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COMENTADOS
coat-hanger pain; es otro de los posibles síntomas de la hipotensión ortos-
tática y se origina por una hipoperfusión de los músculos que mantienen
una contracción tónica activa en dicha postura, originando dolor por su
isquemia.
Cardiología periféricas. En este caso, sólo nos aportan datos de las resistencias perifé-
ricas. Refieren que la paciente está pálida y sudorosa, lo que significa que
y cirugía cardiovascular
presenta un estado de vasoconstricción y, en consecuencia, aumento com-
pensador de las resistencias periféricas. Existen tres estados principales de
shock con aumento de las resistencias periféricas: hipovolémico, cardiogé-
nico y obstructivo. En este caso, teniendo en cuenta que la paciente ha su-
frido un traumatismo sobre la zona del bazo (hipocondrio izquierdo) y que
probablemente presente una hemorragia interna, la causa más frecuente
T01 Fisiología del sistema cardiovascular de su estado de shock es la pérdida de volumen (opción 1).
En las preguntas del MIR es fundamental tener en mente los anteceden- Hipovolémico
tes del paciente. En este caso, nos relatan un paciente con diabetes de Cardiogénico
muchos años de evolución, lo que probablemente implique complica-
Obstructivo
ciones micro y macrovasculares; hipertensión arterial, y prostatismo en
Hiperdinámico
tratamiento. Dentro de las causas de síncope, podemos dividirlos en etio-
Séptico Hipodinámico
logía neuromediada; entre los que se encuentra el síncope vasovagal; el
o tardío
síncope cardiogénico y el síncope por hipotensión ortostática. Estos úl-
timos constituyen la segunda causa más frecuente; típicamente ocurren Neurogénico
al pasar de una postura de decúbito o sedestación a la bipedestación, Anafiláctico
por incapacidad del sistema nervioso autónomo en producir una com-
pensación vasoconstrictora en respuesta a la disminución de la presión
sanguínea secundaria al ortostatismo. Las enfermedades que cursan con
disautonomía lo favorecen, siendo la diabetes la causa más frecuente, P054 MIR 2013-2014
pero pudiendo verse en otras enfermedades neurodegenerativas, como
la atrofia multisistema o el Parkinson en fases más avanzadas. Fármacos El músculo liso carece de troponina (respuesta 3, falsa). La troponina es la
que hipotensen, como los antihipertensivos o los alfabloqueantes em- proteína reguladora de la contracción del músculo esquelético y cardía-
pleados en el tratamiento de la patología prostática, pueden favorecerlo, co, que se activa al unir calcio. En el músculo liso, como en el músculo es-
así como anticolinérgicos, alcohol, marihuana o situaciones de hipovo- quelético, la contracción se inicia por un aumento del calcio intracelular
lemia. (respuesta 2, verdadera), pero en este caso la proteína que activa el cal-
cio es la calmodulina. La activación de la calmodulina favorece la unión
En esta pregunta, el dato que más despista es la presencia previa al cua- de la miosina a la actina, que lleva a la contracción del músculo liso. La
dro de dolor opresivo en nuca, cuello y cintura escapular, conocido como principal función del músculo liso vascular es mantener el tono de los
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
vasos y, en consecuencia, la presión arterial (respuesta 1, correcta). El No obstante, hay que destacar que en ciertos casos, es precisamente
tono vascular está regulado por el sistema nervioso autónomo (respues- eso lo que se pretende. Por ejemplo, en algunos individuos con ta-
ta 4, correcta) y también por señales hormonales, distensión del mús- quiarritmias auriculares crónicas (principalmente fibrilación auricular)
culo… El endotelio modula el tono del músculo liso vascular mediante en los que la respuesta ventricular es rápida y no puede ser controla-
la liberación de sustancias vasodilatadoras (NO, prostaciclina…) y vaso- da con fármacos frenadores del nodo AV, produciendo un marcado
constrictoras (endotelina, tromboxano A2…; respuesta 5, correcta). deterioro clínico al paciente. En esos casos, el implante de un mar-
capasos definitivo y la ablación por catéter del nodo AV en el vérti-
ce del triángulo de Koch, puede conseguir el control definitivo de los
P226 MIR 2013-2014 síntomas del paciente, al provocar un bloqueo AV “terapéutico” y, por
tanto, depender la frecuencia cardíaca de la frecuencia programada al
El shock neurogénico es un estado de hipotensión y bradicardia secun- marcapasos.
dario a la alteración de la regulación del sistema nervioso autónomo, que
puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensión arterial
por disminución de la resistencia vascular periférica, con lo que la piel P222 MIR 2011-2012
está caliente por la vasodilatación. En el shock cardiogénico y en el hi-
povolémico la piel está fría y pálida y suele existir una taquicardia. El pa- La precarga se identifica con el volumen telediastólico ventricular. Sim-
ciente no ha tenido tiempo de tener un shock séptico (que tampoco se plificando, todo lo que haga que los ventrículos “se llenen más de lo nor-
presentaría como describe el enunciado). mal”, va a conseguir un incremento en la precarga lo que dentro de los
márgenes que establece la Ley de Frank-Starling conlleva un incremento
de la “fuerza de contracción” de la fibra miocárdica.
P211 MIR 2011-2012
P222 (MIR 11-12) Determinantes de la función cardíaca
El nódulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara) está situado en la porción
inferior del surco interauricular próximo al septo membranoso interven-
tricular, en el vértice superior del triángulo de Koch (espacio triangular
delimitado en su borde inferior por el ostium del seno coronario, en su
borde anterior por la valva septal tricuspídea y en su borde posterior por
el tendón de Todaro).
CARDIOLOGÍA 4
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
• Aumentar la fuerza de contracción auricular. La respuesta 5 es también falsa, aunque lleva a confusión. Es cierto que al
• Mejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos como tratarse de una anciana con clínica parkinsoniana el intento con L-dopa
betabloqueantes y calcioantagonistas). es una buena actitud a llevar a cabo. Sin embargo, en la pregunta se nos
pide la primera actuación, y en el contexto de una posible hipotensión
postural, es prioritario descartar esta y tratarla, disminuyendo por ejem-
P051 MIR 2010-2011 plo la dosis de diurético. Además, el tratamiento antiparkinsoniano con
L-dopa puede empeorar o causar hipotensión ortostática, haciéndose
Se trata de una pregunta típica del examen MIR, bastante sencilla. Nos menos recomendable en este cuadro.
hablan de un paciente con un síntoma, la pérdida brusca de consciencia,
al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un alto rendimiento Por tanto, la respuesta correcta es la 4, medir la tensión arterial tumbada
diagnóstico, es decir, que nos permita orientar con la mayor precisión y levantada, siendo este el test más fácil y rápido para confirmar el ortos-
el diagnóstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5 pueden formar parte, por su- tatismo.
puesto, del estudio de este paciente, y de ser positivas constituirían un
elemento muy importante de cara al manejo del paciente. Pero, ¿qué
ocurre si son negativas? La lista de diagnósticos diferenciales de la pér- P224 MIR 2010-2011
dida de consciencia es extensa, desde un síncope vasovagal a una arrit-
mia o un ACV. Por este motivo, el elemento más importante del estudio Una pregunta aparentemente difícil, pero que puede responder-
del paciente, y el que se debe realizar en primer lugar, es la respuesta 1, se por lógica. Es difícil que una sustancia vasodilatadora, como la
la historia clínica. Esta nos va a permitir conocer los antecedentes per- prostaciclina o el óxido nítrico, estén implicadas en la formación de
sonales del paciente, la presencia de episodios similares al actual, los trombos. Aunque no sepamos nada de la trombomodulina, también
síntomas acompañantes… En definitiva, es la “prueba” que nos va a dar podemos descartarla, porque obviamente modula la formación de
más información y la que nos basaremos para continuar el estudio de trombos, de ahí su nombre. Lo mismo cabe decir de la respuesta 3…,
forma dirigida. una sustancia que se llama heparín-sulfato, difícilmente podrá ser
trombógena.
Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnóstico de un
paciente, la historia clínica o la exploración física entre las opciones de Por tanto, la respuesta correcta debería ser la 1. De hecho, la angioten-
respuesta, hay que considerarlas muy seriamente como opciones alta- sina II es vasoconstrictora, al contrario que las respuestas 2 y 5, por si
mente probables. No hay que olvidar que, aun con todos los avances de no teníamos pistas suficientes…
la medicina, muchos diagnósticos siguen siendo eminentemente clíni-
cos, como por ejemplo, el de cardiopatía isquémica, lo que demuestra la
importancia del conocimiento de la semiología. P221 MIR 2009-2010
Una pregunta muy difícil. Las preguntas de fisiología básica son muy ra-
P130 MIR 2010-2011 ras en el examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse exhaus-
tivamente esta asignatura.
Pregunta difícil que muchos opositores fallaron en su día. El caso clíni-
co nos describe a una mujer de 85 años con clínica probablemente debida Un mecanismo de acoplamiento excitación-contracción facilita que la
a una enfermedad de Parkinson (cansancio, debilidad, inestabilidad con la despolarización de la membrana celular active la contracción muscular.
marcha, bradicinesia, temblor distal, escaso balanceo con la marcha…). Sin En ese proceso interviene la regulación de la concentración intracelu-
embargo, la paciente consulta por cansancio y debilidad que aparecen “es- lar del calcio y su interacción con las proteínas contráctiles. Este proce-
pecialmente por las mañanas”, y además “ha tenido que sentarse para recu- so depende de una compleja variedad de canales, intercambiadores y
perar el equilibrio y para no caer” negando síntomas de mareo. Estos datos bombas de la membrana citoplasmática, en relación con organelas cito-
nos hacen sospechar un cuadro de hipotensión postural en el contexto plasmáticas que rodean a esas proteínas.
de una posible enfermedad de Parkinson. Además, la presencia de trata-
miento antihipertensivo, especialmente los diuréticos, hablan a favor de La fibra cardíaca responde al potencial de acción que determina su
esta sospecha. También toma un anticolinérgico, que puede estar con- contracción de una manera muy distinta al músculo esquelético, lo
tribuyendo (oxibutinina). La clave de esta pregunta, como cada vez va que asegura un periodo refractario, es decir, un intervalo durante el
siendo más frecuente en el examen MIR, viene dada por el enunciado cual éstas no pueden volver a ser excitadas. Ello impide su tetani-
final: nos pide la actuación en primer lugar. zación, es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber finaliza-
do su contracción, lo que generaría la detención de su trabajo como
Las respuestas 1, 2 y 3 son claramente falsas. La disminución de la agu- bomba. En efecto, el potencial eléctrico tiene una duración casi tan
deza visual no produce este cuadro, no existen datos de focalidad neu- prolongada como la contracción, mientras que en el músculo esque-
rológica que nos hagan sospechar que una RM aportará información al lético actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular de este
cuadro, y la mesa basculante es un test realizado para el diagnóstico dife- fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad de los iones de
rencial del síncope vasovagal con riesgo de hipotensión grave y asistolia calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarización, hacia el
que no debe realizarse en ancianos. sarcoplasma.
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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazón: alcanza P236 (MIR 07-08) Visión general del corazón
su máximo valor a la altura del nódulo auriculoventricular y de la red de
Purkinje (protege de esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es
menor en el nódulo sinoauricular.
Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sería imperdonable el día del
examen MIR. El verapamilo es un calcioantagonista con acción bradi-
cardizante que, además, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por
consiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en
el shock cardiogénico u otras circunstancias que cursen con bajo gasto,
porque contribuiría a empeorarlo (respuesta 3, correcta). Además, el res-
to de las opciones tienen un factor común: su carácter inotrópico positi-
vo, lo que puede ayudarte en la decisión.
La opción correcta es la 4. Lógicamente, la presión arterial será mayor P034 MIR 2005-2006
durante la expulsión ventricular (presión arterial sistólica) que cuando el
ventrículo se está llenando (que coincidiría con la diastólica). Pregunta de dificultad moderada, ya que el shock es un tema poco pre-
guntado en el MIR.
P236 MIR 2007-2008 Según las características hemodinámicas, los estados de shock se pue-
den dividir en tres grandes grupos:
Una pregunta extremadamente sencilla, que no deberíamos ni co- • Hipovolémico (shock hemorrágico).
mentar, salvo para reprender a quien la haya fallado. Aunque no • Central (shock de origen cardíaco).
conozcas el drenaje del seno coronario o el de las venas cardíacas • Distributivo.
anteriores, es obvio que las venas pulmonares desembocan en la au-
rícula izquierda (concepto explicado, incluso, en cursos preuniversi- Los dos primeros se caracterizan por un gasto cardíaco anormalmente
tarios). bajo (índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m2), una descarga adrenérgica
compensadora que determina vasoconstricción periférica (resistencia vas-
Por favor, si la has fallado, grábate con fuego que el seno coronario desem- cular sistémica elevada) y un aumento de la extracción de oxígeno en el
boca en la aurícula derecha y que las venas cardíacas (menor, mayor y ámbito tisular (saturación de oxígeno en sangre venosa mixta disminuida).
media) desembocan, a su vez, en el seno coronario. En cualquier caso, no La diferencia entre el shock hipovolémico y el central viene dada por la pre-
era necesario conocer este detalle para acertar esta pregunta, ya que la sión de capilar pulmonar (bajo en el primero y elevado en el segundo). En
falsedad de la respuesta 4 es muy clara. el shock distributivo, cuyo mejor representante es el shock séptico, el gasto
CARDIOLOGÍA 6
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
cardíaco es elevado, la resistencia vascular sistémica es baja y la extracción P248 (MIR 05-06) Ciclo cardíaco
de oxígeno en el ámbito tisular está disminuida. Otros ejemplos de shock g a b c d e f g a
T
P P
ECG
Q S
O 800 MSEG
a: Contracción auricular.
b: Contracción ventricular isovolumétrica. CA: Cierre aórtico.
c: Fase de eyección máxima (rápida). CM: Cierre mitral.
d: Inicio de relajación. Reducción de la eyección. AA: Apertura aórtica.
e: Relajación isovolumétrica. AM: Apertura mitral.
f: Llenado rápido.
g: Llenado lento (diástasis).
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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
La respuesta 4 también es falsa puesto que la contracción auricular co- de fármacos como el citrato de sildenafilo. Recuerda que los fármacos
rresponde a la fase final diastólica ventricular, fase de llenado ventricular donadores de óxido nítrico (como el monoditrato de isosorbide) se em-
con ayuda auricular (hasta un 25% del total) muy importante, sobre todo plean para la cardiopatía isquémica precisamente por su carácter vaso-
en pacientes con insuficiencia diastólica en los cuales el paso de ritmo dilatador.
sinusal a FA descompensa a estos pacientes por no conseguir un volu-
men telediastólico final suficiente para conseguir la fracción de eyección
necesaria. P160 MIR 2003-2004
La respuesta 5 es falsa, y la explicación es que la frecuencia cardíaca ma- Pregunta de fisiología de dificultad intermedia que se contesta con los
yor de 100 lpm no determina el aumento del QT sino el acortamiento, conocimientos básicos de las diferencias fundamentales entre los tres
siendo por el contrario causas importantes de QT largo bradiarritmias tipos de fibras musculares.
(bloqueo AV de tercer grado), hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocal-
cemia, antidepresivos tricíclicos, etc. Todos los tipos de fibras musculares tienen una estructura contráctil
básica compuesta de actina y miosina, si bien donde la interacción entre
los miofilamentos se promueve de una manera más organizada, para
P034 MIR 2004-2005 dar lugar a contracciones más intensas, más rápidas y más mantenidas,
es en el músculo estriado. En el músculo liso, el ciclo de unión y libera-
El shock se puede definir como la presencia de hipotensión arterial, que se ción de actina y miosina es más largo, pero consume menos ATP y da
acompaña de signos o síntomas de hipoperfusión periférica (palidez, oli- lugar a una contracción muscular de mayor duración que la del músculo
guria, obnubilación…). El diagnóstico de shock es clínico y requiere la estriado.
presencia de tres hechos:
• Hipotensión arterial. P160 (MIR 03-04) Unidad de contracción cardíaca
• Hipoperfusión tisular: frialdad y palidez de las extremidades con as- Filamentos finos Filamentos gruesos
pecto moteado, relleno capilar lento en los lechos ungueales, acido- (actina) (miosina)
Sarcómera
sis metabólica por acúmulo de lactato, etc.
Z Z
• Disfunción orgánica: disminución del nivel de conciencia, oliguria,
dificultad respiratoria, isquemia miocárdica…
CARDIOLOGÍA 8
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P163 MIR 2003-2004 • Puede ser fisiológico en niños o jóvenes y en situaciones de gasto car-
díaco elevado: fiebre, embarazo… (respuesta 5, correcta).
Pregunta difícil. Tema de fisiología cardíaca. Da que pensar porque no se • En adultos suele indicar enfermedad (disfunción sistólica ventricular,
sabe exactamente qué es lo que te están preguntando. dilatación ventricular, regurgitación ventriculoauricular importante;
respuesta 4, correcta).
La estimulación de los barorreceptores del seno carotídeo desencadena un
aumento de la frecuencia de descarga de los mismos. Esto se produce en
situaciones como la hipertensión arterial. La estimulación de los barorre- P029 MIR 2008-2009
ceptores promueve un aumento del tono vagal por activación del centro
parasimpático bulbar, que a su vez inhibe el centro simpático. Esto causa bra- La semiología del pulso venoso yugular es muy importante de cara al
dicardia e hipotensión, por lo que, la respuesta correcta es la número 5. Como examen. Vamos a aprovechar esta pregunta para revisar lo que más se ha
truco comentar que las 4 opciones falsas se orientan hacia la vasoconstricción preguntado hasta ahora, la onda “a” y la onda “v”. Recuerda que la onda
y aumento de la frecuencia cardíaca (aumento del tono simpático e inhibición “a” tiene que ver con la aurícula (“a” de Aurícula) y la onda “v” se produce
parasimpática), siendo la opción 5 la única que va dirigida en otro sentido. durante la contracción ventricular (“v” de Ventrículo).
T02
Dícroto
Asociado generalmente
Semiología cardíaca y vascular al alternante
En descompensación ventricular, Ritmo regular, alteración regular
Alternante
P072 MIR 2013-2014 con tonos cardíacos 3.º y 4.º en la amplitud del pulso
Contracción ventricular Dos picos por aparición
Bigémino prematura, intoxicación de uno ectópico
• El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada frecuencia, ex- por digital
plorándose mejor con la campana del fonendo (respuesta 1, correcta). Taponamiento pericárdico, Disminución de la presión sistólica
• El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rápido muy ace- obstrucción de vías aéreas, en inspiración de más de 10 mmHg
lerado o muy voluminoso (respuesta 2, correcta). Paradójico dificultad del retorno venoso
(a veces en pericarditis
• El tercer ruido aparece al inicio de la diástole (protodiastólico): res-
constrictiva)
puesta 3, falsa.
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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de La PVY se mide viendo el latido yugular con el paciente en decúbito y
la patología pericárdica es la presencia de pulso paradójico, que se defi- levantado el tórax unos 45º (opción 2 falsa: correcta). Esto se explica
ne como la caída de más de 10 mmHg de la presión sistólica en relación por la teoría de los vasos comunicantes. Se mide la altura con respecto
con la inspiración. Recuerda que no es más que la exacerbación de un al ángulo de Louis (manubrio esternal, que está a unos 5 cm de AD), y
fenómeno fisiológico, dado que en la inspiración se reduce la diferencia rara vez se eleva más de 3 cm por encima de éste (lo que equivaldría
de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrículo izquierdo, lo a unos 8-9 cm de agua) (opción 3, cierta). La causa más frecuente de
cual produce una caída de la presión arterial muy ligera. elevación de la presión venosa es un aumento de la presión diastólica
ventricular derecha (opción 4, cierta). Si tenemos un catéter central,
La presencia de pulso paradójico es muy típica del taponamiento (aun- medimos directamente la PVC en la vena yugular interna (opción 1,
que no patognomónica, ya que puede aparecer en enfermedades res- cierta).
piratorias obstructivas y en la pericarditis constrictiva). También podría
encontrarse en el TEP, puesto que representa un impedimento a la sali- P023 (MIR 05-06) Medición de la presión venosa central
da de sangre por la arteria pulmonar con la consiguiente protrusión del
tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo durante la inspira-
ción. Sin embargo, el pulso de la estenosis aórtica no mostraría este fenó-
meno (respuesta 1, falsa), sino que sería parvus et tardus.
El tercer ruido se motiva por un llenado ventricular rápido y turbulen- Ángulo de Louis
to (sobrecarga de volumen). Puede ser fisiológico en determinadas si-
5 cm
tuaciones, como en niños, situaciones de alto gasto cardíaco, durante el Aurícula dcha.
ejercicio… Es lo que ocurre con las opciones 1, 2, 3 y 5 (recuerda que
la fiebre produce taquicardia). Sin embargo, un paciente mixedemato-
so tendría tendencia a la bradicardia y a una contractilidad menor, por
lo que su situación hemodinámica no justificaría como normal un tercer
45º
tono (respuesta 4).
CARDIOLOGÍA 10
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
Puede ser asintomática, pero también cursar con muerte súbita, siendo P252 MIR 2004-2005
la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes. Otros síntomas
típicos son la tríada de síncope, angor y disnea. El soplo es típico y muy El cuarto ruido se debe al quejido del ventrículo coincidiendo con la con-
preguntado (¡no lo olvides!): soplo rudo en el borde esternal izquierdo tracción auricular, con lo que también coincide con la onda a. Los clicks
que aumenta cuando disminuye la precarga (Valsalva, isoproterenol, de apertura, lógicamente, son protosistólicos, ya que suceden al inicio de
ejercicio, vasodilatadores) y disminuye al aumentar la precarga (cucli- la sístole. La presencia de arrastre presistólico se debe a la contracción
llas, elevación de extremidades inferiores). Como ves, esto es distinto de la aurícula, por lo que precisa estar en ritmo sinusal.
al resto de los soplos y, como excepción, lo pueden preguntar más fá-
cilmente. El tercer ruido se debe a sobrecarga de volumen, es decir, a una circu-
lación hiperdinámica, por lo que puede encontrarse en situaciones en
P029 (MIR 05-06) Variaciones del soplo en la miocardiopatía las que haya taquicardia (durante el ejercicio, episodios febriles, en la in-
hipertrófica
fancia…). Lo que lo produce son las turbulencias intracardíacas (llenado
rápido).
La respuesta falsa es la 5, puesto que son los soplos DERECHOS los que
aumentan con la inspiración, ya que durante la misma aumenta también
el retorno venoso llenándose más las cavidades derechas.
P023 MIR 2004-2005 Pregunta en la que se expone un caso clínico que analizaremos más
profundamente en la pregunta 6, ya que para contestar la pregunta 5
Las opciones 1 y 2 son mutuamente excluyentes. Sabemos que uno de no es necesario. La cuestión a la que debemos responder es: ¿en qué
los dos escucha mejor los sonidos graves: ¿será la membrana o la campa- fase del ciclo cardíaco está congelada la imagen? Pues bien, si se ana-
na? Tienes que elegir una de las dos, al 50% porque una de ellas tiene que liza la imagen en cuestión, tenemos ante nosotros un ecocardiogra-
ser cierta. La campana es la mejor herramienta para escuchar sonidos de ma de difícil interpretación para quien no ha sido entrenado en esta
baja frecuencia (tercer tono, cuarto tono, el soplo de la estenosis mitral o práctica. Si giramos la imagen unos 45º a la izquierda, tal vez ayude
tricúspide…). En cambio, la membrana es mucho mejor para los ruidos un poco más para ver las estructuras que necesitamos diferenciar para
de alta frecuencia, como los soplos de insuficiencia valvular o la estenosis responder a la pregunta. En esta posición (puesta la imagen en vertical)
aórtica. observamos:
• La aurícula izquierda en la parte superior derecha de la imagen que
P023 (MIR 04-05) Auscultación cardíaca desemboca en…
Diafragma Campana • El ventrículo izquierdo en la parte inferior media-derecha.
Ruidos agudos Ruidos graves • La válvula mitral completamente abierta (con las valvas flotando ha-
• S1 y S2 • S3 y S4 cia el interior del VI).
• Soplo de insuficiencia aórtica • Soplo de estenosis mitral y tricúspide • La salida de la aorta y la válvula aórtica completamente cerrada en la
• Soplo de insuficiencia mitral y tricúspide
parte media superior.
• Roces pericárdicos
• El ventrículo derecho en la parte inferior izquierda de la imagen.
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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
• Un espacio hipoecogénico que rodea a la silueta cardíaca que no co- - ACTP primaria.
rresponde con ninguna estructura en estado de normalidad (es un - Trombólisis fallida.
derrame pericárdico). - Complicaciones mecánicas.
- Isquemia residual en las pruebas diagnósticas.
Con todos estos datos (válvula mitral abierta y aórtica cerrada), pode-
mos decir que la imagen está congelada en fase de diástole (respuesta 2,
verdadera).
T04 Fármacos en cardiología
P005 (MIR 10-11) Ecocardiograma
P044 MIR 2013-2014
CARDIOLOGÍA 12
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
ce una vasodilatación mixta (arterial y venosa) que “descarga” al corazón tar las arritmias. A veces, se administran anticuerpos Fab antidigoxina.
de trabajo (pues disminuye tanto la precarga por dilatar las venas, como Recuerda que la hemodiálisis es poco eficaz.
la poscarga por dilatar las arterias), lo que se traduce en una mejoría
hemodinámica y sintomática. Por otra parte, bloquean el eje renina-
angiotensina-aldosterona, de forma que disminuye el nivel de aldoste- P025 MIR 2006-2007
rona circulante, lo que bloquea parcialmente el efecto profibrótico que
muestra esa sustancia y que afecta al intersticio del miocardio facilitando Los betabloqueantes son un grupo de fármacos preguntados con gran
el progresivo deterioro de la función miocárdica. frecuencia. Aunque son aconsejables en la insuficiencia cardíaca en fase
estable, no pueden aplicarse durante las descompensaciones (respuesta
Aunque los IECA pueden mostrar cierta utilidad para prevenir el desarrollo 1). Dado que su efecto sobre el corazón es bloquear el nodo AV y son cro-
de arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardíaca, este be- notropos negativos, son desaconsejables en pacientes con bradicardia
neficio es principalmente a expensas de prevenir el deterioro progresivo o bloqueo. La opción 5 es una clásica del MIR: los betabloqueantes pue-
de la función sistólica y la fibrosis intersticial. No se ha demostrado un be- den producir broncoespasmo, ya que ocasionan una constricción de la
neficio significativo con el empleo de IECA para prevenir el deterioro pro- musculatura lisa bronquial. En cambio, la opción 2 no puede entenderse
gresivo de la valvulopatía aórtica degenerativa ni se ha logrado demostrar como contraindicación absoluta. El término enfermedad pulmonar cróni-
que retrase la necesidad de cirugía e caso de insuficiencia aórtica grave. ca es muy inespecífico, engloba muchas patologías y pueden no estar
relacionadas con procesos que afecten a bronquios.
P043 MIR 2009-2010 P025 (MIR 06-07) Algunos usos de los betabloqueantes
en medicina
Una pregunta de dificultad media sobre los efectos de la hiperpotasemia a Especialidad Usos
nivel cardíaco. No obstante, aunque no conocieras demasiado sobre ellos, Cardiología • IAM
están enumerando muchos factores que podrían justificar una elevación • Prolapso mitral
del potasio: • Angina estable e inestable
• HTA
• Diabetes mellitus. • Arritmias
• Insuficiencia renal. • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• Enalapril. Oftalmología Glaucoma de ángulo ABIERTO
• Eplerenona. Endocrinología Hipertiroidismo
Digestivo Profilaxis de HDA por varices
Estamos ante cuatro de las razones más típicas del MIR, cuando quieren
Neuropsiquiatría • Jaquecas, ansiedad
sugerirnos un posible aumento del potasio. Por otra parte, el electrocar-
• Temblores posturales
diograma que nos muestran es compatible con hiperpotasemia grave,
con lo que la respuesta correcta es la 1.
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DESGLOSES
COMENTADOS MIR
• Espironolactona (y eplerrenona). infecciosa de su patología pulmonar crónica (fiebre, tos, expectoración),
• Estatinas (con el fin de obtener LDL < 100). pero que además presenta varios factores de riesgo cardiovascular (HTA,
DM), con el antecedente de FA permanente, lo cual induce a pensar que
En cambio, la digoxina NO ha demostrado un aumento de la superviven- también pudiera desarrollar un cierto grado de enfermedad cardíaca. En
cia. Se emplea porque ayuda a controlar los síntomas y disminuye los el caso clínico, nos comentan que el paciente en las últimas 24 h sufre un
reingresos, pero no mejoraría el pronóstico. empeoramiento con datos clínicos claros de ICC (ortopnea, edemas en ma-
léolos, crepitantes en las bases, taquicardia…). Con lo cual, al tratamiento
de base de la reagudización de su EPOC, al paciente habrá que añadirle
T05 Insuficiencia cardíaca tratamiento para el cuadro de insuficiencia cardíaca aguda que presenta:
diuréticos intravenosos y fármacos vasodilatadores para disminuir la pre-
carga y la poscarga, ya que además el paciente está hipertenso (opción 3).
P054 MIR 2014-2015
Veamos el resto de opciones. La opción 1 afirma que el paciente puede pre-
Tanto la incidencia (nuevos casos) como la prevalencia (casos en un momen- sentar una neumonía (no es descabellado pensarlo), pero lo prioritario es
to concreto) están aumentando. En el primer caso (incidencia), debido al tratar su cuadro de IC aguda. El tratamiento con beta-2 agonistas en el seno
mayor acceso a las herramientas diagnósticas; en el segundo caso (prevalen- de una IC aguda no está recomendado porque dicho efecto beta puede au-
cia), el mayor control de los factores de riesgo cardiovascular ha conllevado mentar más la poscarga del corazón y empeorar el cuadro de IC (opción 2).
una disminución de las tasas de mortalidad y un aumento de la supervi- La espirometría está contraindicada en una situación de insuficiencia respi-
vencia de los pacientes con ICC, lo que ha hecho que el número de pacien- ratoria aguda, como es el caso (opción 4). Para descartar un componente de
tes vivos con ICC sea mayor y, en consecuencia, la prevalencia sea mayor. insuficiencia cardíaca, no hace falta realizar un ecocardiograma, el diagnós-
tico de IC es clínico. El manejo inicial de la IC aguda (diuréticos y vasodila-
Analicemos el resto de opciones. El pronóstico a 5 años de pacientes con tadores intravenosos) es independiente de la FEVI del paciente (opción 5).
ICC, a pesar de haber mejorado, sigue estando en cifras del 60-70% (opción
1). La clase funcional y la fracción de eyección son los principales factores
pronósticos (opción 2). La insuficiencia cardíaca con FEVI conservada (por P064 MIR 2013-2014
disfunción diastólica) es más frecuente en ancianos con HTA y mujeres (op-
ción 3). Y la IC con FEVI deprimida es más frecuentemente producida por La respuesta correcta es la 3. Los betabloqueantes han demostrado au-
cardiopatía isquémica y más prevalente en varones (opción 4). mentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como
disminuir el número de hospitalizaciones. Su empleo se acompaña de
P054 (MIR 14-15) Diferencias entre la insuficiencia cardíaca una clara mejoría sintomática con un aumento de la resistencia a la fatiga
con función sistólica deprimida frente a conservada y de la supervivencia; por ello, actualmente se usan como medicación
IC con FEVI deprimida IC con FEVI conservada rutinaria e imprescindible, siempre que no existan contraindicaciones.
Prevalencia Mayor Menor (aumenta en ancianos)
FEVI < 50% > 50% Con respecto a las demás respuestas:
Dilatación de VI Sí No • Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA, y son estos
Hipertrofia de VI Escasa Frecuente
últimos los que se utilizan como primera opción terapéutica cuando
están indicados.
Tratamiento • Diuréticos (no demostraron • -bloqueantes
mejorar el pronóstico) • Verapamilo o diltiazem • Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejoría pronós-
• IECA, ARA II o hidralacina • Manejo cuidadoso de precarga tica en pacientes con ICC avanzada.
+ nitratos y poscarga • Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resincronización
• -bloqueantes (diuréticos y vasodilatadores)
cardíaca es que el QRS sea ancho (mayor de 120-140 msg).
• Espironolactona, eplerenona
• Considerar digoxina, DAI • El DAI puede implantarse en pacientes con disfunción ventricular,
y TRC sobre todo si ésta es de causa isquémica.
• Evitar verapamilo, diltiazem
y antiarrítmicos
P083 MIR 2012-2013
(salvo amiodarona)
• Ivabradina (FC > 70)
Etiologías • Cardiopatía isquémica • Miocardiopatía hipertrófica Las respuestas 1, 2 y 3 no ofrecen duda alguna, y pueden servirnos para
habituales • Cardiomiopatía dilatada • Miocardiopatía restrictiva repasar. La duda está entre la 4 y la 5, y se puede responder por descarte,
• Valvulopatías • Hipertensión y diabetes sabiendo que la furosemida, además de ser un diurético, tiene un efecto
• Miocarditis • Enfermedad pericárdica
venodilatador directo.
La pregunta versa sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca. Nos presen- En este caso, para conseguir estrechar el QRS y mejorar supervivencia,
tan un paciente con diagnóstico de EPOC y clínica clara de reagudización la mejor opción es aumentar la sincronía de ambos ventrículos y esto
CARDIOLOGÍA 14
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
se consigue estimulando VD y VI a la vez. La respuesta correcta es la También existen datos de la utilidad de emplear un DAI-resincronizador
opción 4. frente a un DAI convencional (monocameral) en pacientes con FEVI < 30%,
QRS mayor de 130 ms y buena clase funcional (clase II de la NYHA para
la etiología no isquémica y clase I o II de la NYHA para la isquémica), con
P047 MIR 2011-2012 una disminución en los episodios de insuficiencia cardíaca y el deterioro
progresivo de la función sistólica, mejorando la fracción de eyección es-
Aproximadamente un tercio de los pacientes con fallo sistólico avanzado pecialmente cuando el QRS es muy ancho (mayor de 150 ms).
desarrollan trastorno avanzado de conducción His-Purkinje (principal-
mente bloqueo de rama izquierda).
P048 MIR 2011-2012
El ensanchamiento del QRS produce una asincronía en la contracción de
las paredes del ventrículo izquierdo que, en un individuo con función sis- Las medidas que han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes
tólica normal no suele producir mayores problemas, pero en un paciente con insuficiencia cardíaca con fallo sistólico ventricular izquierdo son:
con disfunción sistólica grave, acentúa la disfunción mecánica haciendo • IECA, ARA II o asociación de hidralacina + nitratos.
más ineficiente la contracción. • Betabloqueantes.
• Antialdosterónicos.
En esos casos se puede implantar un dispositivo para estimular de forma • Ivabradina si la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal está por encima
simultánea al ventrículo izquierdo desde dos posiciones: desde el ápex del de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante.
ventrículo derecho y desde una rama venosa del sistema coronario lateral • El empleo de un desfibrilador automático o de un resincronizador
o posterolateral del ventrículo izquierdo, de manera que se “resincroniza” cuando existan criterios para ello.
la contracción de las paredes ventriculares.
En el caso de la fibrilación auricular sólo el tratamiento antitrombótico
En la actualidad esta terapia se considera indicada en pacientes con dis- correcto con antagonistas de la vitamina K como warfarina o acenocu-
función ventricular grave (FEVI ≤ 35%), en fases avanzadas de la enferme- marol, ha demostrado mejorar el pronóstico frente a placebo. Por este
dad (clase funcional III-IV a pesar de un tratamiento médico óptimo), y motivo, la asociación carvedilol (que además, al ser alfa y betabloquean-
por supuesto, con asincronía demostrada (QRS ancho: superior a 120 ms, te suele ser el betabloqueante mejor tolerado en este contexto) y aceno-
especialmente si se trata de un bloqueo de rama izquierda o demostrada cumarol es la opción más acertada.
en la ecocardiografía y, especialmente, si se encuentra en ritmo sinusal).
Este tratamiento ha demostrado mejorar la supervivencia, la clase fun- P052 MIR 2011-2012
cional, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los pacientes. Dado
que la indicación de desfibrilador automático se solapa con frecuencia La pregunta hace referencia al tratamiento de la insuficiencia cardíaca por
con la de resincronización cardíaca, la tendencia actual es a implantar un disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Recordemos de nuevo las me-
DAI con capacidad de resincronización. didas que han demostrado producir un beneficio pronóstico:
• IECA, ARA II o asociación de hidralacina + nitratos.
La figura muestra la posición de los electrodos en un dispositivo de res- • Betabloqueantes.
incronización cardíaca endovenoso. • Antialdosterónicos.
• Ivabradina si la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal está por encima
P047 (MIR 11-12) Dispositivo de resincronización cardíaca de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante.
• El empleo de un desfibrilador automático o de un resincronizador
cuando existan criterios para ello.
Todos los fármacos que se nos muestran en las opciones han demostrado, por
tanto, su beneficio en la supervivencia. Por tanto, debe existir algún dato en la
historia clínica que favorezca el empleo de uno y no otro de los fármacos citados.
15
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
En cualquier caso, eplerrenona y espironolactona están contraindicadas P007 MIR 2010-2011
con valores de creatinina por encima de 2 mg/dl y si, finalmente, se decidie-
se emplear un IECA o ARAII se precisaría una monitorización muy estrecha, Se trata de una pregunta en la que debemos estar muy atentos para
sopesando largamente los efectos beneficiosos potenciales y los riesgos. no fallarla. Nos hablan de un paciente de 70 años con HTA y criterios
de bronquitis crónica (sin un dato espirométrico que revele un patrón
obstructivo, no podemos hablar de EPOC) que viene a urgencias porque
P129 MIR 2011-2012 en la última semana presenta signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
izquierda (disnea, ortopnea, estertores crepitantes bilaterales, placa de
Ante todo paciente que esté bajo tratamiento crónico con digoxina, es tórax con infiltrado alveolar bilateral) y derecha (ingurgitación yugular).
necesario plantearse la intoxicación por esta sustancia como posible Por otro lado, como dato clave y fundamental nos dicen que tiene un
causante de un eventual deterioro clínico como se nos muestra en este pulso rápido e irregular que, en el examen MIR, significa casi con total se-
supuesto clínico, dado el estrecho margen terapéutico de este fármaco. guridad, FA. Si enlazamos cronológicamente ambos datos, el diagnóstico
de presunción debe ser el de insuficiencia cardíaca desencadenada por
De hecho, la edad avanzada en sí misma, supone un claro marcador de una FA. Hasta aquí, la respuesta correcta sería la 3.
riesgo de toxicidad por digoxina. En este caso podemos sospecharlo ade-
más, porque la paciente está bradicárdica (48 lpm), y recordemos que la Ahora prestemos atención a la imagen porque esconde una trampa. Nos
digoxina es un fármaco cuyo efecto sobre la frecuencia cardíaca es la de muestran un electrocardiograma con ausencia de ritmo sinusal y latidos
frenar el nodo sinusal y la conducción por el nodo auriculoventricular arrítmicos (FA, como ya intuíamos) y altos voltajes en V1-V2 que nos pue-
dadas sus características parasimpáticomiméticas, por lo que en caso de den hacer sospechar una hipertrofia septal, probablemente debida a HTA.
intoxicación digitálica es habitual que el paciente tenga una frecuencia Esto hizo contestar a muchos opositores la respuesta 4 en la que se ha-
cardíaca lenta. bla de MHO, que es incorrecta, puesto que esta enfermedad se debe a
un defecto primario hereditario del miocardio, más frecuente en personas
La causa más frecuente de intoxicación digitálica es la insuficiencia renal jóvenes.
dado que el fármaco se excreta por la orina. Por eso, en el caso que se nos
presenta, el empleo de AINE durante 4 semanas consecutivas (uno de Lo que tiene este paciente con mayor probabilidad es una hipertro-
los principales causantes de descompensación de insuficiencia cardíaca, fia miocárdica secundaria a HTA, y no una hipertrofia miocárdica por
de “descontrol” de las cifras de hipertensión arterial, o de fallo renal pre- MHO (respuesta 4, falsa). Aquí está el matiz al que había que prestar
rrenal, sobre todo, en ancianos polimedicados) probablemente ha abo- atención, que no siempre es fácil bajo la presión de un examen como
cado a un deterioro de función renal que en una paciente predispuesta el MIR.
