PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

TEMA 4: TRASTORNOS DE PÁNICO Y AGORAFOBIA

1.Ataque de pánico
2.Trastorno de pánico y agorafobia
3.Evaluación –análisis funcional
4.Modelo de origen del trastorno de pánico y agorafobia
5.Evaluación
6.Modelo de tratamiento
7.Terapia

1. Ataque de pánico

Aproximadamente el 20% de la población general ha sufrido un ataque de pánico a lo

largo de su vida. La mayoría de ellos han acabado en una sala de urgencias. Un ataque
de pánico es un acceso súbito de ansiedad. Normalmente tiene un tempo muy rápido.
Los principales síntomas son:
- Taquicardia
- Dificultad para respirar
- Opresión, dolor o pinchazos en el pecho
- Mareo e inestabilidad
- Calor, sofoco, sudor
- Escalofríos
- Alteraciones de la visión
- Sensaciones raras, despersonalización
- Calambres, temblores, parestesias
- “Me está dando un ataque al corazón (o una embolia)”
- “Me voy a ahogar”
- “Me voy a desmayar”
- “Me voy a volver loco”
Cada persona tiene un patrón diferente de síntomas o sensaciones, cuya intensidad es
muy elevada. Estas sensaciones van acompañadas de sentimientos de que algo físico o
psicológico va a suceder.

2. Trastorno de pánico y agorafobia

 Afecta a entre el 1,5 y el 3,8% de la población general.

 El 20% de la población, al menos, ha tenido un ataque de pánico (30% en
estudiantes).
 El pánico está balanceado entre hombres y mujeres. La agorafobia 3/1 a favor
de las mujeres.
 Su edad de inicio se produce entre finales de la adolescencia y los 35 años
(siendo la media de 28 años).
 Tiene alta comorbilidad con: hipocondría (el 50%), ansiedad generalizada
(exceso de preocupación por temas corrientes), fobia social, fobia específica y
depresión.
 Es de gran importancia hacer una evaluación muy específica para hacer un
buen diagnóstico.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

3. Evaluación –análisis funcional

El análisis funcional viene de la terapia conductual. Todas las conductas que se

mantienen en el tiempo están elicitadas por estímulos y se mantienen por las
consecuencias que refuerzan el problema. Para cambiar cualquier comportamiento, lo
primero hay que saber qué es lo que lo mantiene.

Estímulos internos:
•Lo genuino y característico del pánico.
•Cualquier sensación fisiológica, habitualmente desagradable, que la persona no
conozca y que no pueda identificar como no peligrosa.
•Mareo, taquicardia, inestabilidad, despersonalización, etc.

Estímulos externos:
•Lo genuino y característico de la agorafobia.
•Situaciones donde se podría sufrir un ataque de pánico y sería difícil escapar, recibir
ayuda o podría ser socialmente embarazosa. El temor real de la agorafobia es que le
pase algo malo y no pueda pedir ayuda, recibirla, buscarla, huir, etc.
•Colas, grandes superficies, acumulación de gente, dentistas, caminar por la calle, etc.
•A veces, encontramos casos muy particulares en los que la respuesta de ansiedad se
dispara solo ante una peculiar combinación de sensaciones y escenarios externos.
•Típicamente, al principio, predominan los ataques de pánico, y luego se va
desarrollando la agorafobia. En los casos crónicos, predomina la agorafobia.

Respuesta cognitiva:
•Absoluta convicción de que, en ese momento, se está sufriendo una terrible
desgracia física o mental.
•Me está dando un ataque al corazón, una embolia, una trombosis, un ictus, etc.
•Me voy a desmayar, caer, ahogar, etc.
•Me estoy volviendo loco, perdiendo el control, etc.

