Conceptualización Colaborativa Del Caso

Willem Kuyken
Christine A. Padesky
Robert Dudley
,
CONCEPTUALIZACION
COLABORATIVA
DELCASO
Trabajar de forma eficaz con los cl ientes
en la Terapia Cognitivo - Conductual
CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA
DEL CASO
Trabajar de forma eficaz con los clientes
en la terapia cognitivo-conductual
WILLEM KUYKEN
CHRISTINE A. PADESKY
ROBERT DUDLEY
CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA
DEL CASO
Trabajar de forma eficaz con los clientes
en la terapia cognitivo-conductual
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Desclée De Brouwer
Título de la edición original:
COLLABORATIVE CASE CONCEPTUALIZATION
Working Effectively w ith Clients in Cognitive-Behavioral Therapy
© 2009 by Willem Kuyken, Christine A. Padesky & Rober t Dudley;
publicado por The Guilford Press. New York, USA
Traducción: Fernando Montesinos Pons
© EDITORIAL Desclée De Brouwer, S.A., 2017

Henao, 6 - 48009 Bilbao
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vo excepción prevista por la ley.
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Impreso en España
ISBN: 978-84-330-2938-6
Depósito Legal: BI-1455-2017
Impresión: Grafo, S .A. - Basauri
CON AMOR PARA
Halley, Zoe y Ava

-WK.
Tim, por los orígenes,

y Kathleen, por nuestra evolución
-C.A.P.
lay, Jessica, James y Samuel

-R.D.
/
Indice
Sobre los autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Prólogo de la edición española. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Prólogo de la edición original . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Agradecin1ientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. El dilen1a de Procusto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2. El crisol de la conceptualización del caso:

Un nuevo modelo................................... 65
3. Dos cabezas piensan mejor que una:

El empirismo colaborativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4. Incorporar los puntos fuertes del cliente

y crear resiliencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5. «¿Puedes ayudarme?»:
La conceptualización descriptiva del caso . . . . . . . . . . . . . . . 195
6. «¿Por qué me sigue ocurriendo esto?»:

Las conceptualizaciones explicativas transversales . . . . . . . 261
10 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
7. «¿Se parece n1i futuro a mi pasado?»:

Las conceptualizaciones explicativas longitudinales 321
8. Aprender y enseñar la conceptualización del caso . . . . . . . . 361
9. Evaluar el modelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Apéndice: ............................................ .
Formulario de Ayuda para la Elaboración del Historial. ... 475
Referencias ........................................... 489
Índice de términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Sobre los autores
El Dr. Willem Kuyken es catedrático de Psicología Clínica en la Uni-

versidad de Exeter, Reino Unido; cofundador del Mood Disorders
Centre; y miembro de la Academy of Cognitive Therapy. Su investiga-
ción principal y sus intereses clínicos son la conceptualización del
caso y los enfoques cognitivo-conductuales de la depresión, y ha
publicado más de 50 artículos y capítulos de libros. El Dr. Kuyken
recibió el premio May Davidson de la Sociedad Psicológica Británica.
La Dra. Christine A. Padesky es miembro fundador distinguido de

la Academy of Cognitive Therapy y ganadora de su premio Aaron T.
Beck. Es una ponente y una asesora reconocida a nivel internacional,
así como coautora de seis libros, entre los que se incluye el best seller,
El control de tu estado de ánimo. Entre los numerosos premios que ha
recibido la Dra. Padesky se incluye el Distinguished Contribution to
Psychology Award de la Asociación Psicológica de California. A través
de su página web, www.padesky.com, produce progran1as audiovisua-
les sobre la conceptualización del caso y sobre otros temas que pro-
porcionan formación sobre la TCC a terapeutas de más de 45 países.
El Dr. Robert Dudley es psicólogo clínico asesor para el Servicio

de Intervención Temprana en Psicosis en Northumberland, Tyne,
and Wear Mental Health NHS Foundation Trust, Reino Unido. En la
actualidad presta servicios como investigador en el Beck Institute

for Cognitive Therapy and Research. El enfoque clínico e investiga-
dor principal del Dr. Dudley es la comprensión y el tratamiento d e
los síntomas psicóticos. Como profesional clínico, formador y super-
visor, se interesó por la conceptualización d el caso y emprendió
varios proyectos de investigación en esta área.
Prólogo de la edición española
El texto, Conceptualización colaborativa del caso. Trabajar de forma

eficaz con los clientes en la terapia cognitivo-conductual, escrito en
colaboración por Willem Kuyken, Christine A. Padesky y Robert
Dudley, sigue a los anteriores en la Serie de Psicoterapias Cognitivas,
que poco a poco va introduciendo en nuestra área de referencia, tra-
ducciones o textos importantes para juzgar la contribución de las
psicoterapias cognitivas al can1po clínico, y facilitar la forn1ación de
los terapeutas.
Uno de los elementos que más ha caracterizado a las psicotera-
pias cognitivas desde sus inicios, ha sido la preocupación por la
correcta aplicación del modelo en el día a día de la clínica. Incluso,
desde siempre, se ha considerado esta cuestión como una habilidad
clave del terapeuta cognitivo (Freen1an, 1992) 1• Podríamos conside-
rar este texto como un ejemplo magnífico de dicha preocupación.
Como se ha señalado en repetidas ocasiones, que el clínico sea capaz
de desarrollar una correcta formulación y conceptualización de
casos ayuda de manera muy clara a potenciar los efectos de la psico-
terapia cognitiva, al garantizar un proceso terapéutico lo más ajus-
tado posible al cliente y una correcta traducción de la teoría a la
l. A. FREEMAN (1992). "Developing treatment conceptualization in cognitive the-

rapy". En A. FREEMAN y F. DATTILIO (Eds.), Comprehensive casebook of cogni-
tive therapy (pp. 13-26). Nueva York: Plenum Press.
práctica. De ahí el subtítulo de este texto, "trabajar de forma eficaz",

que W. Kuyken, C. A. Padesky y R. Dudley nos presentan. Sien1pre se
ha insistido en psicoterapia cognitiva clásica sobre la necesidad de
saber hacia dónde debe ir el terapeuta, evitando ir dando palos de
ciego, siguiendo una serie organizada y focalizada de estrategias de
tratan1iento (Blackburn & Twaddle, 1996)2 •
Estos tres autores llevan trabajando en esta área desde hace tien1-
po y su maestría se nota a lo largo de todo el texto. Willem Kuyken es
Catedrático de Psicología Clínica en Gran Bretaña; cofundador del
Mood Disorders Centre, y n1iembro de la Academy of Cognitive Thera-
py. Por su parte, Christine Padesky es mien1bro fundador distingui-
do de la Academy of Cognitive Therapy y ganadora de su pren1io Aaron
T. Beck. Sus contribuciones a este ten1a son numerosas, al igual que
su tarea de divulgar y certificar la correcta aplicación del modelo
cognitivo. Finalmente, Robert Dudley trabaja e investiga en formula-
ción y conceptualización de casos, siendo, en la actualidad, investi-
gador en el Beck Institute far Cognitive Therapy and Research.
El texto desarrolla cómo conceptualizar casos a lo largo de 9
capítulos, y un Apéndice (Formulario de Ayuda para la Elaboración
del Historial). Cada uno de estos capítulos está diseñado para conse-
guir traspasar el conocin1iento acumulado sobre el tema a la prácti-
ca clínica, favoreciendo los procesos de tratan1iento cognitivo. Un
elemento importante para evaluar la utilidad de este libro es que
ejemplifica, cuidadosamente, cada idea y sugerencia, con numerosos
casos y viñetas clínicas, así como con ejemplos de tareas de clientes.
A través de preguntas y de sus correspondientes respuestas se com-
prende mejor todo lo descrito. Los gráficos y cuadros desarrollados
aportan una mayor claridad y facilitan retener los elementos princi-
pales. Además, cada capítulo termina con un resumen de los princi-
pales elementos expuestos en él.
El primer capítulo, titulado metafóricamente, El dilema de Pro-
custo, sitúa a los terapeutas en la necesidad de adaptar el modelo y el
tratamiento cognitivo a cada caso clínico, y no el caso al n1odelo o
2. I-M. BLACKBURN & V. TwADDLE (1996). Cognitive therapy in action. Londres:

Souvenir Press.
PRÓLOGO DE LA EDICIÓN ESPAÑOLA 15
tratamiento cognitivo. La correcta y cuidadosa conceptualización de

casos nos protege frente a esta práctica incorrecta y poco ética. En
este capítulo los autores nos dejan claro, cón10 y por qué la concep-
tualización de casos nos facilita guiar la terapia. Este sería su fin
prioritario: saber qué hacer, una vez que sabemos lo que le pasa al
cliente y hemos podido explicarlo junto a su colaboración (principio
del empirismo colaborativo). Siguiendo con las metáforas, la concep-
tualización sería como un crisol en donde se funden adecuadamente
la experiencia del cliente, unida a las principales investigaciones y
teorías cognitivas.
En el segundo capítulo, titulado, El crisol de la conceptualización
del caso. Un nuevo modelo, esta cuestión de la conceptualización
como un crisol se desarrolla de manera más extensa. En este capítu-
lo los autores desarrollan un modelo que supone que la conceptuali-
zación debe proceder desde nivdes más descriptivos, a niveles más
explicativos, a lo largo de la terapia. Hacerlo así favorece cubrir las
áreas principales, así como individualizar al máximo la terapia.
Básicamente, se busca describir los problemas de los clientes en tér-
minos cognitivos, ofreciendo un marco explicativo que aúna situa-
ciones disparadoras, ciclos de mantenin1iento y factores protectores
y predisponentes.
El tercer capítulo, Dos cabezas son mejor que una. El empirismo
colaborativo, se centra en uno de los elementos clave del marco cogni-
tivo más clásico: el concepto de empirismo colaborativo. Este concep-
to marca el tipo de relación terapéutica a establecer, de máxin1a
colaboración, y un estilo terapéutico en donde cliente y terapeuta tra-
bajan conjuntamente en la verificación y comprobación de los pensa-
mientos, esquen1as, creencias, etc. del cliente, convertidas en hipótesis
(Caro, 2011) 3 • En este capítulo podemos aprender cón10 integrar los
datos de la literatura cognitiva con los propios del cliente, y cómo
hacer posible gran parte del centro principal del tratamiento cogniti-
vo, es decir, una adecuada observación, desarrollo del cuestionamien-
to socrático y de los ejercicios conductuales, relacionar cogniciones,
3. l. CARO (2011). Manual teórico-práctico de psicoterapias cognitivas. Bilbao: Desclée

De Brouwer.
16 CONCEPT UALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
conductas, en1ociones y estados físicos, detectar los elementos facili-

tadores que posee el cliente, su marco cultural, etc.
Uno de los elementos importantes de cualquier tratan1iento es
conseguir incorporar a la terapia aquellos aspectos fuertes y más
destacados de los clientes y fortalecer la resiliencia. Esto sería, al
mismo tiempo, una meta terapéutica. A este tema se dedica el capí-
tulo 4 (Incorporar los puntos fuertes del cliente y crear resiliencia),
siguiendo la claridad explicativa y el desarrollo clínico de todos los
capítulos. Al buscar los puntos fuertes y saber cómo potenciar la
resiliencia convirtiendo esta en una meta terapéutica no estamos
más que favoreciendo un estilo proactivo de trabajo terapéutico.
Los capítulos anteriores sientan las bases necesarias de toda la
conceptualización cognitiva de casos, en los siguientes se entra en
cuestiones mucho más detalladas. Así, en el capítulo 5, ¿Puedes ayu-
darme? La conceptualización descriptiva del caso, ya se nos presenta,
de forma más extensa, el primer nivel de la conceptualización, es
decir, el nivel en el que se describen los elementos o aspectos con los
que un cliente acude a tratamiento, en términos cognitivos y conduc-
tuales. El modelo principal que guía todo ello se compone de cinco
elen1entos que se deben plantear de forma integradora: pensamien-
tos, estados de ánimo, conductas y reacciones físicas, dentro de un
ambiente concreto. Estamos al comienzo del tratamiento, y una vez
sentadas las bases de nuestra comprensión podemos establecer
n1etas personalizadas para cada cliente. Este capítulo nos muestra
cómo hacerlo con el trabajo en un caso clínico; caso que luego se va
a seguir desarrollando en los capítulos siguientes. Además, el capítu-
lo termina con un ejemplo del Formulario de Ayuda para la Elabora-
ción del Historial (Apéndice), adaptado al caso clínico desarrollado.
Pasamos, con el capítulo 6 (¿Por qué me sigue ocurriendo esto? Las
conceptualizaciones explicativas transversales), a aprender cómo dar-
le a un cliente aquello que nos va a demandar, casi desde un princi-
pio: explicarle por qué le pasa lo que le pasa, qué precipita y dispara
sus problemas. Para ello tenemos que ser capaces de ofrecer buenas
explicaciones en un proceso de cuatro fases: 1) disponer de ejemplos
n1uy claros de lo que se considera un foco de tratamiento; 2) dibujar
PRÓLOGO DE LA EDICIÓN ESPAÑOLA 17
un modelo que identifique disparadores y factores de n1antenin1ien-

to. Hecho lo anterior, podemos pasar a 3) seleccionar y poner en
práctica la intervención; y 4) revisar el n1odelo, considerando su posi-
ble aplicación a otros problemas del mismo cliente.
El capítulo 7, ¿Se parece mi futuro a mi pasado? Las conceptuali-
zaciones explicativas longitudinales, se inicia con un diálogo terapéu-
tico donde se ve el progreso en el caso que se está desarrollando
desde capítulos anteriores. Sin embargo, a veces el cambio supone
algo más: trabajar en profundidad supuestos y creencias centrales,
sobre todo cuando es necesario para afianzar el progreso e impedir
retrocesos. Entonces, se pasa a un nivel superior y diferente de con-
ceptualización que busca entender los vínculos entre la historia evolu-
tiva, las creencias centrales y los supuestos subyacentes, las estrategias
conductuales y su vulnerabilidad a los retrocesos. Lograr estas vincu-
laciones representa el logro de la resilencia a la que nos referimos
anteriormente. Solo algunos clientes que tienen n1ás dificultades para
el cambio (por ejemplo, aquellos con trastornos de personalidad, aun-
que no solo) van a necesitar de este enfoque longitudinal.
Aprender y enseñar la conceptualización del caso, es el foco del
capítulo 8. Es decir, en este capítulo se presenta un modelo para
n1ejorar el conocimiento y poder transmitir a otros la conceptualiza-
ción que se ha hecho de los casos. Los autores siguen el trabajo clave
de Bennett-Levy (2006) 4 adaptándolo hacia un modelo que supone
un ciclo de aprendizaje en cuatro etapas: 1) evaluar las necesidades
de aprendizaje; 2) establecer las metas personales de aprendizaje; 3)
participar en procesos de aprendizaje de tipo declarativo, procedi-
mental y reflexivo; y, finalmente, 4) evaluar el progreso de aprendiza-
je para determinar las necesidades adicionales. Termina este
capítulo con tres in1portantes apéndices. En cada uno de ellos se
plantean ejercicios a niveles de principiante, intermedios y avanza-
dos de manejo de las técnicas cognitivas y conductuales. En el pri-
m ero de ellos nos encontramos con ejercicios para desarrollar la
competencia del empirismo colaborativo. En el segundo apéndice,
4. J. BENNET-LEVY (2006). "Therapist skills: A cognitive model of their acquisi-

tion and refinement". Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34, 57-78.
ejercicios para la competencia relacionada con el establecin1iento de

niveles de conceptualización; y el tercero, plantea ejercicios, igual-
mente, en los tres niveles de práctica ya mencionados, buscando
cón10 incorporar los aspectos más destacados de un cliente a la con-
ceptualización.
El texto termina con un noveno capítulo en donde se pretende,
Evaluar el modelo. En él se revisan los aspectos más importantes tra-
tados en el texto, a modo de resumen y para contribuir a su afianza-
miento y, además, se presentan líneas de investigaciones futuras,
evaluando el modelo conceptual y empíricamente.
En un marco académico en donde se da tanta importancia al
desarrollo y aprendizaje de diversas competencias, el texto que aquí
presentamos nos parece clave. De forma clara, los autores demues-
tran un modelo basado en la evidencia científica y, sobre todo, clíni-
ca, en donde se entiende la conceptualización de casos como una
competencia y una habilidad terapéutica fundamental, ya que guía
la terapia para aliviar el malestar del cliente y fomentar su resilien-
cia. Este texto contribuye a la formación de psicólogos clínicos en
general, y de psicoterapeutas cognitivos en particular. Sin ninguna
duda, cualquier terapeuta en ejercicio profesional, con independen-
cia de su nivel de experiencia, va a extraer un valioso conocin1iento,
listo para aplicarlo en la práctica clínica diaria. Este texto sienta las
bases para ello y para seguir afianzándolo con el paso del tiempo.
Isabel Caro Gabalda

Catedrática del Área de Personalidad,
Evaluación y Tratamientos Psicológicos
Universidad de Valencia
En Valencia, abril de 2017
Prólogo de la edición original
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es, al mismo tiempo, un

arte y una ciencia. Esto es aún más cierto en la conceptualización
del caso, en la que los terapeutas prestan atención a las experiencias
únicas de los clientes a la vez que tienen en cuenta las teorías cientí-
ficas y la investigación que respaldan la TCC. Al igual que muchos
terapeutas cognitivos, apreciamos de manera profunda la TCC pre-
cisan1ente porque tiende un puente entre el arte y la ciencia, entre la
práctica y la teoría, entre las experiencias idiosincráticas y los aspec-
tos comunes que encierran las teorías cognitivas y conductuales de
la emoción. Nosotros permanecemos en este puente con nuestros
clientes, trabajando junto a ellos para aliviar la angustia y crear res-
iliencia.
Nosotros tres nos conocimos por primera vez en 2002 en Warwick,
Inglaterra, en una conferencia sobre la TCC titulada: «Conceptuali-
zación del caso: ¿está vestido el emperador?». Los organizadores de
la conferencia habían programado el simposio en una sala de semi-
narios relativan1ente pequeña. El ten1a generó tanto interés que el
salón se llenó, y muchas personas tuvieron que permanecer de pie en
la parte trasera o sentadas en los pasillos. Un poco como el cuento
alegórico de Hans Christian Andersen al que hacía referencia el
título del coloquio, el simposio destacó varios «hechos» importantes.
En primer lugar, la conceptualización del caso se considera una

habilidad fundamental de la terapia. A pesar de todo, muchos tera-
peutas carecen de la confianza necesaria para conceptualizar. En
segundo lugar, el interés del terapeuta en la conceptualización del
caso sobrepasa la escasa base empírica. En tercer lugar, las pocas
investigaciones que existen desafían los supuestos sobre el valor
positivo de la conceptualización del caso de la TCC. ¡El simposio
concluyó que el emperador parecía estar desnudo!
Al terminar el sin1posio, los tres entablamos una conversación y
comenzamos a hablar de la conceptualización del caso. A medida
que conversában1os, nos dimos cuenta de que compartíamos un
gran interés en la conceptualización del caso, y de que cada uno de
nosotros aportaba perspectivas diferentes, valiosas y complementa-
rias al tema. Aunque los tres enseñamos, supervisamos, asesoramos
y dirigimos investigaciones de la TCC, cada uno de nosotros ha
adquirido una experiencia especial en, al menos, una de estas áreas.
Robert ofrece conocimientos clínicos profundos adquiridos en sus
años de experiencia como terapeuta y como supervisor en su trabajo
con casos clínicos complejos. Christine es una instructora e innova-
dora de la TCC reconocida a nivel internacional. Willem es un desta-
cado investigador y profesor de la conceptualización del caso.
Pensan1os que esta combinación de experiencia y conocimiento
podía mejorar la comprensión de cómo hacer más eficaz la concep-
tualización del caso en la TCC.
Este libro es el resultado de una colaboración pern1anente que
con1enzó en aquella conferencia. Nuestras ideas han evolucionado
durante estos últimos 6 años. En primer lugar, hicimos explícita la
investigación implícita no resuelta y los desafíos clínicos de la con-
ceptualización del caso. El lector puede encontrar un r esumen de
ellos en el capítulo l. A medida que debatíamos conjuntamente sobre
el modo de responder a estos desafíos, nos dimos cuenta de que gran
parte de nuestras soluciones eran insuficientes. Generamos nuevas
ideas y las probamos entre nosotros; en debates con compañeros; en
nuestro trabajo clínico; en nuestro trabajo como supervisores, aseso-
res e instructores; y en relación con la investigación emergente.
PRÓLOGO DE LA EDICIÓN ORIGIN AL 21
Reducían1os ideas útiles hasta su forma n1ás simple empleando el

empirismo colaborativo como contrapeso para protegernos de los
sesgos heurísticos. Después de algunos años, llegan1os a un consen-
so sobre la conceptualización del caso, que sentíamos que abordaba
de un modo apropiado los desafíos existentes.
Nuestro modelo se describe en el capítulo 2 junto a los tres prin-
cipios que guían su práctica: el empirismo colaborativo, la incorpo-
ración de los puntos fuertes del cliente, y los niveles cambiantes de la
conceptualización. Este modelo tiene su origen en las tradiciones
conceptuales y empíricas de Aaron T. Beck, el fundador de la TCC y
un mentor y un amigo de todos nosotros. Nos basamos en el rico
empirismo de la terapia conductual, en especial del análisis funcio-
nal. Además, nuestras ideas se inspiran en la investigación contem-
poránea sobre la resiliencia y sobre los puntos fuertes. En todo
n1omento, nuestro objetivo consiste en proporcionar un enfoque de
la conceptualización que los terapeutas puedan emplear de forma
colaborativa con los clientes a fin de aliviar la angustia y de crear resi-
liencia de un modo más eficaz.
Este libro enseña nuestro enfoque de la conceptualización del
caso y lo convierte en una realidad con ejemplos de casos prácticos,
con consejos clínicos prácticos y con diálogos de muestra. Paso a
paso, mostramos el modo de desarrollar una conceptualización que,
en primer lugar, describa los problemas que presenta el cliente y que,
a continuación, ahonde en el poder explicativo a medida que avanza
el tratamiento. Los puntos fuertes del cliente se detectan y se aprove-
chan a lo largo del proceso de conceptualización para contribuir a
una n1ejora eficaz y duradera. Describin1os el modo en que el tera-
peuta y el cliente pueden colaborar para cocrear y probar de forn1a
explícita las conceptualizaciones en el transcurso de la terapia.
El capítulo 3 traza nuestro primer principio de la conceptualiza-
ción, el empirismo colaborativo, y muestra a los lectores cón10 un
enfoque colaborativo y empírico de la terapia conduce a una resolu-
ción eficaz de determinados desafíos de la conceptualización. En el
capítulo 4 mostramos cómo nuestro segundo principio, la incorpo-
ración de los puntos fuertes del cliente, an1plía la in1portancia de la
conceptualización del caso para abarcar los objetivos del restableci-

miento y de la creación de resiliencia en el cliente. Los capítulos 5-7
ilustran nuestro tercer principio, los niveles de la conceptualización,
y siguen el caso de un cliente, Mark, durante el transcurso de latera-
pia a n1edida que hace frente a una depresión, a un trastorno obse-
sivo-compulsivo, a preocupaciones sobre su salud, a dificultades en
el trabajo y a problemas familiares.
Aunque Mark es una combinación de muchos clientes, su caso
representa una presentación clínica común que requiere una con-
ceptualización individualizada: experimenta altos niveles de angus-
tia en el contexto de muchos problemas diagnósticos que se
sobreponen. Los lectores aprenden el modo en que Mark y su tera-
peuta progresan desde conceptualizaciones del caso más simples y
descriptivas (capítulo S), pasando por conceptualizaciones explicati-
vas de aquello que desencadena y mantiene los problemas que pre-
senta (capítulo 6), hasta una consideración longitudinal de lo que le
predispuso a este conjunto concreto de problemas y de los puntos
fuertes que le protegieron de las peores dificultades (capítulo 7). El
ejen1plo detallado de Mark demuestra que nuestro enfoque puede
ayudar a disminuir la angustia psicológica y a promover la resilien-
cia de forma simultánea.
Como instructores, supervisores y asesores de la TCC, creemos
que aprender a emplear la conceptualización del caso de forma efi-
caz es uno de los mayores desafíos que afrontan los terapeutas. En el
capítulo 8, desmitificamos el proceso de aprendizaje y sugerimos un
enfoque sistemático para que los terapeutas y los instructores apren-
dan y enseñen las habilidades de la conceptualización del caso. En
nuestro último capítulo, consideramos algunas de las dificultades a
las que los terapeutas podrían enfrentarse al emplear nuestro mode-
lo en diversos entornos terapéuticos. De conformidad con nuestro
compron1iso con el en1pirismo, también proponemos un programa
de investigación para poner a prueba los supuestos y los principios
centrales de nuestro modelo.
Una de las formas de medir la utilidad de una colaboración es el
grado de con1promiso de las partes durante el proceso. Según este
PRÓLOGO DE LA EDICIÓN ORIGIN AL 23
parámetro, nuestra colaboración como autores tiene un gran valor.

Cada uno de nosotros está, si cabe, más entusiasmado e interesado en
la conceptualización del caso ahora que al comienzo de este proyec-
to. Hen1os hecho todo lo posible por capturar para los lectores la
esencia de los animados debates y deliberaciones que infundieron
nuestras interacciones durante los últimos años. Este libro está ahora
en manos de los lectores. Esperamos que mejore tu comprensión de
la conceptualización del caso, que te muestre el modo de colaborar
activamente con tus clientes durante estos procesos, y que fomente la
investigación para evaluar nuestras ideas. Durante los próximos años
esperamos mantener una conversación más amplia que incluya a
muchos de vosotros, a medida que continuamos explorando los lími-
tes y las profundidades de la conceptualización colaborativa del caso.
Agradecimientos
Varias personas han dado forma a este libro y han contribuido a

su publicación, así que queremos reconocer agradecidamente su
aportación. En varias etapas hemos probado las ideas de este libro
en compañeros cuyas opiniones valoramos enormemente. El libro se
ha beneficiado de las ideas y los comentarios de Peter Bieling, Gillian
Butler, Paul Chadwick, Tracy Eells, Melanie Fennell, Mark Freeston,
Kevin Meares, Kathleen Mooney, Ed Watkins y Kim Wright. Esta-
mos agradecidos por el talento artístico de Bruce Lim, que se encar-
gó de crear ilustraciones originales para todo el libro, incluido el
crisol de la conceptualización del caso, una imagen fundan1ental
para nuestro n1odelo. Queremos darle las gracias a Bibiana Rojas
por su excelente trabajo de diseño gráfico de las figuras. Estamos
agradecidos a Seymour Weingarten, de The Guilford Press, por su
apoyo constructivo de este trabajo en cada una de las etapas de su
desarrollo. Por último, estamos en deuda con nuestra editora de
Guilford, Barbara Watkins, cuyos comentarios profesionales y reve-
ladores sobre los borradores mejoraron de manera significativa la
claridad y la cohesión del libro.
- WILLEM KUYKEN, CHRISTINE A. PADESKY, ROBERT DUDLEY
Quiero darles las gracias a n1is mentores, a mis colaboradores y a

n1is clientes, que me han ayudado a salvar la distancia entre la cien-
cia y la práctica en las muchas ocasiones en que yo ya no la veía
como una división, ¡sino como una dialéctica creativa! Estoy agrade-
cido a los profesores Aaron T. Beck, Chris Brewin, Tony Lavender y
Paul Webley, quienes, de modos diferentes, aunque todos ellos signi-
ficativos, me proporcionaron inspiración, desafíos y apoyo durante
mi desarrollo profesional. Me siento afortunado por haber podido
trabajar con excelentes colaboradores, entre los que incluyo a Peter
Bieling, Sarah Byford, Paul Chadwick, Tim Dalgleish, Emily Holden,
Rachael Howell, Michelle Moulds, Eugene Mullan, Rod Taylor, Ed
Watkins, Kat White y el World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL) Group. La colaboración es el núcleo de mi trabajo profe-
sional. En mi opinión, los desafíos a los que se enfrentan los investi-
gadores clínicos pueden abordarse de una n1ejor manera por equipos
n1ultidisciplinarios. Me siento afortunado por tener colaboraciones
productivas con compañeros y estudiantes cuya creatividad y cuyo
arduo trabajo me ayudaron a visualizar, a articular y a hacer reali-
dad nuevas ideas. El profesorado y el personal del Exeter Mood
Disorders Centre son un ejemplo de este proceso.
Estoy agradecido al equipo de investigación y a los estudiantes de
postgrado que han trabajado conmigo en las conceptualizaciones del
caso: Rachel Day, Claire Fothergill y Meyrem Musa. Como les sucede
a n1uchos terapeutas cognitivo-conductuales, trabajar con mis clien-
tes supone un proceso de aprendizaje recíproco. He aprendido
n1ucho de los clientes junto a los que he tenido el privilegio de traba-
jar en una variedad de contextos terapéuticos. Me he sentido respal-
dado y he aprendido mucho de m :iis padres, Jan y Miets Kuyken; de
n1i mujer, Halley; y de mis amigos Andy, Edoardo, Emn1anuelle y
Tim. Por último, quiero expresar mi agradecimiento a mis dos coau-
tores, Christine Padesky y Robert Dudley. En cada fase de este libro,
mi respeto por sus puntos fuertes únicos ha crecido y se ha intensifi-
cado. Escribir un libro juntos ha sido una experiencia tremendamen-
te gratificante; experiencia que valoro con10 un n1omento
culminante de mi trayectoria profesional.
-WILLEM KUYKEN
AGRADECIMIENTOS 27
Al comienzo de mi trayectoria profesional, le presenté un caso a

Aaron T. (Tim) Beck. Tras plantearn1e unas pocas preguntas aclarato-
rias, Tim resumió sin ningún esfuerzo los problemas fundamentales
de mi cliente. A continuación, articuló una sucinta conceptualización
explicativa del caso que n1e pareció n1ás precisa que mi propia con1-
prensión de una persona a la que había estado tratando durante
varios meses. Las habilidades de conceptualización de Tim eran tan
superiores a las n1ías que pensé: «Parece comprender muy bien a mi
cliente. ¿Por qué yo no vi eso? Nunca seré tan buena en la conceptua-
lización del caso. Seguramente no tenga el gen de la conceptualiza-
ción del caso». Pensé que la conceptualización hábil del caso era un
talento innato, más que una habilidad que podía desarrollarse con el
tiempo. Por suerte, estaba equivocada. Adquirí habilidades y aprendí
principios que me ayudaron a conceptualizar los casos de manera
n1ás eficaz. Aun así, tenía razón al reconocer que Tin1 Beck concep-
tualiza los casos mejor que cualquier persona que haya conocido.
Prácticamente todas las buenas ideas y los buenos principios que he
«descubierto» en n1i trayectoria como psicóloga se los debo a él. Su
sabiduría, su compasión y su rigor científico inspiran este libro.
Mi desarrollo como psicóloga, instructora y escritora se lo debo
igualmente a Kathleen Mooney, cuyas preguntas, contribuciones y
comentarios reveladores continúan estimulando n1i forma de pensar
tras 27 años de colaboración y de cooperación. Hay otros terapeutas
de la TCC que informan mi comprensión de la conceptualización del
caso, entre los que se incluyen Judith S. Beck, Gillian Butler, David
M. Clark, Melanie Fennell, Kate Gillespie, Emily Holmes, Helen Ken-
nerley y Jacqueline Persons. Entre los terapeutas que acudieron a la
consulta en busca de asistencia sobre la conceptualización del caso
durante los últimos años, y que, de forma directa o indirecta, aporta-
ron ideas que han mejorado este libro, se incluyen Monica Hill, Susan
Reynolds, Jennifer Shannon, Ann Twomey y Mary Beth Whittaker.
Los terapeutas de todo el mundo que asistieron a mis talleres plan-
tearon muchas preguntas provocadoras; las respuestas suelen reque-
rir años de desarrollo y aparecen en libros como este. Tu curiosidad
suele inspirar nuevos acontecimientos en mi pensamiento, así que
agradezco tu interés por la TCC. Quiero darles las gracias de forn1a
especial a todos los terapeutas que asistieron a nuestros muchos

Winter Workshops y a nuestra Camps Cognitive Therapy.
Durante la terapia mantengo un con1promiso radical con la cola-
boración. Esta actitud se ve alentada por los clientes, que me mues-
tran una y otra vez que, cuanto más les pido que cooperen en todos
los aspectos de la terapia, n1ás provechosa se vuelve su participación.
El entusiasmo del cliente por la conceptualización del caso me hizo
creer que era importante escribir este libro. Quiero darles las gracias
a mis clientes por enseñarme que todas las actividades de la terapia
pueden mejorar a través de la colaboración del cliente.
Por último, mi agradecimiento a Willem y a Robert aumenta cada
año. La colaboración con vosotros es una experiencia rica y agradable.
Espero que no os in1porte que os siga llan1ando los martes a las 20:00
para continuar con una conversación que parece que con1enzó ayer.
-CHRISTINE A. PADESKY
Atribuyo el comienzo de mi interés en el propósito y en el proceso

de la conceptualización a un momento decisivo muy específico. Tuve
la suerte de que la profesora Ivy Blackburn n1e supervisase, y le pre-
gunté por un estudio de caso que había publicado hacía 12 años.
Cuando empecé a describirle los detalles del caso me interrumpió:
«No me cuentes los detalles, dime la formulación. Nunca olvido una
forn1ulación». Describí los elementos clave de la formulación publi-
cada y, de forn1a inn1ediata, fue capaz de recordar el caso con un
gran detalle clínico. En ese momento supe que una conceptualiza-
ción coherente podía ser un poderoso marco organizativo.
El valor de la conceptualización del caso para los profesionales
clínicos era obvio. Con los años me esforcé por aprender el modo de
emplear esta poderosa herramienta de forma eficaz con mis clientes.
En este proceso me ayudaron muchos compañeros que apoyaron mi
trabajo clínico, incluidos Peter Armstrong, Paul Cromarty, Kevin
Gibson, Carolyn John, Brian Scott, Vivien Twaddle, Douglas Turk-
ington y los miembros del Newcastle Cognitive and Behavioural The-
rapies Centre y del South of Tyne Early Intervention in Psychosis
Service. Mi investigación relativa a la conceptualización se inició
AGRADECIMIENTOS 29
gracias a la valiosa contribución de con1pañeros entre los que se

incluyen Stephen Barton, Mark Freeston, Ian James, Kevin Meares,
Guy Dodgson, Isabelle Park, Pauline Sun1merfield, Jaime Dixon, Cla-
re Maddison, Jonna Siitarinen, Barry Ingham y Katy Sowerby.
Muchos de n1is clientes proporcionaron feedback e ideas que mode-
laron mi enfoque del proceso de conceptualización. Estoy en deuda
con muchas personas, pero en especial con mi mujer, Joy, que apoyó
mis esfuerzos para completar este libro. También quiero expresar mi
profundo aprecio por mis coautores, que hicieron que este proceso
fuese un placer.
- ROBERT DUDLEY
1 El dilema de Procusto
El personaje mitológico Procusto era un anfitrión que invitaba a

la gente a su casa, afirmando que todos los visitantes, sin importar
su estatura, se adaptarían a la cama de su habitación de invitados.
Una alegación tan ambiciosa y mágica llamó la atención. Sin embar-
go, Procusto no les decía a sus huéspedes que estaba dispuesto a cor-
tar sus piernas o a estirarlas para que se ajustasen a la can1a. La
historia de Procusto podría ser un ejemplo admonitorio para los
clientes de la psicoterapia. Pese a que existen muchos modelos pro-
bados empíricamente para comprender la angustia psicológica,
pocos clientes quieren ver a un terapeuta que corte o que deforme la
experiencia del cliente para que se ajuste a teorías preexistentes.
Los clientes se presentan con manifestaciones complejas y conco-
mitantes para las que ningún enfoque único se adapta al 100%. Este
libro enseña a los terapeutas el modo de adquirir destreza en méto-
dos de la conceptualización del caso que ofrecen una hospitalidad
hecha a medida para los clientes que buscan ayuda. Los clientes
aprenden a darle forn1a a las conceptualizaciones del caso que con1-
binan los aspectos individuales de un caso dado con una investiga-
ción y una teoría relevantes, sin necesidad de recurrir a las medidas
de Procusto.
32 CONCE PTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
A modo de ejemplo, Steve es un hombre soltero de 28 años deriva-

do a una clínica ambulatoria para la terapia cognitivo-conductual
(TCC). El escrito de derivación señala que Steve experimenta dificul-
tades para adaptarse a su disfrute del travestismo. En la evaluación,
Steve confirma que el travestismo ,e s algo de lo que quiere hablar en
la terapia, pero que es más prioritario hablar de haber sido «aterro-
rizado en la ciudad en la que vivía hasta hace poco ... y... estoy tenien-
do problemas para superarlo, pese a haberme mudado». Steve sufría
ataques físicos violentos repetidos en la ciudad en la que vivía, y
cambió su residencia porque no había evidencias de que estos ata-
ques fuesen a remitir. Steve es de constitución delgada, tiene una voz
suave y carece de energía. En el estudio diagnóstico, Steve cumplía
los criterios para un trastorno por estrés postraumático (TEPT), un
trastorno depresivo mayor, y agorafobia con pánico. En lo que res-
pecta al Eje II, hay indicios de rasgos de una personalidad por evita-
ción. Su terapeuta supuso que la constitución delgada y la voz dulce,
así como su falta de asertividad, provocaron que los acosadores de
su barrio lo victimizaran. Su TEPT era una reacción a los ataques
físicos repetidos que era incapaz de impedir. Replegarse en su apar-
tamento exacerbó los síntomas del TEPT y contribuyó a que Steve se
deprin1iese más y a que se volviese más agorafóbico.
Steve y el terapeuta acordaron comenzar la terapia centrándose
en los síntomas del TEPT de Steve. En la sexta sesión, Steve reveló
que, durante el último año, los vecinos le habían visto en su casa ves-
tido con ropa de n1ujer. Rápidamente corrió la voz por el barrio de
que Steve se travestía. Con esta revelación, un grupo de jóvenes ini-
ció una campaña violenta contra él. Los ataques físicos repetidos le
llevaron a adoptar la decisión de mudarse.
Las cuestiones a las que se enfrentaba el terapeuta de Steve son
similares a las que hacen frente los terapeutas al principio de latera-
pia con cada cliente:
• «Teniendo en cuenta las diferentes cuestiones presentes y los

diagnósticos del Eje I y/o del Eje 11, ¿cuál debería ser el enfo-
que principal de trabajo?».
EL DILEMA DE PROCUSTO 33
• «¿Debo abordar los problemas del Eje I, los de Eje 11, o ambos?
En este último caso, ¿en qué orden?».
• «¿Cómo se relacionan entre sí los problemas que presenta Steve,
si es que lo hacen?».
• «¿Qué protocolo de la TCC debo emplear aquí? ¿Qué tengo
que hacer cuando ningún protocolo determinado parece apro-
. d.o.».
p1a ?
• «¿Cón10 debo tratar su travestismo? ¿Cómo lo hago sin exacer-

bar su miedo?».
• «¿Cómo puedo trabajar de forma colaborativa con Steve para
entrelazar sus prioridades y mi juicio clínico en nuestra adop-
ción de decisiones sobre la terapia?».
• «¿Cómo puedo trabajar con mis propias creencias, valores y
reacciones si, en ocasiones, son diferentes de los de mi cliente?».
En resumidas cuentas, el terapeuta de Steve se enfrenta a la cues-

tión a la que se enfrentan todos ]os terapeutas al comenzar latera-
pia: «¿Cómo puedo emplear mi formación y mi experiencia, además
de los enfoques terapéuticos basados en la evidencia, para tratar los
problemas concretos que presenta esta persona?». El libro responde
a esta pregunta al demostrar el modo en que una conceptualización
hábil del caso proporciona modos de trabajar de forn1a colaborativa
con los clientes para (1) describir las cuestiones que presenta, (2)
comprenderlas en términos cognitivo-conductuales, y (3) encontrar
formas de aliviar la angustia y de crear resiliencia en el cliente.
¿Qué es la conceptualización del caso?
Definimos la conceptualización del caso de la TCC de la siguiente

manera:
La conceptualización del caso es un proceso por el cual el tera-

peuta y el cliente trabajan de forma colaborativa para describir
en primer lugar los problemas que un cliente presenta en la tera-
pia y, a continuación, para explicarlos. Su función principal
consiste en guiar la terapia a fin de aliviar la angustia de los
clientes y de crear resiliencia en ellos.
Recurrimos a la n1etáfora de un crisol para enfatizar varios

aspectos de nuestra definición (figura 1.1). Un crisol es un recipiente
resistente que permite combinar diferentes sustancias, las cuales se
transforn1an en algo nuevo. Por lo general, calentar el crisol facilita
el proceso de cambio. El proceso de la conceptualización del caso es
así en la medida en que combina las experiencias y las cuestiones
que presenta el cliente con la teoría y la investigación de la TCC,
para formar una nueva comprensión original y única del cliente. La
teoría de la TCC y la investigación son ingredientes esenciales en el
crisol; la integración del conocimiento empírico es lo que diferencia
la conceptualización del caso de los procesos naturales en que habi-
tualmente damos significado a la experiencia en la que las personas
participamos todo el tiempo.
Longitudinal Factores protectores y predisponentes.. _____
Transversal Desencadenantes y factores de mantenimiento -
Descriptiva
a
-
riencia y puntos fuertes del clien
eoría e investigación de la TC
Calor:
empirismo colaborativo
Figura 1.1. El crisol de la conceptualización del caso.

La metáfora del crisol ilustra tres principios clave que definen la

conceptualización del caso, desarrollados de forn1a detallada a lo
largo de este libro y recogidos en la figura 1.1. En prin1er lugar, el
calor provoca reacciones químicas en un crisol. En nuestro modelo,
el empirismo colaborativo dirige el proceso de la conceptualización.
Las n1anos de la figura 1.1 representan el en1pirismo colaborativo
entre el terapeuta y el cliente; ellas generan el calor que favorece la
transformación que se produce dentro del crisol. La colaboración
ayuda a garantizar que los ingredientes correctos se mezclan de un
modo que resulta beneficioso. Las perspectivas del terapeuta y del
cliente se combinan para desarrollar una con1prensión compartida
que se adapta, que resulta útil para el cliente y que informa latera-
pia. El empirismo es un principio fundamental en la TCC (J. S. Beck,
1995). Hace referencia a la investigación empírica y a la teoría rele-
vante que proporcionan una base para la terapia, así como al uso de
n1étodos en1píricos durante la práctica diaria. Un enfoque en1pírico
es uno en el que las hipótesis se desarrollan de forma continua de
acuerdo con la experiencia del cliente, con la teoría y con la investi-
gación. Estas hipótesis se someten a ensayo y se revisan en función
de las observaciones y del feedback del cliente.
En segundo lugar, del n1ismo modo que la reacción quín1ica en un
crisol, una conceptualización se desarrolla con el paso del tiempo.
Por lo general, comienza en niveles más descriptivos (e.g., descri-
biendo los problemas de Steve en términos cognitivos y conductua-
les), pasa a incluir modelos explicativos (e.g., una comprensión
basada en la teoría de cómo se mantienen sus síntomas del estrés
postraumático) y, en caso de ser necesario, se desarrolla aún más
para incluir una explicación histórica de cómo los factores protecto-
res y predisponentes desempeñaron una función en el desarrollo de
los problemas de Steve (e.g., incorporando el historial del desarrollo
de Steve en la conceptualización).
En tercer lugar, las nuevas sustancias formadas en un crisol
dependen de las características de los materiales que se introducen
en él. Las experiencias de un cliente, así como la teoría de la TCC y
la investigación, son ingredientes clave en una conceptualización.
Tradicionalmente, se ha hecho hincapié en los problemas de los

clientes. En vez de limitarse a observarlos, nuestro modelo incorpo-
ra los puntos fuertes del cliente en todas las etapas del proceso de
conceptualización. Con independencia de sus manifestaciones y de
su historial, todos los clientes tienen puntos fuertes a los que han
recurrido para hacer frente a sus vidas de forma eficaz. La incorpo-
ración de los puntos fuertes a las conceptualizaciones aumenta las
posibilidades de que el resultado alivie el estrés y cree resiliencia en
el cliente. Como se muestra en la figura 1.1, los puntos fuertes de los
clientes son parte de la mezcla del crisol.
Este libro responde al dilema de Procusto al proponer un nuevo
enfoque de la conceptualización del caso que une la teoría y la
investigación con las particularidades de la experiencia vital de un
individuo. Tres principios guían este enfoque: (1) el empirismo cola-
borativo, (2) los niveles de la conceptualización que evolucionan
con el tien1po desde lo descriptivo hasta lo explicativo, y (3) la incor-
poración de los puntos fuertes del cliente. Cada capítulo de este
libro ofrece directrices específicas para el desarrollo de conceptua-
lizaciones del caso que puedan mejorar la eficacia de la terapia.
En este capítulo inicial, sugerimos que la conceptualización del
caso se ha convertido en un elemento central de la práctica de la TCC
porque cun1ple las 10 funciones clave descritas a continuación. Sin
en1bargo, también consideraremos algunos desafíos empíricos impor-
tantes para la centralidad de la conceptualización del caso en la prác-
tica de la TCC. Estos desafíos han sido importantes para dar forma al
enfoque de la conceptualización del caso propuesto en este libro.
Funciones de la conceptualización del caso de la TCC
Creen1os que la terapia tiene dos objetivos fundamentales: (1) ali-

viar la angustia de los clientes y (2) crear resiliencia. Existe un con-
senso cada vez mayor de que la conceptualización del caso de la TCC
contribuye a lograr estos dos objetivos cuando desen1peña las
siguientes diez funciones (ver cuadro 1.1; Butler, 1998; Denman,
1995; Eells, 2007; Flitcroft, James, Freeston y Wood-Mitchell, 2007;
Needlen1an, 1999; Persons, 2005; Tarrier, 2006).
Cuadro 1.1. Funciones de la conceptualización del caso en la TCC.
• Sintetiza la experiencia del cliente, la teoría de la TCC y la inves-

tigación.
• Normaliza las cuestiones existentes y las valida.
• Promueve el compromiso del cliente.
• Hace que numerosos problemas complejos sean más maneja-
bles.
• Guía la selección, el enfoque y el orden de las intervenciones.
• Detecta los puntos fuertes del cliente y sugiere formas de crear
resiliencia en él.
• Sugiere las intervenciones más sencillas y más rentables.
• Anticipa los problemas en la terapia y los aborda.
• Ayuda a comprender la ausencia de respuesta en la terapia y
sugiere vías alternativas de cambio.
• Hace posible la supervisión de gran calidad.
l. La conceptualización del caso sintetiza la experiencia del cliente,

la teoría relevante de la TCC y la investigación. Como articulamos en
nuestra definición, una función principal de la conceptualización del
caso consiste en integrar de manera significativa las experiencias de
los clientes con la teoría relevante de la TCC y con la investigación.
En el caso de Steve, las teorías de la TCC del TEPT (Ehlers y Clark,
2000), de la depresión (Clark, Beck y Alford, 1999), de la ansiedad
(Beck, Emery y Greenberg, 1985) y de la personalidad (Beck et al.,
2004) pueden fundamentar de manera útil la conceptualización del
caso. Estas ideas teóricas están integradas con la investigación rela-
cionada y con los aspectos clave de los antecedentes personales de
Steve, con su vida actual, con sus creencias y con su modo de afron-
tar las cosas para crear una conceptualización del caso única. La
investigación y la teoría basadas en la evidencia aseguran que los
mejores conocimientos disponibles fundamentan nuestra incipiente
comprensión de las cuestiones existentes.
2. La conceptualización del caso normaliza las cuestiones que pre-
sentan los clientes y las valida. A muchos clientes les preocupa que las
cuestiones que presentan sean estigmatizadoras, que les diferencien
de los demás y que, en cierto n1odo, les hagan «anormales». Los

clientes dicen en ocasiones: «Pensé que estaba loco», o: «Me aver-
güenza mucho tener estos problemas». La conceptualización del
caso describe los problemas en un lenguaje constructivo y ayuda a
que los clientes comprendan cómo se mantienen. Aunque todavía
existe un estign1a social real en relación con n1uchos problemas de
salud mental, el proceso de la conceptualización colaborativa del
caso puede validar y normalizar la experiencia del cliente de manera
útil. Como dijo Steve en un momento posterior de la terapia: «Hay
más personas como yo y no soy un bicho raro. Sé que no soy la única
persona que se traviste, y no necesito culparn1e a n1í mismo o espe-
rar que me ataquen». La normalización de los problemas que presen-
ta el cliente en la terapia puede infundir esperanza, ayudar a que los
clientes vean la relevancia personal del modelo cognitivo y propor-
cionar una plataforma para el cambio.
3. La conceptualización del caso promueve el compromiso del
cliente. El compromiso con la TCC es un requisito previo para el
cambio. La conceptualización del caso suele generar curiosidad e
interés, lo que lleva a un compromiso por parte del cliente. La mayo-
ría de clientes disfrutan de la conceptualización del caso porque
ofrece una sensación de dominio de las dificultades y porque sugiere
formas de alcanzar los objetivos. Aun cuando estas luchas persisten,
los clientes experimentan una sensación de maestría cuando las
situaciones se desarrollan de la forma esperada. «Tal y como hablá-
ban1os la sen1ana pasada, cuando n1i hija con1enzó a lloriquear
advertí cierta presión en mi pecho y me sentí avergonzado. Aunque
no pude evitar esta reacción, por primera vez tuvo sentido para mí.
No sentía que estuviese loco. ¡Y eso estuvo muy bien!».
En ocasiones, los clientes comienzan la terapia con creencias
que afectan de manera negativa a su compromiso con la terapia.
Este fue el caso de Steve, que no le reveló inforn1ación relevante al
terapeuta sobre su travestismo. Cuando Steve decidió dar más deta-
lles sobre esta historia, el terapeuta lo empleó como una oportuni-
dad para descubrir las creencias que podían estar interfiriendo en
su compron11so:
TERAPEUTA: Gracias por ser honesto conmigo, Steve -esto nos ayuda-
rá a trabajar juntos mejor- (Steve parece incómodo y asustado. El
terapeuta usa esta información no verbal como pista para pregun-
tarle): ¿Qué crees que pasará ahora que me has contado cómo
comenzó la victimización en tu último barrio?
STEVE: (con indecisión y evitando el contacto visual) Me despreciarás
y ya no querrás volver a trabajar conn1igo. Me siento muy aver-
gonzado (parece asustado y comienza a llorar).
Este ejemplo ilustra cómo un problema imprevisto durante una

sesión se emplea para perfeccionar la conceptualización del caso,
allanando el can1ino para un mayor progreso en la terapia y para un
mayor compromiso del cliente. Cuando se manejan del modo adecua-
do, momentos como este pueden ser un verdadero avance, ya que las
creencias, las emociones y los comportamientos importantes del
cliente quedan al descubierto y se integran en una conceptualización.
El terapeuta ayudó a Steve a comprender que los sentimientos de ver-
güenza y de n1iedo que rodeaban a su travestismo eran comprensibles
en el contexto de sus experiencias previas y de sus creencias asocia-
das. Cuando era niño, la madre de Steve le apoyaba cuando este expre-
saba su deseo de vestirse de n1ujer, si bien su padre reaccionaba de
forma violenta, amenazando con tirarle de casa si no dejaba de hacer-
lo. El acoso y los ataques violentos que se produjeron en el último
barrio confirmaron la perspectiva de su padre. Estas experiencias se
relacionaban con su miedo a que el terapeuta le despreciase si descu-
bría su comportamiento. Elaborar esta conceptualización del caso de
forma colaborativa junto a su terapeuta disolvió muchos de los mie-
dos de Steve relacionados con la participación en la terapia.
4. La conceptualización del caso puede hacer que numerosos pro-
blemas complejos parezcan más manejables para los clientes y los tera-
peutas. Los clientes, en particular los que sufren dificultades
complejas y duraderas, pueden sentirse abrumados por la gran canti-
dad de problemas a los que hacen frente. La lista de Steve de los pro-
blen1as existentes y de los diagnósticos concomitantes ejemplifica
este fenómeno. Los terapeutas también pueden sentirse abrumados
al enfrentarse a los problemas complejos y duraderos de los clientes.
Cuando se elabora con destreza, la conceptualización del caso puede

favorecer que los problemas se vuelvan más manejables para los clien-
tes y para los terapeutas. Un terapeuta la describió como el proceso de
«convertir la sopa pringosa en algo más apetecible». Un cliente la des-
cribió como: «Todas estas piezas del rompecabezas encajan ahora».
5. La conceptualización del caso guía la selección, el enfoque y el
orden de las intervenciones. Posiblemente la función más importante
de la conceptualización del caso consiste en fundamentar la terapia.
El número de intervenciones de la TCC que son potencialmente apro-
piadas con cualquier cliente es grande y está en expansión (J. S. Beck,
1995, 2005). Además, no siempre resulta obvio el protocolo que hay
que seleccionar con los clientes con manifestaciones concomitantes o
con manifestaciones que no encajan en un modelo concreto. ¿Cómo
elige un terapeuta cognitivo a partir de esta amplia gan1a de opcio-
nes? La conceptualización del caso ayuda a que el terapeuta seleccio-
ne, enfoque y ordene las intervenciones. Ayuda a que los clientes
comprendan por qué hacen lo que hacen, enfatiza la necesidad del
cambio, y proporciona un enfoque terapéutico más claro.
Una vez que el terapeuta y el cliente tienen una buena compren-
sión de las cuestiones existentes, pueden con1enzar a considerar qué
preocupación o preocupaciones hay que abordar en primer lugar. La
TCC incluye numerosos puntos de elección para terapeutas y clien-
tes. Las conceptualizaciones del caso proporcionan razonamientos
explícitos para la toma de decisiones concretas. Cuando el terapeuta
y el cliente están de acuerdo en una conceptualización, se puede rea-
lizar un razonamiento claro para el seguin1iento de enfoques tera-
péuticos concretos. Aden1ás, una conceptualización del caso
compartida permite que los clientes participen de forma plena en la
toma de decisiones sobre la priorización de los problemas existentes
y sobre los puntos de elección de la terapia.
Por ejen1plo, los problemas más urgentes para Steve al principio
de la terapia eran su miedo a la revictimización y sus aterradores
flashbacks diarios de la violencia que había experimentado. En las
primeras etapas de la conceptualización quedó claro que la evita-
ción cognitiva y conductual de Steve perpetuaba su miedo. Esto
hizo que Steve y su terapeuta se centraran inicialmente en los sínto-

mas del TEPT. Sin embargo, a medida que avanzaba el trabajo, Ste-
ve reveló que no había tomado las suficientes precauciones para
garantizar la privacidad de su travestismo en el barrio en el que
vivía, arriesgándose de este n1odo a las reacciones negativas de los
demás. En este punto, el terapeuta decidió desarrollar una descrip-
ción y una comprensión más completas del comportan1iento de Ste-
ve relacionado con el travestismo. La nueva conceptualización
condujo a una mejor descripción y a una mejor comprensión de su
travestismo, por lo que Steve pudo apoyarse en expresiones más
prudentes de este comportamiento.
Este proceso de ordenar las intervenciones continúa durante toda
la terapia. La evolución de las conceptualizaciones del caso propor-
ciona la hoja de ruta para ayudar a que el terapeuta y el cliente deci-
dan de manera conjunta cuáles son las n1ejores vías para alcanzar
los objetivos de la terapia.
6. La conceptualización del caso puede detectar los puntos fuertes
del cliente y sugiere formas de crear resiliencia en él. La conceptualiza-
ción que tiene en cuenta los puntos fuertes de los clientes y que
en1plea la lente de la resiliencia para con1prender el n1odo en que
estos responden de forma adaptativa a los desafíos cuenta con una
serie de ventajas. Proporciona una descripción y una comprensión
de la persona en su conjunto, y no solo de las cuestiones problemáti-
cas. Un enfoque en los puntos fuertes amplía los resultados potencia-
les de la terapia desde el alivio de la angustia y el restablecimiento
del funcionamiento normal hasta una mejora de la calidad de vida
del cliente y un fortalecimiento de la resiliencia. El análisis de los
puntos fuertes del cliente suele fon1entar una alianza terapéutica
positiva y puede dar lugar a la incorporación de los valores positivos
del cliente a los objetivos de la terapia.
7. La conceptualización del caso suele sugerir las intervenciones
más rentables. Hay muchos factores que pueden conducir a interven-
ciones rentables en la prestación de asistencia sanitaria. Los clientes
y las personas que pagan por la TCC quieren un enfoque rentable. Un
enfoque en la conceptualización del caso puede proporcionar esto al
ayudar a terapeutas y clientes a seleccionar la forma n1ás eficiente de

trabajar en la consecución de los objetivos de la terapia. Es posible
que un n1ecanismo cognitivo o conductual concreto sea una pieza cla-
ve que conecte los problemas principales del cliente. Prolongar, suavi-
zar y remediar este mecanismo podría tener un efecto expansivo, como
una piedra que cae en un estanque, a otras áreas de la vida de un clien-
te. Por ejemplo, alguien que está deprimido, que ha dejado de trabajar
y que ya no responde al teléfono ni abre la puerta tiene menos oportu-
nidades de experimentar dominio o placer. En el caso de esa persona,
la activación conductual reintroduce las contingencias de refuerzo que
pueden llevar a otros cambios positivos (e.g, sensación de autoeficacia)
que, a su vez, podrían originar más cambios (e.g., la confianza necesa-
ria para participar en actividades que sirvan de refuerzo).
8. La conceptualización del caso anticipa y aborda problemas en la
terapia. Las dificultades y los impasses terapéuticos ofrecen oportu-
nidades para probar o desarrollar la conceptualización. Una buena
conceptualización proporciona una comprensión de las dificultades
terapéuticas, así como diversas formas de abordarlas. Idealmente,
toda conceptualización permite que un terapeuta hipotetice sobre
las cuestiones que podrían surgir en la terapia. Por ejemplo, cabe
esperar que un cliente que padece depresión y fobia social concomi-
tante y que ha sido asignado a una TCC grupal tenga creencias o
miedos que puedan interferir en su participación en la terapia de
grupo. Entre las posibles creencias se incluyen: «La terapia de grupo
no me ayudará porque soy menos capaz que los den1ás», o: «La gente
del grupo verá mis deficiencias», o: «Me pondré tan ansioso que que-
rré salir de ahí». La evaluación de estas creencias como parte de una
conceptualización inicial permite que el terapeuta aborde estas
preocupaciones del cliente, haciendo accesible la terapia de grupo a
alguien que, de otro modo, podría evitar los grupos o abandonarlos
tras unas pocas sesiones.
9. La conceptualización del caso nos ayuda a comprender la
ausencia de respuesta en la terapia y sugiere vías alternativas de cam-
bio. Los resultados de las investigaciones sobre la TCC indican que
buena parte de los casos responden de forma parcial o no responden
en absoluto (Butler, Chapman, Forn1an y Beck, 2006). En el n1ejor

de los casos, una conceptualización del caso propone formas de
abordar la respuesta parcial o la ausencia de respuesta al centrarse en
los n1ecanismos cognitivos y conductuales que n1antienen los proble-
mas de los clientes. Por ejemplo, los síntomas depresivos residuales
son unos excelentes indicadores de las recaídas en la depresión
(Judd et al., 1999), y las innovaciones de la TCC están comenzando
a fundamentar nuestra práctica de trabajar para prevenir la recaída
(Hollon et al., 2005). Sin embargo, siempre habrá casos que no ten-
gan éxito. Para estos, la conceptualización del caso debe proporcio-
nar cierta comprensión de la ausencia de respuesta. La ausencia de
respuesta podría, por ejemplo, ser el resultado de una desesperanza
estable o de una evitación arraigada (Kuyken, Kurzer, DeRubeis,
Beck y Brown, 2001; Kuyken, 2004). El crisol de la conceptualiza-
ción del caso proporciona un marco para que los terapeutas y los
clientes exploren los diferentes factores que podrían explicar la
ausencia de respuesta por lo que respecta a las manifestaciones y
los antecedentes del cliente, a la teoría relevante o a la investigación
(Hamilton y Dobson, 2002).
10. La conceptualización del caso hace posible el asesoramiento y
la supervisión de gran calidad. Durante la conceptualización del caso
empezamos a comprender aquello que desencadena, mantiene y pre-
dispone los problemas que presenta el cliente. También comenzan1os
a entender los factores que protegen a los clientes y que favorecen la
resiliencia. De la misma manera en que todo esto se despliega en la
terapia, existe un proceso paralelo en la supervisión y el asesora-
miento. La conceptualización del caso estructura el pensamiento y el
análisis del supervisor y del supervisado. El proceso de conceptuali-
zación colaborativa entre el supervisor y el supervisado puede ser
una extraordinaria experiencia de aprendizaje, ya que proporciona
un n1odelo para la curiosidad y un descubrimiento guiado que el
supervisado puede emular en la terapia con el cliente. Los planes de
tratamiento, el progreso terapéutico, los resultados de determinadas
intervenciones, los impasses terapéuticos y las reacciones del tera-
peuta se examinan en la supervisión. Cada uno de estos análisis de
la supervisión pued e observarse a través de una lente de la concep-

tualización del caso para probar su «encaje», para lograr una m ejor
con1prensión d e lo que ha ocurrido y, a continuación, para planificar
el camino a seguir.
Al igual que n1uchos terapeutas, nos sentimos atraídos por la TCC
a causa del diálogo creativo que existe entre la experiencia clínica, la
teoría y la investigación. Nuestra experiencia clínica se asemeja a la
de la corriente principal (cf. Eells, 2007) en tanto en cuanto la con-
ceptualización del caso puede, de hecho, funcionar de las diez for-
n1as que acabamos de describir. Sin embargo, la investigación
existente nos cuenta una historia menos cierta. Las siguientes sec-
ciones exan1inan la base de pruebas para la conceptualización del
caso de la TCC y los desafíos que suscita. En el capítulo 2, describi-
remos por qué creemos que nuestro modelo resuelve los principales
desafíos que plantean la investigación y la práctica clínica.
Lo que nos dicen las pruebas de la conceptualización del caso
La literatura de investigación de la conceptualización d el caso se

ha examinado ampliamente en otra parte (ver Bieling y Kuyken ,
2003; Kuyken, 2006). Esta sinopsis pone d e relieve in1portantes desa-
fíos a la afirmación d e que la conceptualización del caso de la TCC
está «basada en la evidencia».
¿Puede la conceptualización del caso ser objeto de investigación?

Algunos terapeutas sostienen que la conceptualización del caso
no puede ser objeto de investigación. En psicoterapia psicodinámica
existe una actualización a esta crítica que adopta la forn1a de un pro-
grama de investigación que examina un marco concreto d e la con-
ceptualización del caso: el n1étodo d el Tema de la Relación Conflictiva
Central [Core Conflictual Relationship Them e, CCRT] (Luborsky y
Crits-Christoph, 1998). Para ilustrar que la conceptualización del
caso puede estar basada en la evidencia, presentamos una sinopsis
d e este programa de investigación.
Las descripciones que hacen los pacientes de sus relaciones se

emplean en el método CCRT para inferir temas centrales en los con-
flictos relacionales (esto es, deseos hacia el yo, deseos hacia los
demás, respuestas de los demás, y respuestas del yo). Los autores
(Luborsky y Crits-Christoph, 1998) establecen enlaces explícitos a la
teoría psicodinán1ica subyacente y han desarrollado una metodolo-
gía de la puntuación sistemática y transparente.
El CCRT ha demostrado ser fiable. En una revisión de ocho estu-
dios que examinaban el acuerdo que había entre los jueces sobre los
temas relacionales centrales de los pacientes, se descubrió que se
encontraban más acuerdos en los rangos de moderado a bueno
(kappa = .6 - .8; Luborsky y Diguer). La :fiabilidad fue mejor para
algunos aspectos del CCRT que para otros y, por lo general, los jue-
ces más cualificados y sistemáticos mostraron tasas de acuerdo más
altas entre ellos. La evidencia de la :fiabilidad test-retest se ha estable-
cido a partir de la evaluación de una fase del tratan1iento ten1prana
(Barber, Luborsky, Crits-Christoph y Diguer, 1998). En los estudios
de validez, la generalización de los temas centrales en los conflictos
relacionales se ha asociado de forma previsible con el funcionamien-
to defensivo (Luborsky, Crits-Christoph y Alexander, 1990). Además,
los cambios en la generalización del CCRT se han asociado con los
cambios de los síntomas durante la terapia (Crits-Christoph, 1998),
aunque el tamaño de los cambios en la generalización de la CCRT era
pequeño (en especial para los deseos hacia el yo o hacia los demás) y
el tamaño de la asociación era modesto. La CCRT se ha relacionado
con el resultado de la terapia. Las interpretaciones precisas basadas
en las conceptualizaciones del caso derivadas de la CCRT se han
relacionado con las mejorías de los pacientes en un estudio de 43
pacientes en una psicoterapia psicodinámica breve (Crits-Christoph,
Cooper y Luborsky, 1988).
Por consiguiente, el CCRT parece ser un método de conceptua-
lización del caso fiable, válido y relacionado con la mejora de los
resultados. En resumen, el método CCRT sugiere que un enfoque
coherente y sistemático de la conceptualización del caso empleado
por terapeutas cualificados y con una buena formación puede estar
basado en la evidencia.
46 CON CEPT UALIZACIÓN COLABORATIVA DE L CASO
¿Existe una base de pruebas para la conceptualización del caso

de la TCC?
¿Está la conceptualización del caso de la TCC basada en la evi-
dencia del mismo modo que la CCRT psicodinámica? Peter Bieling y
Willem Kuyken establecen los criterios para evaluar si la conceptua-
lización del caso n1erece su nuevo cargo de «centro de la práctica
basada en la evidencia» (Bieling y Kuyken, 2003, p. 53), de «piedra
angular que n1antiene unidas la teoría y la práctica» (Butler, 1998, p.
1), y de principio fundamental que respalda la teoría cognitiva (J. S.
Beck, 1995). Con10 se indica a continuación, los criterios para la con-
ceptualización del caso basados en la evidencia pueden clasificarse
en líneas generales como descendentes y ascendentes:
Criterio descendente
• ¿Está basada en la evidencia la teoría en la que se funda la con-
ceptualización?
Criterios ascendentes
• ¿Es fiable la conceptualización? Esto es,
- ¿Es fiable el proceso de conceptualización?
- ¿Pueden ponerse de acuerdo los profesionales clínicos
sobre la conceptualización?
• ¿Es válida la conceptualización? ¿Se triangula con la experien-
cia del cliente, con cualesquiera disposiciones normalizadas,
con las impresiones del supervisor clínico y del terapeuta?
• ¿Mejora la conceptualización la intervención y los resultados
de la terapia?
• ¿Es aceptable y útil la conceptualización para los clientes y los
terapeutas?
Criterio descendente para la conceptualización basada en la evidencia

El criterio descendente se cumple al responder de forma afirma-
tiva a dos preguntas: «¿Está basada la teoría de la que se deriva la
conceptualización del caso en la observación clínica sólida?», y:
«¿Están confirmados por la investigación los elementos descriptivos
y explicativos de la teoría cognitiva?». Para considerar estas dos pre-

guntas describimos de forma breve los elen1entos de la teoría cogni-
tiva y la base de pruebas para las teorías de la TCC de los trastornos
emocionales.
Desde su comienzo, la teoría de la TCC ha sido reconocida por sus
explicaciones y descripciones sistemáticas de las dificultades emo-
cionales. Si bien la TCC se desarrolló entre finales de la década de
1950 y finales de la década de 1970, los inforn1es dominantes de los
trastornos emocionales eran biológicos y psicoanalíticos. Pioneros
con10 Aaron T. Beck y Albert Ellis recibieron formación en terapia
psicoanalítica, pero descubrieron que, cuando trataban de aplicar
estas teorías a sus clientes, se parecían a Procusto. Para conseguir
que la teoría psicoanalítica encajase tenían que ignorar el modo en
que la gente describía su depresión y su ansiedad. Este desajuste lle-
vó a Aaron T. Beck a articular un modelo de trastornos emocionales
que se basaba en la forma en que la gente describía su angustia
(Beck, 1967), un modelo que continuó evolucionando (Beck, 2005).
El modelo actual reconoce modos de procesar la información (Bar-
nard y Teasdale, 1991; Power y Dalgleish, 1997), así como dos niveles
de creencias: las creencias centrales y los supuestos subyacentes con-
dicionales (Beck, 1996, 2005; J. S. Beck, 1995, 2005). Se supone que
las estrategias que la gente emplea en diferentes situaciones están
relacionadas con el modo de funcionamiento y con los supuestos
y las creencias activados. Los modos, las creencias centrales, los
supuestos subyacentes y las estrategias conductuales favorecidas
están ligados entre sí y guardan relación con el historial del desarro-
llo de una persona. Finalmente, ]os pensamientos automáticos des-
criben los pensamientos y las imágenes que surgen en la mente de
manera espontánea momento a momento.
Modos
Los modos son el más amplio de estos conceptos. Los modos des-
criben los patrones de procesamiento de la información en su totali-
dad que ayudan a que las personas se adapten a las exigencias
cambiantes. Se activan cuando el esquema de orientación detecta
estas exigencias. Un ejen1plo clásico de un modo en acción es cuando

una persona se orienta instantáneamente y presta atención de forma
selectiva a la amenaza, comenzando a producir procesos cognitivos
sutilmente sintonizados (e.g., dónde, quién, qué, cón10 de mala),
reacciones emocionales (e.g., miedo), estados psicológicos (e.g., exci-
tación autónoma) y reacciones conductuales (e.g., paralización, mie-
do o huida).
El contenido de los modos se organiza alrededor de los temas cen-
trales y refleja los temas asociados a determinados trastornos emocio-
nales. La pérdida, el fracaso y la ausencia de energía están asociados
con los trastornos depresivos. La amenaza, el miedo y la energía están
asociados con los trastornos de ansiedad. Una persona que se encuen-
tra en el modo depresivo conserva recursos; en la ansiedad, se enfati-
za la búsqueda de seguridad inmediata. En este sentido, algunos
n1odos son «prin1arios» y se experimentan con10 actos reflejos a los
estímulos (e.g., la amenaza desencadena un comportamiento de fuga).
Otros modos están más diferenciados (e.g., hostilidad y prejuicio) y se
asocian a reacciones conductuales más complejas.
Creencias centrales
Las creencias centrales son creencias nucleares que una persona
mantiene sobre sí misma, sobre los demás y sobre el mundo. A dife-
rencia de los modos, que representan patrones completos de proce-
san1iento de la inforn1ación y respuesta, las creencias centrales
hacen referencia a contenidos o a constructos cognitivos tales como:
«Soy adorable», o «No se puede confiar en la gente». Las creencias
centrales suelen formarse a una edad temprana. La n1ayoría de per-
sonas formarán creencias centrales emparejadas tales como, por
ejemplo: «Soy fuerte», y: «Soy débil» (Padesky, 1994a). Solo se activa
una de estas creencias centrales emparejadas a la vez. Cuando una
persona está ansiosa, es probable que se active la creencia central:
«Soy débil». En circunstancias menos amenazantes, podría activar-
se la creencia central: «Soy fuerte». Una vez activadas, las creencias
centrales se experimentan como verdades absolutas; por ello, suelen
estar cargadas afectivamente.
En ocasiones, las personas no desarrollan creencias centrales

emparejadas en todos los ámbitos. Ya sea por circunstancias adver-
sas del desarrollo, por acontecimientos traumáticos o por factores
biológicos, algunas personas mantienen creencias centrales fuerte-
mente desarrolladas que no están equilibradas por una creencia
central alternativa (Beck et al., 2004). Por ejemplo, las personas diag-
nosticadas con trastornos de la personalidad o aquellas que padecen
ansiedad y depresión crónicas a menudo tienen creencias centrales
altamente cargadas a nivel emocional que se generalizan incondicio-
nalmente en todas las situaciones y en todos los estados de ánin10. Es
probable que una persona con un trastorno histriónico de la perso-
nalidad vea que los den1ás «necesitan estar entretenidos» y que se
considere a sí misma una persona «aburrida y antipática», incluso en
condiciones de seguridad. Por eso, una manera de detectar la presen-
cia de una creencia central consiste en advertir pensamientos que
vayan acompañados de emociones intensas que no cambien ante
pruebas contradictorias.
Supuestos subyacentes
Los supuestos subyacentes son creencias de nivel intern1edio que
(1) mantienen las creencias centrales al explicar las experiencias vita-
les que, de otra manera, podrían contradecir a la creencia central
activada, (2) ofrecen reglas transituacionales para vivir que son cohe-
rentes con las creencias centrales, y (3) protegen a la persona de los
afectos negativos asociados a la activación de las creencias centrales.
Se denominan intermedios porque se sitúan entre las creencias cen-
trales, que son absolutas, y los pensamientos automáticos, que son
específicos de una situación. El cuadro 1.2 ilustra los vínculos entre
los modos, las creencias centrales, los supuestos subyacentes y las
estrategias en el caso de dos personas, Suzette y Bob.
Los terapeutas cognitivos ofrecen una variedad de terminolo-
gía para describir los supuestos subyacentes. Judith S. Beck (1995)
los denomina creencias asociadas y distingue entre los supuestos
(e.g., «Si no soy especial y diferente, entonces nadie me considerará
interesante o amable»), las reglas para vivir (e.g., «El "show" debe
Cuadro 1.2. Casos prácticos en los que se relacionan los modos, las
creencias centrales, los supuestos subyacentes y las estrategias.
Suzette: «Siempre estoy Bob: «¡Tienes que cuidar de ti

actuando» mismo!»
Modos Hiperexcitación. Modo de lucha.
Creencias «Soy aburrida y antipática». «Soy fuerte y superior».
centrales «Los demás necesitan estar «Los otros me explotan y
entretenidos». merecen ser explotados».
Supuestos «Si entretengo a las personas, «Mientras esté por encima del
subyacentes entonces me considerarán resto de personas, no serán
interesante / me querrán». capaces de aprovecharse de mí».
«Si no soy especial y diferente, «Si no me aprovecho de la gente
nadie me considerará primero, se aprovecharán de mí».
interesante o amable».
Estrategias Actuar, entretener, encantar y Manipular y mentir.
seducir.
Cuando esto no se consigue con Alerta al comportamiento de los
reconocimiento, lleva a cabo demás.
autolesiones e intenta suicidarse.
Pensamientos Pensamiento: «No soy especial». Pensamiento: «Mi jefe está
automáticos limitándose a usarme».
Imagen de sí misma Imagen de sí mismo contándole
desapareciendo en una multitud. una historia a sus compañeros y
viendo cómo son «superados»
por él.
continuar») y las actitudes (e .g., «Solo las personas que son capaces
de entretener son sin1páticas»). Padesky emplea el térn1ino supuesto
subyacente para destacar que estas creencias operan por debajo de la
superficie de los com portamientos y los pensamientos automáticos
(Padesky y Greenberger, 1995). Argumenta que, siempre que sea
posible, r esulta útil indicar los supuestos subyacentes como creen-
cias condicionales: «Si. .. entonces ... ». Su razonamiento es que las
creencias declaradas bajo la forma: «Si ... entonces ... », son pred icti-
va s y, por consiguiente, pueden proba r se con mayor facilidad en
la terapia a través de experimentos conductuales. También puede

haber muchas razones diferentes para una regla de vida concreta. La
regla: «El "show" debe continuar» podría derivar de los supuestos
subyacentes: «Si no soy especial y diferente, nadie me considerará
interesante o amable», o: «Si las personas no me entretienen, no
merecen mi atención». Declarar los supuestos subyacentes bajo la
forma: «Si. .. entonces ... » da cuerpo a nuestras creencias de un modo
más claro.
Con independencia de que se denon1inen supuestos subyacen-
tes, creencias asociadas o supuestos condicionales, estas creen-
cias forman una red de creencias generalmente consistentes que
apoyan a las creencias centrales relacionadas. Las creencias cen-
trales son la principal forma de interpretar al yo, a los demás y al
mundo; los supuestos subyacentes respaldan esta interpretación
primaria. Aun así, las creencias centrales no pronostican qué su-
puestos subyacentes específicos mantendrá una p ersona, ya que
existe una variedad de supuestos que pueden respaldar una creen-
cia central.
Estrategias
Las estrategias describen qué hace la persona cuando los modos,
las creencias centrales y los supuestos subyacentes están activados.
Están estrechamente relacionadas con los modos y el contenido de
las creencias centrales y los supuestos subyacentes. Por ejemplo, en
un modo de amenaza primario, la estrategia podría ser la lucha o la
huida. En un modo paranoico más diferenciado, la reacción conduc-
tual podría ser el abandono y la hipervigilancia. Las estrategias pue-
den ser cognitivas y conductuales, y su rango es enorme; lo más
importante es que sean comprensibles cuando entendemos los
modos y las creencias de una persona.
Incluso las estrategias más inusuales se convierten en reacciones
comprensibles una vez que el modo, las creencias centrales y los
supuestos subyacentes se han detectado. Por ejemplo, Suzette, una
de las personas conceptualizadas en el cuadro 1.2, se hizo un corte
en su muñeca cuando un compañero de trabajo le dijo con toda
sinceridad: «Eres igual que el resto de personas de la empresa». Para

Suzette, esta inclusión en la normalidad fue devastadora porque ella
mantenía un supuesto subyacente: «Si no soy especial y diferente,
nadie me considerará interesante o amable». El comentario de su
compañero de que era norn1al activó un alto nivel de angustia que
decidió gestionar cortándose.
Las estrategias se activan por un termostato afectivo; una perso-
na reacciona de modo cognitivo o conductual cuando su estado
interno se desregula. Por lo general, estos patrones de reacción se
consolidan con el tiempo mediante procesos de condicionan1iento
operante o clásico. Las estrategias que se vuelven reflexivas con el
paso del tiempo suelen parecer disfuncionales hasta que se exami-
nan sus orígenes. A los clientes les puede resultar normalizador ver
cómo las estrategias poco útiles que emplean en el presente eran
altamente adaptativas al principio de sus vidas.
Pensamientos automáticos
Los pensan1ientos automáticos describen pensan1ientos e imáge-
nes que aparecen en cualquier persona a lo largo del día. Se denomi-
nan «automáticos» porque surgen de forma rutinaria en las personas
a medida que dan sentido a su experiencia. Por lo general, las perso-
nas son n1ás conscientes de sus reacciones emocionales que de los
pensamientos y las in1ágenes que las preceden o las acompañan. Los
pensamientos auton1áticos constituyen el núcleo de la conceptuali-
zación cuando explican la relación entre una situación y una reac-
ción emocional. En el ejemplo anterior, cuando el compañero de
Suzette le dijo: «Eres igual que el resto de personas de la empresa»,
su pensamiento automático fue: «No soy especial», y se imaginó a sí
misma desapareciendo entre la multitud.
Desde la publicación de su obra fundamental Cognitive Therapy
and the Emotional Disorders (Beck, 1976), Beck y sus compañeros
han desarrollado formulaciones de una amplia gama de áreas pro-
blemáticas basándose en la escucha atenta de las explicaciones de los
clientes de sus creencias, de sus emociones y de sus comportamien-
tos. Cada teoría de la TCC postula una creencia particular junto a los
Cuadro 1.3. Protocolos primarios de la TCC y resumen

de las pruebas.
Área problemática Protocolo Resumen de las pruebas

Depresión (unipolar) Beck et al. (1979) Clark et al. (1999)
Depresión (bipolar) Newman, Leahy, Beck, Beynon, Soares-Weiser,
Reilly-Harrington y Gyulai Woolacott, Duffy y Geddes
(2002) (2008)
Trastornos de ansiedad Beck et al. (1985) Butler et al. (2006);
Chambless y Gillis (1993)
TEPT Ehlers, Clark, Hackmann, Harvey, Bryant y Tarrier
McManus y Fennell (2005) (2003)
Trastornos de la Beck y Rector (2003) Beck y Rector (2003), pero
personalidad ver Roth y Fonagy (2005)
Abuso de sustancias y Beck, Wright, Newman y No hay resumen hasta la
dependencia Líese (1993) fecha, pero ver Roth y
Fonagy (2005)
Trastornos alimenticios Fairburn, Cooper y No hay resumen hasta la
Shafran (2003) fecha, pero ver Roth y
Fonagy (2005)
Problemas relacionales Beck (1989); Epstein y Baucom, Shoham, Mueser,
Baucom (1989) Daiuto y Stickle (1998)
Resiliencia y salud Seligman y No hay resumen hasta la
Csikszentmihalyi (2000); fecha
Wells-Federman, Stuart-
Shor y Webster (2001);
Williams (1997)
Psicosis Beck y Rector (2003); Tarrier y Wykes (2004)
Fowler, Garety y Kuipers
(1995); Morrison (2002)
Hostilidad y violencia Beck (2002) R. Beck y Fernandez (1998)
Nota. Varios análisis influyentes examinan el estatus empírico de la TCC en las áreas problemáticas
(Beck, 2005; Butler et al., 2006; Roth y Fonagy, 2005).
estilos de procesamiento de la información que describen y explican

el trastorno. El modelo cognitivo de la depresión pone de relieve la
negatividad, de manera específica en relación con el yo (Clark et al.,
1999), y los modelos cognitivos de la ansiedad enfatizan una sensibi-
lidad a la amenaza desarrollada en exceso (Beck et al., 1985). Los
n1odelos cognitivos de la personalidad enfatizan las creencias y las
estrategias asociadas con diferentes trastornos de la personalidad
(Beck et al., 2004), con Suzette y Bob como ejemplos de personas con
rasgos histriónicos y antisociales, respectivamente (cuadro 1.2.). Tal
vez porque las teorías cognitivo-conductuales tienen su origen en
observaciones cuidadosas de la práctica clínica, estas teorías tienden
a proporcionar buenas exposiciones descriptivas de los trastornos
emocionales que tienen una alta validez aparente con los clientes y
que están bien respaldadas por la investigación. Como se muestra en
el cuadro 1.3, existe una base empírica sustancial para las teorías
cognitivas de muchos trastornos del Eje I y del Eje II, así como un
creciente apoyo en1pírico para los modelos cognitivos de la psicosis y
para los modelos más recientes de la resiliencia.
Sin embargo, el respaldo de la investigación de las hipótesis expli-
cativas contenidas en las teorías de la TCC es más heterogéneo. Por
ejemplo, la teoría cognitiva del trastorno de pánico tiene un sólido
apoyo en la investigación tanto en el modelo general como en muchas
de sus hipótesis explicativas (Clark, 1986). Por otro lado, aunque exis-
te un apoyo sustancial de la investigación en el modelo cognitivo
general del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), hay menos
estudios que apoyan su hipótesis explicativa; de hecho, existen hipó-
tesis explicativas concurrentes. De manera más específica, el modelo
amplio consiste en que las personas con TAG sobrestiman los peli-
gros y subestiman su capacidad para hacer frente a estas amenazas
(Beck et al., 1985). De entre los n1odelos concurrentes que explican el
desarrollo y el mantenimiento del TAG, Riskind postula un «Estilo
Cognitivo de Loon1ing», un esquema específico del peligro que da
lugar a la preocupación y a la evitación (Riskind, Williams, Gessner,
Chrosniak y Cortina, 2000). Wells ofrece un modelo cognitivo del
TAG que propone metacogniciones desadaptativas tales como, por
ejemplo, creencias negativas sobre la preocupación (Wells, 2004).

Borkovec (2002) sugiere que un enfoque inflexible centrado en el
futuro podría ser un problema central en el TAG. Cada uno de estos
n1odelos diferentes tiene cierto apoyo empírico. Por lo tanto, los pro-
fesionales clínicos que busquen un modelo basado en la evidencia
para conceptualizar la preocupación típica de un paciente con TAG
pueden considerar diferentes modelos de la TCC, así como modelos
conductuales con apoyo en1pírico (e.g., Ost y Breitholtz, 2000).
En resumen, de acuerdo con el criterio descendente para la concep-
tualización del caso basada en la evidencia, la teoría cognitiva general
proporciona una base sólida para el trabajo con los clientes en el desa-
rrollo de conceptualizaciones. Es necesaria una investigación adicio-
nal para examinar los elementos explicativos de las teorías cognitivas
de la depresión (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Clark et
al., 1999), de la ansiedad (Beck et al., 1985; Clark, 1986; Craske y Bar-
low, 2001), y de los trastornos de la personalidad (Beck et al., 2004;
Linehan, 1993; Young, 1999). Sin embargo, estas teorías ya ofrecen
valiosos marcos para el uso por parte de los terapeutas. Las teorías
cognitivas proporcionan un fundan1ento basado en la evidencia para
describir las cuestiones que presentan los clientes, y generan hipótesis
verificables sobre los desencadenantes y sobre los factores de manteni-
miento, predisponentes y protectores. Consideramos que la teoría de la
TCC es un ingrediente vital en el crisol de la conceptualización del caso,
ya que procede de la observación clínica fundamentada y tiene un
amplio respaldo de la investigación. Cuando los terapeutas tienen una
teoría sólida que les resulta familiar, están mucho mejor equipados
para integrarla sin problen1as en su práctica de la conceptualización.
Criterios ascendentes para la conceptualización basada en la evidencia

Los otros criterios para evaluar la base de pruebas de la concep-
tualización del caso son calificados por Bieling y Kuyken (2003)
como «ascendentes», refiriéndose al proceso, a la utilidad y al impac-
to de la conceptualización del caso en la práctica clínica. Una con-
ceptualización del caso cumple los criterios ascendentes si es fiable,
válida (i.e., se relaciona de manera efectiva con las experiencias de
los clientes y puede cotejarse con otras mediciones del funciona-

miento y de las experiencias de los clientes), si afecta de manera sig-
nificativa y útil al proceso y al resultado de la terapia, y si los clientes,
los terapeutas y los supervisores la consideran aceptable y útil. ¿Exis-
ten pruebas de que las conceptualizaciones de la TCC cumplen estos
criterios ascendentes? En esta sección ofrecemos un resumen de las
pruebas hasta la fecha.
¿Es fiable la conceptualización del caso de la TCC?

Los estudios sobre la fiabilidad responden a una de estas pregun-
tas o a las dos:
l. ¿Es fiable el proceso de la conceptualización del caso?

2. ¿Pueden estar de acuerdo los terapeutas sobre la conceptuali-
zación con respecto a un determinado caso?
Para responder a estas preguntas, los investigadores presentaron

a los terapeutas de la TCC el material de un caso y un marco para la
conceptualización y les pidieron que formularan un caso para ver si
se ponían de acuerdo en los aspectos clave de la conceptualización
(Kuyken, Fothergill, Musa y Chadwick, 2005; Mumma y Sn1ith, 2001;
Persons et al., 1995; Persons y Bertagnolli, 1999). Estos estudios
sugieren que, por lo general, los terapeutas están de acuerdo en los
aspectos descriptivos de la conceptualización (e.g., la lista de los pro-
blemas de los clientes), pero que esta confiabilidad se quiebra cuan-
do se precisa una n1ayor inferencia para formular hipótesis sobre los
mecanismos explicativos subyacentes cognitivos y conductuales
(e.g., creencias clave y estrategias asociadas).
Se pueden lograr unas altas tasas de acuerdo en los mecanismos
cognitivos subyacentes con marcos de la conceptualización del caso
n1ás sistemáticos, aunque, incluso entonces, la confiabilidad no es
elevada. En un estudio realizado por Kuyken y sus compañeros
(Kuyken, Fothergill, et al., 2005), 115 terapeutas que asistieron a un
taller de un día sobre la conceptualización formularon un caso
empleando el Diagrama de la Conceptualización del Caso de J. S.
Beck (1995). Judith Beck formuló el n1ismo caso empleando también
su diagrama. Las tasas de acuerdo entre su conceptualización proto-

típica y las conceptualizaciones de los participantes del taller fueron
altas en la información descriptiva (e.g., información relevante de los
antecedentes), moderadas en la información fácil de deducir (e.g.,
estrategias con1pensatorias), y deficientes en la información difícil
de deducir (e.g., supuestos disfuncionales). El acuerdo fue mayor en
los terapeutas más experimentados.
Creen1os que un enfoque sisten1ático, una forn1ación específica y
la experiencia de los terapeutas mejorará la conceptualización a
n1edida que se desplace de niveles descriptivos a niveles explicativos,
lo que requiere una inferencia más teórica. Existen más estudios
recientes que ofrecen cierto respaldo a esta perspectiva (Eells, Lon1-
bart, Kendjelic, Turnery Lucas, 2005; Kendjelic y Eells, 2007; Kuyken,
Fothergill, et al., 2005).
¿Es válida la conceptualización del caso de la TCC?

El siguiente criterio ascendente plantea esta pregunta: «¿Es válida
la conceptualización?». Aunque la fiabilidad suele ser una condición
indispensable para la validez, valdría la pena considerar la validez en
sí misma, al menos en los niveles más descriptivos de la conceptuali-
zación, allí donde se establece la fiabilidad. A diferencia del enfoque
dinámico del CCRT que analizamos anteriormente, hace poco que
salieron a la luz las pruebas relacionadas con este criterio. En un
estudio que modificó la información que tenían disponible los tera-
peutas a lo largo del tiempo y en el que se les pidió que informasen de
los cambios en el n1alestar de los clientes, los profesionales clínicos
con experiencia en la conceptualización del caso explicaron, por tér-
mino n1edio, el doble de la proporción de varianza en las variables de
la angustia (Mumma y Mooney, 2007). En un hallazgo similar, cuan-
do la calidad de las conceptualizaciones de la TCC generadas por el
terapeuta se juzga por evaluadores externos, se estima que los tera-
peutas de la TCC más experimentados o acreditados deben producir
conceptualizaciones de mayor calidad (Kuyken, Fothergill, et al.,
2005). En todos los enfoques de la terapia, la experiencia del terapeu-
ta está constanten1ente relacionada con las conceptualizaciones de
alta calidad, en el sentido de ser más exhaustivas, más elaboradas,

más complejas y más sistemáticas (Eells et al., 2005). Un estudio
reciente (Kendjelic y Eells, 2007) demuestra que la formación desti-
nada a mejorar el uso de un enfoque sistemático de la conceptualiza-
ción por parte del terapeuta lleva a mejoras en la calidad general de
la conceptualización, así como a mejoras en los aspectos de la elabo-
ración, de la exhaustividad y de la precisión.
En resumen, la escasez de información relacionada con la validez
de la conceptualización del caso en el contexto de la TCC es llamati-
va, aunque los nuevos datos sugieren que las conceptualizaciones de
alta calidad requieren un alto nivel de experiencia del terapeuta.
¿Mejora la conceptualización del caso de la TCC la terapia y los

resultados?
El siguiente criterio es si la conceptualización del caso mejora las
intervenciones y los resultados de la terapia. Si la conceptualización
del caso no cumple este requisito, su utilidad para la práctica clínica
es cuestionable. La tradición clínica sostiene que las conceptualiza-
ciones individualizadas del caso m,e joran el proceso y el resultado de
la TCC porque guían las intervenciones y ayudan a pronosticar las
cuestiones que es preciso abordar en la terapia (Flitcroft et al., 2007).
Cada vez hay más investigaciones que examinan si las conceptuali-
zaciones del caso mejoran el proceso y el resultado de la TCC. La
mayoría de estas investigaciones postulan que un enfoque individua-
lizado debería conseguir mejores resultados que un enfoque n1anua-
lizado porque la terapia se está adaptando a las necesidades
particulares de un cliente.
Existen una serie de estudios de la terapia de conducta, de la TCC
y de la terapia cognitivo-analítica que no han sabido prestar apoyo a
esta idea básica (Chadwick, Williams y Mackenzie, 2003; Emme-
lkan1p, Visser y Hoekstra, 1994; Evans y Parry, 1996; Ghaderi, 2006;
Jacobson et al., 1989; Nelson-Gray, Herbert, Herbert, Sigmon y Bran-
non, 1989; Schulte, Kunzel, Pepping y Shulte-Bahrenberg, 1992). Un
importante estudio realizado por Dietmar Schulte y sus compañeros
(Schulte et al., 1992) asignó a 120 p ersonas diagnosticadas con fobias
a una terapia conductual manualizada, a una terapia individualizada

(basada en un análisis funcional de los comportamientos problemáti-
cos) o a un grupo de control acoplado [yoked control] en el que se les
ofrecía un tratamiento que había sido diseñado para otra persona.
Aunque los tres grupos diferían de manera significativa, los autores no
informaron de ninguna con1paración directa [pairwise comparisons],
a pesar de que los recursos sugerían que el enfoque manualizado había
conseguido mejores resultados que los otros dos. La terapia individua-
lizada y el grupo de control acoplado no diferían el uno del otro.
Hicimos pruebas t post hoc [post hoc t tests] comparando la sec-
ción estandarizada y la individualizada. Los resultados sugieren que
la sección manualizada fue superior a la individualizada en el cues-
tionario de reacción de la ansiedad (t = 2.14, p < .OS) y en las califica-
ciones globales de los clientes (t = 2.39, p < .OS), y se apreció una
tendencia en el termómetro del miedo (t = 1.63, p = .1). Tomados al
pie de la letra, estos resultados sugieren que la terapia conceptual-
mente individualizada (basada en un análisis funcional) no presen-
taba ninguna ventaja por lo que respecta a los resultados en la
terapia, que no era significativamente diferente de la individualiza-
ción errónea, ¡y que en dos de las dimensiones era inferior al trata-
miento manualizado! Por otro lado, los análisis post hoc de los
autores sobre la integridad de la terapia individualizada y manuali-
zada sugieren que existen pruebas significativas de individualización
en la sección manualizada; esto es, los terapeutas adaptaron el
n1anual a sus clientes y, por lo tanto, el tratan1iento manualizado no
era idéntico en todos los clientes (Schulte et al., 1992).
En un estudio más reciente que incluía una serie de diseños de
caso único en los que se aplicaba la TCC para la psicosis, la concep-
tualización del caso no tuvo un efecto tangible en los resultados o en
las n1ediciones del proceso evaluadas por el cliente, tales como la
relación terapéutica (Chadwick et al., 2003). El único efecto discerni-
ble de la conceptualización del caso se produjo en el terapeuta, que
sintió que la alianza había mejorado tras la sesión en la que había
compartido la conceptualización del caso con el cliente. Sin embar-
go, los clientes no apreciaron ninguna mejora de la alianza.
Existen ciertas excepciones a esta tendencia general encontrada

(Ghaderi, 2006; Schneider y Byrne, 1987; Strauman et al., 2006). Por
ejemplo, en un pequeño ensayo controlado aleatorio para clientes
que afirmaban tener síntomas depresivos, una intervención adapta-
da (terapia de autosistema [self-system therapy]) que abordó de mane-
ra específica las autodiscrepancias y los objetivos de los clientes
den1ostró ser particularmente efectiva con los clientes para quienes
estas preocupaciones eran centrales (Strauman et al., 2006). En otro
estudio, Ghaderi (2006) comparó los enfoques individualizado y
manualizado en clientes con bulimia nerviosa. Aunque había pocas
diferencias entre ambos enfoques, algunas mediciones de los resulta-
dos favorecían el enfoque individualizado; además, la mayoría de per-
sonas que no respondieron estaba sujetas al enfoque manualizado.
Estos pocos estudios ofrecen prometedoras pruebas preliminares
de que los modelos de tratamiento individualizados basados en la
teoría pueden mejorar los resultados. Sin embargo, esta promesa va
acompañada de dos advertencias. En primer lugar, las diferencias
entre los enfoques manualizado e individualizado tienden a surgir
únicamente en un pequeño subgrupo de las mediciones de los resul-
tados, y la magnitud del efecto en cuanto a las diferencias significa-
tivas tiende a ser pequeño. En segundo lugar, por lo general, los
asesores que llevan a cabo las evaluaciones de seguimiento han sido
conscientes de las condiciones del tratamiento. En resumen, los estu-
dios que examinan la relación entre la conceptualización del caso y
los resultados de la terapia ofrecen poco apoyo definitivo a los bene-
ficios a menudo reclamados por la conceptualización del caso. Esta-
mos de acuerdo con otros analistas (e.g., Eifert, Schulte, Zvolensky,
Lejuez y Lau, 1997) en que los tratamientos individualizado y manua-
lizado no se excluyen mutuamente. Aden1ás, proponemos que los
n1anuales puedan emplearse de modo flexible y basándose en la teo-
ría, y que estén guiados, en la medida de lo posible, por un enfoque
en1pírico de la ton1a de decisiones clínica. Además, nuestro modelo
propone que es muy probable que las conceptualizaciones elabora-
das conjuntamente con nuestros clientes proporcionen razones con-
vincentes para las intervenciones terapéuticas.
¿Se considera aceptable y útil la conceptualización de la TCC?

El último criterio ascendente para juzgar la base de pruebas de la
conceptualización del caso en la TCC plantea el interrogante de si la
conceptualización del caso es útil para los clientes de la TCC y si los
terapeutas, los supervisores y los investigadores clínicos la consideran
útil. Algunos estudios a pequeña escala están comenzando a abordar
esta cuestión con resultados fascinantes (Chadwick et al., 2003; Evans
y Parry, 1996). Las reacciones del cliente a las conceptualizaciones del
caso son a la vez positivas (dieron lugar a una mejor comprensión,
hicieron que se sintiese esperanzado) y negativas (hicieron que pensa-
se que estaba «loco», abrumado). Este trabajo es saludable porque, por
lo general, la TCC dominante describe la conceptualización del caso
como beneficiosa (al igual que nosotros) y raramente menciona su
posible impacto negativo. Las reacciones negativas a una conceptuali-
zación del caso podrían obstaculizar la terapia o, como Evans y Parry
(1996) especulan a posteriori desde la perspectiva de la terapia analí-
tica cognitiva, podrían motivar a ]os clientes y facilitar el cambio.
Desde la perspectiva de los terapeutas, la conceptualización del
caso se considera un aspecto cada vez n1ás central de la TCC (Flit-
croft et al., 2007). Los progran1as de forn1ación básicos y avanzados
de la TCC suelen incluir las conceptualizaciones del caso como una
habilidad central. Aunque hace una década tan solo existían unos
pocos papeles empíricos sobre la conceptualización del caso, la
investigación en esta área está creciendo a un ritmo constante. La
existencia de un mayor compron1iso con la conceptualización del
caso sugiere que los terapeutas la consideran útil como método para
individualizar los manuales de la TCC en determinados clientes. En
cambio, existen pocos indicios de que los clientes experimentan la
conceptualización del caso como una parte central de la TCC.
¿Deberíamos eliminar la conceptualización del caso de la TCC?

Aunque los terapeutas de la TCC y los programas de formación
están muy comprometidos con la conceptualización del caso, las
pruebas desafían las funciones reclamadas por parte de la concep-
tualización del caso en la TCC. No podemos abogar firmemente por
los enfoques existentes de la conceptualización del caso como una

alternativa a los enfoques basados en el protocolo solo porque los
enfoques basados en el protocolo en ocasiones no sean efectivos con
las manifestaciones complejas o concomitantes. Nosotros defende-
mos, sin embargo, que la investigación hasta la fecha no es motivo
para abandonar la conceptualización del caso; en vez de ello, creemos
que nos plantea el desafío de desarrollar modelos que tengan más
probabilidades de cumplir los estándares basados en la evidencia.
Desde una perspectiva descendente, las teorías cognitivas están
basadas en una observación clínica cuidadosa, tienen una base de
pruebas sólida y ofrecen muchas hipótesis comprobables. Un buen
terapeuta de la TCC usa las teorías cognitivas para planificar y atra-
vesar la terapia. Sin embargo, a diferencia de la base de pruebas para
el enfoque dinámico de la conceptualización del caso del CCRT, en la
actualidad los terapeutas de la TCC no parecen emplear la concep-
tualización del caso de un modo empírico ni basado en principios.
Este texto enseña un enfoque de la conceptualización del caso de
la TCC que tiende un puente entre la teoría y la práctica, que funda-
m enta la terapia y que posiblen1ente resistirá al escrutinio en1pírico.
Creemos que da un paso hacia la resolución de algunos de los desa-
fíos presentados por los estudios de investigación que examinan la
conceptualización del caso de la TCC. En los siguientes capítulos
presentaremos nuestro modelo de la conceptualización del caso de la
TCC, proporcionaremos una razón de por qué los terapeutas debe-
rían seguirla, y explicaren1os en detalle cómo aplicarla. A continua-
ción, examinaremos los tres principios fundamentales del modelo:
los niveles cambiantes de la conceptualización (capítulo 2), el empi-
rismo colaborativo (capítulo 3) y la incorporación de los puntos fuer-
tes del cliente (capítulo 4). Más adelante pondremos en práctica esos
principios mostrando cómo la conceptualización del caso de un
detern1inado cliente evoluciona durante el transcurso del tratamien-
to y le guía (capítulos 5-7). La conceptualización del caso requiere
habilidades de alto nivel que pueden desarrollarse a través de la for-
mación y la supervisión; el capítulo 8 ofrece ideas para el aprendiza-
je y para la enseñanza de las habilidades de la conceptualización del
caso. En el capítulo 9, uniren1os estos ten1as y sugeriremos orienta-

ciones futuras para la investigación en la conceptualización del caso.
Al describir de forn1a explícita los procesos y los principios de la con-
ceptualización del caso, esperamos que este libro anime a los tera-
peutas de la TCC a abordar la conceptualización del caso con10 un
viaje excitante, creativo, dinámico, gratificante y que se puede dis-
frutar mejor con la participación plena de los clientes.
Resumen del capítulo 1
• La conceptualización del caso es un proceso como el que se pro-

duce en un crisol; combina la experiencia individual del cliente
con la teoría relevante y la investigación.
• El empirismo colaborativo es el «calor» que guía el proceso de
conceptualización.
• La conceptualización evoluciona durante el transcurso de la TCC,
progresando desde niveles descriptivos hasta niveles cada vez
más explicativos.
• Las conceptualizaciones no solo incorporan los problemas del
cliente, sino también los puntos fuertes y la resiliencia de este.
• La conceptualización del caso de la TCC cumple diez funciones
clave que describen los problemas que presenta el cliente en tér-
minos de la TCC, mejoran la comprensión de estos problemas
existentes y fundamentan la terapia.
• La conceptualización del caso ayuda a lograr los dos objetivos
fundan1entales de la TCC: aliviar la angustia de los clientes y
crear resiliencia.
• La base de pruebas para la conceptualización del caso de la TCC
presenta importantes desafíos. Este libro responde a estos desa-
fíos proporcionando un marco sobre el modo de conceptualizar.
El crisol de la conceptualización
del caso
2 Un nuevo modelo
Sé que debería conceptualizar con mis clientes, pero tengo miedo

de improvisar sobre la marcha.
-TERAPEUTA
Aunque la mayoría de terapeutas creen que la conceptualización

del caso reporta beneficios, muchos de ellos no la incorporan concien-
zudamente a su práctica terapéutica. Otros cuestionan la necesidad
de la conceptualización del caso: «Si existen manuales de la TCC
basados en la evidencia, ¿por qué necesitamos la conceptualización
del caso? ¿No basta con un diagnóstico?». Incluso cuando los terapeu-
tas desarrollan una conceptualización del caso, a menudo se aplica de
formas que limitan su utilidad. Como supervisores y asesores, obser-
vamos lo siguiente:
• La conceptualización del caso se limita a copiar la teoría de la

TCC con aspectos de las manifestaciones del cliente insertados
en secciones del modelo de la TCC. Los aspectos cruciales del
caso están «cortados»: el enfoque de Procusto.
• La conceptualización del caso integra poca teoría de la TCC, si es
que lo hace; en vez de ello, se limita a describir la experiencia de
la persona.
• El terapeuta produce diferentes conceptualizaciones para

cada patología concomitante. Es difícil crear vínculos entre
ellas y podrían ser incoherentes y abrumadoras en caso de
compartirse con los clientes.
• La conceptualización está tan elaborada y es tan compleja que
parece un cuadro eléctrico.
• El nivel de conceptualización empleado no coincide con la fase
de la terapia. Por ejemplo, el terapeuta desarrolla una concep-
tualización explicativa excesivamente detallada en una etapa
temprana de la terapia, antes incluso de haber elaborado una
conceptualización descriptiva más simple.
Aden1ás, cuando analizamos las grabaciones de audio o de vídeo

de las sesiones terapéuticas de la TCC como parte de la supervisión
o del asesoramiento solemos advertir que:
• Los terapeutas conceptualizan unilateralmente, no de forma

colaborativa.
• El contenido de las sesiones de la TCC no parece estar relacio-
nado con la conceptualización del caso.
• El terapeuta supone que el cliente ha comprendido algo,
pero no se detiene para comprobar si comparte este punto
de vista.
• El cliente parece tener una comprensión diferente a la del
terapeuta. El terapeuta no la detecta o no busca un acuerdo
esclarecedor sobre la conceptualización.
Es fácil que los terapeutas de la TCC cometan estos errores

comunes sobre la conceptualización del caso en la práctica diaria,
pero nuestro nuevo enfoque puede ayudar a que los eviten. El
modelo de la conceptualización del caso que proponen1os ha surgi-
do a partir de (1) nuestra experiencia clínica como terapeutas,
supervisores, asesores e instructores de la TCC, y de (2) nuestra
respuesta a las principales conclusiones de la investigación empíri-
ca sobre la conceptualización del caso de la TCC, resumidas en el
capítulo anterior.
EL CRISOL DE LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO 67
Principios rectores de la conceptualización del caso de la TCC
Como introdujimos de forma breve en el capítulo 1, empleamos

la metáfora de un crisol para describir el proceso de la conceptua-
lización del caso. El crisol es el lugar en el que la teoría, la investi-
gación y las experiencias del cliente se integran para formar una
nueva descripción y una nueva comprensión de las cuestiones que
presenta. Aunque esté fundada en la investigación y en la teoría
basada en la evidencia, la conceptualización formada en el crisol
es original y única para el cliente, y muestra vías para un cambio
duradero. Existen varias características que consideramos princi-
pios definitorios fundamentales de la conceptualización de la TCC.
Los tres principios rectores son: (1) los niveles de la conceptualiza-
ción, (2) el empirismo colaborativo, y (3) la incorporación de los
puntos fuertes del cliente (ver cuadro 2.1). Estos principios hacen
posible un enfoque flexible, si bien sistemático, de la conceptualiza-
ción.
Cuadro 2.1. Principios rectores de la conceptualización del caso

de la TCC.
1. Niveles de la La conceptualización pasa de describir los problemas que

conceptualización presenta un cliente en términos de la TCC a proporcionar
marcos explicativos que unen los desencadenantes, los ciclos
de mantenimiento y/o los factores predisponentes y
protectores.
2. Empirismo El terapeuta y el cliente trabajan juntos, integrando la

colaborativo experiencia del cliente con la teoría y la investigación
adecuadas en un proceso complejo en el que se generan y
comprueban hipótesis.
3. Hacer hincapié en La conceptualización detecta activamente los puntos fuertes

los puntos fuertes del cliente y los incorpora para aplicar los recursos que tiene
a su alcance a los problemas que presenta, así como para
fortalecer el conocimiento por su parte y el uso de los
puntos fuertes con el paso del tiempo (i.e., crear resiliencia).
Principio 1: Niveles de la conceptualización

El proceso de la conceptualización evoluciona durante el trans-
curso de la TCC. El humo que surge del crisol en la figura 1.1 repre-
senta los diferentes niveles de las conceptualizaciones descriptivas y
explicativas.
La conceptualización del caso de la TCC comienza necesariamen-
te mediante la descripción de los problemas presentes en términos
cognitivos y conductuales. A medida que los clientes relatan lo que
les ha traído a la terapia, los terapeutas les ayudan a describir los
problemas que presentan por lo que respecta a sus pensamientos,
sus sentimientos y sus comportamientos. Este nivel de conceptuali-
zación suele producirse durante la fase de evaluación de la terapia.
Por lo general, es el primer producto del crisol.
A continuación, el cliente y el terapeuta comienzan a explicar,
en1pleando la teoría de la TCC, cón10 se desencadenan y se mantie-
nen los problemas existentes actuales. Normalmente, este es el
segundo producto del crisol. Por últin10, se puede desarrollar un ter-
cer nivel de conceptualización para explicar cómo se originaron los
problemas existentes. Este nivel describe los factores protectores y
predisponentes históricos que explican la vulnerabilidad y la resi-
liencia de los clientes en térn1inos cognitivo-conductuales. Por lo
general, este tercer producto es una conceptualización longitudinal
que proporciona un contexto histórico para la con1prensión de las
cuestiones existentes. En resumen, la TCC comienza con niveles
descriptivos de la conceptualización, se desplaza a las explicaciones
de los desencadenantes y de los factores de mantenin1iento y, a con-
tinuación, y siempre que resulte necesario, considera los factores
que predisponen a las personas a las preocupaciones que presentan,
protegiéndolas de ellas. No todos los casos requieren este tercer
nivel. De forma habitual, y en la medida de lo necesario, la concep-
tualización avanza por estos tres niveles de explicación cada vez
n1ás influyentes a fin de lograr los objetivos terapéuticos de los clien-
tes. Para algunos clientes, el primer nivel descriptivo será suficiente.
Con mayor frecuencia, las conceptualizaciones descriptivas se-
guidas de conceptualizaciones explicativas de los desencadenantes
y de los factores de n1antenin1iento bastarán. Para otros clientes,

sobre todo para quienes tienen dificultades crónicas, serán necesa-
rios los tres niveles.
Principio 2: Empirismo colaborativo

En un crisol, el calor actúa como catalizador para la reacción quí-
mica. En la conceptualización del caso, el empirismo colaborativo es
el catalizador que integra la teoría de la TCC, la investigación y la
experiencia del cliente. Las manos de la figura 1.1 representan al
terapeuta y al cliente trabajando de manera conjunta empleando el
empirisn10 colaborativo. Por razones que se explican a continuación,
nuestro proceso de la conceptualización del caso solo será efectivo si
se desarrolla de forma colaborativa entre el terapeuta y el cliente. El
cliente debe involucrarse integral y explícitan1ente en cada etapa del
proceso de conceptualización. El terapeuta y el cliente aportan algo
importante y diferente al proceso: los terapeutas de la TCC recurren
a las teorías más relevantes y a la investigación para describir y expli-
car las preocupaciones de los clientes, mientras que los clientes pro-
porcionan observaciones esenciales y feedback, que mantienen el
r umbo de la conceptualización. El empirismo se emplea durante
todo el proceso de conceptualización como un control y un equili-
brio metódicos entre ideas conflictivas, así como para fomentar el
uso de las n1ejores pruebas disponibles. La colaboración y el empiris-
mo trabajan de manera conjunta. Por consiguiente, denominamos a
nuestro segundo principio «en1pirismo colaborativo». Consideramos
que el empirismo colaborativo es esencial para que la conceptualiza-
ción del caso cumpla sus funciones (cuadro 1.1).
Principio 3: Incorporar los puntos fuertes del cliente

La mayoría de enfoques actuales de la TCC se preocupan, bien de
n1anera exclusiva o bien en gran n1edida, por los problemas de los
clientes, por sus vulnerabilidades y por su historial de adversidad.
Abogamos por que los terapeutas detecten los puntos fuertes del
cliente y trabajen junto a ellos en cada etapa de la conceptualización.
Hacer hincapié en los puntos fuertes suele ser n1ás atractivo para los
clientes y ofrece las ventajas del aprovechamiento de sus puntos
fuertes en el proceso de cambio a fin de preparar el camino a la recu-
peración duradera. Dentro del crisol de la conceptualización del
caso, la experiencia del cliente incluye sus puntos fuertes. Las teorías
de la resiliencia de la TCC (Snyder y Lopez, 2005) se ponen de relieve
y se elaboran durante el proceso de conceptualización junto a las
teorías de la TCC relevantes para los problemas.
¿Por qué empleamos un enfoque de la conceptualización basado

en los principios?
Cuando los ten1as son complejos, la toma de decisiones experta
suele incluir n1últiples puntos de elección (Garb, 1998). En cada pun-
to de elección durante la conceptualización, los terapeutas necesitan
incorporar diferentes tipos de información (cliente, teoría, investiga-
ción) que son estratificados y resultan complejos. La información
puede ser descriptiva (e.g., la explicación de un cliente de su miedo a
los perros), incorporar detalles sobre cómo los problemas que se pre-
sentan varían en diversas situaciones (e.g., el miedo es mayor en
algunos contextos que en otros), y abarcar una perspectiva histórica
(e.g., cón10 se originó el miedo y cómo ha can1biado con el paso del
tiempo). Además, las conceptualizaciones son dinámicas, evolucio-
nan durante el transcurso de la terapia. Por ello, es más probable que
los terapeutas se sientan ayudados si tienen unos principios rectores
que seguir. Del mismo modo en que un marinero puede usar una
brújula para encontrar un camino en la mayor parte de áreas del
n1undo y ante práctican1ente cualesquiera condiciones n1eteorológi-
cas, una terapeuta puede en1plear los principios para n1antener el
rumbo cuando se enfrenta a una con1plejidad o a un cambio consi-
derable.
Las siguientes secciones proporcionan fundamentos teóricos y
en1píricos de nuestra elección de los niveles de la conceptualización,
del empirismo colaborativo y de la inclusión de los puntos fuertes del
cliente como los tres principios fundamentales que guían la concep-
tualización del caso.
Niveles de la conceptualización
¿Por qué ver las conceptualizaciones como niveles en evolución?

La conceptualización del caso se desarrolla de forma progresiva
durante el transcurso de la terapia a medida que se presentan los
aspectos de la experiencia del cliente. Una determinada conceptuali-
zación del caso solo puede ser tan buena como la información actual
disponible para el cliente y el terapeuta. La nueva información se
recoge continuan1ente a través de la observación, de las conversacio-
nes y de los experimentos. Por eHo, la conceptualización del caso se
desarrolla con el paso del tiempo para proporcionar el «ajuste ópti-
mo». Un cliente la describió de esta manera: «Creo que nunca tendré
una comprensión completa ... Sigo encontrando cosas relacionadas
con cómo me siento ahora». Un terapeuta lo expresó de la siguiente
manera: «Lo que haces es cambiar la conceptualización para ajus-
tarla a la información que da el diente, en lugar de cambiar la infor-
mación para que encaje. La vida del cliente respaldará o rechazará la
conceptualización; si la rechaza, la conceptualización es errónea».
La mayoría de revisiones son graduales a medida que nos desplaza-
mos de la descripción a niveles más altos de explicación - se añaden
observaciones, se enfatizan o se eliminan determinados factores, y
se descubren nuevas conexiones entre diferentes partes de la expe-
riencia del cliente- .
Como muestra el diagrama de la figura 2 .1, nuestro enfoque crea
progresivamente una conceptualización del caso desde una descrip-
ción inicial de las cuestiones existentes hasta la detección de los des-
encadenantes y de los factores que mantienen las dificultades
actuales. Con el paso del tiempo, es posible que construyamos una
conceptualización longitudinal en la que las cuestiones que presen-
tan los clientes puedan ser comprendidas en relación con su historial
del desarrollo. En cuanto son conocidos, los factores predisponentes
se incorporan a la conceptualización del caso junto a los factores
protectores, que ayudan a que el cliente haga frente a las dificulta-
des. Lo que es común en todos estos niveles de conceptualización es
la integración de la teoría de la TCC y la investigación con la expe-
riencia del cliente.
Conceptualización explicativa
Longitudinal:
protectores y predis
Transversal:
encadenantes y factore
mantenimiento
Cuestiones existentes
Conceptualización descriptiva
Figura 2.1. Niveles de la conceptualización.
A medida que la terapia progresa el terapeuta evalúa continua-

mente qué teoría de la TCC se adapta mejor a la experiencia del clien-
te. Aunque en un principio el modelo de un trastorno específico
podría encajar bien, a n1edida que la terapia progresa la nueva infor-
n1ación del cliente podría sugerir la necesidad de un n1odelo de un
trastorno específico diferente o del uso de un n1odelo genérico de la
TCC. Por ejemplo, al trabajar con clientes con depresión unipolar
recurrente no es raro que aparezcan indicios de hipomanía, sugi-
riendo la necesidad de que los terapeutas consideren los modelos del
trastorno bipolar (Newman et al., 2002). De manera alternativa, el
enfoque de la terapia puede evolucionar de modo que un modelo de
un trastorno específico ya no se adapte al problema que presenta un
cliente. Por poner un ejemplo, en un principio, un cliente podría pedir
ayuda con su ansiedad social, un problema para el que existe un
modelo específico, y más tarde pedirle al terapeuta que le ayude a
tomar una elección de vida que no está relacionada con ningún diag-
nóstico en concreto.
Vemos la conceptualización del caso como una actividad continua

y estratificada. Esto sugiere una razón que explica el motivo por el que
la investigación en el campo de la conceptualización de la TCC ha obte-
nido resultados tan decepcionantes. Hasta la fecha, la investigación no
ha sabido reconocer que el nivel de la conceptualización evoluciona a
medida que avanza la terapia. Los estudios de investigación piden a los
terapeutas que completen las conceptualizaciones del caso de manera
unilateral, inmediatamente después de la exposición a la información
del cliente y sin ninguna oportunidad de comprobar las hipótesis. Bajo
estas circunstancias, cabe esperar que los terapeutas sean capaces de
describir de manera fiable los problemas, pero que no estén de acuerdo
en los n1ecanismos subyacentes. Este es exactan1ente el patrón de des-
cubrimientos en la investigación. La investigación también sugiere que
la incorporación de niveles más inferenciales en una conceptualiza-
ción del caso es una habilidad de orden superior (Eells et al., 2005;
Kendjelic y Eells, 2007; Kuyken, Fothergill, et al., 2005).
En los últimos capítulos de este libro les n1ostraremos a los tera-
peutas de forma detallada cómo desarrollar informes descriptivos y
explicativos de las cuestiones que presentan los clientes durante las
fases iniciales, intermedias o finales de la terapia usando modelos de
la TCC relevantes. Aquí describimos e ilustramos breven1ente los tres
niveles.
Nivel 1: Conceptualizaciones descriptivas

Durante las sesiones iniciales, las cuestiones que presenta el clien-
te se describen en términos cognitivos y conductuales recurriendo a
la teoría relevante de la TCC y a la investigación. Estas primeras con-
ceptualizaciones conectan las experiencias individuales del cliente
con el lenguaje descriptivo de la teoría de la TCC. Para esta etapa de
la conceptualización, se dispone de un gran número de marcos des-
criptivos de la TCC (cuadro 1.3). Sostenemos que cualquier modelo
basado en la evidencia es adecuado siempre y cuando cumpla la
tarea del primer nivel de la conceptualización. Esta tarea consiste en
reunir la teoría y la experiencia del cliente para describir las cuestio-
nes que presenta en términos cognitivos y conductuales.
Ahmed: un caso práctico

Ahmed acudió a la terapia n1anifestando síntomas de depresión y
de ansiedad generalizada, así como dificultades en el trabajo. Al final
de la entrevista de admisión, el terapeuta ayudó a que Ahmed elabo-
rase una conceptualización descriptiva (ver figura 2.2) de sus preocu-
paciones en1pleando el modelo de cinco partes (Padesky y Mooney,
1990):
TERAPEUTA: Gracias por responder de forma paciente a todas estas

preguntas, Ahmed. En el tiempo que nos queda hoy, me gustaría
tratar de establecer algunas conexiones entre los problen1as que
me has descrito. Estas conexiones podrían ayudarnos a que
comiences a sentirte mejor. ¿Te parece bien?
AHMED: No sé qué quieres decir.
TERAPEUTA: Déjame que te enseñe (cogiendo una pluma y un bolígra-
fo). Escribamos en este papel algunos de los principales temas
que hemos tratado hoy. Por ejemplo, comenzaste hablándome de
tus dificultades en el trabajo. Tu jefe te advirtió que necesitas
obtener mejores resultados o que perderás tu trabajo (escribe en la
parte superior de la página: «Mi jefe dice que necesito obtener mejo-
res resultados o que perderé mi trabajo»).
AHMED: Sí, eso me preocupa mucho.
TERAPEUTA: De acuerdo. Escribamos «Preocupaciones» aquí. Me
hablaste de los tipos de preocupaciones que tienes: estás preocu-
pado por tu trabajo, por el dinero ... ¿Había algo más?
AHMED: Sí. Me preocupa mi futuro.
TERAPEUTA: (escribe «trabajo, dinero, futuro» debajo de «Preocupacio-
nes»). ¿Es tu trabajo la principal cosa de tu vida que hace que te
preocupes por tu futuro?
AHMED: También estoy preocupado porque soy musulmán y aquí hay
muchas personas que odian a los n1usulmanes.
TERAPEUTA: ¿Qué experiencias has tenido que te preocupen?
AHMED: Percibo el odio en los programas de entrevistas de la radio.
En ocasiones, la gente me mira de forma rara en el centro comer-
cial. En el trabajo percibo que la gente deja de hablar de política
cuando entro en la sala.
TERAPEUTA: Entonces, parece que algunas personas tienen prejuicios

contra ti por el hecho de ser musulmán. ¿Te preocupa esto porque
tienes miedo de que alguien trate de hacerte daño a ti o a tu familia?
AHMED: Por supuesto. Y rezo por ello, pidiéndole a Alá fuerza y n1ise-
ricordia hacia estas personas que no me conocen.
TERAPEUTA: Entonces, tu fe en Alá te da fuerzas pero también te pone
en una situación de peligro con algunas personas.
AHMED: Eso es.
TERAPEUTA: Escribamos eso en el diagrama debajo de «Mi vida»
- cómo tu fe es al mismo tiempo una fuente de fuerza y de peli-
gro-. Y añade tus preocupaciones sobre los prejuicios de las
demás personas aquí.
AHMED: De acuerdo.
TERAPEUTA: Me dijiste que tus preocupaciones no te dejan dormir por
la noche.
AHMED: Sí, así es.
TERAPEUTA: Voy a escribir eso aquí debajo de «Reacciones físicas».
¿Puedes pensar en otras reacciones físicas que hayas tenido últi-
mamente?
AHMED: Estoy muy cansado.
TERAPEUTA: (escribe «Cansado»)
AHMED: E inquieto también.
TERAPEUTA: (escribe «Me siento inquieto») Cuando te desvelas durante
la noche y más tarde te sientes inquieto y cansado durante el día,
¿qué estados de ánimo experimentas?
AHMED: Estoy nervioso ... algo triste.
TERAPEUTA: Y, cuando estás nervioso y triste y tienes todas estas
preocupaciones y te sientes cansado, ¿qué cambios observas en tu
comportamiento?
AHMED: Pospongo las cosas porque no tengo la confianza que tenía
antes. En ocasiones n1e quedo mirando la pared. No me extraña
que mi jefe esté enfadado. No le hago bien a nadie.
TERAPEUTA: Voy a escribir eso aquí debajo de «Comportamiento»:
«Pospongo las cosas. Me quedo mirando la pared». Y voy a poner
esta idea: «No le hago bien a nadie» justo aquí, debajo de «Pensa-
mientos». ¿Crees que estas listas capturan las cosas más impor-
tantes que me has dicho hoy?
AHMED: Sí.
TERAPEUTA: La razón por la que he enumerado las cosas en estas cate-
gorías (señalándolas) es porque cada una de estas áreas es impor-
tante para comprender tus dificultades. Tu vida (señalando el
círculo más grande) rodea y afecta a estas cuatro partes de tu
experiencia - tus pensamientos, tus reacciones físicas, tus estados
de ánimo y tu comportamiento-.
AHMED: Ajá.
TERAPEUTA: Voy a dibujar flechas entre estas cuatro partes. ¿Por qué
crees que lo estoy haciendo?
AHMED: ¿Quizá para n1ostrar que se influyen mutuamente?
TERAPEUTA: Sí, normalmente lo hacen. ¿Puedes pensar en algún
momento de esta semana en el que alguna de estas cuatro partes
influyese en otra parte?
Mi vida
Mi jefe dice que necesito
obtener mejores resultados o
perderé mi trabajo.
Soy musulmán; esto es una
fuente de fuerza, aunque en
Pensamientos ocasiones me pone en una Estados de ánimo
situación de peligro.
Preocupaciones -trabajo, Nervioso,
dinero, futuro, reacciones a los
musulmanes- . ◄ triste.
No le hago bien a nadie.
Nunca saldré adelante.
! !
Comportamientos Reacciones físicas
Pospongo las cosas. No puedo dormir por la noche.
Me quedo mirando la pared.
◄ ► Muy cansado.
Me siento inquieto.
Figura 2.2. Conceptualización descriptiva de Ahmed.