(anciana) ha desembocado en la intoxicación digitálica, que deteriora la
situación general. Solo hubiera sido esperable que además la enferma
hubiese tenido síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia), P008 MIR 2010-2011
que son casi la norma en este contexto clínico (solo que tal vez el dete-
rioro cognitivo dificultase su expresión). Como tratamiento sindrómico indicaremos el mismo que el del EAP
puesto que la fisiopatología del paciente es la de esta situación, más o
P129 (MIR 11-12) Toxicidad digitálica menos bien tolerada: MOVIDA (morfina, oxígeno, vasodilatadores/ino-
tropos, diuréticos y “asentarse”, es decir, paciente en sedestación, no en
decúbito).
CARDIOLOGÍA 16
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
lor torácico y no nos hablan del típico roce perdicárdico. La respuesta pregunta nos pide señalar el dato menos relevante. Ante un edema
5 tampoco es correcta porque nos faltan los factores de riesgo (inmo- agudo de pulmón, lo que no aportaría nada son los iones en orina
vilización, intervención quirúrgica, etc.) y suele presentarse con disnea (respuesta 4).
súbita sin ortopnea.
Estamos ante una insuficiencia cardíaca con clínica retrógrada, es decir, P006 MIR 2009-2010
pulmonar por un probable EAP. Para saber si es sistólica o diastólica el
antecedente de cardiopatía hipertensiva y el comentario “con función Pregunta encadenada con la número 5 de esta misma convocatoria.
sistólica normal” hacen que nos decantemos por la opción 2. La HTA es
una causa frecuente de disfunción diastólica con fracción de eyección En un edema pulmonar de origen cardiogénico, dicho edema es debi-
normal. Lo más probable es que el paciente haya sufrido una descom- do a un aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmona-
pensación por sobrecarga de volumen al transgredir la dieta de un HTA res. Dado que el corazón estaría fracasando en su función de bomba,
con cardiopatía grave. el líquido se remansa en los capilares pulmonares, de donde se extra-
vasa e inunda, literalmente, los alvéolos. Por este motivo, los infiltrados
tienen una distribución perihiliar, ya que en los vasos más cercanos a
P005 MIR 2009-2010 los hilios es donde se registran mayores presiones, dentro del árbol
pulmonar.
Analizando el caso clínico debemos extraer los datos más importantes:
• Numerosos factores de riesgo cardiovasculares (varón de edad, fu- El manejo del edema agudo de pulmón requiere varias medidas: oxigeno-
mador, HTA, DM, dislipemia…). terapia, paciente sentado, morfina… Pero, sobre todo, debemos adminis-
• Edemas, disnea, oliguria y nicturia. Es decir, clínica sugestiva de insu- trar diuréticos. Al aumentar la diuresis disminuye la precarga y, con ello, el
ficiencia cardíaca. edema pulmonar será menor. A partir de ese momento, mejorará la oxige-
• “Sobre todo por la noche”, reforzando lo anterior. nación a nivel alveolar (respuesta 1, correcta).
17
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
• Respuesta 5: podría dudarse si recurrir a la terapia de resincroniza- El resto de las recomendaciones (opciones 1, 2, 3, 5) son perfectamen-
ción, pero nos faltan datos para respaldar esta decisión, como la pre- te válidas: restricción hidrosalina, ejercicio físico, consulta en caso de
sencia de un QRS ancho, que no mencionan. Aunque este tratamien- edema…
to mejora la supervivencia, la calidad de vida y la clase funcional, la
información que nos dan no es suficiente.
P024 MIR 2005-2006
Sin embargo, los betabloqueantes sí han demostrado una mejoría en la
supervivencia de estos pacientes. Cuando nos hablan de un alfabetablo- Pregunta fácil acerca del manejo terapéutico de la insuficiencia cardíaca.
queante, se están refiriendo a fármacos como el labetalol o el carvedilol, La insuficiencia cardíaca es un tema muy significativo y, sobre todo, muy
que suelen ser mejor tolerados por su carácter vasodilatador (al ser alfa- rentable en la cardiología del MIR. La pregunta es un caso de una insufi-
bloqueantes, disminuyen la postcarga y son mejores como antihiperten- ciencia cardíaca como consecuencia de un infarto antiguo de grado fun-
sivos que los betabloqueantes puros). cional muy avanzado (III de la NYAH). De hecho, señalan que en el último
año ha sufrido dos reagudizaciones en forma de EAP. En el ingreso actual
Tal como se ha demostrado en varios estudios, disminuyen la mortalidad el paciente no manifiesta disnea, no está arrítmico y en la radiología de
por progresión de la insuficiencia cardíaca, y también la debida a muerte tórax se observan signos de hipertensión pulmonar postcapilar sin da-
súbita. Su uso está admitido en todas las clases funcionales de la NYHA tos de neumonía o derrame, lo que explica los crepitantes auscultados
(I a IV), salvo cuando existe una descompensación aguda de la ICC, que al paciente.
no es el caso. Por tanto, la respuesta correcta sería la 4.
La insuficiencia cardíaca abarca todos aquellos estados en los que el co-
razón no es capaz de bombear toda la sangre que el organismo necesita
P027 MIR 2007-2008 en un momento dado o lo hace a expensas de presiones ventriculares
elevadas.
De las opciones que nos ofrecen, se encuentran dos opciones que pue-
den plantearnos dudas: la 2 y la 4, ya que IECA y betabloqueantes han Los betabloqueantes, como los IECA o ARA-II y espironolactona, son los
demostrado beneficios, en términos de supervivencia, en la insuficien- pilares del tratamiento de la IC, puesto que mejoran la supervivencia. El
cia cardíaca. Sin embargo, en este caso nos plantean un paciente con paciente ya está con IECA y espironolactona como consecuencia de su
una fracción de eyección muy deprimida, por lo que administrar be- último ingreso, así que nos faltarían los betabloqueantes (opción 5, co-
tabloqueantes conllevaría un riesgo de descompensación. En caso de rrecta).
emplearse IECA, obviaríamos este problema, por lo que la respuesta
correcta es la 2. Los betabloqueantes mejoran la fracción de eyección, la clase funcional
y previenen la muerte súbita, como la producida por progresión de la IC.
De este modo, disminuyen la tasa de mortalidad un 30%. Se emplean
P033 MIR 2007-2008 carvedilol, metoprolol o bisoprolol a dosis progresivamente crecientes,
ya que inicialmente pueden empeorar por su efecto ionotropo negativo.
El gasto cardíaco es el resultado del volumen sistólico multiplicado por la La única limitación sería que el paciente estuviese descompensado o hi-
frecuencia cardíaca (expresada en lpm). En otras palabras, representa el povolémico, que no es el caso de la pregunta (presenta exclusivamente
volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto, que en reposo crepitantes, sin disnea, rítmico y con tensiones aceptables), con lo cual
viene a ser de unos cinco litros por minuto. sería muy beneficioso el empleo de este fármaco en el paciente.
De las opciones que nos ofrecen, las taquiarritmias no incrementan nece- P024 (MIR 05-06) Esquema evolutivo del tratamiento de la IC
sariamente el gasto cardíaco o volumen-minuto. Es más, incluso pueden
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
disminuirlo (por ejemplo, una taquicardia ventricular, donde el ventrícu-
lo puede fracasar como bomba). Sin embargo, el resto de las opciones · IECA · Digoxina
· ARA II · Nitratos
que nos mencionan son circunstancias en las que encontraríamos una
· Betabloqueantes · Hidralacina
circulación hiperdinámica, aumentando entonces esta magnitud. · Diuréticos · Espironolactona
CARDIOLOGÍA 18
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P025 MIR 2005-2006 arteriolar y venosa (antagonizando los efectos de la angiotensina II,
vasopresina y estimulación simpática), disminuyendo así las resisten-
Pregunta muy fácil de contestar. Por lógica, todas las opciones, excepto la 4, cias vasculares periféricas.
son factores de mal pronóstico: consumo máximo de oxígeno < 10 mg/ml
por minuto, disfunción ventricular izquierda < 25%, hiponatremia (por los
diferentes mecanismos de compensación como luego veremos es una P252 MIR 2005-2006
manifestación tardía y de mal pronóstico) y extrasístoles ventriculares fre-
cuentes porque pueden desencadenar arritmias y muerte súbita. Pregunta de dificultad media en la que lo más importante es saber la
implicación de estos fármacos en la supervivencia en un paciente con
La opción falsa es la 4, que es la que hay que marcar. Son valores altos insuficiencia cardíaca crónica, así como su acción farmacológica, relacio-
de péptido natriurético B (BNP) los que dan mal pronóstico. Se sintetiza nándolo con el síntoma más importante que presenta el paciente, que es
en células miocárdicas ventriculares en respuesta al aumento de pre- el mareo determinado por el descenso de la TA o de la función cardíaca.
sión diastólica intraventricular y producen excreción de sodio y agua
en el ámbito renal. Tiene uso tanto diagnóstico como pronóstico. Del La cuestión más difícil de diferenciar sería entre la opción 2 y 4, pues
mismo modo, existe el péptido natriurético atrial o auricular (ANP), que ambos son diuréticos que consiguen disminuir la volemia, controlando
se libera en respuesta a la sobrecarga de sodio o distensión auricular la TA y mejorando el funcionamiento cardíaco, pero en exceso ambos
y también causa excreción de sodio y agua en el ámbito renal. Inhibe pueden provocar esta sintomatología. La acción y la aplicación de am-
la reabsorción en túbulo proximal y la vasodilatación arteriolar y ve- bos son diferentes. Así, mientras la espironolactona (diurético ahorra-
nosa (antagonizando los efectos de la angiotensina II, vasopresina y dor de K) es un antagonista de la aldosterona en el túbulo colector que
estimulación simpática), disminuyendo así las resistencias vasculares elimina Na-agua de forma moderada utilizándose en la IC para aumen-
periféricas. tar la supervivencia (más por su efecto antifibrótico y disminución de
la actividad simpática que por la diuresis) y en otros procesos como la
P025 (MIR 05-06) Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca ascitis o el edema crónico del cirrótico, la furosemida (diurético de asa)
ejerce su acción inhibiendo el transportador Na-Cl-K del asa de Henle,
lo que produce una diuresis más considerable, disminuyendo más la
volemia y la precarga cardíaca, utilizándose por esto, sobre todo, en
situaciones agudas o descompensaciones, como pueden ser el edema
agudo de pulmón, el síndrome nefrótico o los casos refractarios de IC
en los que la TA sea elevada. Por esto último, la respuesta 2 sería la co-
rrecta, ya que la furosemida en tratamiento habitual puede disminuir
demasiado la TA, lo que puede producir directamente los mareos o in-
directamente por disminución de la precarga cardíaca, mientras que
la respuesta 4 consigue aumentar la supervivencia en estos pacientes.
La opción falsa es la 4, que es la que hay que marcar. Son valores altos Finalmente, comentar que el añadir nitratos transdérmicos con su acción
de péptido natriurético B (BNP) los que dan mal pronóstico. Se sin- vasodilatadora sólo empeoraría el estado del paciente por disminución
tetiza en células miocárdicas ventriculares en respuesta al aumento de su TA por lo comentado anteriormente.
de presión diastólica intraventricular y producen excreción de sodio
y agua en el ámbito renal. Tiene uso tanto diagnóstico como pronós- Por último, recuerda que:
tico. Del mismo modo, existe el péptido natriurético atrial o auricular • En la IC sistólica: betabloqueantes + espironolactona + IECA/hidralazi-
(ANP), que se libera en respuesta a la sobrecarga de sodio o disten- na-nitratos. Otros: ARA II o digoxina. NO DAR verapamilo o diltiazem.
sión auricular y también causa excreción de sodio y agua en el ámbi- • En la IC diastólica: betabloqueantes + verapamilo o diltiazem. NO
to renal. Inhibe la reabsorción en túbulo proximal y la vasodilatación DAR digoxina. Y CUIDADO con vasodilatadores y diuréticos.
19
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P253 MIR 2005-2006 Finalmente, la respuesta 5 no es correcta porque aunque la fístula arte-
riovenosa podría aparecer en la radiografía como un nódulo pulmonar,
Pregunta de dificultad alta por la falta de especificidad de los signos que su clínica es un efecto shunt por el cual la sangre no se oxigena correcta-
comunica el paciente, pero es posible orientar la pregunta correctamen- mente y se produce un síndrome cianótico, pero sin producir cardiome-
te si tenemos en cuenta todos los datos que nos presentan. De esta for- galia ni derrame pleural bilateral.
ma, vemos que es un paciente disneico con ICC que muestra, además,
enfermedad mitral (seguramente insuficiencia), así como cardiomegalia
y derrame pleural bilateral; todo lo cual nos indica hacia un paciente con P025 MIR 2004-2005
un fallo retrógrado cardíaco que está acumulando líquido en el pulmón
y ésa es la orientación con la que resolveremos la pregunta. El péptido natriurético cerebral (Brain Natriuretic Peptide) tiene utilidad
diagnóstica en la insuficiencia cardíaca congestiva. Se sintetiza en res-
Según todo lo anterior, la respuesta correcta es la 2, es decir, un derrame puesta a la hiperpresión intraventricular, por lo que se eleva en distintas
cisural, pues en los pacientes con IC congestiva progresivamente se acu- situaciones: HTA, IC, miocardiopatía restrictiva… Esto hace que su pre-
mula líquido y se produce redistribución vascular pulmonar, signos de sencia no nos permita orientarnos hacia una enfermedad concreta. Sin
edema peribronquial, perivascular y alveolar, así como derrame pleural embargo, su ausencia permite descartarlas con bastante fiabilidad (res-
e intercisural para acabar con edema agudo de pulmón si no se trata co- puesta 1, correcta).
rrectamente. Este líquido acumulado en ciertas ocasiones adopta dispo-
sición nodular o pseudonodular, aunque no es lo habitual. Existe otro péptido natriurético que merece la pena recordar, que es el
péptido natriurético auricular (ANP, Atrial Natriuretic Peptide). Éste se libe-
No sería congruente una neumonía lobar, pues la paciente no ofrece ra ante la sobrecarga de sodio y ante la distensión de la aurícula. Produce
clínica típica de la neumonía como sería fiebre alta con escalofríos, tos un aumento de excreción renal de sodio y agua impidiendo su reabsor-
productiva y dolor pleurítico, aparte de que en la radiografía no existen ción en el túbulo proximal. Aparte, antagoniza los efectos vasoconstric-
signos de condensación homogénea que afecta generalmente a un ló- tores de la angiotensina II y de la vasopresina, con lo que disminuyen las
bulo completo (la imagen nodular puede ser el inicio o un absceso, pero resistencias vasculares periféricas.
es raro sin otros focos o sin la clínica acompañante), por lo que no pode-
mos considerarla como respuesta correcta.
P201 MIR 2003-2004
En el caso de la respuesta 3, atelectasia del lóbulo medio, el diagnóstico
se suele realizar mediante los hallazgos clínicos relacionados con la etio- Pregunta fácil en la que nos están pidiendo que sepamos el tratamiento
logía que la produce (fiebre y expectoración en caso de infección, síndro- fundamental de la insuficiencia cardíaca (IC) con disfunción ventricular.
me constitucional en casos de neoplasia de pulmón…), así como disnea Recuerda que los fármacos que aumentan la supervivencia en la IC son
y matidez a la percusión debido al colapso pulmonar y por las evidencias los IECA, betabloqueantes, espironolactona y la combinación de hidrala-
radiológicas típicas como son retracción costal, desviación traqueal, del cina más nitratos. Además, están proscritos los calcioantagonistas por la
corazón, mediastino hacia el lado afectado, elevación del diafragma y la acción depresora de la contractilidad miocárdica. Con esto, las respues-
sobredistensión del pulmón sano, hallazgos que no nos han reseñado. tas 1, 2 y 5 quedan descartadas por contener calcioantagonistas. Nos
quedamos con la respuesta 3, que junta betabloqueantes más IECA con
Es importante no confundir esta imagen nodular con la llamada atelectasia un diurético, que es muy útil para el tratamiento sintomático (disminuye
redonda (síndrome del pulmón plegado), que se elabora, habitualmente, la precarga, aunque no aumenta la supervivencia).
como complicación de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque
asimismo se puede relacionar con otras enfermedades pleuropulmona- Los ARA II se reservan para pacientes con intolerancia a IECA porque no
res. Dado que no nos dan ningún dato por el que sospechemos etiología son más eficaces que ellos, y además su papel en la IC aún no está bien
atelectásica ni signos radiológicos típicos, consideramos la respuesta falsa. establecido, aunque sí en la hipertensión arterial.
CARDIOLOGÍA 20
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
La angiotensina l y II son vasoconstrictores directos, la vasopresina (hormo- ria subclavia izquierda. El balón se infla en diástole y se desinfla en sístole,
na antidiurética) también, mediante el receptor V2, y la aldosterona acarrea con lo que puede aumentar el gasto cardíaco en 0,5 ó 0,7 litros/minuto,
retención hidrosalina y de forma crónica facilita el desarrollo de fibrosis e aumentando la perfusión miocárdica en diástole y disminuyendo la post-
hipertrofia arteriolar incrementando las resistencias vasculares periféricas. carga al desinflarse. Sus principales indicaciones son el shock cardiogénico,
las complicaciones mecánicas tras un IAM, bajo gasto tras cirugía cardía-
ca… Recuerda que está contraindicado si existe insuficiencia aórtica (como
P252 MIR 2003-2004 ocurre en este caso; opción 4, incorrecta) o en caso de sospecha de disec-
ción de aorta.
Pregunta de dificultad media. Se trata de un paciente con múltiples fac-
tores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, Recuerda esta regla mnemotécnica: el BCIAo está CI en la IA y en la
hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, dislipemia) que consul- disección Ao.
ta por clínica de insuficiencia cardíaca de reciente aparición (disnea de
esfuerzo que también podría interpretarse como equivalente anginoso). P035 (MIR 05-06) Balón de contrapulsación intraaórtico
La radiografía de tórax no muestra cardiomegalia, así que habría que Balón de contrapulsación
intraaórtico (BCIAo)
pensar en disfunción diastólica (hipertrofia ventricular izquierda) o bien
seguir pensando en equivalente anginoso. Por eso, la actitud correcta
es ingresar al paciente para estabilizar su situación clínica e instaurar el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca (diuréticos y vasodilatadores) y
descartar que no tenga isquemia miocárdica.
Pregunta de dificultad moderada que se puede resolver directamente o Los anticuerpos monoclonales OKT3 (anti-CD3) se utilizan de forma intra-
indirectamente descartando cuatro opciones. venosa. Por ello, no se emplean como mantenimiento, sino en momentos
puntuales. En cambio, las otras cuatro opciones pueden emplearse por
Esta pregunta se resuelve recordando las contraindicaciones del balón de vía oral, produciendo una inmunosupresión celular a largo plazo. Esta
contrapulsación aórtico. Este dispositivo consiste en un catéter provisto vía de administración es la más habitual para tratamientos prolongados.
de un balón que se introduce en una arteria periférica (casi siempre es la Recuerda que los anticuerpos anti-CD3 pueden generar reacciones alér-
femoral) y se avanza hasta la aorta torácica inmediatamente distal a la arte- gicas importantes, ya que son de origen murino, no humano.
21
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
T07 Bradiarritmias Al existir disociación auriculoventricular (ninguna onda P se sigue de
complejo QRS) se trata pues de un bloqueo AV de tercer grado o comple-
to. En el bloqueo de segundo grado, algunas ondas P se siguen de QRS
P063 MIR 2013-2014 con prolongación progresiva del intervalo PR hasta la P bloqueada (tipo I
o Wenckebach) reanudando el ciclo, o sin prolongación progresiva del PR
Se trata de una paciente polimedicada en la que se introduce un nuevo fár- (tipo II o Mobitz) y en el bloqueo AV de primer grado todas las P se siguen
maco que provoca una situación de bloque AV completo. Si bien es verdad de QRS pero con un intervalo PR prolongado.
que toma digoxina y la intoxicación digitálica puede producir BAV, no es
lo más frecuente (lo normal es presentar síntomas digestivos y, dentro de P005 (MIR 11-12) Diferentes grados de bloqueo AV
los eléctricos, lo más frecuente son las extrasístoles ventriculares). Aunque
el verapamilo incrementa los niveles sanguíneos de digoxina, necesita un
periodo de tiempo para que esto se produzca. Por ello, es poco probable
la respuesta 1. En cambio, la respuesta 3 es la situación más creíble, puesto
que es de sobra conocida la contraindicación de añadir dos o más fárma-
cos bloqueantes del nódulo AV por el riesgo de producir bloqueos a este
nivel. Tanto los betabloqueantes como los calcio-antagonistas no dihidro-
piridínicos (verapamilo o diltiazem) bloquean directamente el nódulo AV y
la digoxina colabora en esta interacción farmacodinámica (interacción en
el sitio de acción del fármaco) ya que aumenta el tono vagal de los nódulos
sinoauricular y AV.
CARDIOLOGÍA 22
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
Pero si no hay aparentemente ningún mecanismo que justifique el epi- CHADS-VASc de 1 se puede optar por anticoagulación oral crónica o por
sodio de bloqueo, como parece el caso que nos presentan, hay que con- antiagregación; y en pacientes con una puntuación de 0 son alternativas
siderar que la causa más probable es la fibrocalcificación o degeneración válidas tanto la antiagregación como obviar el tratamiento antitrombótico.
del sistema de conducción cardíaco (enfermedad de Lev-Lenegre) que es La escala CHADS es la herramienta de estratificación de riesgo tromboem-
en principio irreversible, por lo que la indicación de marcapasos definiti- bólico de la que deriva el CHADS-VASc, y hoy en día se considera superada
vo de entrada parece clara. por ésta; esta escala asigna 1 punto por la presencia de insuficiencia car-
díaca, HTA, edad mayor de 75 años o diabetes, y 2 puntos por la presencia
de ACV o AIT previo, por lo que la paciente descrita en la pregunta tendría
P046 MIR 2009-2010 una puntuación CHADS de 2 (respuesta 3, correcta).
Para comprender plenamente esta pregunta, debemos tener una idea P048 (MIR 14-15) Estimación del riesgo embólico en la fibrilación
auricular de acuerdo con el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc
general de los bloqueos auriculoventriculares (BAV) más importantes:
• Primer grado: prolongación del PR. Todas las ondas P conducen. Puntuación
Riesgo anual
• Segundo grado: algunas P conducen, otras no. Existen dos subtipos: Factor Valor ajustado
CHA2DS2-VASc
de ictus (%)
- Mobitz I (Wenkebach): el PR aumenta de latido a latido (duración
C (insuficiencia cardíaca congestiva 1 0 0
no constante). o disfunción ventricular
- Mobitz II: PR constante de latido a latido. con FE < 40%)
H (hipertensión arterial) 1 1 1,3
• Tercer grado: ninguna onda P conduce. Existe disociación auriculo- A2 (edad > 75 años) 2 2 2,2
ventricular. D (diabetes mellitus) 1 3 3,2
S2 (antecedente de ictus, AIT 2 4 4,0
Llamamos bloqueo de segundo grado de alto grado al que presenta o embolia periférica)
periodos de dos o más ondas P consecutivas que no conducen. Clási- V (enfermedad vascular coronaria, 1 5 6,7
camente, se considera que el Mobitz II y el bloqueo de tercer grado son aórtica o periférica)
subsidiarios de tratamiento con marcapasos, aunque el paciente esté A (edad 65-74 años) 1 6 9,8
asintomático. Aunque en algunos casos de Mobitz I puede plantearse Sc (sexo femenino) 1 7 9,6
la implantación de un marcapasos, no es la actitud habitual cuando el 8 6,7
paciente está asintomático, por lo que la respuesta 2 no sería correcta. 9 15,2
Dentro de los trastornos de la conducción intraventricular, el bloqueo de
rama alternante se considera indicación para implantar un marcapasos
(respuesta 3, correcta), lo mismo que los bloqueos de rama uni o bifasci-
culares con intervalo HV basal superior a 70 mseg o por encima de 100 P015 MIR 2012-2013
mseg tras sobrecarga farmacológica.
Debemos interpretar el ECG. Si nos fijamos, hay una onda delta, espe-
cialmente visible en V3-V6, debida a una vía accesoria. Estamos frente a
23
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
absoluta para minimizar el riesgo de aspiración broncopulmonar. Los reentrada, con lo que la taquicardia cederá bruscamente. Esto puede
pacientes en tratamiento con insulinoterapia es necesaria la ingesta conseguirse con maniobras vagales, que no aparecen entre las respues-
oral para evitar hipoglucemias. La realización de ecografía abdominal tas, o también con adenosina, que produce un bloqueo muy breve en el
requiere ayuno de 8-12 horas (para conseguir distensión de la vesícula nodo AV, pero muy intenso, que en la mayor parte de los casos revierte
biliar), en cambio, el eco-Doppler de EEII no requiere ayunas. Los pa- el episodio de taquicardia (respuesta 2, correcta).
cientes hipertensos pueden tomar dieta oral sin sal. Los pacientes con
neumonías y saturación con oxigenoterapia normal pueden tomar die-
ta normal. P154 MIR 2010-2011
CARDIOLOGÍA 24
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
β-1, β-2 y α incrementando la contractilidad, la frecuencia cardíaca y las 2. Profilaxis de nuevos episodios. Realizada la cardioversión debemos
resistencias periféricas, a diferencia de la noradrenalina, que estimula prin- valorar la necesidad de un tratamiento preventivo. La amiodarona es
cipalmente el receptor α-1, produciendo vasoconstricción. Con relación a el fármaco más eficaz para prevenir recurrencias, pero puede produ-
la muerte súbita, es interesante recordar que la causa más frecuente es la cir efectos secundarios importantes a largo plazo. Por ello, es impor-
cardiopatía isquémica. tante valorar si realmente es necesario en función de las característi-
cas clínicas del paciente.
3. Profilaxis de la tromboembolia. Debemos anticoagular crónicamente
P045 MIR 2009-2010 a los pacientes con alto riesgo embolígeno. Esto es aplicable tanto
para la FA crónica como para la FA paroxística y disminuye la morta-
El tratamiento de la fibrilación auricular (FA) ha sido preguntado en nu- lidad.
merosas ocasiones. Veamos, a continuación, las principales ideas sobre
su tratamiento. La respuesta incorrecta es la 2, puesto que los pacientes jóvenes sin car-
diopatía de base no precisan anticoagulación. Puede ser suficiente con
P045 (MIR 09-10) Manejo ante una fibrilación auricular un antiagregante, e incluso ningún tratamiento, en algunos casos.
