Anexo 11.

Declaración jurada de condiciones de salud en el marco de la prevención del

co

FORMATO CODIGO : UNP.PV.F02

VERSIÓN : 01.2020
DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES
DE SALUD EN EL MARCO DE LA
FECHA : 12/06/2020
PREVENCIÓN DEL CONTAGIO DEL COVID-19

De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto de Urgencia Nº 026-2020 – Decreto de Urgencia que

establece diversas medidas excepcionales y temporales para prevenir la propagación del
Coronavirus (COVID-19) en el territorio nacional, el Documento Técnico: Prevención y Atención
de personas afectadas por COVID-19 aprobado con Resolución Ministerial Nº 193-2020/MINSA
y la Guía para la Aplicación del Trabajo Remoto aprobado con Resolución Ministerial Nº 072 -
2020-TR, se debe identificar al personal que pertenece al grupo de riesgo para COVID-19.

En atención a la Ley 29733 y su Reglamento, la información de datos personales que se detalla

en la presente Declaración, sólo será tratada para los fines que establecen las normas citadas
en el párrafo anterior.

Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo
juramento que actualmente presento las siguientes condiciones:

PERTENENCIA A FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

Marcar SI o NO según corresponda.
Factores SI NO
Mayor de 65 años de edad
Hipertensión arterial No Controlada
Enfermedades Cardiovasculares Graves
Cáncer
Diabetes mellitus
Asma Moderado o Grave
Enfermedad Pulmonar Crónica
Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis
Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor
Obesidad (IMC de 40 a más)

Para personal femenino: Embarazo

Nombres y apellidos: DNI:

Puesto de trabajo:
Facultad / Área: Departamento:_

Firma:

Ciudad, de del 2020.

Huella digital
*El presente documento tiene validez legal, por lo que, la firma o correo electrónico del trabajador se tomará como
cierta.
*La información que reporte será tratada por el Médico Ocupacional, en adición a l
exámenes médicos ocupacionales