Curso-taller

“Manejo del conflicto médico-paciente”

Prevención de errores y gestión de

incidentes
“En la prestación de servicios de atención
médica pueden surgir errores que se repiten;
por ello, cuando se ha producido uno es
indispensable reflexionar sobre los elementos
que pudieron ocasionarlo y actuar sobre ellos.”
 ¿Qué es un error?

Latín verbo errare (vagar, andar sin rumbo,

fallar, no dar con el blanco, equivocarse)
¿Qué es un error?
 Error en el ámbito de la salud

• Error: no realización de una acción

prevista tal y como se pretendía, o
aplicación de un plan incorrecto.
Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería
• «Error médico» se considera la conducta
clínica equivocada en la práctica médica
como consecuencia de la decisión de
aplicar un criterio incorrecto.

Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.

http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/dsp-sp_00F.pdf
 Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería

• Evento adverso es el incidente que

produce daño leve o moderado al
paciente como consecuencia del
proceso de atención.

Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.

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Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería
• Cuasi falla es una falta o error que no
ocurrió.

Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.

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 Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería
• Incidente relacionado con la seguridad
del paciente: evento o circunstancia que
ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño innecesario a un
paciente, incluyendo cuasi falla, evento
adverso y evento centinela.
Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.
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 Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería
• Incidente sin daño: evento o
circunstancia que no llegó a causar
daño, se puede llamar cuasi falla.
• Suceso aleatorio, imprevisto e
inesperado, que no produce daño al
paciente, ni pérdidas materiales o de
cualquier tipo.
Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.
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 Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería
Cuasi incidente: evento que casi ocurrió, o
que ocurrió pero del que nadie tiene
conocimiento. Evento que podría haber
tenido consecuencias no deseadas, pero
no las tuvo porque no alcanzó al paciente,
ya fuera por el azar o por una intervención
oportuna.
Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.
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Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería

Daño: alteración estructural o funcional del

organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de aquella.

Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.

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Identificación y prevención de errores
médicos y de Enfermería
Evento centinela: hecho inesperado que
involucra la muerte o daño físico o
psicológico grave y que no está
relacionado con la historia natural de la
enfermedad.

Secretaria de Salud de México. Glosario de términos aplicados a Seguridad del paciente.

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 Datos importantes
• Los EA debidos a una atención poco
segura son probablemente una de las 10
causas principales de muerte y
discapacidad en el mundo.

OMS: Seguridad del Paciente. https://www.who.int/es/news-

room/fact-sheets/detail/patient-safety
 Datos importantes
• A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes
sufren daños en la atención sanitaria primaria y
ambulatoria.
• Hasta el 80% de los daños se pueden prevenir.
• Los errores más perjudiciales están relacionados
con el diagnóstico, la prescripción y el uso de
medicamentos.

OMS: Seguridad del Paciente. https://www.who.int/es/news-

room/fact-sheets/detail/patient-safety
 Datos importantes
• La seguridad del paciente es una disciplina de la atención
de la salud.
• Surgió con la evolución de la complejidad de los sistemas
de atención de la salud y el consiguiente aumento de los
daños a los pacientes en los centros sanitarios.
• Su objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y
daños que sufren los pacientes durante su atención.
• Mejora continua basada en el aprendizaje a partir de los
errores y eventos adversos.
OMS: Seguridad del Paciente. https://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/patient-safety
 Datos importantes
• Errores de medicación
• Infecciones relacionadas con la atención sanitaria
• Procedimientos quirúrgicos poco
• prácticas de inyección poco seguras
• Errores diagnósticos
• Prácticas de transfusión poco seguras
• Errores de irradiación
• Septicemia
• TromboemboliasOMS:venosas
Seguridad del Paciente. https://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/patient-safety
¿Qué pasos a seguiría en caso de
incidentes o errores?
Importancia de abordar el conflicto en el entorno médico

Ortega, et al; Mediación de conflictos, competencia no difundida en médicos en formación:

Revisión. Horiz Med (Lima) 2022; 22(3): e1971