HOSPITAL DE

HUAYCAN
1

PLAN DE ATENCION INTEGRAL

20 20 20
N° ACTIVIDADES DESCRIPCION OBSERVACIONES
FECHA FECHA FECHA

CRECIMIENTO FÍSICO
1 EVALUACION
ESTADO NUTRICIONAL

AGUDEZA VISUAL
2 EVALUACION AGUDEZA AUDITIVA
FISICO POSTURAL

DESARROLLO PSICOSOCIAL

HABILIDADES SOCIALES
3 EVALUACION
ELEMENTALES

DEPRESION

CONSUMO DE ALCOHOL

4 EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL (TANNER)

5 TAMIZAJE DE VIOLENCIA

6 ATENCION ODONTOLOGICA

7 ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

CONSEJERIA SALUD MENTAL

CONSEJERIA NUTRICIONAL
8 ORIENTACION INTEGRAL
CONSEJERIA SALUD SEXUAL
Y REPRODUCTIVA

9 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE ITS Y REFERENCIA SI CORRESP.

IDENTIFICACION Y AFILIACIÓN DE FACTORES PROTECTORES Y DE

10
RIESGO PSICOSOCIAL

11 DESCARTE DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

12 INMUNIZACIONES
COMPLEMENTARIAS

COLESTEROL TOTAL
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE
13 GLUCOSA
RESULTADOS DE LABORATORIO
HEMOGLOBINA

14 ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA MORBILIDAD

15 VISITA FAMILIAR INTEGRAL

16 TALLERES Y TEMAS EDUCATIVOS

Visita de Seguimiento

Interconsulta y Referencia

CRITERIOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE ATENCION

INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

ADOLESCENTE HOMBRE: Todas las actividades elementales

ADOLESCENTE MUJER: Todas la actividades elementales

SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE: N° HCL

 HOSPITAL DE
HUAYCAN

DIA MES AÑO

AÑO 20.... 20.... 20....
EDAD

PERSONA
A CARGO

1° 2° 3°
MARQUE CON X

1° 2° 3°

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

 HOSPITAL DE
HUAYCAN

1° AÑO:

2° AÑO:

3° AÑO:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

 HOSPITAL DE
HUAYCAN

x.

x.

x.

TAMIZAJE DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS - ALCOHOL Y DROGAS ( U 140 - lLab = AD )

AÑO AÑO AÑO

INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE : 20 20 20
SI NO De ser positivo, Indagar: SI NO De ser positivo, Indagar: SI NO De ser positivo, Indagar: Criterio de Dx: Rpta.
1 ¿FUMAS CIGARRILLOS? FRECUENCIA: FRECUENCIA: FRECUENCIA: afirmativa de consumo
2 ¿BEBES ALCOHOL? FRECUENCIA: FRECUENCIA: FRECUENCIA: en cualquiera de los
items 1 al 3, denota
¿UTILIZAS OTRAS SUSTANCIAS?
3 FRECUENCIA: FRECUENCIA: FRECUENCIA: necesidad de una
(Marihuana / Cocaina / Otra.)
intervención preventiva
Dx. de Riesgo: e I/C en Salud Mental
ITEM 1 - RIESGO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABADO (Cód. : Z720)
ITEM 2 - RIESGO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL (Cód. : Z721 )
ITEM 3 - RIESGO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS ( Cód. : Z722 ) x.
TAMIZAJE DE TRASTORNO DEPRESIVO ( U 140 - Lab = TD )
INDAGAR EN EL/LA ADOLESCENTE: INDAGAR EN EL /LA ADOLESCENTES (CONTINUACIÓN): Criterio de Dx.:
1 ¿TIENES DOLORES FRECUENTES DE CABEZA? SI NO 9 ¿LLORAS CON MUCHA FRECUENCIA? SI NO Las preguntas se refieren a
2 ¿TIENES PROBLEMAS DE APETITO? SI NO 10 ¿TIENES DIFICULTAD PARA DISFRUTAR DE TUS ACTIVIDADES DIARIAS? SI NO transtornos de leve o moderada
intensidad de depresión,
3 ¿DUERMES MAL? SI NO 11 ¿TIENES DIFICULTADES PARA TOMAR DECISIONES? SI NO
angustia o ansiedad. Ocho (08) o
4 ¿TIENES TEMBLOR EN LAS MANOS? SI NO 12 ¿SIENTES INCAPACIDAD DE DESARROLLAR UN PAPEL UTIL EN TU VIDA? SI NO más respuestas positivas
5 ¿TE SIENTES NERVIOSO O TENSO? SI NO 13 ¿HAS PERDIDO EL INTERES EN LAS COSAS? SI NO determinan que el entrevistado
6 ¿TIENES MALA DIGESTIÓN? SI NO 14 ¿TE SIENTES ABURRIDO? SI NO tiene una alta probabilidad de sufrir
7 ¿TIENES DIFICULTAD PARA PENSAR CON CLARIDAD? SI NO 15 ¿HAS TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON TU VIDA? SI NO un transtorno mental y por lo tanto
se le debe interconsultar o referir a
8 ¿TE SIENTES TRISTE? SI NO 16 ¿TE SIENTES CANSADO TODO EL TIEMPO? SI NO
Salud Mental
FECHA DE EVALUA.: DX DE RIESGO: Dx. de Riesgo:
AÑO 20 Episodio depresivo no
especificado (Cod: F329)
AÑO 20
AÑO 20