1º. Control frecuencia cardíaca
1. Digoxina
2. Betabloqueantes
3. Verapamil/ Diltiazem P202 MIR 2009-2010
2º. ¿Merece la pena revertir a ritmo sinusal? Una pregunta de dificultad media-alta. No obstante, puede responderse
En función de dos parámetros:
1. Dilatación auricular: > 55 mm. de diámetro, no compensa de forma directa a través de nuestro Manual de Cardiología. Algunos fár-
2. Tiempo que lleva en FA: > 6-12 meses, no sirve para nada. Recidivaría macos son conocidos porque prolongan el QT: antidepresivos tricíclicos,
neurolépticos (entre ellos, pimocide, que es lo que está tomando el pa-
3º. Tiempo de evolución de la FA
ciente). La dificultad estaría en elegir el antibiótico que pudiera colaborar
En función de dos parámetros:
1. < 48 horas: cardioversión con este efecto. La clave está en darse cuenta de que la claritromicina es
a. Farmacológica: antiarrítmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopatía estructural importante, en la que se
prefiere amiodarona)
un macrólido. Este grupo de fármacos son inhibidores del sistema mi-
b. Eléctrica: Desfibrilador crosomal hepático, lo que podría incrementar los niveles séricos de otras
2. > 48 horas: moléculas al no ser degradadas, como el pimocide. De esta manera, se
a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofágica se demuestra
ausencia de trombos en aurícula o en orejuela) produciría el alargamiento del QT. Incluso sin hacer este razonamiento, la
b. Posteriormente cardiovertir claritromicina se menciona en la tabla del tema correspondiente, sobre
c. Después mantener anticoagulación 3-4 semanas más
las causas farmacológicas de prolongación del QT.
25
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
podrían ser incluso arritmias graves, ni tampoco aspirina, como dicen el P029 (MIR 06-07) Manejo ante una fibrilación auricular
1º. Control frecuencia cardíaca
resto de las opciones.
1. Digoxina
2. Betabloqueantes
3. Verapamil/ Diltiazem
CARDIOLOGÍA 26
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P120 MIR 2005-2006 En el ECG, no se ven ondas P, puesto que están ocultas en el QRS, dado
que la contracción auricular coincide con la del ventrículo, al marcar el
Pregunta fácil acerca de un concepto repetido en otras convocatorias. ritmo cardíaco el nodo AV (respuesta 3, falsa).
Nos encontramos ante un caso de accidente isquémico cerebral, en una
mujer de 68 años, con antecedentes de ACVA, HTA, DM tipo 2, cardio-
patía isquémica y fibrilación auricular crónica (FA) con varios fracasos P203 MIR 2003-2004
de reversión a ritmo sinusal. Es muy probable que, tanto su anteceden-
te de ACVA como el episodio actual de AIT, se deban a un embolismo La causa más frecuente de taquicardia ventricular (TV) es la cardiopatía
cardíaco, producto de la FA, y se ha demostrado que en estos casos la isquémica, y no sólo en España, fundamentalmente cuando se trata de
anticoagulación a largo plazo con dicumarínicos es eficaz para la pre- TV sostenida. Generalmente son las TV sostenidas (duran más de 30 se-
vención primaria de la patología vascular cerebral. gundos) y las que presentan una frecuencia más elevada, las que suelen
producir alteraciones hemodinámicas y síntomas como isquemia mio-
En la fibrilación auricular asociada a patología valvular es la terapéu- cárdica y síncope. También las manifestaciones clínicas serán más graves
tica de elección; en la fibrilación auricular no valvular depende de si en pacientes con disfunción ventricular izquierda, es decir, con mayor
existen o no otros factores de riesgo: en pacientes mayores de 65 años afectación del miocardio.
y con factores de riesgo asociados está indicada la anticoagulación
de baja intensidad. En pacientes menores de 60 años y sin factores de La opción número 5, es falsa, ya que si bien es cierto que el tratamiento
riesgo asociados (por tanto, la mujer del caso clínico no entra en esta de la TV con compromiso hemodinámico es la cardioversión eléctrica,
opción), la terapéutica antiagregante con aspirina parece más reco- cuando no se da dicho compromiso el tratamiento puede ser farmacoló-
mendable. gico con amiodarona o procainamida intravenosa, pero no con verapami-
lo, que se usa para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares
La antiagregación con aspirina o clopidogrel es de elección en la pre- paroxísticas. Por otro lado, la respuesta número 3 no es correcta, ya que
vención secundaria de la patología vascular cerebral con origen en el la aparición de una disociación auriculoventricular en el ECG durante una
territorio carotídeo o vertebrobasilar (opciones 2, 3 y 4 incorrectas). La taquicardia con ORS ancho, no es un signo “patognomónico” del origen
reversión farmacológica ya ha sido ineficaz en otras ocasiones en esta ventricular de la taquicardia, por la que finalmente la pregunta fue anu-
paciente, así que la opción 5 también es incorrecta. lada.
P089 (MIR 14-15) Objetivos de control de la dislipemia según ATP III update (2004)
Lípidos ATP III (2004)
LDL < 100 Cardiopatía isquémica o equivalente
LDL < 130 2 FRCV
LDL < 160 Uno o ningún FRCV
HDL > 40
Triglicéridos < 150
Un objetivo de LDL < 70 mg/dl es deseable en pacientes de muy elevado RCV como aquéllos con cardiopatía isquémica o equivalente que presentan múltiples factores de riesgo añadido
En sujetos con triglicéridos elevados (> 200 mg/dl) se puede usar como “objetivo secundario” el colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto de corte es el mismo que LDL + 30 mg/dl)
Equivalentes de RCV: DM, enfermedad carotídea sintomática, aneurisma de aorta abdominal arteriosclerótico, enfermedad arterial periférica o múltiples factores de RCV que confieran un riesgo
de padecer un evento coronario > 20% a 10 años
Factores mayores de riesgo cardiovascular (FRCV) que modifican los objetivos de LDL: tabaquismo, HTA ( 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl,
edad (hombres 45 y mujeres 55 años) e historia familiar de 1.er grado de enfermedad cardiovascular precoz (en varones < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL 60 mg/dl es un factor
protector que resta un factor negativo al recuento total
27
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
del paciente. En pacientes con elevado riesgo cardiovascular, como los 2. Pasa por alto los factores de riesgo cardiovascular. Además, la citolo-
diabéticos, es deseable un objetivo de LDL < 100 mg/dl (en algunos, será gía no puede ser cada tres años, ya que no se ha realizado ninguna
aconsejable < 70 mg/dl si presentan además múltiples factores de riesgo desde los 18, lo que implica un seguimiento más estrecho (anual) du-
cardiovascular asociados). rante los años siguientes.
3. Observa la cantidad de pruebas que pide y con qué frecuencia
(¡cada año!). Una revisión tan exhaustiva y frecuente servirá para ha-
P066 MIR 2013-2014 cerse amigo del médico y para arruinar al sistema sanitario. ¿Cómo
vas a realizar un perfil tiroideo anual, con densitometría y Rx de tó-
La respuesta correcta es la 5. La lesión subendocárdica se aprecia en el rax inclusive? Claro, y también biopsia cerebral, SPECT, PET, tacto
ECG como un descenso del segmento ST en las derivaciones correspon- rectal…
dientes al territorio cardíaco afectado. Hay que diferenciar entre isque- 4. El intervalo con el que han de realizarse las mamografías son bianua-
mia, lesión y necrosis: les, no anuales. Por otra parte, las citologías vaginales solamente ten-
• Isquemia: alteraciones en la onda T. drían que ser anuales durante los años siguientes, pudiendo después
- Isquemia subendocárdica: ondas T altas, picudas y simétricas espaciarse si los resultados son negativos. En caso de sangrado va-
(como en la hiperpotasemia), respuesta 3. ginal habría que consultar, pero no se realizaría rutinariamente una
- Isquemia subepicárdica: ondas T negativas (profundas) y simétri- ECO transvaginal cada año.
cas, respuesta 1.
Por tanto, la respuesta correcta es la 3.
• Lesión: alteraciones en el segmento ST.
- Lesión subendocárdica: depresión del segmento ST (SCASEST), P220 (MIR 04-05) Principales factores de riesgo
cardiovascular (JNC-7)
respuesta 5.
- Lesión subepicárdica: elevación del segmento ST (SCACEST), res- • Hipertensión arterial
puesta 2. • Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos
• Obesidad, índice de masa corporal 30 kg/m2
• Sedentarismo
Necrosis: aparición de las ondas Q patológicas, respuesta 4.
• Dislipemia, LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo
• Diabetes
• Microalbuminuria
P071 MIR 2008-2009 • Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min
• Edad > 55 años en varones y > 65 años en mujeres
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores
El efecto del alcohol sobre la mortalidad cardiovascular depende de la de 55 años o mujeres menores de 65 años
dosis diaria. Si se trata de un consumo moderado, actúa como factor de
protección y es un hábito cardiosaludable. Por el contrario, cuando la in-
gesta es elevada, se convierte en un factor de riesgo cardiovascular. Esto
podría hacer pensar que la pregunta es dudosa, pero debemos tener en P206 MIR 2003-2004
cuenta todas las opciones, y las cuatro restantes aumentan claramente el
riesgo cardiovascular, por lo que la opción más adecuada es la 3. Pregunta de dificultad media del tema factores de riesgo cardiovascular.
CARDIOLOGÍA 28
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
Otros factores de riesgo aparecen resumidos en la siguiente tabla. ficiencia respiratoria (saturación inferior al 90%, que equivale a menos de 60
mmHg de PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmón asociado (IRA
P206 (MIR 03-04) Principales factores de riesgo refractaria a la administración de O2) y alteraciones electrocardiográficas que
cardiovascular (JNC-7)
no revierten con la administración de vasodilatadores (nitroglicerina intrave-
1. Modificables: nosa). Este paciente sí precisa de coronariografía urgente para tratar de recu-
- Hábitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo)
perar tejido miocárdico isquémico de forma inmediata (revascularización) y
- Hiperlipidemia
- HTA así mejorar la función cardíaca perdida que está desestabilizando al paciente.
- Resistencia a la insulina y diabetes mellitus
2. No modificables:
- Edad
P013 MIR 2012-2013
- Sexo
- Factores genéticos (Ha familiar) Paciente con clínica típica síndrome coronario agudo, con debut en las
3. Otros factores riesgo: últimas 48 horas y episodios intermitentes en reposo, junto con el des-
- Hiperhomocisteinemia censo del ST, nos llevan a una angina inestable. Aquí también podemos
- Lipoproteína A
aplicar el truco de que si en una pregunta MIR hay 2 opciones muy pare-
- Hiperfibrinogenemia
- Proteína C reactiva* cidas (2 y 4) una de ellas será la correcta. Hay varias escalas para determi-
nar el riesgo (TIMI, GRACE, PURSUIT…) y en este caso, aunque sepamos
*No hay datos claros sobre si estos son factores de riesgo o marcadores de riesgo
calcularlas, tanto las características del paciente (múltiples FRCV) como
el hecho de que se trate de episodios frecuentes y en reposo, nos hacen
decantarnos más por una angina inestable de riesgo intermedio-alto. A
T10 Angina de pecho este paciente debemos ingresarlo en una unidad coronaria y realizarle
una coronariografía en menos de 72 horas.
Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que nos presenta un La tabla muestra la técnica preferida para revascularización en función
paciente con un SCASEST de muy alto riesgo, pues el paciente está en insu- de la anatomía coronaria.
29
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P054 (MIR 11-12) Técnica de revascularización preferida nistren dentro de un límite temporal (idealmente seis horas, aunque has-
según la anatomía coronaria, función ventricular y presencia
ta las doce horas se podría obtener también algún beneficio) (respuesta 4,
o ausencia de diabetes
incorrecta). En este caso, no existe elevación del ST y, por tanto, este pa-
Anatomía coronaria Técnica preferida
ciente no es tributario de terapia de reperfusión. La única respuesta po-
Enfermedad del tronco coronario izquierdo Cirugía
sible es, por tanto, la 5.
Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida Cirugía
Enfermedad multivaso y diabetes Cirugía
Enfermedad de tres vasos con FEVI normal Cirugía o ACTP P007 MIR 2009-2010
Enfermedad de dos vasos incluyendo la DA proximal ACTP o cirugía
La cardiopatía isquémica es uno de los temas más frecuentes en el
Enfermedad de dos vasos sin incluir la DA proximal ACTP
examen MIR. Hasta esta convocatoria nunca habían planteado un caso
Enfermedad de un vaso (DA proximal) ACTP o cirugía
clínico con electrocardiograma incluido. No obstante, se trata de una
Enfermedad de un vaso (no siendo la DA proximal) ACTP
pregunta de dificultad media, a pesar de la innovación. De acuerdo con
la OMS, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio se realiza según los
criterios siguientes:
P130 MIR 2011-2012 • Elevación y posterior caída de las enzimas cardíacas específicas (tro-
poninas, cuyo descenso es más lento, o CPK-mb, más rápido). Este
Es en la actualidad uno de los marcadores de calidad asistencial de un criterio debe acompañarse al menos de uno de los siguientes:
centro sanitario con capacidad para atender urgencias médicas, el tiem- - Dolor sugestivo de cardiopatía isquémica.
po que se tarda en registrar un electrocardiograma de superficie de 12 - Cambios en el ECG sugestivos de isquemia aguda.
derivaciones a todo paciente que acude al centro por dolor torácico. Ese - Desarrollo de nuevas ondas Q.
tiempo debe ser en todo caso menor a 10 minutos según las recomen- - Intervención coronaria reciente, por ejemplo angioplastia.
daciones internacionales, pues en los síndromes coronarios agudos el
tiempo hasta el tratamiento definitivo es definitivo a la hora de mejorar • Histológico: cambios compatibles con necrosis cardíaca en la anato-
el pronóstico al paciente. mía patológica.
Sólo estaría indicado iniciar otras medidas terapéuticas inmediatas antes En este caso clínico se cumple esta definición de infarto agudo de mio-
de realizar el ECG en caso de que el paciente esté en situación crítica o en cardio. No obstante, la pregunta que nos hacen es bastante más sencilla:
parada cardiorrespiratoria, en cuyo caso el mantenimiento de vía aérea ¿qué es correcto con respecto al ECG? Si lo examinamos con atención,
tendría prioridad. podemos ver:
• Existen ondas P. Se trata, por tanto, de ritmo sinusal.
• Tenemos un claro descenso del ST en las derivaciones I y aVL. Todo
P226 MIR 2010-2011 lo contrario de lo que dice la respuesta 2, que habla de un descenso.
También podemos encontrar dicho descenso en V3, V4, V5 y V6.
Pregunta de dificultad media-baja sobre el manejo de los síndromes co-
ronarios agudos. Estamos, por tanto, ante un síndrome coronario agudo sin elevación del
ST, lo que antiguamente se conocía como IAM-no Q. De acuerdo con las
Ante un síndrome coronario agudo, lo primero que tenemos que ha- derivaciones que se afectan, cabe decir que es anterolateral.
cer es clasificarlo en relación al ECG: con elevación del ST o sin ella.
En este caso, no existe elevación del ST (lo único que tenemos es un P007 (MIR 09-10) Imagen oficial 4 del MIR. Descenso del ST
descenso en las derivaciones de cara inferior). El tratamiento, por tan- en las derivaciones I y aVL. También podemos apreciarlo en V3,
V4, V5 y V6
to, será:
• Antiagregación, preferentemente doble (AAS + clopidogrel), ya que
esta combinación ha demostrado superioridad, en términos de su-
pervivencia, frente a un solo antiagregante.
• β-bloqueantes. Son los antianginosos de elección, y deben utilizarse
siempre que sea posible, salvo contraindicaciones (que en este caso
no existen).
• Anticoagulación (heparina). En el síndrome coronario agudo sin ele-
vación del ST, la lesión subyacente es una trombosis de una placa
de ateroma en la mayor parte de los casos. La anticoagulación tiene
como objetivo limitar la expansión del trombo hacia una oclusión to-
tal del vaso.
CARDIOLOGÍA 30
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P008 MIR 2009-2010 estable que puede ser estudiado, al menos de inicio, con procedimientos
no invasivos. A este respecto, conviene que revises la pregunta 35 de esta
Entre las opciones que nos ofrecen, deberíamos plantearnos las respues- misma convocatoria, que encontrarás en este mismo tema.
tas 3, 4 o 5. Desde luego, este paciente no padece una pericarditis aguda
o un tromboembolismo pulmonar.
• La pericarditis aguda produciría un dolor de características pleuríti- P034 MIR 2006-2007
cas, es decir, no opresivo. Además, habría elevación (y no descenso)
del ST en prácticamente todas las derivaciones, y difícilmente eleva- La cardiopatía isquémica es un tema estrella dentro del bloque de cardiolo-
ría la troponina I (muy específica de isquemia). Lo que sí puede elevar gía. Esta pregunta nos muestra un paciente con síndrome coronario agudo
con cierta frecuencia es la CPK-mb. sin elevación del ST (angina inestable). Habría que considerarlo como pa-
• El tromboembolismo pulmonar cursa como un cuadro de disnea brus- ciente de alto riesgo, por la presencia de cambios del ST (descenso) y por la
ca, con una radiografía de tórax poco alterada o incluso normal. Tam- elevación de las troponinas. La presencia de estas alteraciones aconseja do-
poco encaja con TEP lo que nos encontramos en el electrocardiograma. ble antiagregación, anticoagulación con heparina, y el empleo de anticuer-
pos anti-IIb/IIIa (abciximab, tirofiban…). Posteriormente, se realizaría una
La clasificación de Killip del infarto agudo de miocardio es clínica y los coronariografía, aunque esta actitud escapa al propósito de esta pregunta.
divide en función del grado de insuficiencia cardíaca acompañante.
• Killip I. Sin insuficiencia cardíaca. P034 (MIR 06-07) Manejo del paciente con síndrome coronario
agudo sin elevación del ST
• Killip II. Insuficiencia cardíaca leve (crepitantes, 3º-4º tono, conges-
tión pulmonar). Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
• Killip III. Edema agudo de pulmón.
• Killip IV. Shock cardiogénico.
Ingreso Ingreso Considerar manejo
Unidad coronaria Hospital ambulatorio
Para acertarla basta ser coherente con la respuesta que dimos en la pre-
gunta 7, un infarto anterolateral, con lo que sólo podría ser la opción
5. Por otra parte, el paciente tiene signos de insuficiencia cardíaca leve,
· Antiagregación (AAS + Clopidogrel)
como crepitantes y un cuarto tono, por lo que sería un Killip II. · Anticoagulación
· Anti IIb-IIIa (alto riesgo)
· Antianginosos
Aunque la última vez que tuvo dolor fue hace 10 días, no nos dicen que
haya cambiado en intensidad ni umbral de aparición, y además lleva tres Alta con
tratamiento médico
meses con el problema. Por tanto, siendo una angina estable, habría que
plantearse la posibilidad de una ergometría. Sin embargo, en este caso
no sería una técnica adecuada, pues el paciente tiene un bloqueo de
rama izquierda, lo que dificulta la interpretación de los cambios electro- P037 MIR 2006-2007
cardiográficos. Esto nos obligaría a elegir una prueba de cardiología nu-
clear, en este caso la respuesta 5. Precisamente, una de las situaciones en Una pregunta más sobre cardiopatía isquémica de las muchas que aparecie-
las que se emplean son las alteraciones basales del electrocardiograma, ron en esta convocatoria. Después del tratamiento médico (antiagregación,
como el bloqueo de rama izquierda, pacientes con hipertrofia ventricular anticoagulación…) puede seguirse un manejo agresivo precoz (coronario-
izquierda, tratados con digital (por la cubeta digitálica), etc. grafía) o conservador. El planteamiento conservador reside en pruebas de
detección de isquemia inicialmente (ergometría, ecocardiografía de esfuer-
Si has considerado la opción 3, debes revisar con urgencia las indicacio- zo…) y, dependiendo de los criterios de riesgo, se plantea el alta con tra-
nes de coronariografía. Nunca olvides que, para realizarla, hay que va- tamiento médico (bajo riesgo) o coronariografía (alto riesgo). Respuesta 2,
lorar el cociente beneficio-riesgo. Y en este caso se trata de un paciente correcta.
31
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
En el siguiente algoritmo se resume el manejo de la cardiopatía isquémi- propia angioplastia supone sobre la arteria (disección de la íntima y reo-
ca de forma global. clusión). Esto no contraindica una segunda coronariografía, para asegu-
rar el diagnóstico y plantear el tratamiento oportuno (respuesta 4, falsa).
P037 (MIR 06-07) Manejo de la cardiopatía isquémica En esta situación, puede plantearse una nueva angioplastia, o incluso
cirugía de bypass urgente.
ANGINA ESTABLE (AE) ANGINA INESTABLE (AI) IAM
> 4-5 días si no
48 h sin
clínica
complicado P207 MIR 2003-2004
Ergometría (valora Arritmias severas Si: Pregunta fácil sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos. Nos
la isquemia) Refractaria al tratamiento · FEV disminuida
FEVI disminuida · Insuficiencia cardíaca exponen un caso clínico breve de una paciente de 72 años con dolor an-
Ecocardiografía Insuficiencia cardíaca · Arritmias severas
(valora la FEVI) ECG en reposo alterado ginoso y ECG con descenso del ST. Así pues, lo encuadramos dentro de
IAM previo
Angina post IAM los SCA sin elevación del ST. El manejo inicial de estos pacientes estriba
Elevación de troponina
↑ o ↓ del ST con el dolor en antiagregación (AAS, con clopidogrel, que ha demostrado aumento
de supervivencia en combinación con el AAS, IIB-IIA en alto riesgo (des-
censo del ST o elevación de troponina), anticoagulación y antiangino-
ERGOMETRÍA No concluyente/Imposibilidad
POSITIVA para realizar ergometría/dudosa sos (betabloqueantes, nitroglicerina…). Pero están contraindicados los
fibrinolíticos (respuesta 4), que no suponen beneficio e incluso pueden
empeorar el pronóstico.
Bajo riesgo (*) (1)
ALTO RIESGO EN AE
o positiva en AI
Tratamiento médico
Considerar gam-
(*)
Coronariografía
T11 Infarto de miocardio no complicado
magrafía con Talio/ Cateterismo
dipiridamol y Eco de
estrés
P050 MIR 2014-2015
CARDIOLOGÍA 32
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P050 (MIR 14-15) Actuación inicial en el SCACEST considerar la opción de fibrinólisis), lo que indicaría igualmente que el tra-
tamiento de elección para reperfundir el tejido será la angioplastia primaria.
33
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
infarto agudo de miocardio. Su efecto es especialmente beneficioso • Desarrollo de nuevas ondas Q.
en pacientes de alto riesgo, aunque en realidad pueden administrarse en • Intervención coronaria (por ejemplo, angioplastia).
todos los casos. Lo que hacen es frenar el remodelado adverso que se
produce en el ventrículo tras el infarto. El paciente de la pregunta reúne el criterio enzimático y el clínico, por lo
que podría ser diagnosticado de IAM, siendo innegable la necesidad de
ingreso.
P028 MIR 2007-2008
En un infarto agudo de miocardio, los fármacos fibrinolíticos han demos- P028 MIR 2005-2006
trado una mejoría de la supervivencia, disminuyendo el tamaño de la zona
infartada y, por tanto, limitando la disfunción ventricular secundaria (res- Pregunta fácil pero impugnable debido a que existen varias opciones vá-
puestas 1, 3 y 4, correctas). Lógicamente, para alcanzar este beneficio, de- lidas. La actitud propuesta ante un síndrome coronario agudo con eleva-
ben aplicarse mientras exista miocardio viable. Aunque este intervalo puede ción del ST es la terapia de reperfusión como opción más específica, y por
variar, se habla de las primeras seis horas como límite para alcanzar un be- eso fue la respuesta que el Ministerio dio como válida. Como terapia de
neficio máximo y es posible su uso hasta doce horas (respuesta 5, correcta). reperfusión se entiende tanto los procedimientos farmacológicos como
el intervencionista (ACTP o bypass).
Existen arritmias específicamente relacionadas con el uso de estos fár-
macos, como el ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que debe ser en- De todas formas, esta pregunta sería impugnable porque la opción 1, mo-
tendido como un signo de reperfusión y, por tanto, de buen pronóstico. nitorización electrocardiográfica, y la opción 2, seguimiento de marcadores
No obstante, estos fármacos han demostrado disminuir la incidencia de de daño miocárdico, también son pertinentes en un paciente con síndrome
arritmias ventriculares malignas, por lo que la respuesta 2 asimismo sería coronario agudo independientemente de si existe o no elevación del ST. Lo
verdadera y, así pues, esta pregunta sería anulable. que pasa es que el Ministerio entendió como opción más adecuada la 5, o
terapia de reperfusión, porque su indicación es el SCA con elevación del ST,
en contraposición al SCA sin elevación del ST donde no está indicado.
P029 MIR 2007-2008
P028 (MIR 05-06) Manejo del síndrome coronario agudo (SCA)
Los trombolíticos son un grupo farmacológico fundamental en el infarto
agudo de miocardio. Sobre ellos, debes saber que reducen el tamaño del Traducido en clínica como
dolor en las características PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM
área infartada y han demostrado una mejora en la supervivencia, una me- típicas que debes conocer
nor incidencia de fallo de bomba y de las arritmias ventriculares malignas. NTG sublingual
AAS
Tanto en el TNK como en otros fibrinolíticos, el mecanismo de acción es ECG si posible
siempre el mismo: estimulan la conversión del plasminógeno en plasmina,
SERVICIO URGENCIAS
degradándose entonces la red de fibrina (de ahí su nombre, fibrinolíticos).
ECG
Petición enzimas miocárdicas
AAS (administrarla, si no se hizo, y continuar)
P026 MIR 2006-2007 Analítica
Analgesia (generalmente con mórficos) y NTG
Diagnóstico de SCA
Pregunta de cierta dificultad sobre las indicaciones del desfibrilador.
