Trastornos por Ansiedad

Introducción

• Estados familiares para el Ser Humano desde siempre.

• Comparten el elemento de amenaza de la propia integridad y de sensación de
displacer.
• Se distinguen entre sí en la preponderancia de lo psíquico, lo somático y la presencia
o ausencia de factor gatillante.

• La adquisición de destrezas, el logro de la autonomía y las nociones de los límites se

dan en presencia de estos estados.
• Factor de protección. La sensación de miedo y angustia que aparecen cuando uno se
expone a ciertas situaciones le demuestran a uno un límite para evitar exponerse a
situaciones de riesgo.
• La desproporción, ya sea de la intensidad, la duración o el objeto, pueden perturbar
el desarrollo → pasa a ser patológico.

• Tanto los objetos gatillantes como las manifestaciones varían según la etapa del
Ciclo vital.

Ansiedad Patológica

Conjunto de síntomas emocionales, cognitivos, físicos y conductuales.

Constituyen un cambio respecto de la condición previa o habitual.
Persistente o recurrente en el tiempo.
Produce sufrimiento subjetivo.
Produce mal funcionamiento o discapacidad.

• Sensación de “Nudo en la garganta”.

 • Pulso acelerado.
• Sudoración de manos.
• Sequedad de boca.
• Sensación de “Nudo en el estómago”, náuseas, diarrea.
• “Temblor interno”
• “Suspiros”, opresión precordial.
• Aumento de frecuencia urinaria.

• Tensión.
• Dolores musculares.
• Tics.
• Incapacidad para relajarse.
• Fatigabilidad.
• Temblor, “pies de lana”.

• Preocupación Excesiva-Expectación aprensiva.

• Hipervigilancia.
• Respuestas de sobresalto.
• Impaciencia
• Irritabilidad
• Dificultad para concentrarse.
• Dificultad para conciliar el sueño.

Neurobiología

Funciones
• Respuesta a estrés.
• Participa en la regulación del ciclo sueño-vigilia.
 • Participa en los mecanismos que dirigen la atención hacia estímulos prominentes
(saliencia).
Dos familias de receptores metabotrópicos (ligados proteína G):
• Receptores α.
• Receptores β

• Estructuras Corticales:
→ Giro Para-Hipocampal.
→ Giro del Cíngulo.

• Estructuras Subcorticales:
→ Formación Hipocampal (H)
→ Amígdala (A)
→ Núcleo del Septo.

• Estructuras íntimamente relacionadas:

→ Sistema olfatorio.
→ Cortezas de asociación
→ Hipotálamo
→ Núcleo Accumbens
→ Corteza Prefrontal

• Existe un sistema de procesamiento de la información ubicado en la subcorteza que

se comunica con las estructuras corticales.

• El sistema límbico está estrechamente conectado con la corteza prefrontal que es el

área que permite planificar, posponer la recompensa y que se activa cuando se toman
decisiones relacionadas con regularla ansiedad.

• Glutamato

• Canabinoide

Epidemiología
• Prevalencia de vida y puntual muy altas. *Sobre todo en el contexto de la pandemia.
• Prevalencia en aumento.
• Edad de inicio muy temprana → relación directa con el grado de discapacidad que
puede llegar a generar.
• Alta cronicidad o recurrencia.
 • Discapacidad funcional importante.
• Inicio primario y alta comorbilidad.
• Altos costos económicos y sociales.

Costos directos: relacionados con el tratamiento

y/o días de hospitalización (como en el gráfico),
uso de fármacos, consultas médicas, recurrencia,
etc.
Costos indirectos: relacionada con la
discapacidad funcional que genera. Años de vida
perdidos por discapacidad.

Un gran número de pacientes

con trastornos por ansiedad
presentan además depresión en
algún momento de su vida.
En pacientes con estrés
postraumático se estima que casi
la mitad tienen síntomas
depresivos.
Personas con trastornos de
pánico también tienen altísima
comorbilidad con depresión.
Muchas veces hay casos de depresión que están precedidos por cuadros ansiosos.
A nivel mundial, el promedio de prevalencia
de vida de cualquier Trastorno por Ansiedad
es de 14,6%. En países con mayor desarrollo,
con mayores exigencias ambientales y con
vida más estresada, tienen mayores tasas de
ansiedad.
En China es de 4,8%
En EE.UU es de 31%
En Chile la prevalencia de vida de
Trastornos por Ansiedad es de 16,2%
→ Hombres: 8,7%
→ Mujeres: 23,1%

Prevalencia a 12 meses de Trastornos por

Ansiedad en Chile
→ 9,9%
→ Hombres: 3,7%
→ Mujeres: 15,6%

• Poco tiempo disponible para la atención.