Año 20 Año 20 Año 20 Interconsulta a Psicología

Consejería SM Consejería SM Consejería SM
VALORACION FINAL RIESGO RIESGO RIESGO
(Cód.: U132) (Cód.: U132) (Cód.: U132) AÑO AÑO AÑO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 20 20 20
APRENDIZAJE Y ESCOLARIDAD SI SI SI
PANDILLAJE NO NO NO
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
CONSUMO DE SPA
TAMIZAJE TRAST. DEPRESIVO

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL(Año 20_____) FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL(Año 20_____) FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL(Año 20_____)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE: N° H.CL.:

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EDAD ESPERMAQUIA

QUE TIPO DE RELACION SEXUAL HAS TENIDO

VAGINAL
ORAL
ANAL

¿ACTUALMENTE USAS METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR?

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

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(12 A 17 AÑOS)

¿Por quién?

1 algún miembro de tu familia o ajena a ella? SI NO ¿Cuando fue la

¿Desde cuando? Ultima vez?
¿Por quién?
2 familia o ajena a ella? SI NO ¿Cuando fue la
¿Desde cuando? Ultima vez?
¿Por quién?
3 sexuales?
SI NO ¿Cuando fue la
¿Desde cuando?
Ultima vez?

¿Por quién?

1 algún miembro de tu familia o ajena a ella? SI NO ¿Cuando fue la

¿Desde cuando? Ultima vez?
¿Por quién?
2 familia o ajena a ella? SI NO ¿Cuando fue la
¿Desde cuando? Ultima vez?
¿Por quién?
3 sexuales?
SI NO ¿Cuando fue la
¿Desde cuando?
Ultima vez?

¿Por quién?

1 algún miembro de tu familia o ajena a ella? SI NO ¿Cuando fue la

¿Desde cuando? Ultima vez?
¿Por quién?
2 familia o ajena a ella? SI NO ¿Cuando fue la
¿Desde cuando? Ultima vez?
¿Por quién?
3 sexuales?
SI NO ¿Cuando fue la
¿Desde cuando?
Ultima vez?