AHMED: (pensando) Bueno, cuando me desvelo por la noche me preo-

cupo.
TERAPEUTA: Vale (señalando la flecha entre «Reacciones físicas» y
«Pensamientos»). Cuando te desvelas te preocupas. Y entonces,
cuando te preocupas, ¿se relaciona eso con alguno de estos esta-
dos de ánimo (señalando la flecha entre «Pensamientos» y «Estados
de ánimo»)?
AHMED: Sí, me siento nervioso. Y en ocasiones n1e entristece pensar
que nunca saldré adelante.
TERAPEUTA: ¡Buena observación! Por eso, cuando estás triste (seña-
lando la flecha entre «Estados de ánimo» y «Pensamientos»), eso
también nos lleva a otro pensamiento: «Nunca saldré adelante».
Escribamos ese pensan1iento aquí, debajo de «Pensamientos»
(añade estas palabras al modelo).
Tras proporcionar más información sobre la relación entre las

cinco partes del modelo, el terapeuta introduce el siguiente resumen
y la siguiente sugerencia de planificación del tratamiento:
TERAPEUTA: Como muestran estas flechas que hemos dibujado, cada

una de estas cinco partes afecta a las demás. Esto ayuda a expli-
car cómo llegaste a esta situación delicada, Ahmed. Los pequeños
cambios negativos de nuestra vida pueden hacerse más grandes
porque cada uno de ellos puede producir nuevos cambios negati-
vos en las otras cuatro áreas (señala las partes relevantes del mode-
lo de cinco partes durante las siguientes afirmaciones). Estás
preocupado y no duermes. Cuando no duermes te sientes cansa-
do. Cuando te sientes cansado no tienes ganas de hacer nada.
Cuando no haces nada con1ienzas a pensar: «No le hago bien a
nadie». Y así una y otra vez. Con el tiempo, puedes caer en un agu-
jero, e incluso puede parecer que no existe ninguna solución.
AHMED: Sí, así es como me siento ahora.
TERAPEUTA: Por suerte, hay buenas noticias en este dibujo.
AHMED: ¿Las hay? En realidad no las veo.
TERAPEUTA: Bueno, las buenas noticias son que los pequeños cambios
en un área pueden conducir a pequeños cambios en las demás.
Del mismo modo en que los cambios negativos pueden terminar

por meterte en un gran agujero, los pequeños cambios positivos
en un área pueden generar pequeños cambios positivos en las
demás y, a la larga, pueden ayudarte a salir del agujero en el que
te encuentras. Mi trabajo consiste en ayudarte a descubrir los
pequeños cambios que puedes hacer en cualquiera de estas áreas
y que pueden llevar a la mayor n1.ejora posible en el dibujo con1ple-
to. ¿Qué te parece?
AHMED: Bueno, sería estupendo si funcionase.
TERAPEUTA: Veamos el dibujo juntos, Ahmed. Si pudieses elegir una
de estas áreas para hacer un pequeño cambio, ¿por dónde crees
que podrías comenzar? ¿Qué pequeño cambio podría ayudar a
una o a más de estas áreas también?
AHMED: (observa en silencio la figura 2.2 durante un minuto) Bueno,
creo que si no pospusiese las cosas me sentiría n1ejor y eso tam-
bién podría ayudarme en mi trabajo.
TERAPEUTA: Es una idea interesante, Ahmed. ¿Puedes decirme una
cosa pequeña que hayas estado posponiendo y que podrías ser
capaz de hacer durante esta semana como un experimento para
ver si estás en lo cierto?
Como se muestra en este diálogo entre Ahmed y su terapeuta, el

modelo descriptivo de cinco partes ayuda a que los clientes comien-
cen a establecer conexiones entre los pensamientos, los estados de
ánimo, el comportamiento, las reacciones físicas y los acontecimien-
tos de la vida. Además, el modelo de cinco partes proporciona un
mapa visual para mostrar el modo en que los pequeños cambios pue-
den conducir a grandes resultados. Esta noción resulta n1uy útil en
las prin1eras fases de la terapia, cuando las preocupaciones de los
clientes parecen bastante grandes en con1paración con la percepción
que ellos mismos tienen con respecto a su capacidad para cambiar.
Por consiguiente, el modelo de cinco partes suele proporcionar un
buen punto de partida para la conceptualización del caso porque
ofrece una descripción clara de las cuestiones existentes, porque
demuestra la existencia de enlaces entre las experiencias del cliente,
y porque, con frecuencia, genera esperanza.
A lo largo de este libro ilustramos el n1odo de emplear los modelos

de la TCC para describir las cuestiones que presentan los clientes. El
modelo de la TCC seleccionado para describir las cuestiones que pre-
sentan los clientes no es tan importante como el principio de descri-
bir la experiencia del cliente con un modelo de la TCC adecuado
puesto al servicio de la descripción de las cuestiones que presentan
los clientes en térn1inos cognitivos y conductuales.
Nivel 2: Conceptualización transversal -comprender los desenca-

denantes y los factores de mantenimiento-
Las conceptualizaciones explicativas transversales unen la teoría
de la TCC y la experiencia del cliente a un nivel superior al detectar
los mecanismos cognitivos y conductuales clave que forman la base
de los problemas que presentan los clientes. La TCC está «orientada
hacia los objetivos» e «inicialn1ente hace hincapié en el presente» (J.
S. Beck, 1995, p. 6). En este nivel de la conceptualización, los tera-
peutas se centran en la sección transversal de la vida de un cliente
que captura las cuestiones que presenta. ¿En qué situaciones se des-
encadenan y se mantienen las cuestiones que presenta el cliente? La
tarea en esta fase de la conceptualización consiste en emplear los
modelos de la TCC para explicar los desencadenantes y los factores
de n1antenin1iento de los problen1as que presentan los clientes. Aquí
puede emplearse cualquier modelo, como por ejemplo el análisis
funcional (Hayes y Follette, 1992; Kohlenberg y Tsai, 1991), el uso de
las secuencias situación-pensamiento-emoción-comportamiento
(Padesky y Greenberger, 1995), la aplicación de modelos de la TCC de
un trastorno específico (ver cuadro 1.3), o el uso del modelo genérico
de la TCC de los trastornos emocionales, resumido en el capítulo l.
E stos n1étodos ayudan a desarrollar conceptualizaciones que dan
sentido a los patrones conductuales y a la reactividad emocional del
cliente.
Sarah: un caso práctico

Sarah se presentó con varios problemas interpersonales. Al
con1ienzo de la sesión 3 pidió ayuda con un problema que estaba
teniendo con una buena amiga. Sarah había asistido al funeral del
padre de su amiga, pero desde entonces la había evitado y se sentía
avergonzada. No estaba segura de por qué se sentía avergonzada o de
por qué había evitado a su amiga desde el funeral. El terapeuta tra-
bajó con Sarah para explorar la relación entre el funeral y el poste-
rior comportan1iento de Sarah y sus sentimientos de vergüenza. ¿De
qué n1anera podía el terapeuta ayudar a que Sarah diese sentido a
sus sentimientos y a su comportamiento?
TERAPEUTA: Sarah, ¿qué hiciste para que tu amiga no te hablase en el

funeral?
SARAH: (se para a pensar) En cierto modo la ofendí.
TERAPEUTA: Estoy desconcertado, ¿cómo pudiste haberla ofendido?
SARAH: Bueno, nos invitaron a llevar un girasol al funeral para poner-
lo en el ataúd al final de la celebración. Venía de dejar a mis hijos
en la escuela y el florista que estaba cerca de la iglesia ya los había
vendido todos, así que llegué sin ningún girasol. Mi amiga pare-
ció darse cuenta de ello.
TERAPEUTA: Es interesante. Entonces, ¿tuviste el pensamiento: «Se ha
dado cuenta de que no he traído ningún girasol?» (Sarah asiente).
¿Qué crees que significó para ella?
SARAH: (refiexiona durante un momento) Que no me importa lo sufi-
ciente como para acordarme de traer una flor. Sentí que ella veía
con malos ojos que estuviese allí sin una flor.
TERAPEUTA: De acuerdo, vamos a escribir esto en el Registro de Pen-
samientos. Escribe lo que sucedió realmente en la columna
«Situación» (Sarah lo escribe). En la columna «Pensamientos auto-
máticos» escribe los pensamientos que acabas de detectar: «Ella
piensa que no n1e importa lo suficiente como para acordarme de
traer una flor» (Sarah lo escribe) y: «Ella vio con malos ojos que
estuviese allí sin una flor» (se detiene mientras Sarah escribe). ¿Y
cuál era el sentin1iento?
SARAH: Me sentí avergonzada (Escribe «Avergonzada» en la columna
«Estados de ánimo»).
TERAPEUTA: Lo que estamos tratando de hacer aquí es comprender
mejor qué produjo esos sentimientos y ese comportamiento ...
SARAH: (interrumpiendo al terapeuta) Resulta interesante porque, en

el calor de la situación, n1is sentimientos de vergüenza surgieron
muy deprisa, y en realidad no advertí el pensamiento de que ella
estaba en mi contra. (Después de una pausa) Los funerales suelen
ser lugares muy emocionales.
Este ejemplo ilustra el modo de emplear un n1odelo cognitivo-

conductual para ayudar a que un cliente con1prenda aquello que des-
encadena los problen1as que presenta en una situación (figura 2.3).
Para Sarah, el significado que había extraído de la distancia de su
amiga en el funeral influyó en sus emociones y en su comportamien-
to posteriores. Si el exan1en de otras situaciones puede demostrarle
a Sarah que el sentido que ella le da a los acontecimientos afecta a su
comportamiento y a sus sentimientos, ella y su terapeuta habrán
comenzado a formar una conceptualización explicativa de los esta-
dos de ánimo y del comportamiento que, de otro modo, habrían des-
concertado a Sarah.
REGISTRO DE PENSAMIENTOS
1. Situación 2. Estados de 3. Pensamientos 4. Comportamiento

ánimo automáticos ¿Qué hiciste en esta
(Escala 0-100%) (Imágenes) situación para
ayudar a manejar
tus sentimientos?
No llevé un Avergonzada Piensa que no me Evitar a mi amiga.
girasol al (80%). importa lo suficiente
funeral del padre como para acordarme
de mi amiga. de traer una flor.
No me habló en Vio con malos ojos que
el funeral ni estuviese allí sin una
después. flor.
Figura 2.3. Emplear un Registr o de Pensamientos para obtener

un n1odelo cognitivo de los pensamientos automáticos de Sarah
en una situación interpersonal.
TERAPEUTA: Parece que has sido capaz de darle sentido al hecho de que
has estado evitando a tu amiga (Sarah asiente). En ocasiones puede
resultar útil buscar patrones en aquello que desencadena tus esta-
dos de ánimo, y ayudarte de ellos para enfrentarte mejor a tus rela-
ciones en el futuro.
SARAH: Sí, eso resultaría útil. Es como si siempre estuviese en proble-
mas, como si me separase de la gente. Tras el funeral de mi mari-
do, John [que murió hace varios años], perdí el contacto con
muchas personas.
TERAPEUTA: ¿Podemos usar de nuevo el Registro de Pensamientos
para ver si le damos sentido a lo que pasó con algunas de tus rela-
ciones tras el funeral de John?
SARAH: De acuerdo. Estoy n1uy avergonzada por los padres de John.
Ya no los he vuelto a ver; intercambian1os tarjetas de Navidad,
pero eso es todo.
Sarah y su terapeuta trabajaron con otro Registro de Pensamien-

tos (ver figura 2.4). Tras completar el Registro de Pensamientos,
reflexionaron sobre el objetivo de la terapia de Sarah de gestionar los
conflictos con las personas de un mejor modo para no terminar
«separándose» de ellas.
REGISTRO DE PENSAMIENTOS
1. Situación 2. Estados de 3. Pensamientos 4. Comportamiento

ánimo automáticos ¿Qué hiciste en esta
(Escala 0-100%) (Imágenes) situación para
ayudar a manejar
tus sentimientos?
En el funeral de Avergonzada Piensan que no soy Evitar a los padres
John, que (90%). capaz de organizar el de John.
orgarnzaron sus funeral.
padres. Piensan que no era una
buena esposa para John.
Figura 2.3. Emplear un segundo Registro de Pensamientos para

obtener un modelo cognitivo de los pensamientos automáticos de
Sarah en una situación interpersonal.
TERAPEUTA: ¿Adviertes algo en relación con estos dos Registros de

Pensamientos que te indique aquello que podría desencadenando
tu «separación» de las personas?
SARAH: ¿Aparte del hecho de que ambos incluyen funerales? (el tera-
peuta asiente. Después de una pausa, Sarah continúa) Bueno, en
ambos casos me sentí rechazada y, a continuación, avergonzada.
¡Odio ese sentimiento!
TERAPEUTA: Vale, ¿y cómo manejaste ese sentimiento?
SARAH: Evitando a las personas ... y separándome de ellas.
La conceptualización explicativa que surge a partir del diálogo

anterior es genérica (e.g., los pensan1ientos influyen en las emociones
y en el comportamiento). De forma específica, Sarah observa que la
desaprobación que ella percibe por parte de los demás desencadena
sentimientos de vergüenza, un sentimiento al que hace frente evitan-
do a la gente que cree que la rechaza.
A medida que avanza la TCC, las conceptualizaciones suelen
comenzar a incorporar los factores que mantienen las cuestiones
que presentan los clientes. Muchos terapeutas de la TCC consideran
que la detección de los desencadenantes y de los factores de mante-
nimiento son la «sala de máquinas» de la conceptualización porque
fundamenta la terapia dentro de muchos modelos de trastornos
específicos. Los ciclos de mantenin1iento especifican cómo las reac-
ciones emocionales, físicas y conductuales de los clientes a los desen-
cadenantes situacionales ayudan a preservar sus problemas. Estos
ayudan a que los clientes comprendan por qué sus problemas no se
solucionan de forma espontánea. Una comprensión de los ciclos de
mantenimiento también proporciona puntos de elección para la
intervención. Cuando los clientes refuerzan estos ciclos y prueban
estrategias cognitivas y conductuales alternativas, pueden evaluar el
impacto de estos cambios en el problema.
En el caso de Sarah, ella y su terapeuta descubrieron que evitaba
frecuentemente a las personas cuando pensaba que estas la rechaza-
ban. Comenzaron a considerar la hipótesis de que la evitación del
conflicto por parte de Sarah en realidad exacerbaba y n1antenía
n1uchas de sus dificultades interpersonales. En el caso de Ahmed, las
flechas de la figura 2.2 sugerían varios factores de mantenimiento

posibles. Por ejemplo, el terapeuta de Ahmed advirtió el pensamien-
to: «No le hago bien a nadie», y se preguntó si este pensamiento
podría fortalecer el comportamiento de posponer las cosas. Los
terapeutas suelen formular hipótesis referentes a los niveles superio-
res de la conceptualización cuando trabajan con clientes en niveles
n1ás sin1ples de la conceptualización. Estas hipótesis se comparten
con los clientes únicamente cuando el terapeuta cree que están pre-
parados para probarlas y para incorporar las ideas resultantes a la
terapia.
Nivel 3: Conceptualización longitudinal -comprender los factores

predisponentes y protectores-
El siguiente nivel de conceptualización hace uso del historial del
desarrollo de los clientes para comprender n1ejor las cuestiones que
presentan. A menudo existen razones por las que ciertas personas
son vulnerables a determinados problemas. Los factores predispo-
nentes describen cualquier elemento que hace que una persona res-
ponda con mayor probabilidad de una manera determinada a una
circunstancia de la vida. La investigación muestra que existen una
serie de factores, como el temperamento o una experiencia conside-
rable de adversidad, que predisponen a las personas a problemas de
salud mental (Rutter, 1999).
Por otro lado, los puntos fuertes y las experiencias positivas de los
clientes, tales como una crianza lo suficientemente buena y buenas
relaciones entre iguales en la adolescencia, sirven como factores pro-
tectores. Además, Rutter destaca que los factores protectores se interre-
lacionan con los factores predisponentes de forma compleja para
influir en la vulnerabilidad y en la resiliencia (figura 2.5; Rutter,
1999). Para ilustrar este punto, el autor ofrece un ejemplo de niños
expuestos a una privación temprana extren1a que son capaces de
recuperarse posteriormente de forma plena en ambientes propicios.
También describe cómo las personas en grave peligro tienen «puntos
de inflexión» en sus vidas. Rutter (1999) proporciona un ejemplo de
cón10 un hombre con alto riesgo de actividad crin1inal se unió a la
Armada y cambió la trayectoria de su vida de un n1odo positivo.
Comprensión de la vulnerabilidad
y la resiliencia
.JI-----
Factores históricos protectores y

predisponentes + teoría de la TCC e investigación ~
Figura 2.5. Conceptualización longitudinal de la vulnerabilidad y la

resiliencia al incorporar los factores predisponentes y protectores.
Aunque los factores predisponentes y protectores se detectan y se

incorporan en modelos cambiantes durante el proceso de concep-
tualización, se recalcan de manera especial en las últimas etapas de
la terapia a medida que los clientes se preparan para arreglárselas de
forma independiente. La conceptualización habilidosa de los facto-
res protectores y predisponentes puede mejorar de manera construc-
tiva la conciencia de los clientes y el uso de sus puntos fuertes y sus
capacidades de afrontamiento. Más adelante en la terapia, Sarah y
su terapeuta revisaron los posibles orígenes de los problemas inter-
personales que presentaba. El matrimonio de Sarah y John había
sido infeliz. Él era posesivo y celoso, y criticaba continuamente a
Sarah por sus carencias aparentes, que durante años habían socava-
do su confianza en sí misma. En concreto, la había reñido por no
haber sido lo su ficientemente atenta con él, acusándola de haber
prestado más atención a su propia familia, a sus compañeros y a sus
amigos. Su frase típica era: «Eres den1asiado insensible; no te preocu-
pas por los demás. Eres una egoísta».
Durante la relación, Sarah desarrolló el supuesto subyacente: «Si

no logro satisfacer constantemente las necesidades de los demás, sig-
nifica que soy egoísta». Este supuesto era particularmente molesta
para Sarah porque el deber era un valor importante en su familia de
origen. Sus padres solían decir que era importante «cumplir con tu
deber». Cuando John murió de leucemia a los 45 años, sus padres
organizaron el funeral. Los elogios del funeral retrataron a alguien
muy diferente de la persona que Sarah había conocido, una discre-
pancia que ella resolvió culpándose a sí misma por no haber cumpli-
do con las expectativas de John. En la figura 2.6 se muestra el principio
de la conceptualización longitudinal desarrollada con Sarah median-
te un n1odelo genérico de la TCC (J. S. Beck, 1995). A partir de esta
conceptualización podemos comprender cómo el funeral de su mejor
amiga desencadenó el supuesto subyacente: «Si no logro satisfacer
constantemente las necesidades de los demás, significa que soy egoís-
ta», que aprendió durante su infeliz n1atrimonio con John.
El antiguo marido de Sarah, John, era muy posesivo,

crítico con ella y celoso. En el funeral de John los elogios
lo retrataron de manera muy positiva.
Creencias centrales
Soy egoísta.
No soy lo suficientemente buena.
Los demás están en mi contra.
Si no logro satisfacer constantemente las necesidades
de los demás, significa que soy egoísta.
Estrategias
Satisfacer las necesidades de los demás.
Evitar los comportamientos que podrían provocar las críticas.
Figura 2.6. Conceptualización longitudinal del problema
interpersonal que presenta Sarah.
La conceptualización longitudinal es el nivel de inferencia más

alto y solo se emplea cuando es necesario ayudar a que el cliente
alcance sus objetivos. Con Sarah fue necesario desplazarse a este
nivel de la conceptualización porque sus problemas interpersonales
estaban r espaldados por una creencia central sobre sí misma («Soy
egoísta») y por un supuesto subyacente sobre las demás personas
(«Si no logro satisfacer constanten1ente las necesidades de los den1ás,
significa que soy egoísta»), que eran más comprensibles en su contex-
to histórico. En el capítulo 7 ilustraren1os por completo los procesos
de la conceptualización longitudinal.
Flexibilidad en el nivel de la conceptualización

El u so del nivel adecuado de la conceptualización es una guía útil
para los terapeutas. Un marinero que se dirige hacia el noroeste
emplea la brújula para seguir un camino, si bien existen diferentes
puntos de elección cuando las masas de tierra, las n1areas y las con-
diciones clin1áticas indican una necesidad de cambiar el recorrido
para alcanzar el destino. Trabajar de forma secuencial con los nive-
les de la conceptualización en la TCC es como seguir la dirección de
la brújula. Estas fases de la conceptualización son el modo en que la
terapia podría evolucionar normalmente. Sin embargo, en ocasiones
el proceso de la conceptualización se ve influenciado por la naturale-
za de las manifestaciones de los clientes, por la fortaleza de un mode-
lo adecuado basado en la evidencia, y por los objetivos del cliente. Por
ejemplo, si las manifestaciones de un cliente parecen encajar en un
modelo cognitivo explicativo ya existente que incluye desencadenan-
tes, factores de mantenimiento y factores predisponentes, el terapeu-
ta y el cliente podrían explorar este n1odelo en las primeras sesiones
terapéuticas sin tener que desarrollar un modelo puramente descrip-
tivo de los problemas existentes. De forma similar, si un cliente se
presenta al comienzo de la terapia con un problema que requiere un
ciclo de mantenimiento, un terapeuta de la TCC podría avanzar más
rápidamente para trazar este modelo. En estas circunstancias, el
terapeuta cambia el recorrido para alcanzar el mismo destino de ali-
viar la angustia del cliente y crear resiliencia. Un terapeuta describió
esta elección con10: «Conceptualizo siendo consciente de lo que le

conviene a l cliente en ese momento».
La figura 2.7 muestra algunos de los modelos de conceptualiza-
ción usados con mayor frecuencia. Muchos de estos modelos pueden
emplearse en cada uno de estos tres niveles de conceptualización en
función de si el contenido del cliente explorado es transversal, longi-
tudinal o específico de la situación.
Todos estos modelos de la conceptualización están ilustrados en
este texto. Animamos a los lectores a que tengan presente que los
modelos actuales que un terapeuta decide emplear dependen de los
modelos que mejor se adaptan a las cuestiones que presenta el clien-
te. Esto suele cambiar a lo largo de la terapia. Todos estos enfoques
emplean la mejor teoría disponible para comprender cómo los
Evaluación
( ____c_u_e_s_tio_n_e_s_ex_i_st_e_nt_e_s___)
Análisis funcional Antecedente •

◄--► Comportamiento •
◄--► Consecuencia
Modelo de cinco
Pensamientos Sentimientos
partes Ambiente
(Padesky y Mooney, 1990)
Comportamientos Estados corporales
Modelo de la TCC
de pensamientos Situación .,._____. Pensamiento .,_____.¡ Emoción ¡......_. Comportamiento
automáticos
Modelo de la TCC
Creencias ·•◄---► Supuestos
◄
Estrategias
de las creencias y
centrales subyacentes ► asociadas
las estrategias
Figura 2.7. Modelos empleados en cada nivel

de la conceptualización.
pensan1ientos, las creencias y el comportamiento pueden describir y

explicar las cuestiones que presentan los clientes. Sin embargo, estos
elementos se combinan de modo diferente en cada nivel de la con-
ceptualización del caso. Las conceptualizaciones descriptivas
demuestran la existencia de vínculos entre los pensan1ientos, los
estados de ánimo y el comportamiento sin ponderar necesariamente
la importancia de cada uno de ellos. Las conceptualizaciones expli-
cativas buscan patrones en estas relaciones elementales en todas las
situaciones y, en ocasiones, en los problemas existentes. Las concep-
tualizaciones explicativas suelen formular hipótesis sobre la impor-
tancia relativa de elementos concretos pensados para funcionar
como desencadenantes o como factores de mantenimiento. Las con-
ceptualizaciones longitudinales de nivel superior expanden este
enfoque transituacional para buscar patrones en un período de tien1-
po prolongado, incluso en toda la vida, a fin de averiguar el origen de
las creencias fundan1entales, de las estrategias y de los determinan-
tes situacionales de las cuestiones existentes.
Se precisa una mayor flexibilidad y una mayor habilidad a medida
que un terapeuta se desplaza hacia niveles más altos de inferencia,
requeridos para crear modelos de la TCC que expliquen los desenca-
denantes, los ciclos de mantenin1iento y los orígenes evolutivos de los
problemas existentes. A medida que la conceptualización avanza a
niveles de inferencia más altos, los terapeutas se guían por una teoría
de la TCC adecuada y por el feedback del cliente. La vergüenza de
Sarah se desencadenó a causa de sus percepciones del comporta-
miento de las demás personas. Estas percepciones estaban modela-
das por sus creencias centrales y por sus supuestos subyacentes. Para
los clientes con TEPT, una señal visual podría desencadenar flas-
hbacks traumáticos. Podría desencadenarse una ansiedad excesiva en
relación con la salud a partir de experiencias somáticas y también al
leer inforn1ación n1édica en Internet. En ocasiones, los terapeutas y
los clientes se preguntarán si una determinada experiencia constituye
un desencadenante o un factor de mantenimiento. A lo largo del texto
exploramos la flexibilidad y la habilidad necesarias para aplicar los
modelos de la TCC a fin de comprender los desencadenantes, los ciclos
de mantenimiento y los orígenes evolutivos.
Es importante evaluar con regularidad si la terapia está logrando

progresos en la consecución de los objetivos de la misma y si las
mejoras se están produciendo de la manera en que se esperaba. Por
lo general, en la TCC existe algún tipo de evaluación de resultados
durante cada sesión de terapia, con puntos de revisión más detalla-
dos programados a lo largo de la terapia (e.g., J. S. Beck, 1995). Si el
progreso no se produce a un ritmo comparable con el que está docu-
m entado en estudios de clientes y problemas similares, es importan-
te revisar la conceptualización o las conceptualizaciones para
comprender la razón de la lentitud del progreso. En ocasiones, un
cambio en el nivel de la conceptualización hará que la terapia corrija
su rumbo.
Este primer principio, los niveles de la conceptualización, se
explicará con más detalle en los capítulos 5-7, que analizan la trayec-
toria de un cliente concreto, Mark; él y su terapeuta avanzarán a tra-
vés de los tres niveles de la conceptualización del caso, desde la
conceptualización descriptiva (capítulo 5), pasando por la conciencia
transversal de los desencadenantes y los factores de mantenimiento
(capítulo 6), hasta la detección longitudinal de los factores predispo-
nentes y protectores (capítulo 7).
¿Por qué el empirismo colaborativo?
Nuestro segundo principio recomienda que los terapeutas abor-

den la conceptualización del caso de forma colaborativa con sus
clientes, empleando un enfoque empírico. Esta sección describe el
en1pirismo colaborativo con más detalle y proporciona una razón
por la que debería ser un principio que guíe la conceptualización del
caso.
Desde sus orígenes, la terapia cognitiva ha abogado por un pro-
ceso colaborativo y empírico al mismo tiempo (Beck et al., 1979).
Los terap eutas que incorporan un espíritu de colaboración prefie-
ren métodos terapéuticos que inviten y animen a la participación
activa del cliente. Un marco empírico valora la observación direc-
ta y la recolección de información para evaluar las creencias, el
comportamiento y las respuestas fisiológicas y en1ocionales. De

conformidad con estos procesos dentro de las sesiones terapéuticas,
los terapeutas cognitivos n1otivan a los clientes a continuar estos
procesos fuera de la sesión a través de tareas escritas, observaciona-
les y conductuales. Por consiguiente, la incorporación de la colabo-
ración y del empirismo en la conceptualización del caso es una
extensión natural de estos procesos que impregnan muchas de las
intervenciones de la TCC.
Empirismo y protocolos terapéuticos con apoyo empírico

El en1pirismo tiene varios elementos. El primero implica que los
terapeutas hagan el m ejor uso posible de la teoría de la TCC, de la
investigación y de los protocolos terapéuticos existentes. Si bien este
es un texto sobre la conceptualización del caso de la TCC, los estu-
dios analizados en el capítulo 1 que comparan los enfoques indivi-
dualizados con los basados en los protocolos son aleccionadores.
Teniendo en cuenta la investigación que se ha desarrollado hasta la
fecha, sugerimos que los terapeutas sigan los protocolos basados en
la evidencia siempre que sea posible, que adopten directrices prácti-
cas relevantes y que empleen la mejor teoría y la mejor investigación
que tengan a su alcance (cuadro 1.3). Por ejen1plo, cuando el princi-
pal problema con el que se presenta un cliente es el pánico, nuestro
enfoque aboga por recurrir a los modelos de pánico establecidos y
a los protocolos del tratamiento en primer lugar (e.g., Clark, 1986;
Craske y Barlow, 2001).
Proponen1os que la conceptualización del caso incren1ente los
protocolos de la TCC basados en la teoría. La conceptualización pasa
a un primer plano cuando las manifestaciones de los clientes son
concomitantes, esp ecialmente complejas o cuando no se adaptan a
ningún enfoque basado en la evidencia disponible. En esos momen-
tos, la TCC ofrece n1odelos transdiagnósticos tales con10 el modelo
genérico de la TCC, que describimos en el capítulo 1. A lo largo de
este libro esperamos ilustrar cómo un modelo empírico colaborativo
de la conceptualización del caso permite que los terapeutas de la
TCC «se apoyen a hombros de gigantes».
Un enfoque empírico de la conceptualización del caso

Un enfoque en1pírico de la conceptualización del caso tan1bién
significa que los terapeutas y los clientes evalúan de n1anera activa
las conceptualizaciones obtenidas en la terapia. Los casos prácticos
del capítulo 3 muestran pruebas colaborativas de la utilidad y la pre-
cisión de las conceptualizaciones del caso. Otras tantas ilustraciones
del caso en ese capítulo demuestran cómo se emplean las conceptua-
lizaciones para generar hipótesis provisionales explícitas que pueden
demostrarse a través de experimentos conductuales realizados
durante las sesiones terapéuticas y entre ellas. Cuando las observa-
ciones de estos experimentos no concuerdan con la experiencia del
cliente, la conceptualización se modifica incluso si derivaba original-
mente de una teoría de la TCC con apoyo empírico.
Empirismo para contrarrestar los errores comunes en la toma de

decisiones
La conceptualización del caso es un proceso con1plejo en el que
los terapeutas integran un gran volumen de información y la ajus-
tan a la nueva inforn1ación a n1edida que esta se encuentra dispo-
nible. Para acometer esta compleja tarea, los profesionales clínicos
emplean técnicas heurísticas que permiten atajos en la toma de
decisiones basados en las «reglas generales» (ver, e.g., Kahneman,
2003). Por ejemplo, durante la conceptualización del caso, los tera-
peutas buscan inforn1ación que se adapte a una teoría relevante, o
incorporan los problemas que presenta un cliente a patrones men-
tales derivados de las observaciones de otros clientes que se consi-
deran similares.
Los procesos de toma de decisiones se han trazado y se han inves-
tigado en muchas disciplinas y contextos (ver, e.g., Kahneman, 2003).
En la mayoría de ocasiones, la heurística de la toma de decisiones
(atajos) proporciona ventajas en comparación con las soluciones que
usan exhaustivan1ente toda la información disponible, porque las
personas no disponen de los recursos o del tiempo necesarios para
generar soluciones óptimas. Además, las soluciones óptimas no siem-
pre son mejores que aquellas que son suficienten1ente buenas. Garb
(1998) ofrece un excelente resumen de la toma de decisiones clínicas
en la psicoterapia y señala que, aunque la heurística ofrece ventajas,
es propensa a cometer errores significativos. Algunos de estos erro-
res más comunes se describen aquí, ya que la conciencia del terapeu-
ta de estos errores heurísticos puede favorecer el compromiso con
un enfoque empírico de la conceptualización del caso.
Errores de la conceptualización habituales por parte del terapeuta

Una heurística problemática es la tendencia a sobrevalorar lo
representativa que es una persona de un trastorno, de un n1arco teó-
rico o de un patrón demostrado en clientes aparentemente similares.
Este es el enfoque de Procusto que describimos en el capítulo 1, en el
que la experiencia del cliente se recorta para ajustarse a la teoría. El
siguiente diálogo entre el terapeuta de Alan y un terapeuta asesor
ilustra esta cuestión:
TERAPEUTA: Me obsesiona el hecho de que Alan aborde sus tareas de

la terapia, y casi he perdido de vista la razón por la que acorda-
mos llevar a cabo una determinada tarea.
ASESOR: Es una hipótesis interesante. ¿Qué te hace pensar esto? ¿Ha
sucedido esto?
TERAPEUTA: No, aún no. Pero Alan me recuerda a los clientes que he
visto anteriorn1ente con TPOC [trastorno de personalidad obse-
sivo-compulsiva], y las tareas formaban parte del problema con
ellos.
ASESOR: ¿Existen pruebas de esto con Alan? ¿Cómo ha llevado sus
tareas hasta ahora?
TERAPEUTA: Bien, en realidad bastante bien. Dice que ha perdido par-
te de su comportamiento compulsivo dirigido por el perfeccionis-
mo (ríe). En realidad, no hay ninguna evidencia. Supongo que
necesito revisar mi propio pensamiento negativo.
ASESOR: Tal vez (sonríe). Nuestra experiencia con clientes similares
es muy importante, pero también necesitamos comprobar nues-
tras hipótesis con las pruebas.
Otro error cognitivo común que puede afectar a la conceptualiza-

ción es la tendencia a sobrestimar la importancia de la información
n1ás accesible. La información puede sobrevalorarse a causa de su
frecuencia, de su experiencia reciente, de su intensidad o de su apa-
rente relevancia. El cliente Ahmed (anteriormente y figura 2.2) era
particularmente propenso a hablar de las dificultades en el trabajo,
lo que hacía que su terapeuta estuviese cegado por lo que respecta a
la in1portancia de otros aspectos de su vida. El siguiente diálogo de
supervisión que sigue a la sesión de evaluación ilustra este punto:
TERAPEUTA: De forma clara, el trabajo de Ahmed está en el centro de

sus problemas, y me pregunto si tiene algunos supuestos subya-
centes y creencias centrales sobre el trabajo que yo necesite son-
sacar.
SUPERVISOR: Parece una buena hipótesis inicial para perseguir. Asi-
mismo, tengan1os presente que aquello sobre lo que Ahmed no
habla tan1bién puede ser importante para con1prender sus dificul-
tades. Aunque persigas tu hipótesis sobre las creencias de Ahmed
en el trabajo, ¿existen otras áreas de su vida que puedan ser impor-
tantes pero que, por cualquier razón, no encuentran su espacio?
Al igual que todas las personas, los terapeutas tienden a afianzar

la información alrededor un cierto punto, tal como una hipótesis
preferida. Esto puede conducir a nuevos errores en la conceptualiza-
ción del caso. Por ejemplo, Ahn1ed y su terapeuta podrían elaborar
en un primer momento una conceptualización de la terapia y, a con-
tinuación, afianzar la nueva información en torno a esta conceptua-
lización sin estar abiertos a la posibilidad de que esté incon1pleta o
incluso de que sea errónea. Antes de llevar a cabo una sesión de revi-
sión a mitad de la terapia, el terapeuta y el supervisor se detienen
para hacer balance:
TERAPEUTA: Está previsto que Ahn1.ed y yo tengamos una sesión de

revisión la próxima semana, y, francamente, no hemos progresa-
do todo lo que yo esperaba.
S UPERVISOR: Echemos otro vistazo a la conceptualización y veamos si
se adapta a lo que sabes sobre Ahmed y si existe algo importante
que te estés dejando. Quizá esto ayude a que Ahmed y tú averi-

güéis en la sesión de revisión por qué no habéis avanzado dema-
siado hasta ahora.
El supervisor animó al terapeuta a revisar la conceptualización

de manera colaborativa con Ahmed. Mientras lo hacían, Ahmed arti-
culó un supuesto subyacente: «Para ser un buen padre de familia
tengo que mantener financieramente a mi familia», relacionada con
una predicción preocupante: «Mi familia acabará en la indigencia».
Quedó claro que el pensamiento: «No le hago bien a nadie», obtenido
mientras desarrollaba un modelo de cinco partes (figura 2.2), con-
cordaba con los supuestos subyacentes de Ahmed sobre su vida fami-
liar. Para explorar sus supuestos subyacentes sobre la importancia
primordial de su contribución financiera a la familia, Ahmed estuvo
de acuerdo en invitar a su mujer a la terapia. Ella expresó su deseo
de estar más tiempo con él y su preocupación por el hecho de que su
exceso de trabajo estaba comprometiendo su salud y la alegría que
solían compartir en su relación. A Ahmed le sorprendió descubrir
que para su mujer era más importante una atmósfera más relajada
en casa que el éxito financiero.
Sistemas intuitivos y racionales

¿Qué guía la toma de decisiones de los terapeutas en este tipo de
situaciones? Daniel Kahneman, psicólogo ganador del premio Nobel,
desarrolló un modelo de toma de decisiones heurístico que resulta
útil para comprender cómo conceptualizan los terapeutas (Kahne-
man, 2003). Kahneman sugiere que hay dos sistemas cognitivos rela-
tivamente independientes que parecen respaldar la toma de decisiones:
los sisten1as intuitivo y racional. El sistema intuitivo tiende a ser rápi-
do, automático y suele estar cargado emocionalmente. El sistema
racional es más lento, más deliberado y conscientemente controlado
(ver figura 2.8). Debido a su velocidad, los procesos intuitivos son
generalmente los primeros en operar durante la conceptualización
del caso. El sistema racional se activa un poco más tarde como con-
trapeso al sistema intuitivo o cuando el sistema intuitivo es incapaz
de ofrecer ninguna hipótesis.
Proceso Resultado
Rápida; automática; sin

Impresionista (e.g.,
Sistema 1 esfuerzo; asociativa;
metáforas e imágenes); no
Intuición sin implícita; puede estar
accede con facilidad a la
esfuerzo cargada emocionalmente;
introspección.
difícil de controlar.
Regido por normas; más

Sistema 2 lento; en serie; se esfuerza Razonado (e.g., verbal o
Razonamiento mucho; deliberadamente diagramático); disponible
deliberado controlado; controla los para la justificación.
resultados intuitivos.
Figura 2.8. Toma de decisiones clínica (heurística): proceso

y resultado en dos sistemas. Kahneman (2003).
Por ello, el terapeuta podría considerar al cliente como una perso-

na «dependiente» en un primer momento, dado que las continuas
peticiones de ayuda durante la sesión desencadenan de manera intui-
tiva esta etiqueta. Más tarde, al reflexionar sobre la sesión mientras
escribe las notas de la terapia, el terapeuta podría considerar la hipó-
tesis de que el cliente carece de las habilidades necesarias para hacer
lo que el terapeuta le está pidiendo. Existen pruebas de que la función
coordinadora del sistema racional se ve reforzada por la inteligencia
y por la formación, y que se ve perjudicada por la presión del tiempo,
por las demandas concurrentes y por los estados de ánimo activados
(ver Kahneman, 2003). Estas observaciones encajan con el concepto
de experiencia del terapeuta (Eells et al., 2005) y, fundan1entalmente,
con el descubrimiento de que la formación en la conceptualización
del caso lleva a una conceptualización del caso más elaborada,
exhaustiva, compleja y precisa (Kendjelic y Eells, 2007). La experien-
cia del terapeuta es el proceso de apreciar patrones n1ayores en casos
más con1plejos, patrones orientados hacia la comprensión y la plani-
ficación del tratamiento. Es probable que los terapeutas con experien-
cia confíen más en los procesos «intuitivos» informados por la
experiencia previa, usando como contrapeso el sistema racional.
Compromiso del terapeuta con el empirismo

Estos sistemas de toma de decisiones, así como sus errores de pen-
samiento inherentes, les resultan familiares a los terapeutas de la
TCC. Por desgracia, la familiaridad no evita los errores clínicos. Los
errores heurísticos en la toma de decisiones pueden ser una de las
razones por las que los terapeutas de la TCC no producen conceptua-
lizaciones fiables del caso. Saben1os que los terapeutas son propensos
a cometer errores en la conceptualización, sobre todo cuando la
información es compleja y ambigua, cuando los terapeutas tratan de
deducir hipótesis sin la información adecuada, cuando no trabajan
de forma colaborativa, cuando tienen menos experiencia, cuando
están sometidos a una considerable presión en cuanto al tiempo, o
cuando tienen den1asiadas demandas de atención concurrentes. Sos-
tenemos que si la conceptualización se llevase a cabo de un modo que
contrarrestase estos errores heurísticos, la conceptualización del
caso de la TCC podría volverse fiable y alcanzar los estándares de
validez basados en la evidencia. En las siguientes secciones propor-
cionaren1os directrices sobre el n1odo en que el uso del empirismo y de
la colaboración puede proteger la conceptualización de los errores en
la toma de decisiones. Asimismo, a lo largo del libro hacemos hincapié
en la importancia de estas actividades con los cuadros de texto titula-
dos: «Dentro de la cabeza del terapeuta». Estas secciones sugieren
modos en que un terapeuta puede emplear el empirismo colaborativo
para evaluar las cuestiones que presentan los clientes, para planear
intervenciones terapéuticas y para revisar el proceso terapéutico.
Directrices para seguir los principios empíricos en la conceptua-

lización
Más adelante y en el cuadro 2.2 detectamos una serie de directri-
ces para una práctica de la conceptualización del caso «lo suficiente-
n1ente buena» y coherente con un enfoque empírico.
• Emplear la mejor teoría de la TCC y la mejor investigación dis-

ponibles. La aplicación de una teoría y una investigación relevantes
para ayudar a describir y a explicar las cuestiones que presentan los
Cuadro 2.2. Directrices basadas en la evidencia para generar

conceptualizaciones del caso de la TCC «lo suficienten1ente buenas»
l. Conceptualizar empleando la mejor teoría de la TCC y la mejor

investigación disponibles.
2. Usar un enfoque de verificación de hipótesis.
3. Proporcionar pruebas adecuadas para las conceptualizaciones.
4. Contrarrestar los errores en la toma de decisiones.
S. Explicitar las conceptualizaciones.
clientes está en el centro del empirisn10. El cuadro 1. 3 mencionaba

algunos de los conocimientos teóricos e investigativos clave que pue-
den emplear los terapeutas. Los terapeutas de la TCC que tengan un
conocimiento práctico de esta teoría e investigación relevantes de la
TCC estarán en mejores condiciones de aplicar este conocin1iento al
proceso de la conceptualización.
• Usar un enfoque de verificación de hipótesis. Un con1promiso
con el empirismo también consiste en usar un enfoque de verificación
de hipótesis. A medida que se desarrolla una conceptualización, el
cliente y el terapeuta trabajan de manera conjunta para formular
hipótesis continuan1ente que ayuden a dar sentido a los problemas
existentes. Durante este proceso, es in1portante que los terapeutas
tengan en mente hipótesis alternativas para evitar un con1promiso
prematuro con un único marco conceptual. De este modo, si una
hipótesis no encuentra apoyo, siempre existe una hipótesis alternati-
va que puede desarrollarse y probarse con n1ayor facilidad. El extrac-
to del diálogo con el terapeuta de Alan es un buen ejemplo de la
necesidad del terapeuta de tener en mente dos hipótesis: que los ras-
gos obsesivos de Alan se manifiestan en todas las situaciones (inclui-
das sus tareas) o que, de n1anera alternativa, sus rasgos obsesivos solo
se manifiestan en determinadas tareas. Cuando el terapeuta sintió
curiosidad por la razón por la que Alan no era obsesivo respecto a las
tareas, aprendió que sus rasgos obsesivos estaban basados en las rela-
ciones. Mantenía el supuesto subyacente: «Si causo n1olestias a las
demás personas me considerarán un irresponsable». Este supuesto

subyacente estaba relacionado con una creencia central: «Soy un
irresponsable».
• Proporcionar pruebas adecuadas. La comprobación de hipóte-
sis conlleva necesariamente la provisión de pruebas adecuadas para
cada hipótesis. Existen n1uchas formas de demostrar las hipótesis en
la TCC (J. S. Beck, 1995). Los experin1entos conductuales suelen
escogerse durante la conceptualización del caso porque ofrecen un
enfoque clásico para desarrollar y con1probar hipótesis (Bennett-
Levy et al., 2004). Existen otras «herramientas» de la TCC para con1-
probar las hipótesis, entre las que se incluyen el proceso del
cuestionamiento socrático (Padesky y Greenberger, 1995), formas
tales como el Registro de Pensamientos Disfuncionales (ver Beck et
al., 1979) o el Registro de Pensamientos Automáticos (Greenberger y
Padesky, 1995), n1ediciones estandarizadas tales como la Escala de
Actitudes Disfuncionales (Beck, Brown, Steer y Weissman, 1991;
Weissman y Beck, 1978) y la corroboración con otras personas clave
en la red del cliente (e.g., su pareja).
Como se describió anteriormente, la pareja de Ahmed fue invita-
da a asistir a una sesión de revisión. Su presencia favoreció que
Ahmed pusiese de relieve de forma más clara la importancia de un
supuesto subyacente central («Para ser un buen padre de familia ten-
go que mantener financieramente a mi familia») y una predicción
alarmante («Mi familia acabará en la indigencia») que mantenían
sus dificultades. Ahmed había escapado de la hambruna en un país
africano al trasladarse a Europa. Esta sesión permitió que tanto su
pareja como el terapeuta comprendieran plenamente las realidades
que se hallaban detrás del miedo al hambre y a la pobreza, común
entre las personas del país de origen de Ahmed. Es muy probable que
un terapeuta que busca n1(iltiples fuentes de inforn1ación -desde
diferentes perspectivas- para formar una conceptualización observe
la visión general y los detalles importantes de la imagen que, de otro
n1odo, podrían haber pasado inadvertidos.
• Contrarrestar los errores en la toma de decisiones. Como analizá-
bamos anteriorn1ente, los errores heurísticos que afectan a la toma de
decisiones clínicas pueden dar lugar a conceptualizaciones erróneas.
Estas son n1ás probables cuando los problemas son particularmente

con1plejos, cuando los terapeutas no tienen experiencia o cuando
existen demandas concurrentes (Garb, 1998). La práctica reflexiva en
la terapia y la supervisión pueden estimular la conciencia de estos fac-
tores y ayudar a evitar problemas. Por ejemplo, los terapeutas se bene-
fician al desarrollar conceptualizaciones del caso escritas y al
compartirlas con los clientes y los supervisores/asesores, un proceso
que activa necesariamente el sistema racional de toma de decisiones,
el cual supone un contrapeso para la toma de decisiones intuitiva
(figura 2.8; Kahneman, 2003). Ante la evidencia preliminar de que la
experiencia facilita una n1ayor calidad de la conceptualización del
caso, los terapeutas novatos pueden confiar en que el trabajo duro
desarrolla las habilidades de la conceptualización del caso. La forma-
ción y la supervisión son fundamentales para este proceso de apren-
dizaje (ver capítulo 8).
• Explicitar las conceptualizaciones. Poner por escrito las con-
ceptualizaciones del caso durante la sesión, en las notas del caso de
la terapia, y con el propósito de consultarlas, es algo que anima al
terapeuta a explicitar los procesos intuitivos. El proceso de poner
por escrito la conceptualización suele sacar a la luz las lagunas de la
comprensión o las incoherencias del pensamiento. Como ya se ha
señalado, esto es especialmente importante si la terapia no progresa
como estaba planeado o como se esperaba. En estas circunstancias,
dedicar tiempo a formular las conceptualizaciones puede mejorar
los resultados (ver Lambert et al., 2003).
En resumen, el en1pirismo implica sacar el mayor partido de la

base de pruebas de la TCC para fundamentar la conceptualización
del caso. Además, el terapeuta adopta una postura empírica durante
la terapia en la que las hipótesis conceptuales se desarrollan y se
comprueban mediante las observaciones clínicas y los experimentos.
La heurística es una parte esencial de la toma de decisiones clínicas,
aunque es importante detectar y remediar la heurística problemáti-
ca a fin de mejorar la fiabilidad y la validez de la conceptualización
del caso. Las directrices propuestas para el empirismo en la concep-
tualización del caso están resumidas en el cuadro 2.2.
Colaboración: dos cabezas piensan mejor que una

La conceptualización del caso suele representarse como una activi-
dad que tiene lugar en la cabeza del terapeuta durante las sesiones
terapéuticas o entre ellas. Muchos textos de terapia cognitiva descri-
ben la conceptualización del caso como una formulación de proble-
mas, de factores precipitantes y de factores de mantenimiento
presentados al cliente por parte del terapeuta después de que este
reúna y organice la información dínica (e.g., Persons, 1989; J. S. Beck,
1995). La mayor parte de las investigaciones revisadas anteriormente
en este capítulo asumen que las conceptualizaciones del caso se elabo-
ran principaln1ente por los terapeutas. En algunos estudios, la concep-
tualización del caso se presenta a los clientes de una forma bastante
exhaustiva en un punto concreto de la terapia (e.g., Chadwick et al.,
2003; Evans y Parry, 1996). La investigación sugiere que cuando a los
clientes se les presenta conceptualizaciones del caso que proceden de
un profesional clínico, el impacto en los clientes puede ser neutral y, en
ocasiones, negativo (cf. Chadwick et al., 2003; Evans y Parry, 1996).
Nuestro modelo de la conceptualización del caso promueve que el
terapeuta y el cliente desarrollen cada nivel de la conceptualización de
forma colaborativa. Este enfoque transforma el modo en que pensa-
mos sobre la fiabilidad y la validez de una conceptualización del caso.
Se puede pensar en la fiabilidad de la conceptualización del caso al
realizar un seguimiento del diálogo entre el terapeuta y el cliente y al
preguntar: «¿Están de acuerdo el terapeuta y el cliente sobre la con-
ceptualización?». El terapeuta y el cliente cocrean y revisan de forma
continua su conceptualización para que no haya una conceptualiza-
ción unilateral por parte del terapeuta o una con1prensión del cliente
que difiera de la del terapeuta. En las primeras fases de la terapia, el
terapeuta podría estructurar esta interacción y, a medida que avan-
zan las sesiones, el cliente podría asumir cada vez más la iniciativa.
Una clienta describió su experiencia de este proceso:
«Cuando la terapeuta estaba resun1iendo algo se detenía antes
de llegar al punto crucial, y yo lo tomaba como una señal para
intervenir y decir: "¡Ajá!" (riéndose), pero en realidad era algo
muy ingenioso. Ella reforzaba esta enseñanza al pedirme que
repitiera el punto crucial».
La validez de la conceptualización del caso se considera en

función de su rol en el transcurso de la terapia, y no en términos
absolutos. Por ejemplo, ¿pronostica de forma correcta la concep-
tualización del caso los resultados de los experimentos? ¿Condu-
cen los métodos del tratamiento sugeridos por la conceptualización
a los resultados esperados? Es probable que las conceptualizacio-
nes generadas durante la hora de la terapia y que están basadas en
la participación activa de los clientes ofrezcan una validez aparen-
te al cliente. Esta validez aparente aumenta si el dúo terapeuta-
cliente edita voluntarian1ente la conceptualización conforme pasa
el tiempo para adaptarse a las experiencias del cliente dentro y fue-
ra de la terapia. A medida que el cliente y el terapeuta trabajen de
forma conjunta en la forn1ulación de hipótesis y en su comproba-
ción, los datos observacionales o las medidas independientes
podrían indicar que una determinada conceptualización también
tiene una validez predictiva o de constructo. En estas circunstan-
cias, podemos preguntarnos si la conceptualización del caso con1-
bina la experiencia del cliente, cualesquiera medidas estandarizadas,
las impresiones clínicas del terapeuta y las impresiones clínicas de
un supervisor o de un asesor. Estos problen1as quedan sin exami-
nar en la investigación. Para estudiar esta perspectiva sobre la vali-
dez de la conceptualización del caso, es preciso evaluar y comparar
los puntos de vista del cliente y del terapeuta sobre las conceptua-
lizaciones. Hasta la fecha, los estudios sobre la conceptualización
del caso pedían a los evaluadores que valorasen las conceptuali-
zaciones derivadas del terapeuta sin evaluar la perspectiva del
cliente.
La colaboración entre el cliente y el terapeuta reduce la posibi-
lidad de que los errores cognitivos oscurezcan la imagen de la con-
ceptualización. Aunque el cliente está sujeto a los n1ismos sesgos y
procesos cognitivos que el terapeuta, la colaboración aumenta la
probabilidad de un feedback correctivo porque el terapeuta y el clien-
te abordan la conceptualización, de manera inevitable, desde pers-
pectivas diferentes. El cliente y el terapeuta agregan al crisol de la
conceptualización información diferente, aunque relevante. El clien-
te aporta información sobre los antecedentes, observaciones actua-

les sobre los acontecimientos manifiestos y encubiertos, así como los
objetivos de la terapia, mientras que el terapeuta contribuye con
ideas basadas en la investigación empírica, con modelos psicológi-
cos y con su experiencia pasada con problemas similares.
Sin embargo, la confluencia de toda esta información no garanti-
za la elaboración de una conceptualización válida. Para que se pro-
duzca una conceptualización significativa, es esencial un enfoque
colaborativo entre el terapeuta y el cliente.
PETE: En realidad no sé por qué pospongo tanto las cosas.

TERAPEUTA: Algunas investigaciones relacionan la procrastinación
con el perfeccionismo. Hasta que las personas no terminan
algo, no tienen que hacer frente a la ansiedad sobre los errores
o a las críticas. Si lo hacen a última hora, las críticas que pue-
den recibir no son tan hirientes, ya que piensan que podrían
haberlo hecho mejor de haber tenido n1ás tien1po. ¿Existe algu-
na posibilidad de que te esté sucediendo algo relacionado con
esta idea?
PETE: (larga pausa) No lo sé. Creo que es más una cuestión de que no
me gusta esforzarme en hacer frente grandes proyectos.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa si te esfuerzas en hacer frente a grandes pro-
yectos?
PETE: Que nunca haré nada divertido en mi vida. (Parece reflexivo)
Estaré todo el día dedicado a ello sin poder jugar. ¿Acaso esto sue-
na divertido?
TERAPEUTA: ¿Te viene a la mente alguna imagen o algún recuerdo
cuando dices eso?
PETE: Sí. Veo a mi padre cuando yo tenía 8 años. Cuando comenzaba
algo, decía que necesitaba acabarlo antes de poder hacer cual-
quier otra cosa. Su regla principal era que había que acabar aque-
llo que se había empezado. Una vez comencé a montar una casa
para los muñecos, y cuando estaba cansado y quería irme a jugar
con mis amigos, dijo que necesitaba seguir trabajando con él has-
ta que estuviese acabada.
En este caso, el terapeuta con1ienza con un n1odelo conceptual

de que la procrastinación se alin1enta del perfeccionismo y del
temor a la crítica. Al manifestarle de forma explícita este modelo al
cliente y al pedirle feedback, el terapeuta le ofrece la oportunidad
de confirn1ar o corregir la hipótesis del terapeuta antes de que la
terapia siga su curso. Además, podrían ponerse de acuerdo en lle-
var a cabo ciertas tareas para comprobar estas ideas en el contexto
de la experiencia cotidiana de Pete. El terapeuta se centra en la
colaboración verdadera cuando deja de lado el modelo perfeccio-
nista y explora la manifestación del cliente de sus pensamientos e
imágenes relevantes.
Las hipótesis de los terapeutas no necesariamente se comparten
de forma plena con el cliente en todo momento. Imagina que el clien-
te está conduciendo un coche y que el terapeuta está mirando un
mapa. Es poco probable que hablar de todo el mapa en un momento
determinado del viaje ayude al conductor. Resulta más útil compar-
tir la información de forma moderada en momentos clave: (e.g.: Con-
ductor: «Estamos llegando a un cruce, ¿qué hago?». Lector del mapa:
«Tienes que girar a la derecha»). De igual forma, un terapeuta no
necesita compartir las hipótesis de la conceptualización que aún
quedan muy lejos del «camino» de la terapia, y más cuando aún tiene
que lograrse un acuerdo conceptual n1ás básico. Por ejen1plo, es poco
probable que una clienta que considera que su depresión es «comple-
tamente biológica» se beneficie del examen de las hipótesis en rela-
ción con los supuestos subyacentes que le predisponen a la depresión.
Probablen1ente será más útil el examen de la hipótesis de que el com-
portan1iento y los pensan1ientos podrían contribuir en ciertas oca-
siones a su estado de ánimo.
En resumen, consideran1os que el en1p1nsmo colaborativo es
esencial si la conceptualización pretende cumplir las funciones de la
conceptualización del caso establecidas en el capítulo 1 (cuadro 1.1).
Tan1bién creemos que un enfoque en la conceptualización colabora-
tiva del caso resuelve muchos de los desafíos presentados por los
estudios de investigación.
¿Por qué incorporar los puntos fuertes de los clientes?
Por último, abogan1os por un enfoque de la conceptualización del

caso centrado en los puntos fuertes del cliente. Una conceptualización
que incluye «todo lo que va bien en una persona» se basa en los recur-
sos existentes y expande el ámbito de las posibles intervenciones (Moo-
ney y Padesky, 2002; Padesky y Mooney, 2006; Mooney, 2006). Cuando
se detectan los puntos fuertes, los clientes suelen ser capaces de trans-
ferir las habilidades que muestran en las áreas en las que poseen una
mayor pericia, a fin de ayudar a manejar con mayor facilidad las áreas
n1ás complicadas. Un objetivo principal de la conceptualización del
caso consiste en crear resiliencia en el cliente. La incorporación de los
puntos fuertes en la conceptualización del caso revela vías más
amplias de intervención que pueden crear resiliencia en el cliente.
La resiliencia es un concepto an1plio que hace referencia al modo
en que las personas gestionan la adversidad. Describe los procesos
de adaptación psicológica a través de los cuales las personas recu-
rren a sus puntos fuertes para adaptarse a los desafíos, con el fin de
mantener su bienestar. Una vez más, el crisol es una metáfora apro-
piada para comprender el modo de conceptualizar la resiliencia de
un individuo (figura 1.1). La teoría adecuada puede integrarse con
las particularidades de un caso individual empleando el calor del
empirismo colaborativo. Puesto que la resiliencia es un concepto
amplio y multidimensional, los terapeutas pueden adaptarse a las
teorías existentes de los trastornos psicológicos (ver cuadro 1.3) o
basarse en una amplia gama de ideas teóricas en la psicología posi-
tiva (ver, e.g., Snyder y Lopez, 2005).
Nuestro énfasis en la creación de resiliencia como un objetivo de
la terapia no es nuevo en la TCC. En el primer n1anual de tratamien-
to de la TCC escrito por Aaron T. Beck se afirma:
El paciente necesita adquirir un conocin1iento, una experiencia

y unas habilidades especializadas para hacer frente a ciertos
tipos de problemas; la terapia es un período de entrenamiento
durante el cual el paciente aprenderá modos más efectivos de
afrontar dichos problemas. No se le pide al paciente ni se espera
de él que adquiera un total don1inio de dichas habilidades

durante la terapia: en lugar de esto, el énfasis se pone en el desa-
rrollo y en el crecimiento. El paciente tendrá mucho tiempo, una
vez finalizada la terapia, para perfeccionar estas habilidades
cognitivas y conductuales de afrontamiento (Beck et al., 1979,
pp. 317-318; cursiva añadida).
La TCC siempre ha subrayado la importancia de trabajar con los

clientes para que puedan convertirse en sus propios terapeutas y
para que sean capaces de aplicar las habilidades cognitivas y con-
ductuales cuando sea necesario. Estos procesos descritos en los tex-
tos originales sobre la TCC (Beck, 1976; Beck et al., 1979, 1985)
pueden ser incluso más eficaces cuando los puntos fuertes del cliente
se relacionan de forma explícita con la resiliencia. En los últimos
años han comenzado a aparecer modelos de la TCC que integran la
detección de los puntos fuertes y la resiliencia del cliente dentro de la
práctica general de la TCC (e.g., Mooney y Padesky, 2002; Padesky,
2005; Padesky y Mooney, 2006).
La investigación que examina el impacto de la conceptualización
en el proceso de la terapia y en los resultados de la misn1a podría ser
n1ás convincente si la conceptualización se centrase más en los pun-
tos fuertes del cliente. Por ejemplo, consideramos que los clientes tie-
nen menos probabilidades de que la conceptualización les resulte
abrumadora y sea una fuente de angustia cuando esta trata de lo que
va bien en ellos y, al mismo tiempo, de aquello que les ha llevado a
pedir ayuda. Aden1ás, los puntos fuertes del cliente ofrecen vías
naturales para alcanzar sus objetivos. Es probable que los procesos
cognitivos y conductuales que hayan demostrado ser útiles para los
clientes vuelvan a serlo.
La detección y el trabajo con los puntos fuertes de los clientes
comienza en la evaluación y continúa en cada nivel de la conceptua-
lización. A medida que los clientes articulan las cuestiones que pre-
sentan, los terapeutas pueden preguntarles sobre los momentos en
que fueron capaces de enfrentarse a ellas con éxito. El capítulo 5
muestra el modo de prestar atención a los recursos personales y
sociales de los clientes durante una evaluación psicológica más
amplia. La conceptualización de los desencadenantes y de los facto-

res de mantenin1iento incluye la detección de los recursos del cliente
que han evitado que los problen1as empeoren (capítulo 6). A medida
que la conceptualización se vuelve más longitudinal, los factores que
han predispuesto y protegido al cliente se prolongan (capítulo 7). A lo
largo de la terapia, abogamos por que los terapeutas obtengan los
valores del cliente, los objetivos a largo plazo y las cualidades positi-
vas que pueden servir de base para alcanzar una recuperación a lar-
go plazo y una participación plena en la vida (capítulo 4).
Aunque la bibliografía de la TCC ha incorporado escasamente los
puntos fuertes en los modelos cognitivos, existen varios pioneros que
han comenzado a hacerlo (ver, e.g., Seligman y Csikszentn1ihalyi,
2000; Snyder y Lopez, 2005), y en el capítulo 4 revisaremos el modo
en que esta literatura puede fundan1entar la conceptualización del
caso de la TCC. Al mostrar en este libro el modo en que los puntos
fuertes pueden evaluarse e incorporarse a la conceptualización del
caso, esperamos apoyar esta evaluación.
Hacia una conceptualización del caso más eficaz
Nuestra revisión de la teoría y las pruebas relevantes plantea una

oportunidad y, al mismo tiempo, un desafío. La base de pruebas
para la teoría y la práctica de la TCC es convincente. Los terapeutas
de la TCC tienen la oportunidad de lograr el mayor provecho posible
de la teoría cognitivo-conductual y de la investigación para indivi-
dualizar la terapia en una serie de trastornos emocionales. El proble-
ma es que los enfoques actuales de la conceptualización del caso no
están aprovechando esta oportunidad. ¿Por qué los terapeutas pare-
cen incapaces de ponerse de acuerdo sobre los aspectos explicativos
de las conceptualizaciones del cliente? ¿Por qué la conceptualización
no parece afectar al proceso y a los resultados de la TCC?
Una clásica historia sufí del «maestro loco» Nasrudín ofrece una
respuesta metafórica a este desafío. En la historia, un vecino observa
que Nasrudín busca algo de noche debajo de una farola. El vecino se
acerca a hablar con Nasrudín:
VECINO: Buenas noches, Nasrudín. ¿Qué estás buscando debajo de la

farola?
NASRUDÍN: Mis llaves, he perdido mis llaves.
(Los dos buscan juntos durante un momento sin éxito. Entonces, al
vecino se le ocurre preguntar:)
VECINO: Nasrudín, ¿dónde perdiste las llaves?
NASRUDíN: Allí, al lado de la casa.
VECINO: (desconcertado) Entonces, ¿por qué estás buscando debajo
de la farola?
NASRUDÍN: ¡Porque aquí hay luz!
Al igual que sucede con la comprensión del vecino al final de esta

historia, argumentamos que los enfoques actuales de la conceptuali-
zación del caso centran su búsqueda en lugares equivocados (porque
hay luz). Para que la conceptualización del caso cumpla su pron1esa,
creen1os que debería practicarse e investigarse en el contexto de una
colaboración activa entre el
terapeuta y el cliente, emplean-
do métodos empíricos. La
investigación en la conceptua-
lización del caso debe tener en
cuenta que las conceptualiza-
ciones se desarrollan a lo largo
del tiempo y que suelen evolu-
cionar desde niveles de com-
prensión descriptivos hacia
niveles explicativos. Además,
sugerimos que las mejores con-
ceptualizaciones incorporan
los puntos fuertes del cliente.
La detección de los recursos
positivos del cliente contribuye
a formar una comprensión
holística de sus preocupacio-
Figura 2.9. Nasrudín buscando nes, y puede proporcionar una
sus llaves. base para crear resiliencia y un
can1bio duradero. Aunque en la actualidad se proyecta una n1enor

luz en1pírica sobre estos asuntos de la que resultaría ideal, creemos
que los tres principios de la conceptualización del caso descritos en
este capítulo pueden ser las llaves que estan1os buscando.
Este capítulo presenta un nuevo modelo de la conceptualización

que responde a la investigación y a los desafíos de la práctica que se
le plantean al terapeuta. Empleamos la metáfora de un crisol para
describir los aspectos clave:
• La experiencia del cliente, la teoría y la investigación se sintetizan

para producir una descripción y una explicación únicas de las
cuestiones que presentan los clientes.
• El crisol se calienta a través del empirismo colaborativo, esencial
para formar una descripción y una explicación únicas con validez
aparente tanto para el cliente como para el terapeuta.
• La conceptualización evoluciona desde niveles descriptivos hasta
niveles explicativos durante el transcurso de la terapia.
• Los puntos fuertes del cliente se incorporan en cada nivel de la
conceptualización a fin de revelar caminos positivos al cambio y
de crear resiliencia.
Dos cabezas piensan
•
meJor que una
3 El empirismo colaborativo
PAUL: Hay voces que me dicen cosas aterradoras.

TERAPEUTA: ¿Qué tipo de cosas te dicen esas voces?
PAUL: Me dicen que me hiera a mí mismo y que haga daño a otras
personas.
TERAPEUTA: ¿Estarías dispuesto a hablarme de las voces hoy? Quizá de
esta manera podamos encontrar el modo de que te encargues de
ellas.
PAUL: (parece prudente) Sí.
TERAPEUTA: ¿De quién crees que son las voces?
PAUL: Creo que son ángeles ... o demonios.
TERAPEUTA: ¿Significa eso que son poderosas?
PAUL: Sí, por supuesto. Eso es lo que me asusta tanto. Tengo miedo de
que me obliguen a hacer cosas malas.
TERAPEUTA: ¿Has hecho alguna cosa mala hasta ahora?
PAUL: No he hecho cosas tan malas.
TERAPEUTA: ¿Cómo te las has arreglado para detenerte cuando las
voces te decían que hicieses cosas malas?
PAUL: Rezo. Pongo la música muy alta y así no las escucho. Y me
mantengo alejado de la gente a la que podría herir.
TERAPEUTA: Parece que has empleado tu fe y tu habilidad de resolu-
ción de problemas para averiguar algunas formas de protegerte a
ti mismo y a los den1ás.
PAUL: Sí. Pero no sé durante cuánto tiempo podré seguir engañándo-

las.
TERAPEUTA: Quizá hoy podamos aprender más cosas sobre las voces
que te puedan servir de ayuda. Tengo una teoría que me gustaría
contarte al respecto y que podría ayudarte.
PAUL: ¿De qué se trata?
TERAPEUTA: Estas voces podrían ser ángeles o demonios. O es posible
que sean pensamientos en tu cabeza que te asusten y que, en rea-
lidad, no tengan mucho poder. Creo que es importante que trate-
mos de averiguar de quién son las voces y cuánto poder tienen.
¿Crees que el hecho de aprender más sobre las voces te ayudará?
PAUL: Sí, pero estoy bastante seguro de que no solo están en mi cabeza.
TERAPEUTA: De acuerdo. Eso es algo que tal vez debamos comprobar.
La terapeuta de Paul está comenzando a ayudarle a conceptuali-

zar las voces que escucha. Fíjate en que los tres elementos del crisol
de la conceptualización del caso descritos en el capítulo 2 - la teo-
ría, la investigación y los detalles individuales del cliente- se entre-
lazan colaborativamente en este intercambio. La terapeuta tiene su
propia teoría sobre las voces que escucha Paul, fundamentada en la
experiencia clínica y en la investigación sobre la psicosis (Kingdon
y Turkington, 2002; Morrison, 2002). Aun así, es respetuosa con la
teoría de Paul y le invita a examinar de forma colaborativa sus
experiencias con las voces para ver qué se puede aprender de todo
ello. A medida que avance la sesión, la terapeuta animará a Paul a
adoptar un enfoque empírico, realizando experimentos dentro y
fuera de la sesión para ayudarle a evaluar diferentes teorías sobre
las voces.
En esta primera etapa de análisis, las conceptualizaciones son
bastante simples: ángeles/demonios, o p ensamientos en la cabeza de
Paul. Conforme avance la terapia, estas conceptualizaciones se vol-
verán más elaboradas. A medida que se exploren mayores niveles de
conceptualización, Paul y su terapeuta se desplazarán desde una
con1prensión descriptiva de las voces hasta una detección explicati-
va de los desencadenantes, de los factores de mantenimiento, y de
los factores predisponentes y protectores. Durante este proceso de
EL EMPIRISMO COLABORATIVO 113
conceptualización, la terapeuta investiga los puntos fuertes de Paul

y n1uestra interés en ellos. Los incluirá en las conceptualizaciones y
los usará para favorecer la resiliencia de Paul.
La mayoría de lectores con experiencia en la conceptualización
del caso están familiarizados hasta cierto punto con cada parte del
proceso de conceptualización descrito en los párrafos anteriores.
Sin embargo, incluso los terapeutas más experin1entados de la TCC
suelen carecer de la experiencia o de las habilidades necesarias en
una o más de estas áreas. Los terapeutas se olvidan a veces de probar
empíricamente la conceptualización del caso con el cliente. Los pun-
tos fuertes del cliente podrían evaluarse ocasionalmente, pero no
incorporarse de forma rutinaria a modelos conceptuales. Como que-
remos que la conceptualización del caso sirva como un crisol activo
para el can1bio, pensamos que es importante integrar la teoría, la
investigación y los aspectos individuales de un caso tan plenamente
como sea posible durante toda la terapia. Además, pensan1os que es
prin1ordial que cada paso de esta integración se lleve a cabo de for-
n1a colaborativa con el cliente, con una evaluación empírica de las
ideas analizadas.
En este capítulo centramos nuestra atención en cómo funciona el
empirismo colaborativo en la práctica. Los diversos casos prácticos
ilustran el modo de crear una síntesis de los tres elementos de la teo-
ría, la investigación y la experiencia del cliente.
Colaboración en acción
Una relación terapéutica colaborativa es una en la que el terapeu-

ta y el cliente respetan las ideas del otro y trabajan en equipo durante
la terapia para lograr los objetivos del cliente. A diferencia de algunos
modelos terapéuticos en los que el terapeuta es el experto que trabaja
con un «paciente» que espera recibir un asesoramiento especializa-
do, los terapeutas cognitivos fomentan las relaciones en las que todos
los participantes contribuyen del mismo modo al proceso terapéuti-
co. Contribución equivalente no quiere decir que el terapeuta y el
cliente aporten las mismas habilidades y los mismos conocimientos
al proceso. El terapeuta trae su experiencia educativa, personal y

profesional, que idealmente incluye una base de conocimientos en1pí-
rica. Cada cliente aporta una comprensión única y un conocimiento
de su propia experiencia personal e interpersonal, así como el poten-
cial de observar y de informar de las reacciones internas y externas a
los intentos de cambio.
La colaboración describe el proceso por el cual los puntos fuertes
del terapeuta y del cliente se unen para que el cliente saque el máxi-
mo provecho posible. En la TCC, las relaciones terapéuticas colabo-
rativas se alcanzan y se mantienen a través del análisis explícito, del
uso de un marco colaborativo dentro de la sesión terapéutica, de una
alianza terapéutica positiva, de una terapia estructurada y de un
equilibrio óptimo de la alianza y la estructura durante el transcurso
de la terapia.
Análisis explícito
Por lo general, los terapeutas cognitivos analizan la importancia
de la colaboración directan1ente en la primera sesión de la terapia.
Una simple explicación es a menudo todo lo que se requiere, siempre
que esta venga seguida de una colaboración en acción:
TERAPEUTA: (al comienzo de la primera sesión) Empleemos unos minu-

tos para analizar cómo podemos trabajar de manera conjunta.
Me gustaría que trabajásemos como un equipo. Sé bastante sobre
ayudar a gente con diferentes estados de ánimo y preocupaciones,
y he contribuido a que muchas personas los manejen de un mejor
modo. Sin embargo, tú eres la experta en tus exp eriencias con tus
estados de ánin10 y con tus preocupaciones. Si me cuentas lo que
experin1entas y yo te digo lo que sé, es probable que seamos capa-
ces de elaborar un plan que te pueda servir de ayuda. ¿Qué te
parece?
ELLEN: Bien, supongo.
TERAPEUTA: Por ejemplo, hoy me gustaría plantearte algunas pregun-
tas sobre qué te trajo aquí y otras cuestiones para aprender más
sobre tus problen1as y sobre tus puntos fuertes. A medida que
avancemos, te daré información sobre las cosas que creo que

podrían ayudarte. Pero de ti depende que yo sepa si estas ideas te
resultan útiles. ¿Estarías dispuesta a hablarme de ti y a decirme
si mis aportaciones te resultan útiles o no?
ELLEN: Claro.
TERAPEUTA: Y, ya que estamos trabajando juntos, si piensas que debes
contarn1e algo que no te haya preguntado, n1e gustaría que habla-
ses de ello, ¿vale?
ELLEN: Vale. Eso suena bien.
TERAPEUTA: Comencemos haciendo una lista rápida de todas las
cosas de las que queremos hablar hoy. Esto nos ayudará a asegu-
rarnos de que empleamos nuestro tien1po de un modo útil. Con10
he dicho, quiero descubrir qué te trajo aquí y aprender un poco
más sobre ti; en especial, me gustaría saber qué te ayuda a supe-
rar los momentos difíciles (escribe en un papel o en una pizarra
para que Ellen pueda ver lo que está escribiendo: « Qué me trajo
aquí», y: «Qué me ayuda a superar los momentos difíciles»). ¿Hay
algo más sobre lo que quieras hablar?
ELLEN: He tenido que salir pronto del trabajo para venir hoy aquí.
Me preguntaba si podemos encontrar una hora diferente para
reun1rnos.
TERAPEUTA: Te agradezco que hayas sacado el ten1a. Déjame que lo
escriba en nuestra lista (escribe: «¿Nueva hora?»). ¿Algo más?
ELLEN: Mi médico me recetó unos medicamentos que hacen que me
ponga nerviosa. ¿Puedo tomar una n1edicación diferente?
TERAPEUTA: De acuerdo. Voy a añadir la medicación a la lista (Escri-
be: «Medicación»). A propósito, esto me recuerda algo. Me gusta-
ría hablar contigo de los resultados de los cuestionarios sobre el
estado de ánimo que has completado hoy al llegar. ¿Quieres que
lo hagamos hoy o en la próxima reunión?
ELLEN: ¡Hoy! (El terapeuta escribe: «Resultados del estado de ánimo»)
TERAPEUTA: ¿Algo más?
ELLEN: (mueve la cabeza diciendo que no)
TERAPEUTA: Vale (pausa). Me gustaría añadir dos cosas más a nues-
tra lista; esto es, darte la oportunidad de que, si quieres, me plan-
tees preguntas, y también me proporciones feedback al final del
día sobre si esta sesión te ha resultado útil o no. ¿Te parece bien?
(Ellen asiente; el terapeuta añade estos dos puntos y después lee la
lista). Queremos hablar de aquello que te trajo aquí, de qué te
ayuda a superar los mon1entos difíciles, de una nueva hora para
reunirnos, de la medicación, de tus respuestas a los cuestiona-
rios sobre el estado de ánimo, de cualesquiera preguntas que
quieras plantearme, y de tu feedback en la sesión de hoy. Vamos
a tomarnos dos minutos y decidiremos el orden en que queremos
hablar de estas cosas y el tiempo que creemos que requerirá cada
tema.
El uso de un marco colaborativo

Como demuestra el diálogo anterior, el análisis explícito de la
conveniencia de la colaboración va seguido inmediatamente de una
experiencia de colaboración activa. Al invitar a Ellen a planear y a
estructurar la primera sesión de la terapia, tiene la oportunidad de
aprender directamente qué quiere decir el terapeuta al hablar de la
colaboración. A medida que avanza la sesión, el terapeuta califica las
interacciones con10 colaborativas. Si el terapeuta no lo hace, latera-
pia podría pasar a ser, de manera involuntaria, una dinámica exper-
to-paciente. He aquí unos cuantos ejemplos de eventos comunes de
las sesiones que enfatizan un marco colaborativo:
• Revisiones frecuentes sobre la comprensión del cliente

«¿Tiene esto sentido para ti? ¿Puedes darme un ejemplo a par-
tir de tu propia experiencia en el que parezca encajar esta
idea? ¿Ejemplos en los que no encaje?».
• Negociación de los cambios en el programa de la sesión

«He advertido que solo nos quedan 15 minutos. Puedo decirte
que aquello de lo que estan1os hablando es in1portante para ti.
También recuerdo que querías hablar de la n1edicación y de
cambiar nuestra hora de reunión, y me gustaría que me dijeses
cómo ha ido la sesión de hoy. ¿Continuamos hablando de [tema
actual] y comentamos estas otras cosas en la próxima sesión,
o quieres que pasemos a estos otros temas?».
• Diseño colaborativo de las tareas

«Hoy has formulado algunas observaciones importantes
sobre la relación entre tus pensamientos y tus estados de
ánin10. Hablemos ahora de qué podrías hacer esta semana
para usar esta información y ayudarte a ti misn1a (pausa).
En ocasiones le pido a la gente que escriba algunos pensa-
mientos cuando sus estados de ánimo se activan. Esto
podría ayudarte a tomar una n1ayor conciencia de tus pen-
samientos como un primer paso para poner a prueba tus
creencias. ¿Crees que esto podría resultarte útil, o tienes
otra idea?».
• Pedir la opinión del cliente en relación con los puntos de elección

de la terapia
«Cuando describes tus dificultades, parece que luches con-
tra la depresión y contra los ataques de pánico. Existen bue-
nos tratamientos para hacer frente a ambas preocupaciones
al mismo tiempo, pero quizá resulte más útil trabajarlas de
una en una. ¿Estarías dispuesto a trabajar con un problema
primero y con el otro después? [En caso afirmativo] ¿Cuál
de ellos querrías abordar en primer lugar? ¿Por qué crees
que esto sería lo mejor?».
El uso regular de un marco colaborativo ayuda a minimizar la

tendencia de los clientes a someterse al juicio de los terapeutas.
También puede reducir las complicaciones innecesarias de latera-
pia que se producen cuando, de forma involuntaria, el terapeuta y
el cliente comienzan a perseguir objetivos distintos o a trabajar de
maneras diferentes. Cuando los clientes evitan expresar sus opi-
niones pese a los esfuerzos del terapeuta, el terapeuta les pregun-
tará directamente por esta actitud. En ocasiones, los clientes
pueden tener una experiencia limitada con las personas que mues-
tran interés en sus opiniones, por lo que podrían no haber apren-
dido a prestar atención a las preferencias personales. Este es un
problen1a relacionado con las habilidades que puede abordarse
pidiéndole al cliente que, antes de cada sesión, reflexione sobre los
posibles puntos de la agenda, y dándole tiempo al cliente durante

la sesión para que piense en sus preferencias. Si los clientes no se
expresan a causa de la interferencia de las creencias, el terapeuta
puede ayudarles a detectarlas y aprobarlas.
Un marco colaborativo no significa que el terapeuta siempre tiene
que hacer lo que el cliente quiere en la terapia. Si las elecciones de un
cliente parecen desviarse del objetivo, el terapeuta expresa su propia
opinión, basada idealmente en pruebas empíricas o en su experien-
cia profesional y comunicada eficazn1ente al cliente. Por ejemplo, si
un cliente escoge una y otra vez determinados temas que evitan el
tratamiento de las principales preocupaciones, el terapeuta le seña-
lará este hecho y le preguntará al cliente qué pensamientos o miedos
le podrían estar impidiendo trabajar en un determinado problema.
O, si el cliente pide una forma de tratamiento que está contraindica-
da por las pruebas empíricas (e.g., un cliente con preocupaciones por
su salud que quiere emplear el tiempo de la sesión recibiendo pala-
bras tranquilizadoras por parte del terapeuta de que sus síntomas
concretos no son serios), el terapeuta ayuda al cliente a comprender
por qué es poco probable que este enfoque del tratamiento le sirva de
ayuda (Warwick, Clark, Cobb y Salkovskis, 1996). Es mucho más
fácil para el terapeuta y para el cliente resolver esos desacuerdos de
forn1a colaborativa cuando existe una alianza terapéutica positiva.
La alianza terapéutica
La eficacia de la TCC mejora cuando los terapeutas mantienen
una alianza terapéutica positiva dentro de un formato terapéutico
estructurado (Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995; Padesky y Greenber-
ger, 1995; Raue y Goldfried, 1994). Una alianza terapéutica positiva
está relacionada con los resultados positivos en la psicoterapia (Hor-
vath y Greenberg, 1994), incluida la terapia cognitivo-conductual
(Raue y Goldfried, 1994). Sin embargo, los terapeutas cognitivos no
creen que una alianza terapéutica positiva asegure, por sí misma, el
n1ejor resultado en la terapia. Los terapeutas cognitivos se esfuerzan
en emplear métodos terapéuticos con apoyo empírico en el contexto
de una alianza terapéutica positiva.
Tanto la alianza terapéutica positiva como los n1étodos de trata-

miento con apoyo empírico mejoran los resultados de la terapia.
Existen evidencias de que la alianza terapéutica positiva potencia la
eficacia de los métodos con apoyo en1pírico (Raue y Goldfried, 1994),
y también existen pruebas de que la utilización de enfoques terapéu-
ticos eficaces conduce a una alianza terapéutica más positiva
(DeRubeis, Brotman y Gibbons, 2005; Tang y DeRubeis, 1999).
Indicadores de la alianza terapéutica tales como el Inventario de
Alianza de Trabajo [Working Alliance lnventory] (Horvath, 1994) eva-
lúan tres aspectos de la alianza: (1) el vínculo positivo, (2) el acuerdo
en las tareas de la terapia, y (3) el acuerdo en los objetivos de latera-
pia. Cada uno de estos indicadores de la alianza es coherente con los
principios básicos de la práctica de la TCC (Beck et al., 1979). La
resolución colaborativa de los desacuerdos en relación con las tareas
o los objetivos de la terapia ayuda a mantener o a restaurar una
alianza positiva y, por consiguiente, puede mejorar los resultados de
la terapia.
Estructura de la terapia
Las sesiones terapéuticas están estructuradas en la TCC para
maximizar la repercusión de cada una de ellas. Una sesión típica
de la TCC tendrá los siguientes componentes: preparación de la
agenda, revisión del aprendizaje del cliente desde la sesión anterior
(e.g., tareas y acontecimientos de la vida relevantes para el enfo-
que de la terapia), introducción de nuevos aprendizajes y habilida-
des, aplicación de nuevas ideas a los problemas actuales de los
clientes, desarrollo de tareas del aprendizaje (i.e., deberes) para
las siguientes semanas, y feedback por parte del cliente sobre la
sesión (J. S. Beck, 1995; Padesky y Greenberger, 1995). La colabo-
ración ayuda a n1antener la estructura de la terapia, sobre todo
cuando el cliente comprende las ventajas de esta estructura. Aunque
el cliente toma la iniciativa en la preparación de la agenda, el tera-
peuta también aporta ideas y sugerencias para los temas de las sesio-
nes. Por lo general, la n1ayor parte del tiempo de la terapia se emplea
informando al cliente del aprendizaje que se deriva de las tareas,

probando creencias, enseñando habilidades e ideando maneras de
probar creencias y de practicar las habilidades fuera de las sesio-
nes de la terapia.
Del mismo modo que las sesiones se estructuran durante la hora
de la terapia, existe una estructura general de la TCC durante las
sesiones terapéuticas. Por lo general, las sesiones iniciales detectan y
conceptualizan las cuestiones que presenta el cliente, como ilustra el
capítulo 5. A m edida que se diseñan los planes de tratamiento, las
sesiones intermedias de la terapia abordan de modo sistemático los
pensan1ientos auton1áticos, los supuestos subyacentes y los con1por-
tamientos que mantienen las dificultades del cliente, le enseñan nue-
vas habilidades relevantes, y le ayudan a aplicar nuevas habilidades
y creencias a circunstancias de la vida cada vez más relevantes. Las
últimas sesiones exploran el modo en que el cliente puede emplear
las habilidades y las creencias recién adquiridas, así como sus pun-
tos fuertes, a fin de reducir las recaídas y de volverse más resilien-
te con el tiempo.
Equilibrio óptimo entre la estructura y la alianza

Muchos terapeutas creen que un enfoque estructurado debilita
la alianza terapéutica o conduce al control del contenido de la
sesión por parte del terapeuta. Esta creencia no está respaldada
por la investigación. Décadas atrás, Truax (1966) estudió la influen-
cia relativa del terapeuta y del cliente en la terapia centrada en el
cliente conducida por Carl Rogers, fundador del enfoque. Rogers
siguió de cerca las expresiones verbales del cliente, formulando
comentarios reflexivos en lugar de recurrir a intervenciones direc-
tivas. Sorprendentemente, el estudio puso de manifiesto que el
terapeuta, y no los clientes, controlaba el contenido de la hora de la
terapia, incluso con intervenciones destinadas a ser altamente no
directivas. Truax descubrió que los clientes estaban tan en sintonía
con las reflexiones del terapeuta y con sus expresiones no verbales
que hablaban con detalle de los temas que recibían una atención o
una reacción positiva por parte del terapeuta. Por consiguiente, los
intentos de llevar a cabo una terapia no directiva demostraron ser,

de manera involuntaria, muy directivos.
Por supuesto, la terapia estructurada también puede ser altamen-
te directiva y reflejar solo el marco de referencia del terapeuta. Es
imposible elin1inar la influencia del terapeuta de la sesión terapéuti-
ca. Y, dado que un terapeuta es contratado por su experiencia y por
sus conocimientos profesionales, no tiene sentido eliminar su
influencia. Sin embargo, los terapeutas de la TCC creen que es con-
veniente que los clientes compartan el control sobre el contenido y el
transcurso de su terapia. Por ello, la TCC ha defendido siempre que
la relación terapéutica ideal conlleva un trabajo de equipo activo
entre el terapeuta y el cliente (Beck et al., 1979, p. 54).
Un enfoque de la terapia estructurado de forma colaborativa puede
ser el mejor modo de asegurar que el cliente y el terapeuta compar-
ten la influencia sobre la sesión de la terapia. Con10 aprendin1os a
partir de la investigación de Truax (1966), con o sin una estructura
explícita, el terapeuta controla la dirección de la sesión al elegir qué
partes de los comentarios de los clientes es preciso cuestionar,
reflexionar o interpretar. Cuando se pide a los clientes que preparen
la agenda, que den prioridad a ciertos temas y que ton1en decisiones
sobre ciertas opciones durante la sesión, están ejerciendo una mayor
influencia sobre su propia terapia. Una mayor participación del clien-
te puede reforzar la alianza terapéutica y explicar, en gran parte, las
altas puntuaciones que los clientes otorgan a su alianza con los tera-
peutas cognitivo-conductuales (Raue y Goldfried, 1994). Un estudio
exan1inó por qué las desviaciones de la estructura del tratamiento
con1pron1etían en ocasiones los resultados de la terapia (Schulte y
Eifert, 2002). Los autores de esta investigación descubrieron que los
terapeutas tienden a desplazarse de los métodos de la terapia (e.g.,
exposición) al proceso de la terapia (e.g., abordar la motivación de
los pacientes) den1asiado pronto, con demasiada frecuencia y, en
ocasiones, por razones equivocadas.
¿Puede la terapia cognitiva estar demasiado estructurada? La
estructura y los factores relacionales deben equilibrarse para maxi-
mizar cada uno de ellos:
El terapeuta debe calcular de forma cuidadosa cuándo tiene

que hablar y cuándo tiene que escuchar. Si el terapeuta inte-
rrumpe con demasiada frecuencia, de manera brusca o con
falta de tacto, el paciente podría sentirse interrumpido, y la
relación sufrirá. Si el terapeuta favorece largos silencios o per-
mite que el paciente divague sin un propósito aparente, el
paciente podría volverse excesivamente ansioso y la relación se
menoscabará (Beck et al., 1979, p. 53).
Puesto que la investigación ha descubierto una correlación positi-

va entre la estructura de la terapia y los resultados en la TCC (Shaw
et. al., 1999), el equilibrio óptimo entre la estructura y los factores
relacionales es aquel en el que existe la máxima estructura posible sin
llegar a dañar la alianza terapéutica. Por supuesto, el grado y la natu-
raleza de la estructura varían en función del cometido de la terapia.
Existirá una mayor estructura al establecer una tarea específica del
aprendizaje, siendo menor cuando el cliente y el terapeuta estén explo-
rando un nuevo tema. Tal y como pone de manifiesto la cita anterior,
es probable que una n1ayor estructura se tolere mejor en una relación
cálida y receptiva. Además, la colaboración y la alianza se fortalecen
cuando los propósitos de la estructura se ponen en conocimiento del
cliente, como ocurre en las siguientes declaraciones:
Declaraciones del terapeuta que proporcionan un contexto para la

estructura de la terapia
• «Quiero estar seguro de que sacas el máximo partido de cada
reunión, por lo que emplearemos algunos minutos al principio
de cada sesión para analizar qué es lo más importante que
debemos conseguir ese día. A continuación, planificaremos
nuestra sesión y haremos controles periódicos para asegurar-
nos de que vamos por el buen camino y de que sientes que esta-
mos progresando».
• «Existen algunos métodos para ayudar [con este problema]
que creo que podrían ayudarte. ¿Estarías dispuesto a que dedi-
cásemos las próximas sesiones a probar este enfoque de mane-
ra paulatina? A medida que avanzamos, me gustaría que me
proporcionases feedback sobre lo útil que te resulta».
• (en respuesta a un cliente que cuenta largas anécdotas) «Te ase-

guro que es importante que entres en detalles. Al mismo tien1-
po, me preocupa que no estés obteniendo la n1ejor ayuda que yo
te puedo ofrecer. Cuando empleamos la mayor parte de nues-
tro tiempo juntos en describir tus preocupaciones, no nos que-
da demasiado tiempo para hablar de las diferentes opciones
que podrían ayudarte. ¿Cómo te sentirías si te interrumpiese
ocasionalmente y te pidiese que me dieses las ideas principales
en lugar de todos los detalles -para así tener n1ás tiempo de
hablar de cón10 podría ayudarte con estos problemas-?».
Las páginas anteriores ilustran las cualidades que caracterizan la

relación colaborativa en la TCC. La colaboración es un proceso fun-
damental que in1pregna todos los aspectos de la TCC y, además, es un
componente natural de la conceptualización del caso. Así con10 la
actitud colaborativa provoca una mayor participación de los clientes
en la terapia, la siguiente sección muestra el modo en que la teoría
cognitiva y un enfoque empírico guían positivamente la naturaleza
de esa participación.
Empirismo en acción
La palabra empirismo comprende varios aspectos de la práctica de

la TCC: el conocin1iento del terapeuta de la teoría cognitiva y de la
investigación, el uso de métodos científicos durante la sesión de la
terapia, y una preferencia por los n1étodos prácticos basados en la evi-
dencia. Sin empirismo, todas las ideas del crisol tienen el n1isn10 peso.
En primer lugar, la base de conocimientos del terapeuta incluye la
familiaridad con teorías basadas en la evidencia y modelos concep-
tuales para problemas concretos, así como con tratamientos con apo-
yo empírico (ver cuadro 1.3). Estos son los andamios sobre los cuales
construimos la conceptualización del caso de la TCC con nuestros
clientes. Este conocimiento puede ayudar al terapeuta a distinguir los
trastornos similares; a saber qué vínculos se producen entre los pen-
samientos, los comportamientos, las emociones y las respuestas fisio-
lógicas en determinados trastornos; y a elegir opciones de tratamiento
con muchas probabilidades de ser eficaces. Cuanto más se fan1iliari-

cen los terapeutas con la teoría, con mayor naturalidad podrán sinte-
tizar la experiencia del cliente y la teoría de forma colaborativa en el
crisol de la conceptualización del caso.
Un segundo aspecto del empirismo es el uso de métodos científi-
cos durante la sesión. Esto fomenta el empirismo en los clientes.
Terapeuta y cliente basan su comprensión conceptual de los pro-
blemas del cliente en datos procedentes de su vida. Las pruebas
en1píricas con un determinado cliente suelen señalar el carácter fun-
damental de determinadas creencias, comportamientos, contextos
ambientales y respuestas físicas y emocionales en el mantenimiento
de sus problemas. Por consiguiente, un marco empírico aumenta las
probabilidades de que el tiempo de la terapia se emplee de manera
provechosa explorando los problemas fundamentales del cliente. Si
el terapeuta tiene un modelo cognitivo que parece ajustarse a la
experiencia del cliente, este se introduce guiando la conciencia del
cliente a las experiencias personales que demuestran el modelo. Si
no existe ningún n1odelo que se adapte a la experiencia del cliente, el
terapeuta y el cliente observan cuidadosamente la relación entre los
aspectos de la experiencia del cliente y desarrollan un modelo basa-
do en esas observaciones. En cualquier caso, un modelo conceptual
se prueba empíricamente viendo si se corresponde con la experien-
cia del cliente y si hace predicciones fiables sobre la experiencia pos-
terior del cliente.
En tercer lugar, un terapeuta de la TCC considera primero las teo-
rías basadas en pruebas de un detern1inado problen1a. Solo si ese
modelo es inexistente o si no coincide con la experiencia del cliente,
el terapeuta recurre a un marco genérico de la TCC o a algún otro
modelo. Sea cual sea la fuente original de un modelo de conceptua-
lización, se comparará con la información de la vida del cliente para
ver si cumple el criterio de estar basada en la evidencia. El exan1en
colaborativo de los modelos basados en la evidencia da lugar a las
conceptualizaciones del caso n1ás eficientes y efectivas. Aden1ás, las
conceptualizaciones basadas en la evidencia ofrecen la mayor espe-
ranza para transformar los problemas en un desarrollo positivo.
Procesos de conceptualización empírica durante la sesión

La exploración de si los n1odelos basados en la evidencia se corres-
ponden con las cuestiones que presenta un cliente suele lograrse a
través del uso de (1) la observación, (2) el diálogo socrático, y (3) los
experimentos conductuales. La curiosidad es fundamental en cada
uno de estos tres modelos.
Curiosidad
La curiosidad del terapeuta es la cara del empirismo para el clien-
te. En lugar de explicar la teoría cognitiva de forma didáctica, los
terapeutas expertos de la TCC expresan un interés frecuente y verda-
dero en las opiniones, las percepciones, las observaciones y las elec-
ciones del cliente, ya que quieren comprender el modo en que los
clientes dan sentido a su experiencia. La curiosidad del terapeuta no
solo da pie a que los clientes se acostumbren a la autoobservación y
a la autoexpresión, sino que también provoca una mayor curiosidad
en el cliente. La curiosidad activa a los clientes y les ayuda a superar
la evitación natural, a menudo provocada por los sentin1ientos de
vergüenza o de bochorno.
Por ejemplo, un cliente llamado Gabriel trató de ocultar sus pro-
blemas a sus compañeros de trabajo y a la mayor parte de sus amigos.
Cuando su terapeuta sintió curiosidad por cómo los comportamien-
tos problemáticos podían guardar relación con sus pensamientos y
sus sentimientos, Gabriel comenzó a observar sus pensamientos y
sus sentin1ientos con interés, en vez de hacerlo con aversión. Sin una
atmósfera de curiosidad, Gabriel podría haber tenido dificultades
para reconocer sus pensamientos y sus sentimientos, que, aunque
ocupaban un lugar central en sus problemas, le parecían «absurdos»
cuando no se encontraba en una situación problemática.
La curiosidad impulsa al empirismo. A causa de los riesgos de los
errores en la toma de decisiones descritos en el capítulo 2, los terapeu-
tas deben permanecer abiertos a la desconfirmación de una hipótesis.
Esto es especialmente cierto cuando el terapeuta cree que existe un mo-
delo basado en la evidencia que se ajusta a la experiencia del cliente.
En este caso, es importante que el terapeuta preste la misma atención

y tenga la misma curiosidad en relación con las observaciones del
cliente que encajan y con las que no encajan en el modelo. De lo con-
trario, la curiosidad expresada es un método encubierto para conven-
cer al cliente de una creencia del terapeuta (Padesky, 1993) -el enfoque
de Procusto descrito en el capítulo 1- . El siguiente caso práctico ilus-
tra la importancia de la curiosidad del terapeuta cuando las observa-
ciones del cliente no se ajustan a un determinado modelo conceptual.
Katherine: un caso práctico

Katherine fue remitida a la terapia cognitivo-conductual por tras-
torno de pánico por un neurólogo que había descartado los proble-
mas físicos. Katherine era una mujer mayor, de 72 años, que
afirmaba experimentar n1areos e inestabilidad al caminar. Insistía
en usar andador porque tenía miedo de desmayarse y de que su cabe-
za acabase golpeando la acera. Entre sus imágenes ansiosas se
incluía una imagen vívida de su cráneo abierto, a la que le seguían
una hemorragia cerebral y la muerte. Basándose en la afirmación
del médico de que no había explicaciones orgánicas para sus sínto-
n1as, el terapeuta con1enzó la TCC por trastorno de pánico. De acuer-
do con la teoría de la TCC, el trastorno de pánico se produce como
consecuencia de una malinterpretación catastrófica de las sensacio-
nes físicas y mentales, y se mantiene gracias a los comportamientos
seguros y a un mayor enfoque en las sensaciones que preocupan al
individuo (Clark, 1997).
Katherine comenzó la terapia creyendo que tenía un problema físi-
co que le hacía vulnerable a los desmayos y a las caídas. Su terapeuta
exploró junto a ella la explicación alternativa de que sus miedos la lle-
vaban a depender del andador como un comportamiento seguro; el
uso del andador había reducido la íuerza de su pierna y había contri-
buido a un debilitamiento del músculo y a una mayor inestabilidad.
Además, a través de los experimentos de la inducción recomendados
por el protocolo de tratamiento del pánico (Clark, 1997), el terapeuta
ayudó a Katherine a comprender que sus mareos podrían ser un sín-
toma de la ansiedad, y no un indicador de un problema físico.
Para probar y comparar las hipótesis explicativas de Katherine y

del terapeuta, Katherine comenzó una serie de experimentos con-
ductuales tanto dentro de la terapia como fuera de ella. Comenzó a
fortalecer los músculos de su pierna a través de ejercicios prescritos
por un terapeuta físico. Asimismo, caminó distancias cada vez mayo-
res sin la ayuda de su andador. Tras 4 sen1anas de tratamiento,
Katherine afirn1ó caminar algo más estable, si bien siguió informan-
do de mareos ocasionales. El terapeuta y el cliente estaban cada vez
más seguros de que el modelo cognitivo del trastorno de pánico era
la explicación de sus sínton1as.
En la quinta semana, Katherine caminaba sin ningún tipo de
asistencia junto a marido cuando se desmayó. Aunque el n1iedo a
desmayarse es compatible con el modelo cognitivo para el trastorno
de pánico, los desmayos reales no lo son. El terapeuta mantuvo una
actitud de curiosidad y le preguntó a Katherine si, en el momento del
desmayo, tenía calor o estaba hambrienta, dos condiciones físicas
que podían ayudar a explicar el desmayo en una mujer mayor. Cuan-
do Katherine y su marido le aseguraron a su terapeuta que estaba
fría y que había comido una hora antes, el terapeuta comenzó a
dudar de la hipótesis anterior de que los mareos de Katherine esta-
ban relacionados con la ansiedad. Es n1ás, Katherine le aseguró al
terapeuta que no estaba ansiosa en absoluto cuando se desmayó;
estaba caminando, en un determinado n1omento se sintió n1areada
y, a continuación, se desmayó.
El desmayo real es más compatible con una causa orgánica que
con un trastorno de pánico. Por ello, el terapeuta envió de vuelta a
Katherine al neurólogo para que le realizase más pruebas. Escáne-
res cerebrales más detallados revelaron un pequeño tumor en el
cerebro de Katherine, que estaba presionando un nervio y provocan-
do esos síntomas. Se precisaba cirugía para resolver los problemas
que presentaba.
El terapeuta de Katherine demostró un buen empirismo durante
el tratamiento. Como analizábamos en el capítulo 2, existen muchas
maneras de que los terapeutas empleen la heurística de la toma de
decisiones de una forn1a problemática (e.g., buscando únicamente
la prueba confirn1atoria de las hipótesis; Garb, 1998). Cuando el

informe inicial del médico descartó una causa orgánica para sus
síntomas, el terapeuta escogió un modelo psicológico basado en la
evidencia para comprender las experiencias de Katherine. El tera-
peuta preparó una serie de experimentos para evaluar la aplicabili-
dad del modelo de la TCC para el trastorno de pánico a sus síntomas.
Al principio, los resultados de estos experin1entos apoyaban este
n1odelo; Katherine ganó fuerza en la pierna y fue capaz de caminar
de forma más estable. Sin embargo, cuando Katherine se desmayó,
el terapeuta prestó plena atención a esta experiencia, que contrade-
cía las predicciones del modelo cognitivo de pánico. El terapeuta
tuvo el n1érito de abogar por una renovada curiosidad, relacionada
con una explicación orgánica, cuando se dio cuenta de que la expli-
cación psicológica no encajaba bien con la experiencia del cliente.
En este ejemplo, el terapeuta evaluó hipótesis junto a Katherine de
forma continua y colaborativa, permaneciendo abierto a resultados
nuevos e inesperados.
El caso de Katherine es atípico. Por lo general, cuando se descar-
tan las dificultades orgánicas y cuando los problemas que presenta
un cliente se adaptan a los modelos conceptuales basados en la evi-
dencia, la información del cliente recogida con el paso del tiempo es
compatible con una explicación psicológica. La siguiente sección des-
cribe el modo en que un terapeuta puede guiarse por los principios de
la colaboración y del en1pirismo para hacer que el cliente participe en
la exploración de un modelo conceptual basado en la evidencia.
Empirismo al emplear modelos conceptuales existentes basados

en la evidencia
Tras una entrevista inicial, el terapeuta de la TCC suele recono-
cer que uno o más modelos conceptuales basados en la evidencia
tienen un valor explicativo útil para comprender las experiencias de
los clientes. En lugar de decirle al cliente: «Pareces estar deprin1ido
y ansioso, déjame que te diga como actúan la depresión y la ansie-
dad», un terapeuta que emplea el empirismo colaborativo plantea
preguntas para reunir observaciones del cliente que podrían usarse
para obtener estos modelos a partir de la propia experiencia del

cliente. Por ejemplo, en una demostración filmada, Padesky (1994b)
obtiene una conceptualización del caso de forn1a colaborativa con
una clienta, Mary, que entra en pánico cada vez que su corazón late
acelerado.
Al principio de esta sesión, Padesky le pide a Mary que detecte sus
sensaciones, sus pensan1ientos, sus sentimientos y sus comporta-
n1ientos durante un ataque de pánico reciente. Las respuestas de
Mary, puestas por escrito para que tanto ella como el terapeuta pue-
dan buscar conexiones entre ellas, forman el primer nivel de infor-
mación empírica -observación de las experiencias de la clienta que
se producen de forma natural- . Padesky ayuda a Mary a detectar las
sensaciones que le aterraron en mayor medida durante un ataque de
pánico reciente y, a continuación, le pregunta: «Cuando estabas
experimentando [estas sensaciones], ¿qué se te pasó por la cabeza?».
Después de pedirle a Mary que tratase de relacionar determinadas
sensaciones físicas con ciertos pensamientos e imágenes catastrófi-
cos (e.g., «[Estos síntomas me convencieron de que estaba teniendo]
un ataque al corazón»; «estaba viendo mi funeral»), Padesky le mues-
tra un modelo de trastorno de pánico de la TCC (Clark, 1997) que se
ajusta a la experiencia manifestada por Mary.
Más adelante en la sesión, Padesky inicia un experimento con-
ductual con Mary, sugiriendo que an1bas podrían hiperventilar y
observar las sensaciones y los pensamientos resultantes. Tras el
experimento de la hiperventilación, Padesky consigue la colabora-
ción de Mary al poner por escrito este segundo nivel de información
empírica - observación de las experiencias durante un experimento
diseñado para probar las creencias-. En este caso, la sensación que
tiene Mary de que está siendo víc1tima de un ataque al corazón cuan-
do este se le acelera, cuando siente presión en el pecho y cuando
experimenta un hormigueo en sus dedos, se evalúa en el contexto de
otros síntomas similares inducidos durante menos de un minuto de
hiperventilación.
La comparación de observaciones recogidas durante el ataque
de pánico natural y durante la hiperventilación experimental per-
miten que Padesky ayude a la clienta a con1parar dos posibles con-

ceptualizaciones de sus experiencias: (1) sus síntomas físicos
indican un ataque al corazón, o (2) sus síntomas físicos no son peli-
grosos pero son con1unes tanto en la hiperventilación como en la
ansiedad. En vez de orientar a la clienta para que adopte la segunda
conceptualización, los siguientes extractos (Padesky, 1994b) mues-
tran cón10 Padesky emplea el diálogo socrático para guiarla en el
análisis de sus experiencias:
PADESKY: (inmediatamente después de la hiperventilación) ¿Qué sensa-

ciones estás experimentando?
MARY: Estoy muy mareada.
PADESKY: Muy mareada. ¿Te sientes n1areada o como si fueses a des-
mayarte?
MARY: Sí. Sí. .. Tengo la piel fría y húmeda .. .
PADESKY: ¿Qué otros síntomas tienes?
MARY: Puedo sentir los latidos del corazón en mis oídos.
PADESKY: ¿Late muy fuerte tu corazón?
MARY: Sí.
PADESKY: ¿Qué hay de esa sensación de sofoco?
MARY: También.
PADESKY: Entonces, ¿tienes todos los sínton1as?
MARY: Sí.
PADESKY: ¿Qué clase de pensamientos y de imágenes tienes?
MARY: Recuerdo que había un par de médicos que los registraron
[para ver esta demostración clínica].
PADESKY: ¿Y para qué crees que podrían1os necesitar a los médicos?
MARY: Podría tener un ataque al corazón.
PADESKY: Entonces, ¿crees que podrías tener un ataque al corazón
ahora mismo?
MARY: Parece muy real. ..
(un minuto después en la entrevista)
PADESKY: ¿Qué hace la hiperventilación por lo que respecta a ... las
sensaciones físicas?
MARY: (escribiendo) «La hiperventilación provoca una respiración
acelerada, aumenta la frecuencia cardíaca, puede causar mareos».
PADESKY: Entonces, la hiperventilación puede provocar todos esos

síntomas. ¿Puede causar presión en el pecho?
MARY: No lo sé. No he tenido esa sensación.
PADESKY: ¿Qué pasó cuando dijiste: «Un elefante está sentado sobre
mi pecho»?
MARY: Me asusté y lo pude sentir. Sentí eso antes de comenzar a res-
pirar de forma acelerada.
PADESKY: Entonces, ¿estar ansiosa puede provocar presión en el
pecho? ¿Puede causar un sentimiento de que hay un «elefante en
el pecho»?
MARY: Sí.
PADESKY: ¿Por qué no pones eso por escrito?
(a continuación, Mary escribe algunas observaciones más)
PADESKY: ¿Cuántos síntomas estás experimentando ahora mismo?
MARY: Ahora me siento mucho mejor.
PADESKY: ¿Cómo puedes explicar eso? ¿Hace unos minutos tenías
todos estos síntomas y ahora te sientes mejor?
MARY: Cuando escribo me siento menos ansiosa.
(Tras algunos intercambios más sobre esta observación, Mary escri-
be un resumen de sus observaciones y evalúa su confianza en cada
afirmación desde un 95% hasta un 100%)
PADESKY: Ahora, lee en alto cada una de estas afirmaciones y piensa
en ellas.
MARY: (leyendo su resumen) «La hiperventilación provoca una respi-
ración acelerada, aumenta la frecuencia cardíaca, puede causar
mareos y una respiración superficial. La ansiedad puede provo-
car presión en el pecho y una sensación de sofoco. Cuando no cen-
tro mi atención en estas sensaciones, disminuyen. Cuando me
concentro en estas sensaciones, se intensifican».
PADESKY: ¿Te ayudan a comprender estas frases los ataques de pánico
que has tenido?
MARY: Sí.
PADESKY: ¿Podrías decir, con tus propias palabras, lo que te sugieren
estas frases?
MARY: Bueno, creo que, tan pronto como advertía algo [un síntoma],
yo misma lo reforzaba porque le prestaba mucha atención, lo
juzgaba, lo comprobaba y lo diagnosticaba, y cada síntoma que

comprobaba se intensificaba.
(Unos minutos después, Padesky resume)
PADESKY: Entonces, tenen1os dos hipótesis que tenemos que con1-
probar. La prin1era de ellas es (escribiendo): «Cuando tengo
estos síntomas significa que estoy teniendo un ataque al cora-
zón». La segunda hipótesis es: «Cuando tengo estos sínton1as
significa que estoy ansiosa y que no existe un peligro real y, de
hecho, los síntomas podrían deberse incluso a pequeñas canti-
dades de respiraciones superficiales o apresuradas». Incluso
una pequeña cantidad puede dar lugar a estas sensaciones. Por
ejen1plo, cuando con1enzamos, ¿cuántos segundos tardabas en
tener sensaciones?
MARY: Casi de manera inmediata.
PADESKY: (escribiendo) «Incluso unas pocas respiraciones pueden
provocar este tipo de sensaciones».
Como pone de manifiesto esta sesión de demostración, cuando

una conceptualización del caso se fundamenta en modelos existen-
tes basados en la evidencia todavía es posible obtener esta concep-
tualización de forma colaborativa con el cliente. Las averiguaciones
del terapeuta aseguran que las observaciones relevantes del cliente
se añaden al crisol para que el terapeuta y el cliente puedan evaluar
si la conceptualización basada en la teoría encaja en la experiencia
del cliente. Los experimentos conductuales se basan en el razona-
miento empírico porque manejan variables r elevantes para que el
cliente pueda sopesar diferentes explicaciones. El diálogo socrático
se emplea como orientación para que el cliente advierta y evalúe los
aspectos fundamentales de un modelo conceptual encarnado en las
experiencias personales intermedias. Las observaciones del cliente,
los experimentos conductuales y el diálogo socrático son tres méto-
dos empíricos comunes que emplean los terapeutas cognitivo-con-
ductuales para «calentar» el crisol, de tal n1anera que el cliente puede
evaluar si una conceptualización del caso genérica basada en la evi-
dencia se ajusta bien a la experiencia personal del cliente desde el
punto de vista explicativo.
Empirismo al generar un modelo conceptual idiosincrático

Las experiencias del cliente no suelen ajustarse a un modelo con-
ceptual basado en la evidencia. Los clientes presentan frecuentemen-
te diagnósticos múltiples, y el terapeuta puede descubrir varios
modelos relevantes basados en la evidencia, cada uno de los cuales se
aplicará a diferentes partes de las preocupaciones del cliente. Algu-
nos clientes manifiestan problemas que parecen bastante idiosincrá-
ticos. En estos casos, los terapeutas pueden recurrir a elementos del
n1odelo conceptual básico de la TCC (e.g., los pensamientos, las en10-
ciones, los comportamientos y las reacciones físicas interactúan de
forma mutua; las creencias suelen guiar el comportamiento y ayudan
a dar sentido a las respuestas emocionales). En colaboración con el
cliente, el modelo básico de la TCC puede constituir la base para una
conceptualización individualizada que explique las cuestiones que
presenta el cliente. Para los problemas más graves, los terapeutas y
los clientes detectan pensan1ientos automáticos, emociones y res-
puestas físicas y conductuales que se conectan entre sí en situaciones
meta. En el caso de problemas prolongados, las creencias centrales,
los supuestos subyacentes y las estrategias conductuales asociadas se
detectan para ayudar a comprender los orígenes y el mantenimiento
de los problemas actuales. Las conceptualizaciones individualizadas
se obtienen mediante los mismos procesos terapéuticos descritos
anteriormente: la observación del cliente, los experimentos conduc-
tuales y el diálogo socrático.
Rose: un caso práctico

Rose es una programadora informática de 31 años que acudió a la
terapia a causa de su insomnio, de su ansiedad en el trabajo y de un
conflicto reciente con su familia de origen, en especial con sus dos
hermanas pequeñas. Su descripción inicial de los problemas que
presentaba llevó a su terapeuta a especular que Rose podía estar
experimentando ansiedad social, problemas relacionados con la
discriminación y/o dificultades relacionadas con el estrés ligadas a su
exigente trabajo. Como elemento adicional, el terapeuta se pregunta-
ba el modo en que sus experiencias culturales podían desempeñar un
papel en sus dificultades. Rose es hispana (tercera generación n1éxico-
americana que vive en los Estados Unidos), católica romana (ya no

iba a la iglesia), lesbiana (tenía una relación feliz y comprometida des-
de hacía 5 años), la mayor de siete hijos, la primera graduada univer-
sitaria de su familia, y una mujer autosuficiente en un sector
predon1inantemente masculino. E] terapeuta consideró cada uno de
estos cuatro factores (ansiedad social, discriminación social, estrés
laboral, cultura) en el transcurso de la conceptualización del caso,
además de permanecer abierto a elen1entos imprevistos que podrían
resultar importantes.
Rose y su terapeuta colaboraron de forma activa durante sus tres
primeras sesiones terapéuticas para llegar a un entendimiento ini-
cial de sus dificultades centrales. Al entrar, Rose era mucho más
consciente de su estado físico (cuello dolorido, exceso de energía, agi-
tación, fatiga) y de sus en1ociones (nerviosa, irritada) que de sus pro-
cesos mentales. Por este motivo, el terapeuta animó a Rose a que
observase lo que pasaba por su mente mientras permanecía en vela
por la noche, cuando advertía una mayor tensión en el cuello en el
trabajo, y mientras discutía con sus hermanos.
Observaciones de la clienta. En la segunda sesión, las observacio-

nes de Rose proporcionaron información esencial para comprender
las cuestiones que presentaba. Afirmó que, cuando estaba despierta
por la noche, pensaba principalmente en dos temas: (1) en los proyec-
tos laborales inacabados, y (2) en su frustración porque la gente no la
escuchaba ni la respetaba. A Rose le dolía que sus hermanas peque-
ñas ya no la escucharan. Cuando eran pequeñas, Rose se encargó de
criarlas mientras su madre trabajaba. Ahora que eran personas adul-
tas, Rose pensaba que ellas la criticaban, que menospreciaban sus
opiniones y que no aprobaban su identidad lesbiana.
También creía que sus compañeros de trabajo varones ignoraban
sus informes de «errores» sobre el software que estaban desarrollan-
do. Le preocupaba que la culpasen de estos problemas con el soft-
ware cuando estos defectos apareciesen durante la fase de pruebas
de los productos de su en1presa. Llegó a pensar incluso que era peli-
groso hablar con firmeza sobre sus miedos. Unos pocos meses antes
había sido asignada a este grupo de trabajo porque iba muy atrasado.
Rose recordó que se sintió excluida de su nuevo equipo desde el pri-

mer momento. En su primer n1omento, un miembro del grupo, que
anteriormente solo estaba formado por hombres, hizo «chistes»
n1ordaces sobre ella («Veren1os si una mujer puede ser una jugadora
de equipo. ¿Practicaste algún deporte en el colegio?»).
Diálogo socrático. Para evaluar la hipótesis de que la ansiedad de

Rose estaba relacionada con el estrés o la discriminación y no con la
ansiedad social, el terapeuta le planteó a Rose una serie de preguntas.
TERAPEUTA: Rose, cuando te sientes ansiosa al pensar en informar de

los problemas del software, ¿cuál es tu mayor preocupación?
ROSE: Si no soy una jugadora de equipo estoy en problen1as.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que podría sucederte?
ROSE: Podrían ocultarme algún código importante para interferir en
mi trabajo con el software.
TERAPEUTA: Entonces, ¿es justo decir que estás más preocupada por
sus represalias que por su crítica?
ROSE: Exacto. No me preocupa caerles bien o no. Pero quiero hacer
un buen trabajo para que me asciendan. Si no sigo sus «reglas de
equipo», pueden hacer que mi trabajo sea muy difícil.
\ / /4 Dentro de la cabeza del terapeuta