• Falta de familiaridad de los psiquiatras y médicos generales con los diagnósticos.
• Motivación variable del médico por problemas de salud mental.
• El paciente cuenta a su médico lo que cree le interesa a su médico → como está la
percepción de que a los médicos no les interesa la salud mental, las personas tienden
a sub-reportarlo.
• Formas de presentación variadas y que ocultan la causa.
• Estilos atribucionales de los pacientes “engañan” a los médicos.
*¿cómo puede hacer un médico que posee un trastorno por ansiedad para evitar una
contratransferencia negativa con un paciente que consulta por esto? En general, a médicos
que poseen uno de estos trastornos, saben de qué se trata lo que el paciente está padeciendo,
lo que genera mejor vínculo y mayor sentimiento de ser comprendido por parte del paciente.
*Principalmente trastornos endocrinos como alteraciones en la tiroides, cuadros
neurológicos, cuadros metabólicos, entre otros.

• Inicio de síntomas después de los 35 años (personas que siempre han tenido
capacidades para socializar, que se han expuesto a distintos escenarios donde se han
visto exigidos por el ambiente y después de los 35 años empiezan con un cuadro
ansioso severo ansioso que lo discapacita funcionalmente).
• Ausencia de historia personal o familiar de un trastorno por ansiedad.
• Ausencia de historia en la infancia de angustia significativa, fobias o ansiedad de
separación.
• Ausencia de eventos vitales significativos que se asocien a la aparición o aumento
de los síntomas de ansiedad.
• Ausencia de conductas de evitación → cuando se tiene miedo a algo, lo más común
es evitar aquello que causa el miedo. Cuando los cuadros ansiosos se inician de forma
muy abrupta, las personas no alcanzan a desarrollar estos fenómenos de asociación
para incorporar dentro de su repertorio conductual la evitación.
• Pobre respuesta a tratamientos usuales

Cuadros clínicos

• Factores culturales
→ “Temor a Dios”.
→ Medicalización

• Previo al siglo XIX, el tema es abarcado por los textos de Medicina Interna. Se
distinguen síntomas:
→ Subjetivos.
→ Objetivos.

• Variedad de conceptos según autores y sus respectivas nacionalidades.

→ Neurastenia (fines del s. XIX).
→ Neurosis (principios del s. XX)
• DSM III (1980) suprime el término “Neurosis”.
• CIE 10 (1999) mantiene el término.
 –

F40 Trastornos de ansiedad fóbica F42 Trastorno Obsesivo- Compulsivo

• F40.0 Agorafobia
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos
→ F40.00 Sin trastorno de pánico.
de adaptación
→ F40.01 Con trastorno de pánico
• F43.0 Reacción a estrés agudo.
• F40.1 Fobias sociales
• F43.1 Trastorno de estrés postraumático.
• F40.2 Fobias específicas (aisladas)
• F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F44 Trastornos disociativos (de conversión)
F41 Otros trastornos de ansiedad
F45 Trastornos somatomorfos.
• F41.0 Trastorno de pánico.
• F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. F48 Otros trastornos neuróticos
• F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
• F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
• F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
• F41.9 Trastornos de ansiedad sin…
 Trastorno por Ansiedad
Generalizada
• Síntomas psíquicos y físicos:
→ Preocupación y ansiedad incontrolables (se preocupan en exceso por
circunstancias de la vida, como su salud, economía, aceptación social,
desempeño en el trabajo o estudios, etc.)
→ Alteración del sueño, tensión muscular, inquietud, malestar epigástrico.
• Curso crónico
→ Inicio a edades tempranas con aumento lineal de los síntomas hacia la 4ta
década.
• 2:1 (Mujeres – Hombres).
• Síntomas físicos son los principales motivos de consulta en APS.
• Alta comorbilidad con Depresión Mayor.

Preocupación y ansiedad
→ Excesiva (expectación aprensiva).
→ Invasiva
→ Incontrolable
Se acompaña de:
→ Inquietud, nerviosismo o sensación de estar al límite.
→ Fatigabilidad
→ Dificultades de concentración, la mente “se pone en blanco”.
→ Tensión muscular
→ Irritabilidad
→ Trastornos del sueño (dificultad para dormir o permanecer dormido, o sueño inquieto,
no reparador).
Causa discapacidad significativa (en las áreas social, laboral u otras importantes del
funcionamiento).
Se prolonga por seis meses al menos → importante para diagnóstico diferencial con
reacciones ansiosas frente a un accidente, cambio de casa, separación, etc.
¿Se preocupa usted en exceso de cosas menores? Pacientes habitualmente responden que
sí y que esto les genera muchos problemas.

Diagnóstico diferencial
• La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o abuso de
ellas (p. ej.: medicación como benzodiacepinas o sedantes- hipnóticos, cafeína, abuso
de estimulantes y abstinencia de alcohol) u otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
 Trastorno de Pánico

• Episodios súbitos de intenso temor → RECURRENTES

→ Experiencia nueva, sorpresiva, distintiva, de verse puestos al límite.
→ Vivencia psicológicamente traumática, “la peor de mi vida”. *Es muy
común que los pacientes se acuerden con fecha y hora la primera vez que
tuvieron una crisis de pánico.
→ Pérdida de control: denominador común → sienten como si se fueran a
morir, sensación de dolor precordial, mucho malestar físico (*Diagnóstico
diferencial con IAM)
• Máxima intensidad en minutos (inicio brusco).
→ Distinguir la crisis de pánico de los síntomas residuales (posterior a las crisis
quedan con sensación de nerviosismo e inquietud en los minutos/horas
posteriores)
• Síntomas físicos intensos
→ Se asocian al temor de catástrofe inminente.

Se distinguen por el inicio y la duración. Generalmente las crisis de pánico se inician de forma
brusca, alcanzan su máximo de intensidad en pocos minutos (10-15 minutos). En cambio, las crisis
de angustia pueden durar mucho más tiempo (ej.: todo el día).
Una persona que experimenta una crisis de pánico aislada no cataloga como trastorno de pánico.
Para que haya un trastorno de pánico, las crisis deben ser recurrentes.

–
Un periodo discreto de miedo o malestar intenso, en el que cuatro (o más) de los siguientes
síntomas desarrollan abruptamente y alcanzan un pico en 10 minutos:

• Palpitaciones • Desrealización (sensación de irrealidad) o

• Sudoración
• Temblores o sacudidas
• Sensación de fala de aliento o ahogo.
• Sensación de atragantarse
• Opresión o malestar torácico
• Inestabilidad, mareo o desmayo.
• Náuseas o molestias abdominales.
despersonalización (estar separado de uno
mismo)
• Miedo a perder el control o a “volverse loco”.
• Miedo a morir.
• Parestesias.
• Escalofríos o sofocaciones.
• Dificultad para concentrarse.
• Problemas de sueño.
Comúnmente se asocian a las crisis de pánico (complicación del trastorno de pánico).

Temores a lugares abiertos, a salir de casa, a los lugares públicos, a las multitudes, a viajar
solo, a viajar lejos de casa y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar
seguro (por lo general el hogar). →Las personas ya no salen de su lugar seguro (hogar) por
el miedo de tener una crisis en otro lugar y no poder escapar.

Ansiedad de estar en situaciones o lugares de los cuales el escapar pueda ser difícil (o
vergonzoso) o en el cual no hubiese ayuda disponible en el caso de presentar una crisis de
pánico.

Epidemiología

• Consulta ambulatoria general: 3-24%

• Ataques de pánico subumbral: 8,7%
• Servicio de urgencia: 18%
• Urgencia cardiológica: 25%

N= 441
• Prevalencia: 25%
• Ideación suicida en TP: 25%
• Enfermedad coronaria (ficha): 44%
• Sin enfermedad coronaria (alta): 75%
• TP no reconocido: 98%

Dificultades en la pesquisa
*Válido para muchos otros trastornos.
Paciente:
• Comunica una experiencia subjetiva que no es de ocurrencia universal (les es difícil
de explicar, por lo que se lo guardan).
Observador:
• Dificultad en comprender vivencias no experimentadas.
Clínica

Crisis de pánico recurrentes.

Ansiedad anticipatoria.
Ansiedad anticipatoria Conductas de evitación.
• Estado de preocupación o temor casi permanente a que las crisis se repitan.
Conductas de evitación (agorafobia)
• Se intenta evitar situaciones o lugares que se asocian con tener nuevos episodios de
pánico, o que exista dificultad para huir o recibir ayuda oportuna.
*Objetivo de la psicoterapia cognitivo-conductual.

Principales condiciones psiquiátricas

• Trastornos por ansiedad.
• Enfermedades del ánimo.
→ Depresión mayor.
→ Bipolaridad. *Importante por tratamiento de las crisis de pánico con ISRS que
pueden causar un viraje en un TAB.
→ Espectro Bipolar / Inestabilidad Anímica.
• Suicidabilidad.
• Antecedentes familiares.
• Abandono / maltrato temprano.