INDICADORES DE VIOLENCIA FAMILIAR (marca una o mas aspas donde corresponda)

20 20 20
FISICOS
SI NO SI NO SI NO
Hematomas, contusiones, francturas inexplicables
Laceraciones en boca, mejillas, ojos, etc.
Cefaleas, problemas de sueño (mucho o interrumpido)

PSICOLOGICOS 20 20 20
SI NO SI NO SI NO
Tristeza, depresión angustia
Retraimiento, aislamiento, baja autoestima
Llanto frecuente, Quejas crónicas sin causa física

SEXUALES 20 20 20
SI NO SI NO SI NO
Irritación, dolor, lesión y/o hemorragia en zona genital
Aborto, infecciones de Transmisión Sexual

DIAGNOSTICO 20 20 20 Interconsulta a Psicologia

CONSEJERIA CONSEJERIA CONSEJERIA
DE RIESGO SI NO SI NO SI NO 20 20 20
SI NO SI NO SI NO
1 ABUSO FISICO SI SI SI
2 ABUSO PSICOLOGICO
3 ABUSO SEXUAL NO NO NO

Firma y Sello de Profesional (Año 20___) Firma y Sello de Profesional (Año 20___) Firma y Sello de Profesional (Año 20___)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

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Extracción
CEOD Indicada CEOD

Extracción
Indicada

+ CEOD

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

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Extracción
CEOD Indicada CEOD

Extracción
Indicada

+ CEOD

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

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CONSULTA EXTERNA - ATENCIÓN INTEGRAL

FECHA HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA

TIEMPO DE ENFERMEDAD

FORMA DE INICIO
ESTADO DE ANIMO SED SUEÑO APETITO

ORINA DEPOSICIONES

FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 DIAS TOS MAS DE 15 DIAS

SECRECION O LESION EN GENITALES FECHA DE ULTIMA REGLA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA (Preguntar si alguna vez alguien le insulto, golpeo u obligo a hacer algo que no quiera. Observar si presenta evidencia fisica de maltrado o violencia

T° PA FC FR PESO TALLA IMC

EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

EXAMENES AUXILIARES

REFERENCIA (lugar y motivo)

PROXIMA CITA
ATENDIDO POR
OBSERVACION FIRMA Y SELLO

CONSULTA EXTERNA - ATENCIÓN INTEGRAL

FECHA HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA

TIEMPO DE ENFERMEDAD

FORMA DE
ESTADO DE ANIMO SED SUEÑO APETITO

ORINA DEPOSICIONES

FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 DIAS TOS MAS DE 15 DIAS

SECRECION O LESION EN GENITALES FECHA DE ULTIMA REGLA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA (Preguntar si alguna vez alguien ,golpeo u obligo a hacer algo que no quiera. Observar si presenta evidencia fisica de maltrado o violencia

1° PA FC FR PESO TALLA IMC

EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

EXAMENES AUXILIARES

REFERENCIA (lugar y motivo)

PROGRAMA CITA
ATENDIDO POR
OBSERVACION FIRMA Y SELLO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE:

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10

CONSULTA EXTERNA - ATENCIÓN INTEGRAL

FECHA HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA

TIEMPO DE ENFERMEDAD

FORMA DE INICIO
ESTADO DE ANIMO SED SUEÑO APETITO

ORINA DEPOSICIONES

FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 DIAS TOS MAS DE 15 DIAS

SECRECION O LESION EN GENITALES FECHA DE ULTIMA REGLA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA (Preguntar si alguna vez alguien le insulto, golpeo u obligo a hacer algo que no quiera. Observar si presenta evidencia fisica de maltrado o violencia

T° PA FC FR PESO TALLA IMC

EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

EXAMENES AUXILIARES

REFERENCIA (lugar y motivo)

PROXIMA CITA
ATENDIDO POR
OBSERVACION FIRMA Y SELLO

CONSULTA EXTERNA - ATENCIÓN INTEGRAL

FECHA HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA

TIEMPO DE ENFERMEDAD

FORMA DE
ESTADO DE ANIMO SED SUEÑO APETITO

ORINA DEPOSICIONES

FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 DIAS TOS MAS DE 15 DIAS

SECRECION O LESION EN GENITALES FECHA DE ULTIMA REGLA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA (Preguntar si alguna vez alguien ,golpeo u obligo a hacer algo que no quiera. Observar si presenta evidencia fisica de maltrado o violencia

1° PA FC FR PESO TALLA IMC

EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

EXAMENES AUXILIARES

REFERENCIA (lugar y motivo)

PROGRAMA CITA
ATENDIDO POR
OBSERVACION FIRMA Y SELLO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE: