizados en el pánico son los
siguientes:

- Hiperventilación.

- Lectura de pares asociados.

- Ejercicio físico.

- Técnicas de imaginación.

- Provocación de efectos visuales.

- Ingestión de cafeína.

- Intención paradójica.

- Cambios posturales bruscos.

La exposición a situaciones o estímulos externos

Se le explica al paciente cómo el elemento que contribuye al mantenimiento de este problema, como
ocurre en todas las fobias y con otros problemas de ansiedad, es la evitación, esto es, no enfrentarse
a las situaciones temidas. La forma más clara de evitación es no ir a la situación, no afrontarla. Otra
forma de evitar es enfrentarse a la situaciones temida, pero realizar conductas que la persona piensa
le pueden proteger de lo que teme (conductas de seguridad) como, por ejemplo, tomar alcohol,
ansiolíticos cuando se enfrenta a las situaciones que teme.

Cuando introducimos el componente de exposición seguimos los siguientes pasos:

•• Hacer ver al paciente la importancia de la evitación en su TP.

- Produce un alivio en el malestar o ansiedad que experimenta, y esto mantiene el


problema.

•• Ventajas y desventajas de la evitación remarcando los perjuicios que causa al paciente:

- Ansiedad más intensa en el próximo afrontamiento.

- La ansiedad se generaliza a más situaciones.

- Cada vez va perdiendo las habilidades necesarias para enfrentarse a una situación.

- No poder comprobar si lo que temo que me pasará es o no cierto.

- Perder confianza en uno mismo y disminuir la autoestima.

•• Definición de la exposición y presentación como alternativa a la conducta de evitación.

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•• Beneficios de la exposición.

- Cuando persona se expone a las situaciones que teme, eso le ayuda a cambiar
los pensamientos que tiene haciéndolos más realistas, ya que pone a prueba los
pensamientos catastróficos que ha expresado a lo largo del tratamiento.

- Aumentan sus habilidades para enfrentarse a esa situación.

- Aumenta su autoestima.

- Se siente más libre porque se encuentra menos limitado.

Normas para la aplicación de esta técnica.

Lo primero que hay que hacer es diseñar una jerarquía, es decir, un listado de los pasos que hay que
seguir para enfrentarse a cada situación que se teme, Se hará la jerarquía en función de la ansiedad
que produce cada aproximación al objetivo. Se iniciará la exposición por el primer paso y no se pasa
al siguiente hasta que la persona no es capaz de enfrentarse a la situación con relativa tranquilidad.
Se le explica al paciente que al exponerse a la situación la ansiedad aumenta y esto es totalmente
normal, recordándole que la ansiedad puede ser molesta pero nunca peligrosa. La ansiedad por
intensa que sea, sube hasta un punto y después comienza a bajar. Es fundamental transmitirle a la
persona la importancia de experimentar la ansiedad permaneciendo en la situación hasta que ésta
comienza a descender considerablemente. En el caso de que, debido a una subida importante de la
ansiedad se abandone la situación antes de que ésta baje, hay que intentar alejarse lo menos posible,
tranquilizarse y volver a la situación. Durante la exposición la persona puede utilizar las técnicas
que ha aprendido para controlar la ansiedad. Es importante que se programe para realizar tantas
exposiciones como sea posible.

•• Ejemplificación en la sesión.

- Se puede hacer en la misma sesión un ejemplo de exposición a una situación o sensación


temida.

•• Elaboración de la jerarquía.

- Se graduaran las situaciones temidas en una escala de 0 a 10 de unidades subjetivas


de ansiedad (usas). Es muy importante tener en cuenta los factores moduladores de la
ansiedad del paciente así como sus conductas de seguridad. Se elabora una jerarquía
para cada situación, actividad o sensación.

•• Establecimiento de tareas.

- Se establecerá qué ítems de la jerarquía tienen como objetivo esa semana.

•• Revisión de tareas.

- En cada sesión posterior es muy importante que el terapeuta revise las exposiciones,
refuerce al paciente y programe las de la semana siguiente.

37
Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

La exposición a estímulos internos

Los pacientes agorafóbicos evitan determinadas situaciones en las que piensan que no podrían recibir
ayuda o porque cree que sería muy embarazoso sufrir una crisis en ese contexto. Tal y como hemos
visto, se trata de conductas agorafóbicas (p.ej. hacer colas, ir al cine, ir a un supermercado…). Pero no
todos los pacientes con TP presentan evitación agorafóbica a ese tipo de situaciones, ya que hay veces
que no nos encontramos la asociación de los ataques a determinadas situaciones por lo que no tiene
sentido hablar de evitación agorafóbica. En estos casos la persona suele referir un sentimiento de
indefensión porque nunca sabe de dónde y cómo puede surgir la ansiedad. Ahora bien, presenten o
no agorafobia, casi todos los pacientes suelen evitar cualquier actividad que les produzca sensaciones
similares a las que tiene en sus AP. Evitan cualquier estímulo interno asociado a la crisis (ej. discutir,
emocionarse, actividad sexual…). Por tanto, es importante también que la persona se exponga a
estímulos internos como las sensaciones corporales o cognitivas.

En cuanto a la exposición a las sensaciones que el paciente evita: Se le pedirá a la persona que
durante la exposición a los estímulos externos sean conscientes de las sensaciones corporales que
experimentan y se realzarán también ejercicios de exposición a estímulos interoceptivos. Como las
sensaciones corporales remiten de forma natural y es difícil mantener una determinada sensación
hasta que disminuya la ansiedad hay que compensar ésta corta duración de las exposiciones con
una frecuencia mayor y repetición de las mismas así como con un incremento de la intensidad de las
sensaciones. Haremos la jerarquía pues en base a la repetición y duración de los ejercicios. Es muy útil
el modelado previo por parte del terapeuta.

Se pueden realizar los ejercicios siguientes:

1. Temor a los problemas cardíacos: correr, subir y bajar escaleras, saltar, realizar flexiones de
piernas, tensión simultánea de los músculos del tórax y brazos, respiración forzada y tensión
en el brazo izquierdo.

2. Temor a desmayarse: hiperventilación, hiperventilación de pie, sacudir la cabeza, giros en un


sillón de ruedas, vueltas de pie y levantar el tronco bruscamente después de un tiempo corto
con la cabeza tocando las rodillas.

3. Temor a volverse loco o perder el control: hiperventilación, fijar la vista en una luz, lo mismo
pero parpadeando y apagar y encender la luz de forma intermitente.

4. Temor a asfixiarse: hiperventilación, no respirar, respirar en bolas de plástico y presionar la


garganta.

3.1.6. Prevención de recaídas

En las sesiones dedicadas a la prevención de recaídas se abordaran los siguientes puntos:

•• Repaso de los registros del paciente, de su evolución a lo largo del tratamiento, comentando
los cambios en las variables más importantes.

38
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.es Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación

•• Repaso de lo que ha sido el tratamiento, el contenido de las sesiones y los componentes


del programa.

•• Tener en cuenta la atribución de la mejoría del paciente. Importancia de que se dirija a su


esfuerzo en la terapia y no al azar. De este modo se incrementa su autoeficacia.

•• Refuerzo del terapeuta. Felicitación al paciente por el trabajo realizado y los cambios
logrados.

•• Valoración de las creencias residuales. Si el paciente sigue manteniendo alguna se puede


proceder a retarla. Si el grado de creencia es muy bajo, se remarca el papel central que los
pensamientos ocupan en las crisis de angustia.

•• Valoración del grado de evitación y temor agorafóbicos. Insistir en la necesidad de seguir


exponiéndose a las situaciones y sensaciones percibidas como más amenazantes.

•• Abordar las expectativas futuras que el paciente tiene respecto a sus ataques de pánico. Es
posible que vuelvan a tener algún conato de crisis pero no quiere decir que están como al
principio, sino que es momento de refrescar conceptos aprendidos en terapia.

•• Incidir en la conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones


corporales distintas a las habituales.

•• Incidir en la conveniencia de seguir practicando las técnicas de control de la ansiedad


aprendidas, con el fin de mantener los cambios alcanzados y seguir incrementando la
mejoría.

39
Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

40
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.es Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación

Tema 4.
Uso de la Realidad Virtual (RV)

Con el objetivo de avanzar en la mejora de los tratamientos psicológicos en términos de Eficacia (Eje
I) o de Utilidad Clínica (Eje II), en los últimos años se ha investigado el uso de algunas TIC, como la
Realidad Virtual (RV) como herramienta eficaz para la aplicación del componente de exposición. Las
conclusiones obtenidas, pone de manifiesto la eficacia de la RV para el tratamiento de la ansiedad
(Meyerbröker y Emmelkamp, 2010; Powers y Emmelkamp, 2008 Opris, Pintea, García-Palacios, Botella,
Szamosközi y David, 2012). Concretamente, el estudio de meta-análisis que llevaron a cabo Powers y
Emmelkamp (2008) demuestra que el tratamiento de exposición en vivo (EIV) no es significativamente
más eficaz que la exposición en RV (ERV) para el tratamiento de una serie de trastornos de ansiedad
(incluido el TPA). En algunos casos incluso resultó más eficaz la ERV que la EIV.

Algunos trabajos han señalado las ventajas de la utilización de la RV para la aplicación del componente
de exposición en los trastornos de ansiedad, entre ellos los TPA (Anderson, Jacob, y Rothbaum, 2004;
Botella et al., 2004; Botella, García-Palacios, Quero, Baños y Bretón-López, 2006). Además se han
realizado varios estudios con muestras clínicas que han demostrado que es eficaz para la aplicación
de las técnicas de exposición (Botella et al., 2007; Peñate, Pitti, Bethencourt, De La Fuente, y García,
2008; Pérez-Ara et al., 2010; Vincelli et al., 2003).

Nuestro equipo ha desarrollado y validado varias aplicaciones basadas en diferentes TICs, tales como:
Realidad Virtual (RV). En este apartado se presentan los elementos básicos de la RV y se analizan las

41
Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

ventajas y las limitaciones de la RV en el campo de los tratamientos psicológicos. En segundo lugar,


se presenta nuestro programa Going Out, y los escenarios que conforma. También se presentan datos
de algunas aplicaciones que utilizan RV para el tratamiento de la agorafobia y el trastorno de pánico.

•• Casco de RV: dispositivo de salida, presenta información al observador. Gran diversidad


de modelos con diferentes características técnicas (resolución, ángulo visual, etc.). Cuanto
mayor sea el ángulo visual, más inmersiva será la experiencia. Existen también otros
dispositivos menos inmersivos como, por ejemplo, los monitores tradicionales, proyectores,
etc.

Figura 2. Gafas de realidad virtual Óculus. Fuente: https://techgames11.com/oculus-rebaja-gafas-realidad-virtual/

•• CAVE: es el dispositivo de salida de mayor inmersión. Es una habitación en la que paredes


y suelo son pantallas sobre las que se proyectan partes del entorno virtual. El observador
está rodeado por proyecciones, lo que incrementa su sensación de presencia.

Figura 3. CAVE. Fuente: http://www.affinityvr.com/virtual-reality-without-need-vr-headset/

42
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.es Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación

4.1. Las ventajas de la RV


La exposición mediante RV permite un alto grado de control sobre todo lo que ocurre en la situación
vivida por la persona en el mundo virtual. Si un paciente temer quedarse atrapado en un ascensor,
o sufrir turbulencias y mal tiempo durante un vuelo, le podemos asegurar que estas amenazas no
se van a producir hasta que esté preparado para hacerles frente y, de hecho, acepte que ocurran
en el mundo virtual. Lo mismo puede decirse de los numerosos elementos que están presentes en
la situación que pueden hacer que esta sea más o menos amenazadora. Por ejemplo, el número
de personas, animales, u objetos temidos, el tamaño y el grado de apertura/cierre de los espacios
virtuales, la altura de los espacios, la presencia de elementos protectores la duración de una situación
temida determinada, etc. Todo ello, hace que se cree una jerarquía de exposición personalizada, que
permita al usuario afrontar la situación o contexto temido a su propio ritmo.

Un sistema de RV puede generar tantas audiencias y situaciones sociales como requiera la persona,
y dichas situaciones pueden estar a su disposición cuando sea necesario y tantas veces como la
persona desee. La única misión de los avatares y de todo el mundo virtual es estar ahí para ayudar. Por
lo tanto, la RV proporciona valiosas oportunidades respecto a entrenamiento y auto-entrenamiento.
Una persona con miedo a conducir tras un accidente de coche puede practicar diferentes elementos
temidos (adelantar en una vía, conducir con lluvia, entrar en túneles, o cruzar un puente) tantas veces
cono sea necesario en el mundo virtual. Esta posibilidad de práctica continuada en muy diversos
contextos puede ayudar a generalizar los logros obtenidos en la situación de terapia al mundo real.

La RV ayuda a la persona a sentirse presente y juzgar una situación como real. De hecho, un elemento central
en la RV es que proporciona a la persona un lugar en el que puede situarse y vivir la experiencia (Baños,
Botella, Guerrero, Liaño, Alcaniz y Rey, 2005). La RV aporta un importante beneficio para el tratamiento,
ya que proporciona una sensación de presencia que rara vez se puede lograr con la exposición en
imaginación. Este aspecto es fundamental, ya que la terapia de exposición tiene como objetivo facilitar
el procesamiento emocional de los recuerdos del miedo. Además, el terapeuta puede saber en todo
momento que está sucediendo, a que elementos se enfrenta el paciente y que le está perturbando.
Lógicamente, esto también contribuye al control de la situación y a la protección del paciente.

La RV permite ir más allá de la realidad. En terapia, (y también en el mundo real) somos testigos de
la importancia de ciertas situaciones consideradas extremas, para lograr superar definitivamente
un problema. Hay diferentes umbrales de dificultad/amenaza; una vez superado un umbral muy
elevado, afrontar el resto resulta mucho más sencillo. Los mundos virtuales permiten crear situaciones
o elementos tan “difíciles o amenazantes” que no es esperable que eso suceda en el mundo real.
Por ejemplo, en nuestra aplicación para la claustrofobia es posible desplazar una de las paredes
(produciendo un fuerte ruido), reduciendo la habitación a un espacio muy pequeño. El primer
paciente que fue tratado con esta aplicación indico precisamente esto: “Si yo soy capaz de afrontar
esa pared, puedo con todo” (Botella et al. 1998b). Lo mismo puede hacerse en otros mundos virtuales,
una persona con fobia a las arañas subitamente tiene que hacer frente a miles de aranas, o aranas que
aumentan tanto que se convierten en monstruos.

La RV como una importante fuente de eficacia personal (Botella et al., 1998a; 2004). Según Bandura
(1977), de todas las fuentes posibles de eficacia personal, los logros de rendimiento son especialmente

43
Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

útiles. La RV es una excelente fuente de información sobre la eficacia personal. La RV posibilita


estructurar “aventuras virtuales” en las que la persona se experimenta a sí misma como competente
y eficaz.

La RV es lo suficientemente flexible como para permitir el diseño de diferentes escenarios en los que el
paciente puede desarrollar expectativas personales de eficacia de mayor magnitud (incluyendo desde
las ejecuciones fáciles a las muy difíciles), generalización (en relación a los diferentes dominios) y
fuerza (difícil de extinguir, y logra que el paciente persevere independientemente de las dificultades).
El objetivo es lograr que la persona descubra que los obstáculos y las situaciones temidas pueden ser
superados a través de la confrontación y el esfuerzo.

Uno de los problemas que plantea el tratamiento de exposición en vivo es que los pacientes a veces
tienen tanto miedo de enfrentarse a lo que temen que, o bien rechazan este tipo de programa o lo
abandonan después de su inicio (Marks y Sullivan, 1992). Este tratamiento también puede resultar
muy aversivo para los pacientes que no lo aceptan y puede hacer que se sientan muy inseguros, ya
que no hay garantía de que algo no vaya a salir mal (por ejemplo, un ascensor que se para, problemas
técnicos en un avión, etc.). La seguridad es una ventaja importante de la RV. Los pacientes pueden
controlar el contexto y la situación generada por el ordenador con el terapeuta como lo deseen
y sin ningún riesgo. En efecto la “virtualidad” de la situación es precisamente lo que hace que los
pacientes se sientan seguros (pueden actuar, experimentar y explorar el escenario temido “como si”
fuera real). Esto proporciona un importante paso intermedio entre la consulta del terapeuta (donde
los pacientes se sienten seguros y protegidos) y el mundo real (que puede parecer tan amenazante
que los pacientes deciden que no pueden hacer frente a él). Por otra parte, la RV permite que el
objeto temido se gradúe de forma muy precisa según las diferencias individuales. Esto significa que
los tratamientos pueden diseñarse “a medida” para cada paciente y problema. Además, los pacientes
suelen aceptar muy bien el uso de la RV. En un estudio realizado por García-Palacios y colaboradores
se comparó la aceptación de la exposición en vivo de una sola sesión y multisesión frente a la terapia
de exposición multisesión con RV (García-Palacios et al., 2001). Más del 80% de la muestra prefirió la
RV a la exposición en vivo.

La RV ofrece privacidad y confidencialidad. La posibilidad que brinda la RV de enfrentarse a muchos


temores dentro de la sala de terapia, sin necesidad de exposición en vivo, representa una ventaja
significativa. Además, de todas estas ventajas que tiene la RV frente a la técnica de exposición
tradicional, la RV puede ofrecer otras ventajas desde una perspectiva de tratamiento más general.
Por un lado, la RV se convierte en un nuevo sentido que se incorpora en nuestro “aparato perceptor”,
utilizando la terminología de Popper (1962) y de Lorenz (1973). Los mundos virtuales nos permiten
acceder a más información tanto acerca de nosotros mismos como sobre el mundo. Un agorafóbico,
viéndose a sí mismo afrontar distintas situaciones agorafóbicas temidas, puede cambiar la percepción
que tiene de sí mismo (“quizá no soy tan débil”), y sobre el mundo (“quizás no es tan peligroso”). La
magia de los mundos virtuales y su importancia respecto al tratamiento radica precisamente ahí.
Son contextos “seguros”, “la base segura” que la terapia ofrece al paciente (Bowlby, 1973). En estos
contextos protegidos, las personas pueden explorar libremente, experimentar, sentir, vivir, revivir
sentimientos y/o pensamientos ya sean actuales o pasados. Nada les impide conocer el mundo y sus
seres. Asumir esta nueva perspectiva proporciona una enorme sensación de libertad. Es posible ser
consciente de que el mundo y el propio self, que eran considerados absolutamente dados y acabados,

44
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de hecho, son tan solo una interpretación, una simulación, que (por lo menos hasta cierto punto) se
pueden cambiar. El paciente puede construir una nueva realidad sobre el mismo y el mundo (“he sido
agorafóbico hasta hoy, pero a partir ahora ya no hay necesidad de seguir siéndolo”). Por lo tanto, el
objetivo de la RV no es necesariamente “recrear” la realidad, sino más bien lograr entornos virtuales que
sean relevantes y significativos para la persona (Hoorn, Konijn y Van der Veer, 2003).El primer estudio
que utilizo la RV para el tratamiento de un trastorno psicológico se centró en acrofobia y se expuso
al usuario a escenarios virtuales provocadores de ansiedad en lugar de a situaciones ansiosas reales.
Desde entonces, se han producido avances significativos en el número de problemas estudiados, así
como su complejidad. En el siguiente apartado se presenta una revisión de los principales resultados
obtenidos con la terapia de RV en los trastornos emocionales.

4.2. El Programa Going-Out


Nuestro equipo ha desarrollado y validado varias aplicaciones basadas en diferentes en la Realidad
Virtual (RV). En este apartado se presentan datos de algunas aplicaciones que utilizan RV para el
tratamiento de la agorafobia y el trastorno de pánico. En concreto el programa para el TPA (Botella
et al., 2004), se llama Going-Out y consta de 6 escenarios virtuales, uno de prueba (la habitación de
entrenamiento) y los otros 5 clínicamente significativos para pacientes con TPA. A diferencia de otros
programas de RV para este trastorno como el de Vincelli et al. ( 2003), que ha desarrollado un nuevo
protocolo de tratamiento para el TPA llamado “Terapia Cignitiva Experiencial” donde se utiliza también
la RV, nuestro programa se basa en los protocolos basados en la evidencia del grupo de Barlow y del
grupo de Clark (Barlow y Craske, 1994; Salkovskis y Clark, 1991) y, además, permite simular de forma
controlada y gradual las sensaciones físicas temidas mediante efectos de sonido y efectos visuales,
por lo que la persona puede exponer de forma simultánea no sólo a las situaciones agorafóbicas
sino también a las sensaciones físicas. Las sensaciones corporales simuladas por medio del audio
son palpitaciones y respiración acelerada. Es posible graduar la intensidad en tres niveles (media,
moderada y acelerada). En cuanto a los efectos visuales permiten simular visión borrosa, visión de
túnel y visión doble. Además, en los diferentes escenarios es posible utilizar diferentes moduladores
(número de personas, longitud de los viajes, averías en ascensor, que permiten graduar y jerarquizar
la dificultad de la exposición, número de pisos a subir en ascensor…). Por tanto, el programa es muy
flexible pudiéndose adaptar a las necesidades del paciente y controlar y graduar la exposición, paso
a paso. En la Tabla número 7 se presenta una breve descripción de los escenarios ce RV que incluye
el programa.

45
Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
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ESCENARIOS
DESCRIPCIÓN OBJETIVO MODULADORES
VIRTUALES
Habitación
donde hay Introducir al paciente
una mesa con en el mundo virtual
Habitación algunos objetos (interaccionar, desplazarse,
entrenamiento encima de ella. familiarizarse con el
Es un escenario entorno).
neutro.
En el mensaje del
Trabajar la ansiedad contestador un amigo
anticipatoria que los se disculpa por no
pacientes tienen antes acompañarle a comprar y
de enfrenar una situación le da una lista de productos
Habitación Recreación agorafóbica (puede leer que tienen que comprar: de
de la casa de un salón revistas, escuchar la radio menor a mayor dificultad
Ver anexo comedor donde se habla de un respecto a la compra.
“05MTG_Anexo” (mesa, silla, centro comercial en rebajas,
escuchar un contestador Cuando sale de la casa para
disponible en sofá, mesita, ir al centro comercial debe
campusVIU televisión, telefónico.
coger un ascensor: modular
(pág.6-19) radio…). Permite trabajar distintas el número de personas que
situaciones típicas de este van en él (hasta 4). Dentro
problema: estar sólo en de él se puede escuchar
casa, salir sólo de casa e ir al una conversación con
ascensor. contenido agorafóbico y/o
provocar una avería.
El número de personas que
Exponer al paciente se encuentran dentro, todas
El paciente está a situaciones en las sentadas, algunas de pie o
Metro en la estación que experimenta muchas de pie alrededor
Ver anexo del metro, incontrolabilidad (medios del paciente.
“05MTG_Anexo” esperándolo de transporte públicos).
disponible en y cunado el La duración del viaje (9
campusVIU metro llega Permite trabajar situaciones estaciones).
(pág.63-74) puede subirse típicas: ir en metro, alejarse
en él. de casa y estar en lugares Número de personas que
concurridos. entran o salen del metro
en cada estación.
Exponer al paciente a los
Autobús El paciente está El terapeuta puede elegir
medios de transporte.
Ver anexo esperando en dos rutas: una larga y una
“05MTG_Anexo” la parada de Permite, al igual que el corta y decidir cuándo
disponible en autobús y se metro, trabajar situaciones puede parar.
campusVIU tiene que subir típicas: usar el autobús,
Número de personas que
(pág.20-40) en él. alejarse de casa y estar en
están dentro del autobús.
lugares concurridos.

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ESCENARIOS
DESCRIPCIÓN OBJETIVO MODULADORES
VIRTUALES
Este lugar
Exponer al paciente a El número de personas
Centro consta de dos
situaciones agorafóbicas: que hay dentro; bloquear
comercial plantas: planta
realizar la compra en un pasillos con personas para
Ver anexo baja dónde se
centro comercial estar en que tenga dificultad de
“05MTG_Anexo” encuentran los
ligares concurridos, hacer movilidad, que al pagar en
disponible en CD y libros y
cola, estar en lugares caja de error la tarjeta, por
campusVIU primera planta
pequeños (pasillos), usar las lo que tiene que está más
(pág.41-62) donde está el
escaleras metálicas. tiempo allí.
supermercado.
Exponer al paciente a una
situación agorafóbica muy
El terapeuta puede hacer
amenazadora: estar en un
Consiste en un que la persona camine por
Túnel lugar en el que encontrar
túnel oscuro. el túnel, corra o pase por el
la salida o escapar es difícil
túnel en coche.
en caso de tener un ataque
de pánico.

Tabla 4. Descripción de los escenarios del programa Going-Out. Elaboración propia.

Figura 4. Imágenes de los escenarios del programa Going-Out recogidos en la tabla 7,


de izquierda a derecha: centro comercial, metro, salón comedor y autobús.
Para obtener más ejemplos consulte el documento “05MTG_Anexo” disponible en campusVIU.

El programa de tratamiento incluye una serie de componentes que se puede aplicar en 8 sesiones:

1. Psico-educación (sesión uno y dos).

2. Reestructuración cognitiva (se introduce este componente en la sesión uno).

3. Exposición situacional e interoceptiva (principal componente de este programa de


tratamiento):

•• Exposición a sensaciones físicas.

•• Exposición a situaciones agorafóbicas.

Se expone al paciente durante 50 minutos aproximadamente a efectos de sonido y efectos visuales


que simulan sensaciones similares a las del pánico como la falta de aire, visión borrosa, palpitaciones,

47
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visión túnel y visión doble, todo ello simultáneamente a la exposición de las situaciones agorafóbicas
en los escenarios virtuales seleccionados.

Método
Tratamiento

1ª Sesión Componente educativo y reestructuración cognitiva.

2ª Sesión Reestructuración cognitiva y entrenamiento en RL.

3ª-8ª Sesión Exposición en vivo o Exposición virtual.

9ª Sesión Prevención de recaídas.

Figura 5. Componentes del tratamiento cognitivo comportamental para la agorafobia con o sin pánico. Elaboración propia.

El programa Going-Out ha sido sometido a prueba en una serie de estudios. El primer trabajo se llevó
a cabo en un estudio de caso (Villa, Botela, García-Palacios y Osma, 2007) de una mujer con TPA a la
se le aplicó la exposición con RV tanto a las situaciones agorafóbicas como a las sensaciones físicas
temidas. Los resultados mostraron una importante reducción en todas las medidas y una buena
aceptación del tratamiento que se mantuvo hasta los 12 meses de seguimiento.

También se ha llevado a cabo llevó a cabo un estudio controlado (Botella, et al. 2007) en el que se
comparó la eficacia de la exposición por medio de RV (ERV) versus la exposición en vivo (EV) y frente
a una condición lista de espera. Cabe señalar que este estudio está incluido en los dos meta-análisis
anteriormente citados que revisan la eficacia de la RV para el tratamiento del TP. Los resultados
mostraron que ambas condiciones de tratamiento fueron más eficaces que la condición lista de
espera en todas las medidas de tratamiento y hasta los 12 meses de seguimiento. No hubo diferencias
significativas entre ambas condiciones de tratamiento. Pero en este estudio no se utilizó la exposición
interoceptiva (EI) en RV de manera controlada. Por esta razón, en Pérez-Ara et al., (2010) compararon
el efecto de EI aplicado en RV (sonidos y efectos del programa) frente a la aplicación de EI siguiendo
los métodos tradicionales. Los resultados mostraron que ambas condiciones eran capaces de reducir
significativamente las principales variables clínicas relacionadas con el TPA en el postratamiento: estos
resultados se mantuvieron e incluso mejoraron a los 3 meses de seguimiento. No se encontraron
diferencias significativas entre las dos condiciones de tratamiento. Por tanto, provocar sensaciones
físicas mediante los efectos de la RV fue un procedimiento tan poderoso como evocar las sensaciones
físicas mediante la realización de ejercicios de EI en vivo (hiperventilación, subir y bajar escaleras…).
Los participantes mostraron buena opinión sobre los componentes EI; además, los participantes
de la condición EI con RV consideraron el componente de exposición más lógico y útil para tratar
otros problemas que los participantes incluidos en la condición de EI en vivo. Los dos grupos de
tratamientos se mostraron satisfecho si que hubiera diferencia significativas entre ambos.

48
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En un estudio de caso (Quero et al., 2010) en el que se estudiaron las preferencias del paciente acerca
de la forma de aplicar el tratamiento (EI en RV o EI en vivo). Los resultados obtenidos indicaron que el
tratamiento preferido por el participante fue EI en RV debido a que las sensaciones que experimentó
se producían e forma inesperada, tal y como sucedía en la vida real. Además de considerar esta
condición de tratamiento más útil, más lógica y también el tratamiento que recomendaría a un amigo.
Hay que señalar también que el paciente consideró esta condición más aversiva, porque el tiempo de
exposición en RV era mayor (aprox. 50 minutos) y menos eficaz porque consideraba que realizar los
ejercicios de manera tradicional le ayudaba a atribuir los síntomas a reacciones naturales de nuestro
organismo.

En definitiva, los estudios realizados con el programa Going-Out muestran que utilizar la RV para
aplicar el componente de exposición a las situaciones agorafóbicas y de EI de forma simultánea puede
mejorar la disponibilidad del tratamiento para el TPA y resulta más fácil de utilizar por parte de los
terapeutas porque se puede realizar la exposición en consulta reduciendo los costes que supone el
desplazamiento además de salvaguardar la confidencialidad de los pacientes. Además la realización
simultánea de los dos tipos de exposición resulta una alternativa más ecológica.

4.3. Otros estudios que investigan los efectos de la exposición


mediante RV
En la última década algunos autores han mostrado interés por este tema y existen algunos ensayos
clínicos que investigan los efectos de la exposición mediante RV para el trastorno de pánico. Choy,
Vincelli, Riva, Lee, y Park (2005) compararon un protocolo que denomianan Terapia Cognitiva
Experiencial (que incluye exposición por medio de RV) con el programa de Control del Pánico (Craske
y Barlow, 1994). Los participantes (n= 40) recibieron las 4 sesiones de la Terapia Cognitiva Experiencial
(psicoeducación, entrenamiento en relajación, exposición con RV) o las 12 sesiones del programa del
Control del Pánico. Todos los componentes se dieron en grupo menos el componente de RV. En la
post evaluación las dos condiciones resultaron igualmente eficaces. Sin embargo, los resultados no
se mantuvieron en los 6 meses de seguimiento, los pacientes del grupo del programa de Control del
Pánico obtuvieron un estado de funcionamiento mayor que el otro grupo de tratamiento. Aunque
resulta interesante que la terapia cognitiva experiencial alcanzara en la post evaluación los mismos
resultados que el programa de control del pánico, cabe pensar que el protocolo basado en la evidencia
de Craske y Barlow resultó más potente.

En un ensayo clínico realizado por Peñate, Pitti, Bethencourt, de la Fuente, y Gracia (2008) se comparó
la eficacia de la exposición por medio de RV (ERV) con la TCC en pacientes con diagnóstico de TP.
Los participantes recibieron las 11 sesiones de TCC o un tratamiento combinado de TCC y RV. La TCC
incluye la exposición en vivo. Además, todos los sujetos recibieron antidepresivos. En la evaluación
post-tratamiento los resultados mostraron que la TCC y la TCC combinada con RV resultaron ser
igualmente eficaces en el post tratamiento y en los tres meses de seguimiento.

Este mismo grupo realizó un ensayo clínico en el que se incluyeron 27 pacientes con diagnóstico
de TP y Agorafobia. Recibieron TCC (incluyendo la exposición in vivo) o una combinación de la TCC
y exposición por medio de RV. Todos los sujetos recibieron medicación antidepresiva. No hubo
diferencias significativas entre ambos grupos, pero si que se encontró una tendencia a favor de la

49
Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
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condición combinada. En cualquier caso, el trabajo tiene debilidades metodológicas y los resultados
son difíciles de interpretar ya que los participantes del grupo de la condición combinada también
realizaron alguna sesión de exposición en vivo.