- - - - ~ La teoría de la especificidad cognitiva (Beck, 1976) relacio-
p na determinados tipos de pensamientos con cada emoción.
El autoinforme de Rose de sus pensamientos sugiere que puede estar
experimentando ansiedad y/o ira como emociones principales. La
ansiedad se caracteriza por las inquietudes y las preocupaciones «y
si» sobre las amenazas y el peligro. Las preocupaciones de Rose por
el hecho de que la culpasen de los problemas del software, así como la
sensibilidad al riesgo que entrañaba expresarse, sugieren ansiedad.
La ira está asociada con los pensamientos de injusticia, de falta de
respeto y de violación de las normas. La irritación de Rose por el
hecho de que la gente no la respete o la escuche encaja con la ira.
Sobre la base del relato de Rose sobre sus pensamientos, el terapeuta
pensó que su ansiedad estaba relacionada con el estrés o con la dis-
criminación, más que con la ansiedad social. Esto se debe a que sus
preocupaciones no se centraron en el rechazo social, como cabría
esperar en la ansiedad social.
Para descartar por completo la ansiedad social, el terapeuta le

planteó la siguiente pregunta:
TERAPEUTA: ¿Existe alguna situación en tu vida en la que te preocupe

que las demás personas te critiquen?
ROSE: Bueno, no me gusta que mis hermanas n1e critiquen. Sin
embargo, eso no hace que me ponga ansiosa. Me entristece por-
que pienso que no aprecian todo lo que hice por ellas cuando eran
unas niñas. No siempre resultó fácil renunciar a mi vida social
para cuidarlas.
Estos intercambios descartaron la ansiedad social, ya que esta se

caracteriza por el miedo a la crítica y al rechazo social (Clark y Wells,
1995). El supuesto subyacente de Rose: «Si no soy una jugadora de
equipo, pueden hacer que mi trabajo sea muy difícil» no se ajustaba al
patrón de la ansiedad social ni a ningún otro diagnóstico de la ansie-
dad específico. Por consiguiente, no había ningún modelo de la concep-
tualización basado en la evidencia al que recurrir. Como consecuencia
de ello, el terapeuta colaboró con Rose para formular una conceptuali-
zación individualizada sobre su trabajo y sobre sus dificultades fami-
liares. Rose prefería comprender las preocupaciones del trabajo porque
eran una fuente diaria de estrés para ella. Insistía en que el gran volu-
men de trabajo no era la causa de su angustia, ya que había trabajado
en condiciones similares los últimos 3 años sin ningún tipo de proble-
n1as. Afirmó sentirse cón1oda siendo la única mujer de un grupo de tra-
bajo, ya que esa había sido la norma durante toda su trayectoria
profesional y ya que nunca antes había tenido ningún problema. El
análisis de las preocupaciones relativas al lugar de trabajo se centró
en la evidencia de una discrin1inación por n1otivos de género por par-
te de ciertos miembros de su equipo de trabajo actual.
Antes de decidirse por las reacciones sexistas de los compañeros
de trabajo como el desencadenante principal de su angustia, el tera-
peuta de Rose buscó evidencias de la discriminación a causa de su
orientación sexual o de su origen étnico. Rose creía que sus compa-
ñeros de trabajo no sabían que era lesbiana y pensaba que su orien-
tación sexual no desen1peñaba un papel en su tratan1iento hacia ella.
Se sentía cómoda con su decisión de no hablar de su identidad les-

biana en el trabajo, sobre todo porque no deseaba socializarse con
sus compañeros de trabajo. Había sido abiertan1ente lesbiana con su
familia y sus amigos desde hacía 7 años y se sentía feliz con su orien-
tación sexual. Rose no estaba tan segura de si el hecho de ser méxi-
co-an1ericana influía en el tratan1iento de sus compañeros de trabajo
hacia ella. No recordó ningún comentario directo sobre su herencia
latina y, después de cierto debate, concluyó que su género era la prin-
cipal fuente de malestar en sus compañeros varones.
Cuando Rose detectó la discriminación de género en sus compa-
ñeros de trabajo, su terapeuta con1enzó a explorar el hecho de si los
antecedentes culturales personales de Rose influían en sus reaccio-
nes frente a estos problemas en el lugar de trabajo.
TERAPEUTA: Hemos hablado de las muchas culturas que enriquecen

tu vida, Rose. Me pregunto si estas culturas tienen alguna influen-
cia en el modo en que reaccionas frente a los hombres de tu equi-
po de trabajo cuando te marginan por el hecho de ser mujer.
ROSE: No estoy segura. ¿Tú qué piensas?
TERAPEUTA: No lo sé. Quizá si te plantee ciertas cuestiones podamos
averiguarlo. Cuando alguno de los hon1bres bromea sobre el
hecho de tener a una mujer en el equipo, ¿cómo reaccionas?
ROSE: Por dentro a veces me siento furiosa y en ocasiones pienso que
es estúpido. Por fuera actúo como si no me molestase. O desvío la
mirada y me alejo de él.
TERAPEUTA: ¿Encaja tu reacción con alguna de las culturas de las que
hen1os hablado (n1ujer-México-an1ericana-lesbiana-católica-
hermana mayor)?
ROSE: Bueno, así es como me criaron. En nuestra familia, las muje-
res están calladas cuando los hombres las critican en público. En
casa puede ser diferente con tu marido o con tus parientes varo-
nes, pero en mi familia las mujeres no buscan pelea con los hom-
bres que no forman parte de la familia. Recuerdo que los hombres
silbaban a mi madre en la parada de autobús - ella se limitaba a
mantener la frente en alto y a mirar hacia delante- . Pero nunca
decía nada.
TERAPEUTA: ¿Responderías de n1anera diferente si una mujer te

hiciese sentir mal?
ROSE: Sin duda. Me defendería frente a una mujer. No parece tan
peligroso.
TERAPEUTA: Y si fueses un hon1bre n1éxico-americano y los hom-
bres hiciesen comentarios racistas sobre ti en el trabajo, ¿cómo
reaccionarías?
ROSE: Les respondería de forma tranquila.
TERAPEUTA: ¿Por ejemplo?
ROSE: Bueno, si me llamasen «mexicano perezoso» les diría: «Estoy
trabajando tanto como vosotros. Cuando trabajéis más que yo,
entonces podréis decir que soy perezoso».
TERAPEUTA: ¿No sería peligroso responderles de esa manera?
ROSE: No, porque es así como los hombres hablan entre ellos. Ima-
gino que sería peligroso si lo dijese con una actitud agresiva. Sin
embargo, los mexicanos hablamos de forma suave y firme con
las personas que tienen prejuicios.
TERAPEUTA: ¿Cómo crees que sonaría si una mujer méxico-america-
na respondiese tranquilamente a la crítica de los hombres?
ROSE: No estoy segura.
TERAPEUTA: ¿Alguna vez has visto en tu empresa a otras n1ujeres
que hayan recibido estos comentarios por parte de algún
hombre?
RosE: Sí. La mayoría de hombres trabajan bien con las mujeres, pero
hay unos pocos en cada departamento que hacen comentarios
sexistas.
TERAPEUTA: ¿Cómo hacen frente a estos comentarios el resto de
mujeres?
ROSE: No estoy segura. Algunas les responden o hacen chistes.
Recuerdo que una mujer dijo: «Ten cuidado o necesitarás ir a
clases de diversidad al salir». Sin en1bargo, no me imagino a n1í
misma diciendo eso.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa cuando las mujeres responden de esa mane-
ra a los hombres?
ROSE: No lo recuerdo.
Tras hablar un rato n1ás, Rose y su terapeuta trazaron la concep-

tualización del caso de la figura 3.1. En esencia, conceptualizaron el
estrés laboral de Rose como la consecuencia de la discriminación
por motivos de género de que son víctin1as los trabajadores en rela-
ción con sus propias reglas culturales sobre el comportamiento ade-
cuado en materia de género. Cuando se enfada, en lugar de buscar el
APaul, Lewis y Frank

no les gusta trabajar con mujeres,
no me quieren en el equipo.
Comentarios/bromas
sobre mí.
Los demás hombres

/ se ríen. ~
~✓--------- ~. ~
Son estúpidos. ,-------------------------. Me siento furiosa.
'--....__ i La cultura de mi i /
~i familia: i✓
! las mujeres están !
l-----------i-----------
calladas en público. j
Actúo calmada,
me alejo.
Trabajo separada
de ellos.
, Ignoran mis
----------✓
No soy un miembro
ideas.
del equipo.
No me respetan.
Me preocupa que me
echen la culpa cuando
Tensión por todas haya problemas. _
________
partes.
Figura 3.1. Conceptualización del caso de Rose.

modo de expresar sus sentin1ientos o de negociar, Rose se aleja sigi-

losan1ente porque ese es su mandato cultural. Aunque en ese mon1en-
to se siente bien por la elección que ha tomado, las consecuencias son
el aislamiento del equipo de trabajo, la ira continua, la preocupación
y la tensión. Para Rose, esta conceptualización individualizada tenía
sentido y relacionaba las creencias y los comportamientos cultural-
n1ente arraigados con sus respuestas emocionales y físicas a las bur-
las de sus compañeros de trabajo.
Experimentos conductuales. Para probar el «encaje» de esta con-

ceptualización del caso, Rose y su terapeuta acordaron llevar a cabo
un experimento observacional. Hicieron una tabla para que, durante
la semana siguiente, Rose pudiese anotar cualesquiera incidentes en
los que los compañeros de trabajo varones hiciesen comentarios
sexistas sobre ella. Tenía que observar y escribir (1) pensamientos
automáticos e imágenes sobre sí misma y sus compañeros de trabajo,
(2) sus reacciones conductuales, y (3) las puntuaciones de su tensión
física inmediatamente después del incidente. Además, puesto que
ella y su terapeuta sentían curiosidad por el modo en que las demás
mujeres se habían encargado de incidentes similares en la empresa,
Rose accedió a rellenar la misma tabla para un incidente relacionado
con otra mujer. Cuando Rose observó a otra mujer respondiendo a
comentarios sexistas, registró las respuestas conductuales de la
n1ujer, las respuestas del hombre a la mujer, y sus propios pensa-
mientos automáticos y reacciones físicas.
Como muestra la figura 3.2, las experiencias de Rose proporcio-
naron apoyo al modelo conceptual que Rose y su terapeuta habían
elaborado. Rose sintió ira en respuesta a los comentarios sexistas y
tuvo muchos pensamientos automáticos relacionados con esta ira,
pero su comportamiento fue muy calmado y tranquilo. Su compor-
tamiento coincidía con la imagen de las reacciones tranquilas de su
madre frente a las carcajadas de los hombres. Sin embargo, su ten-
sión física estaba más en sintonía con sus pensamientos auton1áticos
furiosos. Estas observaciones ayudaron a que Rose comprendiese
que su tensión física estaba relacionada probablen1ente con la ira
que sentía pero que pensaba que no debía expresar.
Situación Pensamientos 1 Mi I Puntuación de la

automáticos comportamiento tensión física(%)
(imágenes)
1
Lewis dice que si Vaya idiota. Le pido que

fuese hombre Su código es ineficaz. ejecute el nuevo
comprendería código y veo qué
Está tratando de 90%
sus cambios en piensa.
menospreciarme porque
el código. Vuelvo a mi
le he hecho una
corrección. escritorio.
Frank cuenta un El chiste era ofensivo, Digo: «No me

chiste sobre las pero los he oído peores. molesta».
mujeres y dice: Es como un niño
«Supongo que pequeño -tratando de
no debería decir 50%
salirse con la suya-.
eso delante de ti,
Imagen: Mi madre
Rose». Todos los
mantenía la frente en alto
hombres se ríen
con orgullo cuando los
por lo bajo.
hombres de reían de ella.
Figura 3.2. Observaciones de Rose sobre sus exp eriencias.
Las observaciones de otra mujer, que se recogen en la figura 3.3,

proporcionaron una información que Rose y el terapeuta analizaron
para considerar comportan1ientos alternativos en experimentos
futuros. Uno de los valores del experimento observacional es que, en
el papel del observador, los niveles de ten sión de Rose eran inferiores
y se disiparon más rápidamente. Una n1enor tensión favorece una
mayor objetividad en las conversaciones. Por ello, en ocasiones las
conceptualizaciones del caso se benefician de la comparación con las
observaciones de las demás personas en circunstancias similares.
Las observaciones de los demás revelan diferentes maneras en que la
gente responde en circunstancias similares. Rose, por supuesto,
necesitaba evaluar qué tipos de respuestas podían ser compatibles
con su s propios valores.
Situación I Su I Su respuesta I Mis I Puntuación

comportamiento pensamientos de la tensión
automáticos física (%)
Uno de los Ella preguntó: Él dijo: «Solo Él la está
hombres «¿Qué quieres era un menospreciando.
comentó que decir con eso?». cumplido».
Beth era
«demasiado A continuación Él dijo: Ella va a meterse
guapa para dijo: «Eso no es «Cielos, eres en problemas.
serprogra- un cumplido si demasiado
madora estás diciendo que sensible».
informática». las mujeres no
podemos ser
inteligentes».
Ella dijo: «Serías «Mira, no No actúa Al principio,

muy tonto si no quería demasiado 70%.
vieses que existe ofenderte». enfadada, y veo
un problema con que ha manejado
lo que has dicho». muy bien la
situación.
«Lo aceptaré como «Bien». A Me pregunto si se Unos pocos

una disculpa». continuación, habrá enfadado minutos
asiente con la con ella y si después, solo
cabeza y se hablará de ella a 20%.
aleja de ella. sus espaldas.
Figura 3.3. Observaciones de Rose de otra mujer en el trabajo.
Pruebas empíricas de las conceptualizaciones fuera

de las sesiones
Como puede verse en el caso de Rose, las conceptualizaciones
obtenidas de forn1a colaborativa durante la sesión se ponen a prueba
empíricamente fuera de la sesión. Las observaciones de los clientes y
los experimentos conductuales realizados entre sesiones terapéuticas
aportan pruebas que respaldan las modificaciones de la conceptuali-
zación del caso o que conducen a ellas. Tal y como sucede con el tera-
peuta y el cliente durante la sesión, al cliente se le pide que detecte
pensamientos, sentin1ientos, comportamientos y respuestas físicas
ante determinadas situaciones fuera de la sesión. Estas observacio-

nes se exan1inan a través del proceso del diálogo socrático para que
terapeuta y cliente puedan ver si la con1prensión conceptual actual
está respaldada. Los experimentos conductuales también se realizan
fuera de la sesión para probar ideas conceptuales y para evaluar las
vías de cambio (cf. Bennett-Levy et al., 2004).
Detalles del cliente en el crisol
A fin de capturar los diversos aspectos de la vida de una persona

relacionados con los problemas que presenta, Padesky y Mooney
(1990) desarrollaron un modelo de cinco partes para la conceptuali-
zación descriptiva del caso. Su modelo ayuda a que los clientes rela-
cionen los pensamientos, los sentimientos, los comportamientos, las
reacciones físicas y experiencias vitales más amplias. El caso prácti-
co de Ahmed en el capítulo 2 ilustró cómo los aspectos culturales
pueden ser evaluados y registrados en los lugares adecuados en el
modelo de cinco partes. Este modelo se incorporó en el libro de
autoayuda de la TCC El control de tu estado de ánimo (Greenberger y
Padesky, 1995) porque a los clientes les resulta sencillo de aplicar en
un contexto de autoayuda. La facilidad con la que este modelo des-
criptivo de cinco partes puede emplearse de forma colaborativa con
los clientes en las primeras sesiones de la terapia, así como la inte-
gración flexible de todos los aspectos de los problemas que presenta
un cliente, lo convierten en un punto de partida ideal para la concep-
tualización del caso (ver capítulo 5).
El modelo de cinco partes es solo uno de los varios marcos
amplios para la conceptualización de la TCC (J. S. Beck, 1995; Pades-
ky y Greenberger, 1995; Persons, 1989). En lugar de abogar por un
enfoque, consideramos que los principios que siguen los terapeutas
son más importantes en la conceptualización del caso; estos princi-
pios dictan las clases de n1arcos genéricos o de n1arcos de un trastor-
no específico que escogen los terapeutas. A través del principio del
empirismo colaborativo se detectan los detalles del cliente para el
crisol de la conceptualización del caso.
Con10 ha quedado ilustrado en todos los casos prácticos de este

capítulo, lo mejor es que los terapeutas empleen las palabras, las
metáforas y las imágenes del cliente al reflejar y resun1ir las cuestio-
nes examinadas. El uso del lenguaje del cliente en una conceptuali-
zación del caso personaliza el n1odelo e incren1enta las posibilidades
de que los clientes lo comprendan y sean capaces de aplicarlo fuera
de las sesiones de la terapia. Los clientes suelen copiar las conceptua-
lizaciones en un cuaderno. Una conceptualización escrita en el len-
guaje del cliente, e incluso escrita a n1ano, tiene n1ás posibilidades de
repercutir con mayor fuerza en el cliente.
Con frecuencia, los terapeutas necesitan plantear preguntas
directas para obtener los detalles relacionados con las cuestiones
existentes. Las personas tienen una conciencia diferencial de los
pensamientos, del comportamiento, de las emociones, de las res-
puestas físicas y de los contextos del ambiente. Un cliente podría
ofrecer de forma rápida y voluntaria las creencias asociadas con los
comportamientos, mientras que otro podría manifestar únicamente
respuestas emocionales a los acontecimientos. Las preguntas del
terapeuta podrían ser bien recibidas en la medida en que se planteen
en un contexto de curiosidad y de preocupación por el cliente.
Puntos fuertes y recursos

Aunque es natural que los clientes describan los problemas al
comenzar la terapia, es importante que el terapeuta advierta e inves-
tigue los puntos fuertes del cliente y los incluya en la conceptualiza-
ción del caso, como se expondrá en el capítulo 4. Los clientes suelen
sentirse aliviados cuando el terapeuta n1uestra interés en sus puntos
fuertes. Por lo general, la conciencia de los recursos internos y exter-
nos es deficiente durante los momentos de angustia, y las preguntas
del terapeuta pueden ayudar a que el cliente recuerde y emplee habi-
lidades y apoyos útiles. Además, los puntos fuertes suelen proporcio-
nar una base sólida para las intervenciones terapéuticas iniciales.
Factores culturales y experiencias vitales más amplias

El extenso caso práctico de Rose ilustra cómo la inclusión de los
factores culturales puede fortalecer algunas conceptualizaciones del
caso (Hays e Iwamasa, 2006). Podría haberse formulado una concep-

tualización con Rose que no hubiese incluido el contexto cultural.
Sin embargo, si su terapeuta no hubiese preguntado directamente
por las bases culturales de las reacciones de Rose, se habría perdido
información importante. Además, el marco cultural ayudó a que
Rose viese las burlas de sus compañeros de trabajo como una especie
de pose dentro de su propio sistema cultural. Esta perspectiva redujo
la personalización de los comentarios de Rose y aceleró su progreso
en la terapia. Además, cuando Rose exploró después la relación con
sus hermanas, se dio cuenta de que ella y sus hermanas habían expe-
rimentado culturas diferentes en los últimos años. Rose fue capaz de
emplear esta comprensión para desarrollar respuestas a sus herma-
nas que resultaron ser más constructivas y que ayudaron a reparar
la crispada relación. En última instancia, esta conceptualización
contribuyó a que Rose usase su conciencia cultural como fuente de
poder, de fortaleza y de salud mental.
Los acontecimientos de la vida suelen filtrarse a través de n1arcos
culturales de referencia. Todos los clientes están inmersos en diferen-
tes culturas que influyen en las experiencias individuales y grupales.
El género, la raza, la etnicidad, la situación socioeconómica, las
creencias religiosas/espirituales, la orientación sexual, la educación,
los valores políticos y morales, el vecindario y la nacionalidad son
solo algunos de los aspectos de la cultura de una persona que influ-
yen en las estructuras de significado, en los patrones interpersonales
y en las expresiones emocionales. En el caso práctico de Ahmed del
capítulo 2, solo cuando el terapeuta exploró la experiencia de ham-
bruna de Ahmed en su país natal de África cobraron sentido los
desencadenantes de su ansiedad. Además, los intentos de Ahmed por
responder a su pensamiento auton1ático: «No le hago bien a nadie» no
redujeron su ansiedad hasta que abordó el supuesto subyacente:
«Para ser un buen padre de familia tengo que mantener financiera-
n1ente a n1i familia». Las identidades culturales pueden cambiar a lo
largo de la vida, con las circunstancias y las relaciones, y en diferen-
tes contextos sociales. El papel de la cultura solo se ha explorado a
fondo recientemente en la literatura de la TCC (Hays y Iwamasa,
2006) aunque, en el pasado, varios escritores de la TCC subrayaron la

importancia de las consideraciones culturales en la conceptualiza-
ción y en el tratamiento (Davis y Padesky, 1989; Hays, 1995; Lewis,
1994; Martell, Safran y Prince, 2004; Padesky y Greenberger, 1995).
Las conceptualizaciones del caso de la TCC se refuerzan cuando
incluyen acontecimientos vitales relevantes. Los eventos traumáticos
suelen citarse como precursores in1portantes de las dificultades del
cliente, aunque los acontecimientos positivos de la vida tan1bién pue-
den desempeñar un papel fundamental. Alguien que crece en un entor-
no comunitario seguro y lleno de amor puede responder mucho n1ejor
a la traición que alguien que ha crecido en un ambiente poco fiable.
Factores físicos
Es fundamental que los terapeutas cognitivo-conductuales eviten
considerar de manera separada los aspectos cognitivos, conductua-
les y emocionales de la vida de un cliente. Las experiencias internas
de un cliente pueden entenderse como expresión de los vínculos
entre las cogniciones, las emociones, el comportamiento y las reac-
ciones físicas. Ahora bien, estas experiencias internas no se produ-
cen en el vacío. El papel de la genética y los efectos de la nutrición y
de otros agentes químicos en el funcionamiento del cerebro solo pue-
den entenderse vagamente en relación con muchas experiencias
hun1anas, pero pueden ser las causas principales de algunas dificul-
tades. Por ejemplo, la ansiedad puede estar relacionada con el consu-
mo de cafeína más que con ciertos patrones de p ensamiento
predisponentes. Una persona con síntomas de ansiedad inducidos
por la cafeína n1ostrará patrones de pensamiento cognitivo ansiosos,
aunque la cafeína podría ser el problema principal. Por eso, los tera-
peutas y los clientes que ignoran la información física, nutricional y
química pueden desarrollar conceptualizaciones erróneas.
Factores cognitivos, emocionales y conductuales

Cuando se forman las conceptualizaciones de orden superior,
cada uno de los elementos del modelo de cinco partes se define de
forma más específica. Las en1ociones y las reacciones físicas están
clasificadas por su intensidad, y los con1portan1ientos se especifican

por lo que respecta a su frecuencia, contexto e in1pacto, con especial
atención a si estos comportamientos desencadenan o mantienen los
problemas existentes. Como se definió en el capítulo 1, los pensa-
mientos se detectan en tres niveles: pensamientos automáticos,
supuestos subyacentes y creencias centrales. En las siguientes sec-
ciones ofreceremos unas breves directrices para detectar las cogni-
ciones en cada uno de estos tres niveles.
Detectar los pensamientos automáticos

Recuerda que los pensamientos automáticos describen los pensa-
mientos, las imágenes y las memorias que se producen de forn1a
espontánea en la mente de una persona a lo largo del día. Estos son
diferentes de los pensan1ientos dirigidos conscienten1ente (e.g., «Voy
a hacer una lista de lo que necesito comprar en el supermercado»).
Los pensan1ientos automáticos surgen en la mente sin esfuerzo mien-
tras desempeñamos nuestras actividades diarias (e.g., «Me siento
gordo»). Durante la conceptualización, los terapeutas les piden a los
clientes que detecten los pensamientos automáticos relacionados
con los problemas que presentan. Entre los ejen1plos habituales se
incluyen:
• «¿Qué pasaba por tu mente justo en ese momento [en una

situación concreta que está describiendo el cliente o, durante
la sesión, cuando el terapeuta advierte un cambio afectivo]?».
• «¿Qué significa para ti?».
• «Qué dice sobre ti y sobre los demás?».
• «Advierte lo que pasa por tu cabeza [cuando comienzas a sen-
tir/actuar de un determinado n1odo] ».
• «¿Te viene a la cabeza alguna situación o alguna in1agen cuan-
do piensas/sientes [añade una creencia o una emoción]?».
• «¿Te viene a la cabeza alguna memoria o alguna historia cuan-
do piensas/sientes [añade una creencia o una emoción]?».
• «¿Había alguna imagen en tu m ente? Trata de imaginar qué
está pasando ahora. ¿Qué ves? ¿Qué escuchas? ¿Qué sabor tie-
ne? ¿A qué huele? ¿Qué sientes?».
Por ejemplo, cuando Rose se ve interrumpida por sus compañeros

de trabajo, la in1agen de su n1adre caminando en silencio y con orgullo
por la calle mientras los hombres la molestaban atraviesa su mente.
Esta in1agen contribuye a dar sentido al comportan1iento tranquilo de
Rose, que contrasta bruscamente con la furia intensa que siente.
Los pensan1ientos automáticos revelan el sentido que las personas
dan a determinadas situaciones y experiencias. Al comienzo de este
capítulo, Paul le dice a su terapeuta que oye voces. Sin conocer sus
pensamientos automáticos, es difícil pronosticar lo que esto significa
para Paul o el modo en que podría reaccionar. Si alguien cree que oír
voces significa que ha sido elegido como un profeta especial y que
esto es un gran honor, esta persona podría emocionarse y escuchar
con entusiasmo estas voces. Los pensamientos automáticos de Paul
consisten en creer que las voces que oye son ángeles o demonios que
le fuerzan a hacer cosas malas. Estos pensamientos automáticos
ayudan a dar un sentido al con1portamiento de Paul, diseñado para
impedir que se haga daño a sí mismo o que se lo haga a los demás por
orden de estas voces. La inclusión de estos pensamientos automáti-
cos en una conceptualización descriptiva inicial proporciona una
comprensión más completa de las reacciones de Paul.
Algunos pensamientos auton1áticos son n1ás importantes para
una conceptualización del caso que otros. Por lo general, los terapeu-
tas y los clientes son capaces de detectar temas recurrentes en situa-
ciones representativas de los problemas existentes. Por ejemplo, en
ocasiones un detern1inado pensamiento automático se repite una y
otra vez en el Registro de Pensan1ientos. Al buscar temas centrales,
los terapeutas pueden considerar:
• ¿Se producen los mismos pensamientos en diferentes tipos de

situaciones o de ámbitos (casa, trabajo, amistades, actividades
sociales)?
• ¿Con cuánta frecuencia se experimentan los pensamientos?
• ¿Hasta qué punto se creen los clientes estos pensamientos
(0-100%)?
• ¿Con qué frecuencia se asocian estos pensamientos con emo-
ciones perturbadoras (0-100%)?
Las estrategias y las creencias duraderas, generalizadas y con un

fuerte apoyo son más propensas a ser esenciales en una conceptuali-
zación y a proporcionar un enfoque terapéutico útil. Una búsqueda
de los temas comunes también puede ayudar a detectar pensamien-
tos auton1áticos relacionados con puntos fuertes relevantes.
Detectar los supuestos subyacentes

Los supuestos subyacentes incluyen predicciones sobre cómo
funciona el mundo, así como reglas transituacionales para vivir.
Algunos supuestos subyacentes suelen ser útiles; por ejemplo: «Si
sigo intentándolo, entonces podré progresar». Existen otros supues-
tos subyacentes que suelen ser poco útiles, tales con10: «Si algo no es
perfecto, entonces no tienen ningún valor». Cuando alguien emplea
continuamente una estrategia conductual, incluso cuando parece
contraproducente, es probable que haya un supuesto subyacente
detrás de ella. Por eso, para comprender los problemas existentes
por completo, a menudo es necesario detectar los supuestos subya-
centes e incluirlos en las conceptualizaciones.
La detección de los supuestos subyacentes relevantes ofrece algo
más que un poder explicativo. Cuando los clientes sean conscientes
de los supuestos que sustentan los problemas, estarán más dispues-
tos a llevar a cabo experimentos conductuales para probar respues-
tas alternativas. Por ejemplo, Rose detectó que el siguiente supuesto
subyacente estaba guiando su comportamiento: «Si un hombre me
critica, es peligroso responderle». Cuando este supuesto se puso de
manifiesto, Rose se dio cuenta de que los peligros a los que ella se
enfrentaba en su oficina eran muy diferentes de los peligros a los que
su madre hacía frente en la calle. Asimismo, consideró supuestos
nuevas tales como: «Si no respondo, el acoso podría empeorar».
Hasta que Rose no se dio cuenta de sus supuestos subyacentes, se
mostró demasiado ansiosa como para intentar buscar otras respues-
tas a la actitud de los hombres de su equipo de trabajo.
Con10 se describió en el capítulo 1, cuando los supuestos subyacen-
tes se n1anifiestan bajo la forma: «Si ... entonces ... », pueden usarse
CONCEPT UALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
para comprender las predicciones de un cliente sobre las consecuen-

cias que pueden esperarse ante determinados comportamientos. Asi-
mismo, los supuestos manifestados bajo la forma: «Si. .. entonces ... »
pueden probarse con mayor facilidad n1ediante experimentos con-
ductuales (Padesky y Greenberger, 1995). Para detectar los supuestos
subyacentes manifestados de esta manera, puede pedirse a los clien-
tes que completen frases tales como:
• «Si [añade un concepto relevante], entonces ... ».

• «Si [añade un concepto relevante] no es cierto, entonces ... ».
• «Si yo [añade un comportamiento, una emoción, un pensamien-
to o una sensación física relevante], entonces ... ».
• «Si yo no [añade un comportamiento, una emoción, un pensa-
miento o una sensación física relevante], entonces ... ».
• «Si alguien más [añade un comportamiento, una emoción, un
pensamiento o una sensación física relevante], entonces ... ».
• «Si alguien más no [añade un comportamiento, una emoción,
un pensamiento o una sensación física relevante], entonces ... ».
Puede hacerse un análisis más det enido de cada supuesto para

explorar qué pasa por la cabeza del cliente en relación con estos
supuestos. ¿Qué cree el cliente que pasará? ¿Qué significado tiene
para el cliente? ¿Qué podría sentir el cliente si el supuesto fuese cier-
to o si no lo fuese?
Detectar las creencias centrales

Las situaciones constantemente problen1áticas o asociadas con
emociones negativas frecuentes y generalizadas se convierten en
oportunidades para detectar creencias centrales más profundas.
Recuerda que las creencias centrales son creencias centrales y abso-
lutas sobre uno misn10, sobre los demás y sobre el mundo. Las per-
sonas desarrollan creencias positivas y negativas sobre sí mismas
(e.g., «Soy una persona con una actitud "puedo hacerlo"» frente a:
«No valgo para nada»), sobre las demás (e.g., «Se puede confiar en la
gente» frente a: «La gente es manipuladora») y sobre el mundo (e.g.,
«El mundo es maravilloso» frente a: «El mundo es aterrador»). Los
pensan1ientos automáticos y los supuestos subyacentes ya detecta-
dos guían al terapeuta y al cliente hacia creencias centrales relevan-

tes que protegen a los clientes [de] y les predisponen a los problemas
que presentan.
Aunque las creencias centrales son el nivel más profundo de
creencia, puede accederse fáciln1ente a ellas n1ediante preguntas
directas. La técnica de la flecha descendente es una n1anera de detec-
tar las creencias que forman la base de las reacciones enérgicas a
una situación. Para emplear la técnica de la flecha descendente el
terapeuta pregunta: «¿Qué dice esto de ti? ¿Qué significa para ti?» y,
a continuación, repite las mismas preguntas en respuesta a cada
contestación que proporciona el cliente. Padesky (1994a) recomienda
que el terapeuta detecte las creencias centrales pidiéndoles a los
clientes que completen frases como estas:
«Yo soy... ».
«Los demás son ... ».
«El mundo es ... ».
«El futuro es ... ».
Estas frases pueden introducirse en el contexto de un ten1a cen-

tral relevante. Por ejemplo, los terapeutas pueden pedirles a los clien-
tes que rellenen el espacio vacío mientras se imaginan a sí mismos
en determinadas situaciones empleando estrategias ya practicadas
como la evitación o las demandas de un tratamiento especial:
«Cuando [llevando a cabo tu estrategia], ¿cón10 te ves a ti mismo?

Yo ... ».
«¿Cómo ves a los demás?» La gente es ... ».
«¿Cómo experimentas el mundo? El mundo es .. . ».
En teoría, las creencias centrales y los supuestos subyacentes

están estrechamente relacionados. Por consiguiente, los terapeutas
también pueden preguntar:
«Si [supuesto subyacente relevante] es cierto, ¿qué dice eso de

t1.") V.10 soy... ».
«¿Y de los demás? La gente es ... ».
«¿Y de la clase de mundo en el que vives? El mundo es ... ».
Por definición, es probable que las creencias centrales estén muy

arraigadas y que sean emocionalmente evocadoras. Por esta razón,
los terapeutas detectan las creencias centrales en el contexto de una
alianza terapéutica positiva después de haber elaborado otras con-
ceptualizaciones de forn1a colaborativa. Durante el trabajo con las
creencias centrales, el terapeuta debe estar alerta a la angustia del
cliente y esperar la activación de las estrategias y de los supuestos
subyacentes centrales de las cuestiones existentes. Los clientes sue-
len desarrollar una gama de estrategias y de supuestos subyacentes
que enmascaran la angustia asociada con las creencias centrales (J.
S. Beck, 1995). Supuestos subyacentes tales como: «Si bajo la guar-
dia, abusarán de mí» y estrategias como: «Mantener un escudo
entre yo y los demás» pueden detectarse y probarse en el contexto
de una alianza de trabajo positiva. Por supuesto, si un terapeuta
determina que un cliente no tiene los recursos para hacer frente a
emociones intensas, el trabajo de la creencia central puede aplazar-
se hasta que el cliente las supere y hasta que se haya desarrollado
una mayor resiliencia».
Emplear imágenes, metáforas y diagramas

Cualquiera de los elementos descritos en las secciones anteriores
puede expresarse n1ediante imágenes, metáforas y diagran1as.
Hemos dibujado nuestro modelo de la conceptualización como un
crisol (ver figura 1.1). Las ideas centrales expresadas en este libro se
capturan en esa imagen. Esperamos que les recuerde a los lectores
las ideas clave y cómo estas se relacionan entre sí. De forma similar,
los clientes dibujan o describen a veces una imagen que captura
aspectos in1portantes de sus problen1as y de sus puntos fuertes. El
poder de las imágenes consiste en que, en ocasiones, dan lugar a
ideas creativas sobre el modo de intervenir. Una clienta que llevaba
haciendo frente a un problema durante muchos meses -sin lograr
progreso alguno- conceptualizó sus dudas como una gran roca que,
pese a sus esfuerzos diarios por moverla, no se desplazaba. Unos
días después, tal y como reflejó en su conceptualización metafórica,
se le ocurrió que podría mover la roca si retiraba la tierra de uno de
los extremos. Esta solución imaginativa derivó en un nuevo enfoque

creativo que le permitió resolver sus dudas con éxito.
Por ello, los terapeutas deben pern1anecer alerta a las imágenes y
las metáforas del cliente. Siempre que sea posible, estas deberían inte-
grarse en las conceptualizaciones. Aun cuando los clientes no ofrez-
can libremente ninguna imagen, puede resultar de ayuda preguntar:
«¿Existe alguna imagen o memoria que te venga a la mente y que cap-
ture el modo en que crees que sucede esto?». Asimismo, recomenda-
mos que las conceptualizaciones se escriban o se dibujen con el
cliente, a menudo bajo la forma de diagramas -como los que hemos
mostrado en las diferentes conceptualizaciones de este capítulo- . Las
conceptualizaciones escritas son más fáciles de recordar, pueden pro-
barse empíricamente y editarse con el tiempo, y ofrecen una oportu-
nidad para que el terapeuta y el cliente revisen su comprensión
colaborativa de los problemas y los puntos fuertes del cliente.
Las metáforas, las imágenes y las memorias ofrecen abundantes
fuentes de información sobre las creencias, sobre los significados
personales y sobre las estrategias (Blenkiron, 2005; Teasdale, 1993).
Las metáforas suelen capturar las complejidades y los matices sobre
el modo en que las personas se conceptualizan a sí mismas, a las
demás personas y al mundo. Las imágenes son ricas fenomenológi-
camente y, por lo general, están relacionadas estrecha y directamen-
te con las respuestas emocionales (Hackmann, Bennett-Levy y
Holmes, en prensa). Las metáforas y las imágenes del cliente aportan
contribuciones valiosas a las conceptualizaciones del caso porque
son fáciles de recordar, porque están repletas de información y por-
que ofrecen fuentes de ideas creativas para facilitar el can1bio. Los
clientes también pueden referirse a detern1inadas historias, cancio-
nes o memorias que incorporen un significado simbólico rico para el
cliente. Es probable que los elementos simbólicos incorporados a
una conceptualización del caso mejoren la comprensión del cliente
de manera profunda.
La figura 3.1 muestra la conceptualización inicial dibujada por
Rose y su terapeuta para capturar los problemas que presentaba.
Aunque se trata de una descripción clara de lo que Rose detalló, esta
conceptualización es demasiado compleja para recordarla con facili-

dad. Con el tiempo, Rose y su terapeuta simplificaron su conceptua-
lización, favoreciendo el uso de las imágenes y las metáforas que
recordaba con facilidad. La imagen de su madre caminando por la
calle con la cabeza bien alta mientras los hombres la acosaban ya le
resultaba demasiado familiar. Basándose en las observaciones de
otras mujeres en el trabajo y en los experimentos conductuales que
llevaba a cabo, Rose creó una imagen viva de su «yo supervisor», que
se sentía cómodo y seguro al dar respuestas firmes a comentarios
sexistas. También le resultó útil crear una in1agen cómica de su
comediante favorita, Ellen DeGeneres, que hacía comentarios inex-
presivos y absurdos en respuesta a las críticas. Rose fue capaz de
recurrir a cada una de estas tres imágenes para guiar sus respuestas
al sexismo en el lugar de trabajo en función de lo que era más apro-
piado según las circunstancias. Las conceptualizaciones del caso
sencillas suelen ser más útiles que las complejas. La figura 3.4 mues-
tra la conceptualización, mucho más simple, que Rose estaba
empleando la octava semana de la terapia, y que incorporaba las
imágenes que le resultaban de mayor utilidad.
Falta de respeto
de los demás
l
¡¡¡Respira!!!
¡Tengo opciones!
¿Qué haría mi Mi nuevo «yo

¿Qué haría Ellen?
madre? supervisor»
Figura 3.4. La conceptualización del caso sencilla de Rose.

Observa que la conceptualización más sin1ple incluye nuevas

ideas adquiridas en la terapia que guían sus respuestas frente a los
comentarios irrespetuosos. En lugar de detallar cada pensamiento,
cada sentimiento y cada comportamiento, las metáforas y las imáge-
nes útiles se usan para capturar «paquetes» de respuestas a los que
Rose puede acceder fácilmente al recordar la imagen. Esta concep-
tualización más sencilla ayudó a que Rose desarrollase y practicase
un repertorio de respuestas adaptativas frente a la falta de respeto
por parte de los demás. Dependiendo de la situación, Rose pudo
adoptar la postura tranquila y de ausencia de confrontación caracte-
rística de su madre, su nuevo estilo de respuestas firmes que denomi-
nó su «yo supervisor», o un conjunto de respuestas cómicas
procedentes de Ellen DeGeneres. Cada uno de estos conjuntos de
respuestas se ensayó durante las sesiones hasta que Rose pudo poner-
los en práctica con confianza. Rose llevaba la figura 3.4 en una tarje-
ta que le servía de pequeño recordatorio.
Un marco de controles y contrapesos

En este capítulo hemos mostrado el segundo de nuestros tres
principios de la conceptualización del caso - el empirismo colabora-
tivo-. Al proporcionar un marco de controles y equilibrios, el en1pi-
rismo colaborativo aumenta las posibilidades de que la
conceptualización del caso sea un crisol creativo para el conocimien-
to y el cambio. Una alianza terapéutica y una estructura de la terapia
positivas fon1entan la colaboración durante la conceptualización del
caso, sobre todo cuando la alianza y la estructura actúan de manera
conjunta. Un enfoque empírico se basa en el conocimiento del tera-
peuta de la teoría relevante y la investigación, en la medida en que
este se ajusta a la experiencia del cliente. Para asegurar que una con-
ceptualización se adapta bien a la experiencia del cliente, los tera-
peutas sienten curiosidad y emplean n1étodos científicos tales como
la observación, el diálogo socrático y los experimentos conductuales
para elaborar y evaluar las conceptualizaciones del caso.
El siguiente capítulo detalla el tercer principio de nuestro modelo:
la incorporación de los puntos fuertes del cliente. Aunque ya se ha
hecho referencia a los ellos en varios casos prácticos de este capítulo,
muchos terapeutas tienen más experiencia en evaluar y conceptuali-

zar los problemas que en hacer lo propio con los puntos fuertes. El
capítulo 4 desarrolla los procesos que intervienen en un enfoque cen-
trado en los puntos fuertes, y amplía los beneficios derivados de su
incorporación durante el proceso de la conceptualización del caso.
• La colaboración se alcanza y se mantiene a través del análisis

explícito, de una alianza terapéutica positiva, de una estructura
terapéutica, y de un equilibrio óptimo entre la alianza y la estruc-
tura durante el transcurso de la terapia, incluida la conceptuali-
zación.
• Un marco empírico para la conceptualización del caso in1plica (1)
una integración de la información del cliente con la literatura
empírica, y (2) el uso de la observación, del diálogo socrático y de
experimentos empíricos para demostrar de forma activa los
modelos conceptuales, a fin de comprobar si se adaptan a las
experiencias del cliente y si las pronostican.
• El empirisn10 colaborativo se emplea para detectar la relación
entre las cogniciones, los con1portan1ientos, las emociones y los
estados físicos que se producen en el contexto amplio de la vida
del cliente; los puntos fuertes del cliente y los factores culturales
relevantes también están incluidos.
• Las conceptualizaciones se ponen por escrito junto al cliente, a
menudo en un diagrama que muestra la relación entre sus diver-
sos elementos. Además, en la medida de lo posible, incorporan las
imágenes y las metáforas del cliente.
Incorporar los puntos fuertes
4 del cliente y crear resiliencia
Se le pidió a un psiquiatra asesor, que también era terapeuta de

la TCC, que se reuniese con Zainab, una mujer casada de 31 años
internada en un hospital comunitario a causa de un intento serio
de suicidio.
ZAINAB: Vete. No estoy rota. No necesito que me arreglen (la voz, que
proviene de debajo de las sábanas, habla un inglés claro con un
fuerte acento).
TERAPEUTA: El personal me ha pedido que me reuniese contigo para
ver si puedo ayudarte de algún n1odo.
ZAINAB: No quiero tu ayuda; he dicho que te vayas (silencio).
TERAPEUTA: De acuerdo, lo comprendo. Se lo haré saber a la enferme-
ra y hablaré con tu marido.
Zainab es madre de cuatro niños pequeños y trabaja como maes-

tra auxiliar. Su familia emigró de un país norteafricano hace 5 años.
Hasta el momento, Zainab se había negado a hablar de sus problemas
con el personal del hospital. Por esta razón, los detalles de su intento
de suicidio se habían reconstruido a partir de la información propor-
cionada por su marido, Muhammad. Él informó de síntomas que
sugirieron que Zainab había experimentado un brote psicótico unas

semanas antes. Antes de su intento de suicidio, en1pezó a sentirse
cada vez n1ás aislada y asustada. Un domingo, mientras su marido y
sus niños fueron a la playa, Zainab ingirió intencionaln1ente una
sobredosis de pastillas. Un vecino la encontró en coma y llamó a los
servicios de emergencia.
Mientras Zainab se desesperaba por salir del hospital tan pronto
como fuese posible, las enfermeras comentaban que ella no hablaría
con mucho detalle acerca de su vida y que su marido Muhammad
parecía «perdido». El psiquiatra tiene la tarea de evaluar si Zainab
constituye un riesgo permanente para sí misma, así como de inten-
tar que comience un tratamiento en caso necesario. Teniendo en
cuenta el mensaje claro de Zainab de que no necesitaba ayuda, el psi-
quiatra decide hablar con su marido:
TERAPEUTA: Muhammad, me han pedido que hable con Zainab para

ver si puedo hacer algo para ayudarla. Parece estar sufriendo
mucho pero dice que no quiere n1i ayuda.
MUHAMMAD: Lo sé, lo sé. Es una muy buena persona, y está n1uy
avergonzada de encontrarse en esta posición; está asustada y
preocupada por lo que pueda sucederle ahora. Quiere estar con
nuestros niños.
Muhammad explica que Zainab había comenzado a oír voces

que le decían que sus niños eran especiales. Estas voces denigraban
a Zainab y afirmaban que no era lo suficientemente buena para ser
su madre. En los días previos al intento de suicidio de Zainab, las
voces empezaron a insistir en que debía alejarse para que la familia
pudiese regresar a su país natal y vivir con sus tíos y tías, que eran
miembros de una venerable familia religiosa. Muhammad explica
que hace 5 años la familia se vio forzada a abandonar su país por-
que el padre de Zainab había publicado artículos críticos con las
autoridades gubernamentales. Su padre también vivía en el exilio.
Los padres de Muhammad eran musulmanes devotos y rechaza-
ban la orientación política del padre de Zainab.
INCORPORAR LOS PUNTOS FUERTES DEL CLIENTE Y CREAR RESILIENCIA 159
TERAPEUTA: Las voces parecen realmente aterradoras. ¿Acudió Zai-

nab a alguien para que la ayudase?
MUHAMMAD: Habló conmigo, p ero no supe qué hacer. Zainab es
muy orgullosa y fuert e; p ensaba que el hecho d e pedir ayuda
fuera d e nuestra familia era algo in1posible (sonríe).
TERAPEUTA: (con curiosidad) ¿Por qué sonríes?
MuHAMMAD: Cuando nos mudamos aquí hace 5 años, ninguno d e
nosotros hablaba inglés. Zainab aprendió muy rápido y pudo
conseguir un trabajo. Ella me enseñó a mí y también yo pude
encontrar un trabajo. Entonces enseñó a nuestros hijos por-
que su inglés era mejor que el mío. Ya sabes, es un pilar en
nuestra fan1ilia (sonriendo ampliamente); la apodamos «el
pilar». Aquí conocen1os a otras familias de nuestro país natal
y somos una comunidad; Zainab ha hecho de nosotros una
comunidad en la que nos ayudamos unos a otros. También me
han llamado de su trabajo diciéndon1e que quieren que vuelva
(a medida que habla, parece cada vez más orgulloso de los logros
que ha conseguido su mujer). Sin embargo, no fu e capaz d e
p edir ayuda (su expresión cambia y comienza a parecer perdido
y aterrado otra vez).
TERAPEUTA: Cuando empleas este término, pilar, ¿qué quieres decir?
MUHAMMAD: Que ella es fuerte ... estable ... ella se mantiene fuerte
(aunque el terapeuta tiene la sensación de que podría decir más,
decide no hacer más preguntas por el momento).
\ / ~ Dentro de la cabeza del terapeuta

- - ~ Este psiquiatra se enfrenta a importantes puntos de elec-
p ción sobre el mejor m odo de ayudar a Zainab. Emplea una
conceptualización preliminar para fundamentar estos puntos de
elección. Supone que Zainab tiene una creencia central de que es
«fuerte», una creencia que está basada en abundantes pruebas de
su autoeficacia. No quiere que la traten como si estuviese «rota». El
psiquiatra se pregunta si la ayuda centrada en los puntos fuertes de
Zainab y en volver a crear su resiliencia le resultará de interés y será
suficiente para restaurar su funcionamiento positivo.
Nuestro libro se centra en aliviar la angustia y en crear resilien-

cia. Las voces de Zainab y el miedo y la vergüenza que sentía en rela-
ción con estas voces le causaban una gran angustia. El ingenio de
Zainab y la visión que los demás tenían de ella con10 un pilar eran
puntos fuertes alentadores. Los puntos fuertes de los clientes pro-
porcionan los elementos constitutivos para la resiliencia, de tal modo
que la incorporación de los puntos fuertes a la conceptualización del
caso es un primer paso hacia la restauración o la creación de la resi-
liencia del cliente.
Este capítulo explica el n1odo de evaluar y de conceptualizar
empleando un enfoque en los puntos fuertes. Las conceptualizacio-
nes basadas en los puntos fuertes que promueven la resiliencia pue-
den ser una parte útil de la TCC. En primer lugar, describimos el
modo de detectar los puntos fuertes del cliente y de incorporarlos a
las conceptualizaciones del caso. A continuación, definin1os la resi-
liencia y n1ostramos cómo puede convertirse en el centro de una con-
ceptualización del caso. Por último, presentamos una razón para
incorporar los objetivos de la resiliencia a la TCC.
Detectar los puntos fuertes
A diferencia de Zainab, la n1ayoría de clientes quieren y esperan

hablar de sus problemas al principio de la terapia. Aun así, es impor-
tante que el terapeuta pregunte por los puntos fuertes del cliente y
muestre un verdadero interés en ellos. En momentos de angustia
intensa, los clientes suelen olvidar que disponen de recursos internos
y externos. Las preguntas de los terapeutas sobre los puntos fuertes,
las habilidades y el apoyo pueden recordarles a los clientes la utili-
dad inmediata de los recursos. Además, los terapeutas que buscan
los puntos fuertes obtienen una visión n1ás holística de sus clientes.
Es probable que los clientes que hayan sido invitados a revelar sus
cualidades positivas y sus problemas salgan de la primera sesión de
la terapia con una mayor seguridad de que el terapeuta les «conoce».
El equilibrio entre reunir información sobre las dificultades y sobre
los puntos fuertes varía de un cliente a otro. Algunos clientes están
ansiosos por comunicar los aspectos positivos de sus vidas; otros
podrían desanimarse si el terapeuta no se limitase a abordar los pro-

blemas que presentan. Los terapeutas pueden preguntar de forma
rutinaria sobre los puntos fuertes y usar las respuestas de los clientes
para juzgar los detalles que pretenden reunir sobre estos en las sesio-
nes iniciales.
Imagina lo que vería el psiquiatra de Zainab si hubiese empleado
una lente centrada exclusivamente en los problemas. Vería a una
mujer retraída, aterrada y poco comunicativa con psicosis que vive
en una cultura desconocida con un n1arido que parece desprovisto
de recursos de afrontamiento. Una lente centrada en los puntos fuer-
tes permite que el psiquiatra vea, por lo general, a una persona con
un alto nivel de autoeficacia, que ha sabido gestionar una mudanza
complicada a otro país, que tiene una familia que la apoya, y que es
considerada por los demás como un «pilar», aunque por alguna
razón está haciendo frente a la psicosis y a un intento de suicidio.
Incorporar los puntos fuertes a la conceptualización inicial propor-
ciona una visión más equilibrada de Zainab.
Aunque un terapeuta puede pedirle directamente al cliente que
detecte los puntos fuertes, suele ser más útil explorar las áreas de la
vida del cliente que están relativamente bien. Por ejemplo, podría
interesarse por la vida en casa, las relaciones de amistad, las aficio-
nes y otros intereses de un cliente que se queja del estrés laboral. Al
sentir curiosidad por las áreas de la vida del cliente que están bien, el
terapeuta le comunica al cliente que está interesado en toda su vida,
y no solo en las áreas problemáticas. Las áreas del cliente relativa-
mente exitosas pueden relacionarse con los objetivos de la terapia,
como sucede en el siguiente diálogo entre David y su terapeuta:
TERAPEUTA: Imagino que toda tu vida no se habrá visto atrapada en

[estos problemas]. ¿Existen áreas de tu vida que, por lo general, te
hagan feliz, quizás incluso ahora?
DAVID: En realidad, ahora mismo no.
TERAPEUTA: Bueno, ¿qué tal antes de que comenzasen estos proble-
mas?
DAVID: Era voluntario en el refugio para anin1ales. Me gustaba.
TERAPEUTA: Parece interesante. ¿Qué hacías ahí?
DAVID: Cepillaba a los animales. Mi especialidad eran los perros. Me

gustaba mucho trabajar con ellos.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que más te gustaba de trabajar con los perros?
DAVID: Bueno, muchos de ellos estaban bastante asustados en el refu-
gio. Algunos de ellos n1anifestaban este miedo siendo agresivos y
otros actuaban de forma muy sumisa. Tenía un don para calmar
a los más agresivos y para tranquilizar a los que estaban más
asustados.
TERAPEUTA: Parece difícil.
DAVID: No lo era para mí. Estaba orgulloso de mi capacidad para tra-
bajar con cualquier tipo de perro.
TERAPEUTA: Parece que tienes un talento real para tratar a los perros.
DAVID: Sí, imagino que sí.
TERAPEUTA: Podríamos aprovechar algunos de estos talentos cuando
sea el momento de afrontar los problemas que estás atravesando
en el trabajo y en casa.
DAVID: ¿A qué te refieres?
TERAPEUTA: Bueno, no estoy seguro. Pero es posible que, si piensas en
ellos, seamos capaces de encontrar similitudes entre esos perros
y algunos de tus fan1iliares y de tus compañeros de trabajo.
DAVID: (riendo) ¡Oh! ¡Se me ocurren unas cuantas personas que
actúan peor que los perros!
TERAPEUTA: (riendo) ¿Ves? ¡También podrías necesitar esas habilida-
des que tienes con los perros en el resto de tu vida!
La detección de los puntos fuertes suele ayudar a que los clientes

imaginen de forma creativa comportan1ientos n1ás efectivos ante las
dificultades. Muchas veces, los clientes operan con sistemas de creen-
cias más resilientes al tratarse de sus puntos fuertes y de sus capacida-
des (Mooney y Padesky, 2002). Estos sisten1as de creencias resilientes
pueden ayudar a que los clientes persistan en la consecución de los
objetivos de la terapia pese a los obstáculos que puedan aparecer.
David, por ejemplo, puede tener creencias que le ayudan a permanecer
calmado con perros agresivos (e.g., «Está asustado y trata de proteger-
se a sí mismo», o: «Se calmará si no actúo de forma agresiva»). Una vez
detectadas, estas creencias también podrían servir de ayuda durante
los conflictos con su familia y con sus con1pañeros de trabajo.
Cuando los clientes llegan a la terapia en estados de angustia extre-

ma, puede parecer complicado encontrar pruebas de los puntos fuer-
tes. Podrían señalar que ningún área de su vida les va bien. Por
ejemplo, los clientes gravemente deprimidos suelen verse a sí mismos
desprovistos de valor y de capacidad; con frecuencia dicen que no
poseen cualidades positivas o áreas de éxito. El siguiente diálogo ilus-
tra un modo en el que los terapeutas pueden detectar los puntos fuer-
tes cuando los clientes solo ven dificultades y problemas:
TERAPEUTA: Creo que ahora me hago una idea bastante clara de los
problemas que has atravesado. Antes de terminar nuestra sesión
de hoy, me gustaría saber un poco más acerca de lo que has pasa-
do estos últimos meses.
KATRINA: No sé qué quieres decir.
TERAPEUTA: Bueno, has vivido momentos difíciles. Deberías hacer
algo para mantener el control frente a todas estas presiones y a
todas estas pérdidas que has experimentado.
KATRINA: No estoy manteniendo el control el absoluto. Soy un desas-
tre. Me he derrumbado y no consigo hacer nada en mi vida. He
arruinado n1is amistades y he destrozado la confianza que mi
familia tenía en mí.
TERAPEUTA: Con1prendo que las cosas pueden parecerte sombrías.
Sin embargo, recuerdo que cuando fijamos el horario de nuestras
reuniones dijiste que tenían que ser antes de las 4 porque querías
estar presente cuando tus hijos volviesen a casa del colegio.
KATRINA: Tengo que estar en casa a las 4. No hay nadie más en casa.
TERAPEUTA: Sí. Y creo que debe ser muy difícil ser una buena madre
cuando te sientes tan hundida.
KATRINA: Ahora mismo no estoy siendo una buena n1adre.
TERAPEUTA: Quizá no. Pero, por lo que dijiste antes, parece que te las
arreglas para hablar con tus hijos, para hacerles la cena y para
acostarlos aun cuando te encuentras muy mal.
KATRINA: Sí. Cualquier padre tiene que hacerlo.
TERAPEUTA: Y puede ser duro hacer todas esas cosas después de un
largo día, incluso en las mejores circunstancias (pausa). Y, sin
embargo, te las arreglas para hacerlo en las peores circunstan-
cias. ¿Cómo lo has hecho?
KATRINA: Bueno, no veo otra alternativa. Mis hijos son den1asiado

pequeños para cuidar de sí mismos. No estoy haciendo nada
especial.
TERAPEUTA: Entonces, ¿lo haces con un sentido del deber o del amor?
KATRINA: Del deber y del amor. Los padres tienen el deber de criar a
sus hijos. Y yo amo a n1is hijos, aun cuando no se lo den1uestro
demasiado en los momentos en que estoy tan triste.
TERAPEUTA: Entonces, en medio de estas terribles circunstancias, tu
sentido del deber y del amor por tus hijos te ayuda a seguir ade-
lante ... incluso cuando preferirías rendirte.
KATRINA: Sí, imagino que sí.
TERAPEUTA: Aunque esto te parezca algo sin importancia, admiro tu
capacidad para mantener tus responsabilidades y para expresar tu
amor por tus niños cuando te sientes tan mal. He conocido a
muchos padres que no hacen esto ni siquiera cuando están felices.
KATRINA: ¿De verdad?
TERAPEUTA: Sí. Creo que las pequeñas cosas que haces por tus hijos,
aunque no siempre las hagas del todo bien cuando te sientes tan
mal, hablan de forma muy positiva de cómo eres por dentro.
En este intercambio, el terapeuta introduce un punto fuerte que

Katrina no había detectado. Cuando los clientes son sumamente
autocríticos y están abatidos, el terapeuta puede permanecer alerta a
fin de detectar los pequeños comportamientos positivos que llevan a
cabo a diario. Katrina mostraba pequeños comportamientos diarios
positivos en su papel de madre. Entre los comportamientos diarios
habituales que los clientes podrían llevar a cabo sistemáticamente
aun estando angustiados se incluyen los buenos hábitos de acicala-
miento (elegir la ropa, afeitarse, hacerse el pelo), ir al trabajo, cuidar
de una mascota, realizar el mantenimiento de un jardín o practicar
actividades deportivas. Cualquier actividad diaria con1ún que se lleva
a cabo durante los mon1entos de angustia es un sín1bolo de algún
valor que tiene el cliente y que puede verse como un punto fuerte. Es
posible que estos valores y estos puntos fuertes sean solo implícitos, y
los clientes podrían minimizarlos n1ediante los sesgos cognitivos típi-
cos de los trastornos emocionales (Beck, 1976).
Valores personales
Los valores personales suelen constituir el origen de los puntos
fuertes de la gente, ya que fundamentan las elecciones y los compor-
tamientos de las personas. Por eso, puede resultar de ayuda que los
terapeutas muestren interés en los valores del cliente para que pue-
dan incorporarse a las conceptualizaciones. Por ejemplo, cuando el
terapeuta del ejemplo anterior expresa una apreciación abierta y una
adn1iración por lo difícil que debe haber sido desen1peñar las tareas
diarias estando deprimida, Katrina comienza a ver que posee algu-
nas cualidades positivas. Reconoce su elección de cuidar de sus hijos
aun cuando no se siente capaz de llevar a cabo muchas otras activi-
dades de la vida diaria. Aunque un cliente deprimido se centrará, sin
ninguna duda, en lo mal que está criando a sus hijos, el reconoci-
n1iento de los puntos fuertes por parte del terapeuta a pesar de la
angustia puede ser bastante significativo para el cliente.
Observa que el terapeuta no exagera la presentación del punto
fuerte del cliente deprimido. Una comprensión empírica de los pro-
cesos de los pensamientos depresivos ayuda a que este terapeuta se
dé cuenta de que una afirmación excesivamente positiva - por ejem-
plo: «Aunque estás deprimida, muestras mucho amor por tus hijos»-
puede verse derribada por ciertos pensamientos negativos -tales
como: «No hay mucho amor cuando los criticas y les gritas todo el
rato»-. En lugar de ello, el terapeuta se anticipa e incorpora el poten-
cial de Katrina para la autocrítica al hacer un resumen: «Esas peque-
ñas cosas que haces por tus hijos, aunque no siempre las haces del
todo bien cuando te sientes tan mal, hablan de forma muy positiva de
cómo eres por dentro».
Los valores del cliente pueden entenderse como creencias sobre lo
que es más importante en la vida. Por lo general, estas creencias son
relativamente duraderas ante diversas situaciones y dan forma a las
elecciones y a los comportamientos de los clientes. Incorporar los
valores a las conceptualizaciones con10 parte de un sistema de creen-
cias del cliente nos permite comprender mejor sus reacciones frente
a diferentes situaciones. El terapeuta de Katrina puede considerar
un valor como: «Es in1portante mostrar amor hacia mis hijos». Al ser
un valor duradero, guía el comportan1iento de Katrina incluso cuan-

do se siente tan desmotivada que detiene los demás comportamien-
tos que no están arraigados en sus valores.
En el caso de Zainab, el terapeuta puede considerar el valor: «Es
importante ser fuerte por mi familia». Este valor demostró ser una
fuente de recursos cuando Zainab trató de superar los desafíos de la
inmigración a un nuevo país y a una nueva cultura. Sin embargo,
cabe señalar que este valor también nos ayuda a con1prender por qué
las voces denigrantes de Zainab que oía como parte de la psicosis
(e.g., «No eres lo suficientemente buena para ser madre de tus hijos»)
eran tan devastadoras; pensaba que había vulnerado sus propios
valores. En este sentido, las manifestaciones clínicas de Zainab ilus-
tran el modo en que los valores y las creencias pueden cumplir de
forma simultánea funciones protectoras y predisponentes. Su visión
de sí misma como un pilar le dio fuerza; sin embargo, como Zainab
consideraba tan in1portante ser un pilar para los demás, el hecho de
oír voces hacía que se sintiese más vulnerable, ya que pensaba que
era débil y que no sería capaz ayudar a los demás si se ayudaba a sí
misma. De este modo, las creencias positivas pueden ser tan debili-
tantes como las creencias negativas cuando se sostienen de n1anera
férrea y demuestran un desajuste de las necesidades del ambiente.
Puntos fuertes culturales

Como se demostró en los capítulos 2 y 3, los valores personales y
culturales pueden ser puntos fuertes de gran importancia para los
clientes. Recuerda el caso práctico de Rose -capítulo 3-, una n1ujer
hispana que tenía problemas en el trabajo. Los valores personales y
culturales de Rose se incorporaron a una conceptualización de sus
reacciones frente a las provocaciones de sus compañeros de trabajo
(«En mi cultura, las mujeres están calladas en público cuando los
hon1bres las critican»). Rose y su terapeuta reconceptualizaron estos
valores como una fuente de poder: «En esta cultura de trabajo, las
burlas de los compañeros de trabajo son una manera de posicionarse:
puedo elegir actuar sin tener en cuenta mis valores culturales, o
actuar dentro de la cultura del trabajo, en función de cuál me parezca
n1ás efectiva». La capacidad de Rose para escoger entre estas opcio-

nes la ayuda a ser más resiliente. Puede aceptar en silencio las burlas
de sus compañeros de trabajo o responderles dentro de los paráme-
tros de las normas de la cultura del trabajo.
En ocasiones, los aspectos de la vida o de la cultura de un cliente
representan tanto los puntos fuertes con10 los peligros. En el caso de
Ahmed (ver capítulo 2), su fe era una fuente de fortaleza para él, aun-
que también reconoció que ciertas personas tenían prejuicios en
contra de su fe, y que estas personas podían representar un peligro
para él y su familia. Cuando la discriminación cultural es el centro
de la terapia, es especialn1ente importante que el terapeuta pregunte
por los puntos fuertes y los valide dentro de la cultura del cliente. Sin
una validación explícita de los aspectos positivos de la cultura, el
cliente suele asumir que el terapeuta está de acuerdo con los prejui-
cios culturales hacia él (An1erican Psychological Association, 2000,
2003). En el capítulo 8 examinaremos la cuestión de los valores del
terapeuta y el modo en que estos se entrecruzan con los valores per-
sonales y culturales de los clientes.
Incorporar los puntos fuertes a las conceptualizaciones del caso
Los puntos fuertes pueden incorporarse en todas las etapas de la

terapia. Los objetivos pueden expresarse como puntos fuertes o valo-
res positivos cada vez mayores (e.g., ser más considerado), o como
una angustia cada vez menor (e.g., sentirse menos ansioso). Como
examinaremos en el capítulo 5, los terapeutas pueden preguntar por
aspiraciones y objetivos positivos de forma rutinaria en las prin1eras
sesiones y añadirlos a la lista de cuestiones que presenta el cliente. El
análisis de las áreas positivas de la vida de un cliente suele revelar
estrategias de afrontamiento alternativas a las que se emplean en las
áreas problemáticas. Estas estrategias de afrontan1iento, a n1enudo
n1ás adaptativas, pueden identificarse como parte del n1ismo proce-
so que detecta los desencadenantes y los factores de mantenimiento
de los problemas (ver capítulo 6). Cuando llegue el momento de que
los experimentos conductuales a]teren los ciclos de mantenimiento,
el cliente podrá practicar respues1tas de afrontamiento alternativas

procedentes de áreas de la vida con mayor éxito. Más tarde en latera-
pia, los supuestos positivos y las creencias positivas demuestran ser
tan importantes como los negativos al crear las conceptualizaciones
longitudinales d el caso (ver capítulo 7).
APaul, Lewis y Frank

no les gusta trabajar con mujeres,
no me quieren en el equipo.
Soy una ingeniera
capacitada e
inteligente. Comentarios/bromas
sobre mí.
Resolví muchos
problemas en el Los demás hombres
pasado. / se ríen. ~
-.✓'------' ~-
Son estúpidos. ------------------------, Me siento furiosa.
Provengo de una La cultura de mi ¡ /
familia y una cultura familia: i~
dignas. las mujeres están i
calladas en público. J
----------i-----------
Tengo un mayor
control de mis Actúo calmada,
emociones que ellos. me alejo.
Soy lo suficientemente Trabajo separada

competente para de ellos.
Ignoran mis
trabajar de manera ideas.
independiente. No soy un miembro
del equipo.
No me respetan.
Me preocupa que me
Sé por experiencia que echen la culpa cuando
puedo ser una haya problemas.
jugadora de equipo. Tensión por todas --------
partes.
Figura 4.1. La conceptualización de Rose con sus puntos fuertes

enumerados (a la izquierda).
Aunque los puntos fuertes detectados pueden incorporarse en

cada etapa de la conceptualización del caso, esto no ha quedado
demostrado en la literatura de la TCC. Se ha hecho un mayor hincapié
en la detección de los factores precipitantes, predisponentes y perpe-
tuantes de los problemas. En este texto abogamos por la inclusión de
los puntos fuertes siempre que sea posible durante la conceptualiza-
ción del caso. A modo de ilustración, observa la figura 4.1. Muestra la
conceptualización de Rose como se ha visto en la figura 3.1, pero con
sus fortalezas enumeradas en el lado izquierdo del diagrama.
Rose detectó sus puntos fuertes después de trazar la conceptuali-
zación de la figura 3.1. Su terapeuta obtuvo los puntos fuertes que se
muestran en la figura 4.1 con unas pocas preguntas adicionales:
TERAPEUTA: En este diagrama falta al menos una cosa con respecto a

tus dificultades laborales, Rose .
ROSE: ¿El qué?
TERAPEUTA: Esta imagen muestra lo que está sucediendo, pero no
incluye los puntos fuertes que tienes y que podrían ayudarte a
resolver este problema.
ROSE: ¿De qué puntos fuertes hablas?
TERAPEUTA: Observa el diagrama. Observa si puedes encontrar algu-
nos puntos fuertes ocultos. Por ejemplo, ¿por qué te incluyeron en
este equipo de trabajo en primera instancia?
ROSE: Porque necesitaban ayuda.
TERAPEUTA: ¿Y por qué crees que la dirección te escogió a ti para que
les ayudases?
ROSE: Soy una ingeniera capacitada e inteligente. Resolví muchos
problemas en mi otro equipo.
Al ayudar a Rose a poner de relieve sus puntos fuertes como inge-

niera y sus puntos fuertes fan1iliares y culturales de dignidad y auto-
control, el terapeuta añade varias dimensiones importantes a la
conceptualización del caso escrita. La inclusión de los puntos fuertes
estimula la conciencia por parte de los clientes de aquellos recursos
que pueden servir de ayuda. Rose se dio cuenta de que podía emplear
sus habilidades técnicas de resolución de problemas para resolver
las dificultades que estaba atravesando con sus con1pañeros de tra-

bajo. El reconocimiento de los puntos fuertes puede mantener a flote
la confianza del cliente, fortalecer la colaboración e indicar las inter-
venciones que aprovechan las capacidades del cliente. Añadir los
puntos fuertes al diagrama de la conceptualización del caso ayuda a
que tanto el cliente como el terapeuta recuerden estos recursos al
consultar la conceptualización.
En un primer momento de la terapia, las conceptualizaciones
detectan los puntos fuertes que han ayudado a los clientes a hacer
frente a sus dificultades hasta la fecha. En ocasiones se detectan
puntos fuertes en un área de la vida del cliente, puntos que, sin
en1bargo, están relativamente ausentes en las esferas que causan
preocupación. En este caso, estos puntos fuertes mostrados se aña-
den a las conceptualizaciones para fundamentar la mejor elección de
la intervención de la TCC. Las intervenciones que incluyen puntos
fuertes practicados en otras áreas de la vida del cliente pueden ser
n1ás efectivas porque le ayudan a evitar los factores prolongados
involucrados en el mantenimiento de los problemas. A medida que
avanza la terapia, los puntos fuertes se incorporan a las conceptuali-
zaciones explicativas. En ocasiones, estas conceptualizaciones reve-
lan puntos fuertes excesivan1ente usados que contribuyen a la
angustia. Un ejen1plo común de este fenómeno se produce en los
conflictos de pareja cuando una de las dos personas tiene habilida-
des de gestión y de resolución de problemas en el trabajo bien desa-
rrolladas, si bien considera que estas n1ismas habilidades aplicadas
en casa le suponen un obstáculo para la comunicación de la pareja.
Además de los puntos fuertes preexistentes, la TCC ayuda a que
los clientes desarrollen nuevas habilidades emocionales, cognitivas,
conductuales e interpersonales. Los puntos fuertes que se desarro-
llan en último lugar también se ponen de n1anifiesto durante el trans-
curso de la terapia para que el cliente tome conciencia del conjunto
de habilidades que tiene a su disposición al hacer frente a las dificul-
tades. En este sentido, se anima a los clientes a mantener un cuader-
no de la terapia. Además del registro de las observaciones y de las
tareas, este cuaderno puede incluir resúmenes de las nuevas creen-
cias, de las habilidades y de las h erramientas obtenidas durante la

terapia. Al final de la terapia, se invita a los clientes a imaginar junto
a su terapeuta el modo en que los diferentes puntos fuertes y las dife-
rentes habilidades pueden contribuir a que el cliente se enfrente a los
futuros desafíos, aden1ás de promover el crecin1iento positivo conti-
nuo. De hecho, los puntos fuertes del cliente se convierten en un foco
central de las conceptualizaciones que promueven el crecimiento y el
desarrollo continuos del cliente. Este proceso se pone de manifiesto
en el capítulo 7.
De los puntos fuertes a la resiliencia
Como se definió en el capítulo 2, la resiliencia es un concepto

amplio que hace referencia al n1odo en que las personas gestionan la
adversidad para mantener su bienestar. El término describe los pro-
cesos psicológicos a través de los cuales las personas se aprovechan
de sus puntos fuertes para adaptarse a los desafíos. Ann Masten
(2001), una investigadora clínica que ha estudiado la resiliencia en
varios estudios, acuñó la expresión «n1agia ordinaria» para describir
la resiliencia. Escribe: «La gran sorpresa del estudio de la resiliencia
es lo ordinario del fenón1eno. La resiliencia parece ser un fenómeno
común que, en la mayoría de casos, se deriva de los procesos de
adaptación hun1ana básica» (p. 227). Más adelante, en ese mismo
artículo, continúa diciendo: «Los estudios de la resiliencia convergen
en una breve lista de atributos ... Estos incluyen vínculos con adultos
competentes y atentos en la familia y en la comunidad, habilidades
cognitivas y de autorregulación, opiniones positivas sobre uno mis-
mo y una motivación para ser efectivo en el entorno» (p. 234). Otros
han añadido dimensiones tales como la salud física y tener sentido
en la vida (Davis, 1999).
La resiliencia tiene n1últiples dimensiones; hay muchos caminos
que llevan a ella, y las personas no necesitan puntos fuertes en todas
las áreas para ser resilientes. Por tanto, la resiliencia es quizá «ordi-
naria» porque existen muchas combinaciones diferentes de puntos
fuertes que, unidos, ayudan a que alguien sea resiliente. Masten hace
una in1portante distinción entre los puntos fuertes y la resiliencia.

Los puntos fuertes hacen referencia a los atributos de una persona,
tales como una capacidad para resolver problemas, o a circunstan-
cias protectoras tales como una pareja que resulta de gran apoyo. La
resiliencia hace referencia a los procesos por los cuales estos puntos
fuertes favorecen la adaptación en momentos desafiantes. Por ello,
cuando los terapeutas ayudan a los clientes a detectar los puntos
fuertes, estos pueden incorporarse a las conceptualizaciones para
ayudar a comprender la resiliencia del cliente.
Por ejen1plo, a lo largo de su vida, Zainab mostró ciertos puntos
fuertes, entre ellos un don para aprender idiomas, una buena salud
física y una alta energía. Estos puntos fuertes le permitieron serbas-
tante ingeniosa durante los momentos difíciles. Respondió al traslado
de su familia y a la nueva cultura aprendiendo inglés y encontrando
trabajo. En el caso de Zainab, la resiliencia hace referencia al modo
en que sus puntos fuertes interactuaron con las circunstancias de su
vida para permitir su adaptación a una nueva cultura. Al misn10 tiem-
po, las experiencias de Zainab ilustran que la resiliencia no es una
cualidad absoluta o fija. La resiliencia es un proceso dinámico a lo
largo de las situaciones y del tien1po (Luthar, Cicchetti y Becker, 2000;
Masten, 2001, 2007; Rutter, 1987). Cuando la psicosis la desafió, los
recursos de Zainab estaban desbordados. Aunque recurrió a su mari-
do en busca de ayuda, su apoyo no fue suficiente para eliminar su des-
esperación ni para evitar su intento de suicidio.
Conceptualizar casos en términos de resiliencia
Una vez que los puntos fuertes se han detectado, ¿cómo pueden
los terapeutas incorporarlos a un modelo conceptual de la resiliencia
del cliente? Todas las formas de conceptualización enseñadas en este
libro pueden emplearse y adaptarse para conceptualizar resiliencia.
Cada uno de los modelos existentes de la TCC, como el modelo gené-
rico de la TCC de la emoción (Beck, 1976, 2005), el análisis funcional
(e.g., Rayes y Follette, 1992), el modelo de cinco partes (Padesky y
Mooney, 1990), las conceptualizaciones explicativas de los desenca-
denantes y de los factores de mantenimiento, así con10 las conceptua-
lizaciones longitudinales, pueden traducirse a un enfoque en la

resiliencia. La resiliencia puede conceptualizarse empleando los tres
niveles de la conceptualización del caso descritos en el capítulo 2: (1)
informes descriptivos en términos cognitivos y conductuales que
articulan los puntos fuertes de una persona, (2) conceptualizaciones
explicativas transversales (desencadenantes y de mantenimiento)
sobre cómo los puntos fuertes protegen a la persona de los efectos
adversos de los acontecimientos negativos, y (3) conceptualizaciones
explicativas (longitudinales) sobre el modo en que los puntos fuertes
se han relacionado con las circunstancias durante la vida de una per-
sona para promover la resiliencia y mantener el bienestar.
La teoría relevante y la investigación pueden integrarse con los
detalles de un caso individual empleando el calor del empirismo
colaborativo. Ya que la resiliencia es un concepto multidimensional
amplio, los terapeutas pueden adaptarse a las teorías existentes de
los trastornos psicológicos (ver cuadro 1.3) o basarse en una amplia
gama de ideas teóricas relacionadas con la resiliencia y que se
encuentran en la literatura sobre la psicología positiva (ver, e.g.,
Snyder y Lopez, 2005).
El psiquiatra de Zainab decidió conceptualizar su caso en térmi-
nos de resiliencia. Pensaba que Zainab respondería de forma más
positiva a esta conceptualización que a una centrada en los proble-
mas («No estoy rota»). En primer lugar, el terapeuta detectó varios de
los puntos fuertes de Zainab durante las entrevistas con Muham-
mad. En su siguiente entrevista con Zainab, insistió en ellos y en la
metáfora del «pilar», que tenía un significado particular para Zainab
porque era su apodo en su familia:
TERAPEUTA: Muhammad me ha contado que eres el pilar de tu fami-

lia, Zainab (Zainab mira al terapeuta y, a continuación, baja la
mirada de nuevo). Sé que fuiste la primera en aprender inglés y
que se lo enseñaste al resto de tu familia. Todos quieren que vuel-
vas a casa (Zainab asiente ligeramente con la cabeza). Si estás dis-
puesta a ello, me gustaría hablar contigo sobre lo que te ayudaría
a regresar a casa más rápidamente. ¿Te parece bien?
ZAINAB: (en voz baja) Sí.
Este diálogo n1uestra que, cuando los terapeutas están al tanto de

los puntos fuertes, de los valores y de los objetivos positivos de una
persona y cuando se interesan por ellos, se favorece una alianza tera-
péutica positiva. Zainab solo colaboró con el terapeuta cuando este
comunicó que (1) deseaba trabajar con su punto fuerte (metáfora =
«pilar») y que (2) estaba interesado en ayudarla a conseguir su obje-
tivo principal (i.e., volver a casa). Como se ha puesto de relieve en
este texto, la conceptualización colaborativa se recon1ienda con10 un
m ecanismo de control y equilibrio. La participación de Zainab en su
conceptualización del caso es necesaria para corregir las conclusio-
nes erróneas del terapeuta y también para alimentar su compromiso
con el plan de tratamiento. Su terapeuta empleó la perspectiva de los
puntos fuertes de Zainab que obtuvo gracias a Muhammad, para que
ella participase en su objetivo de volver a casa. Zainab está n1ás dis-
puesta a colaborar con su terapeuta en una conceptualización basa-
da en los puntos fuertes porque en su m ente ella «no está rota ni
necesita que la reparen».
La figura 4.2 muestra un modelo de cinco partes diseñado por
Zainab y su terapeuta para desarrollar una mejor comprensión de
cómo funcionaban sus puntos fuertes cuando emigró a su nuevo
país. Esta conceptualización hace explícito el modo en que los
pensamientos, las emociones y las reacciones corporales se refuer-
zan mutuamente y conducen a un comportan1iento adaptativo.
Esta conceptualización se convirtió en un trampolín para anali-
zar la forn1a de en1plear estos puntos fuertes para hacer frente a
las voces críticas que escuchaba y a las demás presiones que la
condujeron a su intento de suicidio. Una persona como Zainab,
que ha comenzado a presentar d ificultades, aunque ha mostrado
un desempeño activo y exitoso en la mayor parte de las áreas
durante muchos años, es ideal para una TCC centrada en la res-
tauración de la resiliencia preexistente. Un cliente con un histo-
rial crónico de problemas de salud m ental que hubiese mostrado
una escasa resiliencia podría adaptarse mejor a la TCC orientada
hacia la formación de nuevos puntos fuertes como base para la
resiliencia.
Mi vida
Trasladarme de África a mi
nuevo hogar requiere muchas
adaptaciones.
Pensamientos Estados de ánimo

Soy un pilar. Nerviosa,
Todo es nuevo. triste,
Mi familia me necesita. entusiasmada.
! !
Aprender inglés; hacer frente a Cuerpo firme; erguida,
mis desafíos; encontrar trabajo (yo •
◄------
► encarnando la dignidad;
y Muhammad); adaptarme a las alta energía.
nuevas costumbres.
Figura 4.2. Conceptualización descriptiva de los puntos fuertes

de Zainab.
Detectar las estrategias y las creencias resilientes

Advertir las estrategias que emplea una persona para hacer frente
a la adversidad suele ser un primer paso sencillo hacia la conceptua-
lización de la resiliencia. Por lo general, las estrategias pueden obser-
varse y pueden ser conductuales (e.g., persistir en los esfuerzos),
cognitivas (e.g., resolución de problemas, aceptación), emocionales
(e.g., humor, tranquilidad), sociales (e.g., pedir ayuda), espirituales
(e.g., encontrarle un sentido al sufrimiento), o incluso físicas (e.g.,
dormir y comer bien). Las personas no suelen ser conscientes de las
estrategias que usan para ser más resilientes. Resaltar estas estrate-
gias en una conceptualización del caso aumenta la probabilidad de
que la persona considere su uso durante los desafíos futuros.
Las personas que hacen frente a estos desafíos de forn1a resiliente

tienden a interpretar los acontecimientos de forma positiva -inclui-
dos los acontecimientos objetivamente difíciles- . Estas interpreta-
ciones incluyen expectativas positivas (e.g., «Confío en que esto
funcionará», autoeficacia (e.g., «Esto es difícil, pero me he enfrenta-
do a momentos peores») y optimismo (e.g., «Seremos capaces de ges-
tionar esto»). En ocasiones, los clientes no son conscientes de estos
pensan1ientos. Las conceptualizaciones de la resiliencia llevan estos
sesgos interpretativos a la conciencia para que los clientes puedan
escoger el modo de responder durante los momentos difíciles. Exa-
n1ina el siguiente intercambio en el que Zainab dijo haber rellenado
una solicitud de trabajo junto a su marido.
ZAINAB: Nos reímos de algunas de las preguntas. En casa la gente

nunca plantearía esas preguntas. Eran frases muy largas, y nos
llevó toda la tarde responderlas.
TERAPEUTA: ¿Cómo has conseguido mantener tu sentido del hun1or
durante esta tarde, después de haber trabajado presumiblemente
durante todo el día?
ZAINAB: Sí, he ido a trabajar y después les he leído a los niños y los he
acostado. Estaba cansada. No sé cómo lo encontré divertido. Qui-
zá porque estaba cansada.
TERAPEUTA: Al pensar en la tarde, ¿qué clase de pensamientos pasa-
ban por tu mente cuando te reías?
ZAINAB: Ya sabes, estábamos haciendo el tonto, diciendo: «¡Estas pre-
guntas son tan estúpidas!» (parece pensativa). Me he alegrado por
Muhammad, ya que para él es muy importante ganar dinero para
la familia. Me ha gustado verle reír; las cosas no han sido fáciles
para él (parece insegura; establece contacto visual con el terapeuta
mientas habla con él). Para mí es importante ayudar a Muhan1-
mad, ser fuerte para él.
TERAPEUTA: Ser como un pilar.
ZAINAB: Sí, prestarle apoyo como un pilar.
Cada vez hay más pruebas que sugieren que las personas resilien-
tes interpretan los acontecimientos de forma positiva y emplean
estrategias adaptativas en situaciones desafiantes y neutrales (Lyu-

bomirsky, 2001; Lyubomirsky, Sheldon y Schkade, 2005). Esto es evi-
dente en el informe de Zainab sobre la cumplin1entación de la
solicitud de trabajo. Zainab piensa en Muhammad y en su bienestar.
Quiere servirle de apoyo y descubre que el humor hace más fácil una
situación difícil. Al conceptualizar la resiliencia, es in1portante que
el terapeuta esté alerta y advierta momentos como este, momentos
en los que los clientes funcionan de forma resiliente, y que capture
los pensamientos relacionados con estas situaciones.
Las creencias centrales y los supuestos subyacentes sobre la resi-
liencia suelen reflejar las preocupaciones hun1anas centrales de la
autonomía (e.g., «Disfruto de los desafíos y puedo enfrentarme a
ellos cuando es necesario»), de la competencia (e.g., «Soy persisten-
te»), de la pertenencia (e.g., «Mi pareja me prestará apoyo en esto») y
de la conexión con una humanidad más amplia (e.g., «Muchas per-
sonas hacen frente a estas complicaciones; no estoy sola»). Se obtie-
nen creencias centrales y supuestos subyacentes sobre la resiliencia
en relación con las dificultades a las que el individuo ha hecho fren-
te, ya que la resiliencia solo es necesaria cuando el individuo se
enfrenta a los desafíos. Por ejemplo, podrían detectarse los supues-
tos subyacentes resilientes pidiéndole al cliente que con1pletase esta
frase: «Si me enfrento a desafíos serios en mi vida, entonces ... ». Ade-
n1ás, podrían plantearse las siguientes preguntas para detectar las
creencias y las cualidades personales del cliente relacionadas con la
resiliencia:
• «¿Qué reglas o creencias pueden ayudarte a ser resiliente en

esta situación?».
• «Idealmente, ¿qué cualidades te gustaría mostrar frente a
estos obstáculos?».
• «¿Qué creencias [sobre ti mismo / sobre los demás / sobre el
mundo] te ayudan a mostrar estas cualidades?».
• Si hicieses frente a estos obstáculos de la mejor manera que
puedas imaginar, ¿qué pensarías [sobre ti mismo/ sobre los
demás/ sobre el mundo]?».
• · / ? s·1. .. entonces ... ».
«¿ Q ue/ reg1as segu1ras.
• «¿Qué cualidades muestra alguien al que tú ves como un ejem-

plo a seguir?».
• «¿Qué reglas o creencias crees que guiarán a esta persona para
responder de esta manera?».
Metáforas, historias e imágenes

Las metáforas, las historias y las imágenes proporcionan una
conceptualización reducida que comunica la rica interrelación de las
creencias, las en1ociones, los estados físicos y las estrategias que
definen la resiliencia. Las metáforas, las historias y las imágenes
necesitan venir del individuo para tener un significado y una reso-
nancia personal. Por ejemplo, muchas personas podrían pensar que
un pilar es demasiado rígido para ser resiliente. Sin embargo, para
Zainab el pilar simbolizaba la sabiduría ancestral, la confianza y la
fortaleza que han perdurado durante siglos.
Algunas de las n1etáforas, historias e in1ágenes desarrolladas con
nuestros clientes se mencionan aquí. Cada una de ellas se «desen1pa-
quetó» durante las conversaciones en la terapia para comprender las
creencias centrales, los supuestos subyacentes, las respuestas emocio-
nales y las estrategias conductuales resilientes que abarcaban:
• «Soy un pilar; no estoy rota; no necesito que me arreglen». La

sensación subyacente de fortaleza de Zainab estaba ligada a la
imagen de un pilar concreto que se encontraba cerca de la casa
en la que creció, un pilar que tenía una antigüedad de varios
cientos de años y que había p erdurado durante muchas gene-
raciones. Esta metáfora tiene su base en la fe musulmana.
• «El compost y la flor». Para este cliente, la angustia (el com-
post) y la resiliencia (la flor) se convirtieron en la misma cosa.
La flor necesita compost y, en sí misma, se convierte en com-
post. Los valores de este cliente estaban muy influenciados por
el budismo y esta metáfora tiene su origen en las enseñanzas
budistas (Thich Nhat Hahn, 1975).
• «Estoy aprendiendo a vivir en la luz». El largo historial de esta
clienta de los problemas de salud mental hizo que se «familia-
rizase con la oscuridad». Para ella, la recuperación conllevó
aprender a vivir en la luz, una experiencia que merecía la pena

y que, en ocasiones, era aterradora.
• «La orquídea y el diente de león». Esta era una metáfora de un
trabajo de investigación (Boyce y Ellis, 2005) que se le sugirió
a un cliente altamente sensible. La metáfora describe que algu-
nas personas necesitan muy poco para medrar (los dientes de
león pueden florecer en un camino de horn1igón), y que algu-
nas personas necesitan las condiciones exactas para crecer
(orquídeas). Esta metáfora logra que el cliente preste más aten-
ción a la creación de condiciones saludables en su vida que le
permitan desarrollarse.
• «Mis problemas de salud mental son como un problema cróni-
co de salud física como la diabetes». Esta es una analogía habi-
tual y transmite la necesidad de emplear recursos de
afrontamiento sencillos, aunque efectivos, para hacer frente a
la vida cotidiana. Esta persona manejó el autocuidado (dieta,
sueño, rutina) y la medicación (litio) del mismo n1odo que una
persona con diabetes controla su dieta y ton1a insulina.
• «Mi problema de salud mental es mi "profesor"». Así es como
Gwyneth Lewis, una renombrada poetisa galesa, describe su
experiencia con la depresión recurrente. En lugar de permitir
que sus creencias negativas empeoren, cuando se deprime pre-
gunta: «¿Qué necesito aprender? ¿Qué parte de mi vida está
desequilibrada?» (Lewis, 2002).
• «Caminar por un sendero desconocido». Un hombre se enfren-
taba a una gran presión en su vida diaria, aunque cuando se
encontraba en medio de la jungla manejaba los desafíos extre-
mos con bastante habilidad. Al acceder a su yo «excursionis-
ta», respondió de forn1a más resiliente a los desafíos cotidianos
siguiendo los principios personales que aplicaba cuando se iba
de caminata: detenerse, leer las señales, revisan las opciones,
tomar decisiones y seguir estas decisiones con un esfuerzo
constante hasta que era la hora de revaluar el progreso.
El siguiente diálogo es un ejemplo de cómo un terapeuta puede

revelar el sentido en una metáfora, en una historia o en una imagen.
En esta sesión, el terapeuta se reunió con Zainab y con Muhamn1ad:
ZAINAB: Mi padre siempre ha sido laico, y yo también lo soy. Sin

embargo, Muhammad es un musulmán devoto y, en ocasiones,
discutimos sobre los niños. Para mí, es importante que los niños
se formen sus propias opiniones sobre esto.
\ / ,/4 Dentro de la cabeza del terapeuta

-...... ~ El terapeuta tiene una hipótesis. Las voces de Zainab inclu-
p yen un fuerte componente religioso, condenándola por su
incapacidad para proporcionarles a sus hijos una educación religio-
sa apropiada. También percibe cierta tensión entre las familias de
origen de Zainab y de Muhammad por los valores religiosos de Zai-
nab. El terapeuta no sabe si hablar de los valores religiosos, en espe-
cial a causa de su conocimiento limitado de la fe musulmana, por lo
que no está seguro de cuál es la mejor manera de proceder. Decide
emplear su conocimiento limitado para explorar esta cuestión con
Zainab y Muhammad mediante un descubrimiento guiado. Observa
cómo el descubrimiento guiado admite un estilo de preguntas abier-
tas, lo que resulta especialmente útil ya que el terapeuta sabe poco del
islam o de las creencias y del comportamiento religioso de la pareja.
TERAPEUTA: Parece que hay una diferencia importante entre voso-

tros. No sé mucho acerca del islam; quizá puedas explicarme qué
significa para ti ser laica.
MuHAMMAD: Debes comprender que no estoy de acuerdo en que Zai-
nab no esa una buena musulmana. Eso es lo que ella piensa. Ella
presenta muchos de los valores del islam; existe la idea de que el
islam tiene cinco pilares ...
TERAPEUTA: (mirando a Zainab) ¿Está eso relacionado con la razón
por la que la gente dice que eres un pilar?
MUHAMMAD: (interviniendo de nuevo, aparentemente queriendo prote-
ger a Zainab) Sí, porque sienten que Zainab es un ejen1plo de uno
de los pilares del islam. Existe el pilar del Zakah, que tú podrías
entender como dar dinero a los demás. Ella siempre ha hecho
esto, y ya no solo con dinero, sino también con su tiempo y su
corazón; esa es la razón por la que decimos que es un pilar.
TERAPEUTA: En este sentido estás de acuerdo. ¿En qué áreas no lo
estás?
MUHAMMAD: Es cierto que yo rezo cinco veces al día, n1ientras que

Zainab no lo hace. Sin embargo, en otros aspectos Zainab es
mejor musulmana que yo. Habida cuenta de lo que ha pasado en
nuestras familias, tiene n1iedo de que discrepemos y de que yo
quiera regresar a casa (el terapeuta es consciente de que Muham-
mad es el que habla, pero se refiere continuamente a Zainab).
ZAINAB: Eso es cierto. Pensaba que te había defraudado. Me sentí cul-
pable por lo que había sucedido.
MUHAMMAD: Al contrario; te estoy agradecido (Zainab sonríe a Muham-
mad; él hace lo mismo).
ZAINAB: (mirando a Muhammad) Creo que, a menos que sea una bue-
na musulmana en todos los aspectos, tú y las demás personas de
nuestra comunidad me menospreciaréis.
MUHAMMAD: (mirando a Zainab) La gente te ve como una buena
musulmana.
El terapeuta fue capaz de trabajar con Zainab y Muhammad para

abordar uno de los supuestos subyacentes de ella (e.g., «Si no soy una
buena n1usuln1ana en todos los aspectos, entonces Muhan1mad y las
den1ás personas de mi con1unidad n1e menospreciarán»). Zainab y
Muhammad fueron capaces de debatir esta importante cuestión y
decidieron que ambos podían enseñar a sus niños el islam y los valo-
res espirituales. En el pasado, su supuesto condicional y la culpa
impidieron que ella hablase con Muhan1mad. Sin su información,
Muhammad necesitaba «leer su mente». De manera clara, la religión
había jugado un papel central en los n1ensajes de las voces que oía
Zainab. Este diálogo ilustra el modo en que las creencias religiosas
pueden alimentar la angustia y desempeñar un papel fundamental
en la resiliencia. Como señala Ann Masten, los sistemas religiosos
«activan los sistemas humanos adaptativos fundamentales de múlti-
ples maneras, desde la enseñanza de la autorregulación a través de
una oración o de la meditación, prescribiendo normas para vivir y
rituales para los momentos importantes de la vida, hasta el fomento
de la seguridad emocional a través de las relaciones de apego» (Mas-
ten, 2007, p. 926). Para Zainab, la fe religiosa era tanto un factor pre-
disponente con10 un factor protector.
La imagen del pilar le proporcionó una metáfora útil a Zainab

para acceder a las creencias y a las estrategias resilientes relaciona-
das con su fe. Es probable que las metáforas, las historias y las imá-
genes resilientes sean n1ás útiles cuando están ligadas a valores,
objetivos o aspiraciones fundamentales del cliente. A medida que el
terapeuta aprendió n1ás sobre la función de los pilares en el islan1,
fue capaz de establecer vínculos más claros entre las estrategias
resilientes de Zainab y sus valores de n1antener y proteger a su fami-
lia; estos valores reforzaron su compromiso con la resiliencia (ver
figura 4.3). El terapeuta le planteó preguntas a Zainab sobre el pilar
físico de la mezquita de su ciudad natal que permanecía en su mente
con10 la imagen que tenía de sí misn1a. Estas preguntas llevaron a
que Zainab reflexionase sobre la importancia de reforzar el pilar
para que pudiese soportar las presiones y los movin1ientos de la tie-
rra. La propia metáfora de Zainab permitió que recibiese ayuda: no
estaba rota; estaba reforzando las bases (pilar) que sustentaban su
fan1ilia y la comunidad. Recibir ayuda se transformó en un principio
para mantener su resiliencia y su fuerza.
Creencias centrales
Me considero un pilar
(fuerte, firme y duradero)
Cuando protejo y mantengo a mi
familia, soy como un pilar.
Cuando soy un pilar, observo los
problemas del mundo y sé que son
solo temporales.
Estrategias
Proteger y n1antener a mi familia.
Afrontamiento ingenioso en el
trabajo y en casa.
Figura 4.3. Conceptualización de Zainab.

La fortaleza duradera de un pilar y las creencias de Zainab sobre

el pilar de la mezquita de su ciudad natal le proporcionaron un
n1odelo de lo que tenía que hacer para estar bien y para liberarse de
las voces angustiosas. Para incren1entar su fuerza como pilar, Zai-
nab aceptó la ayuda de su terapeuta para probar si las voces eran
reales o estaban dentro de su mente. Guiada por la investigación
empírica sobre la psicosis, su psiquiatra ayudó a que Zainab apren-
diese que las voces no eran tan poderosas como parecía, lo que redu-
jo significativamente su frecuencia y su angustia (Morrison, 2002).
Zainab aprendió nuevos modos de comprender las voces, su psicosis
y sus reacciones frente a ellas.
Zainab descubrió que el hecho de aceptar apoyo podía proteger-
la de las voces; voces que todavía podía recordar de forma intensa
a pesar de haberse estabilizado con la medicación (ver figura 4.4).
Creencias centrales
Me considero un pilar
(fuerte, fi rme y duradero)
Si cuido del pilar, recibiré apoyo
y protección.
Estrategias
Cuidar de mí misma por lo que
respecta al sueño, a la comida y a
la medicación.
Hablar con Muhammad y con el
psiquiatra / terapeuta.
Figura 4.4. Conceptualización de Zainab empleando la metáfora de

un pilar para indicar que las creencias y el comportamiento de
afrontan1iento pueden mantenerla libre de las voces denigrantes.
La imagen que dibujó provocó que Zainab se recordase a sí misma

como un pilar, «fuerte y firme»; mientras cuidase de sí misma,
sería capaz de n1antenerse fuerte para los demás y de controlar las
voces si volvían a aparecer. Al menos a corto plazo, esto significaba
continuar con la medicación antipsicótica, probar sus pensamien-
tos y sus creencias sobre las voces, hablar regularn1ente con
Muhamn1ad acerca de cómo lo estaba haciendo, y asistir a las citas
con el psiquiatra. De esta manera, la metáfora original y la creen-
cia central de sí misma como un pilar que bloqueaba el acceso de
la ayuda cuando se sentía abrumada se modificaron y se volvieron
más resilientes. Zainab fue capaz de aprovechar su antigua resi-
liencia y de ampliar sus aplicaciones al añadir nuevos supuestos
subyacentes y estrategias, lo que la ayudó a gestionar este nuevo
desafío a su salud mental.
Cuando Zainab regresó a casa volvió de forma regular a las
sesiones de seguimiento, incluidas las sesiones conjuntas con
Muhammad. Este trabajo se centró en la creación y el manteni-
miento de su resiliencia a medida que volvía a asumir sus funciones
en casa y en el trabajo. También fortaleció la relación de Zainab con
su psiquiatra, que le ayudó a monitorizar sus reacciones frente a
diferentes agentes estresantes de la vida y que quedó a su disposi-
ción para ayudarles si su funcionamiento se deterioraba.
Al igual que todas las conceptualizaciones, las conceptualiza-
ciones de la resiliencia proporcionan directrices para la interven-
ción. Es probable que los diagran1as y los modelos trazados para
capturar la resiliencia proporcionen ideas interesantes sobre el
modo en que los clientes pueden abordar los problemas que presen-
tan y avanzar en la consecución de los objetivos de la terapia. Los
valores y los puntos fuertes de los clientes detectados en estas con-
ceptualizaciones pueden fundamentar los tipos de intervenciones
en los que un cliente está dispuesto a - y es capaz de- involucrarse.
Por ejemplo, existen muchas probabilidades de que un cliente que
disfruta del deporte emplee una actividad física relacionada con
los deportes durante el tratamiento de activación conductual para
la depresión.
En resun1en, las conceptualizaciones de la resiliencia:
• Proporcionan un sentido de la persona en su conjunto, y no

solo de las cuestiones problemáticas.
• An1plían los resultados potenciales de la terapia desde el ali-
vio de la angustia hasta incluir la recuperación del funciona-
miento normal y de una calidad de vida mejorada.
- Las primeras fases de la terapia pueden usar los puntos
fuertes de los clientes para aliviar la angustia.
- Las fases intermedias de la terapia pueden emplear los
puntos fuertes para trabajar en la consecución de objetivos
terapéuticos positivos.
- Las fases finales de la terapia pueden ayudar a que los
clientes consideren el modo en que las aplicaciones resi-
lientes de sus puntos fuertes pueden ayudarles a trabajar
en la consecución de objetivos a largo plazo.
• Pueden contribuir a desarrollar una alianza terapéutica
positiva.
• Proporcionan guías para cambiar.
La resiliencia como un objetivo de la terapia
Los terapeutas suelen considerar que la mejoría de la angustia de

un cliente es el resultado terapéutico más importante. Es un resultado
que los terapeutas de la TCC suelen considerar fundamental; y estos
presuponen que sus clientes con1parten esta visión. Sin embargo, una
encuesta reciente a personas que recibían servicios de salud mental
reveló que los resultados más importantes para los clientes son: lograr
cualidades de salud mental positivas como el optin1ismo y la confian-
za en uno mismo; regresar a un yo normal y usual; regresar al nivel
normal de funcionamiento; y un alivio de los síntomas (Zin1n1ern1an
et al., 2006). Aunque el alivio de los síntomas es un resultado impor-
tante para los clientes, la salud n1ental positiva y el funcionamiento
normal tan1bién son muy importantes. Los problemas de salud men-
tal, en especial las dificultades de larga data, tienden a socavar los
comportamientos proactivos hacia los objetivos positivos. Por tanto,
resulta útil evaluar los resultados de la terapia en tres dimensiones:
1. Mejoría de la angustia.
2. Creación de resiliencia.
3. Cambio proactivo hacia los objetivos personales positivos.
Como se muestra en el cuadro 4.1, Seligman conceptualiza tres

don1inios de la felicidad: la vida placentera, la vida con1prometida y
la vida con significado (Seligman, 2002). Aunque el objetivo de Selig-
man consiste en conceptualizar la felicidad, su marco tan1bién pro-
porciona una forma útil de pensar en los puntos fuertes y en la
resiliencia del cliente, en las diferentes etapas de la TCC, y en el modo
de evaluar los resultados de la terapia. El prin1er dominio, la vida
placentera, hace referencia al deseo natural de las personas de maxi-
mizar las experiencias placenteras y de minimizar las que resultan
desagradables. Incluye la experiencia de las emociones positivas aso-
ciadas con las actividades intrínsecamente placenteras y con las
orientaciones personales de optin1isn10 y esperanza. En las primeras
fases de la terapia, los clientes suelen expresar una angustia conside-
rable. La mejoría de los síntomas es una preocupación apremiante.
El resultado terapéutico positivo en relación con la angustia suele
evaluarse empleando n1ediciones para los sínton1as, con10 pueden
ser las escalas de Beck (Beck, Brown, Epstein y Steer, 1988; Beck,
Steer y Brown, 1996). El alivio de los síntomas y el mantenimiento de
estos logros suele ser un requisito indispensable para regresar a nive-
les normales de funcionan1iento. De este modo, la TCC ayuda a los
clientes a restablecer el equilibrio hacia una vida n1ás placentera.
Cuadro 4.1. Dominios de la felicidad
Vida placentera Maximiza el placer sensual y minimiza las

experiencias desagradables. Incluye recuerdos del
pasado, la participación en placeres hedonistas en el
presente, y la anticipación de acontecimientos futuros.
Vida Emplea los puntos fuertes personales (e.g., integridad,
comprometida sabiduría) para participar de forma plena en la vida a
través del trabajo, de la familia o del entretenimiento.
Vida con La experiencia de contribuir a instituciones más
significado grandes que el yo; el servicio a los demás.
La vida con1prometida, el segundo dominio de la felicidad, des-

cribe a las personas que emplean sus puntos fuertes para cumplir
objetivos con un significado personal. Seligman describe los pun-
tos fuertes como cualidades personales tales como la bondad, la
integridad, la sabiduría, la capacidad de amar y ser amado, y el
liderazgo. A n1edida que progresa la TCC, los objetivos de la terapia
pueden can1biar y centrarse en ayudar a que los clientes detecten y
desplieguen sus puntos fuertes para trabajar hacia una vida com-
prometida en la que experimenten una plenitud psicológica, física
y social. Las n1ejoras en este nivel pueden evaluarse n1ediante ins-
trumentos que miden la calidad de vida general, como las pruebas
de la World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) (Ryff
y Singer, 1996). De manera clara, la flexibilidad y las capacidades
lingüísticas de Zainab, así con10 su preocupación por su familia,
son puntos fuertes importantes. El deseo de Zainab de regresar
con su familia y su nuevo hogar reflejan su adhesión a esta vida
compron1etida.
El tercer dominio es la vida con significado, esto es, pertenecer y
servir a las instituciones positivas, incluidos la familia, las comuni-
dades, el trabajo, el ámbito educativo, los grupos políticos o incluso
las naciones. La ayuda a los demás suele citarse como una vía hacia
la salud mental positiva y hacia la resiliencia (Davis, 1999). En las
últimas fases de la TCC, los terapeutas pueden ayudar a los clientes
a detectar los valores y los objetivos que les permitan llevar vidas con
n1ás significado. En el caso de Zainab, el servicio a su fan1ilia y a la
comunidad permitió conocer el significado de su vida. No necesitó la
ayuda del terapeuta para retomar una vida con significado una vez
que se produjo una mejora de su funcionamiento. Como ocurrió en
el caso de Zainab (ver figura 4.4), las conceptualizaciones de la resi-
liencia suelen incorporar las creencias centrales y los supuestos
subyacentes que relacionan las experiencias personales con la expe-
riencia humana más amplia, y destacan tan1bién el modo en que una
persona puede colaborar en las vidas de los demás. De esta forma, la
TCC puede ayudar a que la gente tenga un funcionamiento más ple-
no y a que tenga una vida con más significado.
En general, los terapeutas pueden tener en cuenta una serie de

cuestiones para determinar el n1ejor n1omento para preguntarle a
un cliente si le gustaría incluir un objetivo de crear o de restaurar
resiliencia:
• ¿Está la resiliencia relacionada con las preocupaciones

importantes del cliente?
• ¿Está relacionada con los problemas que se presentan en la
terapia?
• ¿Ayudaría una mayor resiliencia a que los clientes trabaja-
sen en la consecución de sus objetivos de la terapia (e.g., por-
que el cliente tiene un historial de problemas recurrentes en
estas áreas)?
• ¿Ve ventajas el cliente y está comprometido a volverse más
resiliente?
La creación de resiliencia puede incorporarse en cada etapa de la

TCC. Los objetivos y las conceptualizaciones de los clientes pueden
guiar a un terapeuta a los enfoques más adecuados. Sin en1bargo, a
lo largo de la terapia los terapeutas pueden permanecer alerta a las
oportunidades que surgen para ayudar a que los clientes creen resi-
liencia m ediante el nuevo aprendizaje, el refuerzo positivo de los
puntos fuertes, el fomento de los valores positivos del cliente, y la for-
mación de relaciones sociales saludables. Barbara Fredrickson
(2001) desarrolló un marco teórico para conceptualizar el modo en
que los clientes podían ampliar y crear resiliencia. Teoriza que cuan-
do una persona experimenta estados emocionales positivos, su reper-
torio de creencias y de estrategias se amplía. Los estados emocionales
de alegría, orgullo, felicidad, satisfacción, interés y amor hacen acce-
sible momentáneamente una amplia gama de creencias centrales,
supuestos subyacentes y estrategias sobre la resiliencia. Recuerda el
ejemplo de Zainab ayudando a Muhammad a completar una solici-
tud de trabajo. Llevar un toque de humor a la tarea permitió que
Zainab accediese a unas creencias y a unas estrategias que podrían
no haber estado disponibles si se hubiese sentido aterrada o culpa-
ble. Estas creencias y estrategias descubiertas en la exploración de
las experiencias positivas pueden aplicarse, a su vez, para crear
recursos p ersonales de resiliencia y para fon1entar su uso en los

dominios físico, social, espiritual y psicológico de la vida.
Crear y restaurar la resiliencia puede ser el objetivo principal de
la terapia o ser complementario de otros enfoques terapéuticos. En
el caso de Zainab, la restauración y la ampliación de su antigua
resiliencia fue un objetivo fundamental del tratamiento.
Ver la angustia a través de una lente de los puntos fuertes
En el caso de Zainab, el terapeuta detectó los puntos fuertes que

eran diferentes de los problemas que presentaba. Sin embargo, los
terapeutas también pueden ver la angustia del cliente a través de una
lente de los puntos fuertes. Casi cualquier dificultad del cliente inclu-
ye el punto fuerte cuando los terapeutas emplean una lente centrada
en los puntos fuertes para verlo. Por ejemplo, demasiados clientes
dependientes son exp ertos en el arte de recibir ayuda. La conciencia
del riesgo y del peligro es un punto fuerte con un beneficio evolutivo,
aunque resulta problemático para un cliente ansioso que lo posee en
un grado tan alto (Sloman, Gilbert y Hasey, 2003).
Cuando conceptualicemos los problemas existentes con los clien-
tes, es importante que en1pleemos un lenguaje que con1unique el
valor funcional positivo de sus creencias y de sus estrategias. El
siguiente diálogo resumido constituye un ejemplo:
TERAPEUTA: Eres experta en recibir ayuda por parte de la gente, algo

que aprendiste durante tu crecimiento cuando decidiste quedarte
cerca de tu hermana en el colegio para evitar a las acosadoras en
el patio.
KEISHA: Sí, m e resultaba extraño ir con niñas que tenían tres años
más que yo, pero significaba que el grupo de chicas de mi edad no
podía tocarme.
TERAPEUTA: Hoy en día todavía conservas esa capacidad para hacer
amigos. Sin en1bargo, ¿te resulta difícil saber cuándo debes estar
cerca de tus amigos y cuándo tienes que dejarles algo de espacio?
KEISHA: Sí. Imagino que quiero aprender a decidir cuándo debo estar
cerca de la gente y cuándo he de dejarles espacio.
Esta reformulación constructiva de un área de dificultad del

cliente reconoce que hay un punto fuerte incorporado en un proble-
n1a. El lenguaje basado en los puntos fuertes permite que los clientes
vuelvan a conceptualizar una dificultad de un modo normalizador, y
abre nuevas posibilidades conductuales. En el diálogo anterior, el
terapeuta introduce la idea de la elección, una idea que Keisha capta
en la parte final del intercambio: escoger cuándo debe estar cerca de
la gente y cuándo debe dejar cierto espacio. Muchos de los diálogos
de este capítulo entre terapeuta y cliente que incluyen a Zainab hacen
uso de un lenguaje que la ayuda a avanzar hacia sus objetivos. Si el
terapeuta hubiese empleado un lenguaje centrado en los problemas,
podría haberse reforzado su visión de sí misn1a como «una madre y
una musuln1ana deficiente».
Existe una variante de esta perspectiva que consiste en pregun-
tarle al cliente por los puntos fuertes que confirman la adversidad
que ha experimentado. Aquí abajo se recogen algunas formas en que
los terapeutas pueden introducir este tema:
• «Has padecido depresión desde hace mucho tiempo. Por n1i

experiencia, las personas que han estado deprimidas tanto
tiempo desarrollan algunas habilidades o herramientas que
usan para salir adelante. ¿Qué cosas útiles has aprendido tú?».
• «Siento que sufrieses ese abuso de niño. ¿Cómo te las arreglas-
te para pasar de esa infancia a esta edad adulta? ¿Qué puntos
fuertes has conseguido recuperar?».
• «Has luchado contra el cáncer los últimos 10 años. ¿Cómo lo
has logrado?... ¿Sabes? En ocasiones he escuchado que algu-
nas personas dicen que una enfermedad tan seria tiene efectos
positivos, además de los negativos. ¿Ha tenido el cáncer algún
efecto positivo en tu vida?».
Para mayor claridad, hemos establecido una distinción entre las

conceptualizaciones de los problemas y las conceptualizaciones de la
resiliencia. Sin en1bargo, como ilustran los ejemplos de este libro,
ambos tipos de conceptualización incluirán las creencias centra-
les, los supuestos condicionales, las estrategias y, en ocasiones, los
componentes emocionales y físicos de los clientes. Que estos elemen-

tos aumenten el riego o la resiliencia dependerá del contexto. La
creencia central de Zainab que le permitía considerarse como un
pilar para su familia y para la comunidad le resultaba útil, puesto
que ayudaba a que la gente hiciese la transición a un nuevo país. No
obstante, esta misma creencia central no daba resultados cuando
necesitaba responder a sus voces denigrantes. El terapeuta trabajó
con Zainab para introducir una mayor flexibilidad, haciendo hinca-
pié en la in1portancia del autocuidado, incluyendo la opción de pedir
ayuda a su fan1ilia y a su psiquiatra (figura 4.4).
El objetivo de la TCC consistía en introducir flexibilidad para que
las creencias y las estrategias pudiesen emplearse de diversas for-
n1as, en momentos diferentes, en función de las demandas de la
situación y de los objetivos del cliente en esa situación. Por ejemplo,
Zainab aprendió a evaluar de forma regular la fortaleza de la base de
su pilar. Cuando se sentía positiva y fuerte, dedicaba una cantidad
considerable de tiempo y de energía a cuidar de su fan1ilia y de las
organizaciones de su comunidad. Cuando su estado de ánimo
empeoraba o regresaban sus voces, Zainab dedicaba una mayor can-
tidad de energía para fortalecer sus propias bases a través de la dele-
gación de tareas, destinando más tiempo a su propio sueño y a sus
necesidades de autocuidado y pidiendo ayuda a los demás. Los focos
principales de las sesiones de la terapia consistían en ayudarla a
desarrollar habilidades autoobservacionales, supuestos subyacentes
y estrategias que le permitían llevar a cabo estas evaluaciones de su
bienestar y responder de manera eficaz.
Los puntos fuertes, la resiliencia y los niveles

de la conceptualización
La conceptualización es un proceso en evolución. Al con1ienzo de

la terapia, los clientes describen una serie de cuestiones y de sínto-
mas. Los terapeutas pueden detectar e incorporar los puntos fuertes
a las conceptualizaciones iniciales de estas cuestiones. Con el tiem-
po, se desarrollan conceptualizaciones explicativas para capturar la
con1prensión de las cuestiones, de los desencadenantes y de los fac-

tores de mantenimiento por parte de los clientes y los terapeutas.
Este también es un buen momento para comenzar a conceptualizar
la resiliencia de los clientes - para aprender el modo en que sus pun-
tos fuertes les protegen en medio de circunstancias desafiantes-. En
las últimas etapas de la terapia, las conceptualizaciones longitudina-
les de la resiliencia pueden explicar el modo en que los puntos fuer-
tes se han relacionado con las circunstancias durante la vida de una
persona. Este es el n1omento en el que terapeutas y clientes deben
formar planes proactivos sobre el modo de emplear los puntos fuer-
tes históricos y los recién adquiridos para promover la futura resi-
liencia y mejorar el bienestar.
En los siguientes tres capítulos ofreceren1os un caso práctico deta-
llado para demostrar este desarrollo evolutivo de la conceptualiza-
ción del caso durante el transcurso de la terapia con un único cliente,
Mark. Estos capítulos integran los tres principios de la conceptuali-
zación del caso esbozados en estos capítulos iniciales: los niveles de la
conceptualización (capítulo 2), el empirisn10 colaborativo (capítulo 3),
y la incorporación de los puntos fuertes y de la resiliencia (capítulo 4).
A medida que sigamos el caso de Mark, mostraremos cómo estos
principios de la conceptualización del caso le guían a él y a su tera-
peuta para planear un camino que cumple el objetivo doble de latera-
pia de aliviar la angustia y de crear resiliencia.
• Los puntos fuertes del cliente están incluidos en la conceptualiza-

ción del caso para aumentar la conciencia de los recursos actua-
les del cliente y para formar una base a fin de crear resiliencia.
• La resiliencia describe el modo en que las personas emplean sus
puntos fuertes para hacer frente a las adversidades.
• La resiliencia puede conceptualizarse usando los mismos tres
niveles de la conceptualización del caso descritos en el capítulo 2:
- Informes descriptivos en términos cognitivos y conductuales
que articulan los puntos fuertes de una persona.
- Conceptualizaciones explicativas (desencadenantes y de man-

tenin1iento) sobre cón10 los puntos fuertes protegen a la perso-
na de los efectos adversos de los acontecimientos negativos.
- Conceptualizaciones explicativas (longitudinales) sobre el
modo en que los puntos fuertes se han relacionado con las cir-
cunstancias durante la vida de una persona para promover la
resiliencia y mantener el bienestar.
• Cuando la creación de resiliencia es un objetivo terapéutico explí-
cito, es más probable que el cliente y el terapeuta hagan planes
proactivos a fin de usar los puntos fuertes detectados para promo-
ver la futura resiliencia y mejorar el bienestar - objetivos impor-
tantes para n1uchos clientes-.
«Puedes ayudarme?»
5 La conceptualización descriptiva del caso
TERAPEUTA: Mark, tal vez podrías contarme por qué llamaste a la clí-
nica.
MARK: No sé por dónde comenzar; mi vida es un desastre.
TERAPEUTA: Lamento escuchar eso; parece que las cosas son difíciles
ahora. ¿De qué manera sientes que tu vida es un desastre?
MARK: Bueno, me preocupa mi salud, n1e preocupa n1i trabajo, me
preocupa decepcionar a mi fan1ilia, me preocupan cosas estúpi-
das como si he apagado la cocina de gas aun cuando lo he com-
probado en numerosas ocasiones.
TERAPEUTA: Parece que hay bastantes cosas que te angustian. ¿De qué
otra forma sientes que tu vida es un desastre?
MARK: Bueno, me enfado mucho con mis compañeros de trabajo, y
m e siento deprimido. Me siento cansado y triste, y siento que no
puedo salir adelante (comien za a parecer muy abatido). Como
decía, mi vida es un desastre.
Este diálogo inicial entre Mark y su terapeuta demuestra que los

problemas pueden ser diversos y abrumadores para el cliente, e
incluso a veces para la terapeuta. Las descripciones claras ayudan a
organizar la inforn1ación existente y, en el proceso, suelen reducir
los sentimientos abrumadores y la desesperanza. En este capítulo
mostramos el modo en que la terapeuta logra el prin1er nivel de la

conceptualización del caso: describir las cuestiones existentes en
términos de la TCC. Por lo general, los terap eutas comienzan con las
conceptualizaciones descriptivas del caso porque es necesario bos-
quejar el territorio y las características de las cuestiones existentes
antes de explicar cón10 se mantienen o se desarrollan los proble-
mas. Por consiguiente, la descripción clara de las preocupaciones
del cliente es un requisito indispensable para formar un plan de tra-
tamiento que pueda servir de ayuda.
Para elaborar una conceptualización del caso inicial, la terapeuta
necesita comprender en primer lugar las experiencias personales de
Mark y, más tarde, integrar estos detalles de su vida en la teoría de la
TCC y en la investigación. Este capítulo demuestra el modo en que la
terapeuta recopila y comienza a combinar los tres elementos clave
dentro del crisol de la conceptualización del caso: las particularida-
des del caso, la teoría de la TCC y la investigación. A continuación
mostraremos cómo una conceptualización descriptiva del caso ini-
cial ayuda a que Mark y su terapeuta determinen los objetivos del
tratamiento. A lo largo de este capítulo ilustraremos los principios
del en1pirismo colaborativo y la incorporación de los puntos fuertes
del cliente.
Elementos en el crisol: particularidades del caso
La prin1era etapa de la comprensión de un cliente implica gene-

rar una lista de las cuestiones existentes. Empleamos deliberada-
n1ente la expresión «cuestiones existentes», en lugar de «problemas
existentes» para mantener un lenguaje neutral y, con ello, para
p ermitir una descripción imparcial y constructiva de las cuestio-
nes traídas a la terapia. Los clientes suelen proponer una lista más
amplia de ten1as para la terapia cuando estos se describen como
«cuestiones existentes» y no como «problemas existentes». Por
ejemplo, algunos clientes quieren hablar de los cambios positivos
en su vida, y un lenguaje más neutral permite que estos temas pue-
dan añadirse a la lista.
LA CONCEPTUALIZACIÓN DESCRIPTIVA DEL CASO 197
Cuadro 5.1. Procesos y valor percibido de la enumeración,

evaluación y priorización de las cuestiones existentes.
Proceso Valor
Enumeración de Alcanzar un acuerdo colaborativo para el enfoque terapéutico.
las cuestiones Ayuda a mantener el énfasis de la terapia en las cuestiones
existentes centrales que llevaron a una persona a pedir ayuda en vez de
responder a los «asuntos de la semana». Ayuda a proporcionar
los detalles necesarios para una conceptualización descriptiva
inicial al facilitar información sobre cada asunto y sobre el modo
en que la persona está saliendo adelante. En ocasiones, los
detalles específicos ilustran relaciones potenciales entre las
cuestiones y, por consiguiente, pueden permitir un tratamiento
mejor focalizado de un elemento común. Por ejemplo, a una
mujer podría preocuparle que su pareja la abandonase, que
perdiese su trabajo y que pasase muy poco tiempo jugando con
sus hijos. Todos estos problemas podrían ser consecuencia de un
uso excesivo de Internet. Su uso excesivo de Internet tendrá un
carácter prioritario.
Evaluaciones del Las evaluaciones del impacto ayudan a garantizar que la lista
impacto es muy específica y relevante para esta persona en particular.
Estas evaluaciones ayudan a que la terapeuta vea el mundo
desde la perspectiva del cliente y demuestra el interés de la
terapeuta en la experiencia del cliente, lo que fortalece la
alianza terapéutica.
Prioridad Reduce los sentimientos abrumadores al formular la lista como
una oportunidad de hacer frente a una cuestión cada vez, de
manera efectiva y en pequeñas etapas. Ayuda a formar
estructuras en las sesiones de la terapia, ya que se suelen requerir
varias sesiones para cada cuestión o conjunto de cuestiones.
El proceso de generación de la lista de las cuestiones presentes

supone detectar las cuestiones básicas, describiendo y evaluando su
impacto y, a continuación, priorizándolas para la terapia. Estos
pasos se resumen en el cuadro 5.1, junto con algunas funciones
importantes que cumple cada paso. Las siguientes secciones n1ues-
tran cón10 se desarrolla este proceso con Mark y su terapeuta.
Ayudar al cliente a detectar las cuestiones existentes

Elaborar una lista de las cuestiones existentes requiere colabora-
ción. Para obtener la colaboración de Mark, la terapeuta le ofrece
una razón por la que es importante especificar las áreas que necesi-
tan abordarse:
TERAPEUTA: Mark, está claro que existen una serie de áreas importan-
tes que necesitamos abordar si queremos que dejes de sentir que
tu vida es un desastre. Para asegurarnos de que te beneficias de la
terapia lo n1áximo posible, hagamos una lista que pueda recor-
darnos todo lo que queremos lograr durante el tien1po que vamos
a trabajar juntos. ¿Te parece bien?
MARK: Sí, supongo que sí, no sé por dónde comenzar; parece que hay
demasiado.
TERAPEUTA: Tal vez podamos comenzar con las cuestiones que más te
han afectado en los últimos días y en las últimas semanas. ¿Qué
te parece? (Mark asiente con la cabeza) ¿Qué es lo que más te
molesta ahora mismo?
MARK: Bueno, creo que la principal dificultad es que me siento muy
triste.
TERAPEUTA: Deberíamos escribirlo en nuestra lista. ¿Podrías
ponerlo por escrito en esa hoja? (Mark escribe: «Me siento muy
triste») Hablaremos con mayor detalle de esta cuestión, pero,
antes de hacerlo, ¿qué otras cuestiones te gustaría escribir en
la lista?
La terapeuta anima de forma activa a Mark para que participe en

el desarrollo de la lista de las cuestiones existentes con instrucciones
verbales y pidiéndole que escriba la lista con sus propias palabras. El
enfoque principal está en el «aquí y ahora». Las preocupaciones
actuales son más fáciles de recordar y tan1bién incluirán obstáculos
que habrá que superar para conseguir un can1bio significativo. Con
el tien1po, puede desarrollarse una con1prensión de los orígenes de
las cuestiones existentes, si bien no es necesaria para este nivel ini-
cial de la conceptualización descriptiva.
La lista de las cuestiones existentes está escrita en términos sim-

ples y concretos, usando las propias palabras del cliente. Para la
terapeuta, la lista es la primera etapa para ver el mundo a través de
los ojos del cliente y, por tanto, para descubrir las particularidades
del caso que deben estar en el crisol de la conceptualización. Duran-
te la entrevista de evaluación inicial de Mark, este creó la siguiente
lista de cuestiones existentes: sent imientos de tristeza, preocupación
por la salud, preocupación excesiva por el trabajo, enfados con los
compañeros de trabajo, y revisiones frecuentes de la cocina de gas y
de las luces.
Detectar la evitación
En ocasiones, los clientes no informan de las cuestiones impor-
tantes enn1ascaradas por la evitación, en especial cuando esta
minimiza la angustia. En el siguiente diálogo, la terapeuta busca
las áreas que Mark está evitando y comienza a examinarlas.
TERAPEUTA: Mark, ¿hay alguna tarea que no estés llevando a cabo y

que sientas que deberías hacer?
MARK: Sí. Estoy evitando las reuniones, y creo que se está convirtien-
do en un problema real.
TERAPEUTA: ¿En qué sentido?
MARK: Bueno, sé que las personas comentan que no estoy ahí; en
estas reuniones debería presentar mi trabajo, pero como no lo he
hecho no voy.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa si no vas?
MARK: Me siento como un fracaso total, siento que soy inútil porque
voy muy retrasado. Si alguien me preguntase por mi trabajo creo
que me desn1oronaría. Por esa razón no puedo ir a estas reunio-
nes, sería insoportable.
TERAPEUTA: ¿Desde hace cuánto tiempo estás así?
MARK: Desde hace ya 3 meses.
TERAPEUTA: Mark, ¿recuerdas la última vez que asististe a una reu-
nión, presentaste parte de tu trabajo y todo fue bien?

....__G{j Una vez esbozado este aspecto problemático de Mark
P' -evitar las tareas en el trabajo-, la terapeuta ve una
oportunidad de explorar los puntos fuertes de Mark relacionados
con esta cuestión. Como Mark está tan abatido, la terapeuta tam-
bién ve esto como una oportunidad de ayudarle a explorar alter-
nativas y de infundir esperanza.
MARK: Sí, hace 6 semanas presenté un documento relevante para el

presupuesto del próximo año.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sentiste durante la reunión y después de la
misma?
MARK: Bueno, antes de la reunión estaba realn1ente preocupado.
Ya sabes, pensando n1ucho en ello ...
TERAPEUTA: Lo entiendo, pero, ¿qué tal fue durante la presentación?
Parecía que pensabas que podría haber ido bien.
MARK: Bueno, tuve que centrarme en lo que estaba presentando, y
parece que fue bien. No tuve tien1po de preocuparme durante la
presentación y, más tarde, la gente agradeció disponer de esa
información.
Las preguntas de la terapeuta revelan que Mark ha comenzado

a evitar las tareas del trabajo que antes era capaz de hacer. Tras
este diálogo, la terapeuta invita a Mark a añadir: «No asistencia a
las reuniones» a la lista de cuestiones existentes. Mark detectó
fácilmente la evitación de las tareas en el trabajo. Para algunas per-
sonas, la evitación tiene tanta antigüedad que se da por sentada o
no se identifica como una cuestión. En estos casos, la terapeuta
necesita escuchar con atención la razón por la que ha desaparecido
de la descripción de la vida de la persona, recurriendo a los conoci-
mientos culturales y a lo que resulta habitual para una persona en
circunstancias sin1ilares de la vicia. Por lo tanto, para desarrollar
una lista de cuestiones existentes la terapeuta necesita preguntar
por aquello que la persona está haciendo y por lo que no está
haciendo.
Incorporar los puntos fuertes

Como es habitual, en la sesión inicial Mark no n1encionó de for-
ma voluntaria ningún punto fuerte ni ninguna aspiración para aña-
dir a la lista de cuestiones existentes. Sin embargo, su terapeuta
observó que Mark era capaz de entablar una relación colaborativa
con facilidad. Además, Mark describió sus experiencias por lo que
respecta a sus pensamientos y a sus emociones, lo que era una señal
de que la TCC era un tratamiento perfecto para él (Safran, Segal,
Vallis, Shaw y Sanstag, 1993). Los con1entarios que Mark había
hecho anteriormente sugerían que, por lo general, su mujer y su
familia le apoyaban. Mark hizo comentarios que indicaban que antes
tenía varias aficiones. Cada uno de estos recursos y de estos puntos
fuertes pueden ayudar a Mark durante el tratamiento. Además de
hacer estas observaciones encubiertas, es importante que la terapeu-
ta de Mark pregunte directamente por los puntos fuertes.
La detección de los puntos fuertes no debe en1erger simplen1ente
como una consecuencia de la evaluación general. Existen dos razo-
nes principales para esto: (1) es posible que Mark no sea consciente
de sus puntos fuertes en ese momento, y (2) las preguntas explícitas
pueden revelar puntos fuertes que no sean inmediatamente eviden-
tes para la terapeuta. Observa cómo la terapeuta de Mark le pregun-
ta de manera explícita por sus puntos fuertes:
TERAPEUTA: Mark, hoy hemos pasado mucho tiempo analizando las

cuestiones de tu vida en las que necesitas ayuda. También me gus-
taría descubrir lo que va bien en tu vida. ¿Te parece bien?
MARK: No veo por qué, parece que nada me vaya bien.
TERAPEUTA: En ocasiones podrías sentirte de esa manera. Voy a tra-
tar de explicarme un poco más. Si descubrimos lo que va bien en
tu vida, podremos ayudarte a incorporar más cosas buenas y
menos cosas malas. A veces la gente tiene puntos fuertes en un
área de su vida que va bien; esto puede ayudarnos a averiguar una
mejor manera de salir adelante en estas áreas que son más difíci-
les de manejar.
MARK: De acuerdo.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cuáles consideras que son tus puntos fuertes?
MARK: Resulta extraño pensar en ello de este modo; no estoy seguro.

TERAPEUTA: La n1ayoría de nosotros tenemos dificultad para detectar
nuestros puntos fuertes. Según tu mujer, ¿cuáles son tus puntos
fuertes y tus mejores cualidades?
MARK: Ella diría que soy un buen padre y un buen marido, aunque
yo no lo veo así.
TERAPEUTA: ¿Qué dices de tus compañeros de trabajo? ¿Cuáles dirían
que son tus puntos fuertes y tus mejores cualidades?
MARK: Dirían que soy trabajador, concienzudo y responsable .
TERAPEUTA: Es un buen comienzo. ¿Por qué piensa tu mujer que eres
un buen padre y un buen marido?
MARK: Bueno, quiero mucho a mis hijos, adoro estar cerca de ellos.
Me gusta jugar con ellos y les hago reír. Trato de ser considerado
con Clare, llevándole el desayuno a la cama los domingos para
que pueda descansar de los niños.
TERAPEUTA: Veo que sonríes cuando dices esto. Es agradable verlo.
MARK: Pero he estado tan triste últimamente que no estoy seguro de
que sepan lo n1ucho que significan para mí.
TERAPEUTA: Parece importante que te ayudemos con esto. ¿Qué otros
puntos fuertes tienes?
MARK: Soy muy organizado y meticuloso. Hago mi trabajo a un alto
nivel. .. bueno, ¡solía hacerlo! Me preocupo por la gente, por mis
an1igos, por mi madre y por mi hern1ano. Se me da bastante bien
la música, aunque hace mucho tiempo que no toco (parece ani-
marse todavía más).
Después de este diálogo, la terapeuta animó a Mark a que escri-

biese estos puntos fuertes en su lista de cuestiones existentes, en una
sección diferente denominada: «Puntos fuertes» (ver cuadro 5.2,
página 209). Mark escribió: «Organizado; m e preocupo por mi fami-
lia y por mis amigos; buen músico, adoro la música; disfruto siendo
padre y marido». El debate sobre los puntos fuertes alteró el tono
en1ocional de la sesión, y Mark pareció sentirse un poco mejor con-
sigo mismo. Como explicamos en el capítulo 4, los estados emocio-
nales positivos expanden el pensamiento de los clientes (Fredrickson,
2001) al abrir el debate de los puntos fuertes y de la resiliencia, un
debate del que no se informaría si la sesión se hubiese centrado en
los problen1as y en los estados en1ocionales negativos. Asimismo, la

inclusión de los puntos fuertes puede ayudar a desarrollar la alianza
terapéutica y ofrecer posibles vías para generar un cambio. El hecho
de recabar deliberadamente los puntos fuertes durante este prin1er
nivel descriptivo de la conceptualización comienza a sentar las bases
para ayudar a que Mark cree una visión positiva y resiliente de sí
mismo como alguien que puede hacer frente a las dificultades.
El cliente conserva una copia escrita de la lista de las cuestiones
existentes en su cuaderno de la terapia. La terapeuta también guarda
una copia en sus notas para poder consultarla fácilmente al exami-
nar la agenda de cada sesión de la terapia. La lista de las cuestiones
existentes presenta las áreas que abordará la terapia. Es probable
que cambie con el tiempo. El progreso en las cuestiones de la lista se
examinará en las sesiones de revisión programadas. Podrían surgir
o añadirse cuestiones adicionales a la lista una vez que se haya gene-
rado una mayor confianza dentro de la relación terapéutica. Expe-
riencias tales como haber sido víctima de una violación o problemas
como la disfunción eréctil solo pueden analizarse en una etapa pos-
terior del tratamiento, sobre todo si el cliente siente vergüenza de
este tipo de cuestiones.
Describir el impacto de las cuestiones existentes

Los terapeutas de la TCC suelen emplear las listas de problemas
como parte de los procedimientos de admisión. Aunque pueden ser
un punto de partida útil, es importante que las cuestiones existentes
se entiendan en términos del impacto que tienen en el individuo;
esto es, hasta qué punto una cuestión da lugar a una situación
angustiosa y a una perturbación en la vida de la persona. Conside-
remos la lista inicial de las cuestiones existentes de Mark: senti-
mientos de tristeza, preocupación por la salud, preocupación
excesiva por el trabajo, indecisión, problemas al revisar la cocina de
gas y las luces, enfados con los compañeros de trabajo, y no asisten-
cia a las reuniones. Aunque esta lista nos ayudará a conocer algunas
de las preocupaciones de Mark, todavía necesitamos explorar el sig-
nificado único que tienen para él mismo. Por lo general, el siguiente
paso consiste en explorar el significado y el in1pacto de estas cues-

tiones. Una vez hecho esto, Mark y su terapeuta pueden decidir el
orden en el que se abordarán las cuestiones en la terapia.
La exploración del impacto de las cuestiones existentes revela
detalles importantes de la vida del cliente, aquello que valora y el
modo en que los puntos fuertes y las dificultades actuales afectan a
su calidad de vida. Para comenzar, los terapeutas pueden plantear
preguntas abiertas como estas:
«¿De qué manera te afecta [cuestión relevante]?».

«¿De qué manera afecta esto [cuestión relevante] a la gente
que te rodea?».
«¿Qué podrías hacer si no tuvieses que enfrentarte a esta
cuestión?».
«¿Qué dicen las personas importantes de tu vida [pareja,
niños, con1pañeros de trabajo, amigos] sobre el modo en
que esto [cuestión relevante] podría afectarte a ti y a tu
Vl'da.».
?
«Cuando esto no era una cuestión relevante, ¿en qué modo

era diferente tu vida?».
«¿Qué pensabas y hacías de forma diferente cuando esto
[cuestión relevante] no formaba parte de tu vida?».
Estas preguntas demuestran curiosidad por cómo se ha visto

afectada la vida de la persona y por cón10 la resiliencia de la persona
ha sido protectora (e.g., «¿Qué pensabas y hacías de forn1a diferente
cuando esto [cuestión relevante] no formaba parte de tu vida?»). Des-
pués de estas preguntas generales, la terapeuta persigue una com-
prensión más completa con una verdadera curiosidad. Es
importante animar al cliente para que revele detalles que, de otro
modo, podrían pasarse por alto. En el siguiente diálogo, observa
cómo la terapeuta busca más detalles para completar la imagen de
cómo el bajo estado de ánimo afecta a Mark:
TERAPEUTA: Tenen1os una lista de las principales cuestiones sobre las

que queremos trabajar. A continuación, sería de gran ayuda si
pudieses hablarme brevemente del modo en que cada una de ellas
afecta a tu vida. Por ejemplo, ¿qué impacto tiene el bajo estado de

ánimo en tu vida?
MARK: Estoy deprimido todo el tien1po.
TERAPEUTA: Parece que sentirte deprimido todo el tien1po es un gran
problema para ti. Para ayudarn1e a con1prender realn1ente cuál
es tu situación, ¿puedes decirme cómo te afecta esta depresión?
MARK: Me siento cansado todo el rato.
TERAPEUTA: Es bueno saberlo. Entonces, ¿qué impacto tiene en ti el
hecho de sentirte cansado?
MARK: Ya no hago ejercicio, no veo a mi amigo John ni me molesto
en tocar el piano, algo con lo que antes disfrutaba.
TERAPEUTA: Parece que este bajo estado de ánimo te in1pide hacer
muchas cosas que antes solías hacer. ¿Existen otros modos en que
esta tristeza se manifieste en tu vida?
MARK: He descubierto que ni siquiera me molesto en trabajar.
TERAPEUTA: ¿Qué quieres decir con eso?
MARK: Algunos días me quedo mirando la pila de trabajo que se
supone que tengo que hacer y siento que no puedo hacer las cosas
correctamente, seguir los estándares adecuados o entregarlo den-
tro del plazo establecido. Así que no me molesto en hacerlo.
TERAPEUTA: Después de donde pone: «Me siento muy triste», necesita-
mos escribir algunas de las formas en que esto se presenta en tu
vida. ¿Puedes escribirlo abajo? (Mark escribe: «No veo a Iohn, no
hago ejercicio, no me molesto en hacer mi trabajo, y no hago mi tra-
bajo a tiempo». Ambos se quedan mirando el resumen de Mark).
Entonces, Mark, ¿puedes resumir el modo en que tu sentimiento
de tristeza afecta a tu vida?
MARK: Afecta a mis relaciones, a mi motivación y a mi capacidad
para hacer mi trabajo.
\ /h Dentro de la cabeza del terapeuta

- - - - ~ La terapeuta busca variaciones en las experiencias de Mark
P' para detectar las excepciones a la experiencia general de
sentirse triste. Estas excepciones se emplean para ayudar a detectar
las áreas potenciales de los puntos fuertes y la resiliencia.
TERAPEUTA: Háblame ahora de la última vez que tuviste un día en el

que te sentiste bien, y no triste.
MARK: (después de una pausa) En realidad, el jueves pasado fue un
día bastante bueno. Recuerdo que me desperté, miré por la ven-
tana, observé el hermoso cielo azul y pensé: «Hoy todo va a ir
bien». Recuerdo haber escuchado música en el coche de camino
al trabajo y haber disfrutado de ella. Incluso canté un poco. Me
reí cuando algunos compañeros del trabajo contaron un chiste
en la con1ida y, en realidad, no me escaqueé de mi trabajo. Escri-
bí un correo electrónico a un buen an1igo preguntándole si que-
ría quedar conmigo, n1e respondió y n1e dijo que sí -me sorprendió
un poco-. Pero ya sabes, no duró mucho porque esa noche pensé
en todas las cosas que debería de haber hecho de manera diferen-
te en el trabajo. Enseguida comencé a sentirme triste de nuevo.
TERAPEUTA: Gracias Mark. Me alegra escuchar que hubo un día en el
que tuviste buenas experiencias. Si lo he entendido bien, cuando
sentiste que las cosas iban un poco n1ejor tomaste la iniciativa y
contactaste con tu amigo y, además, conseguiste trabajar sin
escaquearte. ¿Qué pensaste de ti mismo el jueves pasado?
MARK: No me acuerdo. Pero aquel día me sentí mejor... y no como un
desastre.
A medida que exploran el impacto de las cuestiones existentes,

Mark y su terapeuta desarrollan una comprensión compartida de la
vida de Mark y del modo específico en que sus dificultades actuales
perturban su vida. Al mismo tiempo, la terapeuta de Mark le pregun-
ta por los momentos en que sus dificultades no estaban presentes; es
probable que sean circunstancias asociadas con el afrontamiento
constructivo de Mark. El equilibrio entre la descripción cuidadosa
de los problemas y de los puntos fuertes ayuda a revelar las fuentes
potenciales de resiliencia e infunde esperanza. Al comienzo de la
terapia, sin en1bargo, es probable que Mark esté más centrado en las
dificultades que en los puntos fuertes. Para poner en perspectiva
estas dificultades, puede ser de gran ayuda pedirle a Mark que cali-
fique las consecuencias percibidas de estas cuestiones existentes.
Calificar el impacto de las cuestiones existentes

Las calificaciones detectan las áreas de la vida de una persona
n1ás angustiantes d esde el punto de vista subjetivo. Solo el cliente
conoce el impacto relativo de cada una de las cuestiones. En el
siguiente diálogo, la terapeuta de Mark introduce el concepto de la
calificación.
TERAPEUTA: Mark, n1e estás diciendo que te has sentido triste y abatido
durante meses y que esto ha afectado a tu vida de diferentes mane-
ras. En concreto, no disfrutas de tu familia con10 solías hacerlo, ya
no haces ejercicio ni ves a tu amigo John, y no te molestas en tocar
el piano, algo con lo que antes disfrutabas. También crees que no
consigues trabajar como lo hacías antes. ¿Estoy en lo cierto?
MARK: Sí, ese soy yo, un verdadero desastre.

- - ~ La te.rapeuta advierte aquí un exceso de generalización
P por parte de Mark (Kernis, Brockner y Frankel, 1989),
pero opta por seguir con la tarea primordial de calificar el impacto
del bajo estado de ánimo. Aunque la terapeuta podía relacionar a
Mark con el modelo cognitivo y mostrarle que su «buen jueves» no
encaja con ser «un verdadero desastre», prefiere completar las cali-
ficaciones del impacto para pr iorizar las tareas de la terapia. La
terapeuta cree que este progreso ayudará a Mark en mayor m edida
que un pensamiento negativo, sobre todo porque todavía no dispo-
ne de las habilidades necesarias para proseguir con la calificación
del pensamiento tras esta sesión.
TERAPEUTA: Si vamos a averiguar las cuestiones que necesitan1os abor-

dar en primer lugar, necesito comprender lo problemático que es
este sentimiento para ti. En una escala del 1 al 10, siendo 1 nada
problemático, 5 moderadamente problemático y 10 n1uy problemá-
tico, ¿dónde situarías este sentimiento de tristeza y de depresión?
MARK: Es bastante malo, aproximadamente un 8.
TERAPEUTA: Parece que tendren1os que ayudarte a manejar una cues-
tión tan importante.
MARK: Me gustaría que así fuese. Quiero solucionar esto.
No se establece ningún umbral para decidir cuándo una cuestión

necesita ser una prioridad de la terapia. Sin embargo, cuando una
puntuación es baja, quizá de 3 o 4 sobre 10, la terapeuta y el cliente
pueden examinar si representa un área de dificultad que hay que
abordar en la terapia, sobre todo si existen otras cuestiones con cali-
ficaciones de impacto superiores.
Prioridad de las cuestiones existentes

Después de que Mark haya calificado cada una de las cuestiones
existentes, él y su terapeuta deciden el orden en el que se tratarán.
Las cuestiones existentes pueden priorizarse de muchas maneras:
por su importancia, por aquella que causa una mayor angustia, por
la facilidad con la que se produce el cambio, o por su urgencia. La
angustia, la facilidad de cambio y la urgencia suelen relacionarse
entre sí. Por ejemplo, una cuestión existente podría ser muy angus-
tiante, prolongada en el tiempo y tener pocas probabilidades de cam-
biar con facilidad. Una cuestión así podría tener una prioridad
inmediata menor que una cuestión n1enos angustiante pero con una
mayor probabilidad de cambio.
Los criterios para establecer las prioridades tales como la
angustia, la facilidad de cambio y la urgencia se determinan plan-
teando preguntas como: «¿Qué es lo que más te molesta?», o: «¿Por
cuál de estas cuestiones crees que es mejor comenzar?», o: «Cuan-
do miras las calificaciones del impacto, ¿con qué cuestiones crees
que es más importante trabajar en prin1er lugar?». En ocasiones,
una cuestión existente está relacionada con otra. Por ejemplo,
alguien con una depresión severa necesita levantarse de la cama
por la mañana antes de volver a trabajar de manera regular. Los
protocolos de la terapia basados en la evidencia también funda-
mentan esta priorización. El protocolo de la TCC para la depre-
sión moderada a severa sugiere la activación conductual como el
primer paso del tratamiento, sobre todo para tratar la motivación
baja (Beck et al., 1979); esta recomendación está respaldada por la
investigación (Dimidjian et al., 2006; Jacobson, Martell y Dimid-
jian, 2001).
Cuadro 5.2. Lista de las cuestiones existentes de Mark,

por orden de prioridad
1. Me siento abatido: Me siento un fracasado la mayor parte del

tiempo, me siento triste, no disfruto con mi familia ni hago cosas
agradables como tocar el piano. Hay más indicios, como no que-
dar con John, no hacer ejercicio, no molestarme por desempeñar
mi trabajo o no completar mi trabajo a tiempo (8).
2. Preocupación por mi salud: Esto me impide comer y beber en
lugares públicos y que vaya a nadar con mis hijos (8).
3. Preocupación por el trabajo: Todas las noches mi mente está
repleta de preocupaciones por el trabajo. Esto hace que pase 1nás
de una hora cada noche reflexionando sobre el día, de tal manera
que estoy tenso por la noche y no hablo con mi mujer, lo que pro-
voca que me enfade (6).
4. Dificultad para tomar decisiones: Aplazo la toma de decisiones.
Cuando tengo que tomar una decisión paso horas en Internet o
leyendo revistas para averiguar cuál es la mejor decisión, pero
acabo confundido y sin capacidad de actuar (6)
5. Problemas con las revisiones: Todas las noches pierdo mucho
tiempo revisando la cocina de gas, las puertas, los enchufes y los
grifos. Si no lo hago me pongo muy nervioso (5).
6. Me pongo muy furioso con la gente del trabajo: Cuando pienso en
el día me molesta que los demás puedan hacer comentarios impro-
visados, que actúen inútilmente y se salgan con la suya, e incluso
entonces tengo que ser muy cuidadoso con mi forma de actuar (5).
7. No asisto a las reuniones: Cuando no he completado el trabajo,
evito las reuniones (4).
Puntos fuertes
1. Organizado
2. Me preocupan mi familia y mis amigos
3. Buen músico, me encanta la música
4. Disfruto siendo padre y marido
Cuando Mark estableció un orden de prioridades de las cuestio-

nes existentes, le dio una gran in1portancia a su bajo estado de áni-
mo y al efecto que este tenía en su trabajo. El bajo estado de ánimo
era su problema más frecuente y angustiante. Él y su terapeuta tam-

bién acordaron que el bajo estado de ánimo podía abordarse con
facilidad porque durante la semana había muchos ejemplos de él. La
preocupación de Mark por su salud era una cuestión seria que le
había afectado a diario durante casi 20 años. Mark escogió la preocu-
pación por su salud como su segunda prioridad dada su naturaleza
prolongada. El orden en el que Mark priorizó todas las cuestiones
existentes está reflejado en el cuadro 5.2, cuadro que escribió con sus
propias palabras, describiendo claramente el impacto de cada cues-
tión en términos específicos y concretos junto con sus calificaciones
subjetivas de gravedad.
Las cuestiones existentes en contexto

Aunque nuestro enfoque se ha centrado en las cuestiones existen-
tes que se experimentan en el aquí y ahora, las preocupaciones del
cliente se entienden en el contexto más amplio de los antecedentes y
la vida actual de la persona. Existen muy buenas razones para llevar
a cabo una evaluación biopsicosocial relativamente exhaustiva (cf.
Barlow, 2001; Lambert, 2004). Como mostramos en el caso de Rose
del capítulo 3, el acoso por parte de sus compañeros de trabajo con-
tribuyó a sus dificultades, y sus antecedentes culturales afectaron a
su capacidad para hacer frente a esta experiencia. Como también
ocurrió con Ahmed (ver capítulo 2), el contexto cultural era un ele-
m ento in1portante en la con1prensión de las cuestiones existentes.
Hasta ahora, nuestra comprensión de Mark todavía no ha considera-
do este contexto más amplio.
¿Qué áreas debería explorar la terapeuta de Mark? El cuadro 5.3
pone de relieve las áreas de la evaluación que pueden ser importan-
tes para una conceptualización del caso em ergente. Esta lista es
amplia y detallada y puede adaptarse en función de las necesidades
de los diferentes clientes y de las circunstancias. Por ejemplo, en el
ámbito forense, los antecedentes y las evaluaciones del riesgo son
esenciales y, por lo general, se recogerán de forma detallada para
cada cliente. En el án1bito de la práctica privada, el grado de detalle
forense necesario podría determinarse de acuerdo con la respuesta
Cuadro 5.3. Áreas que deben tenerse en cuenta en una evaluación

biopsicosocial
Estudio diagnóstico multiaxial

• Advierte de manera especial cualquier comorbilidad del Eje I, II
y III, así como cualquier severidad y cronicidad de los problemas.
Situación actual de la vida

• Relación con la pareja (satisfacción/ insatisfacción).
• Casa (satisfacción / insatisfacción).
• Trabajo (aspiraciones, satisfacción/ insatisfacción).
• Ocio / relajación.
• Relaciones con los amigos y apoyo por parte de la familia y de los
amigos.
• Agentes estresantes/ preocupaciones actuales.
• Recursos / dificultades financieras.
• Problema(s) de salud/ información de los profesionales de la salud.
• Cuestiones espirituales o religiosas (satisfacción / insatisfacción).
• Objetivos y aspiraciones.
Antecedentes
• Antecedentes familiares (madre, padre, hermanos, familia exten-
sa, otras figuras importantes).
• Contextos culturales: racial, étnico, género, orientación sexual,
espiritual, generacional.
Suele pasarse por alto: evaluar el impacto de la compatibilidad o
la incompatibilidad con la comunidad a la que uno pertenece.
• Abuso sexual y/o físico durante la infancia, negligencia, y respal-
do emocional y práctico.
• Colegio y educación.
• Antecedentes laborales.
• Relaciones (compañeros sexuales, amigos y familia).
Suele pasarse por alto: violencia doméstica y comportamiento
sexual.
• Dificultades psicológicas en el pasado.
Suele pasarse por alto: abuso de su stancias.
• Hacer frente a dificultades pasadas: incluye la evaluación de los
puntos fuertes personales y sociales.
• Acontecimientos importantes en la vida o traumas (e.g., experien-
cias sexuales no deseadas en la adolescencia y en la edad adulta).
Historial psiquiátrico
• Tratamiento por dificultades p sicológicas previas.
Suele pasarse por a lto: fracasos terapéuticos pasados.
• Intentos de suicidio / comportamiento autodestructivo / hospita-
lizaciones.
Historial médico
• Afecciones médicas concomitantes significativas tales como el
dolor crónico.
• Historial de medicamentos.
Suele pasarse por alto: abuso e u so indebido de la medicación
recetada.
Historial forense (ignorado con demasiada frecuencia)

Seguridad y riesgo
• Riesgo de autolesiones o de suicidio.
• Violencia en el hogar.
Suele pasarse por alto: riesgo para otras personas.
Observación
• Manifestación clínica de la persona (física, emocional, facilidad
para expresar los problem as).
• Rasgos significativos de la personalidad (e.g., querer ser agrada-
ble, hostilidad, exteriorización, dependencia).
• Funcionamiento cognitivo: distorsión cognitiva en la memoria o
en la percepción.
• Nivel intelectual.
• Facilidad para lograr un entendimiento.
• Cómo reaccionó el terapeuta frente al cliente, puntos clave de la
reunión.
• Respuesta de la persona a las preguntas, a los comentarios y a las
intervenciones terapéuticas tempranas.
Suele pasarse por a lto: h abilidades de los clientes y motivación
para el cambio.
del cliente a una cuestión abierta como: «¿Alguna vez has tenido
dificultades legales relacionadas con [estas cuestiones relevantes]?».
Como pone de relieve esta pregunta, los terapeutas solo necesitan
preocuparse por los antecedentes que son relevantes para las cues-
tiones existentes. Un arresto por consumir alcohol siendo menor de
edad podría no ser relevante 30 años después si el cliente no tiene
un problema de abuso de sustancias.
Colaboración durante la evaluación

En las primeras fases de la evaluación y de la conceptualiza-
ción, es importante que los terapeutas equilibren la necesidad de
crear una fuerte relación terapéutica con la de reunir información
sobre el contexto. Existe una tensión potencial entre la necesidad
del terapeuta de una evaluación exhaustiva y el deseo del cliente de
recibir ayuda con las cuestiones existentes. Los terapeutas mane-
jan esta tensión de diferentes maneras. Algunos terapeutas reali-
zan una evaluación amplia antes comenzar la terapia. Esta
evaluación puede incluir entrevistas preselectivas y anteriores a la
terapia, una batería de cuestionarios previos a las reuniones, entre-
vistas con informantes y cuestionarios estructurados sobre los
antecedentes. Otros terapeutas reúnen la información suficiente
para comenzar el tratamiento y, a medida que avanza la terapia,
van recabando información adicional relevante. En ocasiones,
encuentran un equilibrio entre estos dos enfoques en virtud del
cual los clientes completan un historial detallado que entregan al
terapeuta al comienzo de la terapia. A tal efecto, dos de los autores
emplean un Formulario de Ayuda para la Elaboración del Historial
(ver el apéndice al final del libro) como una forma eficaz de recolec-
tar información importante con anterioridad a la primera sesión
de evaluación. Este formulario proporciona información contex-
tual relevante que el terapeuta puede revisar al principio de latera-
pia y, en caso necesario, explorar con más detalle junto al cliente a
lo largo de la terapia.
Mark completó un Formulario de Ayuda para la Elaboración
del Historial (ver apéndice 5.1), que le proporcionó a su terapeuta
información demográfica, las percepciones iniciales de Mark de las

cuestiones existentes e información contextual. Su terapeuta pudo
aprovecharse de esta información en las sesiones iniciales de la TCC.
La terapeuta de Mark destacó las siguientes áreas como cuestiones
importantes que había que tener en cuenta durante la terapia:
• Mark tuvo un historial depresivo durante el comienzo de su

edad adulta. Sin embargo, el ataque más reciente fue hace dos
años, cuando murió su padre, aceptó un ascenso en el trabajo
y nació su segundo hijo.
• Reconoce tener asma y eccemas, aunque ningún otro proble-
ma médico.
• Mark creció en una familia de ingresos medios y formaba par-
te de la n1ayoría cultural de su comunidad en cuanto a la raza,
la afiliación religiosa y la etnicidad. Aprendió los roles de géne-
ro habituales en su comunidad (e.g., se esperaba que los hom-
bres y los niños cuidasen de las mujeres y las niñas).
• La preocupación excesiva por su salud comenzó a los 18 años.
• Mark había estado con su pareja Clare durante 14 años, y el
matrimonio parecía ser feliz.
• El padre de Mark sufría un trastorno bipolar y trató de suici-
darse cuando Mark tenía 8 años.
• La enfermedad del padre de Mark provocó períodos de crisis
en la familia, con discusiones parentales y cierta presión finan-
ciera.
• La madre de Mark podía mostrarse bastante crítica y, en oca-
siones, se preocupaba mucho por la salud mental del padre de
Mark, en tiempos en que este todavía estaba creciendo.
• A veces, su madre le pedía que asumiese más un rol paterno
que una relación de hermandad con su hermano David, que
era algunos años más pequeño.
• Mark tuvo una relación importante con su abuelo, que era un
modelo a seguir y apoyaba a Mark en los momentos difíciles,
también tras el intento de suicidio de su padre.
• La música se convirtió en una actividad importante y diverti-
da para Mark al final de su infancia.
Su terapeuta también descartó áreas importantes que podían

haber afectado a la terapia:
• Mark dijo no haber sufrido ningún abuso físico, sexual o emo-

cional durante su infancia.
• No manifestó ningún historial de autolesiones.
• En la actualidad no abusa del alcohol o de otras sustancias.
Cada una de las secciones del Formulario de Ayuda para la Elabo-

ración del Historial puede ofrecer inforn1ación vital para con1pren-
der el desarrollo y el mantenimiento de las cuestiones existentes de
Mark. En las sesiones iniciales de la TCC, la terapeuta está alerta a la
información que puede influir en las cuestiones existentes, y usa el
juicio clínico para saber qué debe considerar y cuándo debe hacerlo.
Aunque la terapeuta de Mark advirtió todas las cuestiones anterio-
res, decidió centrarse inicialmente en las cuestiones existentes y en
los objetivos de Mark. Al mismo tiempo, tuvo en cuenta que cual-
quiera de las demás cuestiones podían crecer en importancia a medi-
da que ella y Mark comenzasen a trabajar hacia sus objetivos.
Empirismo en las herramientas de evaluación estandarizadas

Los terapeutas de la TCC suelen emplear herramientas de evalua-
ción estandarizadas para evaluar la depresión, la ansiedad y otras
cuestiones existentes. La ventaja de emplear mediciones estandariza-
das del estado de ánimo y del comportamiento es que el terapeuta
puede comparar las respuestas de un cliente concreto con las de los
clientes anteriores, así como con las respuestas de grandes grupos de
personas procedentes de estudios de investigación. Además, cuando
se ofrecen cuestionarios estandarizados en diferentes n1omentos del
tratamiento, pueden emplearse para evaluar la eficacia de la terapia.
El cliente y el terapeuta pueden analizar las variaciones en los resul-
tados y compararlos con las percepciones subjetivas del cliente acerca
de la mejoría o del declive de su propio funcionamiento. El terapeuta
puede comparar los cambios en las mediciones estandarizadas con
los obtenidos en la investigación para ver si está logrando los resulta-
dos esperados con un enfoque terapéutico determinado. En caso con-
trario, esta puede ser una señal para reexaminar la conceptualización
o el plan de tratamiento. Por estas importantes razones, la terapeuta

de Mark introdujo en la sesión inicial dos mediciones estandarizadas
del estado de ánin10, y Mark aceptó completarlas sen1analn1ente para
rastrear el progreso de la terapia.
Durante su admisión, Mark obtuvo una puntuación de 20 en el
Inventario de Depresión de Beck-11 [Beck Depression lnventory-11,
BDl-11] (Beck et al., 1996), lo que le situó en el nivel leve/moderado
del rango de depresión. En el Inventario de Ansiedad de Beck [Beck
Anxiety lnventory, BAI] (Beck et al., 1988), su puntuación fue de 26,
lo que indicó unos niveles de ansiedad moderados. La inforn1ación
resultante se analizó con Mark: «He advertido que, en la medición de
la depresión que con1pletaste esta semana, tus resultados se encon-
traban en el rango leve/moderado para la depresión y en el rango
moderado para la ansiedad. ¿Encajan estos niveles con tu experien-
cia de tu bajo estado de ánimo y en lo ansioso que te sientes?». Si
Mark no hubiese informado de este bajo estado de ánimo o de esta
ansiedad en la entrevista, su terapeuta podría haber apuntado: «Crees
que deberíamos añadir la depresión y la ansiedad a nuestra lista?».
Aunque el BDl-11 y el BAI no son instrun1entos diagnósticos, pro-
porcionan mediciones de referencia útiles de los síntomas de la
depresión y la ansiedad que contribuyen a los criterios diagnósticos.
Aden1ás, en ocasiones las puntuaciones individuales resultan útiles
en la detección de cuestiones existentes adicionales. Por ejemplo, el
punto 9 del BDl-11 pregunta por los pensamientos suicidas. Si Mark
hubiese otorgado una mayor puntuación a esta cuestión (o si hubiese
declarado un historial de autolesiones), se habría llevado a cabo una
evaluación más exhaustiva del riesgo de suicidio. En el BAI, Mark
señaló que las siguientes cuestiones eran las más angustiantes: inca-
pacidad para relajarse, miedo de que ocurra lo peor y miedo a morir.
Sus resultados suscitaron preguntas que condujeron rápidamente a
la detección de la preocupación de Mark por la salud.
De conformidad con el principio de centrarse en los puntos fuertes,
creemos que los terapeutas también deben emplear las mediciones de
resultados que evalúan los puntos fuertes y el bienestar. La psicotera-
pia y la investigación de la psicoterapia tienden a centrarse en la insa-
tisfacción y en la disfunción, y no en la satisfacción ni en la función
(Fava, Ruini y Belaise, 2007; Ryff y Singer, 1996, 1998). El n1anual de

Lopez y Snyder (2003) constituye un recurso para los terapeutas que
buscan mediciones adecuadas del bienestar. Aden1ás de los instrumen-
tos de Beck, la terapeuta de Mark empleó una medición que evalúa la
calidad de la vida en diferentes ámbitos (Gladis, Gosch, Dishuk y Crits-
Christoph, 1999): la escala World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL; Harper y Power, 1998). La escala WHOQOL examina la
calidad de vida física, psicológica, social y del ambiente para destacar
los factores positivos en la vida de un cliente, así como sus áreas de
preocupación. El perfil de Mark indica que experimenta una calidad de
vida bastante dañada, sobre todo en las áreas física, psicológica y social.
La información sobre la evaluación y la lista de las cuestiones
existentes ayudan a especificar y a organizar los detalles del cliente,
así como a situarlos en contexto. Este proceso ayudó a organizar las
experiencias que se habían fusionado en la mente de Mark de un
modo perjudicial. La claridad con respecto a estas cuestiones exis-
tentes sienta las bases para ayudar a Mark a desarrollar conceptua-
lizaciones descriptivas para sus problemas.
La terapeuta de Mark necesita añadir ahora al crisol una teoría
y una investigación de la TCC relevantes. La siguiente sección ilus-
tra el modo en el que la terapeuta desentrañó las cuestiones exis-
tentes de Mark y las relacionó con modelos cognitivo-conductuales
relevantes.
Elementos en el crisol: teoría e investigación
La terapeuta de Mark empleó dos métodos comunes de la concep-

tualización descriptiva del caso para vincular las cuestiones existen-
tes de Mark con la teoría de la TCC: el análisis funcional (Kohlenberg
y Tsai, 1991) y el modelo de cinco partes (Padesky y Mooney, 1990).
Aunque hagamos hincapié en estos dos enfoques de la conceptualiza-
ción en este capítulo, los terapeutas pueden emplear cualquier marco
que relacione las cuestiones que presenta un cliente con las teorías
basadas en la evidencia. Los factores que emplean los terapeutas para
escoger un enfoque adecuado de la conceptualización se describen en
el cuadro 5.4.
Cuadro 5.4. Decidir el esquema de la conceptualización

que hay que emplear.
Pregunta Cuestiones que hay que considerar

¿Es un modelo teórico basado en la ¿Puede este modelo emplearse para
evidencia directamente relacionado con describir las cuestiones existentes en
el caso? (ver cuadro 1.3) términos cognitivos-conductuales?
¿Qué modelo conceptual o qué enfoque Emplea el juicio clínico y presta atención
descriptivo tiene más probabilidades de al feedback del cliente.
promover la colaboración, de sonsacar
los puntos fuertes del cliente y de
suscitar esperanza en esta primera etapa
clave de la terapia?
¿Cuál es el marco más simple posible que Las mejores conceptualizaciones son lo
proporciona un nivel lo suficientemente más sencillas posibles, aunque sin perder
bueno de descripción? su significado esencial.
El análisis funcional es un método que esquen1atiza la teoría con-

ductual en las cuestiones existentes al examinar las contingencias con-
ductuales (Kohlenberg y Tsai, 1991). El modelo de cinco partes,
descrito en el capítulo 2, es un método ampliamente empleado para
describir las cuestiones existentes en términos biopsicosociales (Green-
berger y Padesky, 1995; Padesky y Greenberger, 1995). El análisis fun-
cional y el modelo de cinco partes pueden usarse de forma colaborativa
para cumplir muchas de las funciones iniciales de la conceptualización
del caso: relacionar la teoría, la investigación y la práctica; normalizar
las cuestiones existentes; aumentar la empatía; y organizar grandes
cantidades de información compleja (ver capítulo 1, cuadro 1.1).
Análisis funcional: modelo ACC

La investigación sobre la conducta demuestra que los comporta-
mientos pueden aprenderse y extinguirse a partir de los patrones de
asociación, premio y castigo. El siguiente acrónimo reduce el análi-
sis funcional a un formato de fácil acceso para los clientes y los tera-
peutas en las primeras etapas de la conceptualización de las
cuestiones existentes:
A (antecedente) - C (conducta) - C (consecuencia)
Los antecedentes hacen referencia a los contextos asociados con

el inicio de la conducta. Estos pueden ser asociaciones, condiciones
o desencadenantes de la conducta. Los antecedentes pueden ser
externos a la persona (e.g., reuniones de trabajo) o internos (e .g.,
determinados pensamientos). A efectos de la conceptualización del
caso, las conductas destacadas en este modelo son norn1almente
«molares» o conductas de alto orden tales como la evitación conduc-
tual (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Resulta importante advertir
que, en el análisis funcional, la conducta puede incluir procesos cog-
nitivos tales como la preocupación. Las consecuencias suelen ser los
premios directos (e.g., elogios) o los premios secundarios que provie-
nen de la evitación de una experiencia aversiva (e.g., reducción de la
ansiedad tras la evitación de una reunión).
Durante la etapa descriptiva de la conceptualización del caso, el
análisis funcional puede emplearse para esquematizar el modo, el
n1omento y el lugar en los que se producen las conductas, teniendo
en cuenta las consecuencias (contingencias conductuales) en los
diferentes contextos (Martell et al., 2001). De este modo, el análisis
funcional ayuda a articular las cuestiones existentes en términos
funcionales. El terapeuta y el cliente pueden detectar las conductas
molares dentro de la cuestión existente y emplear el modelo ACC
para determinar el modo en que estas conductas se relacionan con
las contingencias. La siguiente transcripción muestra cómo Mark y
su terapeuta describieron la evitación de Mark en el trabajo en térmi-
nos funcionales:
TERAPEUTA: Mark, me dijiste que cuando te sentías triste te encerra-

bas en ti mismo, lo que te ocasionaba problemas en el trabajo por-
que comenzabas a posponer las tareas. Los compañeros de
trabajo se dan cuenta de esto (Mark asiente, indicando que esta
información resumida es exacta). ¿Puedes hablarme más del tipo
de tareas que has estado aplazando?
MARK: (piensa durante unos segundos) Puedo desempeñar tareas
triviales como mantenerme al día con los correos electrónicos.
Sin en1bargo, aplazo cualquier cosa que requiera mucha concen-

tración, que sea más compleja o que involucre a otras personas.
En ocasiones no puedo posponer las cosas porque otras personas
están a cargo del proyecto y tengo que aparecer, pero trato de
hacer lo mínimo porque no puedo hacer frente a más cosas. Así
que supongo que he estado posponiendo cualquier cosa que requi-
riese esfuerzo o que obligase a otras personas.
TERAPEUTA: Háblame un poco más de lo que sucede en las horas pre-
vias al aplazan1iento de una tarea. ¿Puedes recordar un momento
específico en el que hayas hecho esto recientemente?
MARK: La semana pasada tuve que preparar unas cifras para un pre-
supuesto. Mary me pidió que lo hiciera, pero fijó un plazo impreci-
so. No lo hice. Supongo que no pude hacer frente a ello
simplemente porque estaba triste; pensé que no tendría la energía
necesaria para llevar a cabo el estudio. Me preocupaba hacerlo
mal y que, cuando los demás se diesen cuenta de ello, me culpasen.
Me puse nervioso y me sentí intranquilo, como si quisiese correr
(comienza a llorar).
TERAPEUTA: Está bien, Mark. Veo que esto te resulta perturbador, y
por eso vamos a examinarlo juntos. Tómate tu tiempo.
MARK: (tratando de recomponerse) Sin1plemente trato de no pensar
en ello.
TERAPEUTA: Lo entiendo. Lo que estamos haciendo aquí no es senci-
llo. Veamos si podemos trabajar de manera conjunta para averi-
guar el n1odo en que el aplazamiento de las tareas en el trabajo
tiene sentido para ti.
~ e ~La emotividad de Mark enfatiza lo angustiantes que son los

antecedentes (sentirse triste, falto de energía y preocupado).
La terapeuta prefiere aprovechar este momento para infundir espe-
ranza de un modo empático, empleando el análisis funcional como
un método para comprender la angustia de Mark. Advierte que
Mark también ha comunicado el uso de la evitación («Trato de no
pensar en ello») como una forma de aliviar la angustia.
TERAPEUTA: Me has hablado de varias cosas in1portantes que ocu-

rrían de antemano, y voy a ponerlas por escrito. Vamos a denomi-
narlas «Antecedentes», lo que quiere decir: «Cosas que sucedieron
con anterioridad» (escribe: «Bajo estado de ánimo», «falta de ener-
gía», «preocupación por el fracaso», «ansioso», y: «Tratar de no pen-
sar en ello»). Ahora voy a escribir lo que hiciste cuando te sentiste
molesto. Voy a escribirlo debajo de «Conductas» (escribe: «Evitar
las tareas complejas», «evitar las tareas que involucran a otras
personas», «posponer las cosas»). ¿Falta algo?
MARK: No, eso es lo que siento.
TERAPEUTA: ¿Puedes decirme qué pasa con la preocupación y la ansie-
dad a continuación?
MARK: Me siento muy aliviado por no tener que hacer las tareas (son-
ríe tímidamente, pero esto se transforma rápidamente en una mira-
da de preocupación y parece dejarse llevar por otro pensamiento).
Pero entonces comienzo a preocuparme ante la posibilidad de
perder mi trabajo (parece angustiado de nuevo).
TERAPEUTA: Veo que esto te resulta molesto. Escribamos ambas cosas
debajo de «Consecuencias» (escribe: «Ansiedad reducida», «preocu-
pación ante la posibilidad de perder mi trabajo» [ver figura 5.1]).
Mirando la pizarra, Mark, ¿puedes resun1ir lo que crees que
hemos descubierto acerca de este problema de posponer las tareas
en el trabajo?
Antecedentes ---► Conducta ----► Consecuencias
Bajo estado de ánimo Evitar tareas Ansiedad reducida

Falta de energía complejas Preocupación ante la
Preocupación por el Evitar tareas que posibilidad de perder
fracaso involucren a otras mi trabajo
personas
Ansioso
Posponer las cosas
Tratar de no pensar en
ello
Figura 5.1. Evitación del trabajo de Mark: análisis funcional.

MARK: Bueno, lo hago porque me siento triste y cansado y porque

estoy seguro de que metería la pata, y después n1e siento aliviado
por no haber tenido que hacerlo. Sin embargo, ¡ese alivio no dura
mucho tiempo!
TERAPEUTA: Es un buen resumen. Veamos la situación que hemos
esquen1atizado. Este es el n1odelo «ACC» para comprender las
conductas. La primera «C» proviene de conductas. La «A», o ante-
cedentes, nos ayuda a averiguar cuándo evitas las tareas en el tra-
bajo, y la segunda «C», o consecuencias, puede decirnos mucho
acerca de por qué evitas las tareas. Podemos ver que evitas las
tareas a causa del alivio que sientes. Por desgracia, la evitación no
funciona todo lo bien que te gustaría, ya que poco después
comienzas a preocuparte de nuevo. Seguiremos hablando de este
tema más adelante, pero por ahora has hecho una gran esquema-
tización de cómo, cuándo y por qué pospones las cosas en el tra-
bajo en términos del modelo ACC. ¿Quieres añadir, preguntar o
decir algo más al respecto?
MARK: La gente está empezando a darse cuenta de que no hago nada.
El otro día le escribí un correo electrónico a Mary, le dije que esta-
ba demasiado ocupado y le sugerí que le pidiese a otra persona que
llevase a cabo una tarea. Esto lo hago con mucha frecuencia.
TERAPEUTA: ¿Quieres añadir esto a nuestro orden del día?
MARK: Sí, ¿debo ponerlo por escrito en mi cuaderno de la terapia?
TERAPEUTA: Buena idea. Justo antes del final de la sesión de hoy,
cuando hablemos de las tareas para la semana que viene, me lo
anotaré para estar segura de que volvemos a este punto.
En este ejemplo, la evitación de Mark tiene consecuencias positi-

vas (alivio temporal de la angustia) que premian su conducta, así
como consecuencias negativas (preocupación creciente ante la posibi-
lidad de perder su trabajo y proyectos laborales incon1pletos que afec-
tan a Mark). Cuando se producen consecuencias disonantes (costes y
beneficios al mismo tiempo), los terapeutas pueden emplear el análi-
sis funcional de manera constructiva para detectar las conductas pre-
feridas que podrían tener un n1ayor beneficio con menos costes, como
se ejen1plifica en el siguiente diálogo entre Mark y su terapeuta:
TERAPEUTA: Entonces, cuando evitas las cosas o las pospones, tiendes

a sentirte un poco mejor, pero con un coste. No progresas en tus
tareas y te preocupa perder tu puesto de trabajo.
MARK: Eso es.
TERAPEUTA: Idealmente, ¿cómo te gustaría que te saliesen las cosas
cuando abordas una tarea?
MARK: (pensando) No lo sé. He estado evitando las cosas durante
mucho tiempo. Casi no puedo imaginarme haciéndolas de un
modo diferente.
TERAPEUTA: Resulta difícil cambiar los hábitos. Dijiste que el jueves
fue bien y que no pospusiste nada. ¿Podemos aprender algo de esa
experiencia?
MARK: Me gustaría pensar que puedo tener más días como ese, pero
me pareció un acontecin1iento único.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿puedes pensar en alguien a quien respetes
por el modo de afrontar sus proyectos? ¿Alguien que parezca
priorizar su trabajo de un modo eficaz?
MARK: Bueno, está mi compañero de trabajo Peter. Es realmente
bueno a la hora de afrontar las cosas sin meterse en líos. No se
preocupa por las cosas, y cuando comete un error se limita a
admitirlo y, a continuación, hace la siguiente tarea bien. No se
queda atrapado en las preocupaciones. Me gustaría meter en una
botella todas estas cualidades (se ríe).
TERAPEUTA: (riéndose también) Si pudiésemos meter en una botella el
no preocuparnos demasiado, todo sería n1ucho más fácil. Enton-
ces, idealmente te gustaría abordar las tareas no preocupándote
por si van mal. Reconocerías todo lo bueno y, en caso de producir-
se algún fallo, lo adn1itirías pero no te preocuparías por ello. En
vez de ello, continuarías con la siguiente tarea. ¿Qué diferencia
hay entre esto y el n1odo en que te salen las cosas normalmente?
MARK: ¡Es muy diferente!
TERAPEUTA: ¿Crees que podrías afrontar las cosas del mismo modo
que Peter?
MARK: En realidad no ... No lo sé, imagino ... El jueves pasado, después
de haber tenido un buen día ... la preocupación no fue tan mala.
Fui capaz de no quedar atrapado en ella durante mucho tiempo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, cuando tienes un buen día es

menos probable que te atrape la preocupación y hay más posibili-
dades de que prosigas con tu trabajo (Mark asiente). Volveremos
sobre eso más adelante, cuando con1encemos a pensar en los
objetivos de nuestro trabajo conjunto. Por ahora, podemos ver
que la preocupación por el trabajo te lleva a evitar las tareas, a
posponerlas, lo que hace que te sientas más tenso y dificulta que
completes tus tareas. El único beneficio de la evitación es que te
sientes mejor a corto plazo. Puede haber modos alternativos de
abordar las tareas, modos que se aproximen a cómo te gustaría
que fuesen las cosas, modos más cercanos a la manera en que
Peter parece hacer las cosas, y modos más próxin1os a cómo haces
las cosas cuando tienes un día bueno.
Como se muestra en este ejemplo, los enfoques conductuales con-

temporáneos que emplea el modelo ACC del análisis funcional (cf.
Martell et al., 2001) son totalmente coherentes con los principios de
un enfoque colaborativo, constructivo y empírico de la conceptuali-
zación del caso. Tienen la ventaja de que, por lo general, son fácil-
n1ente aceptables por los clientes y relativamente sencillos de aplicar
terapéuticamente con muchas de las cuestiones que los clientes traen
a la terapia.
El modelo de cinco partes

Aunque el análisis funcional proporciona un modelo sencillo
basado en las contingencias conductuales, por lo general los tera-
peutas cognitivo-conductuales quier en incluir las interpretaciones
del cliente y su evaluación de la experiencia como factores importan-
tes y diferentes de la conceptualización. Los terapeutas pueden
expandir su n1arco descriptivo articulando las cuestiones existentes
clave en térn1inos del modelo de cinco partes (Padesky y Mooney,
1990) introducido en el capítulo 2. A pesar de ser suficienten1ente
comprensible para los clientes, este modelo biopsicosocial diferencia
las conductas de los pensamientos, las emociones y las reacciones
físicas. Como quedó demostrado en el caso de Ahmed, el modelo de
cinco partes también puede incorporar el impacto de la influencia
cultural y del ambiente que podrían afectar a las respuestas del

cliente, aun cuando estas no están presentes físicamente como ante-
cedentes observables.
Los factores del ambiente y de la emoción

El siguiente diálogo ilustra cómo las preocupaciones de Mark por
su salud se recabaron empleando el modelo de cinco partes. Como
antes, su terapeuta se centra en un ejemplo reciente y específico para
desarrollar una descripción exhaustiva. La terapeuta esquematiza la
información a medida que avanza el diálogo. El diagrama completo
puede verse en la figura 5.2.
Ambiente
Estaba en una cafetería con
mi familia y advertí una
posible mancha en la taza
del café.
Es sangre. Preocupado (8).
Contraeré el VIH (7-8). Ansioso (8).
! !
Conductas
No beber. Tenso, inquieto,
Cambiar .la taza. manos sudorosas.
Figura 5.2. Modelo de cinco partes completado para la

preocupación de Mark por su salud.
TERAPEUTA: En la lista de cuestiones existentes escribiste: «Preocupa-

ción por mi salud». Me gustaría saber algo más sobre esta cues-
tión. ¿Te parece bien? (Mark asiente) Quizá puedas hablarme de
un momento reciente en que esta preocupación te haya afectado.
MARK: Sí. Estaba comprando con mi mujer y mi familia la semana
pasada, y fuimos a la cafetería para tomar algo. Me pareció ver
una marca de pintalabios en la taza de café y me sentí mal, muy
preocupado.
TERAPEUTA: Este parece un buen ejemplo. ¿Te ocurre a menudo?
MARK: Varía, pero la mayoría de semanas hay dos o tres ejemplos de
este tipo de cosas.
TERAPEUTA: De acuerdo. Voy a tratar de resumir lo que estan1os
diciendo poniéndolo por escrito. Entonces estabas en la cafetería
y advertiste una n1arca de pintalabios en la taza de café (lo escri-
be). Este es el «ambiente» en el que te encontrabas. ¿Y dices que te
sentiste mal, muy preocupado y ansioso? (Mark asiente). ¿Recuer-
das cómo empleábamos la escala del 1 al 10? ¿Cómo de mala fue
esta experiencia?

-...... ~ La terapeuta de Mark percibe que este ejemplo puede ser
P' indicativo de una preocupación obsesiva o una ansiedad
por la salud. Los pensamientos de Mark ayudarán a establecer dife-
rencias entre estas dos cuestiones. Se introduce el modelo de cinco
partes para reunir la información necesaria para tomar esta deci-
sión clínica. La decisión fundamentará el plan de tratamiento por-
que guiará a la terapeuta hasta el enfoque terapéutico basado en
pruebas más relevante.
MARK: Fue n1ala, aproximadamente un 8.

TERAPEUTA: Parece que fue una situación difícil. He escrito: «Ansio-
so», con tu puntuación, «8», debajo de «Estados de ánimo». Eche-
mos un vistazo hasta aquí para comprobar si lo he entendido.
Mark detectó fácilmente que se sentía n1al en esta situación. Dado

que este es el primer componente del modelo de cinco partes descrito
espontánean1ente por Mark, la terapeuta lo escribe justo debajo del
factor situacional, el an1biente. El siguiente paso consiste en investigar

más sobre esta experiencia, colaborando con Mark mientras el modelo
de cinco partes contribuye a organizar los detalles que él proporciona.
Factores fisiológicos
TERAPEUTA: Entonces estabas realn1ente preocupado. Cuando te sen-
tías tan mal, ¿qué más advertiste?
MARK: Me sentí muy inquieto y bastante nervioso y tenso.
TERAPEUTA: Entonces, advertiste una gran cantidad de sensaciones
físicas y de experiencias corporales ¿Notaste algo n1ás?
MARK: Mis manos estaban sudorosas.
TERAPEUTA: Voy a añadir eso al dibujo. ¿Podemos denominar a todo
esto «Reacciones físicas»?
MARK: Está bien.
TERAPEUTA: Entonces, cuando te sentías preocupado notaste que
estabas inquieto y que tus manos estaban sudorosas. ¿Qué crees
que fue lo que provocó estas reacciones?
MARK: Bueno, fue la ansiedad que estaba experimentando.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces voy a dibujar una línea entre «Esta-
dos de ánimo» y «Reacciones físicas».
Factores conductuales
TERAPEUTA: De acuerdo Mark, entonces estabas en la cafetería y te
sentiste ansioso, y te diste cuenta de que también estabas tenso,
inquieto y sudoroso. ¿Cómo lo afrontaste? ¿Qué hiciste?
MARK: Bueno, sabía que no podía beberme el café, pero pensé que mi
mujer lo vería y se enfadaría conmigo por no ser capaz de beber
sin que ello resultara un problema. Al final, fingí beber de la taza.
Cuando fue al baño, puse mi taza en una mesa vacía.
TERAPEUTA: No bebiste de la taza porque advertiste una marca de
pintalabios y terminaste poniéndola en otra mesa. ¿Es eso cierto?
(Mark asiente). Escriban1os eso debajo de «Conductas». Entre las
conductas se incluirán todas las decisiones que adoptes. ¿Cómo te
sentiste al n1over la taza?
MARK: Menos ansioso, menos tenso.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, ¿puedo trazar una línea que indi-

que que tus sentimientos están influenciados por tu conducta?
MARK: Por supuesto, tan pronto como me deshice de la taza me sentí
meJor.
La comprensión emergente de la preocupación de Mark por su

salud se clarifica con la adición de cada elemento en el n1odelo de
cinco partes. Al igual que su evitación del trabajo, el hecho de que
Mark no quisiese beber de la taza alivió su ansiedad.
Factores cognitivos
El quinto elen1ento del modelo de cinco partes insiste en la impor-
tancia de comprender la evaluación o la interpretación de una situa-
ción. No todo el mundo se siente ansioso cuando advierte una posible
marca de pintalabios en una taza de café. La terapeuta de Mark se
preguntaba qué significado podía tener esto para él. La interpreta-
ción o la evaluación de Mark de esta experiencia debería explicar su
reacción emocional y su evitación conductual. También contribuirá
a que su terapeuta determine si la angustia de Mark se debe a su pen-
samiento obsesivo, que enfatiza el control y la responsabilidad, o a la
preocupación por su salud, que recalca la incertidumbre de los ries-
gos para la salud (Salkovskis y Warwick, 2001).
TERAPEUTA: No pudiste beber de la taza porque te diste cuenta de que

había una marca de pintalabios y terminaste por mover la taza a
otra mesa. De acuerdo, entonces estás haciendo frente a la preocupa-
ción de que ... Perdona, no estoy segura de entender qué hay de n1alo
en beber de la taza. ¿Qué habría pasado si hubieses bebido de ella?

....__ ~ Si Mark tiene dificultades para describir sus pensamien-
p tos, su terapeuta está dispuesta a ayudarle a articularlos.
Por ejemplo, la terapeuta podría usar las im.ágenes para evocar la
situación de la cafetería o incluso para configurar un comporta-
miento conductual en la sesión, y en las que se anime a Mark a
beber de una taza de café con una marca roja a fin de provocar pen-
samientos asociados.
MARK: Me preocupaba que hubiese sangre o saliva en la copa y haber

contraído el VIH.
TERAPEUTA: Entonces, ¿te preocupaba contraer el VIH?
MARK: Sí.
TERAPEUTA: No me extraña que esto sea una preocupación para ti.
Cualquier persona que pensase que podría contraer el VIH se
preocuparía. Para comprender por completo esta situación es
posible que necesitemos otro cuadro al que denominaré: «Pensa-
mientos». ¿Qué deberíamos escribir aquí?
MARK: La mancha es sangre y contraeré el VIH.
TERAPEUTA: Mark, evalúa en qué medida creías que podrías haber
contraído el VIH a partir de esa taza en la cafetería. Evalúa tu
creencia en el momento en que te sentiste más ansioso. Usa «l»
para: «No lo creo», y «10» para: «Estoy totalmente convencido»
MARK: Parecía bastante realista. Si hubiese bebido de la taza, mi
creencia de que habría contraído el VIH habría sido de 7 u 8. En
ocasiones, mi preocupación alcanza el 9 o el 10.
TERAPEUTA: Para saber por qué te sentiste tan ansioso, puede servirte
de ayuda saber que estabas muy preocupado por si habías con-
traído el VIH. Por eso podemos ver una conexión entre «advertir
una posible mancha» y tus pensamientos, y dibujar una flecha
entre «Pensamientos» y «Estados de ánimo» (completa el modelo
de cinco partes como se muestra en la figura 5.2). ¿Qué piensas de
este diagrama? ¿Captura lo que sientes?
MARK: Sin duda, es justo lo que siento.
Esta conceptualización descriptiva inicial de la preocupación

de Mark por su salud muestra una relación entre sus respuestas
cognitivas, emocionales, fisiológicas y conductuales frente a deter-
minadas señales del ambiente, en este caso una mancha en una
taza de café. Los detalles específicos capturados en la figura 5.2
ponen de manifiesto su angustia y la perturbación que se produce
en su vida. La terapeuta de Mark fue capaz de poner por escrito la
información a medida que la reunía para que Mark pudiese comen-
zar a ver los vínculos entre cada uno de los elementos de su expe-
riencia. En esta etapa, la terapeuta todavía no había preguntado

por las relaciones entre las cinco partes. Por consiguiente, las fle-
chas bidireccionales solo reflejan las relaciones comunicadas has-
ta ese momento.
El modelo de cinco partes puede emplearse de un modo flexi-
ble. El orden en el que se detectan los elementos puede variar en
función de las partes de la experiencia n1ás destacadas para un
cliente. Por lo general, se anima a los terapeutas a escribir las
observaciones en el orden en el que el cliente las presenta. Por eso,
cuando Mark advirtió en primer lugar los sentimientos y las sen-
saciones corporales, estos se escribieron primero, a pesar de que
sus pensamientos eran de gran importancia para la terapeuta
para distinguir los pensamientos del TOC y la preocupación por la
salud. A Mark también se le pidió que evaluase la intensidad de
sus creencias y de su angustia. Estas puntuaciones agregaron pro-
fundidad a la conceptualización descriptiva porque determinaron
el alcance de la preocupación por su salud. Si Mark no hubiese
creído firmem ente que podía contraer el VIH a través de la taza,
habría sido difícil comprender el alcance de su angustia. En ese
caso, su terapeuta habría necesitado plantear preguntas adiciona-
les hasta que el modelo conceptual hubiese explicado el nivel de
angustia de Mark.
Las conceptualizaciones descriptivas como una oportunidad para la

normalización
Las siguientes conversaciones con Mark revelaron que sus preo-
cupaciones por el VIH le llevaron a evitar las comidas y las bebidas
en casi todos los lugares públicos. Creía que la comida, que los
cubiertos sucios o que la vajilla podían incrementar el riesgo de
contraer el VIH. Mark estudiaba detenidamente la vajilla, los vasos
y la cubertería para determinar lo limpios que estaban y, por lo tan-
to, si estaban «libres de virus». De forma similar, Mark no iba a
nadar con sus hijos porque creía que tenía un mayor riesgo de con-
traer el VIH en las piscinas. Si bien todas estas circunstancias eran
sumamente angustiantes para Mark, le reveló estos detalles a la
terapeuta con cierta renuencia. A las personas les suele preocupar

que sus comportamientos y sus procesos de pensan1iento indiquen
que son raras o que están locas. La familia y los amigos pueden
reforzar esta preocupación cuando detectan determinadas creen-
cias como ilógicas, o incluso como ridículas.
Las conceptualizaciones descriptivas pueden usarse como vehí-
culos para normalizar las experiencias de los clientes. Esta es una
de las funciones de la conceptualización (ver cuadro 1.1). Imaginar
los acontecimientos de la vida desde la perspectiva del cliente es
una de las primeras medidas que un terapeuta puede tomar hacia la
normalización. Aunque el hecho de beber de una taza no transmiti-
rá el VIH, la terapeuta puede imaginar lo que podría sentirse al
tener ese pensamiento. A la luz de esta evaluación, la ansiedad
resultante cobra sentido. La terapeuta podría decirle honestamente
a Mark: «Comprendo por qué estás tan angustiado. Si creyese que
al beber de una taza podría contraer el VIH, también yo estaría tan
ansiosa». La terapia ayudará a Mark a investigar sus evaluaciones
erróneas. Mientras tanto, las conceptualizaciones descriptivas le
ayudan a ver que sus reacciones tienen sentido en el contexto de sus
interpretaciones de la situación.
Las descripciones del bajo estado de ánimo y de otras cuestiones exis-

tentes del modelo de cinco partes
Mark y su terapeuta también emplearon el modelo de cinco par-
tes para conceptualizar su bajo estado de ánin10. Se centraron en su
rutina de la tarde porque Mark afirmó que casi siempre se sentía
triste durante ese momento del día. El hábito de Mark consistía en
pasarse una hora o más escudriñando los recuerdos de los encuen-
tros que había tenido durante el día. Trataba de recordar cualquier
cosa que hubiese dicho y que fuese incorrecta o potencialmente
polémica. Su revisión nocturna le convencía de que no había hecho
nada bien y de que, como consecuencia de ello, perdería su trabajo.
Sus pensamientos iban muy rápido, e imaginaba que cuando estu-
viese sin trabajo perdería su casa y a su mujer y que sus hijos lo
verían como un fracasado.
La terapeuta de Mark organizó estas observaciones en el modelo

de cinco partes como se muestra en la figura 5.3. Pese a que muchas
de estas cuestiones emergieron en el análisis funcional de la evita-
ción del trabajo de Mark (figura 5.1), el modelo de cinco partes tam-
bién especifica la interpretación de Mark de la situación asociada
con su angustia. El bajo estado de ánimo de Mark parecía caracteri-
zarse por una visión de sí mismo como un inepto y un fracasado.
Observa que, en la figura 5.3, las conexiones se dibujan entre todos
los círculos. Este dibujo concuerda con la idea teórica de que los sen-
timientos, los pensamientos, las conductas y los estados fisiológicos
depresivos se reactivan durante una depresión recurrente (Lau, Segal
y Williams, 2004).
Ambiente
Atrasado en mi trabajo
en la oficina.
Sentarme en casa y pensar
en el trabajo, y recordar
haber cometido un error.
Pensamientos
He metido la pata. Triste.
Soy inútil en nú trabajo. ► Deprimido (9).
Soy un fracasado (9).
! !
Conductas Reacciones físicas
Me quedo sentado solo. Tenso, lloroso.
Evito a Ciare.
Figura 5.3. Conceptualización del modelo de cinco partes del bajo

estado de ánimo de Mark.
Las conceptualizaciones descriptivas que emplean esquemas -

como, por ejemplo, el modelo de cinco partes- se pueden desarro-
llar para cada una de las cuestiones existentes de Mark. Sin
embargo, es más probable que solo una o dos cuestiones existen-
tes prioritarias se describan de esta n1anera. Estas se convierten
en marcos útiles para comenzar a comprender las experiencias de
Mark. Además, introducen la idea fundamental de las teorías de la
TCC a Mark. Este comienza a observar cómo sus pensamientos,
sus estados de ánimo, sus conductas y sus reacciones físicas inte-
raccionan con el contexto ambiental de su vida. Por esta razón, los
n1arcos de la conceptualización descriptiva agregan una teoría
cognitiva al crisol en términos comprensibles para el cliente. En
este punto, el crisol de la conceptualización contiene una teoría
cognitiva general interrelacionada con las particularidades del
caso, entendidas a través de una descripción detallada de las cues-
tiones existentes de Mark. Hemos comenzado a aumentar el calor
a través del empirismo y de la colaboración activa, reuniendo
información observacional y organizándola dentro de marcos
conceptuales.
Resumen clínico
Cuando la terapeuta de Mark combina estas fuentes adicionales
de información con los datos clínicos de la entrevista, surge la
siguiente imagen de Mark:
Mark tiene treinta y tantos años, está casado y tiene dos

hijos, tiene éxito en el trabajo aunque en la actualidad expe-
rimenta ciertas dificultades a causa de su depresión leve a
moderada y de su ansiedad moderada. Desde hace tiempo,
tiene miedo de contraer el VIH. Su vida social es limitada, en
parte debido a los con1promisos de su familia, aunque tam-
bién se ve obstaculizada por un patrón de aislamiento social
cuando su estado de ánimo se deteriora. En un sentido más
amplio, proviene de un entorno caucásico y obrero, y afirma
haber sido criado felizmente pese al trastorno bipolar de su
padre. Las cuestiones existentes afectan de forn1a severa a su

calidad de vida. Sufrió una depresión durante 2 años tras un
momento de su vida particularmente difícil durante el cual
se entrecruzaron tres acontecimientos: la muerte de su
padre, un ascenso en el trabajo que trajo consigo responsabi-
lidades adicionales, y el nacimiento de su segundo hijo. Des-
cribe una relación particularmente cercana con su abuelo
materno, que se hizo más fuerte durante un período de su
infancia en el que el padre de Mark estuvo ingresado en el
hospital tras un intento de suicidio.
Impresiones diagnósticas
A partir de las diferentes fuentes de información en la evaluación
de Mark, su terapeuta obtuvo las siguientes impresiones diagnósti-
cas provisionales dentro del sistema multiaxial del DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000):
Resumen del diagnóstico

Eje I: Trastorno depresivo mayor, recurrente, en remisión par-
cial.
Se descarta la posibilidad de un trastorno obsesivo-
compulsivo.
Se descarta la posibilidad de una hipocondría.
Eje II: Rasgos de la personalidad evitativos.
Eje III: Asn1a, eccema.
Eje IV: Problemas ocupacionales (posibilidad de perder su tra-
bajo).
Eje V: 55
Las teorías de la TCC de perfiles diagnósticos concretos propor-

cionan bases fértiles a partir de las cuales hipotetizar las creencias,
los procesos de evaluación y las posibles conductas de los clientes.
Por esta razón, los diagnósticos guían al terapeuta de la TCC a los
prometedores campos de la literatura y la investigación.
Conceptualización del caso y establecimiento de objetivos
Al finalizar esta fase de evaluación de la terapia, Mark y su tera-

peuta habían detectado las cuestiones existentes, habían calificado
su impacto y habían priorizado su importancia. Aden1ás, la terapeu-
ta de Mark había completado las impresiones diagnósticas iniciales,
había recogido mediciones de referencia de los sínton1as de la depre-
sión y la ansiedad y, al en1plear el análisis funcional y el modelo de
cinco partes, había ayudado a Mark a formar conceptualizaciones
descriptivas iniciales de las cuestiones de mayor prioridad: su bajo
estado de ánimo y su preocupación por el VIH. Se había anotado
información contextual importante partir del historial del desarro-
llo de Mark y de su situación de vida actual. Al igual que la terapeuta
de Mark, es probable que los lectores de este capítulo ya hayan for-
mulado hipótesis sobre los planes de tratan1iento potencialmente
útiles. Sin embargo, antes de comenzar el tratamiento es importante
que Mark fije los objetivos del mismo para que la terapia se centre en
las metas que pretenden lograrse. Como se hace con la conceptuali-
zación del caso, los objetivos se definen de forma colaborativa:
TERAPEUTA: Antes de comenzar a trabajar con estas cuestiones, será

de gran ayuda saber cuáles son tus objetivos. Sabemos cómo
están las cosas ahora. ¿Cómo te gustaría que fuesen? ¿De qué
manera sabremos si estamos progresando? Por ejen1plo, con tu
cuestión de n1áxima prioridad, el bajo estado de ánin10 ... ¿Qué
esperas que logremos en la terapia?
MARK: Quiero estar menos triste, no quiero sentir que soy un fraca-
sado la mayor parte del tiempo.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿cómo definiríamos «estar menos triste»?
En una escala del 1 al 10, en la que tu estado de ánimo es 8 ahora
mismo, ¿cómo te gustaría sentirte?
MARK: Un 1 estaría bien.
TERAPEUTA: Eso sería estupendo. Solo por curiosidad, ¿estabas en 1
la n1ayor parte del tiempo antes de caer en la depresión?
MARK: En realidad no. Mi estado de ánimo sube y baja. Es posible que,
normalmente, cuando no estoy tan triste, mi estado de ánimo esté
entre 1 y 5, en función de lo que esté sucediendo en mi vida.
TERAPEUTA: Entonces, ¿en qué nivel del estado de ánin10 considera-

rías que se está produciendo un progreso, teniendo en cuenta que
ahora estás en 8?
MARK: Supongo que si estuviese en 5 o por debajo la mayor parte del
tiempo -quizá por debajo de 5 la mayor parte del tiempo-. Sí, eso
sería normal. ¿Qué piensas?
TERAPEUTA: Que m e parece bien. Si te sintieses de este modo, por
debajo de 5 la mayor parte del tiempo, ¿qué cosas harías que
actualn1ente no estás haciendo?
MARK: Tocaría el piano con cierta regularidad y vería a mi amigo
John al menos una vez por semana.
TERAPEUTA: ¿Y habría algún cambio con Clare y los niños?
MARK: Sí. Me gustaría sacarme de la cabeza este estado de ánimo
para ser feliz junto a ellos todos los días.
TERAPEUTA: De acuerdo, ¿tienes la lista de cuestiones existentes?
Escribe tus objetivos en el otro lado. El primero es sentirte menos
triste, 5 o n1enos, y el segundo es volver a tocar el piano. El tercer
objetivo es ver a John una vez por semana, y el cuarto consiste en
ser feliz todos los días junto a Clare y los niños. ¿Cómo te sientes
en relación con estos objetivos?
MARK: Bien. Me gustaría ser capaz de llevarlos a cabo.
Con la ayuda de su terapeuta, Mark detecta los objetivos que

representan una n1ejoría en el estado de ánin10 definida p ersonal-
mente. Los objetivos pueden serlo a corto, a medio o a largo plazo.
Un objetivo a corto plazo puede alcanzarse en un mes o dos, uno a
medio plazo es realizable hacia el final de un período de tratamien-
to (aproximadan1ente entre 10 o 20 sesiones, o 6 m eses), y uno a
largo plazo puede estar dirigido al postratamiento, durante el año
posterior o incluso más allá. Un objetivo a corto plazo para Mark
en relación con su bajo estado de ánimo podría ser: «Comenzar a
tocar el piano de nuevo». Entre los objetivos a n1edio plazo se
incluirían: «Sentirme menos triste (menos de S), ver a mi amigo
J ohn todas las semanas y ser feliz todos los días junto a Clare y los
niños». Un objetivo a largo plazo podría ser: «Mantenerme bien y
afrontar mejor los futuros períodos de depresión». Los objetivos a

largo plazo se abordan en relación con el desarrollo personal, tal y
con10 se ilustra en el capítulo 7.
Idealmente, el establecimiento de objetivos está relacionado con
la conceptualización. Es posible articular un objetivo con respecto
a los cambios en los pensamientos, en los sentimientos y en el com-
portamiento. Cuando se ha alcanzado una conceptualización des-
criptiva a través del análisis funcional, los objetivos pueden fijarse
comparando los comportamientos actuales con los comportamien-
tos deseados. McCullough (2000) sugiere que los terapeutas debe-
rían pedir a los clientes que contrastasen los resultados actuales de
los comportan1ientos con los resultados ideales. La terapeuta de
Mark empleó este enfoque en referencia al análisis funcional en el
que Mark describió cómo aplazaba las tareas del trabajo (conduc-
ta) que le preocupaban (antecedente). Su resultado ideal consistía
en no preocuparse demasiado, en aceptar los errores y en comple-
tar sus tareas:
TERAPEUTA: Mark, antes dijiste que te gustaría parecerte más a

Peter por lo que respecta al trabajo. Te gustaría reconocer las
cosas que haces bien y admitir tus errores, aunque sin llegar a
preocuparte por ellos. Pensaste que esto te ayudaría a superar
la evitación de las tareas. ¿Pusiste esto por escrito en tu cuader-
no de la terapia?
MARK: (mirando su cuaderno de la terapia) Sí, aquí está.
TERAPEUTA: Dije que volvería sobre este tema. ¿Te gustaría que estas
respuestas fuesen tus objetivos en el trabajo?

- - - ~ Existen pruebas convincentes de que la evitación y las
P rumiaciones mantienen y empeoran el bajo estado de ánimo
(Nolen-Hoeksema, 1991). Por esta razón, la terapeuta pone de relie-
ve este proceso para aliviar la angustia y para proteger a Mark de
las dificultades futuras.
MARK: Sí, parece difícil porque tengo unos hábitos muy arraigados,
pero estoy seguro de que, en realidad, me ayudarán a ser más
como Peter.
TERAPEUTA: ¿Qué palabras podemos usar para describir un objetivo
ideal, aunque realista, que podrías tener a la hora de afrontar tus
tareas del trabajo cada día?
MARK: Mmm. ¿Qué te parece: «Gestionar las tareas como creo que lo
haría Peter, atribuirn1e el mérito de las cosas buenas que han
sucedido y admitir los errores sin quedar atrapado en ellos y sin
aplazar mi trabajo por miedo a cometer un error»?
TERAPEUTA: Suena muy bien. ¿Por qué no lo pones por escrito?
Los objetivos planteados con respecto a la preocupación de Mark

por el VIH se vieron facilitados por la referencia al modelo de cinco
partes desarrollado para conceptualizar la preocupación de Mark
por el VIH (figura 5.2):
TERAPEUTA: ¿Cómo sabremos que hemos logrado un cambio por lo

que respecta a tu preocupación por el VIH?
MARK: Ojalá lo supiera. En ocasiones me siento mejor y pienso para
mis adentros: «Estoy mejor». Pero entonces se complica la situa-
ción, me preocupa que nunca desaparezca.
TERAPEUTA: Has planteado un punto realmente importante. ¿Cómo
podremos saber si se han acabado tus preocupaciones o si estás
libre de ellas temporalmente?
MARK: (piensa durante un momento) Si fuese a algún lugar y fuese
capaz de salir airoso al ver una marca en la taza, ¿podría conven-
cerme a mí n1ismo de que he mejorado?
TERAPEUTA: Esa podría ser una señal (hace una pausa). Vean1os jun-
tos el diagrama que dibujamos sobre esta cuestión (le muestra a
Mark la figura 5.2). Mirando esto, ¿qué tendría que ser diferente
para saber que has mejorado?
MARK: Bueno, supongo que me sentiría menos preocupado, menos
tenso y menos inquieto al salir a comer por ahí.
TERAPEUTA: ¿Qué calificación mostraría que tu preocupación por el
problema es menor?
MARK: Supongo que sobre un 2.

TERAPEUTA: De acuerdo, ¿debería cambiar algo más cuando estás en
una cafetería?
MARK: Necesito estar más relajado y no tan preocupado ante la posi-
bilidad de que las cosas tengan el VIH. Sé que es muy poco pro-
bable, y que a las demás personas no les n1olesta, pero realmente
me preocupa.
TERAPEUTA: Vale, entonces un objetivo sería sentirte menos preocu-
pado, menos inquieto. Un segundo objetivo podría consistir en
dejar de creer que vas a contraer el VIH. ¿Cómo de baja debería
ser tu sensación de peligro para que nosotros sepamos que te
hemos ayudado?
MARK: Sobre un 2 o un 3 de nuevo.
TERAPEUTA: De acuerdo, lo anotaremos como otro objetivo. ¿Existe
cualquier otro cambio que nos n1uestre que hemos abordado esta
cuestión de n1anera eficaz?
MARK: Debería ser capaz de comer en lugares públicos sin exan1inar
los utensilios y la vajilla. Debería ser capaz de ir a nadar con mis
hijos.
Estos dos últin1os diálogos muestran cómo se usan las concep-

tualizaciones descriptivas del caso para ayudar a organizar el esta-
blecimiento de objetivos. Como suele suceder, la terapeuta de Mark
llevó a cabo conceptualizaciones descriptivas únicamente para las
cuestiones de mayor prioridad para Mark. Más adelante en la tera-
pia, y una vez que se haya avanzado en las preocupaciones de mayor
prioridad, pueden conceptualizarse las cuestiones de menor priori-
dad en caso necesario. Aunque no se conceptualizaron todas las
cuestiones de Mark en las sesiones iniciales, se detectaron los objeti-
vos generales de las cinco prioridades principales de la lista de cues-
tiones existentes de Mark, con10 se muestra en el cuadro 5.5. Estos
objetivos parecen ser realistas, alcanzables y relevantes para Mark.
En su mayor parte, son específicos en cuanto que permiten conse-
guir resultados observables. Mark también parece tener sus objeti-
vos bajo control; lograrlos no depende de que se consiga cambiar a
alguien.
Cuadro 5.5. Objetivos de Mark.
MIS OBJETIVOS DE LA TERAPIA
1. Me siento triste:
• Sentirme mejor y no corno un fracasado -5 sobre 10, o menos, la
mayoría de días-.
• Ver a mi amigo John al m enos una vez por semana.
• Tocar el piano varias veces por semana.
• En el trabajo, actuar corno creo que haría Peter -atribuirme el
mérito de las cosas buenas que me suceden y admitir los erro-
res sin quedar atrapado en ellos-. Desempeñar mi trabajo sin
miedo a cometer un error; asistir a todas las reuniones de tra-
bajo.
2. Preocupación por mi salud:

• Sentirme menos preocupado, un 2 o un 3 sobre 10 en lugar de un 8.
• Creer que tengo un menor riesgo de contraer el VIH, quizás solo
un 2.
• Ser capaz de comer y beber en lugares públicos.
• Ir a nadar con mis hijos a la piscina pública.
3. Preocupación por el trabajo:
• No perder mucho tiempo cada noche pensando en cómo ha ido el
día (menos de 10 minutos).
4. Dificultad para tomar decisiones:

• Estar más relajado al tornar decisiones. Tornar una decisión en
vez de buscar con sejos en Internet sin cesar; resultados de la
ansiedad por debajo de S.
S. Problemas con las revisiones:

• Pasar poco tiempo (S minutos corno máximo) o nada de tiempo
cada noche revisando los electrodomésticos de la casa.
• Hacerlo sin agitarme; resultados de la ansiedad iguales o inferio-
res a 4.
La terapeuta tendrá en cuenta todas las cuestiones existentes y

los objetivos de Mark a medida que avance la terapia. Aunque la
atención se centra en una o en dos cuestiones al mismo tiempo, los
niveles explicativos de la conceptualización del caso podrían ter-

minar explicando más de una cuestión. Por ejemplo, el comporta-
miento «revisor» de Mark podría ser conceptualmente similar a su
preocupación por la salud. Las conceptualizaciones explicativas
que abordan este bajo estado d e ánimo podrían abordar simultá-
neamente el objetivo de Mark de disfr u tar de su rol de padre y
marido.
El cuadro 5.6 presenta directrices para el establecimiento de obje-
tivos, subrayando los vínculos con la conceptualización del caso.
Para más información sobre la fijación de objetivos en la TCC, ver
Padesky y Greenberger (1995, pp. 58-68) o Westbrook, Kennerley y
Kirk (2007, pp. 154-156).
Cuadro 5.6. Directrices para el establecimiento de objetivos
• Asegurarse de que los objetivos están estrechamente relaciona-

dos con las cuestiones existentes.
• Especificar objetivos a corto, 1nedio y largo plazo (no necesaria-
mente al comienzo de la terapia).
• Recurrir a las conceptualizaciones descriptivas para ayudar a
especificar qué se entiende por cambio.
• ¿Están los objetivos bajo el control de la p ersona? ¿Parecen rea-
listas?
• La gente necesita éxito par a generar esperanza: recalcar los
objetivos alcanzables en las primeras fases de la terapia.
• ¿Está un objetivo supeditado a otro, o depende de otro? De ser
así, ¿cuál debe abordarse primero?
• ¿Son m en surables los objetivos (e.g., puntuaciones reducidas en
una medición de los síntomas, poco tiempo empleado en una
actividad poco útil, mayo r tiempo empleado en actividades
positivas)?
• ¿Reflejan los objetivos algo más que la reducción de la angustia?
¿Representan un crecimiento positivo y significativo para la
persona?
• Crear resiliencia es un obj etivo valioso para la mayoría de
clientes.
Del «completo desastre» a la conceptualización descriptiva
En el primer diálogo de este capítulo, Mark describió su vida

como «un completo desastre». Este capítulo muestra cómo Mark y su
terapeuta desentrañan ese «desastre» para lograr una con1prensión
mutua de la variedad, del impacto y de la prioridad de las cuestiones
existentes de Mark. Además, su terapeuta empleó dos métodos de
conceptualización descriptiva del caso -el análisis funcional y el
modelo de cinco partes- para relacionar las cuestiones existentes de
Mark con la teoría y la investigación de la TCC. Estos modelos con-
ceptuales descriptivos ayudaron a Mark a detectar los propósitos
cognitivos y conductuales clave del tratamiento, así como a definir
los objetivos relevantes del misn10. El resumen del capítulo subraya
los elementos clave de estos procesos.
El en1pirismo colaborativo caracteriza la relación entre Mark y su
terapeuta a medida que elaboran estas conceptualizaciones descrip-
tivas iniciales y especifican los objetivos del tratamiento. Las des-
cripciones de las cuestiones existentes de Mark se obtienen a partir
de las observaciones de su experiencia, informada por la teoría cog-
nitiva y por la investigación. La terapeuta de Mark le pregunta una y
otra vez si los informes emergentes «suenan a verdad», a fin de ayu-
darle a evitar una dependencia de la heurística poco útil (ver capítu-
lo 2). La investigación activa sobre los puntos fuertes de Mark y sobre
lo que es correcto en su vida le anin1an a establecer objetivos tera-
péuticos entre los que se incluyen el crecimiento positivo y el desa-
rrollo de la resiliencia. De todas estas n1aneras, el en1pirismo
colaborativo comienza a aun1entar el calor en el crisol, que puede
derivar en un cambio positivo duradero.
Aunque el propósito de las conceptualizaciones en esta prin1era
fase de la terapia consiste en describir de forn1a clara las cuestiones
existentes, los terapeutas también pueden buscar temas comunes en
las cuestiones existentes que proporcionen pistas sobre niveles de la
conceptualización más profundos. Después de estas sesiones tera-
péuticas iniciales, la terapeuta planteó la hipótesis de que las cuestio-
nes de Mark podrían estar unidas por un ten1a de altos estándares y
expectativas. Mark se preocupa por sus errores y espera terribles
consecuencias a causa de ellos, que se mantienen gracias a las rumia-

ciones y a la evitación. Este tema podría relacionar su ansiedad por el
trabajo, la preocupación por el VIH, el comportamiento «revisor» y la
indecisión, pudiendo precipitar incluso este bajo estado de ánimo.
Esta hipótesis en1ergente se exan1inará en el capítulo 6, y Mark y su
terapeuta considerarán los desencadenantes y los factores de mante-
nimiento que explican su vulnerabilidad a estas cuestiones existentes.
• La lista de las cuestiones existentes organiza las particularidades

del caso en el crisol.
• Para desarrollar una lista de los problemas existentes, un tera-
peuta:
- Proporciona argumentos para conseguir la ayuda del cliente.
- Detecta las cuestiones en el «aquí y ahora» empleando el len-
guaje del cliente.
- Busca áreas de evitación que podrían ocultar cuestiones
importantes.
- Investiga activamente los puntos fuertes y su relevancia para
la lista de cuestiones existentes.
- Aprovecha la información contextual adicional para ayudar a
proporcionar una lista completa y detallada en la que se inclu-
yan: las cartas de referencia, las evaluaciones estandarizadas,
las entrevistas clínicas y la observación.
- Reúne detalles específicos para promover la comprensión y
facilitar las calificaciones de los clientes sobre lo mucho que
afectan las cuestiones existentes a su funcionamiento y a su
calidad de vida.
• El terapeuta relaciona las cuestiones existentes con la teoría de la
TCC en el crisol empleando métodos descriptivos de la conceptua-
lización del caso - tales como el análisis funcional o el modelo de
cinco partes- para formular las cuestiones existentes en térn1inos
de la TCC. El conocimiento de los modelos de la TCC específicos
de un trastorno fundamenta las investigaciones del terapeuta
relativas a la experiencia del cliente.
• La investigación es el tercer elemento del crisol. El conocimiento

de las investigaciones relevantes guía al terapeuta a n1odelos teó-
ricos potencialn1ente útiles, a procesos clave asociados a dificul-
tades en1ocionales, conductuales, cognitivas y sociales, así con10
a comparar lo que ponen de n1anifiesto los resultados para posi-
bles enfoques del tratamiento.
• Los objetivos del tratamiento se definen personal y específicamen-
te empleando la lista de cuestiones existentes priorizada y las
conceptualizaciones descriptivas de la TCC sobre estas cuestiones.
Apéndice 5.1.
Formulario de Ayuda para
la Elaboración del Historial
completado por Mark
Ayuda para la elaboración del historial
El propósito de este cuestionario consiste en obtener algo de

inforn1ación sobre tu contexto, lo que nos ayudará a comprender tu
situación. Tendremos la oportunidad de hablar contigo de tus difi-
cultades, pero es posible que no tengamos tiempo de analizar todos
los aspectos de tu historial y de tu situación. Este formulario te da la
oportunidad de proporcionarnos una imagen más completa y de
hacerlo a tu ritmo. Algunas preguntas tienen que ver con los hechos,
n1ientras que otras tienen una naturaleza más subjetiva. Si alguna
parte de este formulario te resulta difícil, déjala en blanco y la ana-
lizaremos en la siguiente reunión. Mientras tanto, si tienes algún
problema a la hora de completar cualquiera de las secciones, no
dudes en ponerte en contacto con nosotros. Toda la información
que facilites en este formulario es confidencial.
Información personal
Non1bre Mark Casado
Fecha de nacin1ienlo 04-08-1971 Cristiana
Sexo Hombre 06-07-2007
Profesión Jefe de ventas
Tus problemas y tus objetivos
Escribe brevemente las tres cuestiones principales que te han lle-

vado a pedir ayuda.
l. Sentirme triste y deprimido.
2. Preocupación por mi salud.
3. Dificultades para relajarme y para desconectar, siempre acabo revi-

sando las cosas.
Indica qué quieres lograr al asistir a nuestro centro.
1. Quiero sentirme mejor y tener un mayor control sobre mis preocupa-

ciones.
Tú y tu familia
1. ¿Dónde naciste? En Boston MA
2. ¿Podrías dar algunos detalles sobre tu PADRE (si lo conociste)

• ¿Cuál es su edad actual?
• Si ya no está vivo, ¿a qué edad murió? 64
• ¿Qué edad tenías cuando murió? 34
• ¿Cuál es, o era, su profesión? Técnico de calefacción
APÉ NDICE 5.1. 247
Cuenta algo sobre tu padre, sobre su carácter o su p ersonalidad,

y explica tu relación con él.
Mi padre era una persona buena y trabajadora. Cuidaba de la gen-

te, aunque en ocasiones sus preocupaciones se apoderaban de él y
se deprimía. Le diagnosticaron una depresión maníaca al hospitali-
zarle en una ocasión, y después de eso su medicación lo mantuvo
bien la mayor parte del tiempo. Había momentos en los que le iba
bien, aunque entonces se colapsaba durante un tiempo. Poco a poco
logró recomponerse. Durante mi infancia solía preocuparme por él.
Intentó suicidarse cuando yo tenía 8 años, pero pareció sentirse
mejor después de ese incidente: creo que recibió ayuda (no lo sé con
certeza). Mi madre cuidó de él. Durante mi crecimiento hubo perío-
dos en los que se descontrolaba, gastaba mucho dinero y discutía con
mi madre, algo que, por momentos, hacía más difíciles las cosas.
Durante los dos últimos años no tenía una buena forma física, así
que sufrió bastante con todos estos problemas de salud. Nos llevá-
bamos bien, aunque a veces me resultaba difícil a causa de su salud
física y mental. Le echo de menos.
3. ¿Podrías dar algunos detalles sobre tu MADRE (si la conociste)

• ¿Cuál es su edad actual? 67
• Si ya no está viva, ¿a qué edad murió?
• ¿Qué edad tenías cuando murió?
• ¿Cuál es, o era, su profesión? Ama de casa
Cuenta algo sobre tu madre, sobre su carácter o su personalidad,

y explica tu relación con ella.
Ella es atenta y amable, quiere lo mejor para mí y para mi hermano.

Durante nuestro crecimiento se hizo cargo de mi padre, ayudándole
a hacer frente a sus altibajos. Puede llegar a ser algo crítica, y
siempre hace comentarios sobre el modo en que estoy criando a mis
hijos; debe de pensar que lo estoy haciendo todo mal. Nos llevamos
bien pero, por culpa de sus comentarios, enfada mucho a mi mujer,
algo que a mí me resulta molesto porque me siento atrapado en
medio de ellas.
4. Si hubo/hay algún problema en la relación con tus padres, des-

cribe los más importantes.
En ocasiones, mi madre no nos da suficiente espacio a mi mujer, Cia-

re, y a mí. Se apresura mucho a la hora de hacer comentarios sobre
nuestra paternidad, y aunque tiene buenas intenciones, da la impre-
sión de ser muy crítica, algo que molesta a Ciare. Siento que, desde
la muerte de mi padre, tengo que tratar de ayudarla, y Ciare se
queja de que ande detrás de mi madre cuando debería centrarme en
ella y en los niños.
¿En qué n1edida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)
No demasiado Un poco Moderadamente
Mucho No podría ser peor
Tus hermanos y hermanas (si los conociste)
S. ¿Cuántos hijos, incluyéndote a ti mismo, hay en tu familia?

2
Escribe sus nombres y otros detalles enun1erados abajo. Inclúyete

a ti mismo y comienza con el mayor. Incluye también a tus herma-
nastros, a tu s medios hermanos o a cualesquiera otros hijos adopta-
dos por tu s padres, e indica quiénes son.
Nombre I Profesión I Edad I Sexo I Comentarios

David Pintor/ 29 @; F David vive a 400 millas, por
Decorador lo que no le veo mucho.
6. Describe cualquier relación importante con tus hermanos, con

independencia de que te resulte provechosa o problemática.
David y yo nos llevamos razonablemente bien; yo soy mayor, por lo
que no tuvimos mucho en común durante mucho tiempo, pero siempre
es agradable volverle a ver. Nos ponemos al corriente ocasionalmen-
te porque vive muy lejos. Cuando éramos más jóvenes fui más un
padre o un tío que un hermano. Tuve que cuidar de él.
APÉ NDICE 5.1. 249
7. ¿Cómo era el an1biente general en casa?

Afectuoso, cariñoso, si bien nuestra madre podía ser un poco crítica
con nosotros; además, se esperaba que yo cuidase de David, algo que
me resultó difícil dado que era 7 años más pequeño que yo. Los alti-
bajos de mi padre proyectaban una larga sombra sobre la familia.
Podía estar bien y, al poco tiempo, descontrolarse. Gastaba gran
parte del dinero de la familia y, en ocasiones, se comportaba bastan-
te mal con mi madre. Sabíamos que no estaba bien, pero a veces la
situación se hacía muy difícil.
8. ¿Se pr odujeron cambios importantes - por ejemplo, mudanzas

u otros acontecimientos significativos- durante tu infa ncia o
tu adolescencia? Puedes incluir también las sepa raciones en la
familia . Intenta escribir tu edad aproximada y da r detalles.
Mi padre fue hospitalizado cuando yo tenía aproximadamente 8 años,
y la situación se volvió inestable durante algunos meses. Viví con mi
abuelo durante un tiempo por lo de mi padre. Todo era bastante esta-
ble, excepto cuando mi padre se deprimió, cuando se volvió un maníaco.
9. ¿Hubo más personas importa ntes durante t u infancia (e.g.,

abuelos, tías/t íos, a migos de la fan1ilia, etcétera)? En caso a fir-
m ativo, ¿pod r ías decir nos algo de ellas?
Tenía una relación cercana con mi abuelo por parte de madre. Nos
llevó a David y a mí a pescar, a nadar, de acampada; nos íbamos los
fines de semana, y a veces en verano durante más tiempo. Cuando
mi padre fue hospitalizado, mi hermano y yo vivimos con él durante
algunos meses. Es un gran hombre, tiene mucho que ofrecer, es
generoso y tiene una actitud verdaderamente positiva.
10. ¿Algu ien de tu familia h a recibido algu na vez tratamiento psi-

quiátrico?
@ No No estoy seguro
11. ¿Algu ien de t u familia tiene u n historial de enfermeda des

mentales o de abuso de d rogas o alcohol?
No No estoy seguro
250 CON CEPT UALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
En caso a fir m ativo, completa la siguiente tabla :
Miembro de la familia Escribe el problema psiquiátrico

específico o el problema con el
alcohol o con las drogas
l. Padre Depresión maníaca
2.
3.
4.
12. ¿Algún miembro de tu familia h a t rat ado de suicidarse en

alguna ocasión ?
En caso afirmativo, ¿qué relación guarda esta persona contigo?

Padre
13. ¿Alguna persona de t u familia ha m uerto por suicidio?

s@
Tu educación
1. (a) H áblame de tu escola rización y de tu educación .

Fui a un instituto local y mis calificaciones fueron bastante buenas.
Fui a la universidad y estudié gerencia de ventas, y después empecé
a trabajar para un minorista e hice algunos cursillos.
APÉ NDICE 5.1. 251
(b) ¿Disfrutaste de tu etapa en el colegio? ¿Obtuviste algún

logro o hiciste frente a alguna dificultad? ¿Cuáles fueron
los más significativos?
El colegio estuvo bien. Lo hice todo bien. Disfruté de él en su con-
junto, pero tenía asma y eccemas, y los demás niños se burlaban de
mí. Pasaba el rato con los niños a los que le gustaba escuchar músi-
ca y, durante un tiempo, formamos una banda.
¿En qué medida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)
Un poco Moderadamente
Tu historial laboral
l. ¿Cuál es tu trabajo o tu misión principal?
Soy jefe de ventas -35 personas responden ante mí-.
2. Háblanos sobre tu anterior vida laboral, incluidos los trabajos

que hayas tenido y las forn1aciones que hayas recibido.
He trabajado en la venta al por menor durante mucho tiempo -5
años en mi trabajo actual-. He tenido diferentes cursos de forma-
ción -recursos humanos, procedimientos disciplinarios, habilidades
comunicativas, etcétera-.
3. ¿Has pasado por alguna dificultad? ¿Cuáles son las más impor-
tantes?
No he tenido grandes problemas, aunque hace 2 años un compañero se

marchó y tuve que encargarme de sus tareas, además de las mías. Por
aquel entonces también tuvimos varios procedimientos disciplinarios con
un empleado difícil de controlar. Fue un momento muy difícil porque por
aquel entonces nació mi segundo hijo, y me resultaba complicado hacer
frente a las pocas horas de sueño y a la responsabilidad añadida.
252 CON CEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Experiencias de acontecimientos perturbadores
l. En ocasiones, a las personas les suceden cosas extremadamen-

te perturbadoras - cosas como encontrarse en una situación
peligrosa como una catástrofe grave, un accidente serio o un
incendio; ser víctima de un asalto o de una violación; ver cómo
matan a otra persona o la hieren de gravedad; o escuchar algo
horrible que le ha pasado a alguien cercano a ti-. ¿Te ha suce-
dido este tipo de cosas a lo largo de tu vida?
(a) En caso negativo, indícalo aquí.
(b) En caso afirmativo, enumera los acontecimientos traumá-
ticos.
Breve descripción 1 Fecha (mes/año) 1 Edad
1. Sobredosis de mi padre Junio de 1978 8
2.
3.
Si has enumerado algún acontecimiento: en ocasiones Sí ®

estas cosas regresan bajo la forma de pesadillas, fiash-
backs o pensamientos de los que no puedes deshacerte.
¿Te ha sucedido esto alguna vez?
Si tu última respuesta es negativa: ¿Te sientes disgustado @ No

cuando te encuentras en una situación que te trae a la
m ente alguno de estos terribles acontecimientos?
2. ¿Experimentaste alguna vez un abuso físico Sí@ No estoy

durante la infancia? seguro
3. ¿Has experimentado alguna vez un abuso Sí@ No estoy

físico durante la edad adulta? seguro
4. ¿Experimentaste alguna vez un abuso sexual Sí@ No estoy

APÉ NDICE 5.1. 253
5. ¿Te han violado alguna vez -incluidas las Sí@ No estoy

violaciones que se producen en una cita seguro
[date rape] y las violaciones dentro del matri-
monio-?
6. ¿Experimentaste alguna vez un abuso emo- Sí@ No estoy

cional o verbal durante la infancia? seguro
7. ¿Has experimentado alguna vez un abuso Sí@ No estoy

emocional o verbal durante la edad adulta? seguro
Tu pareja y tu familia actual
1. Sobre tu(s) pareja(s) (si procede)

(a) Describe breven1ente cualquier relación previa significati-
va, en orden cronológico. Incluye el tien1po que duró y por
qué crees que terminó.
Tuve varias relaciones casuales en mi juventud y al principio de
la década de los veinte años. Conocí a Ciare cuando tenía 22
años, y hemos estado juntos desde entonces.
(b) ¿Tienes pareja en este momento? En caso afirmativo,

¿Qué edad tiene ella o él? __3_4__
¿Cuál es su profesión? Profesora de biología a tiempo parcial
¿Cuánto tiempo lleváis juntos? - --'l'-'4'--=
ano=s
'-'-- '--_
(c) Cuéntanos algo sobre tu pareja, sobre su carácter o super-

sonalidad, y tu relación con ella o él. ¿Qué te gusta de la
relación?
Ciare es muy cariñosa, una gran madre y esposa. Es muy organi-
zada y práctica. Logra que las cosas se hagan y no le preocupa
el dinero o las cosas así.
(d) Si existe algún problema en tu relación con tu pareja, des-

Nos va bastante bien. Tenemos las discusiones de siempre, prin-
cipalmente acerca de mi madre. Esto suele suceder, sobre todo,
cuando no hemos dormido bien.
¿En qué med ida te preocupa esto ahora? (haz un círculo)
2. ¿Cómo es tu vida sexual? ¿Tienes algún problema en tu vida

sexual? De ser así, trata de describirlo.
No.
¿En qué medida t e preocupa esto ahora? (haz un círculo)
~ Un poco Moderadamente
3. Sobre tus hijos (si los conociste)

(a) Si tienes niños, enuméralos por orden de edad. Indica
también los hijos de anteriores relaciones y los hijos adop-
tados; indica quiénes son.
Nombre 1
Profesión 1 Edad I Sexo I Comentarios
Jessica 9 M®
James 2 @F
(b) Describe tu relación con tus hijos. Si tienes algún proble-

ma con tus hijos, describe los más importantes.
Ambos van por buen camino.
APÉ NDICE 5.1. 255
~ Un poco Moderadamente
Tu historial psiquiátrico
l. ¿Has estado hospitalizado por a lguna razón emocional o psi-

quiátrica?
s@
En caso afirmativo, ¿cuántas veces has estado hospitalizado? _ _
Fecha ] Nombre del ] Razón de la ] ¿Fue útil?

hospital hospitalización
2. ¿Alguna vez has recibido un tratamiento psiquiátrico o psico-

lógico ambulatorio?
En caso afirmativo, completa el siguiente cuadro:
Fecha Nombre del Razón del ] ¿Fue útil?

profesional tratan1icnto
1 1
Junio de Dr. A Medicación para el s@

2004 estado de ánimo
Agosto de Dr. B Medicación para el @N

2006 estado de ánimo
3. ¿Estás ton1ando n1edicación por razones psiquiátricas?
Medicamento I Dosis I Frecuencia I Nombre del m~d_i~o

que lo prescnb10
Prozac 20mg Diaria Dr. Cristoph
4. ¿Has intentado suicidarte en alguna ocasión?
s@
En caso afirmativo, ¿cuántas veces lo has intentado? _ _ __
Fecha 1 ¿Qué hiciste exactamente para 1 ¿Fuiste

aproximada hacerte daño? hospitalizado?
SIN
Tu historial médico
l. ¿Quién es tu médico de cabecera?
Dr. Cristoph
Cristoph and Partners

4 Oak Street
2. Cuándo fue la última vez que te hicieron una revisión física?

Hace 3 meses
3. ¿Has sido tratado por tu n1édico de cabecera o has sido hospi-

talizado durante este últin10 año?
APÉ NDICE 5.1. 257
En caso afirmativo, especifícalo.

Me dieron la medicación para el estado de ánimo.
4. ¿Se ha producido algún cambio en tu salud general durante

este último año?
si@
Físicamente me siento en buen estado.
S. ¿Estás tomando algún medicamento no psiquiátrico o fárma-

cos sin receta en este momento?
Medican1entos 1 Dosis 1 Frecuencia Razón

1
l. Inhalador para el asma Según sea Ataques de asma

necesario
2.
6. ¿Alguna vez has tenido antecedentes de ... ? (marca todos los que
correspondan)
D Derrame cerebral D Fiebre reumática D Cirugía cardíaca
el Asma D Soplo cardíaco D Ataque cardíaco
D Tuberculosis D Anemia D Angina
D Úlcera D Presión arterial alta o baja D Problemas de tiroides
D Diabetes
7. ¿Estás embarazada o crees que puedes estarlo? Sí (§)

8. ¿Alguna vez has tenido ataques, crisis, convulsiones
o epilepsia? Sí
~
9. ¿Tienes válvulas cardíacas protésicas? Sí
~
10. ¿Tienes algún problema médico en la actualidad?

Asma eccemas.
11. ¿Tienes alergia a algún medicamento o a

alguna comida?
Historial de consumo de drogas y de alcohol
1. ¿Te ha causado problemas en alguna ocasión el consumo de

alcohol?
2. ¿Te ha dicho alguien en alguna ocasión que el alcohol ha cau-

sado problemas en ti o se ha quejado de tu consumo esta sus-
tancia?

drogas?
s1@
4. ¿Te ha dicho alguien en alguna ocasión que las drogas han
causado problemas en ti o se ha quejado de tu consumo de
estas sustancias?
s@
5. ¿Has estado «enganchado» alguna vez a un medicamento pres-
crito o has tomado una mayor cantidad de la que deberías?
s1@
En caso afirmativo, enumera esos medicamentos:
APÉ NDICE 5.1. 259
6. ¿Alguna vez has estado hospitalizado, has ingresado en un

programa de desintoxicación o de rehabilitación a causa de un
problema con las drogas o con el alcohol?
SI@
En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde fuiste hospitalizado?
Tu futuro
1. Escribe cualquier satisfacción particular que te produzca tu

vida familiar, tu vida laboral o cualquier otra área que sea
in1portante para ti.
Estoy orgulloso de mi familia, y disfruto cuando estoy con mi mujer
y mis hijos.
Toco el piano; me encanta la música.
Creo que hago bien mi trabajo, pero mi rendimiento no es todo lo
bueno que me gustaría.
2. ¿Podrías decirme algo acerca de tus planes, tus esperanzas y

tus expectativas de futuro?
Me gustaría llevar una vida más relajada y no estar tan preocupado
por las cosas. Solo entonces seré capaz de disfrutar más con mis
hijos y mi mujer, en vez de ser una carga para ellos.
3. ¿Puedes decirnos cómo te has sentido al completar este cues-

tionario?
Ha estado bien, aunque ha sido un poco largo.
Gracias.
«¿Por qué me sigue
ocurriendo esto?»
6 Las conceptualizaciones
explicativas transversales
TERAPEUTA: Me alegro de volver a verte. Como parte de nuestra plani-

ficación para hoy, ¿puedes resumirme rápidamente cómo ha ido
esta última semana?
MARK: Bueno, atravesé un mal momento el sábado pasado. Estaba
por ahí con mi familia cuando, de repente, sentí que impactó
sobre mí algo así como una ola. Me sentí muy triste y muy poco
útil, un fracasado. Fue lo único que pude hacer para evitar mis
lágrin1as. Mantuve la caln1a hasta que llegué a casa y n1e fui a
dormir. Eso no es normal. ¿Por qué me sigue ocurriendo esto?
Soy un desastre.
TERAPEUTA: Lamento escuchar que el sábado fue tan malo. Parece
que fue un día verdaderamente difícil. ¿Quieres que tratemos de
averiguar por qué te sucedió eso el sábado y qué podemos hacer
para ayudarte?
MARK: Ya he pasado por esto antes. Las cosas mejoran durante un
tiempo, creo que lo estoy haciendo bien y, entonces, ¡bang! De vuel-
ta al punto de partida. No es normal sentirse así sin ningún motivo.
TERAPEUTA: Quizá si conseguimos averiguar lo que provocó que te
alterases el sábado hasta tal punto podamos con1prender por qué
tu estado de ánimo cayó tan rápidamente. ¿Añadimos esto a nues-
tra planificación para hoy?
MARK: Sí, porque no sé por qué n1i estado de ánimo sigue fallando.
Con10 la n1ayoría de clientes, Mark quiere saber por qué sigue

teniendo dificultades, sobre todo cuando la caída del estado de
ánimo parece salir de la nada. Para responder a esta pregunta,
necesitamos desplazarnos de un nivel descriptivo a un nivel expli-
cativo de la conceptualización del caso. En términos clínicos,
Mark está tratando de comprender los precipitantes o desencade-
nantes de sus cambios de hun1or. Aden1ás, Mark y su terapeuta
pueden buscar aquello que mantiene o perpetúa los problemas que
presenta. Los factores de mantenimiento pueden explicar por qué
las cuestiones de Mark no remiten con el tiempo, a diferencia de
muchas preocupaciones y problemas del estado de ánimo transi-
torios. Estas conceptualizaciones explicativas transversales rela-
cionan la teoría de la TCC con la experiencia del cliente a un nivel
superior detectando los mecanismos cognitivos y conductuales
clave que sustentan las cuestiones existentes de los clientes. Las
denominamos transversales porque Mark y su terapeuta buscarán
numerosas situaciones en las que las cuestiones existentes se acti-
ven para detectar los desencadenantes y los factores de manteni-
miento comunes.
El capítulo n1uestra cómo las conceptualizaciones explicativas
de los desencadenantes y de los factores de mantenimiento guían la
elección de la terapeuta de las intervenciones del tratamiento.
Como se espera que las conceptualizaciones explicativas pronosti-
quen los resultados de la intervención, estos se emplean para eva-
luar el «encaje» de las conceptualizaciones. Las intervenciones
escogidas para responder a los desencadenantes y a los factores de
mantenimiento darán lugar idealmente a una reducción de la
angustia, uno de los resultados deseados del crisol. Las intervencio-
nes también pueden aprovechar y expandir los puntos fuertes de
Mark para que, de forma simultánea, puedan crear una mayor resi-
liencia. Si Mark logra crear resiliencia reduce el riesgo de «volver al
punto de partida» tras un período de mejoría. En este capítulo se
ponen de relieve los procesos clave de la colaboración, el empirismo
y la incorporación de los puntos fuertes del cliente.
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 263
Desarrollar conceptualizaciones transversales
Aunque la búsqueda de los factores explicativos puede producirse

de diversas maneras, en este capítulo sugerimos un proceso de cua-
tro pasos, tal y como se resumen en la figura 6.1. En primer lugar, el
cliente y la terapeuta reúnen y describen varios ejemplos de la cues-
tión existente de mayor prioridad -en el caso de Mark, el bajo estado
de ánimo-. En segundo lugar, la terapeuta explora si las experiencias
concretas del cliente encajan con los modelos de la TCC basados en
la evidencia. Esto se hace a medida que el cliente y la terapeuta bus-
can de forma colaborativa temas y elementos comunes entre los
ejemplos recientes con10 una n1anera de detectar los desencadenan-
tes y los factores de mantenimiento. En tercer lugar, la terapeuta usa
la conceptualización explicativa obtenida en el segundo paso para
seleccionar e implementar las intervenciones terapéuticas. Por últi-
mo, en el cuarto paso, los efectos de las intervenciones se usan para
evaluar el «encaje» de la conceptualización. Se llevan a cabo las revi-
siones de la conceptualización apropiadas. El proceso es circular, y
en cada paso se proporciona feedback a fin de respaldar o alterar los
pasos previos.
El proceso de desarrollar conceptualizaciones explicativas trans-
versales se fundamenta en la información empleada en las concep-
tualizaciones descriptivas. En el caso de Mark, esta información está
constituida por los modelos descriptivos ACC y de cinco partes ilus-
trados en el capítulo S. A medida que la conceptualización avanza de
la descripción a la explicación, la terapeuta con1parte los conoci-
mientos pertinentes de la teoría y la investigación con el cliente,
sobre todo en lo que se refiere a los desencadenantes y a los factores
de mantenimiento. Las observaciones del cliente se comparan con
los modelos teóricos para ver dónde convergen y dónde divergen. Los
diálogos socráticos se emplean para ayudar al cliente a observar los
procesos personales que crean y n1antienen la angustia, aun cuando
estos se ajustan a un modelo obtenido de forma teórica o empírica.
El diálogo socrático también se emplea para evaluar si los resultados
de las intervenciones terapéuticas apoyan o refutan las conceptuali-
zaciones explicativas obtenidas.
Paso 1 Reunir ejemplos.
Resumen de los modelos apropia-

Paso 2 dos, detección de los desencade-
nantes y de los factores de
mantenimiento.
Paso 3 Seleccionar e implementar las

intervenciones.
Revisar y corregir el modelo; con-

Paso 4 siderar su aplicabilidad a otras
cuestiones existentes.
Figura 6.1. Conceptualización transversal del caso.

Un proceso de cuatro pasos.
Aunque el capítulo 5 hizo hincapié en las descripciones detalladas

de las cuestiones existentes, las personas suelen experimentar algu-
na variación en estas cuestiones según el momento y el lugar. La fase
explicativa de la conceptualización de la TCC articula los factores
externos (e.g., situaciones, contexto interpersonal, refuerzos exter-
nos) e internos (e.g., cogniciones, emociones, sensaciones físicas,
refuerzos internos) relacionados con las variaciones en la experien-
cia, y los relaciona con las teorías cognitivas y conductuales. Estos
niveles de comprensión ayudan a explicar el significado personal de
los desencadenantes y los objetivos funcionales de las estrategias,
aun cuando contribuyen al mantenimiento de las dificultades (ver
capítulos 2 y 3).
Conceptualización explicativa transversal del bajo estado

de ánimo
Paso 1: Reunir ejemplos relacionados con el estado de ánimo

deMark
Mark dio prioridad al bajo estado de ánin10 y a la depresión con10
la primera de las cuestiones que era preciso abordar. Su terapeuta
decidió emplear un análisis funcional para reunir ejen1plos en los
que se hubiese desencadenado el bajo estado de ánimo de Mark. Se
seleccionó el enfoque ACC por su simplicidad, por la familiaridad de
Mark con él y por su énfasis en los antecedentes. Usando la situación
descrita en el prin1er diálogo de este capítulo, la terapeuta en1plea el
diálogo socrático para descubrir los desencadenantes del abrupto
cambio de humor de Mark el sábado. El intenso cambio afectivo
manifestado por Mark sugiere que esta situación es de gran impor-
tancia para con1prender su bajo estado de ánin10.
TERAPEUTA: Si examinamos el sábado con más detalle, quizá poda-

mos averiguar qué hizo que te sintieses tan mal, aparentemente
sin venir a cuento. Tratemos de descubrir qué desencadenó esta
experiencia el sábado.
MARK: No estoy seguro de lo que sucedió.
TERAPEUTA: Tal vez el modelo ACC que usamos en la última sesión nos
ayude. Recuerda que la «A» representa los antecedentes, que son
sinónin10 de desencadenantes. ¿Puedes decirme qué estabas
haciendo justo antes de advertir un cambio en tu estado de ánimo?
MARK: Como dije, estábamos comprando. Pensaba que estaba bien,
y a continuación me ocurrió.
TERAPEUTA: ¿Puedes recordar dónde estabas cuando te sucedió?
MARK: Estaba haciendo cola, esperando para pagar unas lámparas
que Clare quería.
TERAPEUTA: ¿Puedes imaginarte a ti mismo mientras hablamos de
ello?
MARK: Sí. Estaba ahí y me sentía bien. Mi hija Jessica estaba conmi-
go y bromeában1os sobre las lámparas que había elegido Clare.
Después toqué fondo.
TERAPEUTA: Cuando dices que «tocaste fondo», ¿recuerdas qué provo-

có ese sentimiento?
MARK: En realidad no estoy seguro (frunce el ceño y recuerda el
momento). Era muy intenso. Parece extraño que tuviese que suce-
der de ese modo (hace una pausa durante un rato). De repente
recordé que tenía una reunión de trabajo el lunes para la que no
estaba preparado. Tuve una sensación de opresión en n1i estóma-
go. Unos minutos más tarde me di cuenta de que no estaba pres-
tando atención a mi hija y me sentí fatal, como un fracaso.
TERAPEUTA: Pareces molesto ahora que lo recuerdas.
MARK: Sí, me siento mal.
TERAPEUTA: Aun así, sigue con esos sentimientos un poco n1ás para
que podamos resolver esto. ¿Qué crees que desencadenó tu caída
del estado de ánimo?
MARK: Pensar en mi trabajo otra vez.
TERAPEUTA: De acuerdo, pensemos en ello en términos del modelo
ACC. Para el desencadenante, la «A», ¿qué deberíamos escribir?
MARK: (inclinándose para observar el papel en el que está escribiendo
la terapeuta) Comencé a pensar en la reunión de trabajo.
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces parece que ese fue el desencade-
nante o el antecedente, así que lo escribiremos debajo de la «A».
Al pensar en el efecto que tiene sobre ti, ¿qué deberíamos poner
en la sección «Consecuencias»? Es es impacto que tiene en ti por
lo que respecta a cómo te sentiste.
MARK: Me sentí muy n1al.
TERAPEUTA: Vale, entonces pondremos: «Me sentí muy mal» debajo
de la «C». Y, ¿cuál fue tu conducta cuando te acordaste de la reu-
nión? ¿Qué hiciste al pensar en la reunión de trabajo?
MARK: Simplemente pensé que no estaba listo para la reunión, lo
importante que era y, una vez más, que n1e sentiría inútil y que
no estaría a la altura de mi trabajo. Me sentía tan mal que le
pregunté a Clare si podíamos irnos y me fui a casa a dormir.
TERAPEUTA: Entonces, pensaste en que no estabas listo para la reu-
nión y, a continuación, te n1archaste a casa a dormir. ¿Es eso
cierto?
MARK: Sí.
A e e
Antecedentes ---► Conductas ----► Consecuencias
Estaba en el pueblo Pensé en todo el ¡Me sentí muy mal!

con Clare y los niños, trabajo que no había
esperando para pagar, hecho y en lo inútil
cuando de repente pensé que soy. Me fui
en la reunión del lunes a casa a dormir.
y en que no estaba
preparado para ella.
Figura 6.2. Un análisis funcional ACC para el «hundimiento»

del estado de ánimo de Mark.
TERAPEUTA: Vale. Echemos un vistazo al modelo ACC que hemos

dibujado [figura 6.2]. Al comienzo de nuestra sesión preguntaste
cuál era el motivo de que tu estado de ánimo cambiase tan rápi-
dan1ente. Mirando este n1odelo, ¿qué crees que desencadenó tu
caída del estado de ánimo el sábado?
MARK: Estaba pensando en el trabajo, en el mal trabajo que estoy
haciendo, y en lo inútil que soy.
TERAPEUTA: Recuerdo que mencionaste otra cosa. Dijiste que te sen-
tiste peor al darte cuenta de que no le estabas prestando atención
a tu hija.
MARK: Sí, también soy inútil como padre.
Mark y su terapeuta comenzaron a abordar la primera pregunta

sobre qué provocaba estos estados de ánimo que, aparentemente, sur-
gían de la nada. Mark detectó un pensamiento («Soy inútil») que le
vino a la mente con10 respuesta a la falta de preparación para la reu-
nión del lunes y a la negligencia que él mismo percibía con respecto a
su hija. En este ejemplo podemos ver que las reacciones a suspensa-
mientos iniciales sobre el trabajo le condujeron muy probablen1ente a
esta «caída del estado de ánimo», y aún no sabemos si estas reaccio-

nes son típicas y comunes. Por ello, la terapeuta animó a Mark a reu-
nir otros ejemplos de experiencias angustiantes y a añadirlos a la hoja
siguiendo el formato ACC. Estos ejemplos pueden llevarse a cabo
con10 una tarea o con1pletarse de forma colaborativa durante la
sesión en un papel o en la pizarra. La figura 6.3 resume los ejemplos
que Mark y su terapeuta reunieron.
Antecedentes 1 Conductas 1 Consecuencias

Estaba en el pueblo con Pienso en todo el Me siento muy mal.
Ciare y los niños, trabajo que no he Me siento triste y al
esperando para pagar. hecho y en lo inútil que borde de las lágrimas.
De repente pensé en la soy.
reunión del lunes y en Me voy a casa a dormir.
que no estaba
preparado para ella.
Cometí un error en el Dejé de trabajar, Triste.

trabajo con el informe busqué otros errores, Me fui pronto a casa.
financiero mensual. no acabé el informe a
tiempo.
Recibí un correo Acabé de trabajar Triste, aunque también

electrónico en el pronto. aliviado por no estar en
trabajo preguntándome el trabajo.
por el informe que no
había completado.
En casa pensé en mi Perdido en mis Discutí con Ciare.

último informe. pensamientos, ignoré a Me sentí mal y triste.
Ciare.
Traté de trabajar en el No lo acabé por culpa Volví a cancelar un

informe por la noche. de mi falta de encuentro con John.
concentración. Me sentí muy triste.
Figura 6.3. Ejemplos de situaciones angustiantes para Mark

usando el forn1ato ACC.
Paso 2: Ejemplos de estados de ánimo que encajan con un modelo

adecuado de desencadenantes y de factores de mantenimiento
En el paso 2, la terapeuta considera si las experiencias de Mark
encajan con los modelos y las teorías relevantes de la TCC. Esto
implica tener la suficiente información para deducir los ten1as que
encajan potencialmente con una teoría. El acontecimiento aislado
del sábado no era suficiente para deducir las causas típicas de este
bajo estado de ánin10. Sin embargo, cuando Mark y su terapeuta
detectaron una serie de ejemplos en los que su estado de ánimo se
desplomó, pudieron revisarlos y reconocer desencadenantes y facto-
res de mantenin1iento comunes.
Desencadenantes
Hay n1uchas cosas que pueden desencadenar las reacciones de un
cliente. Como se demostró a través del modelo de cinco partes, los
pensamientos, las emociones, las conductas, las reacciones físicas y
los acontecimientos de nuestra vida interactúan constantemente y se
influyen entre sí. Los cambios en uno o en varios de estos podrían
desencadenar el bajo estado de ánimo de Mark. Los estados de ánimo
pueden desencadenarse internamente (como una reacción a ciertos
pensamientos, reacciones físicas o conductas) o externamente por
determinados tipos de acontecin1ientos o situaciones. Mark y su tera-
peuta están interesados en descubrir si existe algún desencadenante
común para este bajo estado de ánimo en diferentes situaciones:
TERAPEUTA: Aquí tenemos unos pocos ejemplos (señalando la figura

6.3) en los que tu estado de ánimo se ha desplomado. ¿Adviertes
algún patrón en lo que hemos descubierto?
MARK: Estoy un poco sorprendido. Aunque pienso que siempre estoy
decaído, me he dado cuenta de que hay ocasiones en las que es
mucho peor que otras.
TERAPEUTA: ¿Qué piensas de eso?
MARK: Bueno, supongo que está bien. Al menos no soy un desastre
total todo el tiempo.
TERAPEUTA: Entonces, si no es así todo el tiempo, ¿qué crees que des-
encadena tu bajo estado de ánimo?
MARK: Mirando esto, está claro que me siento mal cuando pienso en
el trabajo y en lo mal que lo estoy haciendo. Y sé que pienso mucho
en ello.
TERAPEUTA: Sí, ciertamente parece que el hecho de pensar en el tra-
bajo es un desencadenante in1portante que hace caer tu estado de
ánimo. ¿Cómo te sientes al ver todo esto ahora?
MARK: Bastante inútil, en realidad. Parece que cometo muchos errores.
TERAPEUTA: Puede verse así cuando prestamos atención a estas cosas.
Sin embargo, sigamos con esto y continuen1os planteándonos
esta pregunta: «¿Hay algo más que desencadene los bajos estados
de ánimo?».
MARK: Bueno, está claro que el hecho de pensar en todos los errores
que cometo en el trabajo también actúa como desencadenante.
TERAPEUTA: De acuerdo, quizá necesitemos poner esto por escrito
como respuesta a la pregunta de qué desencadena tu bajo estado
de ánimo. ¿Qué puedes escribir para resumir esto?
MARK: Algo como: «Cuando pienso en los errores que cometo en el
trabajo, se desencadena n1i bajo estado de ánimo».

-...... ~ La terapeuta de Mark advierte que su bajo estado de ánimo
P suele desencadenarse a causa de los errores que él mismo
percibe. Desde la evaluación, la terapeuta ha mantenido que Mark
es una persona muy meticulosa. Aunque esta meticulosidad es un
punto fuerte, podría desarrollarse de manera excesiva en el caso de
Mark y llevarle a una mayor vulnerabilidad a los sentimientos de
tristeza cuando comete errores. La terapeuta de Mark cree que
mantiene uno o más supuestos subyacentes sobre el hecho de come-
ter errores. Decide que es un buen momento para ayudar a Mark a
que los detecte.
TERAPEUTA: Mark, ¿por qué el hecho de cometer errores es tan mo-

lesto?
MARK: No lo sé, simplemente es molesto.
TERAPEUTA: Si piensas en ello, apuesto a que tienes una buena razón.
Por ejemplo: «Si cometo un error, entonces ... » (hace una pausa
para que Mark pueda completar la frase).
MARK: Podría perder n1i trabajo, perder n1i casa, perderlo todo.
TERAPEUTA: Ahora puedo ver por qué estás tan molesto contigo mis-
mo. Y, yendo un poco más lejos, ¿qué significaría para ti la pérdi-
da de estas cosas? ¿Qué dirías de ti con10 persona?
MARK: (parece molesto y tembloroso) Sería inútil, un desperdicio de
espacio.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes al decirte esto a ti mismo?
MARK: Bastante triste, en realidad. No es bueno.
TERAPEUTA: Me he dado cuenta que hablar de estas cosas puede ser
con1plicado, así que te agradezco que me hayas contado cón10 lo
ves tú. Esto ayuda a darle sentido a tus dificultades actuales, ya
que parece que crees algo así como: «Si cometo un error, significa
que soy inútil, un desperdicio de espacio», y esto está relacionado
con los sentimientos de tristeza. ¿Lo he dicho bien?
MARK: Así es.
En esta sesión, la terapeuta ayuda a Mark a detectar los supuestos

subyacentes sobre el hecho de cometer errores que están relacionados
con su bajo estado de ánimo. También advierte que la depresión de
Mark parece estar ligada a las creencias centrales negativas: «Soy
inútil» y: «Soy un desperdicio de espacio». A la terapeuta de Mark
puede parecerle obvio tras varias sesiones que los errores desencade-
nan su bajo estado de ánimo. Sin embargo, los principios d el descu-
brimiento guiado sugieren que el aprendizaje de Mark sería más
significativo y duradero si él mismo detectase el desencadenante en
lugar de que la terapeuta le indicase el patrón (Padesky, 1993). Una vez
que Mark reconozca que el desencadenante son los errores, su tera-
peuta podrá aprovechar la oportunidad para introducirle la teoría y la
investigación sobre la depresión que sugieren que los logros y los fra-
casos en el trabajo son desencadenantes habituales del bajo estado de
ánimo de muchas personas (Bieling, Beck y Brown, 2000). Saber que
los demás reaccionan del mismo modo podría normalizar las res-
puestas de Mark.
Al misn10 tien1po, la experiencia individual de Mark se pone de
n1anifiesto al d etectar el significado personal que tienen los errores
para él. Mark y su terapeuta han detectado los supuestos subya-
centes sobre las p eligrosas consecuencias de los errores . Debido a
estos supuestos subyacentes y a estas creencias centrales, los errores

resuenan en Mark más que en ninguna otra persona, o quizá resue-
nan más en este punto de su vida que anteriormente. Cometer erro-
res es un ten1a relacionado con su bajo estado de ánimo porque está
asociado con el siguiente supuesto subyacente: «Si cometo un error
significa que soy inútil, un desperdicio de espacio».
Como es natural, existen muchas ocasiones en las que Mark no se
siente triste, o en las que gestiona actividades complejas sin que le
molesten los errores. Abogamos por que los terapeutas pregunten
también por estas experiencias, ya que las experiencias positivas
revelan dimensiones adicionales a los significados específicos de los
desencadenantes. Por ejen1plo, es posible que Mark no reaccionase a
los errores de forma tan negativa si trabajase en una tarea en la que
otro compañero también se está esforzando. Son oportunidades de
comprender los factores que podrían modular o mejorar su bajo
estado de ánimo. La comprensión recién adquirida de los temas cla-
ve debería ayudar a explicar las experiencias positivas y las negati-
vas. Aden1ás, las experiencias positivas son oportunidades para
conceptualizar la resiliencia de Mark. La con1prensión de los proce-
sos cognitivos y conductuales que entran en funcionamiento cuando
Mark hace frente a las dificultades con éxito puede servir de funda-
mento a la comprensión de cómo podría sentirse cuando esté bien.
Al prolongar estos procesos sucede lo misn10 que con la angustia,
aunque el foco se sitúa en la comprensión de la resiliencia.
Por ejemplo, la terapeuta puede preguntarle a Mark por aquellas
veces en las que cometió errores en el trabajo y no se quedó pensan-
do en ellos después, o por aquellas ocasiones en las que persiste y es
capaz de realizar tareas complejas en casa. En el capítulo 5, Mark
describió un día en el que su estado de ánin10 había sido bueno. Dijo
no haber estado demasiado preocupado: «Los pensamientos negati-
vos no consiguieron atraparme». Su comportamiento se asemejó al
de su compañero Peter, a quien consideraba una persona tremenda-
mente eficaz en el trabajo. La terapeuta de Mark empleó el modelo
ACC para conceptualizar este ejemplo de la resiliencia de Mark ante
su preocupación por los errores en el trabajo (figura 6.4).
Antecedentes ---► Conductas -----► Consecuencias

Pensamientos Gestiono mis tareas Experiencia de
sobre los errores en como creo que lo dominio.
el trabajo. haría Peter: me
atribuyo el mérito de Me siento bien
. .
las cosas buenas que conmigo nusmo.
suceden, y admito los
errores sin quedar Siento que no soy
atrapado en ellos y sin un desastre.
aplazar mi trabajo
por miedo a cometer
un error.
Figura 6.4. Un análisis funcional ACC para la resiliencia de Mark

en el trabajo.
Ejemplos positivos como este ilustran de forma útil la especifici-

dad de los desencadenantes del bajo estado de ánimo. Además, intro-
ducen un elemento fundamental del modelo cognitivo: el mismo
acontecimiento puede provocar diferentes reacciones en función de
cómo se evalúe y se interprete. Los ejemplos positivos identifican los
logros que Mark puede relacionar con una visión n1ás saludable de sí
n1ismo. La con1prensión de las consecuencias positivas de las res-
puestas resilientes puede animar a Mark a practicarlas con una
mayor frecuencia a fin de superar este bajo estado de ánimo. El ejem-
plo de la figura 6.4 fue una experiencia de aprendizaje particular-
mente importante para Mark porque con1enzó a preocuparse esa
noche y su estado de ánimo cayó de nuevo. Ese mismo día, Mark fue
capaz de observar las conductas que sustentaban un estado de áni-
mo positivo y las que desencadenaban un bajo estado de ánimo.
Poner de relieve este contraste crea disonancia y puede motivar que
los clientes aprendan y practiquen conductas más resilientes (McCu-
llough, 2000).
Comprender el inicio de la depresión más reciente de Mark

Una manera de evaluar una conceptualización explicativa emer-
gente consiste en ver si también representa el inicio de uno de los
problemas que presenta el cliente. El inicio de las cuestiones que pre-
senta una persona puede referirse al comienzo proximal (al momen-
to en el que se inician las cuestiones actuales) o al con1ienzo distal (al
momento en el que las cuestiones aparecieron por primera vez). La
conceptualización actual de su bajo estado de ánimo revela que
Mark está desencadenado por los errores porque piensa que el hecho
de cometerlos implica que es inútil. ¿Guardan similitudes los aconte-
cimientos que se han producido durante su reciente depresión y los
que tuvieron lugar durante la primera de ellas?
Como se señaló en su Cuestionario de Ayuda para la Elaboración
del Historial (apéndice 5.1), las dificultades actuales de Mark se
habían intensificado en los dos últimos años tras el nacimiento de su
segundo hijo y la muerte de su padre. Estos dos acontecimientos fue-
ron, en sí mismos, relativamente sencillos. Jan1es nació cuando su
hija Jessica ya tenía 7 años. El embarazo y el parto de Clare se habían
desarrollado sin problemas significativos. Mark pensaba que la
muerte de su padre tendría aspectos positivos, en el sentido de que lo
liberaría de problemas de salud que se remontaban en el tiempo. La
preparación para el funeral, el funeral en sí mismo y la ceremonia
conmemorativa ayudaron a Mark a asimilar la pérdida. En ese
n1omento, Mark dijo: «Me siento en paz con su vida y con su muerte».
Para con1prender el comienzo del bajo estado de ánimo de Mark,
resulta útil explorar las consecuencias y los significados de lo que
sucedió durante los dos últimos años y las estrategias de afronta-
miento que empleó. Tras la muerte de su padre, comenzó a ver a su
madre con n1ayor asiduidad. Mark afirn1ó que esto les expuso a Clare
y a él a su actitud crítica frecuente, una característica de la relación
con su madre que se remontaba a la infancia. Según explicó Mark,
esto evocó sus sentimientos de «inutilidad». En esta época, Mark fue
ascendido y adquirió una mayor responsabilidad en el trabajo. Mark
dijo ser reacio al ascenso, pero sentía que debía hacerlo para poder
sustentar a su familia en crecin1iento. En ese mon1ento James era un
bebé, así que Mark y Clare dormían menos y tenían unas demandas
familiares cada vez n1ayores, habituales en las parejas con un nuevo
bebé. A medida que aumentaba la carga de trabajo, las obligaciones
familiares y los cuidados de su madre, Mark trató de hacer frente a
todo ello empleando estrategias de trabajo a un alto nivel y asumien-
do una mayor responsabilidad para llegar a fin de mes. Como reco-
noció en una de las primeras sesiones:
«Era insostenible. Trabajaba más y más, y sentía constante-

mente que lo que estaba haciendo no era del todo bueno. Esta-
ba preocupado por Clare y los niños todo el tien1po. Ya sabes,
eran n1uy pequeños y a Clare le resultaba agotador. En oca-
siones, cuando n1i madre se quedaba con nosotros, sabía que
las cosas se pondrían tensas por culpa de sus continuas críti-
cas. Permanecía despierto por la noche, dándole vueltas a lo
que había pasado durante el día, tratando de descubrir el
modo de superar todo eso. No podía encontrar una solución y
cada vez estaba más cansado; en ocasiones quería esconder-
me e hibernar».
Cometer errores y sentirse incómodo constituían el aspecto cen-

tral del comienzo de su episodio depresivo más reciente. Por ello,
Mark y su terapeuta estaban seguros de que esos eran los temas clave
que había que abordar. Aunque los errores son un desencadenante
de su bajo estado de ánimo, sus supuestos subyacentes le ayudaron a
explicar el significado y el impacto de los desencadenantes: «Si con1e-
to un error, entonces soy inútil». Esto parece explicar por qué los
errores desencadenan su bajo estado de ánimo. La terapeuta advier-
te que este supuesto subyacente podría tener su origen en la infancia
de Mark, cuando esta idea era congruente con su percepción de las
críticas constantes de su madre. Puesto que la revisión del inicio
reciente de la depresión de Mark es compatible con la conceptualiza-
ción emergente, él y su terapeuta volvieron a centrarse en la com-
prensión y en la superación del bajo estado de ánimo en el presente.
El siguiente paso consiste en lograr estos objetivos para descubrir lo
que mantiene su depresión, a fin de intervenir e interrumpir el ciclo
de mantenimiento.
Los factores de mantenimiento

Así como existen diferentes factores que pueden ser desencade-
nantes, hay n1uchas maneras de n1antener los problen1as. Cuando los
terapeutas de la TCC buscan los factores de mantenin1iento, suelen
considerar en primer lugar los factores de refuerzo. Estos incluyen
cualquier cosa que aumente una respuesta particular. El refuerzo
puede ser positivo o negativo. El refuerzo positivo incluye los pre-
mios y puede ser interno (e.g., un sentimiento positivo) o externo
(e.g., premios económicos o elogios). El refuerzo negativo hace refe-
rencia a la eliminación de una circunstancia aversiva y también pue-
de ser interno (e.g., reducción de la angustia) o externo (e.g., la
eliminación de las tareas una vez que se cometen los errores).
En ocasiones, de forma irónica, los métodos de afrontamiento
escogidos por una persona pueden mantener el problema. Esto es así
porque la gente suele preferir los enfoques de afrontamiento que sir-
ven de refuerzo; aquellos que conducen a premios o a reducciones
inmediatas de la angustia. Resolver las causas profundas de la
angustia puede entrañar un aumento temporal del malestar. Por
consiguiente, los terapeutas de la TCC detectan los costes a largo pla-
zo de los métodos de afrontamiento, así como los beneficios a corto
plazo. La terapeuta de Mark se pregunta si los métodos preferidos de
Mark para hacer frente a su bajo estado de ánimo podrían estar
manteniendo sus dificultades de manera involuntaria. El siguiente
diálogo ilustra el modo en que la terapeuta de Mark le ayuda arela-
cionar su evitación con el mantenimiento del bajo estado de ánimo:
TERAPEUTA: Hemos averiguado que el hecho de pensar en los errores

en el trabajo desencadena tu bajo estado de ánimo, porque equi-
paras la comisión de errores con tus sentimientos de inutilidad.
Estamos creando una imagen de ti como alguien con altos niveles
que trata de no cometer errores. Sin embargo, también te pregun-
tas por qué tu bajo estado de ánin10 no ha desaparecido y por qué
continúas sintiéndote tan triste. Creo que si averiguásemos la res-
puesta a esa cuestión, podríamos obtener algunas ideas sobre el
modo de ayudarte con tus estados de ánimo. ¿Te parece bien si
hablamos de ello ahora?
MARK: Es lo que necesito ahora, escapar de este desastre.

TERAPEUTA: De acuerdo, veamos lo que podemos averiguar juntos.
Mirando estos ejen1plos (señalando la figura 6.3), ¿qué crees que
podría mantener el problen1a?
MARK: (observa la figura 6.3 en silencio durante un minuto) Bueno,
rendirme no ayuda.
TERAPEUTA: ¿A qué te refieres?
MARK: Bueno, cuando estaba comprando y mi estado de ánimo se
vino abajo n1e fui a casa a dormir. Eso no ayudó, ¿no crees? Qui-
zá no habría pasado lo mismo si me hubiese ido y me hubiese pre-
parado la reunión, o si el domingo le hubiese dedicado algo de
tiempo.
TERAPEUTA: Esa es una muy buena observación, Mark (sonríe de
manera alentadora). ¿Qué crees que provocó que te fueses a casa a
dormir?
MARK: Bueno, en ese momento era mejor alejarse de la situación.
Solo quería irme a casa y no pensar en ello. Me ayudó un poco en
ese momento.
TERAPEUTA: Entonces, evitar tus problemas te resultó de ayuda en ese
momento. Al pensar en eso ahora, ¿en qué medida crees que te
ayudó a largo plazo?
MARK: Al final fue peor, porque la presión se acumuló.
TERAPEUTA: ¿Y si dibujamos una flecha entre irse a casa a dormir y no
estar preparado para la reunión de trabajo, para así recordar que
la evitación puede ser algo que mantiene tus problemas?
MARK: Sí, lo veo.
A continuación, la terapeuta de Mark le sugirió que revisasen los

demás ejemplos analizados anteriormente para determinar si este
era un patrón habitual.
TERAPEUTA: Mirando esta hoja (mostrando la figura 6.3 de Mark),

¿existen otros ejemplos en los que evitases tus problemas para
sentirte mejor temporalmente?
MARK: Hice lo mismo cuando recibí el correo electrónico sobre el
informe. En vez de solucionarlo me derrumbé y me fui a casa.
TERAPEUTA: ¿De qué n1anera provocó esto un empeoramiento de tu

estado de ánimo?
MARK: No terminé el informe. Cuando volví al trabajo, el correo elec-
trónico seguía ahí. Entonces me sentí incluso peor.
TERAPEUTA: ¿Crees que, cuando te sientes triste, evitas n1uchas cosas?
MARK: Fíjate en la hoja (señalando la figura 6.3) Evito las tareas en el
trabajo, evito a John, evito muchas cosas.
TERAPEUTA: En ese caso, ¿qué podrías señalar para describir el modo
en que esto te mantiene triste y evita que te sientas mejor?
MARK: Al evitar las cosas empeoro los problemas, algo que mantiene
mi estado de ánimo bajo.
Evaluar la conceptualización en relación con los modelos basados en

la evidencia y con el «encaje»
Una vez que Mark ha tenido la oportunidad de aprender directa-
mente de su propia experiencia, la terapeuta puede aportar la teoría
y la investigación al crisol de la conceptualización. Mark puede estar
interesado en aprender que las personas con depresión suelen evitar
las actividades y desistir de ellas (Kuyken, Watkins y Beck, 2005). El
con1portamiento de Mark se ajusta a la investigación que muestra
que la evitación actúa como un refuerzo negativo al proporcionar la
distancia necesaria frente a una situación angustiante (Martell et al.,
2001). Esta sencilla hipótesis se deriva de los principios operantes
clásicos en la terapia conductual (Ferster, 1973; Hayes y Follette,
1992). Por ello, las observaciones de Mark están en consonancia con
la investigación, y este conocimiento fortalece la con.fianza de la
terapeuta en que los modelos de la TCC para el tratamiento de la
depresión pueden ayudar a su cliente.
Mark y su terapeuta trazaron el modelo mostrado en la figura 6.5
para resumir el desencadenante y el modelo de mantenimiento ana-
lizados en esta sesión. Para probar el «encaje» de esta conceptualiza-
ción explicativa emergente, la terapeuta anin1a a Mark a observar
durante la siguiente semana si este bajo estado de ánimo se ve desen-
cadenado por pensan1ientos sobre el trabajo, o si existen otros desen-
cadenantes. Además, le aconseja que advierta la frecuencia con la
Supuesto subyacente
Si cometo un error,
significa que soy inútil.
Pensar en los errores - - -.... Triste Evitar el trabajo

en el trabajo
El trabajo se acumula
Figura 6.5. Una conceptualización sencilla para ilustrar

los desencadenantes y el mantenimiento de las dificultades
de Mark en el trabajo.
que en1plea la evitación, y si esta parece conducir a un en1peoramien-

to del estado de ánimo tras un período de alivio inmediato. Esta
prueba observacional directa de la conceptualización es importante
para comprobar el encaje de la conceptualización.
En la siguiente sesión, el análisis de las observaciones de Mark
revela que la evitación no tiene suficientemente en cuenta todas las
experiencias de Mark.
TERAPEUTA: Entonces, el miércoles te diste cuenta de que tu estado de

ánimo empeoró cuando pensaste en el trabajo por la noche. Eso
parece no encajar con la evitación. ¿Puedes contarme algo más
sobre eso?
MARK: Por lo general, cuando me siento triste en el trabajo abandono
o evito las tareas. Pero cuando estoy en casa suelo sentarme y
meditar las cosas. Reviso todos los errores que he cometido a lo
largo de ese día y pienso que soy un perdedor. Me pregunto: «¿Por
qué no puedo hacer nada bien?».
TERAPEUTA: ¿Cómo te hace sentir eso?

MARK: Fatal. Descubro tantas cosas que no he hecho o que he hecho
mal que me siento peor y peor a medida que avanza la noche.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué te dice eso sobre los efectos que tiene pen-
sar en tu trabajo de esa manera?
MARK: Bueno, no parece ayudar. Sin embargo, en ocasiones parece
algo bueno que me ayuda a saber con exactitud en qué me he
equivocado.
TERAPEUTA: ¿Revisar tus errores te ayuda a evitarlos el día siguiente
o a solucionar los que recuerdas que cometiste?
MARK: En realidad no. Hace que me sienta muy mal y que comience
a pensar: «¿Qué sentido tiene esto?». Entonces acabo quedándo-
me hasta tarde viendo la televisión para distraerme. Cuando me
voy a la cama suelo dormir mal, y el día siguiente tengo menos
ganas de trabajar.
TERAPEUTA: Entonces, en tu casa sueles rumiar o repasar los errores
en tu mente. ¿Es eso cierto?
MARK: Ese soy yo.
TERAPEUTA: Y después de rumiar te sientes peor, te quedas despierto
hasta tarde viendo la televisión y duermes mal.
MARK: Así es.
TERAPEUTA: Quizá entonces deberíamos añadir las rumiaciones al
modelo que dibujamos la semana pasada (señala la figura 6.5).
¿Dónde deberíamos situar las rumiaciones?
MARK: Creo que deberían ir justo encima de la evitación. Tengo ten-
dencia a evitar o a rumiar, e incluso a hacerlo al mismo tiempo.
Ambas me hacen sentir peor.
TERAPEUTA: ¿Por qué no las escribes ahí? (Espera mientras Mark aña-
de las rumiaciones al modelo).
MARK: Creo que debería dibujar una flecha desde las rumiaciones
hasta mi bajo estado de ánimo porque, aunque mi trabajo no se
esté acumulando, las rumiaciones hacen que me sienta peor.
TERAPEUTA: Esa es una gran idea (espera mientras Mark añade la fle-
cha como se muestra en la figura 6.6). ¿Existe alguna otra forma
en que las rumiaciones puedan afectarte?
Supuesto subyacente
Si cometo un error,
significa que soy inútil. Rumiaciones
Pensar en los errores - - -.... Triste -----1•► Evitar el trabajo

en el trabajo
El trabajo se acumula
Figura 6.6. Una conceptualización de las dificultades de Mark en el

trabajo que incluye las rumiaciones como factor de n1antenimiento.
MARK: ¿Qué quieres decir?

TERAPEUTA: Cuando rumiaciones, ¿eres más o menos consciente de
los errores que cometes durante el día?
MARK: Mucho más. Comienzo a pensar en todas las cosas que he
hecho mal, y luego me acuerdo de otras cosas que también he
hecho mal o que no he hecho.
TERAPEUTA: Entonces, cuando rumiaciones adviertes más errores, y
eso te hace sentir mal. Necesitamos ponerlo por escrito en el dia-
grama (espera a que Mark añada la flecha). Ahora sabemos que
tanto la evitación como las rumiaciones podrían ser n1otivos
importantes por los que tu depresión no mejora. ¿Qué hay del
efecto de las rumiaciones en lo que haces, en tu comportamiento?
MARK: Hacen que n1e entren ganas de rendirme; aumentan las pro-
babilidades de que me dé por vencido en el trabajo.
TERAPEUTA: Entonces, ¿necesitamos añadir otra flecha en el diagrama
para describir el impacto de las rumiaciones en lo que haces? (Mark
añade la flecha). Quizá no sepas esto, Mark, pero la evitación y las
rumiaciones son habituales en las personas deprimidas. Por fortuna,
hay una serie de cosas que podrían ayudarte a superar estos hábitos.
\ / /Á Dentro de la cabeza del terapeuta

---~ La terapeuta de Mark recuerda la conceptualización de la
P' resiliencia de Mark dibujada en una sesión previa (figura
6.4). Considera que es un buen momento para recordarle a Mark ese
dibujo y para que relacione activamente estas conductas con la
superación de las rumiaciones.
TERAPEUTA: Mark, la última vez exan1inamos un día de trabajo en el

que tu estado de ánimo estuvo bastante bien (señala la figura 6.4).
Dijiste: «He gestionado mis tareas como creo que lo haría Peter:
atribuyéndome el mérito por las cosas buenas que suceden y
admitiendo los errores sin quedar atrapado en ellos». ¿Cuál fue la
consecuencia de comportarse de esta manera?
MARK: Me sentí bastante bien (la terapeuta se sienta en silencio y Mark
reflexiona durante un momento) Ya sabes, parecía que estaba dis-
frutando de mi día y pensé: «Disfruto de mi trabajo y me encuen-
tro a gusto en él».
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces, ¿qué consecuencia tiene esto en lo
que haces?
MARK: En realidad, no me paro mucho a pensarlo.
TERAPEUTA: Entonces, si no piensas en ello, ¿no hay lugar para la
preocupación o para las rumiaciones? (Mark asiente) Si piensas
en ello sin run1iar (ambos ríen), ¿cuál crees que es la consecuencia
que se deriva de sentirse bastante bien en el trabajo, de pensar
que disfrutas de tu trabajo y de estar bien en tu trabajo?».
MARK: Bueno, hay más probabilidades de que siga haciendo las cosas
bien; ya sabes, actuar un poco como Peter. ¿Debería añadir todo
esto al diagrama? (la terapeuta asiente [ver figura 6.7]).
Igual que la terapeuta de Mark durante esta sesión, los terapeutas

pueden ayudar a los clientes a elaborar análisis funcionales de las
experiencias de afrontamiento resilientes en paralelo a los análisis
de los desencadenantes y de los ciclos de mantenimiento. Hacer esto
lleva a que los clientes se centren en los patrones adaptativos y sugie-
re la posibilidad de resultados alternativos, como se describe en el
capítulo 4. Los terapeutas también pueden plantear las siguientes
preguntas para ayudar a los clientes a conceptualizar la resiliencia:
inhibe las rumiaciones
Sentirse «bastante bien»;

refuerza
- - - - - - disfrutar de mi día y pensar:
«Disfruto de mi trabajo y me
encuentro a gusto en él.
i
.......► Antecedentes ---•► Conductas ----► Consecuencias
Pensamientos Gestiono mis tareas como Experiencia de
sobre los errores en creo que lo haría Peter: me dominio.
el trabajo. atribuyo el mérito de las
Me siento bien
cosas buenas que suceden,
conmigo mismo.
y admito los errores sin
quedar atrapado en ellos y Siento que no soy un
sin aplazar mi trabajo por desastre.
miedo a cometer un error.
Figura 6.7. Un análisis funcional ACC para la resiliencia

de Mark en el trabajo.
• «¿Cón10 hiciste frente a las situaciones difíciles en el pasado?».

• «¿Qué puntos fuertes, creencias o estrategias te resultaron de
ayuda?».
• «¿Cómo podrían ayudarte estas experiencias a hacer frente a
esta situación?».
• «¿Qué puntos fuertes, creencias o estrategias pueden ayudarte
a hacer frente a esta situación?».
• «¿Qué habilidades necesitas desarrollar para hacer frente a
esta situación?».
• «¿Hay alguien que pueda ayudarte?».
• «¿Qué oportunidades existen en esta situación?».
• «¿Qué lecciones puedes aprender?».
• «¿Conoces a alguien que haga frente a situaciones con10 esta?
¿Cón10 manejaría él o ella esta situación?».
• «¿Qué estrategias emplearía?».
• «¿Qué creencias guiarían sus acciones?».
Llegados a este punto, Mark y su terapeuta han elaborado una

conceptualización explicativa que dilucida los desencadenantes y los
factores de mantenimiento de su bajo estado de ánimo. Lograron
esto reuniendo una serie de ejemplos típicos del bajo estado de áni-
n10 y trabajando de forn1a colaborativa para descubrir los desenca-
denantes y los factores de mantenimiento que estas situaciones
tienen en común. La conceptualización resultante une las experien-
cias individuales de Mark con los modelos de la TCC de la depresión
y los principios de refuerzo procedentes de la teoría del condiciona-
n1iento operante. En1plearon el n1ismo modelo ACC para extraer las
conductas y los principios operantes que mantuvieron el bienestar y
la eficacia de Mark en el trabajo en un día en el que demostró resi-
liencia. La conceptualización de la resiliencia hace hincapié en las
conductas adaptativas fortalecedoras y en el éxito de Mark con la
inhibición de las run1iaciones. Están preparados para que las con-
ceptualizaciones explicativas de Mark cumplan su siguiente función:
fundamentar las intervenciones de la TCC.
Paso 3: Seleccionar las intervenciones en función

de la conceptualización explicativa
La conceptualización no es suficiente, por sí sola, para mejorar el
bienestar de una persona (Chadwick et al., 2003). Generar una per-
cepción del tipo: «Ahora me comprendo más a mí mismo, pero toda-
vía no me siento mejor», no suele ser muy útil. En lugar de ello, el
propósito de la conceptualización ha de consistir en crear una com-
prensión de las cuestiones existentes, lo que facilita la selección de
las intervenciones de la TCC adecuadas. Por consiguiente, podemos
decir que un indicador lo suficientemente bueno de la conceptualiza-
ción del caso es que te dirige a intervenciones apropiadas.
La terapeuta de Mark es consciente de los excelentes materiales
de base que guían a los terapeutas en el uso de los métodos de inter-
vención y de los principios del tratamiento adecuados para la depre-
sión (Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995; Greenberger y Padesky, 1995;
Martell et al., 2001; Padesky y Greenberger, 1995). En vez de aplicar
estos principios y estos métodos terapéuticos de un modo estereoti-
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS T RA NSVERSALES 285
pado, la conceptualización explicativa de Mark expone las razones

para seleccionar determinadas intervenciones de este an1plio grupo.
Basándose en las conceptualizaciones mostradas en las figuras 6.6 y
6.7, Mark y su terapeuta deciden que las intervenciones que se dirigen
a sus procesos de mantenin1iento de la evitación y las rumiaciones
pueden ser las más importantes para mejorar su estado de ánimo.
La activación conductual ha demostrado que ayuda a mejorar el
estado de ánimo y el funcionan1iento de las personas deprimidas
(Dimidjian et al., 2006; Jacobson et al., 1996). Este tratamiento conduc-
tual se dirige de forma específica a la evitación y favorece un aumento
de las actividades agradables y gratificantes. Los ejemplos que Mark
reunió del bajo estado de ánimo (figura 6.3) muestran que no solo evita
las tareas del trabajo, sino que también ha dejado de llevar a cabo
muchas actividades gratificantes y productivas en su vida personal.
Por ello, la primera intervención que escogió la terapeuta de Mark con-
sistió en ayudarle a planificar actividades agradables y gratificantes,
además de incluir pequeños pasos para superar la evitación.
Durante una semana, Mark anotó sus actividades en un progra-
ma de actividades (Beck et al., 1979; Greenberger y Padesky, 1995).
La revisión de este registro mostró que pasaba mucho tiempo en
casa rumiando sobre los errores relacionados con el trabajo. La con-
secuencia de este enfoque centrado en las rumiaciones fue que Mark
dejó de participar en otras actividades potencialmente más gratifi-
cantes. La terapeuta buscó de forma activa sus puntos fuertes y sus
intereses positivos para descubrir actividades que Mark pudiese con-
siderar agradables o gratificantes. La investigación minuciosa de los
puntos fuertes de Mark da sus frutos, ya que su exploración facilita
su activación conductual:
TERAPEUTA: Como señalaste, tu registro de las actividades muestra el

tiempo que pasaste rumiando sobre tus errores.
MARK: Sí, ocupan mi mente por la noche y arruinan mi vida.
TERAPEUTA: Tengo una idea sobre lo que podría ayudarte. Implica
planificar actividades alternativas, actividades gratificantes y pla-
centeras. ¿Qué piensas?
MARK: Suena bien.
TERAPEUTA: Si no pasases el tien1po run1iando, ¿podrías hacer algo

que fuese bueno para tu estado de ánimo?
MARK: Bueno, supongo que depende (Mark re-flexiona mientras su
terapeuta permanece en silencio). Me gustaría volver a tocar el pia-
no. No lo hago desde hace mucho tiempo.
TERAPEUTA: (se inclina hacia delante, expresando interés y curiosidad)
¿De qué modo te ayudaría eso?
MARK: Me encantaba tocar. En el colegio tenía un gran talento para
ello. También era algo con lo que disfrutaba.
TERAPEUTA: (sonriendo) Eso suena muy bien. ¿Cón10 crees que te sen-
tirías si pudieses volver a tocar el piano con cierta asiduidad?
MARK: Mejor, imagino.
TERAPEUTA: ¿En qué sentido? Por ejemplo, si piensas en que ese buen
día interrun1pió tus rumiaciones (refiriéndose a la figura 6. 7),
¿crees que tocar el piano podría ayudarte del mismo modo?
MARK: Bueno, supongo que si tocase el piano no me culparía por el
trabajo, así que estaría bien.
TERAPEUTA: ¿Algún aspecto positivo aden1ás de la reducción de las
rumiaciones?
MARK: Bueno, solía sentirn1e feliz cuando tocaba el piano. En ocasio-
nes, mis hijos se sentaban junto a mí. Y, cuando dominaba una
pieza, a veces la música me transportaba.
El examen detallado de su interés en la música y de los puntos

fuertes le llevó a apuntarse a clases de piano, que le proporcionaron
un apoyo estructurado para reconstruir sus habilidades. Además de
dedicar un tiempo a tocar el piano, tan1bién planeó contactar con su
amigo John para pasar un rato juntos. Estas actividades impulsaron
el estado de ánimo de Mark, a la vez que limitaron el tiempo dispo-
nible para las run1iaciones en relación con el trabajo y, por consi-
guiente, redujeron el número de desencadenantes -por ejemplo, sus
pensamientos sobre los errores-.
Basándose en una comprensión de los desencadenantes y de los
factores de mantenimiento de Mark, durante las siguientes semanas
su terapeuta también le ayudó a cambiar el centro de atención duran-
te las rumiaciones desde la autocrítica («¿Por qué soy así?) hacia un
énfasis en la resolución de los problen1as («¿Cón10 podré sacar esto

adelante mañana?»). Esta última sugerencia procedía de la investiga-
ción que ha demostrado que este tipo de can1bio en el enfoque de las
rumiaciones tiene efectos beneficiosos en el estado de ánimo y en la
resolución de problemas (Nolen-Hoeksema, 2000; Watkins et al.,
2007; Watkins y Moulds, 2005).
La evitación también fue abordada cuando se animó a Mark a
recurrir a los éxitos en otras áreas de su vida en las que había demos-
trado sus puntos fuertes y una capacidad para hacer frente a tareas
complejas. Por ejen1plo, Mark recordó que había ayudado a su madre
a resolver muchos asuntos financieros y legales tras la muerte de su
padre. Cuando fue interrogado, recordó que había completado estas
tareas complejas deshaciendo los problemas en pequeñas partes.
Mark empleó este principio en su vida actual para reducir su tenden-
cia a posponer las tareas. La revisión de los otros éxitos de Mark en
su casa hizo que recordase cómo había ayudado a su hija Jessica a
superar su miedo a los perros. Describió cómo la había animado a no
huir cuando veía un perro que la aterrorizaba. Este recuerdo le ani-
mó a permanecer en el trabajo y a terminar sus tareas, incluso cuan-
do experimentaba tristeza o ansiedad, del mismo modo en que él
mismo había animado a Jessica a hacer frente a su miedo.
Estas intervenciones se centran en los procesos de mantenimien-
to clave en la conceptualización transversal. Sin embargo, Mark y su
terapeuta tan1bién necesitan abordar el siguiente supuesto subyacen-
te: «Si cometo un error, significa que soy inútil». En tanto en cuanto
esta creencia permanezca latente, Mark será vulnerable a muchos
desencadenantes de su bajo estado de ánimo. Los exp erimentos con-
ductuales consisten, por lo general, en la decisión de demostrar los
supuestos subyacentes (Bennett-Levy et al., 2004; Padesky, 1997b,
2004). Por ello, la terapeuta ayudó a Mark a diseñar una serie de
experimentos conductuales para probar su suposición de que el
hecho de cometer errores quiere decir que alguien es inútil.
En el primer experimento observacional, Mark buscó de forma
activa los errores que cometían los demás compañeros de trabajo.
Este experimento le llevó a reconocer que no juzgaba a los den1ás
con10 inútiles cuando cometían errores. Además, al advertir las reac-

ciones de estas personas a los errores, Mark se dio cuenta de que el
resto de compañeros no le daban la misma importancia a los erro-
res. Las conversaciones con su terapeuta revelaron un supuesto sub-
yacente adicional: «Si cometo un error, entonces los demás pensarán
mal de mí». Aunque este supuesto se ajustaba a muchos de los
comentarios de su madre en relación con los errores de Mark, Mark
observó que su mujer Clare y sus con1pañeros de trabajo no eran par-
ticularmente críticos o sentenciosos con él cuando cometía errores.
A continuación, para demostrar el supuesto alternativo de que las
demás personas no advertían o no se preocupaban demasiado por
los errores del resto de personas, Mark comenzó a cometiendo erro-
res m enores de forma deliberada en presentaciones, documentos y
reuniones. Mediante esta serie de experimentos, Mark aprendió a
aceptar que los errores son una parte natural de la experiencia coti-
diana, que ello no significa que la persona es inútil, y que tan1poco
conducen necesariamente a malos resultados.
Paso 4: Examinar y revisar la conceptualización del bajo estado

de ánimo
Una vez que se han escogido las intervenciones, sus efectos nos
informan de si la conceptualización resulta de utilidad. Si es así,
debería pronosticar y explicar los resultados de las intervenciones de
un n1odo adecuado. Por lo general, esas intervenciones deberían
resultar útiles en el alivio de la angustia del cliente. Si las interven-
ciones no son útiles o se desarrollan de formas inesperadas, la con-
ceptualización necesita ser objeto de revisión para acoger estas
experiencias.
Como se describió en la sección anterior, basándose en la concep-
tualización de Mark de los desencadenantes y los factores de mante-
nimiento para su bajo estado de ánimo, él y su terapeuta escogieron
en un primer momento intervenciones conductuales para interrum-
pir las rumiaciones sobre los errores en el trabajo, para aumentar las
actividades positivas y para superar la evitación. De n1anera simultá-
nea, comenzó una serie de experimentos descritos anteriormente,
diseñados para probar sus supuestos subyacentes relativos al signifi-

cado y a las consecuencias de los errores. Como era de esperar, el
estado de ánimo de Mark mejoró a las pocas semanas de que se imple-
n1entaran estas intervenciones. Por ello, Mark y su terapeuta conti-
nuaron revisando semanalmente los acontecimientos en el contexto
de la conceptualización mostrada en las figuras 6.6 y 6.7. En la terce-
ra sesión tras el comienzo de estas intervenciones, Mark desarrolló
una limitación potencial a la conceptualización:
MARK: Sé que pensar en el trabajo es un gran desencadenante para

mi bajo estado de ánin10, pero he advertido que mis enfados no
siempre se deben a las cosas que hago mal en el trabajo. Como
aquella vez el sábado - cuanto más pienso en ello, más convencido
estoy que no fue solo el trabajo lo que hizo que me sintiese triste-.
TERAPEUTA: ¿Qué otra cosa crees que provocó esta tristeza?
MARK: Bueno, estaba en la fila pensando en el trabajo y en la reunión,
en que no me la había preparado y en que era inútil, y eso hizo
que me sintiese ansioso y triste conmigo mismo. Pero lo peor de
todo es que estaba sosteniendo la mano de mi hija cuando me di
cuenta de que, en realidad, mi n1ente estaba a un millón de kiló-
metros de distancia. Ello hizo que pensase en que era un fracaso
con10 padre.
TERAPEUTA: Recuero que lo mencionaste. ¿Cómo te hizo sentir ese
pensamiento?
MARK: Completamente miserable (parece desanimado, abatido y sus
hombros están caídos). Ya sabes, por lo general mi padre no estu-
vo ahí para n1í y para David durante nuestro crecimiento. Estaba
deprimido durante largos períodos, y en ocasiones ni siquiera
queríamos verle. Quería que mis hijos no tuviesen que pasar por
ese tipo de cosas.
TERAPEUTA: Parece importante para ti que tu bajo estado de ánimo
no interfiera en los momentos en que estás con tu familia.
MARK: Eso es.
TERAPEUTA: Entonces, además de pensar en los errores en el trabajo,
considerarte a ti mismo un fracaso con10 padre te entristece.
¿Tienes este sentimiento ahora? (Mark asiente). ¿Crees que es un
tipo de pensamiento independiente, o consideras que los pensa-

mientos sobre los errores y los fracasos, ya sean en casa o en el
trabajo, son un ten1a que hace que te sientas mal?
MARK: Creo que el fracaso podría ser mi tema principal.
TERAPEUTA: Entonces tal vez podamos dedicar algo de tiempo a revi-
sar este tema con más detalle.

- - - ~ La terapeuta reconoce que la observación de Mark ofrece
P una oportunidad ideal para introducir el concepto de los
pensamientos automáticos y para enseñarle a Mark el modo de pro-
barlos mediante el Registro de Pensamientos (Beck et al., 1979;
Greenberger y Padesky, 1995). Hasta ahora, ella y Mark se habían
centrado en las conductas de mantenimiento (rumiaciones y excita-
ción) y en los supuestos subyacentes que le habían hecho vulnerable
a su bajo estado de ánimo desencadenado por los errores. Sin embar-
go, la teoría de la depresión de la TCC también destaca que los pen-
samientos negativos automáticos desempeñan un papel fundamental
en el mantenimiento de la depresión (Beck, 1976). Si Mark puede
desarrollar habilidades para detectar y probar sus pensamientos
negativos automáticos, puede ser capaz de evitar rápidas caídas del
estado de ánimo como la recién mencionada. Para añadir esta capa
de comprensión a su conceptualización, la terapeuta de Mark decide
reunir ejemplos adicionales de pensamientos automáticos.
TERAPEUTA: Quizá podamos recopilar algunos ejemplos más de estos

pensamientos angustiantes durante la próxima sen1ana.
MARK: Los tengo a todas horas.
TERAPEUTA: Sería de gran utilidad que pusieses por escrito algunos
ejen1plos. Déjame que te n1uestre una hoja del Registro de Pensa-
mientos, que creo que te servirá de ayuda. Por ahora, usemos esta
ficha de cuatro columnas. La primera describe la situación en la
que te encontrabas, quién estaba ahí y qué estabas haciendo. En la
segunda columna tienes que escribir tu(s) estado(s) de ánimo y cali-
ficar cómo te sentías en tu peor momento. Para la tercera columna
te enseñaré el modo de averiguar lo que pasaba por tu cabeza en ese
momento, para que así puedas registrarlo. A continuación, en la
cuarta columna, describiremos lo que hiciste para tratar de hacer

frente a tus sentimientos o para tratar de controlarlos. Creo que
esto quedará claro cuando rellenemos esta ficha con el ejemplo que
acabas de poner [el Registro de Pensan1ientos de cuatro colun1nas
ilustrado es una versión modificada del Registro de Pensamientos
de siete columnas presentado en Greenberger y Padesky, 1995].
MARK: De acuerdo. Estaba en la tienda comprando lán1paras con
Jessica. Mi sentimiento era de tristeza. Pensé: «Soy un padre
inútil. Soy un fracaso de padre». La columna final es que me fui
a casa a dormir.
TERAPEUTA: Vaya, veo que comprendes el proceso.
MARK: Bueno, es bast ante similar al modelo ACC que ya hemo s
hecho.
TERAPEUTA: Es cierto. ¿Puedes escribir dos o tres ejemplos más como
este durante la próxima semana?

-.....~ La terapeuta de Mark advierte que las ideas de ser un fra-
p caso y un padre inútil son similares a las relacionadas con
el hecho de c01neter errores en el trabajo. Comienza a preguntarse
si estos temas representan las creencias centrales que Mark tiene
sobre sí mismo. Si esto fuese así, no sabe si estas creencias centrales
emergen únicamente cuando Mark está deprimido (en cuyo caso
podrían no requerir una intervención directa) o si impregnan su
visión de sí mismo incluso cuando se siente mejor. En este último
caso, estas creencias centrales negativas podrían hacerle particu-
larmente vulnerable a la depresión, pudiendo ser necesario que se
abordasen en la terapia en un momento posterior. Aunque latera-
peuta tiene en cuenta estos temas, no aborda directamente las
creencias centrales en esta sesión; sería prematuro habida cuenta
del conocimiento y las habilidades actuales de Mark.
Antes de revisar el modelo conceptual del bajo estado de ánimo

de Mark para incorporar sus pensamientos automáticos, él y su tera-
peuta revisaron los ejemplos que Mark había reunido durante la
semana anterior (mostrados en la figura 6.8), a fin d e d etectar los
temas transversales.
R EGISTRO DE PENSAMIENTOS
Situación Estados de Pensamientos Acciones

ánimo automáticos ¿Que hiciste para
Calificación (Imágenes) manejar tus
0-100% sentimientos?
En la cola en la Triste 90% Siempre estoy Lloré, me fui a casa
tienda, pensé en pensando en otra y dormí el resto del
el trabajo un cosa; ni siquiera día.
sábado. puedo prestar
atención a mi hija.
Soy un fracaso
como padre.
Estaba en casa Deprimido Siempre cometo Traté de ver la
pensando en mi 75% errores. televisión, pero
trabajo. Ya no puedo hacer seguí pensando en
este trabajo. el trabajo.
Me quedé despierto
hasta tarde viendo
programas malos.
Estaba en el Ansioso 80% Soy inútil - no he Fui a la reunión,
trabajo y me Deprimido hecho nada desde la pero me mantuve
pidieron que 90% semana pasada- . en silencio con
fuera Soy un desperdicio respecto a lo que
urgentemente a de espacio. había hecho.
la reunión
semanal de Solo es cuestión de
actualización. tiempo que me
despidan.
En casa Ansioso 90% Es posible que haya Volví cuatro veces

preparándome Preocupado dejado la cocina de para comprobarlo,
para visitar a mi 90% gas encendida. y Ciare lo examinó
madre. una última vez.
Sábado, en casa. Triste 90% Soy un padre inútil. Trabajé en el jardín
Vi que John John hace mucho para distraerme.
llevaba a su hijo más de lo que jamás
Michael a jugar haré - nunca hago
al fútbol. nada con mi hija- .
Figura 6.8. Ejen1plos de situ aciones problen1áticas reunidas

por Mark.
TERAPEUTA: Veo que has sido capaz de usar esta ficha para registrar
ejemplos de tus pensamientos durante esta semana pasada. Te
agradezco que lo hayas hecho. ¿Te ha resultado fácil o difícil?
MARK: Ha estado bien.
TERAPEUTA: Perfecto. Vamos a examinar lo que escribiste para ver si
los pensamientos automáticos que recogiste nos proporcionan
nuevas ideas sobre lo que desencadena o mantiene tu bajo estado
de ánimo.
MARK: Bueno, es lo mismo de siempre. En muchas ocasiones mi
estado de ánimo empeora cuando pienso en el trabajo y en los
errores que he cometido allí.
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces parece algo bastante constante.
¿Has advertido algo nuevo?
MARK: Pensé mucho en que soy un fracaso y en que no puedo hacer
nada bien.
TERAPEUTA: Vale, veo varios pensamientos en tus ejemplos relaciona-
dos con esta idea: «Soy un fracaso», «siempre cometo errores»,
«soy inútil. .. un desperdicio de espacio».
MARK: Sí, me ha sucedido en varias ocasiones.
TERAPEUTA: Cuando piensas en ti mismo como un inútil y un fracaso,
¿te llevan estos pensamientos a dejar de hacer ciertas cosas?
MARK: Por supuesto. ¿Qué sentido tiene hacer cosas si voy a cometer
errores y a fracasar de todos modos?
TERAPEUTA: Y, entonces, cuando evitas hacer cosas propias de un
padre o de un n1arido y cuando no llevas a cabo las tareas propias
del trabajo ¿qué efecto tiene en tus pensamientos sobre ti mismo
como alguien inútil?
MARK: Bueno, empeora las cosas. Puedo verlo. Porque cuando hago
menos cosas me siento mucho más como un desperdicio de espacio.
TERAPEUTA: Vamos a poner por escrito estas ideas en el modelo en el
que hemos estado trabajando. ¿Qué te parece si sustituimos: «Pen-
sar en el trabajo» por estos pensamientos automáticos que nos
proporcionan más inforn1ación sobre los tipos de pensamientos
que surgen una y otra vez? Esto generaliza nuestro modelo a todas
las situaciones, ya se trate del trabajo, de Clareo de los niños.
MARK: Vale.
TERAPEUTA: Ahora, si queren1os generalizar este modelo tanto al tra-

bajo como a casa, ¿qué deberíamos escribir en lugar de: «Evitar el
trabajo»?
MARK: ¿Evitar el trabajo, a Clare y a los niños?
TERAPEUTA: Muy bien. ¿Por qué no lo escribes en el modelo? (observa
en silencio mientras Mark pone esto por escrito). Ahora, ¿de qué
manera podemos reflejar que el pensamiento de que eres un fra-
caso te lleva a evitar hacer cosas, y que esta evitación confirma
que eres inútil y un fracaso?
MARK: (en silencio durante un minuto) Deberíamos dibujar algunas
flechas.
TERAPEUTA: ¿Por qué no lo haces? (observa mientras Mark completa el
modelo revisado mostrado en la figura 6.9) Mark, ¿te viene a la
cabeza algún trabajo anterior que hayan1os hecho y que pueda
ayudarnos a comprender cómo afecta esto a tu casa?
MARK: Es lo misn10 que con el trabajo, ¿no? Mi ten1a principal es el
fracaso. Si con1eto un error o no lo hago todo bien, se demuestra
que soy inútil.
Si cometo un error, significa
que soy inútil.
l
Pensamientos
Rumiaciones
automáticos
Soy un fracaso. ----► Triste ---•► Evitar el trabajo, a los

niños y a Clare
Siempre cometo errores. ♦

Soy inútil.
~-----------=::::
No hago nada
l
Soy un desperdicio de espacio. ~ - - - - - - - - - - -
Figura 6.9. Incorporación de los pensamientos automáticos

centrales al modelo de Mark de los desencadenantes y los factores
de mantenimiento para el bajo estado de ánimo.
Proporcionar una mayor especificidad sobre los pensan1ientos de

Mark aclara la dimensión cognitiva de su conceptualización y lleva
a una comprensión con1pleta de su bajo estado de ánimo. Los pen-
samientos de que es inútil y un fracaso contribuyen a su evitación. A
su vez, la evitación mantiene estos pensamientos, proporcionando
pruebas de que no está siendo responsable en el trabajo o en casa.
De forn1a similar, el papel de las rumiaciones en el mantenimiento
de sus problemas es evidente. La terapeuta de Mark sospecha que
existe un supuesto subyacente que impulsa las rumiaciones y que
está en la línea de: «Si quiero que n1e consideren una persona com-
petente, debo de hacerlo todo bien», o: «Si no lo hago todo bien, me
considerarán un incompetente». Estos supuestos subyacentes
podrían explicar por qué revisa los acontecimientos del día en su
mente y por qué se centra en los errores o en los lapsus que, de otro
modo, pasarían inadvertidos. De forma similar, la terapeuta siente
curiosidad por las opiniones que Mark tiene de su padre, ya que pue-
den ser relevantes para la con1prensión de las preocupaciones de
Mark en lo concerniente a ser un buen padre. Decide desarrollar
estos puntos en una sesión posterior ya que apenas le queda tiempo
en la sesión actual.
En este punto, la terapeuta no sabe si Mark es realista en sus
interpretaciones. Si el examen de las pruebas respalda las conclusio-
nes de Mark de que es un mal padre, un mal marido y un mal traba-
jador, la terapia se centrará en mejorar sus contribuciones. Por otro
lado, si los pensamientos de Mark son malinterpretaciones excesiva-
mente críticas de su rendin1iento, él y su terapeuta podrían trabajar
para desarrollar autoevaluaciones más equilibradas. En cualquier
caso, una vez que detecten los pensamientos específicos, Mark y su
terapeuta podrán examinar la relación entre los pensamientos y los
patrones conductuales que le atrapan en un ciclo perjudicial de auto-
crítica y evitación.
El papel central de los pensamientos autocríticas de Mark encaja
con la teoría de Beck (Beck, 1976) y con la investigación, que mues-
tran que una opinión negativa de uno misn10 es una característica
clave del pensamiento depresivo (Clark et al., 1999). La terapeuta
puede contribuir a que Mark aprenda a evaluar sus pensamientos

automáticos negativos recurriendo a la gran cantidad de literatura
diseñada para ayudar a que los terapeutas (Beck et al., 1979; J. S.
Beck, 1995; Padesky y Greenberger, 1995) y los clientes (Burns, 1989;
Greenberger y Padesky, 1995) usen con éxito el Registro de Pensa-
n1ientos y los experimentos conductuales con este fin. El objetivo de
estas intervenciones consiste en ayudar a que el cliente desarrolle
explicaciones de la experiencia que representen todos los aspectos de
la n1isma, tanto los positivos como los negativos. Si la conceptualiza-
ción actual es correcta, los pensamientos logrados mediante el Regis-
tro de Pensamientos y los experimentos conductuales -que serán
más equilibrados- llevarán a Mark a experimentar un estado de áni-
mo mejorado y respuestas de afrontamiento más funcionales frente
a los errores y las deficiencias.
Cuando las personas hacen frente a las dificultades de forma
resiliente tienden a interpretar los acontecimientos de forma positi-
va, incluidos los eventos desafiantes. Los clientes no suelen ser cons-
cientes de esos pensamientos automáticos positivos. Las
conceptualizaciones de la resiliencia traen a la conciencia estos ses-
gos interpretativos para que los clientes dispongan de respuestas
alternativas durante los momentos desafiantes. La terapeuta puede
permanecer alerta a los momentos en que los pensamientos automá-
ticos de Mark contribuyen a su resiliencia. Con10 ocurrió el día en el
que su estado de ánimo se mantuvo firme durante toda la jornada de
trabajo, Mark es capaz de detectar los pensamientos automáticos
positivos cuando se le solicite.
La conceptualización explicativa revisada de Mark añadió un
nuevo grupo de intervenciones al plan de tratamiento. Durante las
siguientes semanas, Mark tomó una mayor conciencia de su frecuen-
te actitud autocrítica. Con la ayuda del manual El control de tu estado
de ánimo (Greenberger y Padesky, 1995), la terapeuta enseñó a Mark
a en1plear los registros del pensamiento para poner a prueba sus
autoevaluaciones - que era «inútil», «un fracaso» y un «desperdicio
de espacio»- . Cuando observó los datos de la semana, Mark advirtió
que su autocondena global no había tenido en cuenta muchas cosas
positivas que había hecho en el trabajo y en casa. A n1edida que Mark

desarrolló habilidades para probar sus pensamientos negativos, su
estado de ánin10 mejoró considerablemente. Los resultados de estas
intervenciones ayudaron a Mark y a su terapeuta a evaluar el «enca-
je» de la conceptualización revisada. Su respuesta positiva a las
intervenciones cognitivas dirigidas contra los pensamientos críticos
auton1áticos prestó un firme apoyo a la conceptualización explicati-
va de la figura 6.9.
El análisis de uno de los registros de pensamientos de Mark le lle-
vó a pensar en la primera vez que se manifestó su bajo estado de áni-
mo, durante su adolescencia. La terapeuta escuchó con interés la
descripción de Mark de este primer episodio de depresión para ver si
su conceptualización actual encajaba también con sus experiencias
durante esa época. Mark habló de cuando tenía 17 años, período
durante el cual se preparaba para los exámenes. Su madre estaba
preocupada por los problemas de salud de su padre, así que Mark
trató de organizar su programa de estudio por su cuenta. Cuando
suspendió varios de los exámenes, su propia decepción se vio exacer-
bada por la crítica de su madre. La respuesta de ella contribuyó a su
creciente sensación de desesperanza.
Mark comenzó a considerarse una p ersona inútil e impotente.
Estas creencias se fortalecieron a medida que aumentaba su desáni-
mo. Tuvo dificultades para recuperarse o incluso para hacer los
deberes y las actividades cotidianas. Pasaron varios meses hasta que
logró reintegrarse académica y socialmente. La primera experiencia
de Mark con la depresión coincide con los temas, los desencadenan-
tes y los factores de mantenimiento evidentes en la conceptualiza-
ción transversal de su depresión actual. Esto respalda vigorosamente
la idea de la in1portancia que tienen estos temas. El capítulo 7 exan1i-
na cómo las bases históricas de la depresión de Mark pueden confor-
mar una conceptualización explicativa longitudinal para ayudar a
Mark a trabajar de forma más proactiva con los factores predispo-
nentes y protectores, a fin de asegurar su salud mental permanente y
crear resiliencia.
Hasta ahora, este capítulo ha puesto de manifiesto cómo Mark y

su terapeuta detectaron los desencadenantes y los factores de mante-
nimiento para elaborar conceptualizaciones explicativas de su bajo
estado de ánimo y para crear resiliencia en los días en los que su
estado de ánimo es firme. Sin embargo, es evidente que a Mark le
inquietan profundamente las «preocupaciones», sobre todo las que
están relacionadas con su comportamiento revisor y con el miedo a
contraer el VIH. Por esta razón, Mark y su terapeuta siguieron los
n1ismos cuatro pasos para desarrollar conceptualizaciones explicati-
vas para estas cuestiones adicionales.
Una conceptualización explicativa de las preocupaciones

obsesivas
Paso 1: Reunir ejemplos de las preocupaciones obsesivas

La lista de las cuestiones existentes establecía como prioritarios
tres conjuntos de preocupaciones obsesivas: la preocupación por
haberse olvidado de cerrar las puertas o de apagar la cocina de gas
o las luces, las rumiaciones sobre los errores en el trabajo, y la
preocupación por la salud que se centraba en el miedo a contraer el
VIH. Estas preocupaciones aparecieron tan1bién en los registros de
pensan1ientos de Mark, con10 se señaló anteriormente en este capí-
tulo (figura 6.8). Mark plantea estas cuestiones en una de las sesio-
nes de la terapia.
MARK: Mi estado de ánimo parece estar mejorando. Esperaba que

hoy pudiésemos hablar de mis preocupaciones, como mi miedo a
contraer el VIH o mi manía de revisarlo todo antes de salir de
casa.
TERAPEUTA: Creo que es una buena idea. He visto que uno de los regis-
tros de pensamientos que trajiste incluye una de esas experien-
cias. ¿Te parece bien si comenzamos por este punto? (señala el
cuarto ejemplo del registro de pensamientos de la figura 6.8)
MARK: Sí, es un buen ejemplo. Estábamos preparándonos para salir
de casa y visitar a mi madre. Organizar a los niños y todas sus
cosas puede ser una locura. Clare me pidió que les pusiese sus
zapatos y que le ayudase a recordar todo lo que teníamos que lle-
var con nosotros. Todo era un poco caótico y me estresé. Estaba
cerrando la casa y pensé que había dejado la cocina de gas encen-
dida, así que volví para comprobarlo y vi que todo estaba bien.
Pero cada vez que iba a cerrar volvía a tener el pensamiento de
que el gas podía estar encendido y, a pesar de que ya lo había
comprobado, tenía que volver a hacerlo. Estuve así cerca de 10
minutos, así que Clare salió del coche para ver qué pasaba. Al
final le pedí que lo comprobase mientras yo iba al coche con los
niños.
TERAPEUTA: ¿Es este un ejemplo habitual de lo que te sucede?
MARK: Sí, por lo general son la cocina de gas y las luces, pero a veces
pueden ser las cerraduras de la puerta, los electrodomésticos o el
grifo. Me quedo bloqueado revisándolos una y otra vez.
TERAPEUTA: Veamos si podemos averiguar lo que provoca que te que-
des atascado y si encontramos el modo de salir de ello. Empece-
mos por el principio. Dijiste que estabas un poco estresado al
cerrar la puerta y que p ensaste que el gas podía estar conectado.
¿Cuál dirías que fue el desencadenante?
MARK: Irme de casa, aunque también puede ser el hecho de cerrar
con llave por la noche.
TERAPEUTA: ¿Tienes estas preocupaciones en algún otro mon1ento?
MARK: En realidad me sucede en ocasiones, incluso cuando estoy
sentado en casa.
TERAPEUTA: ¿Qué te dice eso acerca del desencadenante?
MARK: Tal vez no sea tanto el mon1ento del día o la situación, sino
que, cuando un determinado pensamiento atraviesa mi mente,
comienzo a preocuparn1e por si la cocina de gas o las luces están
encendidas.
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces el desencadenante habitual parece
ser un pensamiento de que la cocina de gas o las luces están
encendidas. Pongamos eso por escrito. Dime, ese día en el que tú
y tu familia estabais saliendo de casa, ¿qué temías que podía
haber pasado si la cocina de gas hubiese estado encendida?
~ < ~
La terapeuta de Mark examina aquí si estos eran pensa-
mientos intrusivos característicos del TOC. Si fuese así, la
terapeuta podría esperar que Mark asum.iese la responsabilidad y
que necesitase tener el control (Frost et al., 1997).
MARK: El gas se acumularía en la cocina. Con una simple chispa,

¡boom! Nuestra casa se quemaría.
TERAPEUTA: Cuando piensas esto, ¿tienes una imagen en tu mente de
este acontecimiento?
MARK: Sí, exacto (le alivia sentirse comprendido). En mi mente vi la
explosión y, a continuación, la casa en llamas.
TERAPEUTA: Ahora comprendo por qué estabas tan preocupado.
Escribamos esto en un diagrama. Tuviste el pensamiento de que
la cocina de gas podía estar encendida y después una imagen de
una explosión y de la casa en llamas. Esto hizo que te sintieses
muy ansioso y que te preocupases. ¿Qué hiciste entonces?
MARK: Volví a casa y comprobé la cocina de gas.
TERAPEUTA: Y después de haber hecho la revisión, ¿cómo te sentiste?
MARK: Mejor, pero cada vez que salía de casa tenía la misma sensa-
ción de que el gas podía estar conectado, y eso que acababa de
revisarlo. Si después de haberlo con1probado se hubiese quemado
la casa me habría sentido culpable porque, pese a la revisión,
habría sucedido. Así que las revisiones parecían empeorar las
cosas. Cada vez que quería salir de casa, tenía que volver y revisar
la cocina de gas. Estaba enloqueciendo.

-..... ~ Los pensamie.ntos de Mark parecen característicos del
P TOC. La terapeuta advierte también la visión que Mark
tiene de sí mismo como un loco y aprovecha la oportunidad para
introducir información sobre el TOC que le ayude a normalizar sus
experiencias.
TERAPEUTA: Puedo ver por qué te pareció una locura. En realidad,

todos hemos tenido en alguna ocasión pensamientos que no tie-
nen sentido, pensamientos de los que no podemos deshacernos.
Los terapeutas los denominamos «pensamientos intrusivos». Las
investigaciones han demostrado que todos tenen1os pensan1ien-
tos intrusivos de vez en cuando.
MARK: No sabía que Clare tuviese pensamientos como estos.
TERAPEUTA: Sus pensamientos intrusivos pueden ser diferentes de los
tuyos. La mayoría de las veces no suponen un problen1a para la
mayor parte de la gente. Como cuando no podemos parar de pen-
sar en todas las cosas que tenemos que hacer el día siguiente.
MARK: Sin embargo, preocuparse por la cocina de gas y las luces
incluso después de haberlas revisado varias veces resulta extraño.
TERAPEUTA: Cuando sigues revisando las cosas y no puedes sacarte
este tipo de pensamientos intrusivos de tu m ente, es posible que
estemos ante lo que denominamos trastorno obsesivo-compulsi-
vo, o TOC. ¿Has oído hablar de ello?
MARK: Leí algo en Internet cuando trataba de averiguar lo que me
pasaba. Parecía que fuese mi caso. ¿Puedes ayudarme con eso?
La página web decía que podía tratarse.
TERAPEUTA: Sí, así es. Para comenzar, déjame que te cuente cómo
entendemos el TOC y que veamos si encaja con tu experiencia. La
primera idea in1portante es que hay un pensan1iento que atravie-
sa nuestras mentes y desencadena la angustia. Suelen ser pensa-
mientos desagradables y no deseados que denon1inan1os
pensamientos intrusivos. El tuyo suele ser que la cocina de gas
está encendida. ¿Es eso cierto?
MARK: Sí, la mayoría de días.
TERAPEUTA: He puesto por escrito este pensan1iento intrusivo [figura
6.10]. Como dije antes, todo el mundo tiene este tipo de pensa-
mientos, pero solo algunas personas están angustiadas por ellos.
El sentido que tú le das a estos pensamientos parece determinar
lo angustiante que te resultan. Dijiste que tenías n1iedo de que
hubiese una explosión, de que la casa se quemase y de que fuese
por tu culpa. ¿Lo he dicho bien?
Pensamiento intrusivo:
«La cocina de gas podría estar encendida».
1
Imagen: explosión; después
Revisión
Volver y comprobar la cocina de gas.
... la casa arde.
Pensamiento: «Es por mi
Ansioso
/
Figura 6.10. Un modelo de las preocupaciones
obsesivo-compulsivas de Mark.
MARK: Sí. Sería horrible.

TERAPEUTA: Déjame que añada esa información a nuestro modelo
(añade esta información a la figura 6.10). ¿Qué opinas de esto has-
ta ahora?
MARK: Sí, esa es mi situación. Sería terrible que la casa se quemase
por mi culpa.
\ /h Dentro de la cabeza del terapeuta

- - ~ La terapeuta advierte aquí que Mark vuelve a hablar de
P su responsabilidad, que es un tema identificado como
fundamental en el TOC (Frost et al., 1997).
TERAPEUTA: Seguro que sí. Desde tu punto de vista, ¿cuál sería la peor
parte?
MARK: Que n1is hijos no tuviesen un hogar y que no tuviésemos un
lugar en el que vivir. La gente pensaría que soy un incompetente
por no haber comprobado que la cocina de gas estaba apagada.
Con10 ha quedado demostrado en este diálogo, las conceptualiza-

ciones explicativas pueden desarrollarse con facilidad. A n1edida que la
terapeuta reúne ejemplos de las preocupaciones obsesivas de Mark,
parece aflorar la existencia de una estrecha coincidencia con el diag-
nóstico del TOC; diagnóstico para el cual existen teorías basadas en
pruebas empíricas. Por ello, la terapeuta le ofrece información sobre el
TOC y le plantea preguntas de sondeo para evaluar si los aspectos cog-
nitivos esperados del TOC (e.g., responsabilidad) encajan en su expe-
riencia. Este examen lleva a Mark y a su terapeuta a considerar
provisionalmente que sus preocupaciones por la cocina de gas podrían
cun1plir los criterios del TOC. Antes de esta sesión, la terapeuta ya
había tomado nota de ejemplos - en la información que Mark propor-
cionó en la evaluación y en su registro de pensamientos- que se ajusta-
ban al patrón del TOC. Por eso, en lugar de reunir ejen1plos adicionales
en esta sesión, la terapeuta de Mark avanzó directamente a la búsque-
da de los desencadenantes y de los factores de n1antenimiento.
Paso 2: Detectar los desencadenantes y los factores de manteni-

miento de las preocupaciones obsesivas
TERAPEUTA: Dices que el hecho de comprobar la cocina de gas te
resulta de ayuda, pero también que empeora las cosas, porque si
sucediese algo después de la revisión te sentirías más culpable.
Pongamos eso por escrito, ya que nos ayudará a comprender la
reacción que tuviste frente a este pensamiento intrusivo. ¿Crees
que tus acciones tienen algún tipo de impacto en el mantenimien-
to de este problema?
MARK: Bueno, sé que cuanto más lo compruebo, peor me siento, pero
creo que tengo que hacer la revisión.
TERAPEUTA: Entonces, para demostrar que esta comprobación ayuda
y empeora las cosas al mismo tiempo, podemos dibujar una fle-
cha que indique que haces estas revisiones cuando te sientes
ansioso, y otra flecha que señale que cuantas más comprobacio-
nes haces, más culpable te sientes. ¿Es eso cierto?
MARK: Sí, si hago la comprobación y después sucede algo malo hace
que me sienta incluso peor.
TERAPEUTA: Dijiste que al final le pediste a Clare que lo revisara ella.

¿Es así?
MARK: Sí, si lo comprueba ella por última vez, entonces n1e siento
bien.
TERAPEUTA: ¿De qué manera te ayuda eso?
MARK: Bueno, en realidad es extraño, porque no estoy seguro de que
haga la revisión. Es una persona bastante relajada. Pero me ayu-
da porque entonces, si ocurriese algo, no sería por mi culpa.
¡:-# e ~ Aquí emerge de nuevo la cuestión fundamental de la res-

ponsabilidad, reforzando la selección del modelo específico
del TOC.
TERAPEUTA: Parece que la noción de la culpabilidad y la responsabili-

dad resulta fundamental. ¿Por qué es importante para ti que no
sea culpa tuya?
MARK: Bueno, como padre, como hombre de la casa, es mi responsa-
bilidad asegurarme que todos están a salvo. Soy el responsable.
TERAPEUTA: Es útil saber eso. Al examinar tu bajo estado de ánimo
descubrimos que algunos comportamientos con10 la evitación y
las rumiaciones podían hacer que un problema persistiese aun
cuando parecía estar ayudándote a corto plazo. En este ejemplo
de las comprobaciones, ¿crees que alguna de tus conductas puede
ayudarnos a comprender lo que mantiene esta preocupación?
MARK: (parece interesado) Creo que hay dos cosas fundamentales. La
primera es que vuelvo a hacer las revisiones una y otra vez, algo
que no ayuda. Sucede lo mismo con n1is rumiaciones sobre el tra-
bajo. Cuantas más revisiones hago, más probabilidades hay de
que encuentre cosas que están mal. La otra cosa es que trato de
evitar ser el último en salir de la casa. Intento que Clare salga des-
pués que yo. De nuevo vuelve a aparecer la palabra «evitar». Tam-
bién lo hago aquí.
TERAPEUTA: Estas son observaciones útiles. Escribamos en nuestro
modelo todas las formas en las que has tratado de manejar esta
experiencia (Mark y su terapeuta elaboran la figura 6.11).
Esta creciente con1prensión del TOC de Mark identifica el des-

encadenante con10 un pensan1iento intrusivo norn1al: «La cocina
de gas está encendida», que concuerda con sus supuestos subya-
centes sobre la responsabilidad. Su ansiedad se mantiene a causa
de los pasos que da para reducir su ansiedad. Mientras que las
rumiaciones y la evitación mantienen el bajo estado de ánimo de
Mark, los comportamientos revisores y la evitación de la responsa-
bilidad parecen mantener su TOC. Para tratar el TOC, es vital reca-
bar todos los comportamientos que contribuyen a neutralizar la
ansiedad. Estos pueden ser comportamientos compulsivos eviden-
tes y, asin1isn10, comportamientos encubiertos tales como los ritua-
les mentales. Por lo general, el tratamiento solo es eficaz cuando se
detienen todos los comportamientos de mantenimiento (Abra-
mowitz, 1997; Emmelkamp et al., 1988; van Oppen et al., 1995;
Salkovskis, 1999).
Es común en la mayoría de modelos de la TCC del TOC la idea
de que la persona experimenta un pensamiento intrusivo con una
determinada repercusión personal que provoca altos niveles de
angustia (Frost et al., 1997). Esto da lugar a la ansiedad. Se motiva
a la persona para que reduzca la angustia y la «neutralice» (van
Oppen y Arntz, 1994). Este proceso de neutralización de la ansie-
dad, si se repite, se expresa en forma de obsesiones. Por lo tanto, la
terapeuta puede comparar las experiencias de Mark con un modelo
teórico muy específico.
La conceptualización r esultante ayuda a que Mark comprenda
que sus supuestos sobre la responsabilidad constituyen la esencia
del problema, al igual que sus con1portamientos de mantenimiento
(revisiones y evitación). A medida que se aclaran sus con1porta-
mientos evitativos (ver sección inferior de la figura 6.11), la ansiedad
de Mark está más vinculada a la idea de que es el responsable y el
culpable del temor a que tu casa se queme. Su ansiedad se reduciría
si Clare fuese la responsable del desastre. Esta conceptualización
encaja con los modelos cognitivo-conductuales del TOC (Emme-
lkamp et al., 1988; van Oppen et al., 1995).
«La cocina de gas podría estar encendida».
Imagen: explosión;
Revisar después la casa arde.
Volver y comprobar la cocina de gas. Pensamiento:
t~
Ansioso
Evitación: ◄◄t------..... Pensamiento: «Si la

Pedirle a Clare que haga una revisión. casa explota y se quema
Evitar ser el último en salir de casa. no es por mi culpa».
Figura 6.11. Un modelo elaborado de las preocupaciones

del TOC de Mark.
Paso 3: Seleccionar las intervenciones basándose en la concep-

tualización explicativa de las preocupaciones obsesivas
Mark comprueba repetidamente la cocina de gas, la cerradura de
las puertas, las luces, los electrodomésticos y los grifos. Una vez más,
la terapeuta de Mark añade al crisol el conocimiento de la teoría y la
investigación accediendo a los trabajos de investigación sobre los tra-
tan1ientos efectivos para el TOC y sobre los métodos específicos de
intervención para las preocupaciones del TOC (Abramowitz, 1997).
La integración de las experiencias personales de Mark con la teoría
de la TCC y la investigación guiaron a la terapeuta a tres áreas vitales
de intervención: (1) los pensamientos intrusivos, (2) una idea exage-
rada de la responsabilidad, y (3) los con1portan1ientos de manteni-
n1iento de las revisiones y la evitación. La naturaleza de estas
intervenciones se describe brevemente aquí.
El objetivo del tratamiento del TOC no consiste en detener los pen-
samientos intrusivos, sino en reconocer que son fenón1enos normales
agravados por los intentos por controlarlos. La literatura del trata-

miento del TOC destaca la importancia de obtener y examinar cada
con1portamiento que se produce en respuesta a los pensamientos
intrusivos. Las personas adoptan una variedad de conductas que bus-
can seguridad y que pueden ir desde comportan1ientos evidentes -
con10 obsesiones por las revisiones o por la limpieza- hasta
comportamientos n1ás discretos y casi imperceptibles -como no
tocar el pomo de la puerta de la terapeuta al acercarse a su despacho
(para evitar la contaminación)-, o hasta neutralizaciones n1entales o
encubiertas -como contar o tener pensamientos positivos-. Como las
personas con TOC creen que estas respuestas pueden ayudar a preve-
nir la temida catástrofe, cada una de ellas debe detectarse y añadirse
a la conceptualización. Una parte importante del tratamiento consis-
te en detener todos los comportamientos de mantenimiento para
aprender que el resultado temido no se producirá en ausencia de
estos comportamientos seguros. Además, el cliente aprende a aceptar
y a hacer frente a una cantidad razonable de responsabilidad cuando
se producen estos fatales hechos. La terapeuta de Mark decidió que
su comportamiento «revisor» era adecuado para las intervenciones
de la TCC habituales para el TOC, incluidas la formación con respec-
to al modelo de la TCC, la prevención de la exposición y la respuesta,
y las evaluaciones cognitivas de las creencias sobre la responsabili-
dad (van Oppen y Arntz, 1994).
La primera etapa de esta terapia era normalizar la existencia de
los pensamientos intrusivos de Mark. Aunque las listas de pensamien-
tos intrusivos y los materiales de autoayuda pueden contribuir a la
normalización de estas experiencias, resulta mucho más convincente
que el cliente descubra por sí mismo que estos pensamientos son
habituales y pueden experimentarse en ausencia de angustia. Por esta
razón, Mark y su terapeuta elaboraron una «encuesta» en la que Mark
preguntaba a conocidos suyos si habían experimentado pensamien-
tos intrusivos en alguna ocasión. Esta tarea aprovechó un punto fuer-
te de Mark: el hecho de tener una fan1ilia y unos amigos cercanos y
comprensivos. Como se describe a continuación, los resultados de
esta intervención redujeron la angustia de Mark y aumentaron la uti-
lidad de la conceptualización del caso:
TERAPEUTA: Gracias por contarme cón10 te has ido encontrando.

¿Qué te gustaría incluir en el orden del día de hoy?
MARK: Bueno, n1e gustaría que supieses lo que he averiguado a partir
de la encuesta.
TERAPEUTA: Tengo curiosidad por escucharlo (lo incluye en la agenda).
¿Comenzamos? (Mark asiente con entusiasmo) Cuéntame lo que
has descubierto.
MARK: Aunque la semana pasada me diste una lista de pensamientos
intrusivos que habían manifestado otras personas, no estaba del
todo seguro de si las personas que conozco tenían esta clase de
pensamientos. Así que acordamos que preguntaría a gente en
quien confío si alguna vez habían tenido pensamientos extraños
o inusuales.
TERAPEUTA: Lo recuerdo. ¿Qué has aprendido?
MARK: Bueno, me sentía algo avergonzado, pero le pregunté a Clare
y a mi amigo John.
TERAPEUTA: ¡Me alegro por ti! ¿Qué has descubierto?
MARK: Bueno, me llevé una gran sorpresa. Nunca pensé que Clare
habría tenido este tipo de pensamientos, pero me dijo que cuando
Jessica era muy pequeña, en ocasiones pensaba que soltaba el
carro en una colina y que Jessica se estrellaba. Le preocupaba
que ese pensamiento reflejase su deseo de que sucediese, así que
solía atar una correa de la n1uñeca al carro para que no pudiese
irse rodando. No sabía que había tenido ese pensamiento.
TERAPEUTA: Se parece a algunos de tus pensamientos.
MARK: Sí. Y después John me dijo que en ocasiones se le metía en la
cabeza la idea de decir algo realmente grosero en la iglesia, espe-
cialmente cuando esta estaba en silencio. Es una persona muy
religiosa, así que me sorprendió que pensase eso. Dijo que trataba
de no pensar en ello y que rezaba cuando el pensamiento se inten-
sificaba.
TERAPEUTA: Estoy muy impresionada con lo que has descubierto.
¿Qué te parece todo esto?
MARK: Bueno, es lo que hemos comentado. Los pensamientos extra-
ños parecen algo habitual, pero lo que le preocupa a una persona
puede no preocuparle a otra. Yo no estaría preocupado por el
hecho de poder decir algo en la iglesia, por ejemplo.
TERAPEUTA: ¿Cómo encaja eso con nuestra comprensión de tus difi-

cultades?
MARK: Bueno, encaja de verdad, ¿no es así? Lo que realmente impor-
ta no es el p en samiento en sí misn10, sino mi reacción frente a él.
TERAPEUTA: ¿Cómo hace que te sientas?
MARK: Bueno, m e siento un poco n1ejor al saber que no soy el único
que tiene pensamientos como este. No estoy seguro de saber el
modo de hacer las cosas de una forma distinta, ¡pero no n1e sien-
to tan diferente!
Paso 4: Examinar y revisar la conceptualización de las preocupa-

ciones obsesivas
Los resultados d e la encuesta de Mark normalizaron la presencia
de los pen samientos intrusivos . Al mismo tiempo, su encuesta le ayu-
dó a evaluar la validez conceptual de su conceptualización. Las res-
puestas d e Clare y d e John apoyaron la idea d e que las d emás
personas tenían pensamientos intrusivos y no d eseados. Además, sus
respuestas proporcionaron un apoyo provisional a la importancia de
la responsabilidad. El ejemplo de Clare coincidía con la nueva sen sa-
ción de responsabilidad que experimentaba, la misma sensación que
experimenta un niño pequeño. John sentía la responsabilidad r eli-
giosa de controlar el lenguaje que usaba. Mark y su terapeuta emplea-
ron una serie d e m étodos adicionales para comprender el modo en
que las valoraciones de la responsabilidad influían en el sentido otor-
gado a los pensamientos intrusivos, a sí como para r educir la respon-
sabilidad que Mark sentía por estos acontecimientos negativos . Por
ejemplo, él y su terapeuta dibujaron gráficos circulares para conside-
rar todos los factores o las personas que compartían la responsabili-
dad cuando se producían d eterminados acontecimientos negativos
(Greenberger y Padesky, 1995). Esta noción d e la responsabilidad
seguirá examinándose en el capítulo 7 porque ha demostrado ser un
factor predisponente importante para Mark. El tercer elem ento clave
en la conceptualización de las preocupaciones obsesivas de Mark era
la evitación y el comportamiento revisor. Este se abordó con éxito
empleando la exposición y la prevención de la respuesta para la gama
de comportamientos detectados .
Para con1probar el encaje de la conceptualización en1ergente del

TOC de Mark, él y su terapeuta consideraron si este podía explicar
la aparición de sus dificultades. Mark creía que su TOC no tenía su
origen en episodios discretos. En vez de ello, apareció cuando era
un joven adolescente, y había sido una característica de su vida des-
de entonces. Su TOC variaba en intensidad, pero Mark se veía a sí
mismo como alguien que siempre revisaba las cosas. El centro de
sus preocupaciones había ido evolucionando a lo largo del tiempo
desde mirar la hora para no llegar tarde y con1probar las tareas en
la escuela hasta revisar los grifos, la cocina de gas y las puertas, si
bien el patrón era el mismo. Mark dijo que se dio cuenta de sus com-
portamientos revisores continuos cuando se volvió ansioso en su
adolescencia. Durante este tiempo, se le encomendó una mayor res-
ponsabilidad con respecto a su hermano David para que su madre
pudiese ocuparse de su padre, que tenía períodos de mala salud físi-
ca y dificultades como resultado de su trastorno bipolar. Aunque no
había un acontecimiento inicial específico en el relato de Mark, el
tema de la responsabilidad está presente desde el comienzo y es evi-
dente en gran medida en el aquí y ahora.
La preocupación de Mark por el V/H: ¿TOC o ansiedad por la salud?

El modelo del TOC demostró una estrecha correspondencia entre
las preocupaciones de Mark con respecto a la cocina de gas y su
comportan1iento revisor. Por consiguiente, era natural que Mark y
su terapeuta vieran si este mismo modelo se aplicaba a la preocupa-
ción de Mark por contraer el VIH. Sin embargo, las directrices para
generar una conceptualización lo suficientemente buena (cuadro
2.2) destacan la importancia de considerar una conceptualización
con10 provisional y de contemplar de manera activa conceptualiza-
ciones alternativas. Con este principio en mente, la terapeuta de
Mark examinó la cuestión de si la preocupación de Mark con respec-
to al VIH se explicaba n1ejor n1ediante los modelos de la ansiedad
por la salud (Salkovskis y Warwick, 2001).
La ansiedad por la salud y el TOC comparten muchas similitudes,
como, por ejemplo, el comportamiento revisor frecuente. Difieren en
que las personas con TOC centran su atención en la responsabilidad
por los acontecin1ientos negativos, mientras que aquellas con una

ansiedad por la salud suelen tener miedo de contraer una enferme-
dad potencialn1ente n1ortal a corto o a medio plazo. Además, las per-
sonas con ansiedad por la salud quieren asegurarse de que están
sanas y solicitan pruebas e intervenciones para buscar evidencias de
posibles enfermedades. Al igual que quienes presentan ansiedad por
la salud, Mark buscó esta seguridad en Clare. También se hizo las
pruebas del VIH. Cuando los resultados de la prueba fueron negati-
vos, su ansiedad disminuyó por poco tiempo. Sin en1bargo, Mark
percibió que el riesgo de contan1inación era alto, así que no pasó
mucho tiempo hasta que su ansiedad por el VIH se activó de nuevo.
Estas observaciones encajan con la ansiedad por la salud.
Por otra parte, Mark le dijo a su terapeuta que el aspecto más per-
turbador del diagnóstico del VIH sería la percepción de los demás de
que su comportamiento era inmoral e irresponsable. Esta observa-
ción encaja mejor con el espectro del TOC que con una ansiedad por
la salud, en la que el peor aspecto sería la p érdida de la vida. Una vez
más, Mark y su terapeuta revisaron el comienzo de sus preocupacio-
nes para establecer si la responsabilidad fue un aspecto fundamen-
tal en el desarrollo de su preocupación por el VIH.
Mark describió que su preocupación por el VIH comenzó hace casi
20 años, cuando él era un joven que disfrutaba de su primera relación
seria con una mujer. Una noche le fue infiel al tener relaciones sexuales
sin protección con otra mujer. Era una época en la que la educación
con respecto al VIH y al SIDA era alta. Las campañas de salud pública
fomentaban las prácticas sexuales seguras. Las predicciones públicas
vaticinaban que mucha gente desarrollaría el SIDA. También era una
época en la que existía una asociación entre el SIDA y los comporta-
mientos sexuales promiscuos o el consumo de drogas. Su preocupa-
ción por el VIH persistió durante dos décadas a pesar de sus relaciones
sexuales monógamas con Clare durante los últimos 14 años. Siempre
que Mark veía sangre, una mancha o cualquier material que pudiese
contener fluidos corporales tenía el pensamiento intrusivo de que con-
traería el VIH si establecía contacto físico con estos.
Las experiencias de Mark parecían coincidir parcialn1ente con un
diagnóstico del TOC y parcialmente con un diagnóstico de la ansiedad
por la salud. Aunque el diagnóstico es útil en el proceso de la concep-

tualización del caso, es importante recordar que el diagnóstico y la
conceptualización desempeñan funciones compatibles, si bien dife-
rentes. Al igual que los diagramas superpuestos de Venn, la ansiedad
por la salud, el TOC, el trastorno de pánico, la fobia social, e incluso
enfermedades tales como el trastorno de ansiedad generalizada, se
solapan en cierto n1odo y comparten características comunes (Beck et
al., 1985). Cada uno de estos trastornos se caracteriza por la vigilancia
y por la malinterpretación de fenómenos que ocurren normalmente,
como los pensamientos intrusivos o las sensaciones corporales. La
preocupación de Mark por el VIH prosperó a partir de la vigilancia y
de la sobrestimación de los riesgos. Al mismo tiempo, sus preocupa-
ciones incorporaron la búsqueda de seguridad, común en la ansiedad
por la salud, y los procesos de neutralización, con1unes en el TOC.
Así pues, la terapeuta de Mark consideró la teoría y la investiga-
ción en relación con el TOC y con la ansiedad por la salud al desarro-
llar un n1odelo de conceptualización para la preocupación de Mark
por el VIH. Al seguir los pasos esbozados en este capítulo, desarro-
llaron una comprensión de los desencadenantes y de los factores de
mantenimiento para la preocupación de Mark por el VIH. Durante el
proceso de conceptualización, resultó de ayuda el hecho de que Mark
reconociese que su preocupación no había sido constante a lo largo
de los años, sino que había variado por lo que respecta a su convic-
ción y a su angustia. Esta variabilidad observada, que seguía los
pasos de las conceptualizaciones ya formadas para su bajo estado de
ánimo y para el TOC, le sugirió a Mark que era probable que sus pen-
san1ientos y sus comportamientos hubiesen desempeñado un papel
en su grado de ansiedad respecto a la contracción del VIH.
Mark reconoció bien pronto en las conversaciones que su ansiedad
no estaba ligada principalmente al n1iedo sobre los peligros físicos del
VIH. Reconoció que, aunque contrajese el VIH, tenía acceso a medi-
can1entos que harían la enfermedad más llevadera. Más bien tenía
n1iedo de que la gente pensase que había sido infiel a su mujer y que,
en consecuencia, tuviese un mal concepto de él. Era una amenaza a
sus valores morales y a su reputación en la comunidad. Mark descri-
bió que su propio padre había sido infiel en los momentos en que
experin1entaba períodos de euforia y de manía. Mark sabía que esto

era, en parte, una característica del trastorno bipolar de su padre, una
enfermedad que no compartía con él. Aun así, Mark recordaba lo
mucho que le dolía a su madre que su padre mantuviese relaciones
sexuales con otras mujeres. Mark creía que debía de haber aprendido
de esta experiencia para no actuar nunca de manera irresponsable.
Para reforzar la idea de que no quería que los den1ás le viesen con10
una persona sexualmente irresponsable, a Mark no le preocupaba
contraer la hepatitis C u otra infección de transmisión sanguínea por-
que no tenían el mismo estigma asociado a ellas.
Como se muestra en la figura 6.12, la preocupación de Mark por
el VIH se desencadenó a causa de una serie de acontecimientos que
iban desde las marcas rojas en una taza hasta las piscinas públicas.
Una vez desencadenado, Mark tenía dificultades para hacer frente a
la ansiedad causada por el miedo de haber contraído el VIH y por el
supuesto subyacente: «Si tuviese el VIH, entonces las den1ás perso-
nas creerían que le he sido infiel a Clare y pensarían mal de mí».
Empleó las mismas estrategias de evitación y el mismo comporta-
miento revisor que caracterizaba su TOC. Su con1portamiento revi-
sor incluía la búsqueda de seguridad en Clare de que no había
contraído el VIH y la exploración de su cuerpo en busca de signos de
infección o de una mala salud. Reconoció que se mostraba alerta y
vigilante ante la sangre y ante los fluidos corporales en su entorno, y
que solía evitar las situaciones en las que podía tener contacto con
estos. Una prueba negativa del VIH neutralizaba temporalmente su
ansiedad hasta que el ciclo comenzaba de nuevo.
A Mark le sorprendió que la conceptualización de su preocupa-
ción por el VIH fuese t an similar a las desarrolladas para el bajo
estado de ánimo y para el TOC. Pensaba que sus preocupaciones por
la salud eran completamente diferentes de las demás cuestiones exis-
tentes. La similitud de este modelo con los formulados anteriormente
en la terapia ayudó a que esta conceptualización actuase como una
explicación alternativa para el tratamiento de su preocupación por el
VIH. Salkovskis (1999) habla de la inutilidad de tratar de demostrarle
a alguien que no se producirá en el futuro algo de lo que tiene miedo.
Ni siquiera una prueba del VIH detuvo las preocupaciones de Mark;
Mancha roja en la taza de café

Desencadenantes Las piscinas públicas
Posible sangre o fluido
♦
«Podrían ser sangre o fiuidos y contraeré
el VIH».
♦
go el VIH, entonces las d
Supuesto subyacente creerán que le he sido infi
y pensarán mal de mí».
+.---------t. +
►Ansioso ◄4------¡
Ciclos de mantenimiento
Revisar Evitación:
Buscar seguridad en Clare. Evitar beber de las tazas.
Examinar el cuerpo en busca de signos o Evitar las piscinas.
de síntomas que demuestren que mi
sistema inmunológico se está
deteriorando; pruebas médicas del VIH.
Figura 6.12. Una conceptualización de la preocupación de Mark por
el VIH.
solo alivió temporalmente su ansiedad. Salkovskis describió la utili-

dad de crear una teoría alternativa (teoría B) para contrastarla con la
explicación angustiante de una persona (teoría A). Para Mark, la teo-
ría A: «Has contraído el VIH» puede evaluarse frente a la conceptuali-
zación de la teoría B: «Solo te preocupa contraer el VIH y ser juzgado
socialmente». La terapeuta de Mark puso de relieve los costes del man-
tenimiento de la teoría A -la teoría original-, que empleaba una gama
de metáforas y de analogías (Blenkiron, 2005) para ayudarle a ver que
sus mejores esfuerzos por estar seguro n1antenían en realidad el pro-
blema y suponían un gran coste en tiempo, dinero y angustia, y redu-
cían la calidad de vida. Este enfoque ayudó a que Mark comenzase a
apreciar que la teoría B, la conceptualización de la figura 6.12, era una
visión adecuada y n1enos desafiante de sus experiencias.
Mark fue capaz de ver paralelismos entre los pensan1ientos intru-

sivos que desencadenaban su preocupación por el VIH y los que des-
encadenaban su comportamiento revisor del TOC. Las conversaciones
con su terapeuta le ayudaron a considerar que la infección del VIH
no reflejaba una inmoralidad o una irresponsabilidad. Mark recono-
ció que las personas podían contraer el VIH de diferentes maneras,
y esto le ayudó a reducir la evaluación negativa que atribuía a la con-
tracción del VIH, lo que redujo su ansiedad. La exposición estándar
y los métodos de prevención de las r espuestas se emplearon para
exponer a Mark a riesgos potenciales tales como las tazas de café y
las piscinas públicas. Asimismo, Mark evitó otros comportamientos
de mantenimiento como, por ejen1plo, la búsqueda de seguridad en
Clare y las pruebas del VIH.
Considerar el modo en que se relacionan las cuestiones existentes
Siempre que sea posible, las conceptualizaciones deberían resal-

tar los aspectos comunes entre las cuestiones existentes. Mark y su
terapeuta advirtieron las características comunes del bajo estado
de ánimo de Mark, del TOC y de su preocupación por la salud. Cada
una de estas cuestiones tenía desencadenantes que se centraban en
temas de errores o en el riesgo de los resultados negativos. Estos
desencadenantes suscitaron temas de fracasos y de r esponsabili-
dad que incrementaron el bajo estado de ánimo de Mark y su ansie-
dad. Mark trató de hacer frente a los estados de ánin10 angustiantes,
ya fuesen depresión o ansiedad, mediante la evitación, la revisión y
las rumiaciones. Como resultado de estas similitudes, Mark y su
terapeuta desarrollaron una conceptualización más genérica de su
angustia emocional, como se muestra en la figura 6.13. Este mode-
lo general subraya los desencadenantes, las creencias y los factores
de mantenimiento comunes a la depresión y la ansiedad de Mark.
En el capítulo 7, Mark y su terapeuta relacionan estos modelos con-
ceptuales explicativos con los factores predisponentes y protecto-
r es, ayudando a Mark a comprender por qué es vulnerable a estas
cuestiones concretas.
Pensamiento perturbadores
Desencadenantes Pensar en los errores, en la
responsabilidad, o percibir sangre
~
Creencias centrales
<<Soy un fracaso».
«Soy el responsable».
«Si quiero que me vean como una persona
competente, tengo que hacerlo todo bien».
«Si estoy atento puedo evitar que pasen
cosas malas».
Revisar y --◄---~► Estado de ánimo ◄◄1---1~► Evitar

Ciclos de mantenimiento
rumiar
Triste y ansioso
Figura 6.13. Una conceptualización unificada del bajo estado de

ánimo de Mark, del TOC y de su preocupación por el VIH.
Algunos lectores podrían preguntarse por qué la terapeuta de

Mark no comenzó con un modelo conceptual unificado similar al de
la figura 6.13. Existen varias razones. En primer lugar, la conceptua-
lización del caso es un proceso que suele comenzar con modelos des-
criptivos sencillos y que evoluciona con el tiempo hacia modelos
explicativos más elaborados. Al inicio de la terapia, un terapeuta
experimentado podría apreciar el esquema de un modelo explicativo
elaborado que incluya las creencias, los desencadenantes y los facto-
res de mantenimiento con1unes a varias cuestiones existentes. Sin
embargo, al desarrollar la conceptualización mediante un enfoque
colaborativo y empírico, el cliente participa plenamente en el proce-
so. La participación activa del cliente asegura que los controles y los
equilibrios se sitúan sobre los errores heurísticos del terapeuta en
cada nivel de la conceptualización (capítulos 2 y 3).
En segundo lugar, si la teoría y la investigación sobre un trastorno

específico encajan con las cuestiones existentes de un cliente, el mode-
lo de un trastorno específico tiene prioridad debido a su respaldo
empírico. La terapeuta puede establecer los modelos de los trastornos
específicos que mejor encajan dedicándole tiempo a describir las cues-
tiones existentes (capítulo 5) y a desarrollar modelos explicativos más
sencillos sobre las principales cuestiones existentes. Como se refleja
en este capítulo, al obtenerse estos modelos explicativos a partir de las
propias observaciones de Mark, este consideró sus implicaciones con
una n1entalidad abierta. Al observar el estado de ánimo, el comporta-
miento revisor y el ten1or al VIH, Mark y su terapeuta fueron capaces
de probar el encaje de tres modelos de trastornos específicos y Mark
se sintió n1otivado para seguir con los planes de tratan1iento comple-
mentarios. Argumentamos que la conceptualización colaborativa y
empírica «paso a paso» de los desencadenantes y de los factores de
mantenimiento es más importante que la velocidad o la generalidad
del modelo escogido. Los modelos conceptuales pueden revisarse; son
n1edios para alcanzar un fin, no un fin en sí mismos.
Los resultados del proceso del crisol
De acuerdo con nuestra tesis, los dos propósitos fundamentales

de la conceptualización del caso son aliviar la angustia y crear resi-
liencia. ¿En qué medida las conceptualizaciones explicativas obteni-
das por Mark y su terapeuta promueven estos objetivos? En primer
lugar, tienen en cuenta la disminución de su angustia. Al concluir
este trabajo sobre los desencadenantes y los ciclos de mantenimien-
to, Mark y su terapeuta revisaron la lista de cuestiones existentes.
Advirtieron mejorías en el estado de ánimo, una reducción de los
comportamientos revisores del TOC y una menor preocupación por
el VIH. Mark le dijo a su terapeuta que creía haber logrado algunos
de sus objetivos a corto y a medio plazo, sobre todo en relación con
su bajo estado de ánimo (ver cuadro 5.5). Evaluó su estado de ánimo
en 5 o 6 la n1ayor parte del tien1po. Mark informó de una menor evi-
tación y de una menor cantidad de rumiaciones y, por lo general, de
un rendin1iento en el trabajo n1ás efectivo. También habló de un

n1ayor número de actividades gratificantes durante su semana y del
n1ayor alcance de estas. Mark manifestó mejorías similares en rela-
ción con sus preocupaciones por la revisión y por el VIH. Esto se
corroboró con la cumplimentación repetida del BDI-II y del BAI en
cada sesión, produciéndose una reducción a 12 en la depresión y a 15
en el BAI en la sesión 15. Las mediciones del TOC introducidas en la
sesión 10 (e.g., inventario de Padua; Sanavio, 1980) también demos-
traron el impacto de las intervenciones del TOC.
En cuanto a la resiliencia, Mark reconoció un mayor uso de los
n1étodos de afrontamiento relacionados con la resiliencia, tales como
una resolución de los problemas más activa, una aceptación de las
dificultades y de los errores como «una parte normal de la vida», y
una mayor apreciación de su capacidad para colaborar con su fami-
lia y en el puesto de trabajo. La creciente convicción de Mark con
respecto a las desventajas de la evitación, de las run1iaciones y del
con1portan1iento revisor le proporcionaron una nueva determina-
ción para aprender enfoques alternativos que mejorasen su angustia.
En la medida en que tenga éxito en estos esfuerzos se fortalecerá su
futura resiliencia.
Puede ser tentador poner fin a la terapia en este punto. Para
muchos clientes, sobre todo para quienes sus problemas han comen-
zado más recientemente, las conceptualizaciones explicativas bastan
para lograr un resultado terapéutico positivo y para asegurar un
bajo riesgo de recaídas. Sin embargo, Mark informa de la existencia
de dificultades crónicas en estas áreas y de una propensión a recaer
tras sentirse mejor durante un tiempo. Por estas razones, la terapeu-
ta cree que Mark puede seguir recibiendo ayuda y quedarse quizá
más tien1po si examinan cuestiones adicionales. En primer lugar,
¿qué hizo que estas cuestiones se desarrollasen primero? Es decir,
¿qué predispuso a Mark a estas cuestiones? En segundo lugar, ¿podrá
Mark cumplir estos objetivos a largo plazo, mantenerse bien y mos-
trar una mejor resiliencia en el futuro? El siguiente capítulo muestra
el modo en que Mark y su terapeuta investigan estas importantes
cuestiones.
• Las conceptualizaciones explicativas responden a la pregunta:

«¿Por qué me sigue ocurriendo esto?».
• Por lo general, las conceptualizaciones explicativas surgen a par-
tir de un proceso de cuatro etapas:
- Reunir y describir varios ejemplos específicos.
- Detectar determinados desencadenantes y factores de manteni-
miento buscando ten1as y elementos comunes entre estos ejem-
plos de forma colaborativa. Evaluar los desencadenantes y los
factores de n1antenimiento habida cuenta de la existencia pre-
via de modelos basados en la evidencia para la presente cues-
tión, y «adaptarlos» a las subsiguientes experiencias del cliente.
- Seleccionar intervenciones en función de la conceptualización
explicativa.
- Examinar y revisar el modelo conceptual de acuerdo con las
observaciones de los efectos de las intervenciones escogidas.
¿«Encaja» el modelo? ¿Ayudan las intervenciones del modo en
que se esperaba?
• Estos cuatro pasos se repiten para las cuestiones existentes adi-
cionales. El terapeuta y el cliente consideran si las cuestiones
existentes están vinculadas por desencadenantes y factores de
mantenimiento comunes.
• Los desencadenantes y los factores de n1antenimiento se exami-
nan en relación con el inicio de las cuestiones existentes para
determinar si los temas presentes en el aquí y ahora eran eviden-
tes al principio.
• En último término, el valor de una conceptualización explicativa
se juzga en función de si genera intervenciones que reducen la
angustia de cliente y que increm entan su resiliencia.
«¿Se parece mi futuro
a mi pasado?»
7 Las conceptualizaciones
explicativas longitudinales
MARK: Lo estoy haciendo mejor. Esa sensación de estar triste todo el

rato ya casi ha pasado por completo; eso ha significado una dife-
rencia real, sobre todo en el trabajo (esboza una media sonrisa).
TERAPEUTA: Has logrado verdaderos progresos, Mark, y ello se debe a
la dedicación que has puesto en la terapia. Estoy muy contenta
por ti, ya que n1ejorar las cosas en el trabajo era una de tus prio-
ridades cuando comenzamos a trabajar juntos. (Sonríe de forma
alentadora y, a continuación, fijándose en la comunicación no ver-
bal de Mark, dice:) Percibo un «pero» en lo que estás diciendo.
MARK: (hace una pausa, vuelve a esbozar una media sonrisa y, enton-
ces, comienza a parecer desesperado) Sí, el sábado pasado por la
mañana tuvimos una discusión en casa que me sacudió, sobre
todo después del progreso real que parecía estar logrando.
TERAPEUTA: Dime qué pasó y veamos qué podemos aprender de ello.
MARK: Había tenido una semana dura en el trabajo, pero en su mayor
parte la había gestionado bien. Sin embargo, cuando n1e desperté
el sábado por la mañana comencé a preocuparme de inmediato,
y a tener todos esos pensamientos automáticos que me resultaban
fan1iliares: «Debería haber hecho mejor ese inforn1e», «n1i jefe se
dio cuenta de que llegué tarde a la reunión de personal y piensa
que no estoy en condiciones de trabajar», etcétera ...
TERAPEUTA: Entonces, ¿cómo afrontaste la preocupación?

MARK: (interrumpiéndole) Todavía no lo he hecho. Mi hija, Jessica,
vino a la habitación. Ella y yo habíamos quedado en ir a la piscina
el sábado por la mañana (mira hacia arriba). Había sido una ruti-
na padre-hija durante estos últimos meses. En fin, entró en la
habitación con energía y (mira avergonzado) yo fingí estar dormi-
do. Simplen1ente no me apetecía. Me quedé ahí pensando: «Hoy
no puedo hacerlo».

----~ La terapeuta observa que Mark está detectando un flujo de
P pensamientos automáticos -«Debería haber hecho mejor
ese informe», «mi jefe se dio cuenta de que llegué tarde a la reunión
de personal y piensa que no estoy en condiciones de trabajar» y:
«Hoy no puedo hacerlo»- que son compatibles con el supuesto
subyacente: «Si quiero que me vean como una persona competente,
tengo que hacerlo todo bien» y con las creencias centrales relaciona-
das con los temas del fracaso y la responsabilidad previamente
detectados (ver capítulo 6). También se da cuenta de que Mark ha
comenzado a ir a nadar con su hija los sábados por la mañana,
demostrando que ha progresado en la consecución de su objetivo:
«Ir a nadar con mis hijos a la piscina pública» (ver capítulo 5). Habi-
da cuenta del progreso de Mark y dado el hecho de que esta es una
sesión en una etapa posterior de la terapia, la terapeuta decide ver si
Mark es capaz de transferir las habilidades que ha desarrollado pre-
viamente en la TCC para hacer frente a esta situación en casa de un
modo resiliente.
MARK: (después de una pausa, continúa) Y ahí no acaba todo. A los 1O

minutos, Clare entra en la habitación y explota. Dice: «Mark, le
prometiste a Jessica que la llevarías a nadar. Significa mucho
para ella. Sal de la cama y deja de sentir pena por ti mismo. Eso
no está bien». Me quedé allí, sintiéndome un desperdicio de espa-
cio (ahora parece realmente abatido), pero por n1ucho que lo inten-
to no me animé a salir de la cama, y le pedí a Clare que me dejase
solo. No le sentó muy bien. Salió furiosa de la habitación diciendo:
«Estoy harta de que sientas pena por ti mismo. Yo llevaré a los
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS LONGITUDI N ALES 323
niños a la piscina, pero cuando volvan1os quiero que te hayas

recompuesto». Luego salió de la habitación dando un portazo
(esboza una media sonrisa).
TERAPEUTA: ¿Cómo es que sonríes?
MARK: Porque me siento muy afortunado de tener a Clare. Estaba en
lo cierto; me ayudó a salir de ese bajón.
TERAPEUTA: (advirtiendo la resiliencia integrada en la declaración de
Mark y deseando fomentar su creciente autoefi,cacia) Muy bien.
Entonces, ¿qué hiciste para salir de ese bajón?
MARK: Esperé a que todos se hubiesen marchado. Y entonces salí de
la cama y completé un Registro de Pensan1ientos, algo que, en
cierto modo, me resultó tranquilizador, porque todo estaba ahí,
los mismos pensamientos antiguos, y yo fui capaz de responder a
ellos. Cuando volvieron estaba fuera de la can1a y tuvimos un
buen día en familia. Me distraje, o algo así. Aquí está el Registro
de Pensamientos (saca el Registro de Pensamientos, figura 7.1).
TERAPEUTA: De acuerdo, revisen1os esto juntos (Mark sostiene el Regis-
tro de Pensamientos mientras la terapeuta lo lee). ¿Qué has querido
decir con: «Me distraje, o algo así»?
MARK: Dos cosas, en realidad. En primer lugar, estaba algo preocu-
pado porque estaba acostumbrado a tener esta clase de pensa-
mientos sobre el trabajo, pero no demasiado sobre n1i familia. Mi
hogar parecía una parte buena de la vida, y no era bueno tener
estos pensamientos de inutilidad en relación con Clare y los niños.
TERAPEUTA: ¿Y la segunda cosa?
MARK: Bueno, cuando encontré las respuestas a mis pensamientos
negativos, en realidad no creí en todas mis respuestas tanto como
en los pensamientos negativos (parece abatido).
TERAPEUTA: Mark, en esta etapa de nuestro trabajo conjunto me gusta-
ría sugerir que siempre que tengas estos contratiempos, debes de
averiguar lo que puedes aprender de ellos. Los contratiempos pro-
porcionan la oportunidad de examinar si las habilidades que has
aprendido hasta ahora pueden ayudarte a hacer frente a los con-
tratien1pos futuros (Mark asiente). Lo que estás diciendo es que
este pensamiento: «Ni siquiera puedo hacer las cosas bien en casa,
Clare piensa que soy inútil» era un poco como tus pensamientos en
Situación Estados de ánimo Pensamientos Pruebas que Pruebas que no Pensamientos Evaluación
¿Quién? ¿Qué? Especifica la automáticos espaldan mi(s) respaldan mi(s) alternativos/ actual de w
N
¿Cuándo? puntuación (Imágenes) pensamiento(s) pensamiento(s) equilibrados los estados -+'"
¿Dónde? 0-100% Evaluar lo mucho de ánimo
que creo esto: 0-100%
(0-100%)
Estaba en casa Ansioso 70% Debería haber Hice el informe El informe era Esta preocupación Ansioso 20%
el sábado por hecho mejor de forma rutinario y no es contraproducente; (")
la mañana y ese informe. apresurada antes requirió nada trabajaré duro el o

z
(")
no podía salir 90% de la reunión. especial. lunes cuando tenga m
"'d
de la cama la ocasión de hacer ~
e
bien mi trabajo. 95% ►
Triste 80% Mi jefe se dio Mi jefe me miró No sé lo que Igual que antes. 95% Triste 60%
-
r'
N
►
-oz
1
(")
cuenta de que cuando entré en pensó mi jefe.
llegué tarde a la habitación. No parecía (")
la reunión de enfadado. o
r'
personal y ►
to
piensa que no o
~
estoy en
condiciones de
trabajar. 75%
-
~
.~
t1
m
r'
Avergonzado 60% 1 Ni siquiera Le prometí a Ayer cuidé de los Piensa que a veces Avergonzado (")
►
1 1
puedo hacer Jessica que niños mientras soy un buen padre. 55% (./)
o
las cosas bien iríamos a nadar. Ciare fue a 50%
en casa, Ciare Ciare me dijo que comprar e hice
piensa que soy estaba harta de un buen trabajo.
inútil. 95% mí.
Figura 7.1. Registro de Pensamientos completado por Mark en el que se muestra el resumen
de tres pensamientos con pruebas. Registro de Pensamientos de siete columnas, copyright
por Christine A. Padesky (www.padesky.com). Adaptado con permiso.
el trabajo, y creíste en este pensan1iento más que en la respuesta de

tu Registro de Pensan1ientos (observando juntos la hoja): «Piensa
que a veces soy un buen padre», que calificaste con un 50% en
comparación con el 95% del pensamiento automático negativo. ¿Te
he entendido bien?
MARK: Sí. Ya sabes, el pensamiento que no podía quitarn1e de enci-
ma era: «Soy un desperdicio de espacio» (hace una pausa). Peor
que eso: «¡Soy un desperdicio de espacio en el trabajo y en casa!».
TERAPEUTA: Entonces, debajo de este pensamiento del Registro de
Pensamientos: «Ni siquiera puedo hacer las cosas bien en casa,
Clare piensa que soy inútil» había un pensamiento más amplio:
«Soy un desperdicio de espacio».
MARK: Así es.
TERAPEUTA: Creo que es bueno que hayas logrado emplear las habili-
dades que has aprendido hasta ahora para salir de este bajón
durante el fin de sen1ana. Y n1e he dado cuenta de que has respon-
dido correctamente a tus pensamientos de preocupación por el
trabajo (señalando el Registro de Pensamientos, figura 7.1) y de que
pasaste un buen rato con tu familia. Además, parece que has esta-
do yendo a la piscina con Jessica estas últimas semanas. Eso es un
progreso. ¿Te gustaría dedicarle algo más de tiempo a la idea del
«desperdicio de espacio», ya que parece estar resultándote difícil
de afrontar con las habilidades que has aprendido hasta ahora?
MARK: Si, necesito hacerlo.
Mark ha logrado un progreso real en su capacidad para responder

a los pensamientos automáticos empleando el Registro de Pensa-
mientos. Es capaz de detectar el momento en que comienzan las
rumiaciones y, en general, ha aprendido a abandonar los patrones de
pensamientos contraproducentes sobre el trabajo. A pesar de este
progreso, Mark sigue siendo más vulnerable a los contratiempos de lo
que su terapeuta podría esperar basándose en su mejoría en las n1edi-
ciones del estado de ánimo (ver final del capítulo 6) y en la reducción
de su TOC y de los síntomas de la ansiedad por la salud. Cuando la
terapia centrada en los problemas del Eje I no progresa con10 se
espera, es posible que los supuestos subyacentes permanentes y las
creencias centrales estén in1plicados en las cuestiones existentes. El

diálogo anterior ilustra la generalización del supuesto subyacente:
«Si quiero que n1e vean como una persona con1petente, tengo que
hacerlo todo bien», que sustenta tanto sus problemas del estado de
ánimo con10 los de la ansiedad (capítulo 6). Asimismo, afecta a otras
partes de su vida, incluida la visión que tiene de sí mismo como mari-
do y como padre. Mark también detecta un pensamiento: «Soy un
desperdicio de espacio», que se ha producido en diferentes dominios
de la vida de Mark, y que provoca emociones tan fuertes que parece
una creencia central.
Los Registros de Pensamientos están diseñados para ayudar a los
clientes a probar los pensamientos automáticos, no los supuestos
subyacentes ni las creencias centrales. Por ello, es comprensible que
los intentos de Mark por hacer frente a ellos mediante el Registro de
Pensamientos solo tuviesen éxito parcialmente. Los experimentos
conductuales que Mark ha completado hasta la fecha en la terapia
han abordado preocupaciones específicas y creencias relacionadas
con el TOC, tales como: «Si no reviso la cocina de gas, se producirá
un desastre y seré el responsable», y: «Si cometo un error, los demás
me criticarán». Todavía no ha empleado los experimentos conduc-
tuales para probar lo siguiente: «Si quiero que me vean como una
persona competente, tengo que hacerlo todo bien». Un mayor avance
en la terapia de Mark podría requerir otro nivel de comprensión.
En este capítulo, Mark y su terapeuta usan la conceptualización
longitudinal para explorar el modo en que los experimentos del
desarrollo conducen a supuestos subyacentes y a creencias centrales
que amenazan con frustrar este progreso. Este nivel más elevado de
la conceptualización trata de con1prender la relación entre el histo-
rial del desarrollo de Mark, sus creencias centrales, sus supuestos
subyacentes, sus estrategias conductuales y su vulnerabilidad a los
contratiempos. Al incorporar los puntos fuertes a la conceptualiza-
ción longitudinal de Mark, su terapeuta le ayuda a crear un n1odelo
de resiliencia que puede contribuir a mantener su progreso en el
futuro.
¿Por qué emplear una conceptualización longitudinal?
El enfoque d e la TCC en los objetivos y el énfasis en el presente

suelen calificarse como principios básicos (e.g., J. S . Beck, 1995, pp.
7-8). Si la TCC está centrada en el presente y orientada hacia los
objetivos, ¿por qué emplear una conceptualización longitudinal?
Cuando la TCC basada en una conceptualización transversal es
suficiente para alcanzar los objetivos de los clientes, no es necesa-
rio an1pliar la terapia para incluir la conceptualización longitudi-
nal. De hecho, a menos que existan problemas generalizados y
permanentes, por ejemplo, en personas con trastornos de la perso-
nalidad, creemos que la conceptualización longitudinal no suele
ser n ecesaria para alcanzar los objetivos d e la TCC de aliviar la
angustia y de crear resiliencia. Sin embargo, incluso las dificulta-
d es d el Eje I muestran en ocasiones una lenta respuesta a la TCC.
En otras ocasiones, las respuestas positivas al tratamiento logra-
das para los problemas d e Eje I parecen frágiles y altamente vulne-
rables a las recaídas. En estos casos, las conceptualizaciones
longitudinales pued en ayudar a descifrar los supuestos subyacen-
tes y las creencias centrales que interfieren en los resultados positi-
vos más duraderos.
¿De qué manera un enfoque en el pasado ayudará a que Mark
logre sus objetivos? Por su propia naturaleza, los supuestos subya-
centes y las creencias centrales tienden a persistir a lo largo de las
situaciones y del tiempo. Suelen aprenderse a través de experiencias
clave relativas al desarrollo (Beck, 1976). La gente aprende creencias
centrales emparejadas (e.g., «Soy un desperdicio de espacio», y:
«Merezco la pena»), activándose una d e estas creencias empareja-
das en un momento, dependiendo de los estados de ánimo de una
persona y d e sus circunstancias de vida. Cuando una creencia cen-
tral se activa la n1ayor parte del tiempo, con independencia del esta-
do de ánimo y d e la situación, esto puede ser indicativo d e que una
creencia emparejada alternativa es muy débil o está ausente. En
estas circunstancias, suele ser necesario emplear m étodos terapéu-
ticos diseñados para crear y fortalecer nuevas creencias centrales
(Padesky, 1994a). De forma similar, es poco probable que los supues-

tos subyacentes que se mantienen en diferentes circunstancias de la
vida cambien, a menos que se prueben directamente mediante expe-
rimentos conductuales.
Durante el diálogo inicial de este capítulo, la terapeuta de Mark se
pregunta:
• ¿Por qué no se mantienen los logros de Mark?

• ¿Por qué Mark está volviendo a los antiguos patrones?
Las conceptualizaciones longitudinales ofrecen respuestas a

estas preguntas. Las conceptualizaciones longitudinales:
• Explican por qué ha habido un progreso limitado o efímero

con las conceptualizaciones transversales basadas en los des-
encadenantes y en los factores de n1antenin1iento.
• Explican por qué los problemas persisten a lo largo de las
situaciones y del tiempo, sugiriendo el modo en que las expe-
riencias clave relativas al desarrollo han modelado las creen-
cias centrales, los supuestos subyacentes y las estrategias de
afrontamiento de los clientes.
• Pronostican reacciones futuras similares por parte del cliente,
recomendando un enfoque terapéutico en la resiliencia y en la
prevención y en la gestión de las recaídas.
De conformidad con nuestro principio de que los altos niveles de

explicación emergen durante el transcurso de la terapia, una con-
ceptualización longitudinal suele tener su origen en una trans-
versal. Por lo general, esta es una característica de las etapas
intermedias y finales de la terapia. Por esta razón, las conceptuali-
zaciones de los desencadenantes y de los factores de mantenimiento
de las cuestiones existentes de Mark (capítulo 6) sirven como punto
de partida para la elaboración de una conceptualización longitudi-
nal sobre el modo en que se han desarrollado sus creencias y sus
estrategias. De hecho, las conceptualizaciones longitudinales pue-
den considerarse como un tipo especial de explicación transversal
en la que la conceptualización se observa a través de la lente del his-

torial del desarrollo de un cliente. Las conceptualizaciones longitu-
dinales preguntan: «¿Cómo se aprendieron estas creencias centrales,
estos supuestos subyacentes y estas estrategias de afrontamiento?
¿Por qué algunas cuestiones son desencadenantes más potentes que
otros? ¿Qué factores contribuyeron a los patrones de mantenimien-
to? ¿De qué manera los puntos fuertes evitaron que las cuestiones
existentes empeorasen?».
Al proporcionar una comprensión del modo en que las cuestio-
nes existentes se desarrollaron con el tiempo, la conceptualización
longitudinal ofrece orientación para elaborar intervenciones que
puedan poner fin a las creencias generalizadas y a los patrones
conductuales relacionados con la angustia y que puedan crear resi-
liencia.
Cómo elaborar una conceptualización longitudinal
Las conceptualizaciones longitudinales se mueven de forma itera-

tiva en dos fases. En primer lugar, el terapeuta y el cliente elaboran
una conceptualización que usa la teoría cognitivo-conductual para
relacionar las cuestiones existentes del cliente con su historial del
desarrollo. A continuación, esta conceptualización se emplea para
diseñar intervenciones que pueden ayudar a poner fin a las creencias
generalizadas y a los patrones conductuales que mantienen las cues-
tiones existentes. Además, las intervenciones suelen diseñarse para
fortalecer las creencias y los patrones conductuales que le resultan
más funcionales al cliente. Los resultados de la intervención y el
aprendizaje de estas proporcionan feedback para la conceptualiza-
ción, ya sea confirmándola o sugiriendo n1odificaciones. Como se
muestra en la figura 7.2, la terapia se mueve entre estas dos fases: (1)
conceptualización longitudinal y (2) intervención basada en la con-
ceptualización. Cada fase está informada por las respuestas del tera-
peuta y del cliente a la pregunta: «¿En qué n1edida encaja la
conceptualización?».
Paso 1 Paso 2
Explicar las Inten1enciones que
ué medida en
cuestiones existentes 1. Ponen fin a antiguas
nceptualiza · creencias y patrones
empleando el historial
del desarrollo del conductuales
cliente y la teoría de la 2. Crean nuevas creencias y
TCC nuevos patrones
conductuales
Figura 7.2. Pasos en la elaboración de una conceptualización

longitudinal.
Paso 1: Emplear la teoría de la TCC para relacionar las cuestio-

nes existentes con el historial del desarrollo del cliente
Mark hizo grandes progresos en la consecución d e sus objetivos
terapéuticos durante las fases intermedias de la terapia empleando
enfoques tradicionales de la TCC (capítulo 6). Sin embargo, como
vimos en el diálogo inicial de este capítulo, su estado de ánimo y sus
problemas de ansiedad reaparecieron un sábado por la mañana jun-
to a creencias («Si quiero que m e vean con10 una persona competen-
te, tengo que hacerlo todo bien », y: «Soy un desperdicio de espacio»)
y estrategias familiares relacionadas con la angu stia (rumiaciones y
d esistimiento). Estas experiencias encajan con la conceptualización
transdiagnóstica que Mark y su terapeuta obtuvieron para explicar
el mantenimiento d e las cuestiones existentes (figura 6.13). Por esta
razón, su terapeuta decide emplear este modelo y agregar una capa
relativa al desarrollo. Le pide a Mark que añada la creencia central:
«Soy un d esperdicio de espacio» en la sección «Creencias centrales»
d e la figura 6.13. Si Mark y su terapeuta no hubiesen d esarrollado
todavía un modelo unificado de las cuestiones existentes, podrían

hacerlo ahora revisando sus conceptualizaciones transversales, des-
tacando el contenido temático compartido en los desencadenantes,
las creencias y las estrategias de mantenimiento.
De acuerdo con su historial del desarrollo (ver su Formulario de
Ayuda para la Elaboración del Historial en el apéndice 5.1 y la infor-
mación de la evaluación inicial resumida en el capítulo S), la terapeu-
ta puede formar hipótesis sobre los orígenes evolutivos de sus
cuestiones existentes. Mark ha descrito varias experiencias que pue-
den explicar sus creencias y sus estrategias conductuales, y su tera-
peuta muestra curiosidad por el sentido que Mark atribuye a cada
una de estas experiencias. La terapeuta está abierta a revisar todo el
historial del desarrollo para responder a las siguientes preguntas:
• Mark tiene un largo historial de depresión. ¿Qué desencadenó

su primer episodio depresivo en la última etapa de la adoles-
cencia?
• La excesiva preocupación de Mark por su salud comenzó al
mismo tiempo. Además de las relaciones sexuales sin protec-
ción que describió (capítulo 6), ¿le sucedió algo más a los 18
años que explique cómo se desarrolló su ansiedad por la salud
y cómo perduró?
• El padre de Mark sufría un trastorno bipolar y trató de suici-
darse cuando él tenía 8 años. Esto creó una presión financiera
y emocional considerable en la familia. La relación de Mark
con su padre es compleja (capítulos 5 y 6). ¿De qué modo afec-
tó esto a Mark, y qué aprendió sobre sí mismo, sobre los demás
y sobre el mundo?
• Durante su crecin1iento, la madre de Mark pudo ser bastante
crítica y, en ocasiones, estaba más preocupada por la salud
mental del padre de Mark. Incluso ahora es bastante crítica
con Mark y Clare. ¿Qué creencias y estrategias aprendió Mark
a partir de su relación con su madre?
• El hermano de Mark, David, es unos años más joven. A veces,
la madre de Mark le pedía que asumiese un rol más paterno
que fraterno con David. ¿Qué significó esto para Mark? ¿Qué
aprendió sobre sí misn10, sobre los demás y sobre el mundo?
• Mark tuvo una relación muy estrecha con su abuelo, que era
un ejemplo a seguir y que apoyaba a Mark durante los momen-
tos difíciles, incluidos los meses posteriores al intento de suici-
dio de su padre. ¿Qué impacto tuvo esta relación en Mark?
• La música ha sido una actividad importante y agradable para
Mark a lo largo de su vida. ¿De qué n1odo este interés positivo
sirve de base para una conceptualización longitudinal?
• ¿Existen otras experiencias vitales adicionales que todavía no
se hayan mencionado y que hayan sido fundamentales en el
desarrollo de Mark?
En resumen, su terapeuta siente curiosidad por el modo en que

las experiencias tempranas de Mark modelaron sus creencias más
duraderas, sus supuestos subyacentes y su forn1a de hacer frente a
los problemas.
Una perspectiva del desarrollo de la creencia central de Mark:

«Soy un desperdicio de espacio»
Para obtener una conceptualización longitudinal, la terapeuta de
Mark comienza con una investigación directa sobre los orígenes del
desarrollo de la creencia central ubicada en el primer plano de la
n1ente de Mark: «Soy un desperdicio de espacio». En1erge un recuer-
do fundamental y emocional que es coherente con los temas del
Registro de Pensamientos de Mark.
TERAPEUTA: Mark, has dicho que la creencia: «Soy un desperdicio de

espacio» es algo de lo que no te puedes deshacer. Esta idea ha apa-
recido más de una vez en tu Registro de Pensamientos y en nues-
tras sesiones. Me parece que podría ser una creencia central para
ti, una creencia fundamental sobre cómo piensas en ti mismo.
MARK: Sí, creo que lo es (parece abatido). A menudo me siento como
un desperdicio de espacio.
TERAPEUTA: ¿Durante cuánto tiempo dirías que has pensado en ti
mismo de este modo? ¿Recuerdas la primera vez que pensaste que
eras un desperdicio de espacio?
MARK: (sin dudar) Sí, recuerdo un día concreto como si fuera ayer (la
terapeuta le invita a profundizar en ello). Supongo que tenía 8 años
y n1i hermano, David, era n1ucho más pequeño. En cualquier

caso, nos alojábamos en casa de mi abuelo. Fue después de que
mi padre tratase de suicidarse. Habíamos estado en casa de mi
abuelo durante varias semanas y no sabían1os lo que sucedía
(parece angustiado mientras describe este recuerdo; parece estar
reviviendo la escena). No lo entendía, no sabía lo que estaba pasan-
do. No sabía si iba a perder a mi padre, no sabía lo que había
hecho. ¿Qué había hecho yo? Simplemente no lo sabía (está albor-
de de las lágrimas, pero se recompone y continúa). Mi madre vino
a visitarme y, obvian1ente, yo quería saber lo que estaba pasando.
A ella no le gustaba que la interrogasen; nunca sabías cuándo
podía estallar. En la visita fingió que no había pasado nada. Mi
abuelo entendió la situación; sabía que David y yo queríamos
saber cómo se encontraba mi padre, así que preguntó. Bueno, aún
puedo ver la expresión que apareció en la cara de mi madre (su
cara y su postura parecen derrumbarse).
TERAPEUTA: ¿Cuál fue la expresión? ¿Puedes expresarla con palabras?
MARK: (se esfuerza por encontrar las palabras) Fue como un destello
de ira, seguido de una expresión de culpa (en ese momento se calla
y sacude su cabeza).

- - ~ La terapeuta de Mark advierte cambios en el afecto y en la
P postura de Mark que comunican información ünportante
sobre la activación de su memoria. Mark se calla y comienza a estre-
mecerse cuando interpreta la expresión de su madre como ira y cul-
pa. La terapeuta plantea la hipótesis de que los esfuerzos de Mark
por encontrar un lenguaje adecuado indican que está sintiendo y
pensando como un niño de 8 años, y que está volviendo a experi-
mentar el acontecimiento como si estuviera sucediendo ahora. Está
dispuesta a transmitir apertura, apoyo y atención, ya que es proba-
ble que las creencias centrales negativas de Mark sobre sí mismo y
sobre los demás se activen al 1nismo tiempo que esta memoria. En
este momento, es particularmente propenso a verse a sí mismo
como alguien inútil, y a ver a los demás, incluida la terapeuta, como
personas críticas.
TERAPEUTA: Mark, ¿puedes mirarme? (lo hace) Este recuerdo es per-

turbador, lo sé, pero si lo comprendiésemos un poco mejor podría
ayudarnos a avanzar. ¿Puedes decir qué estás sintiendo en esta
escena?
MARK: (esforzándose por encontrar las palabras correctas) ¿Culpa?
Vergüenza, creo.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasa por tu mente?
MARK: Que fue culpa mía, que en cierto modo soy responsable. Se
supone que tenía que cuidar de David, ayudar a mi madre con las
tareas, decirle a mi madre si notaba algo extraño en mi padre, y
parece que nunca lo hice bien (comienza a llorar).
TERAPEUTA: (de manera empática) ¿Qué está pasando ahora mismo?
MARK: Me siento muy inútil, muy impotente. Quiero huir y escon-
derme.
TERAPEUTA: Está bien, tómate tu tiempo. Es doloroso reconectar con
estos sentimientos (se produce un período de silencio mientras per-
manecen sentados. La respiración de Mark se normaliza y recupera
su serenidad) ¿Experimentaste esto en otros momentos de tu cre-
cimiento?
MARK: A menudo sentí como si no pudiera hacer las cosas bien, sentí
que lo que hacía nunca era lo suficientemente bueno para mi
madre (se detiene), que era el responsable de advertir los estados
de ánimo de mi padre ... que, en cierto modo, su intento de suici-
dio fue por mi culpa.
TERAPEUTA: Esta sensación de inutilidad, de in1potencia, de querer
desaparecer, ¿es algo que experimentas ahora, en la edad adulta?
MARK: Sí, cada vez que me siento mal y me quedo en la cama es exac-
tan1ente lo que siento. Así es exactamente como me sentí el sábado
por la mañana, cuando Clare entró en la habitación. Me quedo
acostado, atrapado por mis pensan1ientos y mis sentimientos,
incapaz de salir de la depresión. Esa es la razón por la que «cie-
rro» e hiberno.
TERAPEUTA: Se necesita valor para hacer frente a estos sentin1ientos y a
estos recuerdos. Si te he entendido bien, esta creencia de ser un des-
perdicio de espacio se remonta, al menos, a cuando tenías 8 años y
a la sensación de que nunca hacías lo suficiente en tu fan1ilia para
que las cosas saliesen bien, para que tu padre estuviese bien, ¿no es
así? (Mark asiente) Y ahora, en la edad adulta, cuando las cosas
parecen abrumadoras en el trabajo o en casa, quizá en ambos
sitios, entras en contacto con pensamientos y sentimientos muy
similares y no puedes salir de ellos fácilmente - te sientes atrapado
en ellos-. Parece que esto fue lo que sucedió el sábado por la
mañana, y podría ayudarnos a explicar por qué el Registro de
Pensamientos te ayudó con tus pensamientos sobre las preocupa-
ciones, pero solo te ayudó un poco con tu pensamiento de que Cla-
re te considera un inútil.
MARK: (más animado) Entonces me enfado conmigo mismo por ser
de este modo; ya sabes, solía ver a mi padre cuando estaba triste
y el modo en que ello afectaba a la familia. ¡No quiero ser así!
(Más suavemente) No quiero provocar los mismos efectos en mi
familia.
TERAPEUTA: Lo comprendo.
MARK: (asiente de nuevo; su postura mejora) ¿Qué puedo hacer al res-
pecto?
TERAPEUTA: Quizá podrías escribir algo en tu cuaderno para tomar
nota de lo que estamos hablando (Mark escribe «desperdicio de
espacio» e «impotente» en su cuaderno y, a continuación, dibuja
una celda alrededor de los pensamientos). Puedo ver que te sientes
atrapado por estos antiguos patrones de pensamiento. ¿Te resulta
útil dibujarlos de ese modo?
MARK: Sí, pero me gustaría que fuesen diferentes.
Los problemas persistentes del estado de ánimo de Mark se ven

respaldados por creencias que están relacionadas temáticamente
con las experiencias pasadas. Cuando se activan las creencias centra-
les de que es «inútil» y un «desperdicio de espacio», la intensidad de
las reacciones de Mark no suele coincidir con los desencadenantes
situacionales actuales. Sin embargo, sus reacciones tienen sentido en
el contexto de su pasado. Comprensiblemente, un niño de 8 años que
cree que su madre le hace responsable de la salud mental de su padre
podría considerarse inútil al descubrir que es incapaz de influir en
los estados de ánimo fluctuantes de su padre. Conversaciones como
la anterior normalizan las creencias centrales al ubicarlas en su con-

texto original. Al mismo tiempo, sientan las bases para que Mark
diferencie sus experiencias adultas de sus experiencias de la infan-
cia. Mark declara de forma empática que no quiere comportarse
como su padre. Al poner por escrito sus creencias centrales y al dibu-
jar una celda alrededor de ellas, comienza a ver estas creencias y
estos comportan1ientos desde una perspectiva diferente.
Una visión del desarrollo de las estrategias de mantenimiento de Mark

Mark también examinó sus estrategias de mantenimiento a través
de la lente de su historial del desarrollo. Los análisis funcionales y
los Registros de Pensamientos (capítulo 6) pusieron de manifiesto el
valor del afrontamiento de las rumiaciones para Mark: rumiaba
para n1anejar los sentimientos de ansiedad y de tristeza. Cuando se
relacionaban con las experiencias tempranas de la infancia, Mark
entendía que las rumiaciones se desarrollaban como una estrategia
de afrontamiento adaptativa. Las demandas de su familia superaban
en ocasiones sus capacidades del desarrollo. Mark recordó sumen-
talidad de la infancia: «Pensaba que el hecho de preocuparme me
ayudaría a estar mejor preparado. Si me anticipaba a los problemas,
podía evitar que las cosas empeorasen. Los días en los que no se pro-
ducía un desastre me convencían de que funcionaba».
Mark y su terapeuta añadieron sus experiencias relevantes del
desarrollo a la conceptualización de su ciclo de mantenin1iento mos-
trado anteriormente en la figura 6.13. La conceptualización longitu-
dinal resultante, que se recoge en la figura 7.3, relaciona las creencias
de Mark con sus experiencias tempranas, y marca el comienzo de la
comprensión de las creencias y las estrategias de Mark a través de la
lente de su historial del desarrollo. Como ponen de manifiesto las
investigaciones (Chadwick et al., 2003; Evans y Parry, 1996) y los tra-
bajos clínicos (Padesky, 1994a), este proceso puede ser emocional y,
en ocasiones, difícil para los clientes. Es importante que los terapeu-
tas se aseguren de que es un proceso constructivo. Los terapeutas
consiguen esto fomentando la autocompasión del cliente e incorpo-
rando sus puntos fuertes.
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS LONGITUDI NALES 337
Historial del desarrollo

Mi padre sufrió trastorno bipolar, experimentó muchos cambios de humor
e intentó suicidarse cuando yo tenía 8 años.
La preocupación de mi madre por la salud mental de mi padre la llevó a asignarme
una gran cantidad de responsabilidades con respecto a mi hermano pequeño, David.
Mi madre parecía criticarme mucho.
Creencias centrales
Soy inútil, un desperdicio de espacio, me siento impotente.
Si quiero que me vean como una persona competente, tengo que hacerlo todo bien.
Si no lo hago todo bien, me considerarán un incompetente.
Ciclos de Revisar y • • Estado de ánimo • • Evitar

mantenimiento rumiar Triste y ansioso
Figura 7.3. Una conceptualización longitudinal preliminar
de Mark.
Fomentar la autocompasión de los clientes

Una de las razones que explican el desarrollo de las conceptuali-
zaciones longitudinales es para ayudar a que los clientes compren-
dan los orígenes de sus creencias y vean que tienen sentido en su
contexto del desarrollo. Incluso cuando las creencias son claramente
falsas (e.g., «Soy el culpable de que mi padre tratase de suicidarse»),
puede ser terapéutico para el cliente ver cómo estas interpretaciones
podrían parecer lógicas en la mente de un niño.
Los altos niveles de responsabilidad que se esperaban de Mark, la
n1ontaña rusa de los estados de ánin10 de su padre, la conmoción a
causa del intento de suicidio de su padre, y la preocupación de su
madre por su marido formaban parte de la realidad de la infancia de
Mark. El recuerdo de Mark de que su madre le responsabilizaba has-
ta cierto punto de las dificultades de la familia está en consonancia
con las declaraciones actuales que su n1adre le hace. Es evidente que
los supuestos subyacentes de Mark («Si quiero que n1e vean con10
una persona útil, tengo que ser responsable y hacerlo todo bien») y
sus estrategias (trabajar a un alto nivel, asumir mucha responsabili-
dad) eran adaptativos en la familia de Mark cuando él era un niño.
Los procesos de la conceptualización longitudinal le ofrecieron
perspectiva a Mark para que pudiese comprender y normalizar sus
reacciones durante la infancia:
«Veo a mis hijos, Jessica y James, y lo mucho que Clare cuida

de ellos, lo mucho que los dos cuidamos de ellos. Cuando pien-
so en que de pequeño lo mantenía todo unido, en la responsa-
bilidad que tenía con mi hermano y conmigo mismo ... los
niños no están preparados para asumir tanta responsabilidad.
Es un milagro lo resiliente que era y que no abandonase».
La conceptualización longitudinal ayudó a cambiar la perspecti-

va de Mark: contribuyó a que dejase de verse como un inútil y a que
empezase a considerarse una persona resiliente que hacía frente a
desafíos a los que los niños no suelen enfrentarse. Además, su tera-
peuta empleó un lenguaje compasivo para comunicar la funcionali-
dad anterior de sus creencias y de sus estrategias; por ejemplo:
• «Me parece lógico que, en estas circunstancias, pensases/prac-

ticases [creencia/estrategia]>>.
• «Puedo ver cón10 te sentiste atrapado por estos antiguos patro-
nes de pensamiento».
Estas reflexiones ayudan a los clientes a avanzar hacia una pers-

pectiva más autocompasiva.
Incorporar los puntos fuertes de los clientes

Otra forma de asegurarse de que la conceptualización longitudi-
nal es constructiva consiste en incorporar los puntos fuertes del
cliente. Si Mark y su terapeuta observan la conceptualización centra-
da en los problemas de la figura 7.3, advertirán que falta información
importante y que la conceptualización emergente es inútiln1ente uni-
dimensional. La investigación activa de los puntos fuertes y de los
apoyos positivos de Mark condujo a información relevante que toda-

vía no había surgido en la terapia.
Su terapeuta descubrió que Mark acompañaba a su abuelo en las
acampadas por la naturaleza cuando era un niño. Su abuelo le ense-
ñó de forn1a hábil a que fuese ingenioso y a que se sintiese seguro en
estas circunstancias. Su ingenio y su actitud positiva se generaliza-
ron a otras áreas de su vida a medida que creció. Estos puntos fuer-
tes son apreciados ahora por sus compañeros de trabajo, por sus
amigos y por su fan1ilia, y son la base de muchos de los éxitos de
Mark.
A diferencia de muchos chicos del colegio, la participación en el
deporte de Mark estaba limitada por el asma. Como resultado de
ello, tenía n1ás tiempo para la música y entabló amistades con otros
estudiantes que compartían este interés. Se convirtió en un pianista
consumado, hablaba de la música con los amigos durante horas, y
tocó en una banda durante su adolescencia. Mark reconoce que las
estrategias protectoras que desarrolló por aquel entonces le ayuda-
ron a formar un matrimonio feliz, a crear una red adulta de buenos
amigos y a criar a sus propios hijos. La conceptualización desarro-
llada en la figura 7.4 pone de n1anifiesto los valores y los puntos fuer-
tes que dieron sentido a la vida positiva de Mark y que le ayudaron a
hacer frente a las situaciones de un modo resiliente.
Al incorporar los puntos fuertes de Mark, su terapeuta mantiene
una visión equilibrada de Mark que puede emplearse a la hora de
planificar las intervenciones. Si la conceptualización no incorpora
los puntos fuertes del cliente en esta etapa, puede ser indicativo de
que la terapeuta no está centrándose en los puntos fuertes tanto
como debería. En las últimas etapas de la terapia, puede resultar de
ayuda el hecho de tener una conceptualización de la resiliencia del
cliente que especifique las creencias centrales, los supuestos subya-
centes y las estrategias que sostienen la resiliencia del cliente frente
a la adversidad. Esto se ilustra más adelante en este capítulo, ya que
la conceptualización longitudinal de Mark se elabora durante las
últin1as etapas de su terapia.
FACTORES PROTECTORES I FACTORES PREDISPONENTES
Historial del desarrollo

Mi abuelo era un buen ejemplo a seguir. Trastorno bipolar de mi padre e intento
Siempre he disfrutado de la música. de suicidio.
Fuertes amistades en torno a la música. La preocupación de mi madre por la
salud mental de mi padre le llevó a
Matrimonio estable y de apoyo.
asignarme una gran cantidad de
Cuidado de mi familia y amor hacia ella. responsabilidad con respecto a mi
Éxito en mi carrera y en mi trabajo. hermano pequeño, David.
Crítica frecuente por parte de mi madre.
Creencias centrales
Soy creativo, capaz y tengo una actitud Soy inútil, un desperdicio de espacio, me
positiva. siento impotente.
Soy cariñoso, las demás personas me
quieren.
Cuando cuido de mi familia y de mis Si quiero que me vean como una persona
amigos, ello les ayuda a prosperar. competente, tengo que hacerlo todo bien.
Cuando tengo una semana productiva en Si me responsabilizo de la seguridad de
el trabajo, aprendo que tengo mucho que mi familia, estará a salvo.
ofrecer. Si descuido mi responsabilidad por la
Si estoy tocando música, me pierdo en seguridad de mi familia, algo terrible le
ella y disfruto. sucederá.
Estrategias
Ingenio: enfoque «puedo hacerlo». Rumiaciones.
Fomentar las relaciones con la familia y Trabajar a un alto nivel [,,ente a evitar los
los amigos. desafíos.
Todos los aspectos de la música. Superresponsabilidad frente a renunciar a
la responsabilidad.
Retirada: «hibernación».
Evitación.
Comportamiento revisor (escrupulosidad).
Figura 7.4. Conceptualización longitudinal para incorporar los

puntos fuertes de Mark.
¿Protector o predisponente?
Observa los títulos de la izquierda y de la derecha de la figura 7.4.
Es importante que los terapeutas y los clientes distingan si los ele-
mentos de una conceptualización son protectores, predisponentes o
una combinación de ambos. Estrategias similares pueden cumplir
distintas funciones y estar guiadas por creencias diferentes. Así
como es importante detectar las creencias centrales y los supuestos
subyacentes que las impulsan, la conceptualización habilidosa impli-
ca la comprensión de la función de las estrategias.
Por ejemplo, aunque la escrupulosidad puede ser un punto fuer-
te, la tendencia de Mark a sentir una excesiva responsabilidad pue-
de plantear dificultades. Por esta razón, en el caso de Mark la
escrupulosidad funciona más a menudo como un factor predispo-
nente que como uno protector. Otro ejemplo es el apoyo de Clare,
que puede mejorar su relación y calmar la angustia de Mark. Sin
embargo, el mismo comportamiento puede reforzar la tendencia de
Mark a replegarse durante largos períodos de tiempo. Como señala
Mark en el diálogo inicial de este capítulo, la impaciencia de Clare
propició que Mark emplease algunas de las habilidades que había
aprendido en la TCC. No obstante, si Mark hubiese estado sun1ido
en una depresión profunda, el comportamiento de Clare podría
haber alimentado su creencia central de que era inútil y haber exa-
cerbado su depresión.
Comprender el comienzo de las cuestiones existentes de Mark

Uno de los n1otivos que originan el desarrollo de una conceptua-
lización longitudinal es para comprender mejor el comienzo de las
cuestiones que presentan los clientes. La terapeuta y el cliente quie-
ren estar seguros de que la conceptualización longitudinal esquema-
tiza bien el pasado antes de emplearla para fundamentar las
intervenciones que darán forma al futuro. Hasta ahora, Mark y su
terapeuta han detectado el contexto en el que Mark aprendió sus
creencias y sus estrategias. ¿Cómo encaja esto con la comprensión de
la primera manifestación de la depresión de Mark, del TOC y de su
preocupación por la salud?
La primera manifestación de la depresión de Mark

Los acontecimientos que rodean al prin1er episodio de depresión
de Mark están descritos en el capítulo 6. Recuerda que, cuando tenía
17 años, Mark dejó su banda para preparar los exámenes de acceso
a la universidad. En esta época, su madre estaba preocupada por los
problemas de salud de su padre. Cuando Mark sacó malas notas en
sus exámenes, las críticas de su madre pusieron de relieve su propia
sensación de inutilidad. Su padre no le ofreció ningún apoyo ni nin-
guna perspectiva alternativa a causa de sus problemas de salud men-
tal. Mark, copiando las estrategias que había visto emplear a su
padre, desconectó social y académicamente. A medida que pensaba
en ella, recordó que esta había sido su primera experiencia de evita-
ción a largo plazo, o de «hibernación». Al emplear su conceptualiza-
ción longitudinal como se muestra en la figura 7.4, Mark comprendió
este período de tiempo:
«Cuando no n1e fue bien en los exán1enes, decidí que esta era
una prueba más de mi inutilidad. Como no pude rendir a un
alto nivel, decidí replegarme y evitar cualquier tipo de desafío.
Había visto que funcionaba con mi padre. Sin embargo, cuan-
to n1ás hibernaba, más inútil me sentía. La columna izquierda
de este cuadro (señalando la figura 7.4) muestra lo que n1e sacó
de esa situación. Fueron mi música y mis amigos. Después de
unos meses, un miembro de la banda me llamó para decirme
que necesitaban que volviese porque la persona que había
entrado en mi lugar no era tan buena. Una vez que comencé a
tocar de nuevo mi estado de ánimo mejoró un poco; comencé
a pensar que tenía algo que aportar. Además, el siguiente cur-
so escolar pude comenzar a estudiar de nuevo».
La primera manifestación de la ansiedad por la salud y del TOC

de Mark
¿Qué hay de la primera n1anifestación de las dificultades de Mark
con el TOC y con su preocupación por la salud? Como ya hen1os ana-
lizado, Mark comenzó a desarrollar creencias y estrategias sobre la
responsabilidad en la adolescencia: «Si quiero que me vean como
una persona útil, tengo que ser r esponsable y hacerlo todo bien».
Dentro de su familia, el hecho de que Mark adoptase un alto nivel de
responsabilidad con respecto a su hern1ano y a sí mismo funciona-
ba. Estas creencias y estrategias se generalizaron a sus primeras
relaciones. Cuando practicó sexo sin protección en una fiesta a los 18
años, Mark tachó su comportamiento de irresponsable. Su juicio se
ajustaba a las normas que prevalecían en ese momento y se exacerbó
al saber que su padre había sido sexualmente irresponsable en el
contexto de sus episodios maniacos. Durante los meses siguientes le
consumió la preocupación de haber contraído el VIH. Su preocupa-
ción y su ansiedad física se reforzaban entre sí, originando el desa-
rrollo de las estrategias relativas a las revisiones y a las rumiaciones,
tal y como se describió en el capítulo 6. Mark creía que sus estrategias
relativas a las revisiones y a las rumiaciones evitaban que su ansiedad
se descontrolase. La confianza en las rumiaciones y en las revisiones
para manejar la ansiedad habían aparecido por primera vez en la
infancia, y al con1ienzo de la edad adulta se habían convertido en
comportan1ientos sobreaprendidos que se mantenían a sí misn1os.
El comienzo de las cuestiones que presenta Mark tiene sentido en
el contexto de su conceptualización longitudinal (figura 7.4). Estas
conversaciones con su terapeuta incrementaron su autocompasión.
Ahora era capaz de comprender el modo en que sus problemas se
habían generalizado con el paso del tiempo.
Paso 2: Seleccionar las intervenciones basadas

en la conceptualización
Una de las principales funciones de la conceptualización consiste
en ayudar a los terapeutas y a los clientes a idear intervenciones que
alivien la angustia de los clientes y que creen resiliencia. Un terapeu-
ta emplea la conceptualización como argumento para las interven-
ciones, preguntando: «¿Tiene esto sentido? ¿Estás dispuesto a
[observar/hacer un cambio en uno o n1ás elementos] y a ver si funcio-
na?». Una buena conceptualización plantea intervenciones concretas
tales como, por ejemplo, los experimentos conductuales diseñados
para probar la funcionalidad de las estrategias del cliente (Bennett-
Levy et al., 2004).
Emplear las conceptualizaciones longitudinales para generar creencias

y estrategias alternativas
Las creencias centrales y los supuestos subyacentes predisponen-

tes de Mark se activan en una diversidad de situaciones. ¿Puede la
conceptualización longitudinal ayudar a Mark a aprender maneras
alternativas de pensar y de actuar? Los textos cognitivo-conductua-
les están llenos de estrategias que pueden emplearse (J. S. Beck,
1995; J. S. Beck, 2005) para generar pensamientos y comportamien-
tos alternativos. La terapeuta de Mark decidió usar un enfoque con-
temporáneo para trabajar con las memorias intrusivas (Wheatley et
al., 2007). El objetivo consistía en replantear los significados arraiga-
dos en el recuerdo emotivo del encuentro que describió con su madre
y su abuelo tras el intento de suicidio de su padre. Su conceptualiza-
ción longitudinal guía a la terapeuta para que centre su atención en
el abuelo de Mark, ya que este se identifica como protector en su con-
ceptualización longitudinal.
TERAPEUTA: (procurando comunicar curiosidad, no culpa) Me gusta-

ría comprender mejor la situación en la que tu madre fue a casa
de tu abuelo. Dijiste que te sentiste inútil, impotente, como cuan-
do quieres desaparecer. Tengo curiosidad por saber lo que pasaría
si observásemos esta situación desde otra perspectiva. Por ejem-
plo, ¿puedes ponerte en el lugar de tu abuelo? (hablando despa-
cio). Tómate un momento para cambiar tu perspectiva y para
observar esta escena a través de los ojos de tu abuelo, por así
decirlo ... viendo a tu nieto de 8 años, a tu nieto más pequeño
David, y a su madre, tu hija ... Si vuelves a pensar en ello, ¿cuál
podría ser tu perspectiva? ¿Eres capaz de hacerlo?
MARK: (después de un momento) Sí. Debe haber sido muy difícil para
mi madre, debe haber estado aterrada, abrumada, confundida ...
Viéndolo desde la perspectiva de mi abuelo, quiero hacer todo lo
posible por ayudarla, es una situación terrible para ella.
TERAPEUTA: Si sigues observándolo desde la perspectiva de tu abuelo,
¿qué piensas de Mark y David?
MARK: (se toma un tiempo para pensar en ello) Es muy posible que
advirtiese que mi madre no tenía la capacidad para pensar en
nosotros, ya que su cabeza estaba llena con todo lo que le había

sucedido a mi padre (se detiene). Imagino que tuvo que sentirse
muy protector con nosotros. Recuerdo esa sensación. Eso encaja
con su forma de comportarse con nosotros generalmente, como
un gran oso pardo protector. Me sentía seguro con él.
TERAPEUTA: ¿Cómo se puede comparar la perspectiva de tu abuelo
con lo que sentiste y pensaste con10 un niño de 8 años?
MARK: (parece triste) En realidad siento lástima por mi madre (pare-
ce animarse). Tuve mucha suerte de tener a mi abuelo. A los 8 años
era un poco aprensivo, tenía propensión a tomarme las cosas
como algo personal. De niño, como decíamos antes, no estaba lo
suficiente preparado para hacer frente a todo esto.
TERAPEUTA: Tu reacción durante la infancia es perfectamente com-
prensible; como dices, encaja con el grado de responsabilidad que
en ocasiones te encomendaban en tu familia. ¿Hasta qué punto
crees en la perspectiva de tu abuelo sobre lo que le estaba suce-
diendo a tu n1adre en esa situación?
MARK: Al 100%.
TERAPEUTA: Y, desde esa perspectiva, ¿hasta qué punto crees que tu
madre pensaba que eras inútil?
MARK: Si pienso en mis hijos, Jessica tiene esa edad. No hay ninguna
posibilidad de que asuma esa responsabilidad. Creo que mi madre
estaba en todas partes. No creo que en ese momento pensase que
era inútil.
TERAPEUTA: Entonces, ¿hasta qué punto crees en esta perspectiva
alternativa: que tu madre estaba en todas partes y que no tenía
espacio para pensar en ti?
MARK: Intelectualmente un cien por cien, pero también me siento
enfadado y triste por ello.
Este intercambio ilustra el modo en que la utilización de la in1a-

ginación para cambiar las perspectivas puede ayudar a desarrollar
significados alternativos para un recuerdo trascendental. Esta recon-
ceptualización de lo que sucedió con su madre es más funcional y le
proporciona a Mark la semilla para nuevas creencias centrales («Soy
competente») y para nuevos supuestos subyacentes («Si algo está
fuera de mi control, no es mi culpa si sale mal»; «si los demás están
perdidos o molestos, es posible que no tenga nada que ver conmigo»).

El diálogo anterior muestra únicamente el modo en que la terapeuta
de Mark comenzó este trabajo con él. Resulta interesante que el
replanteamiento de Mark introduce una nueva emoción: la ira. La
terapeuta explorará la ira de Markjunto a él. Está n1ás allá del alcan-
ce de este capítulo describir la gama completa de posibles estrategias
cognitivas que pueden emplearse para desarrollar nuevas creencias
y estrategias, pero aquellos lectores que estén interesados pueden
dirigirse a los artículos y los textos relevantes (J. S. Beck, 1995, 2005;
Padesky, 1990; Padesky, 1994a; Padesky y Greenberger, 1995).
Emplear una conceptualización longitudinal para evitar las recaídas y

crear resiliencia
Las dificultades de Mark persisten desde hace tiempo. Es pro-
bable que sus creencias centrales, sus supuestos subyacentes y sus
estrategias vuelvan a desencadenarse en el futuro. La conceptualiza-
ción longitudinal (figura 7.4) puede ayudar a que Mark y su terapeu-
ta pronostiquen las circunstancias que podrían desencadenar sus
creencias y sus estrategias predisponentes. Formulan la hipótesis de
que las demandas simultáneas, las críticas, los errores serios y las
amenazas de daño (e.g., inundaciones, fuego) o las enfermedades
que afectan a los miembros de la familia podrían reactivar la vulne-
rabilidad de Mark ante la depresión, ante el TOC y ante sus preocu-
paciones. Dada la probabilidad de que una o más de estas se
produzcan, la terapeuta le pide a Mark que use su conceptualización
longitudinal para crear una «tarjeta de afrontamiento» (J. S. Beck,
1995, 2005). Le invita a hacer una tarjeta que resuma las cosas más
importantes que ha aprendido y que le ayude a permanecer resilien-
te cuando se producen estos desencadenantes. Explica que la tarjeta
de afrontamiento puede convertirse en un recordatorio rápido para
Mark cuando las cosas se vuelvan estresantes.
Mark dibujó dos imágenes en su tarjeta de afrontamiento junto al
resumen de las ideas clave que había aprendido en la terapia. La pri-
m era in1agen era la de un oso en una jaula, que representaba a Mark
atrapado por sus creencias predisponentes. La segunda imagen le
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS LONGITUDINALES 347
recordaba a su abuelo. Era un oso pardo sosteniendo una lista de

creencias y estrategias protectoras (figura 7.5). Como pone de mani-
fiesto el siguiente diálogo, la tarjeta de afrontamiento promueve su
resiliencia.
MARK: El oso pardo representa todas las formas de ser que m e ense-
ñó mi abuelo. Él es activo, descubre cosas, es muy creativo y tiene
una actitud «puedo hacerlo». El oso que está enjaulado se acuesta
y abandona.
TERAPEUTA: ¡En realidad esa es una opción! ¿Por qué no proban1os
esta tarjeta de afrontamiento? ¿Existe alguna situación que pue-
da afectar a tu estado de ánimo, esa clase de situación en la que
necesitarías recurrir al oso pardo?
MARK: (se para a pensar) La Navidad es siempre una mala época por-
que estoy muy ocupado en el trabajo y Clare y yo tenemos que
pensar en mi n1adre. Es un período estresante.
Punto de elección
Mi estado de ánimo está cayendo, ¡puedo escoger el modo de responder!
Creencia
Soy un desperdicio de espacio.
Estrategias
¡«Exigirme demasiado»o hibernar!
Revisiones interminables.
Creencia: Soy competente y asumo

responsabilidades; actitud «puedo hacerlo».
Estrategias: Actuar como me 1
enseñó mi abuelo.
} Acordarme de encontrar tiempo para
disfrutar de la música y de mis amigos.
Mantenerme activo y usar el humor.
(,
Figura 7.5. Conceptualización de la «tarjeta de afrontamiento» de

Mark sobre su vulnerabilidad y su resiliencia.
TERAPEUTA: Parece un buen ejemplo. Imagina que se acerca una

situación difícil y descríbemela como si estuviese sucediendo
ahora.
MARK: Veamos (se toma un momento. Después de pensar un ejemplo
comienza). Mi madre se aloja con nosotros y en el desayuno pare-
ce criticar el modo en que Clare y yo hacemos las cosas - no, no
dice nada, solo mira como si pensase que todo lo hacemos mal-.
Clare parece enfadada y los niños se están portando mal. Llego al
trabajo y hay n1uchas cosas que hacer, y n1i jefe me dice que está
abrumado por el trabajo y que quiere delegar algunos de sus pro-
yectos en mí.
TERAPEUTA: ¿Qué sientes? ¿Qué se te pasa por la mente?
MARK: Me siento como el oso que está enjaulado (señala la tarjeta de
afrontamiento): deprimido, quiero hibernar, ¡alejarme del mundo
durante mucho tiempo!
TERAPEUTA: ¿Qué más te está sucediendo? ¿Qué está pasando en tu
cuerpo?
MARK: Me siento abrumado, siento tensión en mis hombros y en mi
pecho, y una respiración más acelerada. Quiero mirar mi tarjeta
de afrontamiento (lo hace). Vale, sí, está todo aquí: el desperdicio
de espacio y el deseo de esconderme. Así que respiro hondo y digo
para mí mismo: «¡Puedo escoger el modo de responder!». Ver al
fuerte oso pardo ayuda (lee la tarjeta). «Tengo mucho que ofrecer»
(se para y piensa en esto). «¿Qué haría mi abuelo al respec-
to?» (hace una pausa). Bromearía sobre la situación, le diría a mi
jefe algo así: «¡Tendrás que pagarme una gran bonificación de
Navidad!», y entonces diría: «Quiero ayudar, pero si elaboro el
informe anual de marketing los correos electrónicos tendrán que
esperar hasta después de Navidad, ¿te parece bien?» (mira a la
terapeuta y sonríe).
TERAPEUTA: ¡Bien! Mientras haces esto, ¿qué se te pasa por la cabeza?
MARK: Ya sabes, cuando me doy este espacio permito que este pensa-
miento se me pase por la cabeza: «Mi jefe confía en mí y requiere
mi apoyo en este momento de mucha actividad. ¡Respeta mitra-
bajo!». ¿Qué n1ás? Creo que me aseguraría de dedicarle algo de
tiempo a John, mi amigo, quizá ir a ver algo de música; ya sabes,

recargar las baterías. Quizá en nochebuena pueda salir de casa
un rato. Hay una banda local que suele tocar en nochebuena.
Solía ir todos los años antes de que nacieran mis hijos, y una vez
incluso subí e improvisé con la banda (su actitud y su postura
mejoran visiblemente a medida que habla).
¡jJ ' ~
La terapeuta usa momentos como este para que Mark
vea que las creencias y las estrategias funcionales se han
activado. Naturalm.ente, Mark está muy centrado en las creencias
y en las estrategias cuando se encuentra en una trayectoria des-
cendente, y es importante que aprenda también a advertir las
creencias y las estrategias cuando está en una trayectoria ascen-
dente. La tarjeta de afrontamiento que ha desarrollado está
demostrando ser útil para activar las creencias y las estrategias
funcionales en el momento justo.
TERAPEUTA: ¿Qué se te pasa por la cabeza y qué estás sintiendo?

MARK: ¿Sabes qué? Me siento bien, más fuerte: ¡como un oso pardo!
(señala a la tarjeta de afrontamiento). Voy a encargarme de esto. Si
pudiese mantener el ritmo en año nuevo estaría bien. Como diría
mi abuelo: «Si encuentras un oso, déjale mucho espacio. Solo
quiere seguir con su vida en paz». Se le daba muy bien ver el lado
bueno de las situaciones (sonríe con ternura).
Mientras Mark emplea satisfactoriamente su tarjeta de afronta-

n1iento en el escenario anterior, su terapeuta se pregunta qué pasaría
si Mark ya estuviese algo deprimido. Además, ¿qué pasaría si su
mujer no quisiese que abandonase a su familia en nochebuena? Y,
¿cómo respondería este oso pardo a la actitud crítica continua de su
madre? Ambos decidieron ensayar más escenarios, incluidos aque-
llos en los que el estado de ánimo de Mark empeoraba de forma pro-
gresiva. Estos ejercicios de imaginación y estos juegos de rol llevaron
a que Mark añadiese «mantenerme activo» y «usar el humor» a su
tarjeta de afrontamiento.
Las dificultades pueden, o bien sensibilizar a una persona y

aumentar su vulnerabilidad (Monroe y Harkness, 2005), o bien,
como las pequeñas dosis de un virus, inmunizar a una persona e
incrementar su resiliencia (Rutter, 1999). En la sesión anterior, la
terapeuta usa dosis pequeñas -aunque cada vez n1ayores- de estrés
para vacunar a Mark, con el propósito de que pueda hacer frente a
los futuros agentes estresantes de la vida real sin derrumbarse. Los
juegos de rol y los ejercicios de imaginación pern1iten que Mark
practique la autoeficacia y las creencias y estrategias alternativas.
Cada uno de los acontecimientos estresantes que Mark negocia es
una oportunidad para elaborar la conceptualización, convirtiéndose
en un gran apoyo para evitar y manejar las futuras recaídas.
Los valores y la resiliencia del cliente

La terapia que hace hincapié en los valores y en los objetivos a
n1ás largo plazo ayuda a que la gente se desplace de un modo reacti-
vo a modos receptivos y proactivos. Jon Kabat-Zinn distingue entre
los modos reactivo y receptivo. Describe la diferencia entre reaccio-
nar de forma automática a los estímulos y responder de manera
consciente a estos, a sus efectos, así como a las acciones y las creen-
cias asociadas (Kabat-Zinn, 2004). Al principio, Mark estaba abru-
mado por sus problemas. Como se expresó en el dialogo inicial de
este capítulo, aunque Mark comprendió mejor las cuestiones que
presentaba en las etapas intermedias de la terapia, todavía era n1uy
reactivo a los estímulos desencadenantes cuando experimentaba
una caída del estado de ánimo.
Ser proactivo significa articular y trabajar para alcanzar los obje-
tivos basados en valores (Addis y Martell, 2004). Como describió
Mark en el diálogo inicial, algunos días se sentía desmotivado al des-
pertarse. Siempre que él y su terapeuta pasaban de un único enfoque
centrado en la vulnerabilidad a un énfasis en la resiliencia y en la
vulnerabilidad, aumentaban las posibilidades de que Mark pudiese
emplear sus valores y sus objetivos para manejar de forma receptiva
y proactiva los períodos de baja n1otivación. Cada vez que se compor-
ta de forma proactiva, Mark refuerza las estrategias y las creencias
constructivas que fortalecen su resiliencia.
En sus últimas semanas de terapia, Mark reflexionó sobre la con-

ceptualización longitudinal que él y su terapeuta habían elaborado,
y articuló los siguientes valores: «Si quiero que me vean como una
persona competente en mi trabajo, es importante ser responsable y
trabajar duro en lo que estoy haciendo. Al mismo tiempo, sé que
cometeré errores, así que cuando esto ocurra los reconoceré y segui-
ré adelante», y: «Si asun10 responsabilidades por mi familia, es una
señal de que la quiero. Clare puede compartir esta responsabilidad
porque me quiere a mí y a los niños». Estos valores positivos sobre el
trabajo y la familia describen la vida que aspira a llevar, y no una
vida en la que se siente atrapado (como se señala en la figura 7.5).
Estos valores pueden ayudar a Mark a salir de la cama cuando se
siente desmotivado, ya que desconectan la responsabilidad y el per-
feccionismo. Los valores de Mark enlazan los beneficios de la res-
ponsabilidad con la flexibilidad de aceptar los errores y de pedir
ayuda cuando es necesario. Cuando Mark actúa según estos valores,
aun cuando su motivación es baja, proporciona pruebas que susten-
tan una nueva creencia central. «Soy competente y asumo responsa-
bilidades». A su vez, este comportamiento proactivo demuestra que
su estrategia favorita es «actuar como mi abuelo». El comportamien-
to basado en los valores es altan1ente fortalecedor. Cuando Mark sale
de la cama, se ducha y va al trabajo o lleva a su hija a nadar en los
días en los que tiene poca energía, experimenta una sensación de
dominio por haber actuado según sus valores, y no siguiendo su bajo
estado de ánimo.
La terapeuta tan1bién animó a Mark a participar en actividades
divertidas que le levantaran el ánimo y que resaltaran sus puntos
fuertes. La música había sido importante para Mark a lo largo de su
vida y parecía un interés prin1ordial que debía mantener. Durante
una sesión de seguimiento programada unos meses después del final
de la terapia, Mark le dijo a su terapeuta que se había encontrado con
el cantante de su antigua banda y que iban a tocar en un local duran-
te una noche de micrófono abierto. Mark río cuando dijo que iban a
llamar a su banda los «Osos agradecidos». La cumplin1entación repe-
tida del BDI-II y del BAI durante esta sesión de seguimiento sugirió
que Mark estaba libre de síntomas casi por con1pleto. La cumpli-

mentación repetida de la medición WHOQOL-BREF demostró que
sus puntuaciones estaban dentro de los límites normativos en cada
uno de los cuatro campos: físico, psicológico, social y relativo al
entorno. Mark atribuyó su continua mejoría al hecho de tener n1ás
cosas agradables en su vida, así con10 a vivir bajo estándares más
flexibles.
¿Encaja la conceptualización?
A lo largo de las fases iterativas del desarrollo y de la aplicación
de las conceptualizaciones longitudinales, los terapeutas prueban su
encaje empleando el empirismo colaborativo. Estas son algunas de
las preguntas que plantean para asegurar un buen encaje:
• ¿Tiene sentido la conceptualización? ¿Es coherente y lógica?

• ¿Han desarrollado el cliente y el terapeuta la conceptualiza-
ción de forma colaborativa? ¿Está el cliente totaln1ente de
acuerdo con la conceptualización?
• ¿Se «triangulan» las diferentes fuentes de información?
• ¿Piensa un supervisor o un asesor que la conceptualización
tiene sentido?
Estas preguntas se examinan, una por una, en relación con la

conceptualización longitudinal obtenida por Mark y su terapeuta.
¿Tiene sentido la conceptualización?

La primera prueba del encaje de una conceptualización es si tiene
sentido. ¿Se cohesionan de un modo lógico el historial del desarrollo,
las creencias centrales, los supuestos subyacentes y las estrategias?
¿Añade la conceptualización un poder explicativo? Las cuestiones
que presenta el cliente y los objetivos pueden esquen1atizarse de for-
ma explícita en la conceptualización como prueba de su utilidad.
Idealmente, la conceptualización relaciona y explica la lista de las
cuestiones existentes. De este modo, se acelerarán los progresos en la
consecución de los objetivos de la terapia.
La conceptualización transversal de Mark puso de manifiesto las

creencias que tenía sobre sí n1ismo como una persona «inútil» e «impo-
tente». Estas traían consigo un supuesto condicional: «Si quiero que
me vean como una persona útil, tengo que ser responsable y hacerlo
todo bien». Las estrategias de mantenimiento para las cuestiones exis-
tentes surgen de este supuesto y de esta regla. ¿De qué manera puede
ayudar el historial del desarrollo -tal y con10 está resun1ido en la con-
ceptualización longitudinal- a explicar los orígenes de estas creencias
centrales, de este supuesto subyacente y de cada una de las cuestiones
que presenta Mark? Recuerda las descripciones de Mark sobre lo que
aprendió a partir de sus experiencias clave del desarrollo. Durante la
infancia, se sentía «inútil» e «impotente» cuando no completaba las
responsabilidades que pensaba que le habían asignado: vigilar los
estados de ánimo de su padre y cuidar de su hermano pequeño. Con-
sideraba que su madre le criticaba a menudo. Ahora, cuando Mark no
cumple sus estrictas normas o sus responsabilidades en el trabajo o en
casa, estos defectos percibidos concuerdan con las experiencias que se
produjeron durante su crecimiento. Sus creencias centrales se activan
y su estado de ánimo empeora.
Entonces Mark trata de compensarlo retrayéndose, con10 apren-
dió en la adolescencia al observar la respuesta de su padre a la depre-
sión. El alejamiento de su familia y de las tareas del trabajo
constituye una gran oportunidad para la preocupación y las rumia-
ciones, que preservan este bajo estado de ánin10. La preocupación y
las rumiaciones son parte de un ciclo que se autoperpetúa en el que
Mark busca continuamente información coherente con sus creen-
cias centrales negativas (e.g., «¿Lo estoy haciendo bien?», «¿piensan
las personas que soy un desperdicio de espacio?»). Las dificultades
de Mark para tomar decisiones pueden relacionarse con sus altas
exigencias y con su baja confianza en sí mismo, experimentadas
durante la infancia cuando le asignaban altos niveles de responsabi-
lidad y recibía bajos niveles de apoyo parental.
Mientras que los modelos de hipocondría y de TOC basados en la
teoría proporcionan buenas explicaciones sobre el modo en que se
mantiene el comportamiento revisor de Mark, su conceptualización
longitudinal ayuda a explicar lo que le predispuso a estos problemas
concretos. Los intentos de Mark por ser responsable durante su

infancia, aden1ás de las creencias catastróficas sobre qué pasaría en
caso de no asumir sus responsabilidades, generaron mucha ansie-
dad en él. Durante su infancia, manejó su ansiedad n1ediante las
revisiones. Esta estrategia se generalizó y se fortaleció a lo largo de
su vida. En última instancia, la impaciencia de Mark y la ira con sus
compañeros de trabajo pueden ser similares a la frustración que
siente consigo mismo cuando no cumple sus altas exigencias.
En resumen, la conceptualización longitudinal obtenida por Mark
y su terapeuta parece tener en cuenta todas las cuestiones que presen-
taba Mark, y no solo aquellas que formaban parte de su enfoque tera-
péutico activo. Sus recuerdos de la infancia y de la adolescencia
revelan los orígenes probables de las creencias y las estrategias, que
cobran sentido en el contexto de sus experiencias tempranas y que
eran funcionales para él dentro de su ambiente familiar. Esta misma
conceptualización da sentido a las emociones actuales de Mark, a las
creencias y a las estrategias en varias de las cuestiones que presenta.
Aun así, los terapeutas comprometidos con el empirismo colaborati-
vo pern1anecen abiertos a conceptualizaciones alternativas. En cada
n1omento de la terapia, la terapeuta de Mark busca perspectivas adi-
cionales de manera activa. Anima a Mark a advertir y a manifestar
experiencias que no encajen en esta conceptualización.
¿Han desarrollado el cliente y la terapeuta la conceptualización

de forma colaborativa?
El segundo criterio es si el cliente ha participado de forma activa
en el desarrollo de la conceptualización y si acepta su encaje. De los
tres niveles de conceptualización, la conceptualización longitudinal
supone la mayor cantidad de inferencia porque hipotetiza sobre los
n1ecanisn1os explicativos basados en los antecedentes del cliente, en
lugar de hacer deducciones a partir de los acontecimientos vitales
actuales y fácilmente observables. El empirismo colaborativo es, por
tanto, necesario para minimizar los errores de p ensamiento y para
n1aximizar el encaje de una conceptualización de las experiencias
pasadas y futuras.
Los diálogos con Mark ilustran este proceso. En cada una de las
etapas la terapeuta busca activamente las ideas, los recuerdos y las
observaciones de Mark. La conceptualización longitudinal se escribe
con las propias palabras de Mark. Todas las inferencias se resumen
y la terapeuta le pregunta a Mark: «¿Tiene sentido para ti?», o: «¿Exis-
ten formas en que esto no encaje con tu experiencia?». Mark escribe
la conceptualización en su libreta y observa si encaja con sus expe-
riencias posteriores.
¿Se «triangulan» las diferentes fuentes de información?

¿Converge, o se «triangula», la información de las diferentes
fuentes? Se pueden emplear diferentes métodos para desarrollar
una conceptualización longitudinal, a fin de triangular una con-
ceptualización en desarrollo. Por ejen1plo, Mark completó el Perso-
nality Belief Questionnaire (PBQ; Beck y Beck, 1991) en una de las
primeras sesiones de la terapia. El PBQ evalúa la firmeza con la que
un cliente mantiene las creencias que son compatibles con distintos
trastornos de la personalidad. Mark cumplía ciertos puntos del
grupo evitativo (e.g., «Las demás personas son potencialmente crí-
ticas, indiferentes, humillantes o rechazadoras»; «si los demás n1e
critican, deben estar en lo cierto») y obsesivo-compulsivo (e.g., «Soy
plenamente responsable de mí mismo y de los den1ás»; «si no rindo
al más alto nivel, fracasaré»), pero no a un nivel que sugiriese una
manifestación plena de un trastorno de la personalidad. Estas
creencias están en consonancia con las conceptualizaciones obte-
nidas en la sesión.
Con el permiso del cliente, entre las fuentes adicionales de infor-
mación podrían incluirse los miembros de la fan1ilia, los amigos,
otros profesionales sanitarios, registros escritos, cuestionarios, otros
instrumentos de salud mental, e incluso compañeros de trabajo. Por
ejemplo, en el caso de Zainab en el capítulo 4, su terapeuta buscó la
participación activa de su marido, Muhammad, para que ayudase a
elaborar conceptualizaciones útiles de la vulnerabilidad y la resilien-
cia de Zainab.
¿Piensa un supervisor o un asesor que la conceptualización

tiene sentido?
Una cuarta manera de comprobar el encaje de una conceptualiza-
ción consiste en analizarla con compañeros experimentados o, en el
caso de los terapeutas en formación, en la supervisión. La supervi-
sión o el asesoramiento con otro terapeuta de la TCC puede ayudar a
aclarar las conceptualizaciones y a destacar las áreas que requieren
un mayor desarrollo con el cliente. Además, la supervisión o el aseso-
ramiento son una buena oportunidad para practicar conceptualiza-
ciones sumariales completas como las de las figuras 7.6 y 7.7. Estas
figuras muestran cómo las cuestiones existentes pueden interpretar-
se unas junto a las otras por lo que respecta a los desencadenantes, a
los factores de mantenimiento, predisponentes o protectores. Obser-
va que, mientras que la conceptualización de las cuestiones existen-
tes de Mark tiene ciclos de mantenimiento cerrados (figura 7.6), la
conceptualización de la resiliencia de Mark muestra la disolución de
estos ciclos (figura 7.7).
Las conceptualizaciones resun1en de este tipo raramente son
útiles para los clientes. Recomendamos que los terapeutas no les
muestren las conceptualizaciones resumen a los clientes a m enos
que estos estén sumamente interesados en el dibujo de una placa
base . Veamos una analogía con el software del ordenador. La «inter-
faz de usuario» del software es lo más sencilla posible, fácilmente
comprensible y fácil de usar. Las conceptualizaciones desarrolla-
das con los clientes son lo más sencillas posibles, fácilmente com-
prensibles y fundamentan las intervenciones de la TCC. Sin
en1bargo, el hecho de explicitar el «código de programación» com-
pleto durante la supervisión o el asesoran1iento puede ayudar a
comprobar el encaje de la conceptualización. El código de progra-
n1ación subyacente es mucho más elaborado y complejo. Explicitar
el detalle de las conceptualizaciones y buscar vínculos entre las
cuestiones existentes puede fundan1entar las decisiones del trata-
n1iento, además de ayudar a destapar los problemas con la toma de
decisiones clínicas (ver capítulo 2).
Experiencias del desarrollo
Factores El padre de Mark sufrió un 1rastorno bipolar, t>xperímentó muchos cambios de humor e intentó suicidarse cuando :i.lark tenía 8anos.
predisponcntcs La prL«upación de la madrt' por la salud mental de su marido hizo que ~ignase a Mark una gran cantidad de responsabilidades con res~to a su hermano pequeño.
La familia IU\'Oqu~ mudarse a un área menos a1rac1il'a, .\ la madre de Mari-: criticó a su padre por esto. Mark 1ambién percibió la crítica de su madre.
Creencias centrales
Snyimítil.
Los demás son criticoslseme11ciosos. r
►
(/)
(")
Supuestos subyacentes o
Si q11iero que me rea11 como w1a persc11a compettme, 1e11go que 1iacer/o todo bien. z(")
Sí t¡11íero ser ritíl, tengo que ser responsable> hacerlo todo bieu. tTl
Si tsw_,. a/e11/o p11fdo t,,itar que pase11 cosas mala5. "'i:I
,_;¡
Si me respo11sabi(i:o dt mi familia, permanecerá segura; dr (o ro111rario, algo terrible le sucederd. e
r►
>-<
Estrategias N
Trabajar a mi allo nil'cl, e11itar cometer errores. ►
(")
Preocuparse por los errores y re\ isarlos. o
z
Asumir una mayor re.!.ponsabilidad en el trabajo para conLribuir al mantenimiento de mi familia. tTl
Otras vect>s, l'\'ilar la responsabilidad para que nodescubranque no soy tan bueno. (/)
tTl
X
Muer1e del padre. mayor con1ac10 con su madre, malos hábitos de ) Infiel a su pareja '"O
r
Comienz.o ( sueño tras el nacimiento de su hija, más responsabilidad enel trabajo. No hay un comienzo claro; más coosol idado
Relaciones sexuales sinprotección ñ
Cuestiones ~
( Bajo estado de ánimo ) ( Ira ) ( Preocupaci6n por el VI H ) @ ( Toma de decisiones )
existentes ~
(/)
)csencadcnantcs Adren ir un error Las demás personas Pensamiento in1n1sivo: Tra1ar de comprar r
enel u-abajo Adrerlir •sangre• E( gas p11ede ~lar mctJ1dido o
come1en em>res algo caro z
C)
! ! ! ! ! >-<
1-1
Soy inrítil, perderé mi Jrabajo; los

demds pensard11 que 110 so_,· bueno;
l .Vo es jmto qrte ellos p11tda11
co111e/er 1111 t"or 1· actuar de
Cmurneri eJ \1/H. Los demás pen•
sardu que lie sido irrespomable. IA casa arderá. los demds pe11sarri11 Qui~á escoja mal .r co111e1a
e
ti
z
acabaremos siendo pobres. manera irresponsable.
que he sido imsporrsable. un error. r►
tTl
1\
(/)
Ciclos de
manten imiento I \ I \ I \ I \
Rumiaciones;
evitar el
trabajo;
retraerse
!0-0
Triste;
ansioso
Rumiacione.s;
eritar la
confrontación
- Enfadado
Alerta alas
señales de san-
gre; e,ilar la
contaminación EJ
Rei·isiones
con1inuas;
e\'itar ser el
úhimo en salir
i Aoioro]
Comprobar todas
las revisiones;e1·i ·
ta ria loma de
decisiones
- ( Amimo] w
O\
~
Figura 7.6. Una conceptualización resumen de la vulnerabilidad de Mark.

Experiencias del desarrollo
Su abuelo era un apoyo y un modelo a seguir (oso pardo / ángel de la guarda)
Factores le gusta la música. Conoció a Ciare y manlm·ieron una relación; cuida y
protectores quiere a su familia. Tiene éxito en el trabajo. ~
~
00
Creencias centrales
Soy creativo, compei_ente, tengo una actitud ,puedo fracerlo».
Soy cari1Joso, los demás me quieren.
Supuestos subyacentes '

Si q11iero ser feliz, debo ser justo conmigo mismo y valorar todas las áreas de mi vida. Si quiero que me co11sidere11 una persona compeleme
en mi traba;o, es imprescindible ser responsable y traba;ar duro e11 mis tareas; a1111q11e a veces cometa errores, es aceptable reconocerlos y (")
seguir adelame. Si me responsabilizo de mi familia significa que la quiero, y Ciare puede compartir esta responsabilidad porque me quiere. o
z
(")
m
"'d
~
Estrategias
Actuar como su abuelo §;
Encontrar tiempo para la música y para las amistades. Pedir ayuda; reconocer los errores.
Concentrarse en el trabajo cuando se encuentre en el trabajo, y en la familia o en sí mismo cuando no esté en el trabajo.
-
r'
N
►
(")
o
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Cuestiones ( Bajo estado de ánimo ) ( Ira ) ( Preocupación por el VIH ) @ ( Toma de decisiones ) (")
ex istentes or'
Ad\'ertir un error Las demás personas Pensamiento inlrusirn: Tratar de comprar ►
Ad\ertir «sangre• to
Desencadenantes en el Irabajo cometen errores E/_ gas puede estar encendido algo caro o';:o
¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ~
Pl'eocupación con respecto al ~
Pensamientos negaHvos sobre Adrerlir que los demás no Preocupación por si ocurre Quiul escoja mal y t1
VIH: Los demás pensarán que he m
símismo trabajan al mismo ni\'el lo peor:será por mi culpa come/a 1111 error r'
./
sido irresponsable ./ (")
►
~
Disolución de los (./)
ciclos de
manleni miento Planearun~
actividad gra~ +- Triste;
cante para ansioso
losd011ás ,~
1
~ienen lo~
mismos crrle-
--~
+-¡ Enfadado
Probarlos~ B
experi11_1entos +- Ansioso
negalll'OS;
Dejar de re\'isar:1
no e\1itar:
No puedo evirar
~ B
+- Ansioso
- ~
Leer la re\'isión:
aceptar que +- Ans1.0s0
existen diferentes
B o
evitar las rios. Tengo exposición; todos los opiniones:

rumiaciones. queconce11- no e\'itar acontecimientos Una vez que lo
Emplear el trarme e11 mi malos; los he comprado, no
Registro de trabajo en ,·ez acontecimientos me importa que
Pensamientos demmia, malos 110 siempre no sea el mejor
se producen si {tmcio11a
por mi culpa
Figura 7.7. Una conceptualización resumen de la resiliencia de Mark.
Resumen
Este capítulo ilustra el modo en que una conceptualización longi-

tudinal ayudó a Mark a comprender n1ejor sus dificultades en las
últin1as fases de la terapia. Esta conceptualización se empleó para
diseñar las intervenciones que pudieron crear la resiliencia de Mark,
así como para ayudarle a evitar las recaídas o a gestionarlas con éxi-
to. El ciclo de concept ualización-evaluación-intervención-evalua-
ción longitudinal debe repetirse tantas veces como sea necesario
para ayudar a los clientes a lograr sus objetivos de la terapia. Esta
fase de la terapia destaca cada vez más la importancia de ayudar a
los clientes a usar su resiliencia em ergente para que se conviertan en
sus propios terapeutas de la TCC. Como suele ocurrir en las terapias
exitosas, las experiencias de Mark ilustran este principio: «Las cosas
que van bien en nuestras vidas y las cosas que van n1al no nos conde-
nan para sien1pre» (Felsman y Vaillant, 1987).
• Las conceptualizaciones longitudinales relacionan los anteceden-

tes del cliente, las cuestiones existentes y la teoría cognitivo-con-
ductual.
• Las conceptualizaciones longitudinales solo son necesarias cuan-
do las conceptualizaciones explicativas transversales demuestran
ser insuficientes para lograr los objetivos de la terapia. Como
t ales, estas conceptualizaciones suelen emerger en las últimas
etapas de la TCC y, por lo general, solo cuando la terapia se centra
en los trastornos de la personalidad o en los informes de los clien-
tes sobre problen1as crónicos, múltiples o interconectados.
• La conceptualización longitudinal incluye un ciclo dedicado a la
formulación de una comprensión evolutiva de las cuestiones que
presenta el cliente y a la utilización de este modelo para el diseño
de las intervenciones, evaluando el encaje de la conceptualiza-
ción después de cada etapa. El ciclo se repite cuantas veces sea
necesario para ayudar a los clientes a lograr sus objetivos de la
terapia.
• Las conceptualizaciones longitudinales pued en emplearse para

pronosticar futuras recaídas y para planear la manera en que el
cliente puede evitarlas y/o gestionarlas con éxito. Usadas de esta
manera, pueden ayudar a crear resiliencia.
Aprender y enseñar
8 la conceptualización del caso
«He seguido con interés lo que la terapeuta de Mark hizo en los

tres últimos capítulos. Yo mismo podría haber manejado las
cosas de un modo diferente en algunos momentos, pero, en
general, la conceptualización y el plan de tratamiento tienen
mucho sentido. Me gustaría enseñarles este enfoque a mis
estudiantes. ¿Por dónde comienzo?
-TERAPEUTA AVANZADO DE LA TCC
«Me gustaría que mi conceptualización del caso y que las habi-

lidades del tratamiento estuviesen a la par con las de latera-
peuta de Mark. Aunque los tres capítulos anteriores tienen
sentido para mí, no estoy seguro de si habría podido ayudar a
Mark a elaborar sus conceptualizaciones de forma tan clara o
de si habría llevado a cabo los planes de tratamiento tan bien».
-TERAPEUTA INTERMEDIO DE LA TCC
«¿Cuánto tiempo necesitó la terapeuta de Mark para aprender

todas esas teorías? ¿Necesito conocer los descubrimientos de
la investigación para ayudar a los clientes a elaborar concep-
tualizaciones de la TCC? Tengo mucho que aprender. ¿Por dón-
de comienzo?».
-TERAPEUTA PRINCIPIANTE DE LA TCC
Es probable que los lectores de este texto reaccionen de forma

similar a alguno de estos terapeutas. ¿Cómo desarrolla un terapeuta
el conocimiento y las habilidades necesarios para elaborar de forma
competente conceptualizaciones útiles con los clientes? Cuando uno
adquiere estas habilidades, ¿cómo puede transmitirlas a otros tera-
peutas en la supervisión, en el asesoran1iento, en las aulas o en los
talleres?
Este capítulo presenta un modelo para aprender y enseñar la con-
ceptualización del caso. Recomendamos pasos específicos a los tera-
peutas de todos los niveles de conocimientos (desde principiante
hasta avanzado), diseñados para ayudarles a adquirir y a perfeccio-
nar las habilidades nucleares y los conocimientos integrados en
nuestro modelo de la conceptualización colaborativa del caso. Algu-
nos de los pasos deben darse de manera independiente, y otros pue-
den llevarse a cabo con los compañeros o con la orientación de un
supervisor, un profesor o un asesor más experin1entado. Tan1bién
ofrecemos un marco para que los terapeutas avanzados de la TCC
que son instructores o que proporcionan supervisión o asesoramien-
to a otros terapeutas de la TCC puedan enseñar la información de
este libro a los compañeros.
Conceptualización: habilidades de alto nivel
La conceptualización del caso es una habilidad de alto nivel. La

figura 8.1 muestra un modelo de las competencias del terapeuta arti-
culado por un grupo de trabajo de expertos de la TCC involucrados
en el desarrollo, en la formación y en la supervisión del tratamiento
(ver figura 8.1; Roth y Pilling, 2007). Aplicado a la conceptualización
del caso, este n1odelo sugiere que existen niveles de conocimiento y
de destreza que los terapeutas necesitan dominar para desarrollar
las competencias. En primer lugar, los terapeutas necesitan recurrir
a las teorías genéricas de la TCC (descritas en el capítulo 2) y a las
teorías relevantes de la TCC de un trastorno específico, y colaborar
con los clientes para aplicarlas a sus experiencias. A continuación,
APRE N DER Y ENSEÑAR LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO 363
los terapeutas necesitan ser capaces de realizar intervenciones cog-

nitivas y conductuales basadas en la evidencia (ver cuadro 1.3),
empleando la conceptualización como trampolín para estas inter-
venciones. A medida que evoluciona la TCC para determinados tras-
tornos y se amplía para considerar nuevas aplicaciones, aumenta la
gama de posibles intervenciones en las que los terapeutas necesitan
ser competentes (Beck, 2005).
Competencias genéricas en la terapia psicológica

Las competencias necesarias para relacionarse con las personas y
para llevar a cabo cualquier clase de intervención psicológica
Competencias básicas de la terapia cognitiva y conductual

Competencias básicas de la TCC empleadas en la mayoría de
intervenciones de la TCC
Habilidades de la TCC de
Técnicas especiales determinados problemas
de la terapia
cognitiva y Competencias de la TCC del problema A
conductual necesarias para tratar la cuestión existente A
Técnicas específicas
empleadas en la
mayoría de Competencias de la TCC del problema B
intervenciones de la necesarias para tratar la cuestión existente B
terapia cognitiva y
de la terapia Competencias de la TCC del problema C
conductual necesarias para tratar la cuestión existente C
Metacompetencias
Competencias empleadas por los terapeutas para trabajar en todos estos
niveles y para adaptar la TCC a las necesidades de los clientes individuales
Figura 8.1. Modelo de las competencias de la TCC de Roth

y Pilling (2007).
Además de estas con1petencias básicas, los terapeutas de la TCC

se benefician de diversas metacon1petencias que les permiten inte-
grar diferentes habilidades y bases del conocimiento (Roth y Pilling,
2007). Las metacompetencias resaltadas en este texto incluyen el
empirismo colaborativo, trabajar en el nivel adecuado de la concep-
tualización para un cliente dado en un determinado momento de la
terapia, e incorporar los puntos fuertes del cliente para que pueda
haber un equilibrio entre el trabajo centrado en los problemas y el
trabajo centrado en la resiliencia. La terapeuta de Mark demostró
estas competencias y estas metacompetencias mientras le ayudó a
conceptualizar estas cuestiones en los capítulos 5-7. La terapeuta de
Mark dio muestras de una amplia y profunda base de conocimien-
tos. Además, fue capaz de traducir este conocimiento de forma flexi-
ble en cada nivel de la conceptualización dentro de una relación
terapéutica activamente colaborativa. Encontró los puntos fuertes
en cada fase de la terapia. Al final, ella y Mark habían desarrollado
una conceptualización, no solo de sus problemas, sino también de la
resiliencia que podía emplear para evitar las recaídas y para lograr
sus objetivos a largo plazo.
Los terapeutas con estas competencias básicas y con estas
n1etacompetencias en la conceptualización del caso tienen una
mayor capacidad para desplazarse rápidamente entre los niveles
descriptivos y los más inferenciales de la conceptualización. Esta
flexibilidad puede llegar a ser una variable clave que pronostique
las diferencias en los resultados de la terapia. Algunos terapeutas
logran resultados por encima de la m edia con los clientes, y solo
una pequeña minoría de ellos consigue que sus clientes empeoren
(Okiishi, Lan1bert, Nielsen y Ogles, 2003). En la TCC, los terapeu-
tas más competentes obtienen mejores resultados (Kuyken y Tsi-
vrikos, en prensa). Creemos que las habilidades de los terapeutas
para la conceptualización y la capacidad para enlazar las concep-
tualizaciones de forma iterativa con los métodos del tratamiento
explican algunas de las relaciones entre la competencia de los
terapeutas y los resultados de la terapia. Un terapeuta que puede
describir colaborativamente los problemas que presenta una perso-

na mediante la teoría cognitivo-conductual y que extrae conclusio-
nes explicativas sobre las causas y los factores de mantenimiento a
fin de informar las intervenciones (nuestra definición de la concep-
tualización del caso del capítulo 1) ofrece a los clientes vías para
un can1bio exitoso.
Un terapeuta cualificado supervisa continuamente el progreso
de la terapia, adaptando la conceptualización del caso y los n1éto-
dos terapéuticos en respuesta al feedback del cliente. Para ilustrar
lo anterior, veamos el modo en que un terapeuta se adaptó al traba-
jo con Lionel, un cliente que entró en la terapia quejándose de su
indecisión y que con frecuencia no completaba sus tareas. Su tera-
peuta mantenía la hipótesis provisional de que el hecho de que Lio-
nel no completase las tareas era una forma de indecisión impulsada
por el miedo a la crítica. Cuando Lionel afirmó haber tenido dificul-
tades para completar una solicitud de empleo, su terapeuta aprove-
chó la ocasión para probar la hipótesis del «miedo a la crítica». El
terapeuta le pidió a Lionel que pusiese por escrito sus pensamientos
automáticos cada vez que aplazase la cumplimentación de la solici-
tud de trabajo:
TERAPEUTA: Siento curiosidad por saber lo que aprendiste esta sen1a-

na sobre tu procrastinación, Lionel. ¿Pudiste capturar algún pen-
samiento automático sobre tu solicitud de trabajo?
LIONEL: No demasiados, pero he hecho algunas anotaciones en la
tabla que me diste (saca el papel de su bolsillo). Veamos. Vale (hace
una pausa), el pasado miércoles me senté para completar la solici-
tud de trabajo y después me levanté para limpiar la cocina.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué se te pasó por la n1ente cuando te sentas-
te para completar el formulario de solicitud?
LIONEL: Nada, en realidad (parece un poco evasivo). Comencé a sen-
tirme mal, a sudar y a tener palpitaciones (visiblemente ansioso y
angustiado).

--~ El terapeuta comienza a cuestionar la conceptualización
P según la cual la procrastinación de Lionel está relacionada
con los pensamientos automáticos sobre la ineptitud percibida o
sobre las expectativas con respecto a las críticas. Los p ensamientos
automáticos sobre la ineptitud suelen conducir a la evitación, pero
en raras ocasiones provocan sudores o palpitaciones. El terapeuta
piensa: «Podríamos estar empleando una conceptualización erró-
nea». Decide buscar otra explicación.
TERAPEUTA: (inclinándose hacia Lionel) Parece que te sientes molesto

al pensar en esto (Lionel establece contacto visual y asiente). Así
pues, cuando te sentaste para completar la solicitud de trabajo
advertiste una gran ansiedad física en tu cuerpo, pero no dema-
siados pensamientos. ¿Puedes decir lo que sucedió cuando deci-
diste con1pletar este formulario y experin1entaste todas estas
sensaciones físicas?
LIONEL: En ocasiones estas imágenes entran en mi cabeza, y tuve
esta imagen especialn1ente terrible (parece más ansioso y angus-
tiado).

-..... ~ Lionel podría estar experimentando imágenes ansiosas o
P incluso tener un recuerdo traumático en este momento.
Si es un recuerdo traumático, la investigación sugiere que el recuer-
do puede parecer real e inminentemente peligroso (Ehlers y Clark,
2000). El terapeuta piensa: «Mientras pruebo esta hipótesis, quiero
tener presente que Lionel podría necesitar un apoyo adicional mien-
tras examinamos esto».
TERAPEUTA: Pareces molesto al recordar esto. Nos resultaría de ayu-

da averiguar por qué esta imagen está interfiriendo en la cumpli-
mentación de la solicitud de trabajo. ¿Estás dispuesto a contarme
algo más al respecto? ¿Qué es lo que ves?
LIONEL: De acuerdo. ¿Qué quieres saber?
TERAPEUTA: (con una actitud firme y de apoyo) Descríbeme lo que ves,

lo que estás viendo en este momento.
LIONEL: Es más un vídeo que una imagen. Estos chicos se acercan a
mí desde diferentes ángulos y se turnan para empujarme hasta
que caigo al suelo y siento cón10 sus botas me golpean. Escucho
sus risas y sus voces diciendo cosas como: «Perdedor».

--~ Este «vídeo» se describe ampliamente en presente, sin
P proporcionarse un sentido o un contexto. Esto constituye
una prueba para apoyar la hipótesis de que Lionel está experimen-
tando un recuerdo traumático que a 1nenudo es visual, visceral y
que no está integrado como un recuerdo episódico de orden supe-
rior (Brewin, Dagliesh y Joseph, 1996).
TERAPEUTA: Suena horrible.

LIONEL: Sí, en mi última etapa en las fuerzas armadas solía sufrir
acoso, ya sabes, este grupo de hombres me humillaba y me gol-
peaba. Al final me convertí en un desastre, en un verdadero
desastre (las lágrimas comienzan a caer por sus mejillas). Este
vídeo se reproduce una y otra vez en mi cabeza; por más que
intento detenerlo, siempre vuelve. Es horrible, es como si estu-
viese otra vez ahí.
TERAPEUTA: Parece que atravesaste una época horrible y te sentiste
humillado (Lionel asiente). ¿Te vienen a la cabeza las imágenes de
estas experiencias durante tu servicio militar al solicitar un nue-
vo trabajo? (Lionel asiente de nuevo. Hace una pausa). Y tienes
n1iedo de solicitar un nuevo trabajo porque ... (se detiene para que
Lionel pueda finalizar esta hipótesis).
LIONEL: Me acosarán de nuevo.
TERAPEUTA: Eso explica por qué has tenido tantas dificultades para
completar la solicitud de trabajo. Te agradezco que hayas descrito
este vídeo que se reproduce en tu cabeza. Me ayuda a comprender
mucho mejor aquello a lo que te estás enfrentando. Creo que sé la
razón por la que ves estos vídeos en tu mente.
LIONEL: (mira al terapeuta con sus ojos llorosos) ¿Cuál es?
TERAPEUTA: Me parece que estos vídeos podrían ser lo que denon1ina-

mos recuerdos traumáticos. La buena noticia es que, si estás dis-
puesto, podemos trabajar en estos recuerdos para que dejen de
entrar en tu mente con tanta angustia. ¿Te gustaría aprender el
modo de trabajar con estas imágenes molestas para poder acep-
tar tus recuerdos de lo que te ha sucedido?
Este intercambio ilustra el modo en que un terapeuta hábil puede

emplear la postergación de las tareas como una oportunidad para
llevar a cabo una nueva evaluación y una nueva conceptualización.
Al sentir curiosidad y al fomentar la autoobservación continua de
Lionel, el terapeuta convierte un posible bloqueo de la terapia (tareas
inacabadas) en una oportunidad terapéutica para revaluar y revisar
la conceptualización del caso actual. Lionel y su terapeuta descubren
que las imágenes relacionadas con los recuerdos traumáticos desen-
cadenan su procrastinación, y no los pensamientos automáticos
sobre la ineptitud. Aparecen todas las competencias que se muestran
en la figura 8.1. ¿Cómo desarrollan los terapeutas estas habilidades
de alto nivel de la conceptualización? Abordaremos esa cuestión a
continuación.
Cómo aprenden los terapeutas las habilidades de la conceptua-

lización del caso
En las últimas décadas, se han propuesto varios modelos del

aprendizaje de los terapeutas de la TCC. Estos modelos describen los
mecanismos de aprendizaje de los terapeutas y el n1odo en que los
diferentes aspectos de la habilidad del terapeuta (e.g., compromiso,
conceptualización, resolución de problemas en la relación terapéuti-
ca) se relacionan entre sí. A continuación adaptamos el modelo de
James Bennett-Levy (Bennett-Levy, 2006) a fin de ofrecer un marco
para comprender, enseñar y desarrollar las habilidades de la concep-
tualización del caso. Como se muestra en la figura 8.2, Bennett-Levy
articula tres aspectos del aprendizaje relacionados: declarativo, pro-
cedimental y reflexivo.
Reflexión
Metaconciencia del conocimiento,
de las habilidades y del proceso
de aprendizaje
Aprendizaje declarativo
«Saber que»
Conocimiento de la
.. .. Aprendizaje procedimental
«Cómo»
Reglas, planes y
información fáctica procedimientos
Figura 8.2. Modelo de Bennett-Levy (2006) del aprendizaje del

terapeuta de la TCC.
El aprendizaje declarativo
El aprendizaje declarativo guarda relación con la adquisición de
conocimientos relevantes como las teorías de la TCC, las etapas del
protocolo del tratamiento, y la comprensión de cón10 se estructura
una sesión de la TCC. Se ocupa del «saber que» (Bennett-Levy, 2006).
Al comienzo de la formación, los terapeutas aprenden teorías rela-
cionadas con los diagnósticos comunes, así como las funciones de la
evaluación y de la conceptualización del caso. El conocimiento decla-
rativo puede incluir ideas y modelos relativamente sencillos (e.g., el
modelo cognitivo del pánico, las razones de la conceptualización del
caso), así como una comprensión profunda de ideas y modelos más
complejos (e.g., modos de los trastornos de la personalidad; procesos
transdiagnósticos). El aprendizaje declarativo sobre la conceptuali-
zación del caso incluye: el aprendizaje de la definición y las funciones
de la conceptualización del caso (capítulo 1); el modelo genérico de
la TCC, así con10 los modelos de la TCC de trastornos específicos
(capítulo 1; cuadro 1.3); patrones cognitivo-emocional-psicológico-
conductuales en determinados trastornos (capítulo 5); indicadores
diagnósticos de los diferentes trastornos; y las etapas incluidas en la
conceptualización del caso (capítulos 5-7). También se aplica al cono-

cimiento teórico de los principios y de los procesos esenciales para la
conceptualización del caso de la TCC (capítulos 2-4). En el caso de
Lionel, se refiere a conocer los modelos de procrastinación (Burns,
1989; Burns, Dittmann, Nguyen y Mitchelson, 2001) y de TEPT
(Brewin et al., 1996), así como al n1odo de trabajar con las in1ágenes
traumáticas (Ehlers, Hackmann y Michael, 2004; Ehlers et al., 2005;
Wheatley et al., 2007).
Los terapeutas con un conocimiento declarativo avanzado
demuestran tener una comprensión de los modelos sencillos y com-
plejos de la TCC, una comprensión bien estructurada y que les per-
mite manejar esta base de conocimientos (Eells et al., 2005). También
existen pruebas de que los terapeutas con una base de conocimientos
más desarrollada usan principios de orden superior para organizar
los conocimientos que poseen (Eells et al., 2005). Por ejemplo, los
terapeutas con una con1prensión avanzada de la conceptualización
podrían colaborar más fácilmente con los clientes para asegurar que
existe un control y un equilibrio del encaje entre una base de conoci-
mientos empíricos y la experiencia del cliente.
El aprendizaje procedimental
El aprendizaje procedimental se ocupa de la adquisición de habi-
lidades y del «cómo» llevar a cabo la TCC (Bennett-Levy, 2006). Entre
los ejemplos se incluye la capacidad de plantear preguntas que
reúnan información sobre las cuestiones que presenta un cliente o de
completar un análisis funcional de una cuestión existente (capítulos
3, 4 y 5). El aprendizaje procedimental hace referencia a los princi-
pios, a los planes y a las etapas involucrados en el desempeño de las
habilidades terapéuticas. Incluye las habilidades no verbales (e.g.,
advertir cambios sutiles en el estado emocional de los clientes), las
habilidades interpersonales (e.g., asegurar una colaboración verda-
dera), y las habilidades técnicas (e.g., enseñar a los clientes a usar el
Registro de Pensamientos). El aprendizaje procedimental se da
cuando «los conocimientos declarativos se actualizan en la práctica
y se perfeccionan (Bennett- Levy, 2006; p. 64).
Se precisan an1plias esferas del aprendizaje procedimental para

una conceptualización del caso eficaz, entre las que se incluyen las
habilidades en la colaboración, en el empirismo, en la implementa-
ción de los pasos en cada nivel de la conceptualización -descritos en
los capítulos 5-7-, así como ser capaz de equilibrar la incorporación
de las dificultades y de los puntos fuertes. Los terapeutas necesitan
desarrollar una competencia procedimental que les permita crear
una relación terapéutica fuerte, haciendo que los clientes participen
en investigaciones colaborativas, así como todas las demás microha-
bilidades involucradas en el trabajo psicoterapéutico de forma gene-
ral y en la TCC de forma esp ecífica. Por ejen1plo, el aprendizaje
procedimental podría incluir el desarrollo de habilidades para elabo-
rar de forma colaborativa una conceptualización descriptiva de las
cuestiones que presenta el cliente a través del modelo de cinco partes
(capítulos 3 y 5). El terapeuta de Lionel necesita saber cómo transmi-
tir que con1prende la angustia de Lionel, cón10 cambiar colaborativa-
mente el enfoque de la sesión, cómo mantener una alianza terapéuti-
ca al trabajar con una emoción intensa, y cómo describir los modelos
relevantes de la TCC en un lenguaje que Lionel pueda comprender.
Los terapeutas poseen competencias procedimentales avanzadas
cuando pueden llevar a cabo la mayoría de intervenciones de la TCC
con relativa facilidad, incluida la conceptualización colaborativa del
caso. Por ejemplo, en los capítulos 5-7, la terapeuta de Mark ilustró
su dominio del aprendizaje procedimental en la TCC porque fue
capaz de ayudar a Mark a conceptualizar sus diversas preocupacio-
nes, a incorporar los puntos fuertes en cada nivel de la conceptuali-
zación, así como a atravesar hábilmente los protocolos de la TCC,
incluso los protocolos combinados, cuando las conceptualizaciones
de Mark sugerían que sus preocupaciones compartían desencade-
nantes y factores de mantenimiento.
El aprendizaje reflexivo
El aprendizaje reflexivo describe lo que sucede cuando los terapeu-
tas se alejan de su práctica clínica y observan lo que ha sucedido a fin
de mejorar el conocimiento, las habilidades y el comportamiento
terapéutico. La autoobservación, el análisis y la evaluación son nece-

sarias; la reflexión puede producirse en el momento del hecho o des-
pués del mismo (Bennett-Levy, 2006). La reflexión se produce en el
momento en que un terapeuta advierte y responde a algo como si
estuviese sucediendo. En el diálogo anterior de este capítulo, el tera-
peuta demostró un aprendizaje reflexivo cuando percibió las fuertes
reacciones autónomas de Lionel durante la sesión y reconsideró su
hipótesis original sobre el sentido de las tareas incompletas de Lionel.
Durante la forn1ación, a los terapeutas de la TCC se les suele pedir
que graben las sesiones de la terapia y que las revisen. El aprendizaje
reflexivo tiene lugar durante estas sesiones de revisión. Los terapeu-
tas tienen el tiempo y el espacio para observar los elementos de las
sesiones de la terapia sobre los que no se pudo reflexionar plenamen-
te en ese momento. Por ejemplo, en la sesión con Lionel, un terapeu-
ta principiante podría haber respondido con frustración: «Es
importante que hagas las tareas si quieres progresar. No necesitas
que estén perfectas». La revisión de la grabación de una sesión per-
mite que el terapeuta observe sus reacciones automáticas y piense en
el impacto que estas tienen, y que considere respuestas alternativas
que podrían ser más terapéuticas. Otros ejemplos de reflexión
podrían incluir la revisión de la grabación de una sesión para eva-
luar hasta qué punto se en1pleó el en1pirismo colaborativo y para
estudiar un mejor modo de hacerlo en futuras sesiones. Un supervi-
sor o un asesor puede guiar este proceso reflexivo.
El aprendizaje reflexivo sobre la conceptualización del caso inclu-
ye una evaluación del encaje de la conceptualización, la atención
prestada a aquello que debe aprenderse, y comprobar si la terapia
está progresando como se esperaba. La reflexión queda patente en la
sesión cuando el terapeuta advierte un desequilibrio entre su propio
entusiasmo o su curiosidad por un modelo conceptual con respecto
al entusiasn10 y a la curiosidad del cliente. Fuera de la sesión, las
reflexiones del terapeuta suelen detectar elementos ausentes o extra-
viados en una conceptualización. A lo largo de este libro empleamos
los cuadros: «Dentro de la cabeza del terapeuta» para capturar los
procesos reflexivos del terapeuta. A m edida que Mark y su terapeuta
APRE N DER Y ENSEÑAR LA CONCEPTUALIZACIÓN DE L CASO 373
tratan de dar sentido al n1odo en que sus antecedentes dieron forma

a sus creencias y a sus estrategias en el capítulo 7, la terapeuta se pre-
gunta a sí n1isn1a: «¿Tiene esto sentido? ¿Encaja?», y decide que exis-
ten problen1as de encaje que requieren una mayor exploración.
Está probado que los terapeutas más avanzados poseen habilida-
des de autoevaluación n1ejor desarrolladas que los terapeutas n1enos
cualificados: «Son más conscientes de los n1omentos en que cometen
errores, de las razones por las que no logran con1prender algo, y de
los momentos en que necesitan volver a revisar sus soluciones» (Eells
et al., 2005, p. 587). Aun así, puede aprenderse más en cada etapa del
desarrollo profesional.
Aprender en cada etapa del desarrollo profesional

Entre los tres autores han dado a conocer la conceptualización
del caso a terapeutas de todos los niveles, desde los estudiantes uni-
versitarios de último curso hasta los terapeutas de la TCC que ya lle-
van practicando desde hace muchos años. A los estudiantes en
psicología les suele parecer fascinante la conceptualización del caso,
ya que les ofrece la oportunidad de desplazarse de la teoría a una
comprensión de las aplicaciones clínicas reales. En esta primera eta-
pa, el aprendizaje tiende a ser casi totaln1ente declarativo, aunque la
calidad del pensan1iento crítico y de las preguntas de los estudiantes
puede ser extraordinaria. Su conocimiento declarativo cun1ple su
función cuando estos estudiantes ven una grabación en vídeo en la
que un terapeuta y un cliente participan en una conceptualización
colaborativa del caso. Sin embargo, si se les pide que representen
una conceptualización colaborativa del caso descubren que, para
hacerlo, es necesario un conjunto de habilidades diferentes (conoci-
miento procedimental). Por este motivo, los juegos de rol de los estu-
diantes son, por lo general, difíciles.
Aquellos estudiantes graduados a los que se les invita a hacer el
mismo juego de rol tratan de sintetizar lo que conocen (conocimiento
declarativo) con sus habilidades terapéuticas en desarrollo (conoci-
miento procedimental). Los estudiantes graduados también pueden
llevar a cabo estos juegos de rol, ya que esta síntesis resulta desafiante.
Cuando se les pide que reflexionen sobre lo que ha sucedido en el juego

de rol, los estudiantes graduados son capaces de realizar análisis deta-
llados y elegantes, ya que tienen la oportunidad de examinar su expe-
riencia de unificar la teoría y las habilidades en vivo.
En el otro extremo del continuum, los terapeutas de la TCC que
cuentan con una dilatada experiencia han desarrollado a menudo
conjuntos de habilidades tan bien practicados y tan reflexivos que
necesitan concentrarse durante un minuto antes de poder describir
las razones que explican su elección de la conceptualización y de la
intervención. Los terapeutas avanzados podrían haber dejado de
advertir conscienten1ente los puntos de elección de la terapia, porque
los patrones se han ensayado hasta tal punto que operan fuera de la
consciencia. En vez de ello, en ocasiones reflexionan a niveles de un
orden superior, por ejemplo, combinando diferentes marcos concep-
tuales con la experiencia que han tenido con clientes y con cuestio-
nes terapéuticas similares.
Por ejemplo, cuando quedó patente que Lionel no había completa-
do las tareas, su terapeuta advirtió su ansiedad visible en la sesión.
Basándose en su experiencia, intuyó que era poco probable que la
ansiedad extrema de Lionel se debiese a pensamientos automáticos
sobre su ineptitud. El terapeuta de Lionel sabía, gracias a la teoría y a
la experiencia, que el momento ideal para detectar las imágenes y los
pensamientos ansiosos principales era cuando se activaba la ansie-
dad. Por esta razón, decidió emplear la angustia de Lionel como una
oportunidad para indagar empáticamente sobre las imágenes pertur-
badoras, con la esperanza de que le guiasen a hipótesis alternativas.
Si le preguntasen qué reglas empíricas empleaba para hacer eleccio-
nes sobre la intervención y la conceptualización en esta sesión, es
posible que el terapeuta de Lionel no hubiese sido capaz de articular-
las de forma inmediata; habría dicho que sus elecciones fueron «intui-
tivas». Y aun así, la reflexión sobre estos procesos podría haberle
ayudado a descubrir principios de funcionamiento útiles o sesgados
en su práctica clínica. Esto es necesario si quiere detectar aquello que
funciona y aquello que puede mejorarse en su práctica clínica. Tam-
bién puede ayudarle a ser un mejor profesor o un mejor supervisor.
Estrategias para desarrollar la experiencia de la conceptualiza-

ción del caso
Para desarrollar las conceptualizaciones del caso de forma

colaborativa como se describe en los capítulos 3-7, los terapeutas
deben adquirir habilidades específicas y aprender a combinarlas
hábilmente de diferentes maneras, en función de las necesidades
y de los puntos fuertes de los clientes. En las siguientes páginas
integramos los procesos de Bennett-Levy en un ciclo de aprendi-
zaje de cuatro etapas (ver figura 8.3) diseñado para desarrollar la
experiencia de las conceptualizaciones del caso. Las cuatro etapas
son: (1) evaluar las necesidades del aprendizaje; (2) establecer
objetivos personales del aprendizaje; (3) participar en los procesos
del aprendizaje declarativo, procedimental y reflexivo; y (4) eva-
luar el progreso del aprendizaje para determinar otras necesida-
des del aprendizaje (volver a la etapa 1). Analizamos este ciclo de
aprendizaje para cada uno de los principios que se destacan en
este texto: el empirismo colaborativo, los niveles de la conceptua-
lización y la incorporación de los puntos fuertes del cliente. Tal y
Paso 1 Paso 2
Evaluar las necesidades Establecer los objetivos
del aprendizaje = del aprendizaje
Principiante ~
p
R
E
Intermedio N
D
I
z
A Paso 3
Paso 4 Avanzado J
E Aprendizaje declarativo,
Evaluar el progreso
procedimental
del aprendizaje
y reflexivo
Figura 8.3. Las cuatro etapas del aprendizaje del terapeuta.

con10 se desprende del término «ciclo», este n1odelo de aprendiza-

je puede prolongarse durante toda la trayectoria profesional y
emplearse por terapeutas de todos los niveles de experiencia para
m ejorar la práctica de la conceptualización del caso. Puede guiar
el autoaprendizaje del terapeuta, así como la supervisión, el aseso-
ramiento y los programas instructivos de la TCC. Las siguientes
secciones describen detalladamente el modo en que los terapeutas
pueden usar este marco de aprendizaje para mejorar sus habilida-
des de la conceptualización del caso.
Paso 1: Evaluar las necesidades del aprendizaje

Cuestiones generales
Para cada uno de nuestros tres principios, recomendan1os que
los terapeutas lleven a cabo una autoevaluación de su conocimien-
to, de sus habilidades y de sus necesidades del aprendizaje. Para
ayudar en este proceso de evaluación, hemos formulado recomen-
daciones esp ecíficas en cuanto al conocimiento y a las competen-
cias que necesitan los terapeutas para elaborar la conceptualización
colaborativa del caso. Estas están organizadas en tres cuadros
(cuadros 8.1, 8.2 y 8.3), que resumen lo que se supone que un tera-
peuta de la TCC debe dominar con respecto a cada uno de nuestros
tres principios. Cada cuadro agrupa las competencias en niveles
principiante, intermedio y avanzado de experiencia. Por princi-
piante nos referimos a los terapeutas que todavía están adquirien-
do los conocimientos más fundamentales (a través del aprendizaje
declarativo), o que tienen una experiencia limitada a la hora de
implementar este conocimiento con éxito (habilidad procedimen-
tal). Observa que los años de experiencia no dictan el nivel de cono-
cimiento y de competencia del terapeuta en cuanto a la
conceptualización del caso. Los terapeutas pueden tener muchos
años de exp eriencia y seguir siendo novatos en algunos de los prin-
cipios descritos en este texto.
Los terapeutas raramente tienen las mismas habilidades por lo
que respecta a la aplicación de cada uno de nuestros tres principios.
APRENDER Y ENSEÑAR LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO 377
Por ejen1plo, un terapeuta puede estar altamente cualificado en el

empirismo colaborativo y seguir siendo un principiante en la incor-
poración de los puntos fuertes del cliente en la conceptualización del
caso. Estos cuadros resumen pretenden ayudar a terapeutas y super-
visores a detectar brechas en el conocin1iento y a diseñar planes
apropiados para un estudio específico. El dominio de cada una de
las áreas del conocimiento o de las competencias enumeradas en
estos cuadros requiere un conocimiento declarativo y una habilidad
procedimental. Por lo general, el conocimiento declarativo se adquie-
re en primer lugar y, a continuación, la habilidad procedimental se
desarrolla con la experiencia. A fin de reflejar este progreso del desa-
rrollo, recomendamos que los terapeutas evalúen sus habilidades
con respecto a cada elemento de los cuadros de acuerdo con la
siguiente escala de 5 puntos:
O= ausencia de conocimiento declarativo

1 = conocimiento declarativo n1ínimo
2 = buen conocimiento declarativo pero escasa habilidad proce-
dimental
3 = buen conocimiento declarativo con una habilidad procedi-
n1ental moderada
4 = buen conocimiento declarativo y buena habilidad procedi-
mental con muchos clientes, pero no con todos
5 = conocimiento declarativo completo integrado con una habi-
lidad procedimental flexible
Hemos descrito lo que consideramos una progresión del desa-

rrollo típica. Sin embargo, los terapeutas pueden descubrir que su
propio aprendizaje muestra un patrón del desarrollo diferente en
el conocimiento y en la competencia. Las áreas de debilidad relati-
va pueden centrarse en el autoestudio, en el asesoramiento entre
pares, en la supervisión o en el asesoramiento en1pleando los méto-
dos esbozados más adelante en el paso 3. Algunos terapeutas se
darán a sí misn1os puntuaciones moderadas o elevadas en n1ás de
un nivel (principiante, intermedio, avanzado) de estas listas. E sto
es normal, ya que el aprendizaje puede desarrollarse en patrones
muy diferentes. Examina la cuestión de si estos puntos fuertes

pueden servir de ayuda en áreas en las que existen brechas del
conocin1iento. Además, dependiendo de las puntuaciones, los tera-
peutas pueden seguir las directrices principiantes para aprender
algunos temas, y las directrices intermedias y avanzadas para
otras áreas de estudio.
Evaluar las necesidades del aprendizaje en relación con el empirismo

colaborativo
Para establecer y mantener la colaboración con los clientes
durante la conceptualización del caso, los terapeutas recurren a las
competencias terapéuticas genéricas y a las competencias específi-
cas de la conceptualización del caso. Como se muestra en el cuadro
8.1, entre las competencias terapéuticas genéricas esenciales para
la colaboración se incluyen habilidades principiantes tales como
aprender a establecer una alianza terapéutica y a escuchar con pre-
cisión y de manera empática. Entre las competencias terapéuticas
genéricas avanzadas se incluye la capacidad para abordar los con-
flictos de forma colaborativa y para gestionar los impasses terapéu-
ticos. Además, el empirismo colaborativo precisa competencias
específicas para la conceptualización del caso que pern1itan que el
terapeuta cree puentes conversacionales entre las observaciones de
los clientes y los modelos obtenidos en1píricamente. Estos incluyen
habilidades de nivel intern1edio tales como, por ejemplo, la flexibi-
lidad en el uso del lenguaje y la metáfora, a fin de adaptar los mode-
los obtenidos empíricamente a la experiencia particular de un
cliente, y el reconocimiento de las experiencias del cliente que enca-
jan en una conceptualización determinada o que se oponen a ella.
A medida que los terapeutas adquieren experiencia, tienen una
n1ayor capacidad para ejercitar estas habilidades de un modo rela-
jado y conversacional, así como para hacer que los clientes partici-
p en en una búsqueda activa de vínculos entre los diferentes
aspectos de la experiencia. Además, es útil que los terapeutas
posean y n1odelen las cualidades de la curiosidad, de la compasión
y de la apertura de mente.
Cuadro 8.1. Base de conocimientos y competencias recon1endadas para

emplear el en1pirismo colaborativo en la conceptualización del caso.
Nivel de
habilidad Base de conocimientos y competencias recomendadas
del terapeuta
Principiante • Sabe cómo formar y mantener una alianza terapéutica positiva.
• Habilidades de comunicación.
• Puede comunicar las ideas de manera clara.
• Puede escuchar y comprender las comunicaciones del cliente.
• Las expresiones verbales y no verbales son congruentes.
• Comprende el papel de la colaboración en la TCC y el modo de
colaborar para llevar a cabo tareas comunes (e.g., elaboración de la
agenda).
• Reconoce la importancia de la estructura de la terapia, incluido el
conocimiento de cómo negociar las tareas durante la hora de la
terapia (e.g., tiempo empleado en diferentes ternas).
• Comprende el modo de usar el análisis funcional y/o el modelo de
cinco partes.
• Tiene un conocimiento básico de las conceptualizaciones explicativas
para trastornos comunes corno la depresión, los trastornos
específicos de la ansiedad y otros problemas comunes en la práctica
del profesional clínico.
• Conoce métodos para detectar y evaluar las emociones, los
pensamientos y los fenómenos fisiológicos.
• Comprende el modo de conseguir que los clientes participen en la
observación conductual.
• Conoce las cuatro etapas del diálogo socrático.
• Tiene conocimiento de las variaciones culturales.
• Conoce información básica sobre el modo de configurar y de dar
parte de los experimentos conductuales.
• Sabe el modo de emplear el Registro de Pensamientos, los registros
de los pronósticos y otros métodos escritos para observar y probar las
creencias.
• Comprende el modo de plantear preguntas relevantes para reunir la
información necesaria para elaborar una conceptualización del
caso.
(con t.)
Cuadro 8.1. (continuación).
Intermedio Todos los conocimientos del nivel principiante más:

• Sabe cómo adaptar el lenguaje del terapeuta y las metáforas al nivel
educativo, a la cultura y a los intereses personales del cliente.
• Reconoce las experiencias del cliente que se ajustan a determinados
modelos conceptuales y las que se oponen a ellos.
• Puede involucrar a los clientes para que busquen activamente vínculos
entre los diferentes aspectos de su experiencia (e.g., pensamientos y
sentimientos) fuera de las sesiones de la terapia y para que informen
de ellos al terapeuta de manera verbal y/o por escrito.
• Tiene una comprensión clara de las conceptualizaciones cognitivas
para la depresión, para los trastornos de ansiedad y para otros
problemas comunes en la práctica del profesional clínico.
• Es consciente de las características diferentes entre cuestiones
similares.
• Es capaz de incorporar los factores culturales en las
conceptualizaciones.
• Puede emplear el diálogo socrático para probar las creencias de
manera eficaz.
• Puede mantener la objetividad y una verdadera curiosidad con
respecto a la experiencia del cliente; puede adaptar de forma flexible
la conceptualización al feedback del cliente.
• Puede presentarle al cliente los modelos basados en la evidencia que
encajan con las experiencias que ha manifestado.
• Puede elaborar conceptualizaciones individualizadas que incorporen
modelos relevantes basados en la evidencia.
• Puede hacer predicciones y emplear experimentos conductuales para
evaluar la conceptualización del caso.
Avanzado Todos los conocimientos del nivel principiante e intermedio más:
• Puede abordar los conflictos y superar los impasses terapéuticos de
forma colaborativa.
• Es capaz de lograr y de mantener la colaboración con la mayoría de
clientes, incluidos aquellos que tienen grandes dificultades para
colaborar en las relaciones.
• Puede crear puentes conversacionales naturales entre las
observaciones del cliente y los modelos obtenidos empíricamente.
(cont.)
• Está alerta a las sutilezas de las similitudes y las diferencias entre

los informes de las experiencias de los clientes y los modelos con
apoyo empírico.
• Puede emplear y/o buscar información de los clientes para conciliar
las diferencias entre los modelos con apoyo empírico y la
experiencia personal de los clientes.
• Es capaz de tejer métodos empíricos sin dificultad en la tela de la
terapia.
• Puede emplear fácilmente la conceptualización del caso para
superar los impasses de la terapia, para evaluar las opciones del
tratamiento y para planificar el manejo de las recaídas.
• Es capaz de reflexionar y de detectar los sesgos personales que
interfieren en los procesos empíricos.
A veces, el empirismo implica unir las experiencias del cliente con

los modelos de un determinado trastorno con apoyo empírico. En
otras ocasiones, el empirismo se refiere a la obtención de una con-
ceptualización a partir de observaciones cuidadosas de la experien-
cia del cliente, integrando diferentes fuentes de información del
cliente. Existen pruebas de que los terapeutas más avanzados son
capaces de ver y usar grandes patrones en la información, tal vez
porque su base de conocimientos está más organizada y porque tie-
nen una mayor capacidad para manejarla (Eells et al., 2005).
Los terapeutas, los supervisores y los instructores de la TCC pue-
den usar el cuadro 8.1 para guiar la evaluación de los puntos fuertes
nucleares y las brechas del conocimiento en el empirismo colaborati-
vo. Se espera que los terapeutas principiantes, intermedios y avanza-
dos alcancen diferentes niveles de competencia y de amplitud del
conocimiento. Un principiante en el empirismo colaborativo necesita
dominar competencias y conocin1ientos fundamentales tales como el
modo de establecer y de mantener una alianza terapéutica positiva,
así como realizar tareas de colaboración básicas, con10 la elabora-
ción de una agenda de las sesiones. Además, los terapeutas princi-
piantes necesitan conocimientos específicos de la conceptualización
del caso tales con10, por ejemplo, la manera de recabar las observacio-
nes del cliente necesarias para elaborar una conceptualización. Los
terapeutas de nivel intermedio son capaces de completar estas tareas
básicas con gran habilidad, en una variedad mayor de problemas, y
con una mayor individualización de las necesidades del cliente.
Por lo general, los terapeutas principiantes se esfuerzan por apli-
car el conocin1iento, n1ientras que los terapeutas intermedios lo
emplean de forma competente, individualizándolo a los clientes con-
cretos. Las siguientes afirmaciones de terapeutas ilustran las dife-
rencias entre el uso principiante e intermedio del lenguaje durante la
conceptualización del caso:
PRINCIPIANTE: Vean1os si podemos hacer un dibujo para mostrar

cómo se relacionan tus pensamientos y tus sentimientos entre sí
(las mismas palabras empleadas con casi todos los clientes).
INTERMEDIO: Antes dijiste que te gusta reparar las n1otocicletas.
Cuando lo haces, ¿crees que es importante saber qué está conec-
tado con qué? (el cliente asiente) Quizá podamos aprovechar tus
habilidades con la n1otocicleta para aprender a reparar tus esta-
dos de ánimo. En primer lugar, veamos si podemos averiguar qué
está relacionado con qué.
Los terapeutas intermedios también adquieren una base de cono-

cimientos n1ás amplia que los terapeutas principiantes por lo que
respecta a los n1odelos con apoyo en1pírico para conceptualizar pro-
blemas comunes. Además, son conscientes de las características que
se solapan y son capaces de advertir diferencias entre modelos sin1i-
lares. Los terapeutas intern1edios suelen estar más al tanto que los
terapeutas principiantes de las variaciones en la experiencia basadas
en la cultura, y saben el modo de incorporar los factores culturales
a las conceptualizaciones. Los terapeutas pueden permanecer
muchos años en un nivel intermedio de una habilidad de la concep-
tualización del caso.
La competencia avanzada en el empirisn10 colaborativo se carac-
teriza por la capacidad para obtener la colaboración y el compromi-
so del cliente en circunstancias desafiantes, y también de reconciliar
de forma colaborativa los conflictos entre los modelos con apoyo
en1pírico y las observaciones de los clientes. En este nivel, las con-

ceptualizaciones del caso se emplean para superar los impasses de la
terapia, para evaluar las opciones del tratamiento y para planificar
el manejo de las recaídas. Se espera asimismo que los terapeutas
avanzados reflexionen sobre el n1odo en que sus creencias y sus valo-
res afectan al proceso de la conceptualización del caso.
Evaluar las necesidades de aprendizaje en relación con los niveles

de la conceptualización
El caso práctico de Mark (capítulos 5-7) ilustra el modo en que la
conceptualización del caso puede evolucionar con el tiempo desde la
descripción (e.g., análisis funcional y modelo de cinco partes) hasta
la explicación transversal (e.g., desencadenantes y factores de man-
tenimiento) y hasta una comprensión longitudinal de los factores
predisponentes que contribuyen a la vulnerabilidad del cliente y a
los factores protectores que sirven como plataforma para crear resi-
liencia. A esta progresión la denominamos «niveles de la conceptua-
lización» (ver figura 2.1). Para en1plear los niveles de la
conceptualización, los terapeutas necesitan adquirir la base de cono-
cimientos y las competencias resumidas en el cuadro 8.2.
Como se señala en el cuadro 8.2, los terapeutas principiantes
necesitan aprender la teoría y la investigación de detern1inados tras-
tornos, los fundan1entos y los métodos involucrados en ciertos mar-
cos conceptuales (e.g., el modelo de cinco partes), y procesos
terapéuticos fundan1entales con10 la elaboración de una lista de cues-
tiones existentes y el establecimiento de objetivos. Los terapeutas con
competencias intermedias, por lo que respecta a los niveles de la con-
ceptualización, adquieren una n1ayor profundidad en los conoci-
mientos y un n1ayor alcance en la aplicación de los mismos. Los
terapeutas avanzados son capaces de cruzar ideas de las teorías y la
investigación, así con10 de con1prender de forn1a más profunda el
modo de integrar las dificultades del cliente y la resiliencia dentro de
las conceptualizaciones en cada nivel. Además, los terapeutas avan-
zados valorarán mejor el nivel adecuado de la conceptualización
para un cliente concreto en un determinado n1omento de la terapia.
Cuadro 8.2. Base de conocin1ientos y con1petencias recom endad as

pa ra emplear los niveles de la conceptua lización
Nivel de
del terapeuta
Principiante Nivel descriptivo
• Puede diferenciar los pensamientos, los estados de ánimo, las
reacciones físicas, los comportamientos y los aspectos situacionales
de la experiencia del cliente.
• Comprende los propósitos y el fundamento de la lista de cuestiones
existentes.
• Comprende los principios y los procesos del análisis funcional.
• Comprende los principios y los procesos del modelo de cinco partes.
• Está familiarizado con uno o dos modelos de la conceptualización
basados en la evidencia (e.g., trastorno de pánico, TOC).
• Comprende los procesos del establecimiento de objetivos.
Nivel explicativo (desencadenantes y factores de mantenimiento)
• Puede detectar los pensamientos automáticos, los supuestos
subyacentes y las creencias centrales.
• Comprende el modelo cognitivo genérico (ver capítulo 1).
• Puede detectar los desencadenantes y los factores de
mantenimiento.
• Reconoce los comportamientos seguros.
• Conoce la investigación relativa a la etiología, al mantenimiento y al
tratamiento de uno o dos diagnósticos comunes.
Factores predisponentes y protectores
• Conoce la teoría de la TCC del desarrollo de la personalidad (Beck
et al., 2004).
• Conoce al menos un modelo para comprender la resiliencia.
• Comprende los motivos para vincular el historial del desarrollo, las
cuestiones existentes y el manejo de las recaídas.
Intermedio Todos los conocimientos del nivel principiante más:
Nivel descriptivo
• Está familiarizado con los modelos del diagnóstico basados en la
evidencia de todos los trastornos comunes.
Nivel explicativo
• Sigue de cerca la investigación relativa a la etiología, al
mantenimiento y al tratamiento de muchos trastornos comunes.
• Reconoce los temas recurrentes en los ejemplos situacionales de los
clientes.
• Posee conocimientos de un amplio repertorio de intervenciones de
la TCC y sabe el modo de seleccionarlas en función de la
conceptualización.
• Está familiarizado con la duración y los resultados esperados del
tratamiento, basándose en el conocimiento de investigaciones
relevantes con diversas poblaciones clínicas.

• Es consciente de los tipos de personalidad, así como de los
supuestos subyacentes y de las creencias centrales comunes
asociados a cada uno de ellos.
• Comprende el modo de recabar metáforas, historias e imágenes de
los clientes que estén relacionadas con los temas clave y con las
cuestiones existentes.
• Comprende el modo de formular una conceptualización
longitudinal para las cuestiones existentes y también para la
resiliencia del cliente.
• Es capaz de detectar los posibles factores de riesgo para las
futuras recaídas basándose en la conceptualización longitudinal
del cliente.
Avanzado Todos los conocimientos del nivel principiante e intermedio más:
Nivel descriptivo
• Reconoce los temas recurrentes en los modelos basados en la
evidencia (e.g., rumiaciones) y puede detectar los temas
relacionados con las cuestiones que presenta el cliente.
• Es capaz de ofrecer una justificación clínica sobre el mejor
momento para usar cada nivel de la conceptualización con un
cliente determinado.
• Comprende la razón y los métodos para incorporar la resiliencia en
cada nivel de la conceptualización.
(cont.)
Nivel explicativo
• Actualiza sus conocimientos con regularidad para integrar los
descubrimientos de la investigación en numerosos trastornos y a
partir de diferentes enfoques de la TCC.
• Reconoce los desencadenantes y los factores de mantenimiento
comunes de múltiples problemas que presenta el cliente.
• Sabe la manera de modificar las intervenciones de la TCC para
combinar las particularidades de la conceptualización de un
cliente o para adaptarse a los obstáculos del tratamiento.
• Comprende las modificaciones de la entrevista que mejoran la TCC
con diferentes trastornos de la personalidad (Beck et al., 2004).
• Sabe el modo de integrar los factores predisponentes y protectores
dentro de una conceptualización longitudinal.
La terapeuta de Mark n1ostró un nivel de habilidad y de conoci-

miento avanzado en cuanto a los niveles de la conceptualización.
Completó de forma hábil todas las tareas necesarias en cada nivel de
la conceptualización, reconoció y puso de relieve temas que relacio-
naban las cuestiones que presentaba Mark, implementó y coordinó
de forma competente varios protocolos de tratamiento, y detectó e
integró la resiliencia de Mark durante toda la terapia. Es poco pro-
bable que un terapeuta con menos conocin1ientos y capacidades
hubiese logrado tanto con Mark en el tiempo disponible. Considera
cón10 la terapia de Mark podría haber avanzado con un terapeuta
m enos con1petente o con menos conocin1ientos.
Un terapeuta principiante que hubiese trabajado con Mark podría
haber comprendido la necesidad de cada una de las tareas de la
terapia y, sin embargo, haber tenido dificultades para implementar-
las. Además, los terapeutas principiantes podrían tener experiencia
en el tratamiento de la depresión, del TOC o de las preocupaciones
por la salud, pero es poco probable que tuviesen experiencia en las
tres cuestiones. Por esta razón, los terapeutas principiantes suelen
tener dificultades para relacionar la conceptualización y los méto-
dos del tratamiento, sobre todo con los clientes que presentan varios
problemas. O bien brilla por su ausencia la amplitud de los conoci-

mientos requeridos, o bien el terapeuta tiene un conocimiento decla-
rativo, pero no habilidades procedimentales. Además, los terapeutas
principiantes de la TCC suelen estar tan atentos a la angustia de los
clientes que olvidan los beneficios que se producen al trabajar de
forn1a sin1ultánea con la resiliencia del cliente.
¿Cómo podría avanzar la terapia de Mark si este hubiese estado
acompañado por un terapeuta con una habilidad intermedia en los
niveles de la conceptualización? Es probable que un terapeuta de
nivel intermedio conozca los modelos conceptuales de la TCC y un
tratamiento para cada una de las cuestiones que presenta Mark. El
nivel intermedio de habilidades abarca un largo período de aprendi-
zaje. Por ello, mientras que algunos terapeutas intermedios se aseme-
jan a principiantes muy cualificados y experimentados, otros
practican en un nivel similar a los terapeutas avanzados. A diferencia
de los terapeutas principiantes, los terapeutas intermedios experi-
n1entan brechas en el conocimiento y en las habilidades únicamente
de forma ocasional. Al encontrarse con estas brechas, la mayoría de
terapeutas intermedios saben el modo de adquirir el conocimiento y
las habilidades necesarios, ya sea mediante el estudio de literatura
relevante, el asesoramiento con otro terapeuta o la reflexión personal.
A diferencia de los terapeutas avanzados, los terapeutas de nivel inter-
medio son menos propensos a integrar con acierto las dificultades y
la resiliencia del cliente en cada nivel de la conceptualización. Tam-
bién es menos probable que usen los principios de orden superior
para resolver los dilen1as de la terapia, como cuando la terapeuta de
Mark integró los modelos del TOC y de la hipocondría para abordar
la preocupación de Mark por su salud (ver capítulo 6).
Evaluar las necesidades del aprendizaje en relación con la incorpora-

ción de los puntos fuertes del cliente
A lo largo de este texto hemos ilustrado los beneficios derivados de
la incorporación de los puntos fuertes del cliente a las conceptualiza-
ciones del caso. El cuadro 8.3 sintetiza la base de conocimientos y
competencias que ayudan a que el terapeuta pueda lograrlo. Los tera-
peutas que, a día de hoy, aún no hayan incorporado los puntos fuertes
a la conceptualización del caso necesitan desarrollar en primer lugar

una convicción de que es conveniente hacerlo. El conocimiento de la
literatura sobre la psicología positiva y la resiliencia (ver capítulo 4)
puede ayudar a los terapeutas a apreciar los beneficios derivados de la
práctica de la TCC centrada en los puntos fuertes. Estas bases de
conocimiento ayudan también a que el terapeuta desarrolle una com-
prensión teórica y empírica amplia de los vínculos entre los puntos
fuertes del cliente y la salud mental y la resiliencia.
Cuadro 8.3. Base de conocimientos y competencias recon1endadas

para incorporar los puntos fuertes del cliente
Nivel de
del terapeuta
Principiante • Comprende la importancia de los puntos fuertes del cliente para la
conceptualización del caso.
• Sabe preguntas para obtener los puntos fuertes del cliente (cf.
capítulo 4).
• Puede emplear los métodos del descubrimiento guiado para ayudar
a que los clientes detecten los puntos fuertes.
• Es capaz de observar los puntos fuertes tácitos, al menos parte del
tiempo.
• Conoce la literatura de la psicología positiva y comprende las bases
empíricas de un enfoque en los puntos fuertes.
Intermedio • Conoce la literatura de la resiliencia (ver capítulo 4) y está
familiarizado con diversas áreas de los puntos fuertes.
• Comprende el modo de incorporar los puntos fuertes a los modelos
conceptuales.
• Es capaz de observar los puntos fuertes tácitos.
Avanzado • Es capaz de integrar los puntos fuertes y las dificultades a la
perfección en todos los niveles de la conceptualización del caso.
• Reconoce vías de cambio dentro de los puntos fuertes detectados.
• Observa y deduce puntos fuertes tácitos y puede propiciar su
conocimiento por parte del cliente en cada etapa de la terapia.
• Integra los puntos fuertes y la resiliencia en los planes de
tratamiento.
Se espera que los terapeutas principiantes sean capaces de plan-

tear preguntas que detecten los puntos fuertes del cliente, y que
con1prendan la importancia de los puntos fuertes en las conceptua-
lizaciones del caso. Cuando los terapeutas alcanzan un nivel de com-
petencia intermedio en la incorporación de los puntos fuertes del
cliente, comienzan a observar de manera natural sus puntos fuertes
y a incorporarlos en las conceptualizaciones del caso con relativa
facilidad. El nivel avanzado de con1petencia está asociado con la
incorporación de los puntos fuertes en todas las etapas de la terapia
y en todos los niveles de la conceptualización. Además, los terapeu-
tas avanzados integran de forma activa los puntos fuertes y la resi-
liencia del terapeuta en los planes de tratamiento.
Clarissa: un caso práctico en la evaluación de las necesidades

del aprendizaje
Clarissa es una terapeuta de la TCC que trabaja en un centro de
salud mental comunitario. Se puntúa a sí misma la base de conoci-
mientos y las competencias enumeradas en los cuadros 8.1, 8.2 y 8.3.
En los conocimientos y las habilidades principiantes se puntúa a sí
misma entre 3 y 5; 4 es su puntuación más común del nivel princi-
piante. En los conocimientos y las habilidades intermedias se pun-
túa a sí misma entre 2 y 5, con la mayoría de puntuaciones entre 2 y
4. En las habilidades avanzadas se puntúa a sí misma entre Oy 5, con
la mayoría de puntuaciones entre 1 y 3. Estas puntuaciones indican
que, para la mayor parte de las áreas de conocimiento y de compe-
tencia, está en un nivel intern1edio. Sus puntuaciones más avanza-
das se dan en la incorporación de los puntos fuertes del cliente a la
conceptualización del caso. El centro de salud n1ental comunitario
en el que trabaja hace hincapié en los puntos fuertes del cliente, así
que se siente a gusto al evaluar y al incorporar los puntos fuertes del
cliente en la mayoría de conceptualizaciones y de planes de trata-
miento. Además, Clarissa reconoce que sus propios puntos fuertes
residen en la colaboración con los clientes y el uso del empirismo
colaborativo con los diagnósticos de la depresión y de la ansiedad.
Estos puntos fuertes se basan en una comprensión sólida de la teoría
de la TCC y de los tratamientos para la depresión y la ansiedad.
Clarissa decide que quiere ampliar su conocimiento con respecto

a las teorías y a la práctica de la TCC n1ás allá de la depresión y de los
trastornos de ansiedad. Muchos de los clientes de su clínica experi-
mentan alucinaciones auditivas como parte de la psicosis. Clarissa
descubre que existe un área de la teoría y la investigación de la TCC
relativa a la psicosis, y decide que la TCC con psicosis, sobre todo
para los clientes con alucinaciones auditivas, es un área del conoci-
miento que quiere mejorar.
Paso 2: Establecer objetivos personales del aprendizaje

Tal y como ha hecho Clarissa, se anima a que los lectores revisen
sus puntuaciones del conocimiento y de la competencia para que
escojan y prioricen nuevas áreas de aprendizaje. Piensa en los clien-
tes a los que prestas servicio y en la clase de desafíos clínicos a los
que te enfrentas. Elige una o dos áreas de mejora que creas que te
beneficiarán a ti y a tus clientes. Los terapeutas pueden ton1ar esta
decisión por su cuenta o con la ayuda de un supervisor o un asesor.
Es mejor establecer un objetivo del aprendizaje que pueda cumplirse
en unas pocas sen1anas o en unos pocos n1eses. Es fácil sentirse
abrumado si decides trabajar en demasiadas áreas de n1ejora al mis-
mo tiempo o si fijas metas del aprendizaje muy altas. Es n1ucho n1ejor
centrarse en una o en dos áreas de mejora.
Cuando hayas escogido las áreas de aprendizaje, elabora objeti-
vos personales que estén relacionados con estas. Resulta útil identi-
ficar tus metas en términos específicos, objetivos y cuantificables.
Los objetivos del aprendizaje de Clarissa son: (1) aprender un modelo
de la TCC para comprender las alucinaciones auditivas, (2) trabajar
con dos o más clientes que oigan voces y ver si este modelo encaja
con sus experiencias personales, y (3) usar este lenguaje y estas metá-
foras personales de los clientes para elaborar de forma colaborativa
una conceptualización de sus voces que tenga sentido para ellos.
Estas metas son específicas y objetivas.
Clarissa decide medir el progreso de cada uno de estos tres objeti-
vos de las siguientes maneras: (1) le pide a un compañero que interpre-
te a un cliente y que evalué la claridad de su explicación de un modelo
de la TCC de las alucinaciones auditivas, (2) escucha las grabaciones

de las sesiones y evalúa lo bien que ha obtenido las descripciones de
las alucinaciones auditivas de sus clientes, descripciones que pueden
aportar pruebas del encaje o de la inconsistencia del modelo de la
TCC, y (3) les pide a sus clientes que evalúen hasta qué punto la con-
ceptualización que han elaborado conjuntamente encaja con su expe-
riencia personal. Decide que habrá resuelto con éxito su objetivo del
aprendizaje cuando las puntuaciones en cada una de estas áreas sean
equivalentes o superiores a 3 en la escala de 5 puntos recomendada en
este capítulo. Observa que el objetivo de Clarissa no consiste en una
experiencia perfecta. Una puntuación de 3, que indica «un conoci-
miento con una habilidad moderada», es todo un logro en el aprendi-
zaje de algo nuevo. No es necesario lograr un mayor don1inio antes de
desplazarse a nuevas áreas de aprendizaje. Gracias a la práctica conti-
nuada, la competencia aumentará con el paso del tien1po.
Este proceso de fijación de objetivos personales del aprendizaje es
el mismo, con independencia de que estos se establezcan en el área
del empirismo colaborativo, de los niveles de la conceptualización,
de la incorporación de los puntos fuertes del cliente, o de alguna
combinación de estos tres principios. Ten en cuenta que, al fijar los
objetivos, existen interacciones entre las áreas de aprendizaje enu-
meradas para cada principio. Por ejemplo, la colaboración puede
reforzarse cuando los terapeutas tienen una buena comprensión de
la teoría de la TCC, ya que la teoría guía al terapeuta para que plan-
tee preguntas relativas a temas centrales de los problemas que pre-
senta el cliente. Por ello, es probable que el cliente perciba que tiene
ante él a un terapeuta con conocimientos, a alguien que le puede ayu-
dar, y eso aumentará el interés del cliente en colaborar con el tera-
peuta. De forma sin1ilar, existen interacciones entre las áreas de
conocimiento de nuestros tres principios. Por ejemplo, los terapeutas
que incorporan los puntos fuertes en cada etapa de la conceptualiza-
ción podrían lograr también una mayor colaboración con los clien-
tes. Por consiguiente, el progreso en un objetivo del aprendizaje no
solo beneficia a un área concreta, sino también a la competencia
general del terapeuta.
Paso 3: Participar en los procesos del aprendizaje declarativo,

procedimental y reflexivo
Una vez que se hayan fijado los objetivos del aprendizaje, los tera-
peutas elegirán el mejor n1odo de lograrlos. Los modos del aprendizaje
comunes incluyen la lectura, la asistencia a talleres, los juegos de rol,
la práctica clínica estructurada y la grabación de las sesiones para
autoevaluarlas o para obtener feedback por parte de un asesor. A modo
de resun1en, el cuadro 8.4 sintetiza estos n1odos de aprendizaje y los
relaciona con los procesos del aprendizaje declarativo, procedimental
y reflexivo de Bennett-Levy. El modelo de Bennett-Levy es un n1arco
útil para organizar un plan de aprendizaje. A menudo tiene sentido
comenzar por los métodos del aprendizaje declarativo y, a continua-
ción, emplear los métodos procedimentales para aprender el modo de
poner en práctica lo que se ha aprendido. Los procesos reflexivos son
útiles a lo largo del proceso de aprendizaje para evaluar cómo está
avanzando el aprendizaje, para advertir las áreas en las que se emplea
el nuevo aprendizaje o en aquellas en las que es un desajuste, y para
detectar las creencias del terapeuta, las experiencias y los procesos
interpersonales que refuerzan o in1piden los procesos del aprendizaje.
Cuadro 8.4. Emparejar los tipos de aprendizaje con los principales

n1odos de aprendizaje
Tipo de aprendizaje Principales modos de aprendizaje

Declarativo: Leer; observación de las demostraciones clínicas; asistencia
«saber que» a clase y a los talleres (en directo o escuchar la grabación de
los talleres).
Procedimental: Juegos de rol con feedback; trabajo clínico; sesiones clínicas
«saber cómo» grabadas con feedback por parte de un asesor o de un super-
visor; enseñar o mostrar las habilidades a otras personas.
Reflexivo: Empirismo colaborativo en la sesión; práctica clínica
metaconciencia del reflexiva (e.g., autorrevisión de las grabaciones de la sesión);
conocimiento, de las autopráctica de los métodos de la TCC; supervisión reflexiva;
habilidades y del lectura/escritura reflexiva; terapia personal; experiencias de
proceso del retiro personal/profesional; detección y prueba de las
aprendizaje creencias relevantes de los terapeutas.
Nota. Por Bennett-Levy (2006).
Procesos del aprendizaje declarativo

Los principales procesos del aprendizaje declarativo son la lectu-
ra y la asistencia a clases y talleres. Estos son los mejores puntos de
partida para la n1ayoría de objetivos del aprendizaje, con indepen-
dencia de que el conocimiento de un terapeuta esté en un nivel prin-
cipiante, intermedio o avanzado. El conocimiento del terapeuta de la
literatura empírica se obtiene mejor leyendo libros y artículos que
resuman los modelos con apoyo empírico (ver cuadro 1.3). El cono-
cimiento empírico avanza continuamente. A medida que progresa la
investigación, nuestra comprensión de la etiología y del manteni-
miento de las cuestiones existentes comunes se modifica y se mejora.
Por esta razón, es aconsejable que los terapeutas de todos los niveles
actualicen con regularidad su base de conocimientos leyendo revis-
tas de la TCC, participando en grupos de estudio y asistiendo a con-
ferencias de la TCC y a talleres clínicos con base empírica. Los
terapeutas que no tengan acceso directo a los talleres pueden obte-
ner las grabaciones de audio y ver en DVD las demostraciones de la
TCC en acción (e.g., Padesky, 2008). Entre las páginas web que ofre-
cen información sobre las grabaciones de los programas se incluyen
www.beckinstitute.org, www.octc.org y www.padesky.com.
Procesos del aprendizaje procedimental

Por lo general, el aprendizaje procedimental tiene lugar durante
un juego de rol o durante la práctica clínica, seguidos de una autorre-
visión de las grabaciones de la sesión, así como de un feedback por
parte de compañeros, clientes, supervisores o un asesor. Los tera-
peutas de todos los niveles de habilidad pueden practicar tareas
específicas de la conceptualización tanto en los juegos de rol como
en la terapia, con la intención de aplicar los principios esbozados en
este texto. Imagina a un terapeuta que quiere aprender o perfeccio-
nar un conjunto de habilidades tales como, por ejemplo, la elabora-
ción de una lista de cuestiones existentes y las puntuaciones del
impacto y la prioridad. Muchos terapeutas consideran conveniente
revisar los principios implicados y escriben un recordatorio de los
pasos que pretenden seguir durante la sesión. Es más probable que
los terapeutas sigan los procedin1ientos cuando los pasos se escri-

ben en una ficha o en un bloc de notas. Además, un recordatorio
escrito permite que el terapeuta preste atención al cliente y a los
temas de la colaboración en lugar de buscar constantemente los
recordatorios mentales del siguiente paso que quiere dar. Los recor-
datorios escritos sobre el modo de llevar a cabo las tareas de la con-
ceptualización también pueden ayudar a que los terapeutas
recuerden los pasos, y ofrecen la oportunidad de examinar por qué
están ordenados de ese n1odo.
Durante la sesión, se anima a los terapeutas que se sienten incó-
modos con las notas a que hagan de este un proceso colaborativo
contándoles a los clientes que están siguiendo las notas, proporcio-
nándoles un motivo para hacerlo, y buscando inforn1ación del clien-
te. Por ejemplo, un terapeuta podría decir:
«En la sesión de hoy usaré algunas notas para estar seguro de

que reúno toda la información que creo que es importante. Es
posible que me veas revisar mis notas de vez en cuando para
mantener el rumbo. Si crees que estamos desviándonos del
tema, anímame a que revise mis notas (esboza una cálida son-
risa). También te animo a tomar notas dentro y fuera de la
sesión para asegurarnos de que estamos bien encaminados y
de que cumplimos tus objetivos de la terapia».
El feedback de los compañeros, de un asesor o de un revisor es

muy valioso durante el aprendizaje de las diferentes tareas de la
conceptualización. Se anima a los terapeutas a grabar las sesiones
o los juegos de rol y a revisarlos en detalle con los compañeros (des-
pués de haber recibido el permiso pertinente del cliente, por supues-
to). Los terapeutas de todos los niveles de habilidad experin1entan
cierta ansiedad al n1ostrar sus habilidades clínicas a los den1ás. Por
ello, recomendamos que el feedback del terapeuta comience siempre
con una revisión de lo que ha hecho bien. Del mismo modo que los
clientes responden bien al incorporarse sus puntos fuertes a latera-
pia, a los terapeutas también les resulta más fácil escuchar e incor-
porar el feedback constructivo cuando se r econocen los puntos
fuertes. Como sucede con los clientes, los terapeutas podrían no ser
conscientes de sus puntos fuertes. Ponerlos de relieve puede ayudar
a que los clientes los empleen de un modo más productivo en la
terapia.
El siguiente diálogo es entre Karen y Erik, dos terapeutas de la
TCC de nivel intermedio que trabajan en la misma clínica. Acaban
de terminar un juego de rol en el que Karen asumía el papel de una
clienta con ansiedad social; Erik trabajaba con ella para obtener
una conceptualización de los desencadenantes y de los factores de
mantenimiento. Ahora Karen está a punto de proporcionarle fee-
dback a Erik.
ERIK: ¡Uf! Por un momento no sabía si iba a conseguir que detectases

tus procesos de mantenimiento, pero lo hemos conseguido.
¿Cómo crees que lo he hecho?
KAREN: Con1encemos con el feedback positivo. ¿Qué crees que has
hecho bien?
ERIK: Es más fácil decir lo que creo que no he hecho bien (Karen per-
manece en silencio con una sonrisa alentadora en su rostro, así que
Erik continúa al poco tiempo). Bueno, creo que te expliqué la
ansiedad social de un modo bastante claro. Y detectamos tus des-
encadenantes enseguida (riéndose). Espero que me hayas conside-
rado una persona cálida y auténtica.
KAREN: Así ha sido, en realidad. Una de las cosas que más me gustó
de la entrevista es que me miraste mucho ... no como si me estu-
vieses examinando, algo que podría haberme incomodado, sino
con una sensación real de preocupación. Al desempeñar el papel
de esta mujer, esa actitud de preocupación me ayudó a hablar de
estas cosas desagradables.
ERIK: Gracias.
KAREN: También creo que hiciste un buen trabajo al darte cuenta de
mi uso de la frase: «Me siento atrapada». El hecho de que emplea-
ses ese lenguaje me mantuvo en mi experiencia. Y cuando n1e pre-
guntaste si tenía alguna imagen unida a este sentimiento ...
atravesaste mis barreras, ya que las imágenes eran muy podero-
sas. Si hubieses empleado unas palabras diferentes o no hubieses
buscado las imágenes, creo que podríamos habernos desviado del

tema (ofrece unas cuantas observaciones positivas adicionales
sobre las habilidades de Erik durante la entrevista).
ERIK: Vale, estoy listo. ¿Qué necesito mejorar?
KAREN: Me sentí un poco perdida cuando introdujiste la idea de los
procesos de mantenimiento. Todo parecía muy coloquial hasta
ese momento, y entonces te volviste muy profesional y formal al
describirme el mantenimiento. De haber sido esa clienta, creo que
podría haberme asustado un poco ... tu tono de voz serio daba a
entender que estabas a punto de darme malas noticias.
ERIK: Hmm, es interesante. No sabía que había dado esa impre-
sión. Tengo dificultades al hablar de los factores de manteni-
miento, así que quizá por eso me volví más académico en ese
momento.
KAREN: Quizá si escuchásen1os ese momento en la grabación verías a
qué n1e refiero. ¿Crees que ello nos ayudaría a hablar de las dife-
rentes formas que podrías haber empleado para hacer esta tran-
sición?
ERIK: Sí, me gustaría hacerlo. Tengo serias dificultades para introdu-
cir los factores de mantenimiento. Podríamos cambiarnos los
papeles y podrías mostrarme cómo hablarías tú del manteni-
miento.
KAREN: Claro. Lo hiciste muy bien hasta ese momento. Estaba conti-
go y sentía que eras mi aliado para averiguar todo esto. Si puedes
descubrir un modo de introducir y de buscar los factores de man-
tenin1iento que te mantenga en el mismo modo coloquial y
preocupado, creo que tus sesiones irán mejor. Podríamos volver a
representar esa parte de la sesión hasta que encuentres un mejor
modo de introducir esta inforn1ación.
ERIK: Hagámoslo. Voy a buscar el punto exacto en la grabación.
Observa que Karen le proporciona a Erik un feedback muy espe-

cífico sobre su comportan1iento terapéutico. Su lenguaje es objetivo,
y no crítico, y hace comentarios sobre determinados comportamien-
tos. Como suele ser el caso, Karen advierte aspectos de la represen-
tación de Erik que quedan fuera de su conciencia. Aunque él
reconoce que tiene dificultades para detectar los factores de n1ante-

nimiento, no es consciente de que su tono de voz cambió en ese pun-
to de la entrevista, y que su tono más profesional podría tener un
impacto negativo en sus clientes. Erik escucha y tiene en cuenta el
feedback de Karen. Queda claro en esta conversación que Karen y
Erik se respetan el uno al otro como terapeutas, y que ambos valo-
ran el aprendizaje. En vez de lin1itarse a hablar de estas cuestiones,
Erik y Karen muestran su disposición a llevar a cabo juegos de rol
adicionales para probar diferentes opciones que puedan mejorar la
competencia de Erik.
Este breve ejemplo de la consulta y el feedback entre compañeros
tras un juego de rol constituye un buen modelo para los lectores.
Antes de que los terapeutas inicien las sesiones de asesoramiento
entre ellos, se les anima a analizar el enfoque del aprendizaje, el for-
mato (e.g., comentarios objetivos específicos, primero el feedback
positivo) y los roles (e.g., ¿se turnarán los terapeutas para dar y reci-
bir feedback?) que caracterizarán la interacción. En cada nivel de
habilidad del terapeuta, cuanto más familiar se vuelve una habili-
dad en el juego de rol, más fácil resultará expresarla en las sesiones
de la terapia.
El debate de los casos y la reproducción de las grabaciones de la
sesión con los compañeros también puede ayudar a perfeccionar las
habilidades de la conceptualización del caso. Es importante tener en
mente el empirismo durante estas actividades. En ocasiones, los
debates de los casos clínicos se centran en conjeturas personales y en
reflexiones anecdóticas basadas en la experiencia personal o en las
historias de otros clientes. Aunque estas ideas conducen en ocasio-
nes a hipótesis fructíferas, es in1portante que los terapeutas busquen
pruebas en la experiencia actual del cliente y que valoren más los
descubrimientos con base empírica que las anécdotas aisladas. Tam-
bién es importante recordar que las conceptualizaciones desarrolla-
das de forma colaborativa con los clientes tienen una mayor utilidad
que las generadas únicamente por los terapeutas, con independencia
del nivel de experiencia de los terapeutas.
Procesos del aprendizaje refiexivo

En la anterior sesión de asesoramiento entre compañeros, Erik
indicó que no sabía que había adoptado un tono más académico
con Karen a mitad de la entrevista. Para que se produzca el apren-
dizaje reflexivo, los terapeutas necesitan desarrollar una concien-
cia reflexiva de sus propios pensan1ientos, con1portamientos,
emociones y reacciones físicas dentro y fuera de la terapia. Por
ejemplo, es importante que los terapeutas se esfuercen por tomar
conciencia de los sesgos que presentan y que podrían interferir en
la conceptualización del caso (capítulo 2). Algunos terapeutas res-
paldan los modelos conceptuales con tanta firmeza que no se per-
catan de que las experiencias del cliente son objetivamente
difer entes. En este mismo sentido, los terapeutas pueden enamo-
rarse hasta tal punto de ciertos métodos terapéuticos que podrían
aplicar estas intervenciones, con independencia de su relevancia, a
la conceptualización del caso.
En ocasiones, los sesgos que interfieren en la conceptualización
del caso están relacionados de manera más estrecha con los asun-
tos personales de un terapeuta que con los errores cognitivos heu-
rísticos generales. La terapia personal pued e ser una parte
importante del aprendizaje reflexivo para el terapeuta, sobre todo
cuando se lleva a cabo con un terapeuta de la TCC. Sea en la tera-
pia o no, resulta beneficioso que los terapeutas conceptualicen sus
asuntos personales en términos de la TCC. Los terapeutas pueden
comparar las conceptualizaciones de las dificultades personales
con los modelos cognitivos existentes, buscando similitudes y dife-
r encias. Como parte de un proceso de aprendizaje reflexivo, los
terapeutas pueden reunir información adicional de sus propias
vidas para resolver las ambigüedades en la conceptualización.
El uso de métodos empíricos tales como la observación, la eva-
luación de los pensamientos y los experimentos conductuales con
uno mismo aumentan la confianza en el uso de estos métodos con
los clientes (Bennett-Levy et al., 2001). Muchos terapeutas señalan
que los ejercicios de autoobservación son los más valiosos para
aumentar la conciencia de los vínculos entre los diferentes aspee-
tos de la experiencia hun1ana. Bennett-Levy llevó a cabo una inves-

tigación (Bennett-Levy et al., 2001) en la que los terapeutas que
estaban aprendiendo la terapia cognitiva participaron en ejercicios
de autoprácticas guiados por el manual El control de tu estado de
ánimo (Greenberger y Padesky, 1995). Los terapeutas que usaron
este n1anual como guía para practicar los métodos de la terapia
cognitiva consigo misn1os comunicaron una mejor comprensión
del fundan1ento y de los propósitos de la terapia cognitiva, así como
una capacidad mejorada para explicar y guiar a los clientes en el
uso de estos métodos. Muchos instructores graduados y muchos
supervisores de la TCC fon1entan la autopráctica de la TCC, habién-
dose recomendado como una parte importante del aprendizaje
(Padesky, 1996).
La revisión de las grabaciones de las sesiones permite una prác-
tica reflexiva para los terapeutas de todos los niveles de habilidad.
Con el permiso escrito pertinente del cliente (como así requieren
los códigos deontológicos), estas grabaciones pueden exan1inarse
de manera independiente, con un supervisor/asesor, o en colabo-
ración con un grupo de terapeutas. Los terapeutas pueden usar las
grabaciones de una sesión como un estín1ulo para detectar sus
propios pensamientos automáticos y sus propios supuestos subya-
centes que interfieren en la conceptualización del caso. Por ejem-
plo, algunos terapeutas tienen un reloj interno que les dice lo
rápida que «debería» avanzar la terapia. Cuando se supera el tiem-
po previsto, los terapeutas podrían volverse excesivamente alec-
cionadores para acelerar el ritmo de la terapia. Padesky (2000)
enseña a los terapeutas a usar estos impasses y estas dificultades
para detectar sus propios supuestos subyacentes. Les muestra a
los terapeutas el modo de elaborar los experimentos conductuales
dentro y fuera de las sesiones de la terapia a fin de probar la inter-
ferencia de estos supuestos.
Resulta útil que los terapeutas permanezcan alerta en los casos
en los que las emociones, las creencias y los patrones conductuales
presentes en la terapia son sin1ilares a los de la vida personal del
terapeuta. Cada vez que ocurra esto es una buena oportunidad
para detectar y evaluar los pensamientos, las emociones, los com-

portamientos y las respuestas físicas, así como para comparar
estas observaciones con los n1odelos cognitivos pertinentes. Los
terapeutas pueden aprovechar estas ocasiones y estas observacio-
nes para conceptualizar sus propias reacciones a la terapia
empleando métodos que aparezcan en este texto, como se muestra
en el siguiente ejemplo.
Theresa: un caso práctico de la práctica reflexiva del terapeuta

Theresa se dio cuenta de que solía sentirse cansada al reunirse
con un cliente concreto, Joe, si bien esta reacción no estaba presente
en las sesiones anteriores y posteriores a los encuentros con él. Al
tiempo que prestaba atención a los sentimientos de fatiga durante la
sesión, Theresa trataba de animarse, aunque unos pocos minutos
después volvía a sentirse alicaída. Pensó en sus sesiones con Joe
durante varias semanas, buscando los desencadenantes de su fatiga.
Advirtió que su energía bajaba tan pronto como veía el nombre de
Joe en la agenda de las visitas. Para con1prender estas reacciones,
Theresa decidió ocuparse de los pensamientos, de los sentimientos,
de los comportamientos y de las reacciones físicas relacionadas con
Joe. Empleó el modelo de cinco partes, con10 se n1uestra en la figura
8.4, para relacionar sus observaciones y para conceptualizar su fati-
ga durante la sesión con él.
Theresa advirtió que el tono vocal y los patrones de las quejas de
Joe evocaban imágenes de su hermano n1ayor, Pete. A lo largo de
toda su vida, Theresa había tratado de ayudar a que Pete se animase
y a que abordase sus problen1as y no los evitase. Durante su infancia,
a Theresa le ponía nerviosa la angustia de su hermano. Reaccionó
frente a este nerviosismo distanciándose en1ocionalmente. Uno de
sus métodos de afrontamiento favoritos consistía en que su cuerpo
se volviese flácido, como su muñeca de trapo preferida. Esta imagen
le ayudaba a desconectar cuando su hermano se encolerizaba a
causa de las dificultades de su vida. En los últimos años, Theresa se
distanció de Pete a causa de la fr ustración; su hermano seguía que-
jándose de todo en vez de hacer frente a los desafíos.
Situación
Terapia con Joe

Su voz es como la de Pete. Irritada
Imágenes de Pete. ◄ ► (9)
loe tampoco cambiará.
! !
Actuar de forma más Cansada
simpática de lo que siento. ◄ Baja energía
Figura 8.4. Conceptualización de Theresa de sus reacciones

frente a un cliente, Joe.
Theresa se dio cuenta de que las similitudes de Joe con Pete

habían provocado una irritación hacia este cliente durante la entre-
vista de admisión. Al no reconocer en ese momento que Joe evocaba
recuerdos de Pete, Theresa se sintió culpable de su propia irritación
con este nuevo cliente. Mantenía un supuesto subyacente: «Si me
siento irritada con un cliente, entonces no puedo llevar a cabo una
buena terapia». Por ello, ocultó su irritación con respuestas excesiva-
mente an1ables y simpáticas frente a sus quejas. Su falta de esperan-
za en que el cliente cambiaría (como Pete, que no había cambiado) y
su simpatía fingida crearon una tensión que Theresa contrarrestó
con el mismo cansancio que sentía durante su infancia al imitar a su
débil muñeca de trapo.
Cuando Theresa completó esta conceptualización del modelo de

cinco partes de sus reacciones frente a Joe, comprendió mejor aquello
que ocasionaba la fatiga en las sesiones. Esta conceptualización la
guio para que buscase sin1ilitudes y diferencias entre Pete y Joe y así
poder examinar las cuestiones que presentaba Joe en sus propios tér-
minos. Theresa le pidió a un compañero que se reuniera regularmen-
te con ella mientras trataba a Joe, con el propósito de que le ayudase
a procesar sus reacciones personales y a estar segura de que mante-
nía una actitud activa y de que seguía participando en la elaboración
de los planes de tratamiento que tenían probabilidades de ser efica-
ces. Este asesor ayudó a Theresa a representarse formas de hablar de
una manera directa y terapéutica con Joe sobre cómo los patrones de
sus quejas y la evitación reducían su progreso en la consecución de los
objetivos. La energía y el estado de alerta de Theresa durante la sesión
con Joe mejoró de manera inmediata cuando implementó estos cam-
bios. Esta respuesta validó la pertinencia de su conceptualización.
Durante el transcurso de la terapia con Joe y con otros clientes, obser-
vó la fatiga como una señal que le advertía de que su historial perso-
nal podía estar entrometiéndose en su terapia.
Theresa experimentó unas cuantas sesiones terapéuticas ineficaces
con Joe antes de percatarse de que necesitaba reflexionar sobre lo que
podía estar provocando esas dificultades en la terapia. A medida que
los terapeutas avanzan en el conocimiento y en las habilidades, suelen
participar de forma natural en procesos espontáneos del aprendizaje
reflexivo durante cada sesión e inmediatamente después de ella. Los
terapeutas integran mejor el aprendizaje cuando reflexionan sobre los
procesos centrales de los modelos conceptuales de la TCC en relación
con su propia experiencia de la vida. Los terapeutas también piensan
de forma espontánea en los dilemas del tratamiento fuera de las sesio-
nes de la terapia. Al hacerlo, se anima a los terapeutas a que reflexionen
sobre estos dilemas a la luz de conceptualizaciones del caso relevantes.
Procesos para aprender el empirismo colaborativo

Por lo general, los textos básicos de la TCC abordan el en1pirisn10
colaborativo y ofrecen ejemplos clínicos de este empirismo en acción
(cf. J. S. Beck, 1995; Westbrook et al., 2007), con10 lo hacen los libros
sobre ten1as especiales con10 el uso de los experimentos conductua-
les en la TCC (Bennett-Levy et al., 2004). A medida que los terapeutas
desarrollan su competencia en el empirismo colaborativo, el apren-
dizaje incluye un estudio más detallado de estos procesos relaciona-
dos con la conceptualización del caso. El apéndice 8.1 incluye una
variedad de ejercicios del aprendizaje que ayudan a promover la
experiencia clínica en el empirismo colaborativo para los terapeutas
que se encuentran en un nivel principiante, intermedio y avanzado
de la experiencia clínica. Estos ejercicios se ofrecen como un recurso
para los instructores de la TCC que dan cursos de formación sobre la
conceptualización del caso. A los terapeutas también les puede resul-
tar útil analizar estos ejercicios, buscando aquellos que puedan ayu-
darles a alcanzar los objetivos personales del aprendizaje.
Los terapeutas desarrollan el empirismo al estudiar de n1anera
cuidadosa la literatura empírica, así como mediante las prácticas clí-
nicas que promueven la observación objetiva y el análisis de los
autoinformes del cliente. Por esta razón, los terapeutas necesitan
estar informados desde el punto de vista empírico y, asimismo, tener
una mentalidad empírica. Una vez que los terapeutas comprenden y
valoran este enfoque, se requieren meses de práctica para combinar
la colaboración y el en1pirismo. Los terapeutas principiantes de la
TCC suelen tener dificultades para n1antener una actitud colaborati-
va y empírica con los clientes pese a don1inar las tareas procedimen-
tales básicas. Los terapeutas que aprenden la TCC pueden apreciar la
importancia del empirismo y, sin embargo, perderse en la «informa-
ción» del cliente sobre sus pensamientos, sobre sus estados de ánimo
y sobre sus comportamientos. Por consiguiente, es útil que los tera-
peutas nuevos en la conceptualización del caso de la TCC escuchen
las grabaciones de las sesiones, ya sea en solitario o con un supervisor,
para organizar la inforn1ación del cliente y para relacionarla con los
modelos basados en la evidencia. La información organizada entre
sesiones puede examinarse con el cliente durante los encuentros pos-
teriores. A medida que los terapeutas adquieren experiencia, resulta
más fácil mantener una actitud empírica durante las sesiones.
El enfoque del aprendizaje cambia a medida que los terapeutas

adquieren experiencia en el uso del empirismo colaborativo durante
la conceptualización del caso. Por ejemplo, un terapeuta principiante
podría llevar a cabo un juego de rol con un compañero en el que
practicase microhabilidades tales como la elaboración de resún1enes
precisos de las cuestiones que presenta un cliente, y en el que reunie-
se información relevante del cliente para una conceptualización. Los
juegos de rol de un terapeuta intermedio podrían centrarse en los
métodos para evocar observaciones relevantes del cliente durante la
sesión y relacionarlas con los n1odelos conceptuales con apoyo empí-
rico. Los terapeutas avanzados podrían querer representar desafíos
de la colaboración o n1étodos para integrar las observaciones con-
flictivas de los clientes dentro de una conceptualización del caso
coherente. Los terapeutas intermedios y avanzados pueden emplear
las grabaciones de la sesión para evaluar su uso del empirismo cola-
borativo y para recabar información y comentarios sobre el modo de
n1ejorar estos aspectos de la conceptualización del caso.
Clarissa: un caso práctico para los procesos del aprendizaje

relativos al empirismo colaborativo
Anteriormente en este capítulo conocimos a Clarissa, una tera-
peuta cuyos objetivos eran aprender un modelo de la TCC para com-
prender las alucinaciones auditivas, y emplearlo con los clientes
psicóticos de su centro de salud mental comunitario. Al tener ya una
competencia intermedia en el empirismo colaborativo, fija un nuevo
objetivo en el uso del lenguaje y de las m etáforas personales de estos
clientes para elaborar de forn1a colaborativa una conceptualización
de sus voces que tenga sentido para ellos. ¿Qué procesos del aprendi-
zaje sigue Clarissa para alcanzar estos objetivos?
En primer lugar, detecta varios libros de la TCC para la psicosis
que incluyen una teoría útil, investigaciones e información clínica
sobre el modo de comprender y de conceptualizar las alucinaciones
auditivas (e.g., Morrison, 2002; Wright, Kingdon, Turkington y Bas-
co, 2008). Durante dos semanas, Clarissa lee las secciones más rele-
vantes de estos libros hasta que logra comprender la teoría y los
n1étodos clínicos que suelen emplearse. Es capaz de alcanzar este

conocimiento con relativa rapidez porque, a medida que lee estos
libros, se da cuenta de que las competencias de la TCC que ha desa-
rrollado al tratar a los clientes deprimidos son exactamente las mis-
mas habilidades empleadas por los terapeutas en los manuales de
tratamiento de la psicosis. Por esta razón, como suele ocurrir una
vez que alguien alcanza un nivel intermedio de conocimiento y de
competencia, el nuevo aprendizaje de Clarissa aprovecha las habili-
dades existentes.
A continuación, Clarissa le pide a un compañero que trabaja con
clientes con psicosis que quede con ella para llevar a cabo un juego
de rol sobre la conceptualización de las alucinaciones auditivas.
Pese a no ser terapeuta de la TCC, este compañero tiene muchos
conocimientos sobre la psicosis, por lo que Clarissa cree que le pue-
de proporcionar un feedback útil y realista sobre el modo en que los
clientes podrían responder a su estilo empírico colaborativo. Graba
la conversación para poder escucharla más tarde. Durante la revi-
sión de la grabación, toma nota en primer lugar de aquello que ha
hecho bien. Como le suele ocurrir, observa que colabora bien y que
saca provecho de los descubrimientos guiados de la entrevista. Más
adelante busca áreas que deben mejorar. Aunque se tambalea un
poco en algunas secciones del juego de rol, Clarissa considera que
ha hecho un buen trabajo al conceptualizar las voces de los «clien-
tes» y cree que merece al menos un 3 en la escala de 5 puntos. Esta
autoevaluación concuerda con el feedback de su compañero. Así
pues, decide que está preparada para aceptar a un cliente con aluci-
naciones auditivas.
Dado que existen más aspectos de la psicosis aparte de escuchar
voces, Clarissa le pide a otro terapeuta de la TCC que la asesore n1ien-
tras trata a su primer cliente. Gracias a su lectura tiene una com-
prensión razonable del enfoque del tratamiento en el trabajo con la
psicosis. Del mismo modo, tiene un nivel de competencia de la TCC
adecuado - a causa del mucho trabajo que le ha dedicado a la depre-
sión y a la ansiedad- para emprender este nuevo tipo de aplicación
de la terapia. Se reúne con su asesor cada dos semanas para revisar
fragmentos de las grabaciones de las sesiones. Su asesor le propor-

ciona a Clarissa un feedback valioso advirtiéndole, por ejemplo, de
los momentos en que no capta las indicaciones no verbales de que el
cliente podría estar escuchando voces durante la sesión.
Clarissa también reflexiona con regularidad sobre la terapia con
este nuevo cliente. Tras una sesión se dio cuenta de que estaba tan
interesada en conceptualizar las voces de su cliente que estaba pre-
sionándole para que lo hiciese, aun cuando este había manifestado
claramente que quería analizar los problemas acuciantes con su
compañero de piso. Una vez que reconoció esta brecha en la colabo-
ración, puso su objetivo del aprendizaje en un segundo plano hasta
llegado el momento oportuno. Cuando, finalmente, ella y su cliente
fueron capaces de conceptualizar sus voces, observó con satisfac-
ción que había sido capaz de incorporar una de las metáforas del
cliente en la conceptualización. El cliente le dijo que pensaba que el
modelo que habían desarrollado encajaba con sus experiencias al
75%, viéndose Clarissa fuerten1ente reafirmada.
Al emplear diversos métodos de aprendizaje, Clarissa fue capaz
de lograr sus tres objetivos del aprendizaje en un período de 15 sema-
nas. Aunque de ninguna manera se consideraba una experta en el
trabajo con los clientes que oían voces, sentía que podía trabajar con
ellos, si bien con un asesoramiento ocasional. Habida cuenta de que
su clínica había experimentado un recorte de los profesionales clíni-
cos con experiencia en el trabajo con la psicosis, sus nuevos conoci-
mientos y habilidades beneficiaron a muchos clientes.
Procesos para aprender los niveles de la conceptualización

La revisión de los capítulos relevantes de este libro es un primer
paso hacia el fortalecimiento de la competencia en los niveles de la
conceptualización. Las conceptualizaciones descriptivas (capítulo
5), transversales (capítulo 6) y longitudinales (capítulo 7) se exponen
de manera detallada. Aden1ás, existe un resumen sucinto del modelo
cognitivo genérico (capítulo 1) y de las referencias, que son buenos
puntos de partida para aprender la teoría y la investigación relevante
con respecto a las cuestiones existentes comunes (cuadro 1.3).
Además, los terapeutas de todos los niveles pueden beneficiarse

de la lectura de otros textos sobre la conceptualización del caso y
asistir a clases o a talleres sobre este ten1a. Muchas revistas sobre la
TCC incluyen informes de casos que pueden leerse como muestras
de la conceptualización del caso. La mayoría de artículos de las
revistas, con independencia de su enfoque clínico o empírico, ofre-
cen resúmenes sucintos de la teoría cognitiva y de la investigación
sobre las cuestiones que presentan los clientes. Por ello, se anima a
los terapeutas de todos los niveles a suscribirse a las revistas de la
TCC y a leer uno o más artículos al mes para mantenerse actualiza-
dos sobre nuevas teorías e investigaciones que puedan servir de fun-
dan1ento a cada nivel de la conceptualización.
El apéndice 8.2 sugiere una variedad de ejercicios del aprendizaje
que ayudan a promover la experiencia clínica en los niveles de la con-
ceptualización para los terapeutas que se encuentran en un nivel
principiante, intermedio y avanzado de su experiencia clínica. Por
ejemplo, las observaciones de las demostraciones clínicas expertas
(en directo o grabadas) suelen ayudar a aclarar cómo aparecen las
tareas concretas de la conceptualización en cada nivel en la práctica
actual. Los terapeutas principiantes pueden observar estas demos-
traciones para aprender las habilidades fundan1entales. Los terapeu-
tas intermedios pueden tratar de detectar la información del cliente
que se busca y la información que se echa en falta en estas demostra-
ciones. Los terapeutas avanzados pueden examinar los momentos y
las razones por las que la información concreta de un cliente es o no
es útil en determinados puntos de la terapia. Los grupos de con1pa-
ñeros pueden ver demostraciones clínicas de la conceptualización
del caso y analizar lo que sucede con respecto al marco de los «nive-
les de la conceptualización».
El conocimiento procedimental con respecto a los marcos de la
conceptualización implica (1) aprender el modo de coconstruir cada
nivel con el cliente y, también, (2) adquirir la sabiduría clínica (intui-
ción informada por la experiencia clínica y por la investigación basa-
da en la evidencia) para escoger el mejor nivel en un detern1inado
momento de la terapia. El primer conjunto de habilidades puede
lograrse mediante la práctica repetida y la supervisión. El segundo

conjunto de habilidades es de orden superior y se beneficia de la
experiencia clínica y de los conocimientos sólidos de los desarrollos
empíricos en la TCC. Por esta razón, los terapeutas principiantes e
intermedios desarrollan y mejoran las habilidades requeridas para
coconstruir cada nivel de la conceptualización. Los terapeutas con
habilidades avanzadas desarrollan una sabiduría clínica sobre cómo
ser más eficientes al aplicar estas habilidades.
La provisión de un formato más estructurado para las conceptua-
lizaciones mejora la calidad de las mismas, al menos en el caso de los
terapeutas principiantes e intermedios (Kuyken, Fothergill, et al.,
2005; Eells et al., 2005). En este texto proporcionamos un formato
«paso a paso» estructurado para cada nivel de la conceptualización,
desde las conceptualizaciones descriptivas (capítulo 5) a los modelos
de la TCC que contribuyen a que los terapeutas y los clientes saquen
conclusiones guiadas por la teoría sobre los supuestos subyacentes y
las estrategias (capítulos 1 y 7).
La investigación sintetizada en el capítulo 2 sugiere que la fiabili-
dad y la calidad de las conceptualizaciones de la TCC se deterioran a
medida que los terapeutas avanzan a niveles más inferenciales
(Kuyken, Fothergill, et al., 2005). Para evitar esta decadencia en la
calidad de la conceptualización, los terapeutas necesitan conoci-
mientos declarativos, habilidades procedimentales y una capacidad
reflexiva proporcionalmente mayores a medida que avanzan a nive-
les n1ás elevados de la conceptualización.
Procesos para aprender la incorporación de los puntos fuertes del cliente

Se anima a los terapeutas principiantes en la terapia centrada en
los puntos fuertes a revisar el capítulo 4 y las secciones de los capítu-
los 5-7 que examinan la importancia de la inclusión los puntos fuer-
tes del cliente en la conceptualización del caso. Para aprender más
sobre los puntos fuertes, los terapeutas pueden leer libros y artículos
sobre los campos de la psicología positiva (cf. Snyder y Lopez, 2005),
sobre la psicología de los puntos fuertes (cf. Aspinwall y Staudinger,
2002) y sobre la resiliencia (cf. Davis, 1999). Estos son campos que se
desarrollan rápidamente, y se anima a los terapeutas a asistir a las

conferencias que incluyan estas perspectivas. Además, algunos ins-
tructores de los talleres de la TCC incorporan con frecuencia los
puntos fuertes del cliente en los enfoques del tratamiento y en las
den1ostraciones clínicas. Es probable que los folletos de los talleres
diluciden si este es el caso.
El apéndice 8.3 ofrece una variedad de ejercicios que pueden ayu-
dar a desarrollar las competencias necesarias para incorporar los
puntos fuertes en la conceptualización del caso. Por ejemplo, los
terapeutas pueden practicar la detección de los puntos fuertes del
cliente mientras ven las demostraciones clínicas. Cuando un tera-
peuta busca los puntos fuertes de manera explícita en una den1ostra-
ción, los espectadores pueden advertir aquellos comportan1ientos no
verbales, cuestiones y afirmaciones que facilitan u obstaculizan este
objetivo. Aunque la demostración de un terapeuta no busque los pun-
tos fuertes, los espectadores pueden practicar la búsqueda de los
puntos fuertes y examinar cómo el hecho de traerlos a la conciencia
del cliente y del terapeuta podría o no ser terapéutico.
Los terapeutas principiantes de la TCC suelen tener dificultades
para equilibrar todos los elementos de la conceptualización del caso
- empirismo colaborativo, niveles de la conceptualización e incorpo-
ración de los puntos fuertes- al tiempo que aprenden las micro y
macrohabilidades de las entrevistas y de la conceptualización. Para
ellos, r esulta útil practicar la búsqueda de los puntos fuertes del
cliente como el objetivo principal del juego de rol. Al aprender por
primera vez un enfoque, es más fácil practicar las habilidades que se
han reducido a su esencia. Los terapeutas interm edios en la concep-
tualización del caso de la TCC que raran1ente han incorporado los
puntos fuertes del cliente pueden añadir un enfoque en los puntos
fuertes a las habilidades existentes de la conceptualización. Los que
tienen un nivel n1ás avanzado en sus habilidades de la conceptuali-
zación de la TCC pueden desafiarse a sí mismos y buscar puntos
fuertes no detectados, incorporarlos a las conceptualizaciones del
caso de forma regular, y examinar junto a sus clientes el modo en
que los puntos fuertes existentes pueden ayudar a avanzar en la con-
secución de los objetivos de la terapia.
Los puntos fuertes del cliente pueden incorporarse en cada nivel

de la conceptualización del caso. En un primer momento, los tera-
peutas pueden aprender a hacer esto como un «complemento», enu-
merando los puntos fuertes en paralelo a una conceptualización
centrada en los problemas. En un nivel de habilidad intermedio, los
terapeutas con1ienzan a incorporar los puntos fuertes dentro de las
conceptualizaciones del caso, como se ilustra en los capítulos 4-7 de
este texto. La habilidad avanzada en esta área resulta evidente cuan-
do los terapeutas cognitivos tienen la misma sintonía con los puntos
fuertes y con las dificultades a lo largo de cada etapa de la terapia,
reconociendo que el conocimiento de los puntos fuertes suele revelar
un camino hacia los resultados positivos de la terapia. Por esta razón,
el aprendizaje del terapeuta comienza como una habilidad para bus-
car los puntos fuertes, evoluciona gradualmente hacia una habilidad
para integrar los puntos fuertes y las dificultades, y, en último lugar,
progresa para convertirse en una perspectiva holística sobre la com-
prensión del funcionamiento humano.
A los terapeutas que buscan los puntos fuertes de los clientes en
cada sesión les resulta mucho más fácil incorporarlos en la con-
ceptualización del caso. Los terapeutas principiantes de la TCC
pueden practicar diferentes formas de preguntar por los puntos
fuertes y de buscar los que no se han expresado verbalmente. Las
preguntas prototípicas se enun1eran en los capítulos 4, 6 y 7. Por
ejen1plo, un terapeuta advirtió que una n1ujer extren1adan1ente
deprimida acudía a las sesiones de la terapia muy bien vestida con
accesorios a conjunto. El terapeuta comentó en una sesión que
debía ser complicado vestirse tan bien cuando se sentía tan depri-
mida. La clienta manifestó que creía que era importante vestirse
bien con independencia del estado de ánin10, y reveló que, en rea-
lidad, ella misma se confeccionaba toda su ropa, ya que vivía con
pocos ingresos. En este breve intercambio, su terapeuta aprendió
que el elegante vestido de la clienta revelaba puntos fuertes polifa-
céticos. Tenía conocimientos especiales en diseño, color e imagi-
nación, así como en costura y en gestión financiera. La detección
de estos puntos fuertes le llevó a incorporar fructíferamente estas
habilidades y algunas metáforas relacionadas con la n1oda en las

posteriores conceptualizaciones del caso.
Por lo general, los clientes no son conscientes de todos sus puntos
fuertes y, por tanto, podrían no informar de ellos al terapeuta. Por
ello, los terapeutas pueden practicar búsquedas activas de los puntos
fuertes del cliente empleando la observación y la deducción. La
observación implica advertir cosas sobre el cliente y sobre las activi-
dades del cliente que reflejen los puntos fuertes. El ejen1plo anterior
de la n1ujer deprimida que llegaba a las sesiones vestida de forma
impecable es una ilustración de la observación del terapeuta seguida
de la búsqueda de los puntos fuertes del cliente. La búsqueda por
deducción implica tener en cuenta la vida y las actividades del clien-
te mientras se imagina los puntos fuertes que podrían estar integra-
dos en la estructura de esa historia de vida. Por ejemplo, un cliente
con bajos ingresos que se ocupa de cinco niños debe tener una varie-
dad de puntos fuertes para alojar y alimentar a su familia. Se anima
a los terapeutas a usar los n1étodos del descubrimiento guiado
(Padesky, 1993; Padesky y Greenberger, 1995) para fomentar el reco-
nocimiento de estos puntos fuertes secretos de los clientes.
Los terapeutas suelen estar en sintonía con los puntos fuertes en
ciertas áreas, como la resolución de problemas y las habilidades de
gestión de las emociones, si bien no ven los puntos fuertes en otras
áreas de la vida de un cliente. Por ejemplo, muchos terapeutas no
evalúan las cuestiones de la fe espiritual o religiosa, a pesar de que
estas áreas pueden ser una fuente poderosa de puntos fuertes para
los clientes. Por consiguiente, es útil que los terapeutas detecten los
puntos ciegos por lo que respecta a los puntos fuertes del cliente.
Pregúntate:
• ¿Qué áreas de los puntos fuertes puedo haber pasado por alto?
(e.g., cognitiva, moral, emocional, social, espiritual, física,
conductual)
• ¿Qué dominios de la vida del cliente he descuidado más a
menudo en las entrevistas? (e.g., trabajo, familia, amigos, afi-
ciones, deportes, música, actividades de voluntariado, intere-
ses intelectuales, participación de los medios)
Promover un conocimiento de la diversidad de las vidas de los

clientes más allá de los problemas que presentan es un paso necesa-
rio del aprendizaje hacia la incorporación de los puntos fuertes en
las conceptualizaciones del caso.
En ocasiones, los mismos terapeutas que se dedican a detectar los
puntos fuertes del cliente y a incorporarlos a las conceptualizaciones
del caso se olvidan de este paso con determinados clientes. Hacer una
revisión de los casos con el objetivo de identificar a aquellos clientes
en los que solo se han encontrado unos pocos puntos fuertes puede
resultar de ayuda. Examina la forma en que podrías buscar puntos
fuertes adicionales con estos clientes. Las preguntas enumeradas en
el capítulo 4 pueden servir de guía. También conviene reflexionar
sobre si mantienes alguna creencia que interfiera en la búsqueda de
los puntos fuertes en determinados tipos de clientes. Por ejemplo, un
terapeuta contó en su sesión de asesoramiento que no creía que la
gente que había estado en los servicios sociales de apoyo durante más
de 6 n1eses tuviese la motivación suficiente para participar en la TCC
o en cualquier otra terapia que requiriese un esfuerzo. Pensaba que
estos clientes «eran vagos y estaban desmotivados». No había hecho
una revisión de los puntos fuertes con ninguno de sus clientes. Aun-
que este es un ejemplo extremo, a veces los terapeutas mantienen
creencias de «pocas expectativas» con respecto a los clientes que pre-
sentan diagnósticos específicos, que tienen ciertas edades o que for-
man parte de determinados grupos culturales. Los terapeutas que
tienen bajas expectativas con respecto a los clientes tienen una menor
propensión a buscar los puntos fuertes con entusiasmo.
Esto no quiere decir que todos los clientes tengan el mismo núme-
ro de puntos fuertes. Algunos clientes tienen una menor cantidad de
ellos; otros poseen puntos fuertes que apenas se han desarrollado.
Los terapeutas pueden reflexionar sobre si deben asumir una actitud
terapéutica diferente hacia los clientes con diferentes grados de pun-
tos fuertes. Algunos terapeutas se involucran más con los clientes
que parecen más vulnerables o que poseen menos puntos fuertes.
Otros trabajan duro con los clientes con muchos puntos fuertes que
hacen frente a las tareas de la terapia con mayor facilidad. Examina
si las diferencias en la actitud terapéutica tienen sentido a la luz de

las conceptualizaciones del caso para estos clientes o si solo reflejan
el sesgo del terapeuta. Piensa también en si lo que haces con estos
diferentes tipos de clientes podría pron1over o inhibir el desarrollo
de n1ás puntos fuertes.
Cuando los procesos de aprendizaje reflexivo del terapeuta se cen-
tran en el cliente y en los puntos fuertes del terapeuta, suelen emer-
ger nuevas dimensiones del conocin1iento. Por ejen1plo, la mayoría
de terapeutas temen escucharse a sí mismos en las grabaciones de la
sesión de la terapia. Esta reticencia se incren1enta cuando los tera-
peutas descubren que tienen un oído más agudo para los «errores» y
para las «omisiones» que para los puntos fuertes. El siguiente ejen1-
plo de un curso de formación ilustra este punto.
John: una revisión reticente

John se apuntó a un curso de formación de una semana para tera-
peutas intermedios de la TCC con la esperanza de recibir feedback
sobre sus habilidades terapéuticas. El segundo día del curso se acercó
al instructor, que le sugirió que llevase al día siguiente un fragmento
de 10 minutos de una de las grabaciones de sus sesiones terapéuticas
- para la cual tenía el permiso del cliente- . La clase escucharía y le
proporcionaría feedback. Además, el instructor le dijo a John que
escribiese dos o tres preguntas concretas sobre las áreas en las que
quería que los compañeros le proporcionasen feedback. El día siguien-
te, John le dijo al instructor que había can1biado de opinión sobre la
reproducción de la grabación ante el resto de compañeros. John la
había escuchado la noche anterior y había llegado a la conclusión de
que era un ejemplo demasiado horrible para ponerlo delante del gru-
po. El instructor escuchó los comentarios autodespectivos de John y
le encargó la tarea de volver a escuchar la grabación por la noche.
Mientras la escuchaba, John debía de hacer una lista de todo lo que
había hecho bien como terapeuta durante esos 10 minutos.
John regresó a clase el día siguiente con su grabación. Antes de
reproducirla, el instructor le pidió que contase al grupo las cosas
positivas que había puesto por escrito la noche anterior. John leyó
una extensa lista de comentarios positivos sobre su terapia. Comentó

con una sonrisa tímida: «Esta sesión ha mejorado mucho desde que
la escuché por primera vez». A continuación, puso la grabación y
pidió que le proporcionasen feedback con respecto a sus consultas.
Muchas manos se alzaron y compitieron por darle feedback a John.
Sin embargo, el instructor propuso que fuese John el que tratase de
responder en primer lugar a sus preguntas, aprovechando lo que
había aprendido durante el transcurso de esa semana. Los compañe-
ros podrían completar entonces los puntos que John hubiese pasado
por alto. Después de una pausa, John con1enzó a hablar de los prin-
cipios de la terapia que podían ayudarle con sus dilemas. También
observó que había áreas en las que no había sacado el máxin10 pro-
vecho de sus habilidades terapéuticas, y sugirió las cosas que podría
haber hecho de un modo diferente cuando volvió a ver a su cliente. El
instructor les pidió a los compañeros de John que aportasen ideas
adicionales. Solo habló una mujer y con1entó que John había hecho
un excelente resumen del aprendizaje de toda la semana.
Como muestra este ejemplo, tan importante es para los terapeu-
tas advertir y reflexionar sobre sus propios puntos fuertes como lo es
para los clientes. Cuando John escuchó su grabación en busca de lo
que había hecho mal, concluyó que había sido una sesión terapéutica
horrible. Cuando la noche siguiente escuchó lo que había hecho bien
(i.e., sus puntos fuertes), la misma sesión le pareció bastante buena.
Todas las sesiones pueden mejorarse, pero si el terapeuta se limita a
escuchar y a ver problemas en sus grabaciones, muchas de las sesio-
nes parecerán pésimas, como así le sucedió a John en un primer
n1omento.
Se anima a los terapeutas a desarrollar el hábito del aprendizaje
reflexivo de observar los puntos fuertes y las cualidades positivas en
primer lugar, con independencia de que estén ofreciendo o recibien-
do asesoramiento. Cuando se reconocen los puntos fuertes y las cua-
lidades positivas, es más fácil estar abierto y ser receptivo al nuevo
aprendizaje, así como aplicar el conocimiento que uno ya posee. En
lugar de aceptar esta declaración al pie de la letra, se anin1a a los lec-
tores de este libro a completar el siguiente ejercicio reflexivo:
1. Graba la sesión y escoge 1O minutos a n1odo de revisión.

2. Escucha la grabación con la intención de advertir cualquier
defecto, punto débil y error. In1agina cómo lo habría hecho un
terapeuta más hábil en esta misma sesión.
3. Escucha la grabación una segunda vez y escribe lo que has
hecho bien con10 terapeuta. Advierte los factores de la relación
(«¿Soy auténtico? ¿Acogedor?»), las habilidades terapéuticas
generales («¿Estoy escuchando con precisión? ¿Estoy siguien-
do un ritmo adecuado para el cliente?»), las habilidades de la
TCC («¿Estoy siguiendo el programa? ¿Estoy advirtiendo los
pensamientos, los sentin1ientos y los comportamientos n1ás
importantes?»), y las habilidades de la conceptualización del
caso («¿Estoy colaborando? ¿Estan1os empleando un nivel de
la conceptualización adecuado para el cliente en este punto de
la terapia? ¿He percibido o he reconocido los puntos fuertes
del cliente?»).
4. Reflexiona sobre lo que has aprendido de este experimento;
ponlo por escrito.
S. ¿Cómo puedes usar lo que has aprendido para mejorar tus
perspectivas futuras del aprendizaje, ya sea autodirigido o
bajo el asesoramiento de otro terapeuta?
Otro ejercicio reflexivo que los terapeutas pueden llevar a cabo

consiste en conceptualizar una cuestión personal y detectar los pro-
pios puntos fuertes, integrándolos dentro de la conceptualización.
Paulina es una terapeuta de la TCC de nivel intermedio que tenía una
tendencia crónica a dejar que las sesiones sobrepasasen su tiempo.
Esto suponía un problema, ya que tenía que ocuparse de otras tareas
clínicas entre los encuentros. Cuando las sesiones se retrasaban, su
agenda entera se retrasaba tan1bién, y no le quedaba tiempo para
hacer llamadas de teléfono o para escribir las notas de los casos entre
las diferentes sesiones. Al final, con10 resultado de sus retrasos cróni-
cos, acababa saliendo del trabajo una hora o más después de lo pre-
visto. Paulina decide observarse a sí misma en sus sesiones durante
una semana y advierte varios desencadenantes con1unes para estos
retrasos: una emoción intensa del cliente, su propia insatisfacción a
causa del progreso de la terapia, y el hecho de comenzar la sesión tar-

de. En estas circunstancias, determina que los siguientes supuestos
subyacentes son los que mantienen su retraso crónico:
«Si una clienta está angustiada, debo continuar la sesión hasta

que se sienta n1ejor; de lo contrario, la terapia será contrapro-
ducente».
«Si no he conseguido todo lo que m e había planteado, tengo
que quedarme un poco más con el cliente hasta haber sacado
partido a su dinero».
«Si mis clientes creen que me rijo por el reloj, pensarán que no
me preocupo por ellos».
«Si comienzo una sesión tarde y la termino a tiempo, el cliente
tendrá la impresión de que es menos in1portante para mí que
mi cliente anterior».
A continuación, Paulina detecta sus puntos fuertes. Se considera

a sí misn1a una persona que:
• Se preocupa realmente por sus clientes.

• Tiene excelentes habilidades interpersonales, sobre todo por lo
que respecta a la en1patía y a la comunicación.
• Colabora con los clientes.
• Emplea métodos empíricos tales como los experimentos con-
ductuales durante la sesión.
Paulina decide ver la manera en que sus puntos fuertes podrían

servirle de ayuda para hacer frente a los plazos de las sesiones de
forma más efectiva. Sabe que los supuestos subyacentes suelen eva-
luarse mediante los experin1entos conductuales. La elaboración de
los experimentos conductuales es uno de sus puntos fuertes. Por
esta razón, Paulina decide elaborar experimentos conductuales
para probar sus supuestos subyacentes. Después de considerarlo,
decide que su tercer supuesto subyacente -los clientes consideran
que, de acabar a tiempo, no estará preocupándose por ellos- es cen-
tral para sus dificultades. Paulina revisa sus puntos fuertes una vez
más para ver el modo en que estos podrían guiar sus experimentos.
Al observar de forn1a simultánea sus problemas, sus supuestos y

sus puntos fuertes, Paulina se da cuenta de que este problema pue-
de abordarse de forn1a colaborativa con sus clientes empleando la
comunicación y la empatía para crear experimentos conductuales y
obtener feedback.
A la semana siguiente, Paulina selecciona a cinco clientes con
quienes tiene una buena alianza terapéutica. Planifica llevar a cabo
un experimento en sus sesiones. El experin1ento consiste en empezar
la sesión con estas palabras:
«Quizá te hayas dado cuenta de que suelo retrasarme en mis

sesiones. En ocasiones comenzamos tarde, y en otras acaba-
mos con retraso. En realidad, esto no es bueno para mí, e ima-
gino que tampoco lo será para ti. ¿Tienes algún pensamiento o
algún sentimiento al respecto? (en este momento, Paulina escu-
chará el feedback de los clientes y procesará las reacciones que
tengan ante su observación. Si fuese relevante para las preocupa-
ciones del cliente, Paulina proporcionará más detalles sobre la
razón por la que los retrasos no son buenos para ella y sobre
cómo deben emplearse los minutos entre sesiones para escribir
anotaciones y para revisar las notas para la siguiente sesión,
etc.). A partir de esta semana, me he puesto el objetivo de cun1-
plir los tiempos de las sesiones. Esto significa que miraré mi
reloj o el reloj de la pared con más frecuencia de la habitual.
También te avisaré cuando nos queden 15 minutos, para que
así podamos centrarnos en la información más importante en
esos últimos minutos antes de que finalice nuestra sesión.
¿Cómo crees que te irá? (Paulina analizará las reacciones de los
clientes y conseguirá su colaboración). Al final de la sesión, haré
una revisión y veré si esto ha funcionado contigo».
Es evidente que Paulina está aprovechando sus puntos fuertes.

Decide comunicarse abiertamente con sus clientes sobre su experi-
mento, con un reconocimiento empático de que su cambio puede
tener un in1pacto en ellos. Mantiene un enfoque terapéutico al bus-
car las reacciones de los clientes, al explorar de forma colaborativa el
sentido que este cambio tiene para ellos, y al prometerles que acoge-
rá sus comentarios al final de las sesiones. Incluso es posible que lo
denomine experimento conductual al hablar con los clientes que
están familiarizados con esta terminología. Los clientes podrían ter-
n1inar de convencerse al saber que la terapeuta está en1pleando los
n1ismos métodos de trabajo consigo misn1a que con ellos.
Una última área de aprendizaje con respecto a la incorporación
de los puntos fuertes del cliente corresponde a los valores del cliente
y del terapeuta. La mayoría de terapeutas sienten empatía por dife-
rentes tipos de angustia del cliente. Sin embargo, los valores de un
terapeuta pueden obstaculizar en ocasiones la apreciación de los
puntos fuertes del cliente. Exan1ina el siguiente intercambio.
Edward: un caso práctico sobre los valores

Edward es un hombre muy religioso que padece TOC y que expe-
rimenta pensamientos intrusivos que entran en conflicto con su fe.
Esto le lleva a no asistir a la iglesia. Para tratar de compensarlo,
Edward reza muchas horas al día, si bien sigue sintiéndose alejado
de Dios. Su principal preocupación es que no es la persona que cree
que debería ser. El terapeuta de Edward analiza esta cuestión con su
supervisor.
SUPERVISOR: Ponme al día con el trabajo que estás haciendo con

Edward.
TERAPEUTA: En realidad estoy quedándome atascado. Se siente mejor,
menos molesto por los pensamientos no deseados. De hecho, está
rezando menos, lo cual es bueno, porque antes rezaba para
demostrar que era una buena persona, y ha vuelto a asistir a la
iglesia. En la última sesión revisamos sus objetivos y dijo que su
propósito es estar más cerca de Dios. Esto me resulta muy difícil,
ya que no creo en Dios, así que creo que no soy la persona adecua-
da para ayudarle con este objetivo.
SUPERVISOR: Creo que es importante que abordemos eso hoy. ¿Te gus-
taría hablar de esto?
TERAPEUTA: Me gustaría, siempre que creas que puede resultarme de
utilidad. Estoy muy atascado.
SUPERVISOR: ¿Puedes expresar con palabras lo que quieres decir con

«atascado»?
TERAPEUTA: Bueno, como no creo, me siento incómodo al ayudar a
que alguien esté más cerca de Dios. En realidad, no parece que
este sea mi trabajo.
SUPERVISOR: ¿Cómo crees que se sentiría Edward si estuviese n1ás
cerca de Dios?
TERAPEUTA: Creo que se sentiría mejor y que su vida sería más satis-
factoria. Valora mucho su fe y su comunidad religiosa.
SUPERVISOR: Entonces, si se sintiese mejor, si su vida fuese más satis-
factoria y si se sintiese más cerca de Dios, ¿cón10 te sentirías tú
con respecto al futuro de Edward?
TERAPEUTA: Mejor, supongo.
SUPERVISOR: ¿Has ayudado a la gente a lograr unos objetivos que tra-
ten de mejorar su tejido social o de que se sienta mejor consigo
misma?
TERAPEUTA: Bueno ... suelo ayudar a que la gente vaya al gimnasio, o
a que trate de conocer a otras personas.
SUPERVISOR: De acuerdo; entonces, si quisiese ir al gimnasio o enta-
blar amistades estrechas, ¿en qué diferiría eso de lo que quiere
Edward - acercarse a Dios- ?
TERAPEUTA: La verdad es que no lo sé. Sería diferente para n1í. Sin
embargo, yo no voy a ningún gimnasio y no por ello dejo de ani-
mar a los clientes que quieren hacerlo. Imagino que mis propios
sentin1ientos sobre la religión se están interponiendo (parece
pensativo). Ahora que pienso en ello, no tiene importancia lo que
yo crea sobre Dios. Si es algo que Edward considera importante,
debería esforzarme para ayudarle a conseguirlo. Podría reco-
mendarle que emplease sus recursos religiosos para averiguar el
modo de acercarse a Dios, del n1ismo modo que le recomenda-
ría a alguien que hablase con la gente acerca de los gimnasios de
su zona.
SUPERVISOR: Entonces, ¿cómo de atascado te sientes ahora por lo que
respecta a tu trabajo con Edward?
TERAPEUTA: Mucho menos. Creo que si separase mis valores de los
suyos n1e resultaría más fácil apoyar este proyecto.
Se anima a los terapeutas a reflexionar sobre el modo en que sus

propios valores pueden fomentar u obstaculizar el progreso terapéu-
tico, sobre todo cuando divergen de los valores del cliente.
Paso 4: Evaluar el progreso del aprendizaje para determinar

nuevas necesidades del aprendizaje
Los mismos métodos pueden emplearse para evaluar el progreso
del aprendizaje si los objetivos se han establecido en el área del empi-
rismo colaborativo, de los niveles de la conceptualización, de la
incorporación de los puntos fuertes del cliente, o de una combina-
ción de estos principios. Como hizo Clarissa anteriormente en este
capítulo, los terapeutas pueden evaluar el progreso logrado en los
objetivos del aprendizaje mediante las autoevaluaciones, además del
feedback de los clientes, de los compañeros, de un supervisor o de un
asesor. Recuerda que Clarissa evaluó con un 3 sobre 5 su rendimien-
to al conceptualizar las alucinaciones auditivas en una entrevista
grabada, y que esta puntuación coincidía con la que le había otorga-
do su compañero del juego de rol. El feedback posterior del cliente
indicó que la conceptualización colaborativa de las «voces» encajaba
con sus experiencias al 75%. Según la opinión de Clarissa, así como
la del terapeuta bien informado al que había consultado, cumplió
con éxito sus objetivos iniciales del aprendizaje en el área de la con-
ceptualización de las «voces».
Se anima a que los terapeutas evalúen su progreso del aprendiza-
je de forma habitual, al menos cada pocas semanas. El progreso y el
éxito pueden detern1inarse libremente. Por ejemplo, incluso un torpe
intento por emplear el análisis funcional que da lugar a un modelo
ACC podría ser calificado como un «éxito» por un terapeuta princi-
piante . Un terapeuta intermedio solo podría calificar una inter-
vención así como un éxito en caso de haberse obtenido de forma
colaborativa y de que hubiese generado un modelo que el cliente
hubiese considerado que encajaba con la cuestión existente. La com-
paración de las puntuaciones con el paso del tiempo permite que los
terapeutas vean su progreso en la adquisición de las habilidades de
la conceptualización. Si el aprendizaje no progresa como cabía espe-
rar, entonces pueden exan1inarse modalidades adicionales del apren-

dizaje. Por ejemplo, un terapeuta podría planificar aprender más al
principio sobre la conceptualización transversal a través del auto-
aprendizaje - de la lectura y de la revisión de las grabaciones de las
sesiones-. Si este autoaprendizaje no propicia los progresos desea-
dos, este terapeuta podría decidir buscar asesoran1iento para recibir
ayuda en el desarrollo de esta habilidad.
Establecer «fechas límite» puede ayudar a proporcionar la moti-
vación necesaria para integrar nuevas habilidades en la práctica clí-
nica. Además, las revisiones periódicas le recuerdan al terapeuta que
debe volver a examinar las prioridades del aprendizaje y que debe
restablecer los objetivos del aprendizaje siempre que sea necesario.
Los terapeutas que establecen objetivos del aprendizaje periódicos y
que en1plean los métodos de aprendizaje esbozados en las secciones
anteriores comenzarán a dominar las habilidades que integran la
conceptualización del caso. Al final, sin embargo, la facilidad con las
habilidades no es suficiente.
Los terapeutas querrán integrar a la perfección la colaboración,
el empirisn10 y la incorporación de los puntos fuertes del cliente den-
tro de cada nivel de la conceptualización, y también querrán mover-
se fluidamente entre estos niveles a medida que lo requiera la terapia.
Por fortuna, no es necesario lograr un nivel de destreza avanzado en
todas las áreas antes de que pueda producirse esta integración.
Incluso los terapeutas principiantes integran las habilidades que
adquieren, a menudo sin ser conscientes de ello. Por ejemplo, un
terapeuta que quiere elaborar de forn1a colaborativa un modelo con-
ceptual necesita conocer, al menos, un modelo de conceptualización
descriptiva para comenzar a practicar esta tarea.
El aprendizaje óptin10 requiere, al mismo tiempo, un enfoque en
el desarrollo de habilidades específicas y una reflexión sobre el mejor
modo de implementar estas habilidades en un contexto terapéutico
dado con un determinado cliente. Por esta razón, recomendamos
que, durante el transcurso de su trayectoria profesional, los terapeu-
tas sigan leyendo, asistiendo a los talleres y practicando las habilida-
des fuera de las sesiones de la terapia. Esta práctica puede llevarse a
cabo en los juegos de rol y al analizar las grabaciones de la sesión

con los compañeros o con un supervisor. Una vez que se alcance una
fluencia moderada con varias habilidades, los terapeutas pueden
practicar los juegos de rol, que simulan situaciones reales de latera-
pia, combinando habilidades con10 el empirisn10 colaborativo con
uno de los niveles de la conceptualización. Con el tiempo, podrían
seleccionarse nuevos conocimientos y nuevas competencias a fin de
n1ejorarlos. Recomendamos que los terapeutas trabajen con las áreas
de forma aislada en un principio en1pleando el n1odelo de cuatro eta-
pas descrito en este capítulo y que, a continuación, integren el nuevo
aprendizaje con las demás habilidades en la práctica clínica.
Evaluar la competencia general de la conceptualización
A fin de evaluar las competencias generales de la TCC en la con-

ceptualización del caso, es posible que los terapeutas quieran usar
una medición estandarizada de la competencia en lugar de, o ade-
más de, calificaciones autodefinidas. Existen varias opciones. El
indicador más generalizado de la con1petencia de un terapeuta de la
TCC es la Cognitive Therapy Rating Scale (Barber, Liese y Abrams,
2003), que evalúa varios dominios de la competencia relevantes para
la conceptualización del caso de la TCC, sobre todo los principios de
la colaboración y del empirismo, así como muchas microhabilidades
relevantes, como la estructuración de la terapia. Asimismo, evalúa
de forma explícita el conocin1iento teórico de los terapeutas. Los
terapeutas y los supervisores pueden usar la escala a medida que
escuchan las grabaciones de la sesión, además de examinar los pun-
tos fuertes del terapeuta y los objetivos del aprendizaje. Se han desa-
rrollado unas cuantas m ediciones formales de la calidad de las
conceptualizaciones del caso (Eells et al., 2005; Kuyken, Fothergill,
et al., 2005). Aunque se desarrollaron fundamentalmente con fines
investigativos, ofrecen un punto de partida para evaluar qué hace
que una conceptualización del caso sea de gran calidad.
Además de los criterios de la investigación, los terapeutas pueden
emplear las listas de autoevaluación para establecer objetivos para
el autoestudio, el asesoramiento y la supervisión. Por ejemplo, But-

ler (1998) ofrece 10 pruebas de una formulación que podrían ser
evaluadas. Los terapeutas, los supervisores y los instructores tam-
bién pueden examinar los criterios generales del cuadro 8.5 para
evaluar determinadas conceptualizaciones. Estos criterios aprove-
chan los conceptos de orden superior, tales como la exhaustividad y
la coherencia, para evaluar las conceptualizaciones del caso. Sugie-
ren que las conceptualizaciones de orden superior logran un equili-
brio entre una serie de tensiones inherentes. Por ejemplo, las
conceptualizaciones procuran combinar la teoría y la experiencia
del cliente de un modo que le resulte coherente y que tenga sentido
para él. En teoría, una conceptualización debería ser lo más sencilla
posible sin perder su significado más importante. Las conceptuali-
zaciones deberían ajustarse a toda la información disponible. Las
conclusiones son mejores si se desarrollan de forma colaborativa
junto a los clientes y si tienen sentido para el terapeuta, para el clien-
te y para los terapeutas asesores.
Cuadro 8.5. Criterios para juzgar la calidad

de las conceptualizaciones del caso
Para considerar la calidad de una conceptualización del caso, pre-

gúntate si es:
• Exhaustiva: ¿Abarca las cuestiones fundamentales? ¿Es impor-
tante la información relevante incluida e irrelevante la informa-
ción excluida?
• Sencilla: ¿Es lo más sencilla posible sin perder su sentido, infor-
mación importante o la utilidad del tratamiento?
• Coherente: ¿Están bien entrelazados los elementos? ¿Proporcio-
nan un sentido general de las cuestiones que presenta el cliente?
• Redactada de forma precisa: ¿Es el lenguaje exacto, específico
y suficientemente riguroso con respecto a lo que t iene sentido
para el cliente y a la teoría relevante?
• Tiene sentido para el cliente: ¿Tiene la conceptualización del
caso un sentido pleno para el cliente?
Promover el aprendizaje a través de la supervisión

y del asesoramiento
La supervisión y el asesoran1iento son oportunidades valiosas

para reflexionar sobre los puntos fuertes y para detectar los límites
de la habilidad y del conocimiento del terapeuta (Falender y Sha-
franske, 2004). Los terapeutas principiantes e intern1edios suelen
participar en la supervisión mientras aprenden la TCC. Todos los
terapeutas con licencia, incluidos los terapeutas de nivel avanzado,
pueden beneficiarse del asesoramiento en determinados casos. La
mayoría de los lectores de este libro participan en el asesoramiento
o en la supervisión, bien como terapeutas en aprendizaje, o bien
como asesores/supervisores. Por esta razón, abordamos brevemente
el modo en que los principios del aprendizaje analizados en este capí-
tulo se aplican a estas relaciones. Exan1ina el siguiente fragmento de
un asesoramiento, en el que un terapeuta principiante y su supervi-
sor evalúan el conocimiento y la habilidad con respecto a la concep-
tualización de un nuevo caso.
TERAPEUTA: No estoy seguro de lo que sucede con esta clienta.

SUPERVISOR: ¿Qué ideas has forn1ado hasta este n1omento?
TERAPEUTA: Esta clienta es, sin duda, muy ansiosa. Creo que podría
tener ansiedad social, ya que su ansiedad comenzó tras experi-
mentar un episodio embarazoso al entregar un inforn1e en el tra-
bajo. Sin embargo, tan1bién tiene ataques de pánico, así que quizá
tenga un trastorno de pánico. No estoy seguro.
SUPERVISOR: ¿Tienes mucha formación en la ansiedad social y en los
demás trastornos de ansiedad?
TERAPEUTA: En realidad no. Asistí a un taller en el que nos enseñaron
los principios básicos, y he consultado en mis libros para revisar
los criterios diagnósticos, pero la mayor parte de mi experiencia
clínica de la TCC hasta ahora ha sido con la depresión. De hecho,
si fuese ansiedad social no sabría qué hacer para ayudarla.
SUPERVISOR: De acuerdo con lo que has dicho hasta ahora, la ansie-
dad social es un posible diagnóstico. Las personas con ansiedad
social pueden tener ataques de pánico. Los ataques de pánico no
implican necesariamente un trastorno de pánico. Sin en1bargo,
también es posible que tenga ansiedad social y un trastorno de

pánico. Déjame que hoy dedique parte de nuestro tien1po a darte
una clase básica sobre la evaluación y el tratamiento de la ansie-
dad. También te voy a recomendar algunas lecturas para esta
semana. ¿Te parece bien?
TERAPEUTA: (parece aliviado) Claro.
SUPERVISOR: Con1encemos con una revisión de las diferencias diag-
nósticas entre los trastornos de ansiedad, dado que tu conceptua-
lización y tu tratamiento variarán en función del tipo de ansiedad
que esté experimentando tu clienta. A continuación, podemos
explorar la inforn1ación que necesitas reunir en la siguiente sesión
para decidir su diagnóstico. También analizaremos las concep-
tualizaciones de varios trastornos de ansiedad posibles, para que
tengas alguna idea de hacia dónde dirigirte con esta clienta.
TERAPEUTA: Gracias. Estoy muy perdido con lo que tengo que hacer.
En esta sesión de supervisión concreta, el supervisor descubre

que el terapeuta carece de conocimientos empíricos básicos con res-
pecto al diagnóstico y al tratamiento del trastorno de ansiedad. Sin
este conocimiento, la conceptualización del caso resulta difícil, si no
imposible. Por consiguiente, el enfoque de la supervisión comienza
ayudando al terapeuta a que acumule este conocimiento mediante la
instrucción didáctica y la lectura. Más tarde en esta misma sesión, el
supervisor comienza a desarrollar habilidades procedimentales
básicas en el uso de este conocimiento. El supervisor y el terapeuta
crean un juego de rol para practicar nuevas habilidades, y el super-
visor accede a representar el papel del cliente:
TERAPEUTA: Cuéntame, Margaret, ¿qué pasa por tu mente cuando tie-

nes un ataque de pánico?
SUPERVISOR: Detengán1onos un momento. Recuerda, parte del esta-
blecimiento de una buena alianza terapéutica y de la consecución
de una colaboración consiste en darle al cliente un razonamiento
de por qué estás planteando ciertas preguntas.
TERAPEUTA: ¡Oh, de acuerdo!
SUPERVISOR: Piensa en el razonan1iento que podrías darle a Margaret
y comencemos de nuevo.
TERAPEUTA: (se detiene de manera re-flexiva mientras revisa las notas)

Margaret, la última vez que nos reunin1os me hablaste de la ansie-
dad y del pánico que habías estado experimentando. Antes de
poder saber el mejor modo de ayudarte, necesito plantearte algu-
nas preguntas más y saber con más detalle de qué va esta ansie-
dad. ¿Te parece bien?
SUPERVISOR: Antes de responder como Margaret y de que continue-
mos este juego de rol, ¿qué piensas de ese razonamiento? ¿Cómo
te has sentido al dármelo?
TERAPEUTA: En realidad, mucho mejor. Es probable que este razona-
miento ayudase a la clienta y que también me ayudase a mí a sen-
tirme un poco más cómodo al plantear las preguntas.
Los terapeutas n1ás avanzados que están asesorados suelen tomar

la iniciativa a la hora de estructurar la sesión de asesoramiento.
Detectan los objetivos del aprendizaje, plantean preguntas sobre el
asesoramiento, y examinan las cuestiones con un mayor conoci-
miento y una mayor pericia. El siguiente fragmento ilustra una
sesión de asesoramiento con una terapeuta avanzada:
TERAPEUTA: Entonces, mi pregunta es: «¿Cómo puedo encontrar

una conceptualización con Elizabeth que sea lo más sencilla
posible?». Ella tiene mucho en que pensar, y yo tengo cierta ten-
dencia a complicar demasiado las cosas. Realmente quiero desa-
rrollar una habilidad para elaborar conceptualizaciones más
sencillas.
ASESOR: Esa es una gran pregunta. En prin1er lugar, ¿por qué crees
que quieres hacer que las cosas sean sencillas?
TERAPEUTA: (piensa en esto durante un momento) Imagino que n1e
ayudará a centrarme. Los modelos sencillos son más fáciles de
comprender, de recordar, de probar y de aplicar en situaciones
cotidianas. Además, Elizabeth tiene un trastorno límite de la per-
sonalidad y es mucho más emotiva. Le resultaría más fácil recor-
dar una conceptualización sencilla cuando estuviese excitada a
nivel en1ocional.
ASESOR: Sí, estoy de acuerdo. ¿Existen riesgos al tratar de desarrollar

una conceptualización sencilla?
TERAPEUTA: Es una persona muy inteligente, y no quiero que piense
que estoy siendo condescendiente con ella. Tampoco quiero pasar
por alto información crucial que resulta importante para ayudar-
nos a lograr sus objetivos. Ella y yo trabajan1os bien juntas, así
que creo que si revisamos el encaje de la conceptualización todo
irá bien.
ASESOR: Bien, entonces la colaboración y la revisión del encaje de la
conceptualización son puntos fuertes que tienes.
TERAPEUTA: (de forma alegre) Sí, supongo. Ya n1e conoces: tengo
todo lo contrario de un sesgo egoísta, y me centro más en lo
que necesito desarrollar que en aquello en lo que soy buena (el
asesor asiente y se ríe). Pero sí, estás en lo cierto. Son puntos
fuertes.
ASESOR: Entonces, reflexionando acerca de tu pregunta, ¿se te ocu-
rren casos en los que hayas trabajado anteriormente y en los cua-
les las conceptualizaciones más sencillas hayan podido capturar
la riqueza de las cuestiones que presentaban los clientes?
TERAPEUTA: Sí, hay muchos.
ASESOR: ¿Qué tienen en con1ún estas conceptualizaciones?
TERAPEUTA: (piensa durante un momento y, a continuación, se ríe)
Malas imágenes. No, en serio, se trata de los casos en los que
desarrollamos un dibujo o una imagen, no solo de los problemas,
sino también de lo que los clientes querían, de sus sueños más
grandes.
Esta terapeuta de nivel avanzado es consciente de sus puntos

fuertes (trabajar de forma colaborativa, revisar el encaje de la con-
ceptualización) y de sus puntos débiles (conceptualizaciones den1a-
siado con1plejas). Al reflexionar sobre las experiencias anteriores de
la terapia que han ido bien, es capaz de extrapolar ciertos principios
útiles para mantener el rumbo y buscar una conceptualización más
sencilla con Elizabeth. Observa que el asesor confía en el conoci-
n1iento y los puntos fuertes de esta terapeuta y emplea más el descu-
brimiento guiado que las enseñanzas didácticas.
Recomendaciones para los supervisores y los instructores
Los lectores que sean supervisores e instructores de la TCC pue-

den en1plear las directrices de este capítulo, así como los ejercicios
de aprendizaje de los apéndices 8.1, 8.2 y 8.3, para diseñar progra-
mas para los terapeutas de todos los niveles de habilidad. Por lo
general, las clases o la supervisión de los estudiantes graduados
seguirán las directrices ofrecidas para los terapeutas principiantes.
La supervisión y las clases de posgrado pueden implementar los ejer-
cicios descritos para los terapeutas principiantes, intermedios o
avanzados en función del nivel de habilidad del individuo o del gru-
po. Recuerda que los terapeutas con mucha experiencia pero que son
principiantes en la TCC podrían comenzar en el nivel principiante de
la conceptualización del caso pese a sus muchos años de práctica clí-
nica. Los terapeutas se benefician del entrenamiento principiante
hasta que acumulan un conocimiento empírico con respecto a la teo-
ría de la TCC y la investigación, hasta que desarrollan habilidades
del empirismo colaborativo, y hasta que aprenden métodos específi-
cos de la TCC para cada nivel de la conceptualización.
En ocasiones, los instructores de posgrado imparten talleres o
seminarios a grupos entre los que se incluyen terapeutas con una
habilidad y un conocimiento que van desde un nivel principiante
hasta uno avanzado. La elaboración de ejercicios de aprendizaje en
grupos de diferentes habilidades resulta más desafiante que los gru-
pos con niveles de competencia más hon1ogéneos. En este caso, es
necesario construir ejercicios del aprendizaje -juegos de rol, por
ejemplo- que ofrezcan beneficios a todos los niveles de habilidad.
Los ejercicios pueden diseñarse de tal modo que tengan una estruc-
tura suficiente para que los terapeutas principiantes puedan comple-
tar la tarea y, sin embargo, incluir también un cierto nivel de
complejidad que permita desafiar a los terapeutas más avanzados.
Un ejemplo de este tipo de ejercicio sería la creación de una des-
cripción del caso muy específica que trazase la lista de cuestiones
existentes y que, a su vez, incluyese directrices específicas para la
persona que desen1peñase el papel del cliente. Los grupos de tera-
peutas principiantes podrían encargarse de completar un análisis
funcional ACC con este cliente para una detern1inada cuestión. Al

mismo tiempo, se podría pedir a los terapeutas avanzados que com-
pletasen un análisis funcional de dos situaciones diferentes y que
buscasen temas en común. Puede animarse a los terapeutas que asis-
ten al curso a trabajar con terapeutas de un nivel de habilidad simi-
lar, a fin de que los debates sobre el aprendizaje que se producen tras
los juegos de rol estén en un nivel que beneficie a todos los mien1bros
del equipo del juego de rol.
Los terapeutas y los supervisores podrían querer emplear este
texto como parte de un programa de aprendizaje. En este caso, reco-
mendamos que las tareas de lectura del capítulo estén relacionadas
con las tareas del aprendizaje activo descritas en este capítulo. Por
ejemplo, el capítulo 3 puede emparejarse con la práctica de las habi-
lidades relacionadas con la colaboración (e.g., establecer los progra-
mas, ofrecer razones para las intervenciones, pedir a los clientes que
detecten y evalúen el impacto de las cuestiones existentes) o con el
empirismo (e.g., uso del diálogo socrático, establecimiento de experi-
mentos conductuales), y el capítulo 4 con la incorporación de los
puntos fuertes del cliente (e.g., práctica de las cuestiones que podrían
ayudar a los clientes a detectar los puntos fuertes). La práctica de las
habilidades puede ser autorreflexiva (e.g., búsqueda de los puntos
fuertes dentro de uno mismo), procedimental (e.g., práctica de los
juegos de rol) y declarativa (e.g., visualización de una grabación de
un terapeuta experto y debate para detectar pr incipios de buena
práctica). El aprendizaje didáctico que proviene de la lectura de un
libro aun1enta considerablemente cuando se empareja con la prácti-
ca del aprendizaje activo.
Cuando este texto se emplea en la supervisión, se les puede asignar
a los supervisados la lectura del libro entero (acompañada de la prác-
tica de tareas en la supervisión y en las sesiones de la terapia) o de
determinadas secciones que guardan relación con las necesidades del
aprendizaje previstas. Por ejemplo, un supervisor podría asignarle el
capítulo 5 a un supervisado, que podría beneficiarse de los ejemplos
sobre el modo de desarrollar una lista de cuestiones existentes de for-
ma colaborativa y de guiar al cliente para que puntúe el impacto y la
prioridad. Las referencias a lo largo de este texto alertan a los super-

visores de las lecturas suplementarias que pueden mejorar el conoci-
miento del supervisor y del supervisado.
Creencias y sesgos en la enseñanza y en la supervisión

Los terapeutas que estén aprendiendo la conceptualización del
caso, así como los supervisores y los instructores que la estén ense-
ñando, están sujetos a los mismos errores de pensamiento heurísti-
cos y a los mismos sesgos descritos en el capítulo 2. Estas creencias
y estos sesgos pueden crear obstáculos al aprendizaje y a la enseñan-
za de la conceptualización del caso de la TCC. Además, los profesio-
nales sostienen en ocasiones determinados supuestos subyacentes
que pueden interferir en la práctica, en la enseñanza o en el aprendi-
zaje de la conceptualización del caso, como describimos en este tex-
to. Examina las siguientes creencias:
«Si n1i cliente tiene un funcionan1iento relativamente bajo,

entonces no puede participar en la conceptualización del caso.
Es mejor si lo hago yo en su lugar».
«Si un terapeuta a quien estoy supervisando/enseñando no tie-
ne una buena comprensión de los procesos fundan1entales de
la terapia, entonces no puede comenzar a aprender la concep-
tualización del caso».
«Aunque la TCC tiene protocolos del tratamiento exitosos, las
teorías psicodinámicas llegan más a la raíz de los problemas
que la conceptualización del caso».
«Cuando yo comprenda lo que está pasando, podré comenzar
a tratar a mi cliente; no es necesario que él participe en la con-
ceptualización del caso».
«Si mis supervisados no entienden la conceptualización del
caso, es mejor enseñarles a diagnosticar y, a continuación,
darles un n1odelo conceptual con apoyo empírico para cada
diagnóstico».
«Es imposible enseñar la conceptualización del caso. Con
experiencia, cada terapeuta aprenderá a elaborarla de n1anera
natural».
La práctica reflexiva nos ayuda a detectar creencias con10 estas y

a examinarlas activamente. Es mejor no tomar a la ligera estas creen-
cias. En vez de ello, estas creencias pueden examinarse empírica-
mente del mismo modo que probamos las creencias del cliente. Se
anima a los terapeutas, a los instructores y a los supervisores a detec-
tar estas creencias y a diseñar experimentos conductuales para pro-
barlas. Por ejemplo, un terapeuta que cree que la participación del
cliente en la conceptualización del caso no es importante o que es
imposible podría llevar a cabo un experimento en el que tuviese que
elaborar una conceptualización con la colaboración del cliente. Con
anterioridad a este experimento, el terapeuta debería hacer pronós-
ticos (basados en sus creencias) de los futuros resultados. Una vez
que se hubiese realizado el experimento, podría obtenerse el feed-
back del cliente y del asesor, y con1pararse los pronósticos del tera-
peuta con los resultados actuales. El feedback de los clientes y del
asesor reduce la probabilidad de una interpretación sesgada de los
resultados. De forma sin1ilar, los instructores, los supervisores y los
asesores pueden esforzarse en ser conscientes de sus propios sesgos
y probarlos con experimentos conductuales, obteniendo feedback por
parte de los estudiantes, de los supervisados y de los compañeros.
Conclusión
Iniciamos este capítulo viendo la reacción de tres terapeutas con

diferentes niveles de competencia frente al caso de Mark de los capí-
tulos anteriores. Estos, que tienen tres niveles diferentes de compe-
tencia, reaccionaron al caso de Mark de los capítulos anteriores.
Cada uno de ellos expresó una necesidad del aprendizaje diferente.
Con independencia del nivel de habilidad, el desarrollo como tera-
peutas de la TCC requiere tener un sentido del conocimiento y las
habilidades que ya poseían1os, y del conocin1iento y las habilidades
que queremos adquirir. La autorreflexión es fundamental en la eva-
luación de la competencia. Este capítulo está diseñado para ayudar
a los terapeutas a detectar las necesidades del aprendizaje, a organi-
zar los objetivos del aprendizaje, y a evaluar los progresos en la
adquisición del conocimiento y de las habilidades requeridos por
nuestros tres principios de la conceptualización del caso. Se anima a

los terapeutas a llevar a cabo una valoración continua de los puntos
fuertes y de sus limitaciones actuales en el conocimiento y en las
habilidades.
La mejora de la competencia en la conceptualización del caso
puede ser un proceso largo. Sin embargo, ya en sus primeras etapas
este aprendizaje incorpora grandes beneficios por lo que respecta a
la calidad de la terapia que uno puede ofrecer. A medida que se aña-
den y se fortalecen los conocimientos y las habilidades, los terapeu-
tas pueden disfrutar de los muchos beneficios de las interacciones
entre las competencias. Los terapeutas que adoptan un enfoque del
aprendizaje en su propia práctica logran una mejor con1prensión de
la teoría de la TCC, de los procesos empíricos y de los procesos de la
curiosidad personal y del descubrimiento que se encuentran en el
centro de la TCC. Tanto si tienes un nivel principiante, intermedio o
avanzado en las competencias de la conceptualización, este capítulo
puede guiar tu aprendizaje y tu desarrollo del siguiente nivel de
expenenc1a.
• Bennett-Levy (2006) describe tres procesos del aprendizaje rela-

cionados (declarativo, procedimental y reflexivo) que guían a los
terapeutas en el aprendizaje de la TCC.
• Incorporamos el modelo de Bennett-Levy en un ciclo del aprendi-
zaje de cuatro etapas para aprender y enseñar la conceptualiza-
ción del caso:
- Evaluar las necesidades del aprendizaje.
- Establecer objetivos personales del aprendizaje.
- Participar en los procesos de aprendizaje declarativo, procedi-
mental y reflexivo.
- Evaluar el progreso del aprendizaje para determinar necesida-
des del aprendizaje adicionales.
• Para evaluar las necesidades del aprendizaje, se anima a los tera-
peutas a evaluar su conocin1iento y sus competencias en áreas
r elacionadas con los tres principios de la conceptualización cola-

borativa del caso: el empirismo colaborativo, los niveles de la con-
ceptualización y la incorporación de los puntos fuertes del cliente.
• Los objetivos personales del aprendizaje deberían ser específicos,
observables y mensurables, y deberían priorizarse para hacer
frente a uno o dos al misn10 tiempo y que el aprendizaje no fuese
abrumador.
• Resulta útil establecer objetivos del aprendizaje moderados que
puedan lograrse en unos pocos meses.
• Se describen ejercicios que recurren a diferentes modalidades del
aprendizaje (e.g., lectura, juego de rol, feedback en las grabaciones
de las sesiones) para los terapeutas de cualquier nivel de activi-
dad, desde principiante hasta avanzado.
• Autoevaluaciones; feedback por parte del cliente, del supervisor y
del asesor; además, se emplean mediciones estandarizadas para
evaluar el progreso del aprendizaje.
• Se anima a los terapeutas a incorporar la práctica r eflexiva,
incluida la conceptualización del caso con uno mismo, para
fomentar la conciencia continua de los puntos fuertes y de las
necesidades del aprendizaje.
Apéndice 8.1.
Ejercicios de aprendizaje para
desarrollar la competencia
en el empirismo colaborativo
Nivel principiante
• Leer libros y artículos de revistas, y asistir a talleres para

aprender conceptualizaciones de la TCC específicas para los
trastornos comunes en la práctica clínica de un terapeuta.
• Observar los ejen1plos escritos y las grabaciones de las sesio-
nes para detectar preguntas que recaben información rele-
vante de los clientes, necesaria para las conceptualizaciones
de la TCC.
• Observar y analizar las demostraciones clínicas de la concep-
tualización del caso (e.g., Padesky, 1997a).
• Practicar las microhabilidades (e.g., explicar el fundamento
de los aspectos de la conceptualización o en1plear un lengua-
je objetivo para hacer declaraciones sumariales o para des-
cribir el comportamiento de un cliente) y las macrohabilidades
(e.g., usar el n1odelo de cinco partes para la conceptualiza-
ción descriptiva, ayudar al cliente a diseñar un experimento
conductual).
• Practicar las cuatro etapas del diálogo socrático (Padesky,
1993).
• Ensayar métodos para introducir la idea del empirismo a los
clientes.
• Trabajar de forma colaborativa con los clientes y obtener feed-

back de un supervisor o de un asesor sobre cómo hacerlo de
manera más eficaz.
• Poner por escrito las observaciones del cliente y establecer vín-
culos entre ellas.
Nivel intermedio
• Centrarse en el desarrollo de las habilidades de la conceptua-

lización más débiles; considerar la posibilidad de en1plear los
anteriores ejercicios de nivel principiante para hacerlo.
• Observar los ejemplos de los clientes que encajan con las con-
ceptualizaciones del caso «estándar» o que las contradicen.
• Prestar atención a las similitudes y a las diferencias entre los
modelos para los trastornos relacionados.
• Ver grabaciones de terapeutas expertos llevando a cabo con-
ceptualizaciones del caso; detectar estrategias que parezcan
facilitar la colaboración y exan1inar la información del cliente
que suscitan, así como la razón por la que esta información
podría ser importante.
• Reunir ejemplos escritos de la conceptualización del caso a
partir de los libros, de los artículos de revistas y de la propia
práctica de uno.
• Llevar a cabo juegos de rol sobre la práctica de habilidades
relevantes con feedback del «cliente» y de un supervisor.
• Tratar de aprovechar al máximo la participación del cliente en
el proceso de la conceptualización.
• Introducir a los clientes en modelos con apoyo en1p1nco,
empleando la información del cliente para personalizar los
modelos estandarizados.
• Practicar una serie de metáforas para explicar las ideas clave
de la TCC.
• Mostrar curiosidad y provocar la curiosidad del cliente por lo
que respecta a las observaciones hechas dentro y fuera de la
sesión que son relevantes para los modelos conceptuales.
APÉNDICE 8.1. 437
• Diseñar experimentos conductuales para reunir información

relevante para la conceptualización.
• Participar en los análisis de las conferencias del caso de clien-
tes que se desvían de los modelos estándar.
Nivel avanzado
• Examinar cualquier ejercicio en las secciones principiante o

intern1edia que puedan fortalecer las habilidades relativamen-
te más débiles.
• Leer libros y artículos de revistas, hablar con los compañeros y
asistir a talleres para perfeccionar la comprensión de los nue-
vos descubrimientos sobre los modelos con apoyo empírico.
• Leer, consultar con los compañeros o asistir a talleres para
aprender el modo de colaborar con los clientes que desafían
los métodos estándar de colaboración.
• Examinar junto a otros terapeutas avanzados el modo de con-
ciliar las diferencias entre los modelos con apoyo en1pírico y
las experiencias divergentes del cliente.
• Estudiar cómo se emplean los métodos empíricos de manera
diferente con diversos problemas del cliente (e.g., Bennett-
Levy et al., 2004).
• Practicar una comunicación clara durante los impasses de la
terapia; negociar soluciones colaborativas frente a las barre-
ras surgidas durante la conceptualización del caso.
• Advertir las observaciones del cliente que se oponen a los
modelos en1píricos; poner de relieve estas observaciones
durante la sesión para un examen colaborativo.
• Escuchar las grabaciones de la sesión para percibir los comen-
tarios relevantes del cliente olvidados por la conceptualiza-
ción del caso.
• Obtener feedback de todos los clientes sobre la utilidad de las
conceptualizaciones del caso.
• Hacer predicciones, basadas en la conceptualización, de los
problemas potenciales que podrían producirse durante la
terapia.
438 CON CEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
• Mostrarles los diagramas de la conceptualización d el caso a

con1pañeros terapeutas para obtener feedback d e ellos y para
examinarlos.
• Enseñar los m étodos d el empirismo colaborativo a los terapeu-
tas con m enos experiencia.
Apéndice 8.2.
desarrollar la competencia en los
niveles de la conceptualización
Nivel principiante
• Observar demostraciones clínicas, preferiblemente hechas por

instructores de la TCC o por expertos, que muestren el n1odo
de implen1entar tareas de la conceptualización tales con10 la
elaboración de una lista de cuestiones existentes, el estableci-
miento de objetivos, y la relación de la experiencia del cliente
con la teoría de la TCC empleando el modelo de cinco partes o
el análisis funcional.
• Practicar estas mismas habilidades representando al «tera-
peuta» y al «cliente» con feedback por parte de un terapeuta
bien inforn1ado.
• Autopracticar; elaborar conceptualizaciones descriptivas o
explicativas de la TCC para una cuestión personal como, por
ejemplo, la ansiedad por el rendimiento o la procrastinación.
• Centrarse en las conceptualizaciones descriptivas hasta vol-
verse un experto en la descripción de una amplia variedad de
cuestiones del cliente a través del análisis funcional o el mode-
lo de cinco partes.
• Cuando se haya adquirido la cualificación suficiente en las
conceptualizaciones descriptivas, practicar la detección de los
desencadenantes y de los factores de n1antenin1iento.
• Practicar n1icrohabilidades (e.g., detectar supuestos subyacen-

tes) y macrohabilidades (e.g., elaborar modelos conceptuales
para las preocupaciones del cliente en térn1inos de la TCC).
• Traer los dilemas de la conceptualización a la supervisión o al
asesoran1iento para examinarlos y para representarlos
mediante un juego de rol.
Nivel intermedio
• Centrarse en el desarrollo de las habilidades de la conceptua-

lización más débiles; considerar la posibilidad de emplear los
ejercicios anteriores para hacerlo.
• Representar los papeles de la conceptualización con clientes
que presenten numerosos problemas.
• Enfatizar el uso del lenguaje del cliente en la conceptualiza-
ción, sobre todo la incorporación de metáforas, de imágenes o
de otros símbolos.
• Practicar la incorporación de los factores culturales relevantes
en las conceptualizaciones del caso.
• Probar el «encaje» de las conceptualizaciones dentro y fuera
de la sesión a través de experimentos conductuales y de análi-
sis minuciosos de las experiencias del cliente.
Nivel avanzado
• Practicar juegos de rol con clientes que se aferren fuerten1ente

a conceptualizaciones del caso inútiles (e.g., todas las perso-
nas de mi fan1ilia están ansiosas; mi ADN ansioso implica que
es imposible cambiar); practicar la búsqueda de información
dentro de la experiencia del cliente que ensanchará una pers-
pectiva que, de lo contrario, sería limitada.
• Buscar de manera activa temas que relacionen las cuestiones
que presenta el cliente.
• Ayudar a los clientes a elaborar conceptualizaciones sencillas
que representen una amplia variedad de experiencias del cliente.
APÉNDICE 8.2. 441
• Evaluar el «encaJe» de las conceptualizaciones n1ediante la

búsqueda activa de pruebas contradictorias en la experiencia
del cliente; esta inforn1ación puede conducir a una personali-
zación significativa de los n1odelos conceptuales existentes.
• Relacionar las conceptualizaciones descriptiva, explicativa y
longitudinal de los problemas de un cliente en un diagrama
similar a los de las figuras 7.6 y 7.7, a fin de percibir temas
comunes.
• Mostrarles los diagramas de la conceptualización del caso a
los compañeros terapeutas para obtener feedback de ellos y
para examinarlos.
• Enseñar las habilidades de la conceptualización del caso a los
terapeutas con menos experiencia.
Apéndice 8.3.
desarrollar la competencia
en la incorporación de los
puntos fuertes de los clientes
Nivel principiante
Se anima a los terapeutas que estén comenzando a adquirir una

mayor destreza en la incorporación de los puntos fuertes del cliente
a las conceptualizaciones del caso a que:
• Observen las demostraciones clínicas y detecten los puntos

fuertes del cliente que no se hayan expresado verbaln1ente.
• Representen el planteamiento de preguntas para obtener pun-
tos fuertes; pidan feedback.
• Escriban los puntos fuertes dentro de las conceptualizaciones
descriptivas del caso o en paralelo a ellas (ver figura 4.1 como
ejemplo).
• Conceptualicen sus propios puntos fuertes empleando los
modelos de la TCC.
• Detecten los puntos fuertes del cliente al tiempo que observan
las demostraciones o que escuchan las grabaciones de las
sesiones.
Nivel intermedio
A medida que el enfoque en los puntos fuertes se convierte en algo

natural, los terapeutas adquieren un nivel intermedio de competen-
cia en el que se les anima a:
• Incorporar una búsqueda de los puntos fuertes del cliente den-

tro de los procedimientos de evaluación escritos y verbales.
• Observar los puntos fuertes de los clientes y favorecer que el
cliente les preste atención.
• Preguntar activamente por los puntos fuertes en la mayoría de
las sesiones de la terapia.
• Integrar los puntos fuertes detectados del cliente en los mode-
los conceptuales.
• Ayudar a que los clientes detecten modos de emplear los pun-
tos fuertes para reforzar las intervenciones del tratamiento.
Nivel avanzado
Se anima a los terapeutas que poseen una con1petencia avanzada

en la incorporación de los puntos fuertes del cliente en la conceptua-
lización del caso a:
• Detectar los puntos fuertes de varios clientes y examinar si

estos se han integrado de manera óptima en las conceptualiza-
ciones.
• Presentar uno o dos de los análisis de los casos a los compañe-
ros o a un asesor para recibir feedback sobre la integración de
los puntos fuertes dentro de la conceptualización.
• Deducir los puntos fuertes de los nuevos clientes y emplear el
descubrin1iento guiado con la intención de que el cliente detec-
te puntos fuertes similares o adicionales.
• Integrar los puntos fuertes del cliente en cada nivel de la con-
ceptualización cuando ello resulte constructivo.
• Integrar los puntos fuertes en los planes de tratamiento.
9 Evaluar el modelo
El aprendizaje nunca termina, sino que progresa a niveles de com-

prensión cada vez más profundos. Este último capítulo revisa los
temas introducidos anteriormente en este libro para ver qué nuevas
perspectivas se han adquirido a través de nuestro enfoque de la con-
ceptualización. Además, sugerimos orientaciones para las futuras
investigaciones que pueden ayudarnos a evaluar y a comprender este
modelo más a fondo. De forma específica, las siguientes secciones (1)
revisan los rasgos característicos de nuestro modelo de la conceptua-
lización, (2) examinan la manera de que el modelo pueda cumplir las
funciones de la conceptualización del caso, y (3) ofrece sugerencias
sobre el modo de evaluar el modelo desde el punto de vista conceptual
y empírico. Las pruebas clave de nuestro modelo son el grado de uti-
lidad que de ellas se desprende para los terapeutas y los clientes, y su
adecuación para desarrollar una cuidadosa investigación.
Características fundamentales del modelo
¿Cuáles son las características distintivas de nuestro modelo y de

qué modo resultan útiles para los terapeutas y para los clientes de la
TCC?
El modelo es una respuesta a desafíos clínicos y empíricos

Por lo general, los terapeutas descubren que la conceptualización
del caso es uno de los aspectos más desafiantes de la TCC (capítulo
8). La base de pruebas para la conceptualización del caso apoya, si
bien de manera débil, la suposición de que la terapia basada en la
conceptualización tiene ventajas. En el mejor de los casos, la investi-
gación sugiere que necesitamos perfeccionar nuestro enfoque de la
conceptualización del caso (capítulo 1; Bieling y Kuyken, 2003).
Nuestro n1odelo de la conceptualización es una respuesta a estos
desafíos clínicos y empíricos. Los tres principios de este modelo res-
ponden a estos desafíos al abordar de forma explícita cómo la con-
ceptualización del caso puede integrar la teoría y las particularidades
de la experiencia del cliente. El empirismo colaborativo aprovecha
las mejores pruebas disponibles y hace sumamente probable que las
conceptualizaciones tengan sentido para los clientes. Creemos que la
unión de un enfoque colaborativo, escalonado y basado en los puntos
fuertes hace n1ás probable que los clientes experimenten la concep-
tualización como constructiva. Los principios enseñados en este tex-
to pueden guiar la práctica de la conceptualización de los terapeutas
para ayudar a maximizar su eficacia como terapeutas, asesores,
supervisores e instructores.
El modelo está integrado en la amplia ciencia y en la amplia

práctica de la TCC
La terapia cognitivo-conductual abarca muchas teorías y proto-
colos con apoyo empírico (Beck, 2005; cuadro 1.3). Los terapeutas
hacen frente a múltiples puntos de elección con cada cliente. Nues-
tro n1odelo aprovecha los fundamentos sólidos de la TCC al propor-
cionar un enfoque que los terapeutas pueden emplear para integrar
la teoría con apoyo empírico con la experiencia y los puntos fuertes
del cliente, a fin de fundan1entar estos puntos de elección de latera-
pia. Por esta razón, el enfoque de la conceptualización del caso se
asienta firmemente en la an1plia ciencia y en la amplia práctica de
la TCC; puede emplearse como el eje entre la ciencia y la práctica
(Butler, 1998).
EVALUAR EL MODELO 447
El terapeuta y el cliente cocrean la conceptualización

La mayoría de los enfoques conten1poráneos de la TCC abogan
por la conceptualización como una actividad que se produce dentro
de la cabeza del terapeuta o como una actividad dirigida por este.
Nuestro enfoque propone que el terapeuta y el cliente cocreen con-
ceptualizaciones que evolucionen a lo largo de la terapia a un ritmo
y de una manera determinados por el cliente y el terapeuta. En este
sentido, es probable que el terapeuta y el cliente estén de acuerdo con
la descripción de las cuestiones que presenta el cliente y con sus obje-
tivos. Aden1ás, tendrán una comprensión compartida de aquello que
provoca y mantiene las cuestiones existentes. Esta comprensión
compartida ofrece a los clientes una razón para el cambio.
En las primeras fases de la terapia, el terapeuta participa intensa-
mente en la construcción y en la facilitación de este proceso colabora-
tivo; a medida que la terapia progresa, el cliente asume cada vez más
responsabilidades en cuanto al ciclo de conceptualización y de cam-
bio. En nuestro ejemplo, Mark describió inicialmente las cuestiones
que presentaba de forma detallada, y su terapeuta las capturó dentro
de un n1arco descriptivo de la TCC (capítulo 5). Al final de la terapia,
Mark tomó la iniciativa y desarrolló ricas n1etáforas para conceptua-
lizar su vulnerabilidad y su creciente resiliencia (capítulo 7). La
cocreación colaborativa de una conceptualización incorpora las cues-
tiones que presentan los clientes en un nivel más superficial y en otro
más profundo. Esto requiere que el terapeuta cree un alto grado de
confianza y que tenga en cuenta la agenda, las preocupaciones, los
recuerdos y las inquietudes de los clientes. Por ejen1plo, algunos clien-
tes podrían tener dificultades a la hora de expresar las cuestiones que
provocan vergüenza o que incluyen debates sobre la sexualidad.
Los puntos fuertes del cliente se ponen de relieve

Desde la evaluación inicial, los terapeutas buscan los puntos fuer-
tes que pueden incorporarse a las conceptualizaciones, con el objeti-
vo de que los planes de tratamiento puedan aprovechar estos puntos
fuertes. En las últimas fases de la terapia se pone un énfasis especial
en los puntos fuertes, para así ayudar a que los clientes hagan frente
a las situaciones de forma resiliente y para que eviten las recaídas.
Los clientes crean su resiliencia a partir de experiencias de afronta-
miento eficaces, así como a partir del compromiso con actividades
útiles que an1plían los puntos fuertes. Los intentos iniciales por
extraer los puntos fuertes de Mark se vieron obstaculizados por su
depresión. Sin embargo, al final de la terapia Mark había articulado
de forma independiente creencias y estrategias para hacer frente a la
adversidad, que se resumieron en la imagen resiliente de un oso par-
do (figura 7.5). También retomó su dedicación a la música y a otras
actividades positivas que enriquecían su vida.
Los terapeutas usan el propio lenguaje de los clientes para estar
seguros de que las conceptualizaciones encajan bien con la experien-
cia de los clientes y con el sentido de sus propios puntos fuertes. El
terapeuta emplea las palabras, las metáforas y las imágenes del clien-
te para crear una sensación de esperanza y para señalar las vías de
cambio (capítulo 3). Durante el transcurso de la terapia, los clientes
comienzan a usar el lenguaje del mismo modo. Mark describió al oso
pardo de esta manera:
«Representa todas las forn1as de ser que me enseñó n1i abuelo.