Respuesta psicológica/emocional: la respuesta de ansiedad tiene una misión

adaptativa, la supervivencia. Es muy incómoda pero no es peligrosa ni hace daño.
•Altísima ansiedad, pánico.
•Taquicardia, arritmia, dolor en el pecho.
•Respiración rápida (hiperventilación), sensación de ahogo.
•Mareo, vértigo, inestabilidad.
•Dolor de estómago, ganas de vomitar, arcadas, aires, boca seca.
•Tensión muscular, temblores, rigidez, piernas débiles.
•Hormigueo o pérdida de sensibilidad en cara, manos, etc.
•Dificultades visuales, pérdida de agudeza, ver raro, etc.
•Sensación de irrealidad.
•Dificultad para diferenciar la respuesta fisiológica del estímulo interno fisiológico.
•Distinguir el ataque de los efectos fisiológicos del ataque: cansancio, dolor de cabeza
o espalda, etc., que se producen porque el ataque de pánico requiere un consumo
energético muy fuerte. En el peor de los casos, este puede durar unos minutos.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

Respuesta operante: lo que se hace para evitar ese malestar es siempre voluntario, son
conductas de búsqueda de seguridad, que es lo mismo que la evitación y el escape. La
distracción NO es una buena estrategia (a diferencia de en los T. Depresivos que sí es
una buena estrategia). Es una conducta de escape y por lo tanto no ayuda a resolver el
problema.
•Evitación de situaciones “peligrosas” (agorafóbicas)
•Evitación de emociones: ansiedad, enfado, excitación sexual, etc.
•Evitación de actividades: deporte, sexo, discusiones, películas, etc.
•Llevar medicación (u otros objetos)
•Evitar quedarse a solas
•Tomar medicación
•Ir a urgencias, volver a casa (o a un sitio seguro), contarlo a alguien
•Distraerse
•Según el miedo: apoyarse, sentarse, tomarse el pulso, respirar de una cierta manera,
lavarse la cara, etc.

Conductas internas:
•Refuerzo negativo: muy potente al evitar o cortar el ataque de pánico. Esta es la base
de todos los problemas de ansiedad. Lo que se hace para sentirse a salvo, es lo que,
paradójicamente, mantiene el problema. No hay forma de superar un miedo sin
exposición.

Conductas externas:
•Refuerzo negativo: reaseguración de médicos o familiares.
•Refuerzo positivo: ganancias secundarias (solo en agorafobia crónica).

4. Modelo de origen del trastorno de pánico y agorafobia

5. Evaluación

Objetivos de la evaluación:
•Construir el análisis funcional: explicación cognitivo-conductual del problema.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

•Empatizar.
•Conocer al paciente, al margen del problema.

Entrevista: dos o tres sesiones.

La primera sesión es diferente porque no se conoce al paciente. Tiene un tempo

concreto. El objetivo principal es que el terapeuta y el paciente se conozcan. El grueso
de la entrevista se destina a tener una información general del problema. También a
generar la relación terapéutica. Al final de la sesión, se puede dar información sobre
qué es la psicología y el modelo desde el que se trabaja. Ir a terapia es ir a aprender a
desaprender aquello desadaptativo. Se aprenden técnicas que hay que llevar a cabo
fuera de la consulta. Las técnicas que se utilizan tienen que ser porque haya evidencias
científicas que sean eficaces para la solución de estos problemas.

La segunda sesión es más relajada, hay más preguntas abiertas. Sigue siendo
importante mantener la empatía y la relación terapéutica.

En la tercera sesión, el objetivo ya es conseguir toda la información para la elaboración

de un análisis funcional. El tempo es más rápido, más directivo.

Es muy difícil que un paciente que acuda a la consulta tenga en realidad un problema
cardiaco, ya que, por lo general, antes de ir al psicólogo han ido a gran cantidad de
médicos que lo han descartado. La hiperventilación clínica es importante en los
ataques de pánico en un 20% de las ocasiones. Si una persona tiene hiperventilación,
tiene una mayor reactividad de los sistemas orgánicos básicos (sobre todo el cardiaco,
respiratorio y digestivo). A la ansiedad, se le unirían todos los aspectos de la
hiperventilación.

Autorregistros: no es obligatorio pasar un autorregistro. Cuando se pasa, hay que tener

claro un objetivo.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

Cuestionarios:
 Historia Personal del Centro de Terapia de Conducta (Sevillá y Pastor).
 Inventario de Agorafobia (Echeburúa y Corral). Equivalente a los tres de
Chambless.
 Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas, Cuestionario de sensaciones
corporales y Cuestionario de movilidad para la agorafobia (Chambless).
 Cuestionario de Creencias de Pánico (Greenberg).

Observación: “paseo conductual”.

6. Modelo de tratamiento

Explicación y educación sobre el trastorno de pánico y agorafobia

•Explicación pormenorizada del análisis funcional específico. Tipos de ataques de
pánico vs. agorafobia.
•Educación sobre qué es la ansiedad y cuál es su misión desde un punto de vista de la
especie.
•Explicación pormenorizada de la fisiología del pánico. Fenómeno de hiperventilación y
sus efectos (e.g., si hay hiperventilación, explicar qué es y sus efectos). Explicar al
paciente su respuesta de ansiedad general.
•Explicación de las técnicas elegidas y su lógica.

Controlar el pánico:
 Técnicas de control cognitivo.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

- El modelo A-B-C. Pensamientos catastróficos.

- Terapia Cognitiva.
- Criterios de racionalidad.
- Discusión verbal de los pensamientos catastróficos.
- Información específica sobre el temor principal.
 Técnicas de control fisiológico.
- Relajación muscular.
- Respiración diafragmática.
- Insistir en la práctica diaria de las técnicas de control.

Provocar y afrontar el pánico:

 Exposición interoceptiva.
- ¿Por qué la exposición?
- Elección de los ejercicios.
- Aplicación de las técnicas de control durante la exposición.
 Exposición in vivo.
- Graduar según la dificultad o motivación.
- Aplicación de las técnicas de control durante la exposición.
- Predicción de catástrofes.

Superar el pánico:
•Crear pánico en las situaciones temidas.
•Ejercicios especiales.
•Olvídalo todo.

Estrategias de mantenimiento de los logros y prevención de recaídas:

•No intentes no tener sensaciones.
•Recuerda y resume.
•Prepara afrontamientos futuros.
•Práctica de habilidades.
•Un ataque de pánico repentino.
•Reorganiza tu vida.

7. Terapia

¿Por qué la relajación no es una buena alternativa?

•Porque puede convertirse en una conducta de escape o evitación.
•Porque la investigación lo demuestra.
•No se utiliza de forma sistemática, solo se utiliza como placebo. En el insomnio de
mantenimiento, en enfado y en TAG sí es útil.

¿Cuándo usarla?
•En ancianos.
•En personas con trastornos psicofisiológicos.
•En personas con trastornos médicos.
•En personas con mucho miedo.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

Terapia cognitiva

 Evaluación.
 Explicación de la hipótesis.
 Explicación del A-B-C y presentación de la Terapia Cognitiva.
 Explicación de los Precriterios y los Criterios de Racionalidad.
 Discusión Cognitiva y Búsqueda de Alternativas Racionales.
- El terapeuta hace Discusión en consulta.
- El cliente Discusión en consulta.
- El cliente hace Discusión en frío en casa.
- El cliente hace Discusión en situación real.
 Aplicación de técnicas de cambio conductual. Actuar a la luz de las Alternativas
Racionales. Experimentos conductuales.
 Cambio de Creencias Disfuncionales.

Criterios de racionalidad:
1.Criterio de objetividad: las Creencias Racionales son objetivas, consistentes
con la realidad, pueden respaldarse por la evidencia y ser verificadas. Las
Creencias Irracionales no son objetivas, no se desprenden de la realidad (sino
de creencias filosóficas) y no son soportadas por la evidencia ni, por lo tanto, se
pueden verificar.
2.Criterio de intensidad y/o duración: las Creencias Racionales producen
emociones moderadas. Permiten sentimientos agradables o desagradables,
débiles o fuertes, pero bajo control. Las Creencias Irracionales producen
emociones de muy alta intensidad o de muy larga duración, creando
perturbación y descontrol.
3.Criterio de utilidad: las Creencias Racionales te ayudan a conseguir tus metas:
obtener tus objetivos prácticos, ser más feliz, eliminar conflictos personales y
con el medio, vivir mejor. Las Creencias Irracionales van en contra de tus metas:
crean problemas personales y con el medio, cortan tu crecimiento, boicotean tu
vida, producen infelicidad.
4.Criterio formal: las Creencias Racionales se expresan en un lenguaje de
deseos, de preferencias. Las Creencias Irracionales se expresan en lenguaje de
demandas, exigencias, necesidades, órdenes, obligaciones (i.e., nunca, siempre,
todo, jamás, horrible, necesito, debería, tú debes, no soporto, soy, etc.).