En resumen, hay pocos trabajos que comparen la condición pura de exposición por medio de RV con
la exposición in vivo, aunque esto está comenzando a cambiar (ver por ejemplo, Bouchard y cols.,
2016). En este último estudio de Bouchard y colaboradores, si bien utilizan la exposición mediante RV
en el tratamiento de la ansiedad social, se encontró que la exposición con RV fue más efectiva en el
post-tratamiento que la exposición en vivo. Además, las mejoras se mantuvieron en el seguimiento a
los 6 meses. La RV fue significativamente más práctica de aplicar para los terapeutas que la exposición
in vivo.

La efectividad de la exposición mediante RV está ahora bien establecida: cuatro metanálisis


independientes han concluido que tales intervenciones conducen a una disminución significativa de
los síntomas relacionados con la ansiedad (Parsons y Rizzo, 2008; Powers y Emmelkamp, 2008; Opriş
y cols., 2012; Morina y cols., 2015).Estos datos apuntan a la utilidad de las TICs en el ámbito de los
tratamientos psicológicos.

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Tema 5.
Recomendaciones futuras

A pesar de los numerosos hallazgos en cuanto a la eficacia de los tratamientos para el TPA todavía
existen limitaciones respecto a estos tipos de tratamientos, es decir, no todas las personas que sufren
este trastorno pueden beneficiarse de estos programas de tratamiento eficaces por:

•• Dificultades que encuentran los profesionales de la salud mental para aplicar los programas
empíricamente validados (Barlow, Levitt y Bufka, 1999).

•• Escaso porcentaje de profesionales adecuadamente formados y limitado número de


pacientes que busca de forma expresa este tipo de profesionales (Bebbingthon et al.
2000).

•• Otro de los problemas es la aceptabilidad por parte de los pacientes del componente de
exposición de estos tratamientos. Un 25% de los pacientes tienen dificultades para
beneficiarse de esta técnica ya que rechazan su aplicación por considerarla aversiva (García-
Palacios, Hoffman, Kwong See, Tsai, y Botella, 2001). A veces, aunque acepten este componente,
es necesaria la presencia del terapeuta en las tareas de exposición fuera de consulta.

Respecto a este último punto, juega un papel importante el uso de la RV como herramienta eficaz
para la aplicación del componente de exposición. Por tanto, parece necesario diseñar otros escenarios

51
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clínicamente significativos para las personas con diagnóstico de TPA y hacer posible que los pacientes
trabajen los diferentes escenarios desde casa una vez ya superados en consulta. Además se necesitan
más estudios controladosque comparen la condición pura de exposición por medio de RV con la
exposición en vivo clásica.

En suma, el tratamiento para el TPA ha mejorado y contamos con programas de tratamiento bien
establecidos que han demostrado su eficacia a largo plazo. Pero es necesario desarrollar nuevas formas
de aplicación de la TCC para mejorar su disponibilidad permitiendo que lleguen a un mayor número
de pacientes sin perder su eficacia. Esto es, mejorar la efectividad terapéutica o Utilidad Clínica (Eje
II) en términos del Task force de la APA sobre las directrices de la investigación psicológica. En este
sentido, los programas de tratamiento transdiagnósticos parecen una alternativa prometedora al
intentar facilitar la implementación de los tratamientos psicológicos basados en la evidencia.

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viu Máster Universitario en Terapias Psicológicas en Tercera Generación
.es Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación

Glosario

Exposición en imaginación
Técnica de exposición en la cual el cliente se expone en su imaginación (es decir, imaginando) a los
estímulos y situaciones que le producen ansiedad.

Exposición en vivo
Técnica de exposición en la cual el cliente se expone en la vida real a aquellos estímulos y situaciones
que producen ansiedad, miedo y/o pánico. Acostumbra a ser la más efectiva de las técnicas de
exposición.

Exposición interoceptiva
Técnica de exposición que consiste en la inducción de las sensaciones corporales que producen
ansiedad o pánico, con el objetivo de reducir la ansiedad que producen y comprobar que no son
sensaciones peligrosas.

Exposición con realidad virtual


Técnica de exposición en la cual el cliente se expone a los estímulos y situaciones que le
producen ansiedad mediante escenarios de RV que pueden ser aplicados a través de programas
computerizados.

Reestructuración cognitiva
Técnicas que se encaminan a identificar pensamientos (cogniciones) no adecuados del cliente que
están incidiendo en sus emociones y conductas inadecuadas, para modificarlos o sustituirlos por
otros más adecuados.

Relajación muscular progresiva


Técnica de relajación consistente en la identificación de zonas musculares tensas debido a los efectos
de la ansiedad y su posterior e inmediata relajación a voluntad de la persona que la aplica.

Respiración Lenta
Técnica de relajación consistente en que el cliente siga un patrón de respiración abdominal lento de
ocho veces por minuto, que reduce la activación fisiológica producida por la ansiedad.

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Tratamiento de la Agorafobia (con o sin pánico) con Técnicas de Exposición a Realidad Virtual viu
6ECTS .es

Técnicas cognitivas
Conjunto de técnicas terapéuticas que persiguen como objetivos el uso de pensamientos del cliente
para la solución o mejora del problema, ayuda para llevar a cabo determinadas estrategias o para
sustituir o reemplazar a otros pensamientos que mantengan al problema, o sean parte del mismo.
Ejemplos de técnicas cognitivas serían la reestructuración cognitiva o las autoinstrucciones.

Técnicas conductuales
Conjunto de técnicas terapéuticas que persiguen como objetivos la modificación, adquisición o
pérdida de comportamientos por parte del cliente.

Técnicas de exposición
Las técnicas de exposición son técnicas que se basan en exponerse a aquellas situaciones o elementos
que producen ansiedad o angustia al cliente. Su aplicación es, en la gran mayoría de los casos, gradual.
Es decir, se sugerirá al paciente en un primer momento la exposición a estímulos o situaciones que
generan escasa ansiedad, para ir aumentando la dificultad a medida que se vayan consiguiendo los
objetivos de la técnica.

Normalmente, para la aplicación de este tipo de técnicas, el cliente estará entrenado en otras
habilidades para controlar la ansiedad (como por ejemplo las técnicas de relajación) y/o técnicas
para afrontar situaciones problemáticas. Los objetivos que persiguen estas técnicas son: a) aprender
que la ansiedad y sus síntomas pueden ser controlados con técnicas de afrontamiento enseñadas,
b) aprender que las consecuencias catastróficas anticipadas a la situación que produce ansiedad no
ocurren y c) romper la asociación entre situaciones o estímulo y ansiedad, y a responder de un modo
distinto a la situación.

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.es Módulo II. Aplicación Clínica de las Terapias de Tercera Generación

Enlaces de interés

American Psychological Association


La Asociación Americana de Psicología es una organización científica y profesional de psicólogos
estadounidenses con distintas especialidades. La APA es la mayor asociación científica y profesional
de la Psicología que existe en Estados Unidos, y también la mayor de todo el mundo con más de
134.000 miembros. 
http://www.apa.org
Directrices de la American Psychologycal Association (APA): La APA ha aprobado una serie de guías de
práctica y criterios relacionados con la evaluación y el tratamiento de los trastornos psicológicos.
Estas directrices tienen por objeto informar a los profesionales y ofrecer recomendaciones basadas en
la evidencia sobre la conducta profesional. Como tales, son herramientas muy útiles para la práctica
clínica de los psicólogos y para ayudarles a actualizar sus conocimientos y competencias y / o aprender
sobre nuevas áreas de práctica.
http://www.apa.org/practice/guidelines/

Division 12 (División de Psicología Clínica de la APA


La División 12 de la APA es la Sociedad de Psicología Clínica. Sus miembros son psicólogos clínicos o
estudiantes interesados en la Psicología Clínica. Ser miembro da derecho a la suscripción anual de la
revista Clinical Psychology: science and practice, y también a la revista The Clinical Psychologist.
http://www.apa.org/about/division/div12.aspx

American Psychiatric Association


La Asociación Americana de Psiquiatría, es la principal organización de profesionales de la psiquiatría
estadounidense, y la más influyente a nivel mundial. Representa a más de 33,000 psiquiatras en Estados
Unidos y en todo el mundo. En este enlace se pueden encontrar Directrices de la Práctica Clínica que
tienen un gran prestigio en todo el mundo y son de gran interés para los profesionales en ejercicio.
http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines

Organización Mundial de la Salud (OMS)


La OMS es la máxima autoridad que coordina la acción sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas.
Esta organización tiene importantes responsabilidades: desempeñar una función de liderazgo en los
asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas,
articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las
tendencias sanitarias mundiales.
http://www.apa.org/division/div12/rev_est/index.html

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6ECTS .es

El Consejo General de Colegios de Oficiales de Psicólogos 


El COP constituye un órgano coordinador y representativo de los Colegios Oficiales de Psicólogos y de
los Consejos Autonómicos, en su caso, en los ámbitos nacional e internacional.
http://www.cop.es/infocop/vernumero.asp?id=1062

Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT)


La Asociación de Terapias Cognitivas y Comportamentales es una organización multidisciplinar
comprometida con la promoción de los enfoques científicos en la comprensión y la mejora del
funcionamiento humano a través de la investigación y aplicación de procedimientos conductuales,
cognitivos, y otros principios basados ​en la evidencia para la evaluación, la prevención, el tratamiento
de problemas humanos, y la mejora de la salud y el bienestar.
http://www.abct.org

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - INGLATERRA


El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es una organización independiente
responsable de proveer orientación para promover la buena salud y la prevención y tratamiento de
las enfermedades en el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra. La producción de sus guías se centra
en tres áreas de sanitarias: salud pública, tecnologías sanitarias y práctica clínica.
Las Guías NICE establecen las normas para la atención sanitaria de alta calidad y fomenta una vida
saludable. Nuestro guía puede ser utilizada por el NHS, autoridades locales, empresarios, grupos de
voluntarios y cualquier otra persona involucrada en la entrega de atención o la promoción del
bienestar.
http://www.nice.org.uk

National Institute of Mental Health (NIMH) – Estados Unidos


El National Institute of Mental Health (NIMH) es la mayor organización científica en todo el mundo
dedicada a la comprensión y el tratamiento de los trastornos mentales.
http://www.nimh.nih.gov/index.shtm

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM–5)


Página oficial del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. En ella, pueden
consultarse las últimas modificaciones a los criterios diagnósticos, así como descargar recursos útiles
con fines clínicos o de investigación.
https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

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62
Agradecimientos

Autoras
Dra. D.ª Verónica Guillen Botella
Dra. D.ª Guadalupe Molinari Conde

Departamento de Recursos para el Aprendizaje


D. ª Carmina Gabarda López
D. ª Cristina Ruiz Jiménez
D. ª Sara Segovia Martínez

Reservados todos los derechos VIU - 2018©.

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