Diagnóstico diferencial
Los pacientes con depresión mayor
a menudo desarrollan ansiedad y
ataques de pánico, que se resuelven
cuando se trata la depresión.
Cuando los síntomas de ansiedad
ocurren en respuesta a un factor de
estrés reconocible, aunque son
desproporcionadas respecto a éste y
causan deterioro, puede ser
apropiado el diagnóstico de
trastorno de ajuste o adaptativo con
síntomas de ansiedad.
 (Black & Andreasen (2018) Introductory Textbook of Psychiatry)

Desafíos futuros
Aumentar la pesquisa de la enfermedad en:
Atención Primaria.
Especialidades.
Diagnosticar y tratar tempranamente → mejor pronóstico.
Mejorar la eficacia terapéutica con énfasis en:
Síntomas residuales.
Comorbilidad y factores de riesgo.
Cumplimiento del tratamiento → importante explicar la condición, calmar y acoger
al paciente y estar atento a los efectos adversos.

Tratamiento

• Respuesta: reducción de síntomas.

• Remisión del episodio mórbido.
• Prevención de recaídas y recurrencia
*Extensible a todos los trastornos por ansiedad.

• Ataques de pánico mayores.

• Ataques de pánico leves o limitados.
• Ansiedad anticipatoria
• Conductas evitativas.
• Comorbilidad
• Factores de riesgo.
 Trastorno por Estrés
Postraumático
Único trastorno por ansiedad que exige un factor desencadenante → EVENTO
TRAUMÁTICO
Conceptualizado como tal a partir de los síntomas observados en soldados que retornaron de
la Guerra de Vietnam.

Criterios Diagnósticos
• Exposición a evento propio o como testigo de riesgo vital (ej.: presenciar o
participar de un accidente de tránsito, un duelo no previsto
• Miedo intenso, desamparo o terror.
Sumado a (sello del trastorno):
→ Re-experimentar el evento.
▪ Imágenes pensamientos o percepciones.
▪ Indeseado y angustiante.
▪ Pesadillas o revivir el evento.
→ Intenso estrés por exposición a estímulos recordatorios. → Entran en un estado de
embotamiento afectivo, se agotan por el estrés, ansiedad y angustia de re-
experimentar el evento.
→ Evitación.
→ Sentimientos de distancia y desinterés.
→ Hiperalerta.
*Es necesario que pasen más de 4-6 semanas para que se pueda considerar un Trastorno
por estrés postraumático.

A. El paciente tiene que haber estado expuesto a un acontecimiento o situación

estresantes (de corta o larga duración) de naturaleza excepcionalmente amenazante o
catastrófica, que probablemente causaría malestar profundo casi a cualquier persona.
B. Debe haber recuerdos persistentes de “revivir” el acontecimiento o situación
estresantes en forma de “flashbacks”, recuerdos vívidos o sueños recurrentes, o una
sensación de malestar al exponerse a circunstancias parecidas o asociadas al
acontecimiento o situación estresantes.
C. El paciente debe mostrar una evitación real o preferente de circunstancias parecidas
o asociadas al acontecimiento o situación estresantes, que no presentaba antes de la
exposición al mismo.
D. Presencia de alguno de los siguientes:
1. Incapacidad para recordar, parcial o completa, algunos aspectos importantes
del periodo de exposición al acontecimiento o situación estresantes.
2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes
antes de la exposición) que se manifiestan por dos de los siguientes:
a) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
b) Irritabilidad o arrebatos de ira.
c) Dificultad para concentrarse.
d) Hipervigilancia.
e) Reacción de sobresalto exagerada
E. Deben cumplirse los criterios B, C y D dentro de los seis meses del acontecimiento
estresante o del fin de un periodo de estrés.
(Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10, Clasificación de los Trastornos Mentales y del
comportamiento).
 Fobia Específica
Fobia Simple: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa
provocada por la exposición a un objeto específico (o a una situación), habitualmente
seguido de conductas evitativas.
Variaciones culturales: Espíritus.

.Aunque la situación desencadenante sea específica y concreta, el contacto con ella puede provocar
pánico, como en la agorafobia o la fobia social.
(Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10, Clasificación de los Trastornos Mentales y del comportamiento)

Subtipos
• Fobia a animales (p. ej., arañas, insectos, perros) →Zoofobias, aracnofobias.
• Fobia a fenómenos naturales (p. ej., alturas, tormentas, agua).
→ Inicio en la infancia.
• Fobia a las inyecciones/ sangre/ heridas (p. ej., agujas, intervenciones médicas
penetrantes).
→ Asociación familiar
→ Intensos síntomas vaso-vagales.
• Fobia Situacional (p. ej., aviones, ascensores, sitios encerrados).
→ Transporte público, elevadores, puentes.
→ Semejanzas con T. Pánico.

Clínica
• Miedo marcado a un objeto o situación específicos, no incluidos en la agorafobia
o en la fobia social.
• Evitación marcada de un objeto o situación específicos, no incluidos en la
agorafobia o en la fobia social.
• Malestar emocional significativo ocasionado por los síntomas de ansiedad o la
evitación y el individuo reconoce que son excesivos o irracionales
(Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10, Clasificación de los Trastornos Mentales y del
comportamiento).

*Reacción ansiosa de muy alta severidad, relacionado con sentimiento de ser irracional y se
desencadena única y exclusivamente frente a la exposición al objeto. En casos más severos,
se pueden desencadenar frente a la imagen del objeto, con la misma intensidad que frente al
objeto real.
Diagnóstico diferencial
• Incluye otros trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico), trastorno obsesivo-
compulsivo, trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia y trastornos de
personalidad esquizoide y de personalidad evasiva.
• El temor irracional que caracteriza a las fobias debe distinguirse de un delirio, que
implica una creencia falsa.
(Black & Andreasen (2018) Introductory Textbook of Psychiatry)

Ansiedad (fobia) Social

*Muy influido por los factores ambientales y del desarrollo: padres y/o madres con alto grado
de neuroticismo, que son personas con aprensiones excesivas con que el niño salga, juegue
o explore. Esto condiciona de algún modo respuestas más ansiosas, aunque no hay una
relación lineal en ningún caso.

Criterios diagnósticos
• Temor intenso y persistente ante situaciones sociales o de ejecución de roles.
Acompañado de:
→ Percepción de sentirse evaluado, criticado o avergonzado ante el escrutinio de otros.
→ Sintomatología de angustia anticipatoria intensa y creciente.
→ Puede desarrollar ataque de pánico durante el evento.
→ Conciencia de temor excesivo o irracional.
→ Las situaciones son evitadas
→ La exposición produce sufrimiento, están conscientes de su temor, que el problema
es de ellos, no del entorno y quieren mejorarse.

Clasificación
• Ansiedad social generalizada: cuando los temores incluyen casi todas las
situaciones sociales.

• Ansiedad social no generalizada o circunstancial: cuando los temores sociales

están restringidos a ciertas situaciones sociales específicas.
¿En el pasado mes, tuvo miedo o sintió vergüenza que lo están observando, de ser el centro
de atención o temió sentirse humillado, incluyendo situaciones como el hablar en público,
comer en público o con otros, escribir mientras alguien lo observaba o el estar en situaciones
sociales?

Situaciones fóbicas
• Ser presentado ante otros.
• Encontrarse con personas de autoridad.
• Usar el teléfono.
• Recibir visitas.
• Ser observado haciendo algo.
• Ser objeto de alguna broma.
• Comer con conocidos o familiares.
• Escribir o firmar en frente de otros.
• Hablar en público.

Diagnóstico diferencial
• Importante hacer diagnóstico diferencial con primeros episodios psicóticos y
trastorno de personalidad paranoide. Importante ver el grado de contacto social
del paciente, la sensación de desconfianza, suspicaz, reticente, conciencia de que el
cambio es en ellos o en el entorno.
• Puede ser difícil distinguir entre trastornos de personalidad esquizoide y de
personalidad evasiva y trastorno de ansiedad social. Por lo general, la persona con
trastorno de personalidad evasiva no teme a situaciones sociales específicas, sino que
se siente insegura acerca de las relaciones sociales, y teme ser dañada por otros. En
contraste, la persona con trastorno de personalidad esquizoide tiene escaso interés en
las situaciones sociales, pero no teme a la vergüenza o la humillación.
(Black & Andreasen (2018) Introductory Textbook of Psychiatry)
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno reconocido por siglos.
• Freud: “Neurosis Obsesiva”.
• DSM III: “ Trastorno Obsesivo – Compulsivo”
→ Hasta el DSM IV-TR (2000) se clasificaba dentro de los Trastornos por
ansiedad.
→ En el DSM V (2013) pasó a ser un grupo en sí mismo.

En estos trastornos el componente biológico es muy marcado y la heredabilidad es muy alta.

Influye el componente ambiental.

Epidemiología
• Prevalencia de vida de 2-3 % en población general.

• Hombre = mujeres.

• Se inicia en la adolescencia tardía o adultez temprana.

• La gran mayoría de las personas presenta un curso crónico →una vez que se inicia
la sintomatología, la gran mayoría e las personas tienen que aprender a vivir con esta
condición.
Clínica

• “Ideas imperativas que el paciente no puede controlar ni librarse de ellas, las cuales
considera absurdas, al menos dominante y persistentes de un modo injustificado”.
• Las obsesiones no son necesariamente absurdas, pero lo que sí resulta absurdo es su
persistencia y penetrancia, así como su tendencia a una repetición constante y
uniforme.
• Egodistonía: molestia de no poder librarse de la idea → esto les puede resultar
absurdo a los pacientes.
• El paciente las vive como interferencias obstructivas en el curso natural de su
pensar, pero tal interferencia es una instancia desde sí mismo, sin perder la propiedad
vivencial (“estas ideas son mías”), y con una activa lucha por librarse de ellas.

(Black & Andreasen (2018) Introductory Textbook of Psychiatry)

• Impulsos a realizar determinados actos, que son vividos con el carácter de
imperativos, de los cuales el paciente no se controla ni se puede librar”.
• Se clasifican en compulsiones primarias y compulsiones secundarias.
Primarias: Trastorno de Gilles de la Tourette caracterizado por tics vocales y
motores, generalmente Coprolalia.
Secundarias: usadas como estrategias que las personas encuentran para
disminuir la angustia generada por las ideas obsesivas → Rituales (ej.: frente
a la idea obsesiva de contaminación, la compulsión secundaria es lavarse las
manos de forma recurrente; frente a la idea obsesiva de duda patológica, la
compulsión secundaria es la verificación).

• Corresponden a las Compulsiones Secundarias.

• Actos que el paciente considera absurdos, en que la ejecución del acto tiene las
características de un rito.
• Es llevado a cabo en forma exactamente predeterminada, con cierta frecuencia de
repetición y es vivido con un carácter mágico que anularía o defendería de lo temido.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno obsesivo-compulsivo
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, urgencias o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan,
en algún momento durante la alteración, como intrusivos e indeseables, y que en la
mayoría de los individuos causan notable ansiedad o malestar.
2. El individuo intenta no prestar atención a tales pensamientos, urgencias o imágenes,
o suprimirlos, o bien neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción (es decir,
ejecutando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Conductas repetitivas (p. ej., lavado de manos, ordenamiento, verificación) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) que el individuo se siente
impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o conforme a reglas que deben
aplicarse de manera rígida.
2. Las conductas o actos mentales están encaminados a prevenir o reducir ansiedad o
malestar, o prevenir algún suceso o situación temidos; sin embargo, tales conductas
o actos mentales no se conectan de manera realista con lo que están diseñados para
neutralizar o prevenir, o son excesivos con claridad. Nota: los niños pequeños pueden
no ser capaces de articular los objetivos de esas conductas o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones consumen tiempo (p. ej., tardan más de 1 h al día) o
causan malestar significativo desde el punto de vista clínico o deterioro en áreas del
funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes.
C. Los síntomas obsesivos-compulsivos no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., droga, medicación) u otra afección médica.
D. La alteración no es mejor explicada por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej.,
preocupaciones excesivas, como en trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por
el aspecto, como en trastorno dismórfico corporal; dificultad para desechar posesiones o
separarse de ellas, como en trastorno de acumulación; tracción de vellos o cabellos, como
en tricotilomanía [trastorno de arrancarse el cabello]; rascado de piel, como en trastorno
de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en trastorno de movimientos
estereotipados; comportamiento de alimentación ritualizada, como en trastornos de la
ingestión de alimentos; preocupación por sustancias o apuestas, como en trastornos
relacionados con sustancias y adictivos; preocupación por tener una enfermedad, como
en trastorno de ansiedad por enfermedad; urgencias o fantasías sexuales, como en
trastornos parafílicos; impulsos, como en trastornos disruptivos, de control de impulsos
 y de la conducta; pensamientos culposos, como en trastorno depresivo mayor; inserción
de pensamientos o preocupaciones delirantes, como en espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos; o patrones de conducta repetitivos, como en trastorno del
espectro autista)
Especificar si:
Con buena o aceptable introspección: el individuo reconoce que sus creencias inducidas
por el trastorno obsesivo-compulsivo son de manera definitiva o quizá no ciertas, o que
pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: piensa que sus creencias inducidas por el trastorno obsesivo-
compulsivo tal vez son ciertas.
Con introspección ausente/creencias delirantes: está convencido por completo de que sus
creencias inducidas por el trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.
Relacionado con tics: el individuo tiene un trastorno de tic actual o lo tuvo.
(Black & Andreasen (2018) Introductory Textbook of Psychiatry)

Criterios diagnósticos del CIE-10 para trastorno obsesivo-compulsivo

A. Presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) la mayor parte de los días
durante un periodo de al menos dos semanas.
B. Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y las compulsiones (actos)
comparten las siguientes características, que tienen que estar presentes todas:
1. Paciente reconoce que se originan en su mente y no son impuestas
externamente por personas o influenciadas.
2. Son reiteradas y desagradables y debe haber al menos una obsesión o una
compulsión que el paciente reconoce como excesiva o irracional.
3. El paciente intenta resistirse a ellas (aunque la resistencia a obsesiones o
compulsiones de larga evolución puede ser mínima). Debe haber al menos
una obsesión o una compulsión que es resistida sin éxito.
4. Experimentar pensamientos obsesivos o llevar a cabo actos compulsivos no
es en sí mismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal de la
ansiedad o tensión).
C. Las obsesiones o las compulsiones producen malestar o interfieren con el
funcionamiento social o individual del paciente.
(Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10, Clasificación de los Trastornos Mentales y del
comportamiento).
Diagnóstico diferencial
Se superpone con muchos otros síndromes psiquiátricos que deben descartarse:

• Esquizofrenia: pensamientos obsesivos pueden semejar pensamiento delirante. Las

obsesiones son no deseadas, resistidas y reconocidas por el paciente como originadas
en su interior, mientras que los delirios no suelen encontrar resistencia y son vistos
como originados en el exterior.

• Depresión mayor: Las obsesiones deben distinguirse de las preocupaciones

mórbidas y los pensamientos culposos de algunas personas con depresión mayor.
Mientras que el sujeto deprimido tiende a concentrarse en sucesos del pasado, el
obsesivo de concentra en la prevención de sucesos futuros.

• Trastorno de estrés postraumático: se caracteriza por pensamientos intrusivos

recurrentes que pueden sugerir pensamiento obsesivo.

• Anorexia nerviosa: La anorexia nerviosa también se parece al trastorno obsesivo-

compulsivo porque ambos implican comportamiento ritualista; sin embargo, el
paciente con anorexia ve el comportamiento como deseable y rara vez se resiste a él.

• Trastorno de Gilles de la Tourette: caracterizado por tics vocales y motores, puede

coexistir con trastorno obsesivo-compulsivo.

• Trastorno de personalidad obsesiva-compulsiva: La personalidad obsesiva-

compulsiva se caracteriza por perfeccionismo, orden y obstinación, rasgos de los que
carecen la mayoría de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo.
(Black & Andreasen (2018) Introductory Textbook of Psychiatry)
 Tratamiento Trastornos por
Ansiedad
Principios del tratamiento
• Alcanzar la remisión de síntomas. *Cuando no hay remisión completa y quedan
síntomas con cierto grado de intensidad, la probabilidad de recaída es muy alta.
• Farmacoterapia
→ ISRS
→ Antidepresivos Duales
→ BZP
• Psicoterapia
→ Cognitivo – Conductual → se basa en la reevaluación de patrones y esquemas
cognitivos asociados a distintos problemas. Se les expone progresivamente y
de a poco a distintos estímulos para que se vayan desensibilizando
→ Dinámica.
→ Otras.

Farmacoterapia: Estrategia Terapéutica.

• Dosis inicial baja.
→ Riesgo de exacerbar síntomas ansiosos.
• Titulación gradual según tolerancia.
• Persistir hasta efecto terapéutico.
→ Inicio del efecto farmacológico puede tardar hasta 6 semanas.
• Ajustar tratamiento hasta remisión (no solo respuesta).
• Tratamiento de comorbilidad y factores de riesgo.
• Mantención por periodos prolongados.
• Disminución muy gradual y acordada con el paciente.

• Antidepresivos en espectro bipolar del ánimo.

• Historia de abuso/dependencia de BZP.
• Intolerancia conocida:
→ Benzodiacepinas: sedación excesiva, respuestas paradójicas, interferencia en
la memoria.
 → Antidepresivos: excitabilidad/aumento de crisis de pánico, efectos marcados
en la sexualidad.

Generalmente los tratamientos son largos.

Amplio uso en contraste con guías sugeridas. Seguro.

Apoyo formal de opinión de expertos. Sobreestimación del riesgo de
abuso/dependencia.
Estudios de mejor respuesta en el corto plazo. Reducción espontánea de dosis en seguimientos
naturalísticos.
BZP (CNZ o ALP) Eficaz
Promueve la confrontación de temores
Mejora el cumplimiento. Promueve remisión
*El Dr. Varela se saltó esta parte en clases.

Intervenciones Psicoterapéuticas
• Educación: fenomenología de los síntomas, construcción de hipótesis biológico-
biográfica. Ayuda a los pacientes a identificar elementos de descompensación y
ambientes donde las personas puedan estar más propensas a desarrollar crisis de
pánico o angustia.
 • Talleres psicoeducativos.
• Confrontación conductual de temores fóbicos.
• Psicoterapia cognitivo conductual/procesal-sistémica.
• Terapia familiar-sistémica.
• Psicoterapia de orientación psicoanalítica.

» Los trastornos por ansiedad son enfermedades de sustrato biológico y psicológico-ambiental

conjuntas.
» Los mejores resultados terapéuticos de largo plazo se asocian a la remisión completa de los síntomas.
» La remisión completa de los síntomas se asocia al tratamiento eficaz de los síntomas medulares y
sus complicaciones, de la comorbilidad y de los factores de riesgo.
» El tratamiento comprende educación, farmacoterapia y psicoterapia.
» Los mejores resultados terapéuticos están asociados a mejorar la adherencia al tratamiento.
» El objetivo del tratamiento es la remisión y no solo la respuesta sintomática.

*Los síntomas obsesivos son bastante frecuentes. Cuando la intensidad de estos síntomas es
tal que las personas no pueden continuar su vida con normalidad, se habla de una patología.

La cantidad de prescripción de Benzodiacepinas que hacen hoy en día, lo convierten en un

problema de salud pública.
El insomnio y la ansiedad son síntomas frecuentes en APS.
Importante tratar el cuadro de base.
Las Benzodiacepinas no son los único ansiolíticos e hipnóticos que existen:

• Ansiolíticos:
→ ISRS → efecto ansiolítico más a largo plazo.
→ Algunos anticonvulsivantes.
→ Algunos antipsicóticos como la Quetiapina.

• Hipnóticos:
→ Zopiclona.
→ Zolpidem.
Historia
• 1959: Clordiazepóxido.
• 1963: Diazepam.
• 1981: Alprazolam.
• Alprazolam y Diazepam están aprobados por FDA para tratamiento de Trastorno de
Pánico.

Acción Benzodiacepinas

• Principalmente situado en Interneuronas.

• Rol inhibitorio.
• Rol excitatorio en edades tempranas y adultos mayores → reacciones paradojales
al prescribir BZP.
• En equilibrio con el sistema
glutamatérgico.
• Dos receptores ionotropos:
→ GABA A → Sitio de
unión BZP.
→ GABA B.
• Receptores cuando se abren
permiten un influjo de Cl- →
membrana se hiperpolariza →
menos sensible a estímulos.

Benzodiacepinas

• Sedante.
• Relajante muscular.
• Ansiolítico.
• Anticonvulsivante.

Principal diferencia: Vida Media (VM)

También se diferencian en:
• Grado de efecto. La potencia depende del efecto que se busca.
• Velocidad de absorción.
 • Lipofilidad.
• Metabolismo hepático.

K Diazepam se absorbe más rápido y es más lipofílico que el resto.

• Depende más de la tasa de distribución que de la vida media.

• Mientras más lipofílico, más se distribuye.

Triazolam

Alprazolam.
Lorazepam.

Diazepam.
Clonazepam.
Clordiazepóxido.

Presentación 7,5 2 0,25 10 0,5 10

(mg) 15 4* 0,5 10* 1
2
Rango 1-6 1-4 5 - 40 1-6 10 – 100
Terapéutico
Habitual
(mg)
Dosis 1 0,5 5 0,25 10
Equivalente
(mg)
*Administración Parenteral
→ Lorazepam tiene buena absorción IM
→ Diazepam tiene absorción IM errática.
• Riesgo de generar dependencia → TODOS.

• Clasificación “D” en embarazo → TODOS.

• Amnesia anterógrada → MIDAZOLAM. Se usa en gastroenterología para evitar el

recuerdo de la endoscopía. (*pregunta de prueba)

• En Daño Hepático usar:

→ Lorazepam.
→ Oxacepam.
→ Temazapam
Se metabolizan por glucuronización, no por oxidación.

• Discontinuación
→ Reducir 10-20% dosis semanalmente.
▪ Ej.: paciente consume Alprazolam 4mg/día → disminuir 0,5
mg/semana por 8 semanas.
→ Apoyo psicológico.
→ Alprazolam (más difícil de discontinuar) se puede reemplazar por
Clonazepam para luego discontinuar este último.
→ Este proceso debe ser en pleno acuerdo con el paciente.
→ Puede haber síntomas a partir de las primeras 24 hrs. de suspensión.
▪ BZP de VM corta dan síntomas más precoces y severos
▪ Taquicardia, HTA.
▪ Irritabilidad.
▪ Ansiedad.
▪ Inquietud.
▪ Temblor.
▪ Diaforesis.
→ Discontinuación abrupta de BZP de VM corta → la hiperexcitación del
sistema GABA puede provocar síntomas de discontinuación y de abstinencia.
▪ Convulsión.
▪ Delirium.
 ▪ Depresión.
▪ Paranoia.

Hipnóticos no BZP
• Se unen a receptor GABA – A en sitio distinto que BZP.
→ Efecto inductor del sueño muy potente.

• Sin efecto ansiolítico:

→ Zopiclona.
→ Zolpidem
→ Eszopiclona
▪ Enantiómero de la Zopiclona.
▪ Más efectivo y provoca menos efectos adversos.