 Información correctiva sobre los miedos principales en los trastornos de pánico:

o Miedo a tener un ataque al corazón:
 No todo el mundo lo puede tener igualmente (% de probabilidad
de un ataque al corazón).
 Las principales variables de riesgo incluyen: vulnerabilidad
biológica heredada, trastornos cardiovasculares tipificados
(hipertensión), ácidos grasos altos, dieta incorrecta y sobrepeso,
fumar, vida sedentaria, edad de riesgo, ser varón y estrés.
 Taquicardias súbitas compensatorias.
o Miedo a desmayarse:
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

El desmayo benigno sucede cuando no llega suficiente riego

sanguíneo al cerebro. Sin embargo, cuando estamos ansiosos, la
presión arterial aumenta y la cantidad de sangre que llega al
cerebro es mayor de lo normal.
 Si el cliente se desmayó realmente alguna vez (lipotimia),
comparar las sensaciones.
o Miedo a asfixiarse:
 Al estar ansiosos, respiramos más rápido de lo normal, y eso hace
hiperventilarnos, un estado en que el oxígeno en sangre es
superior a lo normal. Aunque paradójicamente, a veces, esto
provoca sensación de ahogo.
 La única forma de asfixiarse (salvo problemas pulmonares graves)
es por obstrucción física de la tráquea, o por estar en un
ambiente sin oxígeno, por ejemplo, agua.
o Miedo a volverse loco:
 Explicar todas y cada una de las sensaciones preocupantes: visión
rara, velocidad y control de los pensamientos,
despersonalización, ganas de salir huyendo, etc. en términos de
respuesta de ansiedad.
 Explicar que un problema de ansiedad, aun sin solucionar, nunca
se convierte en locura (esquizofrenia), porque son problemas que
no tienen nada que ver (compara con gripe y cáncer).
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

Terapia de exposición

Para que sea efectiva, se tienen que dar una serie de condiciones:
•Que sea una exposición voluntaria.
•Que la exposición sea gradual, hasta que desaparezca la ansiedad.
•Sin mecanismos de escape ni evitación.

Es decir, la terapia de exposición se basa en:

- Afrontar las sensaciones temidas y las situaciones evitadas, permaneciendo en
ellas tanto tiempo como sea necesario para que desaparezca la ansiedad y se
compruebe que las sensaciones/situaciones son totalmente inocuas.
- Para afrontar sensaciones: exposición interoceptiva.
- Para afrontar situaciones: exposición in vivo.
- Sin dar conductas de escape.

Exposición interoceptiva: consiste en reproducir, mediante ejercicios, sensaciones lo

más parecidas a las que la persona siente en un ataque de pánico. Es la base del
tratamiento, donde prácticamente se soluciona el problema.
PSICOPATOLOGÍA ADULTOS
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

Exposición in vivo: Trata de reorganizar las situaciones agorafóbicas pendientes. A

veces es más fácil hacerlo por motivación que por nivel de ansiedad.
•No olvidar actividades, tomar café o alcohol, relaciones sexuales, etc.
•Exposición in vivo graduada.
•Predicción de catástrofes.
A veces, en este punto, la recolocación de los ítems no solo se relaciona con la
ansiedad, sino también con su nivel motivacional (aquellos ítems que pueden mejorar
su calidad de vida). Esta fase suele ser corta, rápida y la gente suele sorprenderse de
los cambios.

Mantenimiento de los logros:

Recuerda y resume:
- Un resumen de todo el tratamiento: qué es el pánico/agorafobia y cómo se
mantiene, qué técnicas he aprendido y por qué han funcionado.
- Es importante para conocer sus vivencias subjetivas.
- Leerlo periódicamente.
Preparar afrontamientos futuros:
 ¿Qué podría pasar en mi vida que me descontrola y me hiciera recaer?
 ¿Qué podría anticiparme?
Práctica de habilidades: extrapolarlas y usarlas autónomamente. Las dos que más
funcionan son la terapia cognitiva y la terapia de exposición.
 PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

 De manera formal: es limitada en el tiempo, suele terminar siendo aburrido.

 En el día a día: terapia cognitiva y de exposición.
Ataque de pánico repentino:
 Es normal, es “el último estertor del dragón”.
 Caída/recaída.
Reorganizar tu vida:
- ¿Algo que exija ayuda extra?
- Pareja, miedos sociales, familia, etc.