Él es activo, descubre cosas, es muy creativo y tiene una acti-
tud "puedo hacerlo"».
La conceptualización es un proceso en evolución

No pensamos en la conceptualización como una entidad fija que
se obtiene y se resuelve en las etapas iniciales o intern1edias de la
terapia. En lugar de ello, la vemos como un proceso que evoluciona a
lo largo de la terapia. Las conceptualizaciones no solo están sujetas
a la nueva información, sino que también evolucionan hacia formas
que cumplen diferentes funciones. Al principio, sus funciones son
describir, sentar las bases y ofrecer educación y normalización. La
función de las conceptualizaciones transversales consiste en expli-
car las cuestiones existentes por lo que respecta a sus desencadenan-
tes y a los factores de n1antenimiento. Estas pueden ser objeto de
intervención, y los clientes aprenden n1odos alternativos de pensar y

de comportarse. Las conceptualizaciones longitudinales evolucio-
nan a partir de una comprensión evolutiva de los ciclos de manteni-
miento. Estas conceptualizaciones ayudan a explicar las creencias y
los comportamientos más perdurables que dejan a un cliente en una
posición vulnerable frente a las dificultades futuras. A su vez, las
conceptualizaciones longitudinales pueden guiar el manejo de las
recaídas y el desarrollo de la resiliencia del cliente.
El modelo incorpora los contextos culturales y los valores

personales de los clientes
Las creencias y los comportamientos de los clientes están mode-
lados de forma inevitable por sus contextos culturales. Los terapeu-
tas de la TCC incorporan los contextos culturales y los valores
personales de los clientes a las conceptualizaciones, ya que son una
parte esencial de las creencias y de los repertorios conductuales de
estos. La conceptualización del caso de Rose (capítulo 3) dio sentido
a sus problemas como un conflicto entre su contexto profesional en
los Estados Unidos y sus valores culturales méxico-americanos por
lo que respectaba a los roles de género y a la expresión emocional.
Las conceptualizaciones de Rose le proporcionaron una elección
en1poderadora -pudo escoger cuándo actuar de acuerdo con los
valores culturales de su familia y cuándo adoptar los valores predo-
minantes de su centro de trabajo- . De manera similar, el terapeuta
de Zainab (capítulo 4) empleó su relativa falta de conocimientos
sobre la fe n1usulmana para desentrañar las creencias implícitas
que sustentaban un conflicto entre Zainab y su marido, Muham-
n1ad. En una sesión de pareja, Muhammad reformuló la preocupa-
ción de Zainab por no estar educando a sus hijos en la fe musulmana:
«Zainab es un ejen1plo de uno de los pilares del islan1. Existe el

pilar del Zakah, que tú podrías entender como la generosidad
hacia los demás. Ella siempre ha hecho esto, y ya no solo con
dinero, sino también con su tiempo y su corazón. Esa es la
razón por la que decimos que es un pilar».
Zainab y Muhammad en1plearon esta conceptualización para

ponerse de acuerdo sobre sus puntos fuertes comunes como padres.
En el caso de Mark, reconoció que algunos de sus valores los
había aprendido de su abuelo, que creció en una generación en la que
los hombres tenían que ser responsables y n1antener sin protesta a
sus fan1ilias (capítulos 6 y 7). La lucha del padre de Mark contra su
enfermedad bipolar le hizo difícil mantener a su familia. Esta histo-
ria multigeneracional ofrecía un contexto útil para la comprensión
de las creencias de Mark sobre la responsabilidad. Por ello, nuestro
n1odelo se acomoda fácilmente a las creencias culturales y a los valo-
res personales como parte de la conceptualización del caso. Además,
anin1amos a los terapeutas a emplear un lenguaje en las conceptua-
lizaciones que honre los valores y la cultura del cliente.
El modelo es un marco heurístico

La mejor manera de usar nuestro modelo es como marco heurís-
tico. Dado que la conceptualización del caso es una habilidad com-
pleja de orden superior, los terapeutas cuentan con la colaboración
de las «reglas generales». Nuestro enfoque se basa en un extenso con-
junto de evidencias en la toma de decisiones que n1uestra que los
enfoques heurísticos funcionan mejor cuando alguien se enfrenta a
información compleja o incon1pleta (Garb, 1998; Kahnen1an, 2003).
Sin embargo, la investigación también sugiere que la toma de deci-
siones heurística es propensa a una variedad de sesgos. Por esta
razón, nuestro modelo incorpora (1) métodos para n1inimizar estos
sesgos (ver cuadro 2.2) y (2) directrices para aprender las habilidades
de la conceptualización del caso (capítulo 8).
La utilidad y la aplicabilidad del modelo
Si el crisol de la conceptualización del caso fuese un modelo útil,

debería ayudar a que los terapeutas cumpliesen las funciones princi-
pales de la conceptualización y tendría que poder aplicarse en dife-
rentes contextos. Las siguientes secciones abordan estas cuestiones.
¿Cumple el modelo las funciones de la conceptualización

del caso?
¿Cumple nuestro enfoque las funciones normalmente atribui-
das a la conceptualización del caso (Butler, 1998; Denman, 1995;
Eells, 2007; cuadro 1.1)? ¿Satisface las necesidades de los terapeu-
tas (Flitcroft et al., 2007)? Revisamos estas funciones clave en el
cuadro 9.1, que también muestra el modo en que estas funciones se
ilustran en la terapia de Mark. Las conceptualizaciones que Mark
cocreó a lo largo de la terapia son esenciales para describir las
cuestiones que presenta en términos de la TCC, mejorando su com-
prensión de estas cuestiones e informando las intervenciones tera-
péuticas.
Otros casos prácticos a lo largo del libro ilustran las funciones
de la conceptualización del caso, sobre todo en relación con el
empirismo colaborativo y con la incorporación de los puntos fuer-
tes del cliente. El caso de Katherine (capítulo 3) ofrece una con1bi-
nación enigmática de factores psicológicos (ataques de pánico) y
físicos (desmayos). Su terapeuta trabaja empírica y colaborativa-
mente con Katherine para resolver este enigma. En un principio
desarrollan una conceptualización cognitiva y emplean un proto-
colo estándar para el trastorno de pánico. Sin embargo, los resul-
tados de las intervenciones cognitivas no «encajan» por completo
en esta conceptualización. Este desajuste entre la conceptualiza-
ción existente y las experiencias de Katherine alerta a su terapeuta
de la necesidad de una nueva conceptualización, una que reconsi-
dere las posibles causas físicas de los problemas de Katherine. En
su primer contacto con el terapeuta, Zainab (capítulo 4) se identifi-
ca a sí misn1a como una persona que «no está rota». El terapeuta
de Zainab sigue esta pista y enfoca las primeras conceptualizacio-
nes de sus puntos fuertes empleando la metáfora de un «pilar».
Estos son solo algunos casos que ilustran el modo en que nuestro
modelo puede desempeñar las funciones de la conceptualización del
caso. La siguiente sección ilustra contextos adicionales en los que
puede aplicarse nuestro n1odelo.
Cuadro 9.1. Revisar las funciones de la conceptualización.
Función de la
formulación Casos prácticos
l. Sintetiza la La depresión, el TOC y la preocupación de Mark por su salud se
experiencia del comprendieron y se trataron recurriendo a los modelos y a las
cliente, la teoría intervenciones basados en la evidencia (ver capítulo 6 para los
de la TCC y la ejemplos).
investigación
2. Normaliza y La terapeuta de Mark fue capaz de comprender y de normalizar
valida las la preocupación de Mark por su salud cuando se detectó el
cuestiones miedo a contraer el VIH. Esto condujo a intervenciones que
existentes normalizaron los pensamientos intrusivos (ver capítulo 6).
3. Promueve el La curiosidad y la participación de Mark se aprovecharon
compromiso del reuniendo ejemplos de cambios en el estado de ánimo a lo largo
cliente de la semana para determinar si las conceptualizaciones
cambiantes encajaban bien (capítulos 5 y 6). Al final de la
terapia, el alto nivel de compromiso de Mark implicaba que
estaba perfeccionando la conceptualización de forma
independiente (capítulo 7).
4. Hace más La manifestación clínica de Mark era compleja y, en ocasiones,
manejables la conceptualización reflejaba esta complejidad (figuras 7.6 y 7.7).
numerosos Alo largo de la terapia, se realizaron esfuerzos para reducir esta
problemas complejidad a formas más simples, a fin de que les resultasen
complejos más manejables a Mark y a su terapeuta a largo plazo.
S. Guía la selección, La terapia de Mark ilustra el progreso de una conceptualización
el enfoque y la descriptiva inicial que modela las cuestiones existentes y los
secuencia de las objetivos (capítulo S) hacia una conceptualización transversal
inten,enciones que guía las elecciones de las intervenciones conductuales y
cognitivas (capítulo 6), y hacia un trabajo cognitivo-conductual
centrado en las creencias y en los patrones conductuales
generalizados y duraderos (capítulo 7).
6. Detecta los Los puntos fuertes de Mark eran parte de la lista de las
puntos fuertes del cuestiones existentes (capítulo S) y, a continuación, se integraron
cliente y sugiere en las intervenciones (capítulo 6) y en una conceptualización de
maneras de crear la resiliencia que promovía el crecimiento de Mark a largo plazo
la resiliencia del (capítulo 7).
cliente
(cont.)
7. Permite las Aunque el progreso que se había alcanzado empleando los

inten,enciones modelos de un trastorno específico era alentador (capítulo 6),
más sencillas y Mark y su terapeuta reconocieron que necesitaban abordar
más rentables cuestiones más generalizadas y subyacentes (procesos
transdiagnósticos de la responsabilidad y de los altos
estándares) para reducir los síntomas residuales, para
disminuir la vulnerabilidad de Mark y para crear su resiliencia
(capítulo 7).
8. Anticipa y da Al igual que muchos clientes con trastornos del estado de ánimo,
respuesta a las Mark experimenta un pensamiento «todo o nada» sobre sus
dificultades problemas, y manifiesta su desesperanza. La terapeuta busca
terapéuticas las variaciones en las experiencias de Mark para detectar las
excepciones a su bajo estado de ánimo y las áreas potenciales de
los puntos fuertes y de la resiliencia que pueden ayudar a
aumentar la esperanza.
9. Ayuda a Tras conseguir avances significativos, Mark tiene una discusión
comprenderla en casa que, según su opinión, es la prueba de que es un
ausencia de «desperdicio de espacio en el trabajo y en casa». La terapeuta
respuesta en la emplea el trabajo de la conceptualización realizado hasta ese
terapia y sugiere momento para ayudar a Mark a reformular este contratiempo de
rutas alternativas la siguiente manera: «Tengo mucho que ofrecer; soy competente
para el cambio y asumo responsabilidades» (capítulo 7).
10. Permite una Ver los ejemplos ilustrativos de la supervisión y el asesoramiento
supervisión de relacionados con la conceptualización en el capítulo 8.
gran calidad
Aplicaciones más amplias del modelo

Parejas y familias
Casi todos los casos prácticos de este libro describen a clientes
individuales adultos. Sin embargo, el modelo puede emplearse igual
de bien con parejas (Beck, 1989) y familias. Por ejemplo, el caso de
Zainab y de su marido Muhammad ilustra cómo las creencias indi-
viduales y compartidas pueden formularse de manera explícita y
replantearse para avanzar en la consecución del objetivo compartido
de la crianza eficaz de los hijos (capítulo 4).
Con cada persona adicional, las conceptualizaciones pueden

volverse más multidimensionales y con1plejas. Las conceptualiza-
ciones familiares del caso suelen incorporar dos perspectivas
parentales y varias perspectivas infantiles de un mismo aconteci-
miento (ve, e.g., Burbach y Stanbridge, 2006). Aunque se aplican el
n1ismo modelo y los mismos principios, los terapeutas necesitan
ser flexibles y estar cualificados para capturar diferentes perspecti-
vas y para trabajar con ellas de manera simultánea. Los terapeutas
tan1bién necesitan encontrar la n1anera de reducir esta con1pleji-
dad a formatos más sencillos. Por ejen1plo, durante la conceptuali-
zación de un conflicto familiar, una hija adolescente aprendió que
la rabia de su padre con respecto a sus hábitos de estudio estaba
alimentada por una imagen ansiosa de ella en el futuro como una
adulta desempleada y afectada por la pobreza. Cuando aprendió
que era el miedo, y no la actitud juiciosa, lo que alimentaba la rabia
de su padre, fueron capaces de hablar de manera más constructiva.
En las últin1as etapas de la terapia, el padre reconoció haber aban-
donado el instituto a los 14 años y haberse sentido «perdido y aisla-
do» durante varios años. Esta conceptualización longitudinal
contribuyó a que la familia comprendiese la intensidad emocional
de sus reacciones.
Trabajar de forma indirecta a través del personal, de la familia y de los

cuidadores
Las conceptualizaciones suelen desarrollarse activamente con
los individuos, las parejas y las familias preocupadas, quienes
proporcionan las principales fuentes de información sobre las
experiencias personales. Sin embargo, en ocasiones los clientes
son incapaces de participar de esta manera. A modo de ejemplo,
las personas con un trastorno cognitivo serio podrían ser incapa-
ces de elaborar una conceptualización de forma colaborativa
(James, 1999). En estos casos, los cuidadores y el personal de apo-
yo pueden colaborar en beneficio de la persona. James, Kendell y
R eichelt (1999) describen el trabajo con el personal para crear
conceptualizaciones que favorezcan la comprensión del con1por-

tamiento a veces confuso de las personas con demencia.
Consideremos el caso de George, un hon1bre con demencia que
todas las noches vaga por la unidad residencial en la que vive, que
revisa todas las puertas, que entra dentro de las habitaciones de los
demás y que progran1a las alarmas de salida. El personal y los resi-
dentes consideran que el comportan1iento de George es problemá-
tico. Pese a detectar los antecedentes de los patrones conductuales
de George mediante el análisis funcional, los miembros del perso-
nal son incapaces de entrevistar a George, a causa de su demencia,
a fin de comprender el significado de su comportamiento. En este
caso, el personal trabaja de forma colaborativa con la familia de
George para conceptualizar lo que podría estar sucediendo. Su
familia relaciona el comportamiento de George con un antiguo
patrón de cerrar su casa con llave cada noche. Por esa razón, el
comportamiento de George se entiende en el contexto de su deseo
de mantener seguros su hogar y a su familia . Esta conceptualiza-
ción lleva a que el personal y los residentes reinterpreten el com-
portamiento de George como una señal de su preocupación por el
bienestar de los demás, y no como un intento de crear una pertur-
bación. Esta conceptualización normaliza el comportamiento de
George, cambia las actitudes hacia él y sugiere planes de trata-
miento tales como acompañarle por las noches para asegurarse de
que todos están a salvo (James, 1999).
Este trabajo de James y sus compañeros demuestra que las con-
ceptualizaciones cognitivas pueden extenderse al trabajo con los
cuidadores y con el personal para crear una visión más empática
del comportamiento de una persona. Por supuesto, adaptar el
modelo de este modo implica que el terapeuta necesita hacer un
n1ayor esfuerzo para incorporar un control y un equilibrio contra
los posibles sesgos heurísticos. La persona preocupada no siempre
puede formular observaciones sobre la evidencia del «encaje».
Como siempre, las conceptualizaciones deben ser consideradas
hipótesis que hay que cotejar cuidadosamente con los resultados
de una intervención.
Sugerencias para evaluar el modelo
Así como la conceptualización del caso necesita ponerse a prueba,

también nuestro modelo necesita evaluarse objetivamente y probarse
de forma empírica. ¿Qué criterios podemos emplear para juzgar
nuestro modelo? ¿Cómo podemos evaluar si este modelo da lugar a
unos mejores resultados de la TCC? Existen dos conjuntos de criterios
relacionados que pueden servir de ayuda y que analizaremos en las
siguientes secciones. El primero es conceptual -la descripción de
Eells (2007) de los desafíos dialécticos a los que se enfrentan los tera-
peutas-. El segundo, de Bieling y Kuyken (2003), es empírico y condu-
ce a un programa de investigación propuesto. Comenzamos con un
análisis de la dialéctica en la conceptualización del caso.
Criterios conceptuales: la dialéctica en la conceptualización

del caso
La dialéctica se define como «una discusión que yuxtapone ideas
opuestas o contradictorias y que trata de resolver sus conflictos»
(Allen, 2000). En la influyente obra Handbook of Psychotherapy Case
Formulation (Eells, 2007), Tracy Eells establece de forma elegante
algunas de las dialécticas clave a las que se enfrentan los terapeutas
al elaborar las conceptualizaciones del caso. Aquí estudiamos nues-
tro modelo de la conceptualización colaborativa del caso en relación
con estas dialécticas.
Dialéctica 1: Nomotética frente a idiográfica

La primera dialéctica se desarrolla entre las consideraciones
nomotéticas e idiográficas. Esto es, ¿en qué n1edida lo que sabemos
sobre un trastorno coincide o entra en conflicto con lo que sabemos
sobre la experiencia individual del cliente? Las decisiones clínicas
suelen establecer un equilibrio entre los dos polos de esta dimensión.
En un extremo, algunos profesionales clínicos están demasiado afe-
rrados a la teoría de la TCC y se vuelven procusteanos: tratan de
encajar a la persona de manera antinatural en una teoría. Otros pro-
fesionales clínicos se sun1ergen en los relatos de las dificultades de
los clientes e ignoran la teoría y la investigación relevantes. Estas

posiciones polarizadas engañan al cliente, produciéndose una pérdi-
da in1portante de información descriptiva y explicativa.
En ocasiones se emplea esta dialéctica entre los partidarios de
estos dos enfoques: los que abogan por seguir de cerca los protocolos
del tratamiento basados en la evidencia, y los que promueven un tra-
tan1iento guiado por las conceptualizaciones individualizadas del
caso pragmáticas. El primer grupo de práctica sugiere que los tera-
peutas deberían emplear conceptualizaciones de la TCC que estén
basadas en la evidencia y que guarden relación con los protocolos
que han demostrado ser eficaces (e.g., Chan1bless y Ollendick, 2001).
Otros plantean que este ideal es poco práctico; la realidad es que la
mayoría de terapeutas de la TCC usa un enfoque pragmático indivi-
dualizado del tratamiento (Persons, 2005). Se han propuesto mode-
los que se basan en los diagnósticos primarios y en las intervenciones
secuenciadas para resolver este dilen1a individualizando la terapia,
aunque sin alejarse demasiado de la práctica basada en la evidencia
(e.g., Fava et al., 2003; Kendall y Clarkin, 1992).
Sostenen1os que la dicotomía «basado en el protocolo» frente a
«basado en la conceptualización» es, en gran medida, ilusoria. En el
estudio de Schulte et al. (1992) que comparaba la terapia manualiza-
da y la terapia individualizada, los análisis a posteriori de las cintas
de audio de la condición manualizada sugerían que los terapeutas no
podían evitar individualizar el manual. Ningún cliente encaja de
manera exacta en un protocolo, y los protocolos tienden a escribirse
como marcos de orientación. Uno de los motivos que justifican un
enfoque en la conceptualización del caso es que muchas manifesta-
ciones clínicas de los clientes incluyen una comorbilidad significati-
va y no encajan fácilmente con un enfoque establecido basado en la
evidencia, ni siquiera en uno que esté basado en el uso secuencial de
los protocolos. La comorbilidad parece ser la norn1a más que la
excepción a la regla (Zimmerman, McGlinchey, Chelminski y Young,
2008). Es probable que la mayoría de terapeutas de la TCC usen un
enfoque en la conceptualización individualizada del caso en este tipo
de supuestos.
Creemos que, cuando las manifestaciones de los clientes son rela-

tivan1ente sencillas, las teorías y los protocolos de la TCC basados en
la evidencia deberían emplearse como la fuente primaria para la
conceptualización y la planificación del tratamiento. Esto es así por
la sencilla razón de que estos enfoques funcionan en el contexto de
los ensayos controlados aleatorios y, al contrario que la tradición clí-
nica, también funcionan en contextos clínicaniente representativos
(Shadish, Matt, Navarro y Phillips, 2000). Los enfoques manualiza-
dos aportan valor al ayudar a definir el territorio más relevante para
la atención clínica. Además, fomentan la aplicación sostenida de téc-
nicas y vigilan los resultados de cerca.
Sin embargo, incluso en los enfoques manualizados basados en la
evidencia existen múltiples puntos de decisión que requieren una
comprensión individualizada de los problemas que presentan los
clientes. A m edida que las manifestaciones se vuelven más idiosin-
cráticas o complejas, los terapeutas pueden recurrir cada vez más a
la conceptualización individualizada del caso como complemento de
la mejor teoría y de los mejores protocolos disponibles. Visto así, se
espera que los terapeutas empleen al menos un pequeño grado de la
conceptualización individualizada en todos los casos, y que recurran
n1ás a este proceso cuando los casos se vuelvan más complejos o
cuando los clientes no respondan a los protocolos estandarizados.
Nuestro modelo propone que la conceptualización del caso cons-
tituye un eje entre las decisiones de la práctica clínica y la mejor teo-
ría y los mejores protocolos disponibles. Su papel se vuelve más
significativo cuando se requiere una mayor toma de decisiones indi-
vidualizadas. Los puntos de decisión que requieren una conceptuali-
zación individualizada del caso son pocos en los casos relativamente
sencillos. Para estos casos siempre se podrá encontrar una teoría y
un manual de tratamiento que se ajusten a la perfección. Con los
casos complejos o cuando no encaja ninguna teoría ni ningún
manual, la conceptualización individualizada es esencial para reunir
perspectivas teóricas dispares e integrarlas con las particularidades
del caso. Nuestro modelo requiere que las decisiones de los terapeu-
tas sobre el n1omento de apartarse de los manuales terapéuticos se
ton1en de manera (1) empírica y (2) colaborativa. Por ejemplo, cuando

los clientes no muestran ningún progreso en la consecución de sus
objetivos y en la mejora prevista en las mediciones de los resultados
estandarizados, es razonable elaborar una conceptualización y res-
ponder de un modo apropiado. De hecho, hacerlo es fundamental
para mejorar los resultados (Lambert et al., 2003).
¿De qué modo ayudó este enfoque en la terapia de Mark? La tera-
peuta de Mark empleó modelos cognitivo-conductuales y conductua-
les con apoyo empírico (Beck et al., 1979; Dobson, 1989; Martell et al.,
2001) que le ayudaron a describir, a comprender y a intervenir ante la
depresión de Mark. De forma similar, los modelos del TOC (van
Oppen y Arntz, 1994) y de la ansiedad por la salud (Williams, 1997)
probados empírican1ente se emplearon para comprender su con1por-
tamiento revisor. Al mismo tiempo, a lo largo de la terapia Mark y su
terapeuta examinaron cuidadosamente la coincidencia entre la expe-
riencia única de Mark y la teoría de la TCC. Los modelos de trastor-
nos específicos contribuyeron a las conceptualizaciones transversales
y a un plan de tratamiento que logró un progreso significativo en la
consecución de los objetivos de Mark. Sin en1bargo, todavía existían
síntomas residuales significativos de la ansiedad y la depresión (capí-
tulo 6). La siguiente terapia se basó en un modelo de la TCC más gené-
rico para comprender los factores que predisponían y que protegían
a Mark, a fin de que las nuevas intervenciones pudiesen centrarse en
estos procesos cognitivos y conductuales fundamentales, y para que
redujesen los síntomas residuales de la ansiedad y la depresión. Estos
procesos fundamentales fueron vitales para comprender la comorbi-
lidad en la manifestación clínica de Mark (capítulo 7). Por último,
una conceptualización individualizada de los puntos fuertes y de la
resiliencia ayudó a Mark a manejar las recaídas y a mantener sus
logros frente a los agentes estresantes de la vida.
Dialéctica 2: Complejo -frente a simple

Un enfoque de la conceptualización del caso en la TCC resulta de
particular utilidad cuando las cuestiones que presentan los clientes
son n1ultidiagnósticas o demasiado complejas para representarlas
dentro de un único marco teórico. En ocasiones, los terapeutas tienen

propensión a desarrollar conceptualizaciones del caso den1asiado
elaboradas y complejas bajo estas circunstancias. Habida cuenta de
la dialéctica complejidad-simplicidad, nuestro modelo sugiere que la
conceptualización del caso debería ser lo más sencilla posible desde
el punto de vista pragmático, aunque sin perder su significado esen-
cial. Es probable que una conceptualización demasiado compleja
carezca de enfoque y resulte abrun1adora tanto para el terapeuta
como para el cliente. Por el contrario, una conceptualización del caso
demasiado simple pasa por alto aspectos importantes de la manifes-
tación clínica de la persona, y esta on1isión puede llevar a una evita-
ción de las dificultades. Por ello, el objetivo es una conceptualización
que incluya todos los componentes necesarios, pero no los superfluos.
La propuesta de que, posiblemente, entre dos conceptualizacio-
nes funcionales la más sencilla es la mejor no quiere decir que haya
que rechazar la complejidad de las experiencias de todas las perso-
nas que buscan ayuda. Sin embargo, la tarea de la conceptualización
del caso no consiste en comprenderlo todo de una persona, sino más
bien en trabajar juntos en la consecución de sus objetivos terapéuti-
cos. Cuando se aplica más de una conceptualización del caso, se pre-
fiere la más sencilla, ya que los modelos sencillos son más fáciles de
con1prender, de recordar, de probar y de aplicar en las situaciones
cotidianas. Por ello, aunque el funcionamiento del cerebro podría
ayudarnos a explicar ciertos aspectos de la memoria del trastorno
por estrés postraumático, estos no se incluirían en una conceptuali-
zación del caso a menos que estas ideas con1plejas fuesen necesarias
para comprender las experiencias del cliente.
Lograr simplicidad frente a la complejidad real requiere un alto
nivel de habilidad; debe capturar la esencia de las cuestiones que
presenta el cliente, aunque sin llegar a «cortar» información impor-
tante de un modo procusteano. A medida que el terapeuta progresa
del nivel principiante de competencia al intermedio, puede ser útil
reducir las conceptualizaciones complejas a conceptualizaciones
mucho n1ás sencillas con las aportaciones de los supervisores y los
asesores (capítulo 8). Tanto las contribuciones altamente complejas
(figura 7.5) como las que son mucho más sencillas (figuras 7.6 y 7.7)
se presentaron para comprender las cuestiones existentes de Mark.
Las metáforas, las imágenes y los diagramas cocreados con los clien-
tes son forn1as particularmente eficaces de lograr esta reducción.
Al inicio de la terapia, Mark empleó una expresión evocadora:
«desperdicio de espacio». Esta imagen de sí mismo fue una parte
esencial de sus conceptualizaciones transversal y longitudinal. Por
otra parte, en el proceso de comprensión y desarrollo de su resilien-
cia, Mark dibujó imágenes conceptuales simples de un oso pardo sal-
vaje y enjaulado para representar su vulnerabilidad y su resiliencia
(figura 7.5). La progresión de Mark de las conceptualizaciones más
complejas a las más simples es un proceso habitual en la terapia. La
complejidad de la comprensión se reduce gradualmente a concep-
tualizaciones n1ás simples que los clientes pueden emplear para evi-
tar las recaídas y para crear resiliencia.
Dialéctica 3: Subjetivo frente a objetivo

Nuestra experiencia en el trabajo con los terapeutas de la TCC en
los talleres, en la supervisión o en el asesoramiento sugiere que
muchos terapeutas consideran la conceptualización del caso más un
arte que una ciencia. Al acabar un taller, un terapeuta dijo: «Gracias
por lo de hoy. En realidad, nunca había pensado mucho en mi modo
de conceptualizar. Tengo tendencia a que los clientes logren buenos
resultados, y es algo que siempre he hecho de manera intuitiva. Aho-
ra tengo una mejor idea de lo que he estado haciendo de forma intui-
tiva todos estos años».
Del mismo modo que los afinadores de pianos expertos emplean
arte y ciencia en su oficio, la conceptualización del caso es una habi-
lidad de alto nivel que también es arte y ciencia. Los afinadores de
piano tienen que asegurarse de que todas las cuerdas están afinadas
y de que el piano en su conjunto está en armonía. Para lograr esto,
emplean un enfoque sistemático para asegurar que cada cuerda está
afinada y, al misn10 tien1po, deben recurrir a sus conocimientos
musicales y a su pericia técnica para estar seguros de que el piano en
su conjunto está en armonía. Existen pasos en este proceso, pero se
usan de manera flexible. Esto recuerda a la distinción teórica de

Kahneman (2003) entre la toma de decisiones intuitiva y racional
(figura 2.9), así como a los enfoques contemporáneos de las habilida-
des avanzadas de la conceptualización (Eells et al., 2005). De forma
similar, nuestro modelo considera la conceptualización del caso
con10 un proceso dinámico que evoluciona con el paso del tien1po
(niveles de la conceptualización) y que requiere un alto grado de
conocin1iento, de toma de decisiones racionales y de rigor (ciencia),
así como humanidad e intuición (arte).
Los desafíos dialécticos a los que se enfrentan los terapeutas se
resuelven en nuestro modelo al integrar la teoría, la investigación y la
experiencia del cliente en el crisol de la conceptualización del caso.
Con el tiempo y a lo largo de los niveles, las conceptualizaciones se
reducen gradualmente a modelos más sencillos que permiten avanzar
en la consecución de los objetivos de los clientes. Para los terapeutas,
esto requiere altos niveles de habilidad al usar el empirismo colabora-
tivo para equilibrar la toma de decisiones intuitiva y racional.
Pruebas empíricas: un programa de investigaciones

En el capítulo 1 hicimos un examen crítico de la base de pruebas
existente para la conceptualización del caso empleando un conjunto
de criterios sugeridos por Bieling y Kuyken (2003). Argumentamos
que, al igual que Nasrudín busca sus llaves bajo una farola, la inves-
tigación hasta la fecha ha exan1inado la conceptualización, princi-
palmente, de modos que son más fáciles de estudiar. Quizá estos
hayan pasado por alto aspectos de la conceptualización que podrían
ser más importantes. En el análisis que figura a continuación, volve-
mos a emplear los criterios de Bieling y Kuyken (2003) para sugerir
un programa para las futuras investigaciones.
Criterio de la investigación descendente: ¿Está basada en la evidencia

la teoría de la conceptualización?
Este primer criterio de la investigación se refiere a la base de
pruebas para las teorías y los protocolos de la TCC que son un ingre-
diente clave en nuestro crisol de la conceptualización del caso. El

compromiso de la TCC con la investigación y con la práctica basada
en la evidencia hace inevitable que en las próximas décadas haya un
perfeccionamiento teórico y terapéutico que aumente la especifici-
dad de los modelos y la eficacia de los protocolos del tratamiento
(para una revisión de 40 años de este desarrollo, ver Beck, 2005). Por
otra parte, cada vez se hace n1ás hincapié en la comorbilidad de la
TCC (Clarkin y Kendall, 1992), existiendo evidencias de que los tera-
peutas más competentes logran mejores resultados con clientes que
presentan diagnósticos concomitantes (Kuyken y Tsivrikos, 2008).
Las investigaciones futuras pueden examinar si el éxito de los tera-
peutas en el tratamiento de la comorbilidad está mediado parcial-
n1ente por la capacidad de emplear eficazmente la conceptualización
del caso con estos clientes para comprender los procesos cognitivos
y conductuales centrales.
El progran1a de investigaciones «descendente» brinda la oportu-
nidad de examinar cuestiones interesantes de la investigación que
relacionan la teoría de la TCC con la conceptualización del caso.
¿Con qué frecuencia los n1ecanismos descritos en las teorías de los
trastornos se ven in1plicados en las conceptualizaciones individuales
del caso de personas que presentan estos trastornos? ¿Cuáles son los
matices en estos mecanismos en el án1bito de la conceptualización
individual del caso? Cuando, aparentemente, los mecanismos no
están presentes, ¿cómo podemos comprender estas diferencias indi-
viduales? Esta información puede emplearse para perfeccionar la
teoría y para diseñar un trabajo clínico experimental que explique
las diferencias individuales. En los clientes con manifestaciones
concon1itantes, ¿concuerdan los n1ecanismos implicados en las con-
ceptualizaciones transversales y longitudinales con nuestra com-
prensión de los procesos transdiagnósticos (Harvey, Watkins,
Mansell y Shatran, 2004)? ¿Cón10 mejora esto nuestra con1prensión
de la comorbilidad y de los procesos cognitivos y conductuales trans-
diagnósticos? ¿Cómo fundamenta esta comprensión mejorada las
elecciones de la terapia?
Criterios ascendentes
Estos criterios incluyen cuestiones sobre la fiabilidad de la con-
ceptualización, sobre su validez, sobre si mejora los resultados, y
sobre si es aceptable y útil para el cliente y el terapeuta. Hasta la
fecha, las investigaciones que abordan estos criterios «ascenden-
tes» es más limitada (capítulo 1; Bieling y Kuyken, 2003). La relati-
va escasez de información en estas áreas ofrece un margen muy
an1plio para la innovación y fue uno de los factores impulsores de
nuestro nuevo enfoque. En consonancia con nuestro compromiso
con la práctica basada en la evidencia, es vital que nuestro nuevo
enfoque se someta a pruebas empíricas. Sin embargo, antes de que
estas pruebas puedan proporcionar respuestas útiles, es preciso
abordar una serie de cuestiones preliminares.
Definición y puesta en práctica de la conceptualización del caso

Una pregunta inicial obvia es: «¿Cómo llevan a cabo los tera-
peutas cognitivos la conceptualización del caso en la práctica del
n1undo real?». La tradición clínica (e.g., Butler, 1998; Eells, 2007) y
las investigaciones recientes (Flitcroft et al., 2007) sugieren que las
funciones clave de la conceptualización del caso enunciadas en el
capítulo 1 (cuadro 1.1) suelen contar con el respaldo de los terapeu-
tas. Sin embargo, ¿qué funciones son las más importantes para los
terapeutas, y en qué contextos? ¿En qué n1edida los terapeutas de
la TCC emplean ya los principios descritos en nuestro modelo, y en
qué contextos? ¿Avanzan en los niveles de la conceptualización,
trabajan de forma colaborativa, respaldan su práctica con empiris-
n10, e incorporan los puntos fuertes del cliente? ¿En qué grado
colaboran los clientes en la elaboración de las conceptualizaciones
del caso? ¿Es la colaboración del cliente implícita o explícita?
¿Cómo se demuestran los principios establecidos en este libro en
las sesiones de la terapia? Estas preguntas iniciales son, principal-
mente, descriptivas y explicativas. Pueden responderse empleando
métodos como las entrevistas, las encuestas y los cuestionarios, así
como a través de la observación y del registro de las sesiones de la
terapia.
Medición de la calidad de las conceptualizaciones del caso

Es necesaria una medición psicométricamente sólida de la calidad
de la conceptualización del caso para satisfacer las necesidades de los
investigadores clínicos, así como de los instructores. Ha habido dos
intentos recientes de crear estas mediciones (Eells et al., 2005; Kuyken,
Fothergill, et al., 2005). El trabajo impresionante de Tracy Eells y de
sus compañeros se basa en la codificación meticulosa de la informa-
ción del cliente y de las transcripciones de la terapia (Eells et al., 2005;
Eells y Lombart, 2003). Enfatizan ocho criterios: la exhaustividad, la
elaboración, la precisión del lenguaje, la complejidad, la coherencia, la
calidad del ajuste, la elaboración del plan de tratamiento, y el grado en
que el terapeuta parece seguir un proceso de formulación sistemática
en todos los casos. Fothergill y Kuyken (2002) desarrollaron una medi-
ción de la calidad de la conceptualización del caso de la TCC que hace
hincapié en la parsin1onia, la coherencia y el poder explicativo de la
conceptualización. Su sistema de puntuación es una buena prueba de
la confiabilidad interevaluador y de la validez convergente.
No obstante, se requieren mediciones psicométricamente sólidas,
n1ás sencillas y fáciles de emplear para evaluar nuestro modelo de la
conceptualización. Nuestro modelo sugiere que las siguientes dimen-
siones deberían incluirse en una medición así: la inclusión de la teo-
ría y la investigación, un uso adecuado de los niveles de la
conceptualización, evidencias del empirismo colaborativo y un enfo-
que adecuado en los puntos fuertes y en la resiliencia. Además de
proporcionar una herramienta de investigación adecuada, la utili-
dad de una medición así en la formación y en la práctica está clara.
Ayudaría a que los terapeutas y los formadores examinasen el cono-
cimiento y las habilidades, a que estableciesen objetivos del aprendi-
zaje y a que evaluasen el progreso del aprendizaje.
¿Qué factores del terapeuta, del cliente y del contexto están

asociados con una conceptualización del caso de calidad?
¿Afectan la competencia, la formación, la experiencia, el grado
de acreditación profesional, la inteligencia, la apertura, la curiosi-
dad o los factores aún sin precisar del terapeuta a la conceptualiza-

ción del caso? ¿Cómo afectan los procesos de la toma de decisiones
a la calidad de la conceptualización del caso? ¿Cómo difiere la
toma de decisiones involucrada en la conceptualización del caso en
los terapeutas principiantes, intermedios y avanzados? Un progra-
ma de investigación potencial podría preguntar: «¿Qué factores
afectan a la ton1a de decisiones clínicas en la conceptualización del
caso?». Existe una oportunidad de examinar la an1plia literatura
sobre la toma de decisiones experta, y de extrapolarla a la toma de
decisiones clínicas de forma general (Garb, 1998) y a la conceptua-
lización del caso de forn1a específica (Eells y Lombart, 2003).
¿Cómo de extendidos están los sesgos en la toma de decisiones
entre los terapeutas principiantes, intermedios y avanzados? En
relación con nuestro modelo, hemos argumentado que nuestros
tres principios, sobre todo el empirismo colaborativo, deberían
proporcionar un control y un equilibrio con respecto a los sesgos
heurísticos problen1áticos habituales. ¿Lo hacen? Si un terapeuta
entrevista a un cliente de un modo colaborativo y empírico,
¿aumenta esto el feedback correctivo y reduce los sesgos heurísti-
cos? ¿Existen otros modos de minimizar los sesgos h eurísticos
problemáticos?
¿Qué factores del cliente y del contexto mejoran la calidad de
las conceptualizaciones (Eells, 2007)? Entre los factores del clien-
te a tener cuenta se incluyen: la con1plejidad de la manifestación
clínica, la motivación por la terapia, el grado de angustia, lamen-
talidad psicológica y la apertura a la experin1entación y a las nue-
vas experiencias. Entre los factores contextuales se incluyen la
duración de la terapia, el tiempo y la disponibilidad de la supervi-
sión y del asesoramiento, así como las sin1ilitudes y las diferencias
entre el terapeuta y el cliente. Con r especto a nuestro modelo espe-
cífico, ¿aumenta la esperanza cuando se ponen de manifiesto los
puntos fuertes de un cliente? Si la conceptualización está en el
nivel adecuado, ¿aumenta la comprensión de los clientes y mini-
miza las posibilidades de que el cliente y el terapeuta se sientan
abrumados?
¿Mejoran la formación, la supervisión y el asesoramiento

la conceptualización del caso?
Una vez que comprendemos mejor los factores del terapeuta, del
cliente y del contexto que mejoran la conceptualización del caso,
podemos usar estos descubrimientos para desarrollar progran1as
de formación. ¿Conduce la formación en nuestro enfoque a mejo-
ras demostradas en el uso de los principios establecidos en el mode-
lo? Kendjelic y Eells (2007) demostraron que la formación que trata
de mejorar el uso de los terapeutas de un enfoque sisten1ático de la
conceptualización propiciaba mejoras en la calidad general de la
conceptualización. Basándonos en estos métodos, podríamos esta-
blecer si la forn1ación en nuestro modelo reduce la tendencia de los
terapeutas a emplear heurísticas problemáticas o si incrementa las
probabilidades de elaborar conceptualizaciones de mayor calidad.
De forma similar, la investigación puede examinar si determinados
n1odelos de supervisión y de asesoramiento mejoran la calidad de
los procesos de la conceptualización.
Una vez que hayamos abordado algunas de estas cuestiones pre-
lin1inares, podemos examinar si nuestro enfoque n1ejora la fiabili-
dad y la validez de las conceptualizaciones.
Fiabilidad y validez de la conceptualización

Nuestro modelo propone una relación entre la fiabilidad y la
validez bastante diferente de la planteada por Bieling y Kuyken
(2003). En primer lugar, sugiere que uno de los objetivos principales
del empirismo colaborativo consiste en asegurar que la conceptua-
lización encaja bien con los clientes. Dado que existen diferentes
conceptualizaciones válidas que podrían emerger a partir de la teo-
ría disponible y de la experiencia del cliente, la prueba clave de la
fiabilidad y la validez es si el cliente y el terapeuta se ponen de acuer-
do al generar una conceptualización que encaje con la mejor teoría
disponible y con la experiencia del cliente. En segundo lugar, el
n1odelo sugiere que la conceptualización evoluciona a lo largo del
tiempo y que, por consiguiente, pueden esperarse distintas concep-
tualizaciones en diferentes fases de la terapia. Los métodos de
investigación que han examinado la fiabilidad hasta la fecha no han

tenido en cuenta el en1pirismo colaborativo o los niveles de la con-
ceptualización (Kuyken, Fothergill, et al., 2005; Persons, Mooney y
Padesky, 1995).
Dentro de nuestro modelo, la prueba más adecuada de la fiabili-
dad es si un terapeuta y un cliente se ponen de acuerdo en el conte-
nido de la conceptualización y si el nivel de acuerdo se mantiene
durante el transcurso de la terapia. Una primera consideración con-
siste en determinar si los terapeutas y los clientes pueden ponerse de
acuerdo por separado sobre una lista de cuestiones existentes y de
objetivos terapéuticos tras varias sesiones de la terapia. En las pri-
meras fases de la terapia, la fiabilidad puede ser una medición de si
el terapeuta y el cliente pueden detectar o elaborar por separado con-
ceptualizaciones descriptivas similares. Si procede, esto podría
repetirse más adelante en la terapia para las conceptualizaciones
transversales y longitudinales. Estas pruebas evaluarían si los tera-
peutas y los clientes que emplean nuestro modelo de la conceptuali-
zación están de acuerdo y si siguen estándolo a medida que la
conceptualización evoluciona a lo largo de la terapia.
Un poco como un arquero que no acierta a dar en la diana aun
disparando flechas que dan cerca de ella, es posible que el terapeuta
y el cliente muestren altos niveles de acuerdo en una conceptualiza-
ción errónea. Una cuestión inicial importante relativa a la validez es
si las conceptualizaciones del caso obtenidas colaborativamente se
relacionan de forma significativa con las cuestiones existentes y con
los factores subyacentes a estas. En esencia, ¿demuestran las con-
ceptualizaciones que se obtienen mediante nuestro modelo una vali-
dez convergente con otras fuentes de inforn1ación tales con10, por
ejemplo, las mediciones estandarizadas de los antecedentes del
cliente, las creencias y los con1portamientos, o los informes fiables
de confidentes bien inforn1ados?
La relación de la conceptualización con los procesos

y los resultados del tratamiento
¿Cómo afecta la conceptualización a los procesos y a los resulta-

dos de la terapia? Un diseño empleado en la década de 1980 para
evaluar el impacto de la conceptualización del caso (sobre todo el

análisis funcional) era el ensayo controlado aleatorio (Jacobson et
al., 1989; Schulte et al., 1992). En este diseño, los clientes se asignan
al azar a terapeutas de acuerdo con todas las variables clave, aun-
que sin saber si emplean un modelo mejorado de la conceptualiza-
ción del caso (el grupo experimental) o un enfoque estandarizado
(el grupo de control). Los procesos y los resultados de la terapia son
las variables dependientes.
Entre las preguntas de investigación clave se incluyen: ¿Informan
los clientes en una conceptualización mejorada (1) de una con1pren-
sión más normalizada de sus problemas, (2) de más sentimientos de
validación, (3) de un n1ayor compromiso y una mayor motivación,
(4) de una mayor capacidad para detectar y en1plear sus puntos fuer-
tes, (S) de logros terapéuticos anteriores, y (6) de más logros sustan-
ciales mantenidos durante períodos de tiempo más largos?
Otro ejemplo de cómo estudiar el valor de la conceptualización se
fundamenta en la investigación que examina los factores del terapeu-
ta y del cliente que pronostican los resultados (Hamilton y Dobson,
2002). ¿Puede el contenido y la calidad de las conceptualizaciones
obtenidas en las etapas iniciales, intermedias y finales de la terapia
pronosticar la respuesta general al tratamiento? De ser así, este descu-
brimiento indicaría con toda seguridad la utilidad y el valor de la con-
ceptualización para ayudar a aliviar la angustia y a crear resiliencia.
En un sorprendente programa de investigación, Michael Lambert
ha demostrado que los resultados n1ejoran cuando se miden y se
informa de ellos a los terapeutas (Lambert et al., 2003; Okiishi et al.,
2006). Una extensión de esta investigación consiste en n1edir los
resultados del modo en que lo hace Lambert y, a continuación, cuan-
do estos no son tan buenos como se esperaba, en apoyar a los tera-
peutas en su trabajo con los clientes para perfeccionar las
conceptualizaciones. El impacto de este perfeccionamiento de los
resultados puede exan1inarse. Dentro de nuestro modelo de la con-
ceptualización, tenemos la hipótesis de que los terap eutas que reci-
ben un apoyo adicional para perfeccionar la conceptualización de
un n1odo colaborativo lograrían mejores resultados que los terapeu-
tas que no reciben este apoyo adicional.
Los ensayos controlados aleatorios con preguntas sobre los resul-

tados del proceso suelen requerir un gran número de participantes
(Kraemer, Wilson, Fairburn y Agras, 2002). Antes de diseñar estu-
dios a gran escala, probablemente sea más adecuado perfeccionar
las preguntas de la investigación empleando diseños alternativos a
pequeña escala. Los diseños de caso único proporcionan enfoques
alternativos para responder a algunas de las cuestiones anteriores
(Barlow, Rayes y Nelson, 1984; Rayes, 1981). Ya ha habido algunos
estudios de diseño de caso único en el área de la conceptualización
del caso (e.g., Chadwick et al., 2003; Moras, Telfer y Barlow, 1993;
Nelson-Gray et al., 1989). Para evaluar nuestro modelo, podría pedir-
se a los terapeutas que activen y desactiven diferentes elementos de
la conceptualización. Los clientes y los evaluadores independientes
podrían examinar los efectos de estos cambios en los procesos clave
y en los resultados a lo largo del tiempo. Por ejen1plo, en un diseño
aditivo, el terapeuta añade (activa) un nuevo elemento (e.g., centrarse
en los puntos fuertes del cliente), y el cliente y los evaluadores inde-
pendientes examinan el impacto (e.g., en la sensación de esperanza y
de compromiso del cliente). En un diseño de desmantelamiento, los
componentes clave se suprimen (e.g., empirismo colaborativo), y los
evaluadores independientes y los clientes examinan el impacto (e.g.,
evidencia de errores heurísticos). Estos cambios pueden producirse
en ciertas partes de las sesiones, durante las sesiones en su totalidad,
o en ciertas fases de la terapia.
También pueden emplearse estudios análogos para responder a
muchas de las preguntas que figuran más arriba. Los terapeutas que
trabajan con personas que representan el rol de los clientes pueden
usar los diseños del caso único descritos anteriormente en los talle-
res y en los contextos formativos. Los componentes de nuestro mode-
lo pueden estudiarse a través de casos clínicos o de grabaciones de
las sesiones que manipulan variables de interés y que, a continua-
ción, examinan los efectos de estas manipulaciones. Por ejemplo,
¿qué efecto tiene en la esperanza y en la planificación del tratamien-
to del terapeuta que los casos clínicos del cliente omitan o incluyan
los puntos fuertes del cliente?
Los estudios naturalistas en1plean información obtenida de los

clientes en contextos terapéuticos normales (e.g., Persons, Roberts,
Zalecki y Brechwald, 2006). Muchos ambulatorios recaban de mane-
ra rutinaria esta información sobre los resultados. Esta información
puede usarse como un recurso para responder a preguntas como:
«¿Afecta la formación en la conceptualización del caso a los resulta-
dos del cliente?». Los resultados del cliente pueden con1pararse antes
y después de que los terapeutas hayan recibido formación en la con-
ceptualización del caso. Lo ideal es que estos estudios sirvan a estos
dos «grupos» por lo que respecta a las variables psiquiátricas y
den1ográficas, y que traten de minimizar el desgaste de los terapeu-
tas en las dos fases del estudio.
Una nota sobre la metodología

Una de las razones por las que la conceptualización del caso se
ha desarrollado tan poco hasta la fecha es porque este tipo de cues-
tiones requiere una consideración cuidadosa de la metodología. La
investigación proceso-resultado relativa a nuestro modelo de la con-
ceptualización del caso debe tener en cuenta una serie de factores
complejos:
• La conceptualización del caso se produce en el contexto de

una serie de factores que constituyen la TCC. Por ejemplo, la alianza
terapéutica y la prestación competente de las intervenciones de la
TCC son requisitos indispensables para el cambio. Cualquier investi-
gación en la conceptualización del caso debe tener en cuenta estos
factores contextuales.
• Nuestro modelo de la conceptualización contiene diferentes
elementos: ¿Son relevantes para la cuestión que plantea esta investi-
gación? ¿Cuáles son las consecuencias de (1) desplazarse de forma
progresiva a través de los niveles de la conceptualización, (2) de
emplear el en1pirismo colaborativo, y (3) de centrarse en los puntos
fuertes del cliente? Podría esperarse que cada uno de los aspectos del
modelo tuviese efectos ligeramente diferentes en los procesos y en
los resultados de la terapia. Por ejemplo, alguien podría pronosticar
que un enfoque en los puntos fuertes del cliente aumentaría la espe-

ranza de los clientes y los terapeutas, reduciría el estign1a, mejoraría
la alianza terapéutica y disn1inuiría las recaídas. Centrarse de mane-
ra progresiva en los niveles de la conceptualización puede mejorar la
sensación de dominio de los clientes y los terapeutas, así como redu-
cir la posibilidad de que el cliente se angustie con respecto a la for-
n1ulación de hipótesis demasiado inferenciales en las primeras
etapas de la terapia. En resun1en, la investigación necesita abordar
estos principios por separado y de manera conjunta por lo que res-
pecta a su impacto en la compresión y el cambio.
• ¿Son adecuadas y psicon1étricamente sólidas las mediciones
de la conceptualización del caso, del proceso de la terapia y de los
resultados de la terapia? Por ejemplo, para probar nuestro modelo,
los investigadores necesitan incorporar mediciones sobre el logro de
los objetivos personales y de la resiliencia, además de cambios en los
instrumentos estandarizados que miden el alivio de la angustia.
• Chadwick et al. (2003) muestran que los terapeutas y los clien-
tes pueden manifestar discrepancias en el in1pacto de la conceptua-
lización. De ahí que sea necesaria la evaluación de las versiones del
terapeuta y del cliente de los procesos y los resultados de la terapia.
Además, deben medirse tanto los efectos positivos de la conceptuali-
zación como los negativos. Dicho esto, planteamos la hipótesis de
que las discrepancias entre las declaraciones del cliente y el terapeu-
ta sobre el impacto de la conceptualización se reducirán si el cliente
y el terapeuta cocrean conceptualizaciones a lo largo del tiempo,
sobre todo si estas incorporan de forn1a explícita los puntos fuertes
y están en consonancia con la resiliencia del cliente.
La metodología de la investigación del proceso y del resultado de

la terapia se ha vuelto más sofisticada en los últin1os años. Varios tra-
bajos influyentes recientemente publicados pueden fundamentar el
programa de investigación antes expuesto (Garratt, Ingram, Rand y
Sawalani, 2007; Hayes, Laurenceau, Feldman, Strauss y Cardaciotto,
2007; Holmbeck, 2003; Kraemer et al., 2002; Laurenceau, Hayes y
Feldman, 2007; Pachankis y Goldfried, 2007; Perepletchikova y
Kazdin, 2005).
Conclusión
Hemos esbozado un enfoque en la conceptualización del caso de

la TCC que une la teoría y la práctica, que fundamenta la terapia y
que tiene el potencial de hacer frente al escrutinio empírico. Este
modelo da un paso hacia la resolución de los retos a los que se enfren-
tan los terapeutas mediante el uso de la conceptualización en su
práctica diaria, así como hacia la resolución de algunos de los desa-
fíos planteados por la investigación n1ediante el examen de la con-
ceptualización del caso de la TCC. Esperan1os que, después de haber
leído este libro, los terapeutas tengan una comprensión más profun-
da de la conceptualización del caso. Asimisn10, esperamos que los
terapeutas que siguen las directrices prácticas proporcionadas en los
primeros capítulos experin1enten mejoras notables en sus habilida-
des de la conceptualización.
La conceptualización del caso es un proceso colaborativo, diná-
mico y constructivo. Hen1os expuesto los argumentos en que nos
apoyan1os para sostener que la función principal de la conceptuali-
zación del caso consiste en guiar la terapia a fin de aliviar la angustia
del cliente y de crear resiliencia. Creemos que los procesos de la con-
ceptualización que describimos mejoran la TCC de formas que
alcanzarán los objetivos de un modo más eficaz que las prácticas de
la conceptualización actuales. Nuestro modelo anima a los terapeu-
tas y a los clientes a trabajar juntos para integrar los mejores conoci-
mientos científicos con las observaciones más personales de los
clientes sobre sus dificultades y sus puntos fuertes. Como hemos
mostrado, este proceso ocurre de n1anera repetida durante el trans-
curso de la terapia. Ofrecemos nuestro modelo con10 un n1apa que
guía esta aventura compartida del descubrimiento.
Apéndice:
Formulario de Ayuda para
la Elaboración del Historial
Ayuda para la elaboración del historial
El propósito de este cuestionario consiste en obtener algo de

información sobre tu contexto, lo que nos ayudará a comprender tu
situación. Tendremos la oportunidad de hablar contigo de tus difi-
cultades, pero es posible que no tengamos tiempo de analizar todos
los aspectos de tu historial y de tu situación. Este formulario te da
la oportunidad de proporcionarnos una imagen más completa y de
hacerlo a tu ritmo. Algunas preguntas tienen que ver con los hechos,
mientras que otras tienen una naturaleza más subjetiva. Si alguna
parte de este formulario te resulta difícil, déjala en blanco y la ana-
lizaremos en la siguiente reunión. Mientras tanto, si tienes algún
problema a la hora de completar cualquiera de las secciones, no
dudes ponerte en contacto con nosotros. Toda la información que
facilites en este formulario es confidencial.
1. De Conceptualización colaborativa del caso por Willem Kuyken, Christine A.

Padesky y Robert Dudley. Copyright 2009 por los autores. Se permite que los
compradores de este libro fotocopien este apéndice únicamente para uso per-
sonal (ver página del copyright para más detalles).
Información personal
Tus problemas y tus objetivos
Escribe brevemente las tres cuestiones principales que te han lle-

vado a pedir ayuda.
l.
2.
3.
Indica qué quieres lograr al asistir a nuestro centro.
l.
Tú y tu familia
l. ¿Dónde naciste?
2. ¿Podrías dar algunos detalles sobre tu PADRE (si lo conociste)

• Si ya no está vivo, ¿a qué edad murió?
• ¿Cuál es, o era, su profesión?
Cuenta algo sobre tu padre, sobre su carácter o su personalidad,

y explica tu relación con él.
APÉNDICE 477
3. ¿Podrías dar algunos detalles sobre tu MADRE (si la conocis-

te)
• Si ya no está viva, ¿a qué edad murió?
• ¿Cuál es, o era, su profesión?
Cuenta algo sobre tu madre, sobre su carácter o su personalidad,

y explica tu relación con ella.
4. Si hubo/hay algún problema en la relación con tus padres, des-

Tus hermanos y hermanas (si los conociste)
5. ¿Cuántos hijos, incluyéndote a ti mismo, hay en tu familia?
Escribe sus nombres y otros detalles enumerados abajo. Inclúyete

a ti mismo y comienza con el mayor. Incluye tan1bién a tus herma-
nastros, a tus medios hermanos o a cualesquiera otros hijos adopta-
dos por tus padres, e indica quiénes son.
Nombre 1 Profesión 1 Edad I Sexo 1 Comentarios

MIF
MIF
MIF
MIF
M/F
MIF
6. Describe cualqu ier relación in1portante con t us hermanos, con

independencia de que te resulte provechosa o problemática.
7. ¿Cómo era el ambiente general en casa?
8. ¿Se produjeron cambios importantes - por ejemplo, mudanzas

u otros acontecimientos significativos- durante tu infancia o
tu adolescencia? Puedes incluir también las separaciones en la
familia. Intenta escribir tu edad aproximada y dar detalles.
9. ¿Hubo más personas in1portantes durante tu infancia (e.g.,

abuelos, tías/tíos, amigos de la familia, etcétera)? E n caso afir-
mativo, ¿podrías decirnos algo de ellas?
APÉNDICE 479
10. ¿Alguien de tu familia ha recibido alguna vez tratan1iento psi-

quiátrico?
Sí No No estoy seguro
11. ¿Alguien de tu familia tiene un historial de enfermedades

mentales o de abuso de drogas o alcohol?
Sí No No estoy seguro
En caso afirmativo, completa la siguiente tabla:
Miembro de la familia Escribe el problema psiquiátrico

específico o el problen1a con el
alcohol o con las drogas
l.
2.
3.
4.
12. ¿Algún miembro de tu familia ha tratado de suicidarse en

alguna ocasión?
SIN
13. ¿Alguna persona de tu familia ha muerto por suicidio?
SIN

Tu educación
1. (a) Háblame de tu escolarización y de tu educación.
(b) ¿Disfrutaste de tu etapa en el colegio? ¿Obtuviste algún

logro o hiciste frente a alguna dificultad? ¿Cuáles fueron
los más significativos?
Tu historial laboral
l. ¿Cuál es tu trabajo o tu misión principal?
2. Háblanos sobre tu anterior vida laboral, incluidos los trabajos

que hayas tenido y las formaciones que hayas recibido.
3. ¿Has pasado por alguna dificultad? ¿Cuáles son las más impor-
tantes?
APÉNDICE 481
Experiencias de acontecimientos perturbadores
l. En ocasiones, a las personas les suceden cosas extremadamen-

te perturbadoras - cosas como encontrarse en una situación
peligrosa como una catástrofe grave, un accidente serio o un
incendio; ser víctima de un asalto o de una violación; ver cómo
matan a otra persona o la hieren de gravedad; o escuchar algo
horrible que le ha pasado a alguien cercano a ti-. ¿Te ha suce-
dido este tipo de cosas a lo largo de tu vida?
(a) En caso negativo, indícalo aquí.
(b) En caso afirmativo, enun1era los acontecin1ientos traun1á-
ticos.
Breve descripción 1 Fecha (mes/año) 1 Edad

l.
2.
3.
4.
5.
6.
Si has enumerado algún acontecimiento: en ocasiones Sí No

estas cosas regresan bajo la forma de pesadillas, flash-
backs o pensamientos de los que no puedes deshacerte.
¿Te ha sucedido esto alguna vez?
Si tu última respuesta es negativa: ¿Te sientes disgustado Sí No

cuando te encuentras en una situación que te trae a la
mente alguno de estos terribles acontecimientos?
2. ¿Experimentaste alguna vez un abuso físico Sí No No estoy

3. ¿Has experimentado alguna vez un abuso Sí No No estoy

físico durante la edad adulta? seguro
4. ¿Experimentaste alguna vez un abuso sexual Sí No No estoy

5. ¿Te han violado alguna vez -incluidas las Sí No No estoy

violaciones que se producen en una cita seguro
[date rape] y las violaciones dentro del matri-
monio- ?
6. ¿Experimentaste alguna vez un abuso emo- Sí No No estoy

cional o verbal durante la infancia? seguro
7. ¿Has experimentado alguna vez un abuso Sí No No estoy

emocional o verbal durante la edad adulta? seguro
Tu pareja y tu familia actual
l. Sobre tu(s) pareja(s) (si procede)

(a) Describe brevemente cualquier relación previa significati-
va, en orden cronológico. Incluye el tiempo que duró y por
qué crees que terminó.
(b) ¿Tienes pareja en este momento? En caso afirmativo,

¿Qué edad tiene ella o él?
¿Cuál es su profesión?
¿Cuánto tiempo lleváis juntos?
(c) Cuéntanos algo sobre tu pareja, sobre su carácter o super-

sonalidad, y tu relación con ella o él. ¿Qué te gusta de la
relación?
APÉNDICE 483
(d) Si existe algún problen1a en tu relación con tu pareja, des-

cribe los más in1portantes.
2. ¿Cómo es tu vida sexual? ¿Tienes algún problema en tu vida

sexual? De ser así, trata de describirlo.

3. Sobre tus hijos (si los conociste)

(a) Si tienes niños, enuméralos por orden de edad. Indica
también los hijos de anteriores relaciones y los hijos adop-
tados; indica quiénes son.
Nombre 1
Profesión 1 Edad I Sexo I Comentarios
M IF
M IF
M IF
M IF
M IF
(b) Describe tu relación con tus hijos. Si tienes algún proble-

n1a con tus hijos, describe los n1ás importantes.
Tu historial psiquiátrico
l. ¿Has estado hospitalizado por alguna razón emocional o psi-

quiátrica?
SIN
En caso afirmativo, ¿cuántas veces has estado hospitalizado? __
Fecha I Nombre del I Razón de la 1 ¿Fue útil?

hospital hospitalización
2. ¿Alguna vez has recibido un tratamiento psiquiátrico o psico-

lógico ambulatorio?
SIN

APÉNDICE 485
Fecha Nombre del Razón de la ] ¿Fue útil?

1
hospital 1
hospitalización
SI N
S IN
S IN
S IN
3. ¿Est ás tom ando medicación por razones psiqu iátricas?
S IN
Medicamento I Dosis I Frecuencia I Non1bre del n1~d_i~o

que lo prescnb10
4. ¿Has intentado suicidarte en alguna ocasión?
S IN
En caso afirmativo, ¿cuántas veces lo has intentado? _ __
Fecha ] ¿Qué hiciste exactamente para ] ¿Fuiste

aproximada hacerte daño? hospitalizado?
S IN
S IN
S IN
S IN
Tu historial médico
l. ¿Quién es tu médico de cabecera?
2. Cuándo fue la última vez que te hicieron una revisión física?
3. ¿Has sido tratado por tu médico de cabecera o has sido hospi-

talizado durante este últin10 año?
S/N En caso afirmativo, especifícalo.
4. ¿Se ha producido algún cambio en tu salud general durante

este último año?
S IN En caso afirmativo, especifícalo.
S. ¿Estás tomando algún medicamento no psiquiátrico o fárma-

cos sin receta en este momento?
SIN
Med icarnentos 1 Dosis 1

Frecuencia 1
Razón
l.
2.
3.
4.
APÉNDICE 487
6. ¿Alguna vez has tenido antecedentes de ... ? (marca todos los que
correspondan)
D Derrame cerebral D Fiebre reumática D Cirugía cardíaca
D Asma D Soplo cardíaco D Ataque cardíaco
D Tuberculosis D Anemia D Angina
D Úlcera D Presión arterial alta o baja D Problemas de tiroides
D Diabetes
7. ¿Estás embarazada o crees que puedes estarlo? Sí No

8. ¿Alguna vez has tenido ataques, crisis, convulsiones
o epilepsia? Sí No
9. ¿Tienes válvulas cardíacas protésicas? Sí No
10. ¿Tienes algún problema médico en la actualidad? Sí No
11. ¿Tienes alergia a algún medican1ento o a

alguna comida? Sí No
Historial de consumo de drogas y de alcohol

alcohol?
SIN
2. ¿Te ha dicho alguien en alguna ocasión que el alcohol ha cau-

sado problen1as en ti o se ha quejado de tu consumo esta sus-
tancia?
SIN

drogas?
SIN
4. ¿Te ha dicho alguien en alguna ocasión que las drogas han

causado problemas en ti o se ha quejado de tu consumo de
estas sustancias?
SIN
S. ¿Has estado «enganchado» alguna vez a un medicamento pres-

crito o has ton1ado una mayor cantidad de la que deberías?
S/N En caso afirmativo, enumera esos medicamentos:
6. ¿Alguna vez has estado hospitalizado, has ingresado en un

progran1a de desintoxicación o de rehabilitación a causa de un
problen1a con las drogas o con el alcohol?
S / N En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde fuiste hospitalizado?
Tu futuro
1. Escribe cualquier satisfacción particular que te produzca tu

vida familiar, tu vida laboral o cualquier otra área que sea
importante para ti.
2. ¿Podrías decirme algo acerca de tus planes, tus esperanzas y

tus exp ectativas de futuro?
3. ¿Puedes decirnos cómo te has sentido al completar este cues-

tionario?
Gracias.
Referencias
Abramowitz, J. S., «Effectiveness of psychological and pharmacological

treatments for obsessive-con1pulsive disorder: A quantitative review»,
en l ournal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (1997), 44-52.
Addis, M. E. y Martell, C. R., Overcoming depression one step ata time: The
new behavioral activation approach to getting your life baclc, New Har-
binger, Oakland, CA 2004.
Allen, R. (Ed.), The new Penguin English dictionary (Penguin Reference
Books), Penguin Books, Nueva York 2000.
An1erican Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, Author, Arlington, VA 2000 4 (trad. esp.: DSM-IV-TR.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Elsevier
Masson, Barcelona 2001).
American Psychological Association, «Guidelines for psychotherapy with
lesbian, gay, and bisexual clients», en American Psychologist, 55 (2000),
1440-1451.
American Psychological Association, «Guidelines on multicultural educa-
tion, training, research, practice, and organizational change for
psychologists», en American Psychologist, 58 (2003), 377-402.
Aspinwall, L. G. y Staudinger, U. M. (Eds.), Apsychology ofhuman streng-
ths: Fundamental questions and future directions for a positive psycholo-
gy, American Psychological Association, Washington, DC 2002 (trad.
esp.: Psicología del potencial humano: las preguntas fundamentales y las
orientaciones futuras para una psicología positiva, Gedisa, Barcelona
2007).
Barber, J. P., Liese, B. S. y Abrams, M. J., «Development of the cognitive

therapy adherence and competence scale», en Psychotherapy Research,
13 (2003), 205-221.
Barber, J. P., Luborsky, L., Crits-Christoph, P. y Diguer, L., «Stability of the
CCRT from before psychotherapy starts to the early sessions», en L.
Luborsky y P. Crits-Christoph (Eds.), Understanding transference: The
Core Conflictual Relationship Theme method, Basic Books, Nueva York
1998 2 , 253-260.
Barlow, D. H. (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders, Guilford
Press, Nueva York, 200!3.
Barlow, D. H., Hayes, S. C. y Nelson, R. O., The scientist-practitioner:
Research and accountability in clinical and educational settings, Perga-
mon Press, Oxford, UK 1984.
Barnard, P. J. y Teasdale, J. D., «Interacting cognitive subsysten1s: A syste-
mic approach to cognitive-affective interaction and change», en Cogni-
tion and Emotion, 5 (1991), 1-39.
Baucom, D. H., Shohan1, V., Mueser, K. T., Daiuto, A. D. y Stickle, T. R.,
«Empirically supported couple and family interventions for marital
distress and adult mental health problems», en Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 66 (1998), 53-88.
Beck, A. T., Depression: Causes and treatment, University of Pennsylvania
Press, Philadelphia 1967.
Beck, A. T., Cognitive therapy and the emotional disorders, Meridian, Nueva
York 1976.
Beck, A. T., Lave is never enough: How couples can overcome misunderstan-
dings, resolve conflicts, and salve relationship problems through cogniti-
ve therapy, HarperCollins, Nueva York 1989 (trad. esp.: Con el amor no
basta: cómo supercar malentendidos, resolver conflictos y enfrentarse a
los problemas de la pareja, Paidós Ibérica, Barcelona 2011).
Beck, A. T., «Beyond belief: A theory of n1odes, personality, and psycho-
pathology», en P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy,
Guilford Press, Nueva York 1996, 1-25.
Beck, A. T., «Prisoners of hate», en Behaviour Research and Therapy, 40
(2002), 209-216.
Beck, A. T., «The current state of cognitive therapy: A 40-year retrospecti-
ve», en Archives of General Psychiatry, 62 (2005), 953-959.
Beck, A. T. y Beck, J. S., The Personality Belief Questionnaire, Beck Institu-
te, Philadelphia 1991 (manuscrito no publicado).
Beck, A. T., Brown, G., Epstein, N. y Steer, R. A., «An inventory for m easu-
ring clinical anxiety-psychon1etric properties», en Journal of Consul-
ting and Clinical Psychology, 56 (1988), 893-897.
REFERENCIAS 491
Beck, A. T., Brown, G., Steer, R. A. y Weissman, A. N., «Factor analysis of

the Dysfunctional Attitude Scale», en Psychological Assessment, 3
(1991), 478-483.
Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R. L., Anxiety disorders and phobias: A
cognitive perspective, Basic Books, Nueva York 1985 (trad. esp.: Trastor-
nos de ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva, Desclée De Brouwer,
Bilbao 2014).
Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D., Pretzer, J., Fleming, B., Arntz, A.,
Butler, A., Fusco, G., Simon, K. M., Beck, J. S., Morrison, A., Padesky,
C. A. y Renton, J., Cognitive therapy of personality disorders, Guilford
Press, Nueva York 2004 2 •
Beck, A. T. y Rector, N.A., «A cognitive model of hallucinations», en Cog-
nitive Therapy, 27 (2003), 19-52.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G., Cognitive therapy of depres-
sion, Guilford Press, Nueva York 1979 (trad. esp.: Terapia cognitiva de la
depresión, Desclée De Brouwer, Bilbao 201421 ).
Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K., The Beck Depression Inventory- 2ª
Ed., The Psychological Corporation, San Antonio, TX 1996 (trad. esp.:
BDI-11: manual, Pearson Educación, Madrid 2012).
Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. y Líese, B. S., Cognitive therapy of
substance abuse, Guilford Press, Nueva York 1993 (trad. esp. : Terapia
cognitiva de la depresión, Desclée De Brouwer, Bilbao 1998).
Beck, J. S., Cognitive therapy: Basics and beyond, Guilford Press, Nueva
York 1995 (trad. esp: Terapia cognitiva: conceptos básicos y profundiza-
ción, Gedisa, Barcelona 2000).
Beck, J. S., Cognitive therapy for challengingproblems, Guilford Press, Nue-
va York 2005 (trad. esp.: Terapia cognitiva para la superación de retos,
Gedisa, Barcelona 2007)
Beck, R., y Fernandez, E., «Cognitive-behavioral therapy in the treatment
of anger: A meta-analysis», en Cognitive Therapy and Research, 22
(1998), 63-74.
Bennett-Levy, J., «Therapist skills: A cognitive model of their acquisition
and refinement», en Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34 (2006),
57-78.
Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackn1ann, A., Mueller, M. y
Westbrook, D., The Oxford guide to behavioural experiments in cognitive
therapy, Oxford University Press, Oxford, UK 2004.
Bennett-Levy, J., Turner, F., Beaty, T., Smith, M., Paterson, B. y Farmer, S.,
«The value of self-practice of cognitive therapy techniques and self-
reflection in the training of cognitive therapists», en Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 29 (2001), 203-220.
Beynon, S., Soares-Weiser, K., Woolacott, N., Duffy, S. y Geddes, J. R.,

«Psychosocial interventions for the prevention of relapse in bipolar
disorder: Systematic review of controlled trials», en British Journal of
Psychiatry, 192 (2008), 5-11.
Bieling, P. J., Beck, A. T. y Brown, G. K., «The sociotropy-autonomy scale:
Structure and implications», en Cognitive Therapy and Research, 24
(2000), 763-780.
Bieling, P. J. y Kuyken, W., «Is cognitive case formulation science or scien-
ce fiction?», en Clinical Psychology: Science and Practice, 10 (2003),
52-69.
Blenkiron, P., «Stories and analogies in cognitive-behaviour therapy: A cli-
nical review», en Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33 (2005),
45-59.
Borkovec, T. D., «Life in the future versus life in the present», en Clinical
Psychology: Science and Practice, 9 (2002), 76-80.
Boyce, W. T. y Ellis, B. J., «Biological sensitivity to context: I. An evolutio-
nary- developmental theory of the origins and functions of stress reac-
tivity», en Development and Psychopathology, 17 (2005), 271-301.
Brewin, C. R., Dalgleish, T. y Joseph, S., «A dual representation theory of
posttraumatic stress disorder», en Psychological Review, 103 (1996),
670-686.
Burbach, F. y Stanbridge, R., «Somerset's family interventions in psycho-
sis service: An update», en Journal of Family Therapy, 28 (2006), 39-57.
Burns, D. D., The feeling good handbook: Using the new mood therapy in
everyday life, HarperCollins, Nueva York 1989 (trad. esp.: El manual de
ejercicios para sentirse bien, Paidós Ibérica, Barcelona 1999).
Burns, L. R., Dittmann, K., Nguyen, N. L. y Mitchelson, J. K., «Academic
procrastination, perfectionism, and control: Associations with vigilant
and avoidant coping», en Journal of Social Behavior and Personality, 15
(2001), 35-46.
Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M. y Beck, A. T., «The empirical
status of cognitive-behavioral therapy: A review of n1eta-analyses», en
Clinical Psychology Review, 26 (2006), 17-31.
Butler, G., «Clinical formulation», en A. S. Bellack y M. Hersen (Eds.),
Comprehensive clinical psychology, Pergamon Press, Nueva York 1998,
1-24.
Chadwick, P., Williams, C. y Mackenzie, J., «Impact of case formulation in
cognitive-behaviour therapy for psychosis», en Behaviour Research and
Therapy, 41 (2003), 671-680.
Chambless, D. L. y Gillis, M. M., «Cognitive therapy of anxiety disorders»,
en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (1993), 248-260.
REFERENCIAS 493
Chambless, D. L. y Ollendick, T. H., «Empirically supported psychological

interventions: Controversies and evidence», en Annual Review of
Psychology, 52 (2001), 685-716.
Clark, D. A., Beck, A. T. y Alford, B. A., Scientific foundations of cognitive
theory and therapy of depression, Wiley, Nueva York 1999.
Clark, D.M., «A cognitive approach to panic», en Behaviour Research and
Therapy, 24 (1986), 461-470.
Clark, D. M., «Panic disorder and social phobia», en D. M. Clark y C. G.
Fairburn (Eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy,
Oxford University Press, Nueva York 1997, 121-153.
Clark, D.M. y Wells, A., «A cognitive model of social phobia», en R. G. Heim-
berg, M. Liebowitz, D. Hope y F. Scheier (Eds.), Social phobia: Diagnosis,
assessment and treatment, Guilford Press, Nueva York 1995, 69-93.
Clarkin, J. F. y Kendall, P. C., «Comorbidity and treatment planning: Sum-
mary and future directions», en Journal of Consulting and Clínica!
Psychology, 60 (1992), 904-908.
Craske, M. G. y Barlow, D. H., «Panic disorder and agoraphobia», en D. H.
Barlow (Ed.), Clinical handbook. of psychological disorders: A step-by-
step treatment manual, Wiley, Nueva York 20013, 1-59.
Crits-Christoph, P., «Changes in the CCRTpervasiveness during psychothe-
rapy», en L. Luborsky y P. Crits-Christoph (Eds.), Understanding trans-
ference: The Core Confiictual Relationship Theme method, Basic Books,
Nueva York 19982 , 151-164.
Crits-Christoph, P., Cooper, A. y Luborsky, L., «The accuracy of therapists'
interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy», en Jour-
nal of Consulting and Clínica! Psychology, 56 (1988), 490-495.
Davis, D. y Padesky, C., «Enhancing cognitive therapy for women», en A.
Freeman, K. M. Simon, H. Arkowitz y L. Beutler (Eds.), Comprehensive
handbook. of cognitive therapy, Plenum Press, Nueva York 1989, 535-557.
Davis, N., Resilience: Status of the research and research-based programs
[work.ing draft], U.S. Department of Health and Human Services, Subs-
tance Abuse, and Mental Health Services Administration, Center for
Mental Health Services, Rockville, MD 1999. Desde octubre de 2008,
disponible en www.mentalhealth.samhsa.gov/schoolviolence/ 5-28resi-
lience.asp
Denman, C., «What is the point of a case formulation?», en C. Mace (Ed.),
The art and science of assessment in psychotherapy, Routledge, Londres
1995, 167-181.
DeRubeis, R. J., Brotman, M. A. y Gibbons, C. J., «A conceptual and
n1ethodological analysis of the nonspecifics argument», en Clinical
Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schmaling, K.B., Kohlenberg,

R., Addis, M., Gallop, R., McGlinchey, J., Markley, D., Gollan, J.K.,
Atkins, D.C., Dunner, D.L. y Jacobson, N.S., «Randomized trial of beha-
vioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in
the acute treatment of adults with major depression», en Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 74 (4) (2006), 658-670.
Dobson, K. S., «A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for
depression», Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57 (1989),
414-419.
Eells, T. D. (Ed.), Handbook of psychotherapy case formulation, Guilford
Press, Nueva York 20072 •
Eells, T. D. y Lombart, K. G., «Case formulation and treatment concepts
among novice, experienced, and expert cognitive-behavioral and psycho-
dynamic therapists», en Psychotherapy Research, 13 (2003), 187-204.
Eells, T. D., Lombart, K. G., Kendjelic, E. M., Turner, L. C. y Lucas, C. P.,
«The quality of psychotherapy case formulations: A comparison of
expert, experienced, and novice cognitive-behavioral and psychodyna-
mic therapists», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73
(2005), 579-589.
Ehlers, A. y Clark, D. M., «A cognitive model of posttraumatic stress disor-
der», en Behaviour Research and Therapy, 38 (2000), 319-345.
Ehlers, A., Clark, D. M., Hackn1ann, A., McManus, F. y Fennell, M., «Cog-
nitive therapy for posttraumatic stress disorder: Development and eva-
luation», en Behaviour Research and Therapy, 43 (2005), 413-431.
Ehlers, A., Hackmann, A. y Michael, T., «Intrusive reexperiencing in post-
traumatic disorder: Phenomenology, theory, and therapy», en Memory,
12 (2004), 403-415.
Eifert, G. H., Schulte, D., Zvolensky, M. J., Lejuez, C. W. y Lau, A. W.,
«Manualized behavior therapy: Merits and challenges», en Behavior
Therapy, 28 (1997), 499-509.
Emmelkamp, P.M. G., Visser, S. y Hoekstra, R. J., «Cognitive therapy and
exposure in vivo in the treatment of obsessive-compulsives», en Cogni-
tive Therapy and Research, 12 (1988), 103-114.
Epstein, N. y Baucom, D. H., «Cognitive-behavioral marital therapy», en A.
Freeman y K. M. Simon (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive
therapy, Plenum Press, Nueva York 1989, 491-513.
Evans, J. y Parry, G., «The impact of reformulation in cognitive-analytic
therapy with difficult-to-help clients», en Clinical Psychology and
Psychotherapy, 3 (1996), 109-117.
Fairburn, C. G., Cooper, Z. y Shafran, R., «Cognitive-behaviour therapy for
eating disorders: A "trans-diagnostic" theory and treatment», en Beha-
viour Research and Therapy, 41 (2003), 509-528.
REFERENCIAS 495
Falender, C. A. y Shafranske, E. P., Clinical supervision: A competency-

based approach, American Psychological Association, Washington, DC
2004.
Fava, G. A., Ruini, C. y Belaise, C., «The concept of recovery in major
depression», en Psychological Medicine, 37 (2007), 307-317.
Fava, M., Rush, A. J., Trivedi, M. H., Nierenberg, A. A., Thase, M. E., Sac-
keim, H. A., et al., «Background and rationale for the Sequenced
Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) study», en
Psychiatric Clinics of North America, 26 (2003), 457-494.
Felsman, J. K. y Vaillant, G. E., «Resilient children as adults: A 40-year stu-
dy», en E. J. Anthony y B. J. Cohler (Eds.), The invulnerable child, Guil-
ford Press, Nueva York 1987, 289-314.
Ferster, C. B., «A functional analysis of depression», en American Psycho-
logist, 28 (1973), 857-870.
Flitcroft, A., James, I. A., Freeston, M. y Wood-Mitchell, A., «Determining
what is important in a good formulation», en Behavioural and Cognitive
Psychotherapy, 35 (2007), 325-333.
Fothergill, C. D. y Kuyken, W., The quality of cognitive case formulation
rating scale, Mood Disorders Centre, Exeter, UK 2002 [Manuscrito no
publicado].
Fowler, D., Garety, P. y Kuipers, E., Cognitive behavior therapy for psycho-
sis: Theory and practice, Wiley, Nueva York 1995.
Fredrickson, B. L., «The role of positive emotions in positive psychology:
The broaden-and-build theory of positive emotions», en American
Psychologist, 56 (2001), 218-226.
Frost, R., Steketee, G., Amir, N., Bouvard, M., Carmin, C., Clark, D. A., et
al., «Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder», en Beha-
Garb, H. N., Studying the clinician: Judgment research and psychological
assessment, American Psychological Association, Washington, DC 1998.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L. y Sawalani, G., «Cognitive proces-
ses in cognitive therapy: Evaluation of the mechanisms of change in
the treatment of depression», en Clinical Psychology: Science and Prac-
tice, 14 (2007), 224-239.
Ghaderi, A., «Does individualization n1atter? A randomized trial of stan-
dardized (focused) versus individualized (broad) cognitive-behavior
therapy for bulimia nervosa», en Behaviour Research and Therapy, 44
(2006), 273-288.
Gladis, M. M., Gosch, E. A., Dishuk, N . M. y Crits-Christoph, P., «Quality
of life: Expanding the scope of clinical significance», en Journal of Con-
sulting and Clinical Psychology, 67 (1999), 320-331.
Greenberger, D. y Padesky, C. A., Mind over mood: Change how you feel by
changing the way you think, Guilford Press Nueva York 1995 (trad. esp.:
El control de tu estado de ánimo: cambia lo que sientes, cambiando cómo
piensas, Paidós, Barcelona 2016).
Rackmann, A., Bennett-Levy, J. y Rolmes, E. A. (en prensa), The Oxford
guide to imagery in cognitive therapy, Oxford University Press, Oxford,
UK.
Ramilton, K. E. y Dobson, K. S., «Cognitive therapy of d epression: Pre-
treatment patient predictors of outcome», en Clinical Psychology
Review, 22 (2002), 875-893.
Rarper, A. y Power, M., «Development of the World R ealth Organization
WROQOL-BREF quality of life assessment», en Psychological Medici-
ne, 28 (1998), 551-558.
Rarvey, A. G., Bryant, R. A. y Tarrier, N., «Cognitive-behaviour therapy for
posttraumatic stress disorder», en Clinical Psychology Review, 23
(2003), 501-522.
Rarvey, A. G., Watkins, E., Mansell, W. y Shafran, R., Cognitive-behaviou-
ral processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach
to research and treatment, Oxford University Press, Oxford, UK 2004.
Rayes, A. M., Laurenceau, J. P., Feldman, G., Strauss, J. L. y Cardaciotto,
L., «Change is not always linear: The study of nonlinear and disconti-
nuous patterns of change in psychotherapy», en Clinical Psychology
Review, 27 (2007), 715-723.
Rayes, S. C., «Single-case experimental d esign and empirical clinical
practice», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49 (1981),
193-211.
Rayes, S. C. y Follette, W. C., «Can functional analysis provide a substitute
for syndromal classification?», en Behavioral Assessment, 14 (1992),
345-365.
Rays, P. A., «Multicultural applications of cognitive-behavioral therapy»,
en Professional Psychology: Research and Practice, 25 (1995), 309-315.
Rays, P. A. e Iwamasa, G. Y., Culturally responsive cognitive-behavior thera-
py: Assessment, practice, and supervision, American Psychological
Association, Washington, DC 2006.
Rollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon,
R.M., O'Reardon, J. P., et al., «Prevention of r elapse following cognitive
therapy vs. medications in moderate to severe depression», en Archives
of General Psychiatry, 62 (2005), 417-422.
Rolmbeck, G. N., «Toward terminological, conceptual, and statistical clari-
t y in the study of mediator and moderators: Examples from the child
clinical and pediatric literatures», en A. E. Kazdin (Ed.), Methodological
REFERENCIAS 497
issues and strategies in clinical research, American Psychological Asso-

ciation, Washington, DC 20033, 77-105.
Horvath, A. O., «Research on the alliance», en A. O. Horvath y L. S. Green-
berg (Eds.), The working alliance: Theory, research and practice, Wiley,
Nueva York 1994, 259-287.
Horvath, A. O. y Greenberg, L. S. (Eds.), The working alliance: Theory,
research, and practice, Wiley, Nueva York 1994.
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K.,
Gollan, J. K. , et al., «A component analysis of cognitive-behavioral
treatment for depression», en Journal of Consulting and Clínica! Psycho-
logy, 64 (1996), 295-304.
Jacobson, N. S., Martell, C. R. y Dimidjian, S., «Behavioral activation
treatment for depression: Returning to contextual roots», en Clinical
Jacobson, N. S., Schmaling, K. B., Holtzworthmunroe, A., Katt, J. L.,
Wood, L. F. y Follette, V. M., «Research-structured vs. clinically flexible
versions of social learning-based marital therapy», en Behaviour
Research and Therapy, 27 (1989), 173-180.
James, I., «Using a cognitive rationale to conceptualize anxiety in people
with den1entia», en Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 27 (1999),
345-351.
James, I., «Psychological therapies and approaches in dementia», en C. G.
Ballard, J. O'Brien, I. James y A. Swann (Eds.), Dementia: Management
of behavioural and psychological symptoms, Oxford University Press,
Nueva York 2001.
James, I., Kendell, K. y Reichelt, F. K., «Using a cognitive rationale to con-
ceptualise anxiety in people with dementia», en Behavioural and Cogni-
tive Psychotherapy, 27 (1999), 345-351.
Judd, L. L., Paulus, M. P., Zeller, P., Fava, G. A., Rafanelli, C., Grandi, S., et
al., «The role of residual subthreshold d epressive symptoms in early
episode relapse in unipolar major depressive disorder», en Archives of
General Psychiatry, 56 (1999), 764-765.
Kabat-Zinn, J., Wherever you go, there you are, Piatkus Books, Nueva York
2004.
Kahneman, D., «A perspective on judgment and choice: Mapping bounded
rationality», en American Psychologist, 58 (2003), 697-720.
Kendall, P. C. y Clarkin, J. F., «Comorbidity and treatment in1plications:
Introduction», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60
(1992), 833-834.
Kendjelic, E. M. y E ells, T. D., «Generic psychotherapy case formulation
training improves formulation quality», en Psychotherapy, 44 (2007),
66-77.
Kernis, M. H., Brockner, J. y Frankel, B. S., «Self-esteem and reactions to

failure: The mediating role of overgeneralization», en lournal of Perso-
nality and Social Psychology, 57 (1989), 707-714.
Kingdon, D. G. y Turkington, D., A case study guide to cognitive therapy of
psychosis, Wiley, Chichester, UK 2002.
Kohlenberg, R. J. y Tsai, M., Functional analytic psychotherapy: Creating
intense and curative therapeutic relationships, Springer, Nueva York
1991 (trad. esp.: FAP, Psicoterapia Analítica Funcional: creación de rela-
ciones terapéuticas intensas y curativas, Servicio d e Publicaciones y
Divulgación Científica de la Universidad de Málaga, Málaga 2008).
Kraemer, H. C., Wilson, G. T., Fairburn, C. G. y Agras, W. S., «Mediators
and moderators of treatment effects in randomized clinical trials», en
Archives of General Psychiatry, 59 (2002), 877-883.
Kuyken, W., «Cognitive therapy outcome: The effects of hopelessness in a
naturalistic outcome study», en Behaviour Research and Therapy, 42
(2004), 631-646.
Kuyken, W., «Evidence-based case formulation: Is the emperor clothed?»,
en N. Tarrier (Ed.), Case formulation in cognitive behaviour therapy,
Brunner-Routlege, Hove, UK 2006, 12-35.
Kuyken, W., Fothergill, C. D., Musa, M. y Chadwick, P., «The reliability and
quality of cognitive case formulation», en Behaviour Research and The-
rapy, 43 (2005), 1187-1201.
Kuyken, W., Kurzer, N., DeRubeis, R. J., Beck, A. T. y Brown, G. K., «Res-
ponse to cognitive therapy in depression: The role of maladaptive belie-
fs and personality disorders», en lournal of Consulting and Clinical
Psychology, 69 (2001), 560-566.
Kuyken, W. y Tsivrikos, D., «Therapist competence, comorbidity and cog-
nitive-behavioral therapy for depression», en Psychotherapy and Psycho-
somatics, en prensa.
Kuyken, W., Watkins, E. y Beck, A. T., «Cognitive-behavior therapy for
n1ood disorders», en G. Gabbard, J. S. Beck y J. Holmes (Eds.),
Psychotherapy in psychiatric disorders, Oxford University Press, Oxford,
UK 2005, 113-128.
Lambert, M. J. (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and
behavior change, Wiley, Nueva York 2004 5 .
Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Vermeersch, D. A., Nielsen,
S. L. y Smart, D. W., «Is it time for clinicians to routinely track patient
outcome? A meta-analysis», en Clinical Psychology: Science and Practi-
ce, 10 (2003), 288-301.
Lau, M. A., Segal, Z. V. y Williams, J. M., «Teasdale's differential activation
hypothesis: In1plications for mechanisn1s of depressive relapse and suici-
da! behavior», en Behaviour Research and Therapy, 42 (2004), 1001-1017.
REFERENCIAS 499
Laurenceau, J. P., Rayes, A.M. y Feldman, G. C., «Sorne methodological

and statistical issues in the study of change processes in psychothera-
py», en Clinical Psychology Review, 27 (2007), 682-695.
Lewis, G., Sunbathing in the rain: A cheerful book about depression, Fla-
mingo, HarperCollins, Londres 2002 (trad. esp.: Tomando el sol bajo la
lluvia: relato de esperanza sobre la depresión, Maeva, Madrid 2006).
Lewis, S. Y., «Cognitive-behavioral therapy», en L. Comas-Díaz y B. Gree-
ne (Eds.), Women of color: Integrating ethnic and gender identities in
psychotherapy, Guilford Press, Nueva York 1994, 223-238.
Linehan, M. M., Cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder, Guilford Press, Nueva York 1993.
Lopez, S. J. y Synder, C. R., Positive psychological assessment: A handbook
of models and measures, American Psychological Association, Wash-
ington, DC 2003.
Luborsky, L. y Crits-Christoph, P., Understanding transference: The Core
Conflictual Relationship Theme method, Basic Books, Nueva York 19982 .
Luborsky, L., Crits-Christoph, P. y Alexander, K., «Repressive style and
relationship patterns: Three samples inspected», en J. A. Singer (Ed.),
Repression and disassociation: Jmplications for personality theory,
psychopathology, and health, University of Chicago Press, Chicago 1990.
Luborsky, L. y Diguer, L., «The reliability of the CCRT measure: Results
from eight samples», en L. Luborsky y P. Crits-Christoph (Eds.), Unders-
tanding transference: The Core Conflictual Relationship Theme method,
Basic Books, Nueva York 19982 , 97-108.
Luthar, S. S., Cicchetti, D. y Becker, B., «The construct of resilience: A cri-
tica! evaluation and guidelines for future work», en Child Development,
71 (2000), 543-562.
Lyubomirsky, S., «Why are sorne people happier than others? The role of
cognitive and motivational processes in well-being», en American
Psychologist, 56 (2001), 239-249.
Lyubomirsky, S., Sheldon, K. M. y Schkade, D., «Pursuing happiness: The
architecture of sustainable change», en Review of General Psychology, 9
(2005), 111-131.
Martell, C. R., Addis, M. E. y Jacobson, N. S., Depression in context: Strate-
gies for guided action, Norton, Nueva York 2001.
Martell, C. R., Safran, S. A. y Prince, S. E., Cognitive-behavioral therapies
with lesbian, gay, and bisexual clients, Guilford Press, Nueva York 2004.
Masten, A. S., «Ordinary magic: Resilience processes in development», en
American Psychologist, 56 (2001), 227-238.
Masten, A. S., «Resilience in developing systems: Progress and pron1ise as
the fourth wave rises», en Development and Psychopathology, 19 (2007),
921-930.
McCullough, J. P., Treatment for chronic depression: Cognitive behavioural

analysis system of psychotherapy (CBASP), Guilford Press, Nueva York
2000.
Monroe, S. M. y Harkness, K. L., «Life stress, the "kindling" hypothesis,
and the recurrence of depression: Considerations from a life stress
perspective», en Psychological Review, 112 (2005), 417-445.
Mooney, K. A. y Padesky, C. A., Cognitive therapy to build resilience, julio de
2002. Taller presentado en la reunion annual de la British Association
of Cognitive and Behavioural Psychotherapies, Warwick, UK.
Moras, K., Telfer, L. A. y Barlow, D. H., «Efficacy and specific effects data on
Nueva treatments: A case study strategy with mixed anxiety-depression»,
en lournal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (1993), 412-420.
Morrison, A., A casebook of therapy for psychosis, Brunner-Routledge, Nue-
va York 2002.
Mumma, G. H. y Mooney, S. R., «Comparing the validity of alternative
cognitive case forn1ulations: A latent variable, multivariate time series
approach», en Cognitive Therapy and Research, 31 (2007), 451-481.
Mumma, G. H. y Smith, J. L., «Cognitive-behavioral-interpersonal scena-
rios: Interformulator reliability and convergent validity», en Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment, 23 (2001), 203-221.
Needleman, L. D., Cognitive case conceptualization: A guidebook for practi-
tioners, Erlbaum, Mahwah, NJ 1999.
Nelson-Gray, R. O., Herbert, J. D., Herbert, D. L., Sigmon, S. T. y Brannon,
S. E., «Effectiveness of matched, mismatched, and package treatments
of depression», en Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 20 (1989), 281-294.
Newman, C. F., Leahy, R. L., Beck, A. T., Reilly-Harrington, N.A. y Gyulai,
L., Bipolar disorder: A cognitive therapy approach, American Psychologi-
cal Association, Washington, DC 2002.
Nolen-Hoeksema, S., «Responses to d epression and their effects on the
duration of depressive episodes», en l ournal of Abnorn1al Psychology,
100 (1991), 569-582.
Nolen-Hoeksema, S., «The role of rumination in d epr essive disorders and
mixed anxiety/depressive symptoms», en Journal of Abnormal Psycho-
logy, 109 (2000), 504-511.
Okiishi, J. C., Lan1bert, M. J., Nielsen, S. L. y Ogles, B. M., «Waiting for
supershrink: An empirical analysis of therapist effects», en Clinical
Psychology and Psychotherapy, 10 (2003), 352-360.
Okiishi, J. C., Lambert, M. J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D. D. y Ver-
meersch, D. A., «An analysis of therapist treatn1ent effects: Toward pro-
viding feedback to individual therapists on their clients' psychotherapy
outcome», en Journal of Clinical Psychology, 62 (2006), 1157-1172.
REFERENCIAS 501
Ost, L. G. y Breitholtz, E., «Applied relaxation vs. cognitive therapy in the

treatment of generalized anxiety disorder», en Behaviour Research and
Therapy, 38 (2000), 777-790.
Pachankis, J. E. y Goldfried, M. R., «On the next generation of process
research», en Clínica! Psychology Review, 27 (2007), 760-768.
Padesky, C. A. «Schema as self-prejudice», en /nternational Cognitive The-
rapy Newsletter, 6 (1990), 6-7. Extraído el 13 de octubre de 2008 de www.
padesky.com/clinicalcorner/pubs.htm
Padesky, C. A., Socratic questioning: Changing minds or guiding discovery?,
septiembre de 1993. Discurso inaugural presentado en el European
Congress of Behaviour and Cognitive Therapies, Londres 1993. Extraído
el 13 de octubre de 2008 de www.padesky.con1/clinicalcorner/pubs.htm
Padesky, C. A. «Schema change processes in cognitive therapy», en Clinical
Psychology and Psychotherapy, 1 (1994a), 267-278. Extraído el 13 de
octubre de 2008 de www.padesky.com/clinicalcorner/pubs.htm
Padesky, C. A., Para la Milton H. Erickson Foundation y el Center for Cog-
nitive Therapy (coproductores), Cognitive therapy for panic disorder: A
client session [DVD}, Center for Cognitive Therapy, Huntington Beach,
CA 1994b. Disponible en www.padesky.com.
Padesky, C. A., «Developing cognitive therapist competency: Teaching and
supervision models», en P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive
therapy, Guilford Press, Nueva York 1996, 266-292.
Padesky, C. A., Center for Cognitive Therapy (Productor), Collaborative
case conceptualization: A client session [DVD}, Center for Cognitive The-
rapy, Huntington Beach, CA 1997a. Disponible en www.padesky.com.
Padesky, C. A., Behavioral experiments: Testing the rules that bind (Audio
CD No. BEHX), Center for Cognitive Therapy, Huntington Beach, CA
1997b. Disponible en www.padesky.com.
Padesky, C. A., Therapists' beliefs: Protocols, personalities, and guided exer-
cises (Audio CD No. TBJ), Center for Cognitive Therapy, Huntington
Beach, CA 2000. Disponible en www.padesky.com.
Padesky, C. A., Center for Cognitive Therapy (Productor), Constructing
NEW underlying assumptions and behavioral experiments [DVD}, Center
for Cognitive Therapy, Huntington Beach, CA 2004. Disponible en
www.padesky.com.
Padesky, C. A., The next phase: Building positive qualities with cognitive the-
rapy (junio de 2005). Intervención ante el International Congress of
Cognitive Psychotherapy, Goteborg, Sweden.
Padesky, C. A., Center for Cognitive Therapy (Productor), CBT for social
anxiety [DVD}, Center for Cognitive Therapy, Huntington Beach, CA
2008. Disponible en www.padesky.com.
Padesky, C. A. y Greenberger, D., Clinician's guide to Mind over Mood, Guil-

ford Press, Nueva York 1995.
Padesky, C. A. y Mooney, K. A., «Clinical tip: Presenting the cognitive
model to clients», en International Cognitive Therapy Newsletter, 6
(1990), 13-14. Extraído el 13 de octubre de 2008 de www.padesky.com/
clinicalcorner/pubs.htm
Padesky, C. A. y Mooney, K. A., Uncover strengths and build resilience using
cognitive therapy: A four-step model (2006). Taller presentado para el
New Zealand College of Clinical Psychologists in Auckland, Nueva Zea-
land.
Perepletchikova, F. y Kazdin, A. E., «Treatment integrity and therapeutic
change: Issues and research recommendations», en Clinical Psycholo-
gy: Science and Practice, 12 (2005), 365-383.
Persons, J. B., Cognitive therapy in practice: A case formulation approach,
Norton, Nueva York 1989.
Persons, J. B., «Empiricism, mechanism, and the practice of cognitive-
behavior therapy», en Behavior Therapy, 36 (2005), 107-118.
Persons, J. B. y Bertagnolli, A., «Interrater reliability of cognitive-behavio-
ral case formulations of depression: A replication», en Cognitive Thera-
py and Research, 23 (1999), 271-283.
Persons, J. B., Mooney, K. A. y Padesky, C. A., «Interrater reliability of cog-
nitive-behavioral case formulations», en Cognitive Therapy and
Research, 19 (1995), 21-34.
Persons, J. B., Roberts, N. A., Zalecki, C. A. y Brechwald, W. A. G., «Natu-
ralistic outcon1e of case forn1ulation-driven cognitive-behavior therapy
for anxious depressed outpatients», en Behaviour Research and Thera-
py, 44 (2006), 1041-1051.
Power, M. J. y Dalgleish, T., Cognition and emotion: From arder to disorder,
Psychology Press, Hove, UK 1997.
Raue, P. J. y Goldfried, M. R., «The therapeutic alliance in cognitive-beha-
vioral therapy», en A. O. Horvath y L. S. Greenberg (Eds.), The working
alliance: Theory, research and practice, Wiley, Nueva York 1994, 131-152.
Riskind, J. H., Williams, N. L., Gessner, T. L., Chrosniak, L. D. y Cortina,
J. M., «The looming maladaptive style: An xiety, danger, and schematic
processing», en lournal of Personality and Social Psychology, 79 (2000),
837-852.
Roth, A. y Fonagy, P. What works for whom?: A critical review ofpsychothe-
rapy research, Guilford Press, Nueva York 2005 2 .
Roth, A. y Pilling, S., The CBT competences framework for depression and
anxiety disorders, Centre for Outcon1e Research and Evaluation, Lon-
dres 2007.
REFERENCIAS 503
Rutter, M., «Psychosocial resilience and protective mechanisms», en Ame-

rican Journal of Orthopsychiatry, 57 (1987), 316-331.
Rutter, M., «Resilience concepts and findings: Implications for family the-
rapy», en Journal of Family Therapy, 21 (1999), 119-144.
Ryff, C. D. y Singer, B., «Psychological well-being: Meaning, measurement,
and implications for psychotherapy research», en Psychotherapy and
Psychosomatics, 65 (1996), 14-23.
Ryff, C. D. y Singer, B., «The contours of positive human health», en Psycho-
logical Inquiry, 9 (1998), 1-28.
Safran, J. D., Segal, Z. V., Vallis, T. M., Shaw, B. F. y Samstag, L. W., «Asses-
sing patient suitability for short-term cognitive therapy with an inter-
personal focus», en Cognitive Therapy and Research, 17 (1993), 23-38.
Salkovskis, P. M., «Understanding and treating obsessive-compulsive
disorder», en Behaviour Research and Therapy, 37 (1999), S29-S52.
Salkovskis, P. M. y Warwick, H. M. C., «Making sense of hypochondriasis:
A cognitive model of health anxiety», en G. J. G. Admundson, S. Taylor
y B. J. Cox (Eds.), Health anxiety: Clinical and research perspectives on
hypochondriasis and related conditions, Wiley, Nueva York 2001, 46-63.
Sanavio, E., «Obsessions and compulsions: The Padua Inventory», en
Behaviour Research and Therapy, 26 (1980), 169-177.
Schneider, B. H. y Byrne, B. M., «Individualizing social skills training for
behaviour-disordered children», en Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 55 (1987), 444-445.
Schulte, D. y Eifert, G. H., «What to do when manuals fail? The dual model
of psychotherapy», en Clinical Psychology: Science and Practice, 9
(2002), 312-328.
Schulte, D., Kunzel, R., Pepping, G. y Shulte-Bahrenberg, T., «Tailormade
versus standardized therapy of phobic patients», en Advances in Beha-
Selign1an, M. E. P., Authentic happiness: Using the new positive psychology
to realize your potential for lasting fulfillment, Free Press, Nueva York
2002 (trad. esp.: La auténtica felicidad, Ediciones B, Barcelona 2005).
Seligman, M. E. P. y Csikszentmihalyi, M., «Positive psychology: An intro-
duction», en American Psychologist, 55 (2000), 5-14.
Shadish, W. R., Matt, G. E., Navarro, A. M. y Phillips, G., «The effects of
psychological therapies under clinically representative conditions: A
meta-analysis», en Psychological Bulletin, 126 (2000), 512-529.
Shaw, B. F., Elkin, I., Yamaguchi, J., Olmsted, M., Vallis, T. M., Dobson, K.
S., et al., «Therapist competence ratings in relation to clinical outcome
in cognitive therapy for depression», en Journal of Consulting and Clini-
cal Psychology, 67 (1999), 837-846.
Sloman, L., Gilbert, P. y Hasey, G., «Evolved mechanisms in depression:

The role and interaction of attachment and social rank in depression»,
en lournal of Affective Disorders, 74 (2003), 107-121.
Snyder, C. R. y Lopez, S. J., Handbook of positive psychology, Oxford Uni-
versity Press, Nueva York 2005.
Strauman, T. J., Vieth, A. Z., Merrill, K. A., Kolden, G. G., Woods, T. E.,
Klein, M. H., et al., «Self-system therapy as an intervention for self-
regulatory dysfunction in depression: A randomized comparison with
cognitive therapy», en lournal of Consulting and Clinical Psychology, 74
(2006), 367-376.
Tang, T. Z. y DeRubeis, R. J., «Sudden gains and critica! sessions in cogni-
tive-behavioral therapy for depression», en Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 67 (1999), 894-904.
Tarrier, N., Case formulation in cognitive behaviour therapy: The treatment
of challenging and complex cases, Routledge Hove, UK 2006.
Tarrier, N. y Wykes, T., «Is there evid ence that cognitive behaviour therapy
is an effective treatment for schizophrenia? A cautious or cautionary
tale?», en Behaviour Research and Therapy, 42 (2004), 1377-1401.
Teasdale, J. D., «Emotion and two kinds of meaning: Cognitive therapy
and applied cognitive science», en Behavior Research and Therapy, 31
(1993), 339-354.
Thich Nhat Hahn, The miracle of mindfulness, Beacon Press, Boston 1975.
Truax, C. B., «Reinforcement and nonreinforcement in Rogerian
psychotherapy», enlournal of Abnormal Psychology, 71 (1966), 1-9.
van Oppen, P. y Arntz, A., «Cognitive therapy for obsessive-compulsive
disorder», en Behaviour Research and Therapy, 32 (1994), 79-87.
van Oppen, P., de Haan, E., van Balkom, A. J. L., Spinhoven, P., Hoogduin,
K. y van Dyck, R. , «Cognitive therapy and exposure in vivo in the
treatment of obsessive-compulsive disord er», en Behavior Research and
Therapy, 33 (1995), 379-390.
Warwick, H. M., Clark, D. M., Cobb, A. M. y Salkovskis, P. M., «A contro-
lled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis», en
British Journal of Psychiatry, 169 (1996), 189-195.
Watkins, E. y Moulds, M., «Distinct modes of run1inative self-focus: Impact
of abstract versus concrete rumination on problem solving in d epres-
sion», en Emotion, 5 (2005), 319-328.
Watkins, E., Scott, J., Wingrove, J., Rimes, K., Bathurst, N., Steiner, H., et
al., «Rumination-focused cognitive behaviour therapy for residual
depression: A case series», en Behaviour Research and Therapy, 45
(2007), 2144-2154.
REFERENCIAS 505
Weissman, A. N. y Beck, A. T., Development and validation of the Dys-

functional Attitudes Scale: A preliminary investigation (1978). Trabajo
presentado en la American Educational Research Association, Toron-
to, Canada.
Wells, A., «A cognitive model of GAD», en R. G. Heimberg, C. L. Turk y D.
S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research
and practice, Guilford Press, Nueva York 2004, 164-186.
Wells-Federman, C. L., Stuart-Shor, E. y Webster, A., «Cognitive therapy:
Applications for health promotion, disease prevention, and disease
management», en Nursing Clinics of North America, 36 (2001), 93-113.
Westbrook, D., Kennerley, H. y Kirk, J., An introduction to cognitive beha-
vior therapy: Skills and applications, Sage, Londres 2007.
Wheatley, J., Brewin, C. R., Patel, T., Hackmann, A., Wells, A., Fisher, P., et
al., «'Tll believe it when I can see it": Imagery rescripting of intrusive
sensory memories in depression», en Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 38 (2007), 371-385.
Williams, C., «A cognitive model of dysfunctional illness behavior», en Bri-
tish Journal of Health Psychology, 2 (1997), 153-165.
Wright, J. H., Kingdon, D.G., Turkington, D. y Basco, M. R., CBTfor severe
mental illness, American Psychiatric Publishing, Arlington, VA 2008.
Young, J. E., Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused
approach, Professional Resource Press, Sarasota, FL 19993 •
Zigler, E. y Phillips, L., «Psychiatric diagnosis: A critique», en Journal of
Abnormal and Social Psychology, 63 (1961), 607-618.
Zimmerman, M., McGlinchey, J. B., Chelminski, I. y Young, D., «Diagnos-
tic comorbidity in 2,300 psychiatric outpatients presenting for
treatment evaluated with a semistructured diagnostic interview», en
Psychological Medicine, 38 (2008), 199-210.
Zin1n1ern1an, M., McGlinchey, J. B., Posternak, M. A., Friedman, M., Attiu-
llah, N. y Boerescu, D., «How should remission from depression be
d efined?: The depressed patient's perspective», en American Journal of
Psychiatry, 163 (2006), 148-1 50.
/
Indice de términos
Análisis funcional 88, 218 Conceptualización longitudinal 84-86,

Ansiedad 216, 221, 314 340
Antecedentes 21 L 221, 267-268, 273, Conceptualización transversal 79, 264
283 Creencias nucleares 48, 50, 86, 88,
Aprendizaje declarativo 369, 375 182-183, 316, 339, 337, 340, 357-
358
Aprendizaje procedimental 369
Criterios ascendentes 46, 55, 464
Curiosidad 125
Bajo estado de ánimo 231, 337, 357-358
Desencadenantes 34, 72, 269, 314, 316,

CCRT 44-46, 57, 62
357-358
Cognitive Therapy Rating Scale 422
Diagnósticos específicos 412
Colaboración 101, 113, 213
Diagrama de la Conceptualización del
Comienzo 281, 357 Caso 56
Competencias 363
Compromiso 97 El control de tu estado de ánimo (Green-
Conceptualización descriptiva 72-73, 76, berger y Padesky, 1995) 143, 296,
175 399
Conceptualización explicativa 72, 193, Empirismo colaborativo 67, 69, 91-92,
265 123, 128, 133, 215, 392
ÍNDICE DE TÉRMINOS 507
Escala de Actitudes Disfuncionales 99 Modelo de ci neo partes 88, 225

Estados de ánimo 76-77, 80-82, 175, Niveles de la conceptuali zación 67-68,
225-227, 229, 232, 292, 324, 401 71-72
Estructura de la terapia 119
Evaluar las necesidades del aprend izaje Pensamientos automáticos 50, 52,
375-376, 378, 386, 432 80-81, 141, 292, 324
Evitación 221, 306, 340 Personality Belief Questionnaire (PBQ)
Experimentos conductuales 140 355
Psicosis 53
Factores cognitivos 146, 228 Puntos fuertes 144, 166, 202, 209
Factores culturales 144
Factores físicos 146 Registro de Pensamientos 80-82, 99,
148, 290-291, 296, 323-326, 332,
Factores fisiológicos 227
335, 358, 370, 379
Factores predisponentes 340, 357,
Rumias 281, 294, 340, 357
384-386
Factores protectores 34, 72, 340, 358
Suposiciones subyacentes 47-50, 86, 88,
Fiabilidad 467
150, 180-181, 294, 316-337, 340,
Flexibilidad 87 357-358
Formulario de Ayuda para la Elabora-
ción del Historial 16, 213, 215, 331
Tema Central de Conflicto Relacional
Funciones de la conceptualización del 44
caso 36-37
TOC 230-307, 310-313, 315-318,
325-326, 341-342, 346, 353, 357-358,
Historial 16, 212, 213, 215, 245, 258, 384, 386-387, 418, 452, 459
274, 329, 336, 340, 475, 488 Trastornos de ansiedad 53
Intervenciones 330 Valores personales 165

Inventario de Alianza de Trabajo 119
Inventario de Ansiedad de Beck 216
Inventario de Depresión de Beck-11
216
Metacompetencias 363
Metáforas, historias e imágenes 178
David A. Clark Manual práctico para la ansiedad
Aaron T. Be<:k
Manual práctico para
y las preocupaciones
LA ANSIEDAD y La solución cognitiva conductual
LAS PREO CUPACIONES
la solución cognitiva conductual
David A. Clark
Aaron T. Beck
Compre este valiosísimo libro cuando esté listo para enfrentarse a su ansiedad y
dar los pasos necesarios para superarla. En cada capítulo se ofrecen numerosas
fichas para ayudar a rebajar la ansiedad en pocos días o semanas. Una excelente
oportunidad de contar con consejos expertos a la hora de tomar medidas para
que el futuro sea más sosegado y más feliz.
Christine Padesky, coautora de Terapia cognitiva con parejas.
Un gran regalo para cualquier persona que padezca ansiedad. Este libro de fácil
lectura, escrito con calidez y sabiduría, contiene las estrategias cognitivas más
actualizadas. Enormemente valioso. A buen seguro, le infundirá nuevos ánimos y
esperanza.
Paul Gilbert, autor de Terapia centrada en la compasión .
Valiosísimo y accesible recurso para los millones de personas de todo el mundo
que padecen ansiedad, especialmente para aquellas que tienen ataques de
pánico, temen las situaciones sociales o están atormentadas por preocupaciones
constantes.
Richard Heimberg, decano de la Adult Anxiety Clinic - Temple University.
Si su ansiedad está fuera de control y busca un alivio duradero, este libro es para
usted. Aprenda estrategias prácticas para identificar los factores desencadenantes
de la ansiedad, combata los pensamientos y creencias que conducen a la angustia,
haga frente de forma segura a las situaciones que teme y libérese definitivamente
de la ansiedad con un sencillo programa paso a paso.
Rkha.rd Wessler • Sheenah H.\n.kin Trabajando con clientes difíciles
Jonathan Stl"rn
Trabajando con Aplicaciones de la Terapia de

CLIENTES DIFÍCILES Valoración Cognitiva
Aphcacione~ de la Terapia
de Valoración Cognitíva
Richard Wessler
Sheenah Hankin
Jonathan Stern
ISBN: 978-84-330-2808-2
«¿Por qué, si estoy llevando correctamente a cabo la terapia, hay clientes que no
cambian?»
«¿Por qué me siento ansioso cuando pienso en mi próximo encuentro con ese
cliente difícil?»
Cuando la terapia se estanca, ha llegado el momento de probar nuevas ideas.
Trabajando con clientes difíciles es un libro que ayuda al psicoterapeuta y a los
profesionales de la salud mental a tratar a clientes problemáticos. También explora
las distintas formas que puede asumir la «dificultad», centrándose en los sentimientos
y pensamientos que tales clientes evocan en el terapeuta y describiendo los modos
adecuados e inadecuados en que el terapeuta gestiona sus sentimientos a lo largo
del proceso psicoterapéutico.
La Terapia de Valoración Cognitiva (TVC) es una aplicación derivada de las terapias
cognitivas convencionales que no considera la motivación del cliente en función de
esquemas cognitivos, sino en términos de afecto y apego. Este enfoque dinámico
permite a los practicantes integrar las técnicas de la TVC en su programa de
tratamiento para ayudarles a trabajar, tanto individualmente como en pareja y en
grupo, de un modo más seguro y eficaz con clientes difíciles. Se trata de un libro que
explica, al tiempo que ejemplifica, las aplicaciones de la TVC.
Basándose en la amplia experiencia de los autores, Trabajando con clientes difíciles
es un libro lleno de ejemplos de casos y diálogos terapéuticos que nos presenta un
enfoque poderosamente integrador para trabajar con clientes que padecen trastornos
de personalidad y técnicas para mejorar la comprensión y gestión de los sentimientos
del terapeuta que con tanta frecuencia obstaculizan la eficacia de la terapia
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Dirigida por Vicente Simón Pérez y Manuel Gómez Beneyto
ÚL T IMOS TÍT U LOS PUBLICADOS
168. LA SOLUCIÓN MINDFULNESS. Prácticas cotidianas para problemas cotidianos, por R.D. Siegel
169. MANUAL CLÍNICO DE MINDFULNESS, por Fabrizio Didonna (Ed.)
170. MANUAL DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUALES, por Mª
Ángeles Ruiz Fernández, Marta Isabel Díaz García, Arabella Villalobos Crespo
172. EL APEGO EN PSICOTERAPIA, por David J. Wallin
173. MINDFULNESS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, por Mª T. Miró - V. Simón Pérez (Eds.)
174. LA COMPARTICIÓN SOCIAL DE LAS EMOCIONES, por Bernard Rimé
175. PSICOLOGÍA. Individuo y medio social, por Mª Luisa Sanz de Acedo
176. TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN, por Beatriz
Rodríguez Vega - Alberto Fernández Liria
177. MANUAL DE PSICOÉTICA. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS Y PSIQUIATRAS, por O. Franc;a
178. GUÍA DE PROTOCOLOS ESTÁNDAR DE EMDR. Para terapeutas, supervisores y consultores, por
Andrew M. Leeds, PhD
179. INTERVENCIÓN EN CRISIS EN LAS CONDUCTAS SUICIDAS, por A. Rocamora Bonilla
180. EL SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA, por Lenore E. A. Walker y asociados a la investigación
182. ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA LA DEPRESIÓN. Una guía clínica, por Christopher R.
Martell, Sona Dimidjian y Ruth Herman-Dunn
183. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN CONDUCTAS ADICTIVAS BASADA EN MINDFULNESS.
Guía clínica, por Sarah Bowen, Neha Chawla y G. Alan Marlatt
185. TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS PARA EL CÁNCER, por Trish Bartley
186. EL NIÑO ATENTO. Mindfulness para ayudar a tu htjo a ser más feliz, amable y compasivo, por
Susan Kaiser Greenland
187. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CON MINDFULNESS INTEGRADO. Principios y
práctica, por Bruno A. Cayoun
188. VIVIR LA ANSIEDAD CON CONCIENCIA. Libérese de la preocupación y recupere su vida, por
Susan M. Orsillo, PhD, Lizabeth Roemer, PhD.
189. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO. Proceso y práctica del cambio consciente
(mindfulness), por Steven C. Hayes; Kirk Strosahl y Kelly G. Wilson
190. VIVIR CON DISOCIACIÓN TRAUMÁTICA. Entrenam iento de habilidades para pacientes y
terapeutas, por Suzette Boon, Kathy Steele y Onno Van Der Hart
192. DROGODEPENDIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD. Guía de intervenciones
psicológicas, por José Miguel Martí11ez González y Antonio Verdejo García
193. ARTE Y CIENCIA DEL MINDFULNESS . Integrar el mindfulness en la psicología y en las
profesiones de ayuda. Prólogo de Jon Kabat-Zinn, por Shauna L. Shapiro y Linda E. Carlson
195. MANUAL DE TERAPIA SISTÉMJCA. Principios y herramientas de intervención, por A. Moreno (Ed.)
197. TERAPIA DE GRUPO CENTRADA EN ESQUEMAS. Manual de tratamiento simple y detallado
con cuaderno de trabajo para el paciente, por Joan M. Farrell y Ida A. Shaw
198. TERAPIA CENTRADA EN LA COMPASIÓN. Características distintivas, por Paul Gilbert
199. MINDFULNESS Y PSICOTERAPIA. Edición ampliamente revisada del texto clásico profesional,
por Christopher K. Germer, Ronald D. Siegel y Paul R. Fulton
200. MANUAL DE TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Técnicas
sencillas y eficaces para superar los síntomas del trastorno de estrés postraumático, por Mary Beth
Williams, PhD, LCSW y CTS, Soili Poijula, PhD
201. CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA BASE DE LOS PUNTOS FUERTES. Un modelo de
atención para favorecer la salud y la curación de la persona y la familia, por LAURIE N. Gottlieb
203. EL SER RELACIONAL. Más allá del Yo y de la Comtmidad, por Kenneth J. Gergen
204. LA PAREJA ALTAMENTE CONFLICTIVA. Guía de terapia dialéctico-conductual para encontrar
paz, intimidad y reconocim iento, por Alan E. Fruzzetti
206. SENTARSE JUNTOS. Habilidades esenciales para una psicoterapia basada en el mindfulness, por
Susan M. Pollak, Thomas Pedulla y Ronald D. Siegel
207. PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ. Intervenciones para el trauma y el apego, por P. Ogden y J. Fisher
208. ¿TRATAR LA MENTE O TRATAR EL CEREBRO? Hacia una integración entre psicoterapia y
psicofármacos, por Julio Sanjuán
210. EL MUNDO DE LA ESCENA Psicodrama en el espacio y el tiempo, por Pablo Población Kanappe y
Elisa López Barberá; con la colaboración de Mónica González Días de la Campa
211. TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD. Una guía práctica, por Anthony Bateman y Peter Fonagy
212. FOCUSING EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. La esencia del cambio, por Aru1 Weiser Cornell
213. PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA. Su aplicación al trastorno límite de la
personalidad, por Frank E. Yeomans, John F. Clarkin y, Otto F. Kernberg
214. TORTURA PSICOLÓGICA. Definición, evaluación y medidas, por Pau Pérez-Sales
215. MANUAL PRÁCTICO DE PSICOTERAPIA INTEGRADORA HUMANISTA. Tratamiento de 69
problemas en los procesos de valoración, decisión y práxicos - VOL2, por A. Gimeno-Bayón y R. Rosal
216. LA FORMULACIÓN EN LA PSICOLOGÍA Y LA PSICOTERAPIA. Dando sentido a los problemas
de la gente, por Lucy Johnstone, Rudi Dallos
217. MANUAL PRÁCTICO DE TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL. Ejercicios prácticos de TDC
para aprendizaje de Mindfulness, Eficacia Interpersonal, Regulación Emocional y Tolerancia a la
Angustia, por Matthew Mckay, Jeffrey C. Wood y Jeffrey Brantley
218. MINDFULNESS: UN CAMINO DE DESARROLLO PERSONAL. Programa de desarrollo personal
Mindfulness Based Mental Balance (MBMB), por Santiago Segovia
219. MINDFULNESS PARA EL DUELO PROLONGADO. Una guía para recuperarse de la pérdida de
un ser quer ido cuando la depresión, la ansiedad y la ira no desaparecen, por Sameet M. Kumar
220. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN MINDFULNESS. Guía clínica de la base de
evidencias y aplicaciones, por Ruth Baer (Ed.)
Serie PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Dirigida por Isabel Caro Gabalda
171. TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Ciencia y práctica, por David A.
Clark y Aaron T. Beck
181. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA Rasgos distintivos, por Robert A. Neimeyer
184. TERAPIA DE ESQUEMAS Guía práctica, por J.E. Young, J.S. Klosko, M.E. Weishaar
191. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y FOBIAS. Una perspectiva cognitiva, por Aaron T. Beck y Gary
Emery, con la colaboración de Ruth Greenberg
194. EL USO DEL LENGUAJE EN PSICOTERAPIA COGNITIVA Conceptos y técnicas pr incipales de
la terapia lingüística de evaluación, por Isabel Caro Gabalda
196. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS. Manual de tratamiento, por Arthur M. Nezu,
Chr istine Maguth Nezu y Thomas J. D'Zurilla
202. MANUAL DE INTERVENCIÓN CENTRADA EN DILEMAS PARA LA DEPRESIÓN, por
Guillem Feixas Viaplana y Victoria Compañ Felipe
205. TRABAJANDO CON CLIENTES DIFÍCILES. Aplicaciones de la terapia de valoración cognitiva,
por Richard Wessler, Sheenah Hankin y Jonathan Stern
209. MANUAL PRÁCTICO PARA LA ANSIEDAD Y LAS PREOCUPACIONES. La solución cognitiva
conductual, por David A. Clark y Aaron T. Beck
221. CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO. Trabajar de forma eficaz con los clientes
en la terapia cognitivo-conductual, por Willem Kuyken, Christine A. Padesky y Robert Dudley

Conceptualización Colaborativa Del Caso

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Willem Kuyken

Traducción: Fernando Montesinos Pons

© EDITORIAL Desclée De Brouwer, S.A., 2017

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transfor-

Halley, Zoe y Ava

Tim, por los orígenes,

lay, Jessica, James y Samuel

Sobre los autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Prólogo de la edición española. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Prólogo de la edición original . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2. El crisol de la conceptualización del caso:

3. Dos cabezas piensan mejor que una:

4. Incorporar los puntos fuertes del cliente

6. «¿Por qué me sigue ocurriendo esto?»:

7. «¿Se parece n1i futuro a mi pasado?»:

8. Aprender y enseñar la conceptualización del caso . . . . . . . . 361

9. Evaluar el modelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Referencias ........................................... 489

Índice de términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

El Dr. Willem Kuyken es catedrático de Psicología Clínica en la Uni-

La Dra. Christine A. Padesky es miembro fundador distinguido de

El Dr. Robert Dudley es psicólogo clínico asesor para el Servicio

actualidad presta servicios como investigador en el Beck Institute

El texto, Conceptualización colaborativa del caso. Trabajar de forma

l. A. FREEMAN (1992). "Developing treatment conceptualization in cognitive the-

práctica. De ahí el subtítulo de este texto, "trabajar de forma eficaz",

2. I-M. BLACKBURN & V. TwADDLE (1996). Cognitive therapy in action. Londres:

tratamiento cognitivo. La correcta y cuidadosa conceptualización de

3. l. CARO (2011). Manual teórico-práctico de psicoterapias cognitivas. Bilbao: Desclée

conductas, en1ociones y estados físicos, detectar los elementos facili-

un modelo que identifique disparadores y factores de n1antenin1ien-

4. J. BENNET-LEVY (2006). "Therapist skills: A cognitive model of their acquisi-

ejercicios para la competencia relacionada con el establecin1iento de

Isabel Caro Gabalda

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es, al mismo tiempo, un

En primer lugar, la conceptualización del caso se considera una

Reducían1os ideas útiles hasta su forma n1ás simple empleando el

conceptualización del caso para abarcar los objetivos del restableci-

parámetro, nuestra colaboración como autores tiene un gran valor.

Varias personas han dado forma a este libro y han contribuido a

Quiero darles las gracias a n1is mentores, a mis colaboradores y a

Al comienzo de mi trayectoria profesional, le presenté un caso a

especial a todos los terapeutas que asistieron a nuestros muchos

Atribuyo el comienzo de mi interés en el propósito y en el proceso

gracias a la valiosa contribución de con1pañeros entre los que se

El personaje mitológico Procusto era un anfitrión que invitaba a

A modo de ejemplo, Steve es un hombre soltero de 28 años deriva-

• «Teniendo en cuenta las diferentes cuestiones presentes y los

• «¿Cón10 debo tratar su travestismo? ¿Cómo lo hago sin exacer-

En resumidas cuentas, el terapeuta de Steve se enfrenta a la cues-

¿Qué es la conceptualización del caso?

Definimos la conceptualización del caso de la TCC de la siguiente

La conceptualización del caso es un proceso por el cual el tera-

Recurrimos a la n1etáfora de un crisol para enfatizar varios

Longitudinal Factores protectores y predisponentes.. _____

Transversal Desencadenantes y factores de mantenimiento -

Figura 1.1. El crisol de la conceptualización del caso.

La metáfora del crisol ilustra tres principios clave que definen la

Tradicionalmente, se ha hecho hincapié en los problemas de los

Funciones de la conceptualización del caso de la TCC

Creen1os que la terapia tiene dos objetivos fundamentales: (1) ali-

Cuadro 1.1. Funciones de la conceptualización del caso en la TCC.

• Sintetiza la experiencia del cliente, la teoría de la TCC y la inves-

l. La conceptualización del caso sintetiza la experiencia del cliente,