INGRESO
Cuando el paciente tiene alto riesgo de muerte súbita (miocardiopatía
hipertrófica, paciente con fibrilación ventricular por cardiopatía isqué-
mica), se aconsejaría su implantación. En cambio, carece de sentido su Elevación de ST o bloqueo de rama Alteraciones isquémicas sin elevación
izquierda nuevo con clínica compatible de ST o bloqueo de rama nuevo
implantación en un paciente con infarto AGUDO. En el momento agudo,
lo que se haría es tratar la arritmia, y la implantación de este instrumento >12 h especialmente si ya no
hay dolor.
se hace de forma diferida si está indicado (opción 2). Las opciones 4 y 5 < 12 h.*
CARDIOLOGÍA 34
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P030 MIR 2005-2006
T12 Complicaciones del infarto
Pregunta muy específica y teórica, pero este concepto ha caído en varias
convocatorias y debes conocerlo. El tratamiento con sulfato de magne- P051 MIR 2014-2015
sio en el IAM se aconseja en caso de hipomagnesemia o en pacientes
con taquicardia en torsión de puntas, que es una taquicardia ventricular Pregunta de dificultad baja sobre las complicaciones mecánicas del in-
con QT alargado. Esta taquicardia suele aparecer por problemas coinci- farto, tema recurrentemente preguntado en el MIR y de obligado cono-
dentes como hipoxemia, hipopotasemia, utilización de algunos antia- cimiento. En este caso, un paciente con un síndrome coronario agudo
rrítmicos, etc. con elevación del ST (SCACEST) acude al hospital grave, con datos de
shock (hipotensión arterial), insuficiencia cardíaca izquierda (crepitan-
La taquicardia helicoidal es una TV en la que los QRS son polimorfos y tes), a lo que se suma el dato clave de la pregunta, un soplo sistólico 3/6.
cambian de amplitud y de duración originando un patrón de oscilacio- Si bien no está siempre presente (sobre todo en casos graves), la única
nes sobre la línea basal. Su tratamiento es el del fenómeno desencade- opción de las cinco que cursa con soplo es la 3, un cuadro de insuficien-
nante de la taquicardia. cia mitral aguda por rotura del músculo papilar (cuadro típico del IAM
inferior, ya que la coronaria derecha irriga en exclusiva el papilar poste-
rior), que cursa característicamente con ICC izquierda de rápida instau-
P028 MIR 2004-2005 ración (típicamente edema agudo de pulmón y shock, como padece el
paciente de la pregunta). Hay que recordar, asimismo, que el tratamien-
Se trata de un infarto agudo de miocardio tratado con trombolíticos. to es quirúrgico, urgente y que, como puente a la cirugía, se pueden/
A las 2 horas, sufre otro episodio, con reascenso del ST en V2, V3 y V4. Esto deben emplear vasodilatadores, diuréticos, así como el implante de un
sugiere que se ha producido una reoclusión. En este caso, lo que habría balón de contrapulsación intraaórtico siempre y cuando no existan con-
que hacer para diagnosticarlo es una angiografía coronaria, pudiendo traindicaciones.
solucionar al mismo tiempo el problema mediante una angioplastia del
vaso, ya que los trombolíticos no han sido eficaces (recuerda que la an- La tabla resumen de las complicaciones mecánicas del infarto es de obli-
gioplastia se considera más eficaz que la fibrinólisis). gado conocimiento para el opositor.
Localización típica
Complicación Clínica y diagnóstico Tratamiento
y factores predisponentes
Comunicación interventricular • Septo anterior (infarto anterior) • Shock y edema agudo de pulmón • Cirugía urgente
• Similar a rotura • Soplo paraesternal • BCIAo
• Salto oximétrico en VD • Diuréticos
• Ecocardiografía • Vasodilatadores
Insuficiencia mitral Inferoposterior (papilar posterior) • Si rotura, shock y edema agudo de pulmón. • Reperfusión
A veces edema unilateral • En casos leves o moderados
• Soplo en ápex (ausente o leve en casos graves) se intenta retrasar la cirugía
• Onda v gigante en PCP • BCIAo
• Ecocardiografía • Diuréticos
• Vasodilatadores
• Casos graves: cirugía urgente
Aneurisma ventricular Apical (infarto anterior) • Doble impulso apical Tratamiento de las complicaciones
• Primer infarto • Ascenso persistente del ST
• Reperfusión IECA y ARA II • Se asocia a insuficiencia cardíaca, embolias
disminuyen el riesgo o arritmias
• No tiene riesgo de rotura • Ecocardiografía
35
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P080 MIR 2012-2013 gioplastia primaria y soporte vital avanzado (incluido el balón de
contrapulsación intraaórtico).
Pregunta difícil. Para responderla, hay que recordar que la mayoría de • La rotura cardíaca, segunda causa de mortalidad intrahospitalaria,
aneurismas posinfarto se dan en la cara anterior del ventrículo izquierdo típica de mujeres, ancianas e hipertensos en su primer infarto, que
y relacionar esto con la arteria correspondiente, es decir, la descendente cursa con disociación electromecánica.
anterior (respuesta correcta, 2). • La rotura cardíaca contenida por la formación de un trombo forma
el llamado pseudoaneurisma que precisa de reparación quirúrgica
urgente. Si la rotura afecta al tabique produce una comunicación
P089 MIR 2012-2013 interventricular.
• La rotura del músculo papilar o disfunción isquémica del músculo
Opción 1. Al ser biológica la válvula, los velos no están cosidos a los papilar puede originar insuficiencia mitral isquémica.
músculos papilares. Opción 2. El aneurisma ventricular puede depri- • El infarto del ventrículo derecho, que suele cursar con hipotensión
mir la FEVI, pero no provocar un EAP de forma súbita. Opción 4. El arterial, presión venosa yugular elevada y auscultación pulmonar
riesgo de EAP en una CIA es mucho más bajo que en una CIV. Opción normal, en el que cuando aparece hipotensión hay que expandir la
5. El cuadro clínico no parece encajar mucho con el de una endo- volemia y están contraindicados los vasodilatadores y diuréticos.
carditis aguda. La respuesta correcta es la opción 3, ya que una CIV
aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema
de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes P057 MIR 2011-2012
del IAM.
En realidad, el nivel de evidencia científica con el que se cuenta para la
mayoría de estas circunstancias, no es demasiado elevado. No obstan-
P133 MIR 2012-2013 te el sentido común hace muy razonable que si existe una situación de
compromiso vital como el shock cardiogénico, las medidas que vayan en-
En esta pregunta nos plantean una parada cardiorrespiratoria, pero para caminadas a la corrección de la causa subyacente (revascularización si se
acertarla lo fundamental es tener en cuenta el medio en el que se en- trata de un infarto, cirugía si es una complicación mecánica…), puedan
cuentra, el paciente ya ha llegado a urgencias, y por lo tanto en el contex- afectar positivamente al pronóstico del paciente. Las medidas de soporte
to hospitalario existe la posibilidad de monitorizar el ritmo y desfribrilar vital avanzado como la ventilación mecánica y oxigenoterapia o la con-
si el ritmo es desfibrilable (recordad que solo lo es en dos ocasiones TV trapulsación aórtica, también por lógica, deben mejorar el devenir del
o FV). La clave para aumentar la supervivencia de las personas que han paciente.
sufrido un paro cardíaco súbito es una desfibrilación inmediata.
Sin embargo, la respuesta inflamatoria sistémica que acontece en la si-
tuación de shock, caracterizada por la liberación de múltiples citoquinas
P049 MIR 2011-2012 y otras sustancias, si bien puede contribuir a la disfunción sistólica pro-
gresiva no ha de ser combatida con fármacos específicos antiinflamato-
La endocarditis no se relaciona con el infarto de forma significativa, si rios pues, en ningún caso, se ha demostrado su beneficio y sí incluso se
bien en casos de ingresos prolongados con larga estancia en UCI podrían ha detectado un incremento de ciertos riesgos asociados a su empleo
facilitarse los episodios de bacteriemia que en pacientes con lesiones (por ejemplo, los esteroides sistémicos pueden relacionarse con un ma-
cardíacas predisponentes previas (distintas del infarto como la presencia yor riesgo de rotura cardíaca en el infarto agudo de miocardio, los antiin-
de una prótesis valvular) podrían facilitar su desarrollo. famatorios no esteroideos también, ambos facilitan el deterioro renal y la
retención hidrosalina, fomentan la actividad protrombótica plaquetaria
Dentro de las complicaciones asociadas al infarto agudo de miocardio que dificulta la normalización de la función endotelial en la microcircu-
caben destacar: lación, etc.).
• Las arritmias ventriculares primarias (primeras 24-48 horas desde el
comienzo de los síntomas, con escaso riesgo de recurrencia a largo
plazo en ausencia de nuevo episodio isquémico) o secundarias (tar- P053 MIR 2010-2011
días, especialmente la taquicardia ventricular monomorfa sosteni-
da, con alto riesgo de recurrencia por lo que en la mayoría de casos Una pregunta relativamente sencilla sobre las complicaciones mecánicas
se indica el implante de un desfibrilador automático). del IAM. En el contexto de un IAM la aparición de un soplo pansistólico
• Las arritmias auriculares (principalmente la fibrilación auricular), con hipotensión y edema agudo de pulmón debería hacernos pensar en
que suelen acontecer en la fase aguda en pacientes con infartos ex- dos posibilidades:
tensos e insuficiencia cardíaca asociada. • Insuficiencia mitral aguda, por necrosis de un músculo papilar.
• El bloqueo auriculoventricular completo, más frecuente en el infarto • Comunicación interventricular, por necrosis del tabique que separa
de localización inferior (generalmente suprahisiano y reversible, con ambos ventrículos.
buena respuesta a atropina) que en el anterior.
• El shock cardiogénico, que es la primera causa de mortalidad in- Sin duda, un ecocardiograma resolvería el dilema. Sin embargo, en esta
trahospitalaria del infarto agudo de miocardio y que precisa an- pregunta no contamos con este dato. En cambio, nos dan otro que sir-
CARDIOLOGÍA 36
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
ve como pista fundamental: el paciente tiene una bioprótesis mitral. Por infarto derecho que a izquierdo. Por otro lado, el síndrome de Dressler
tanto, la respuesta correcta no puede ser la 1. Las bioprótesis no van an- tarda semanas en aparecer; la rotura del músculo papilar daría lugar a
cladas a los músculos papilares, por lo que la necrosis de estos no pro- congestión pulmonar y el RIVA raramente produce síntomas graves (lo
duciría insuficiencia mitral aguda. Por consiguiente, la respuesta correcta cual lo hace improbable en este caso).
sólo podría ser la 5.
Pregunta absolutamente típica del examen MIR, repetida varias veces en P054 MIR 2010-2011
años anteriores. La clínica que presenta sugiere insuficiencia cardíaca de-
recha: signo de Kussmaul, ingurgitación yugular, hepatomegalia… El au- Una pregunta muy sencilla sobre la semiología de la estenosis mitral, que
mento del ST en II, III y aVF también orientan hacia un infarto inferior, es puede acertarse por simple descarte de opciones:
decir, que afecta preferentemente a ventrículo derecho. Date cuenta, asi- • La estenosis mitral dificulta la entrada de sangre desde la aurícula
mismo, de la ausencia de crepitantes en la auscultación pulmonar, apar- izquierda hacia el ventrículo. Dado que altera el llenado ventricular, el
te de que el paciente no presenta disnea, lo que también orienta más a soplo sería diastólico, lo que descarta las respuestas 2 y 5.
37
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P027 (MIR 05-06) Complicaciones del IAM
LOCALIZACIÓN
CLÍNICA CARACTERÍSTICAS PROPIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO
MÁS FRECUENTE
· Inotrópicos: Dobutamina
Shock · Hipotensión y signos de · Medición invasiva de parámetros
· Ídem · BIAOC
cardiogénico hipoperfusión periférica hemodinámicos
· Revascularizar (ACTP)
· Cirugía urgente
· Anterospetal · Salto oximétrico
CIV · IC · Soplo sistólico en barra · BIAC, diuréticos y vasodilatadores
· Si inferior, peor pronóstico · Ecocardiograma
hasta cirugía
· IC
Aneurisma · Doble impulso apical o despla-
· Infartos apicales · Tromboembolismos · ST persistentemente elevado · IECA
de IV zamiento de éste
· Arritmias
· Aumento de la PVC
· IC derecha, ingurgitación
· ECO · Líquidos e inótropos
IAM VD · Inferoposterior yugular, Kussmaul
· Cateterismo · Nunca diuréticos ni nitroglicerina
· Hipotensión arterial
· ECG: elevación de ST en V3R y V4R
· Fiebre
· AAS
· Pleuritis
S. Dressler · Varias semanas postIAM · ECO · Evitar corticoides
· Pericarditis
· Contraindicados anticoagulantes
· Frecuentes recidivas
Pericarditis · ECO · AAS
· IAM transmurales · Dolor torácico · Primeros 3 días postIAM
postIAM · ECG: elevación persistente del ST · Contraindicados anticoagulantes
P054 (MIR 10-11) Auscultación de la estenosis mitral • Dado que nos hablan de un ritmo sinusal, los tonos cardíacos no ten-
drían por qué ser irregulares, como sí lo serían en una fibrilación auri-
cular. Esto va en contra de la respuesta 3.
• Aparte de que el soplo sería mesodiastólico (y no protodiastólico,
como dice la respuesta 4), la estenosis mitral no tiene por qué elevar
la presión arterial sistólica, con lo que esta respuesta se descarta.
CARDIOLOGÍA 38
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
Recuerda que, aunque este caso nos describe una insuficiencia mitral, el cirugía valvular, y siempre que sea posible, el tratamiento de elección es
fenómeno descrito es más frecuente en las estenosis. la reparación valvular mitral (enunciado 2), y sólo si esto no fuera posible,
se realizará sustitución valvular por válvula protésica.
Véase, en este mismo tema, la figura Auscultación de la estenosis mitral Se trata de una estenosis aórtica grave (área menor de 1 cm2 y gradiente
(P054 [MIR 10-11]). transvalvular mayor de 40-50 mmHg) y sintomática, por lo que no queda
duda de que debe tratarse, puesto que toda EAo grave sintomática debe
operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al ser un pa-
T16 Insuficiencia mitral ciente joven podría intentarse una cirugía de Ross (respuesta 4, homoin-
jerto o autoinjerto de válvula pulmonar), sin embargo, la respuesta 3 es
mucho más abierta y por ello es la correcta, ya que no especifica el tipo
P208 MIR 2003-2004 de prótesis, que en definitiva es algo que se debe individualizar.
Función VI Disfunción ¿Reparación posible? Se trata de un paciente añoso que sufre un síncope y presenta disnea de
normal FE > 60% y VI FE > 60% y
DTS < 45 mm DTS < 45 mm esfuerzo de un año de evolución. Conviene recordar que los síntomas típi-
No cos de la estenosis valvular aórtica son la presencia de angina de esfuerzo,
Sí ¿Reparación VM
síncope de esfuerzo y disnea. En los últimos años y dado que la enferme-
¿FA y/o HTP? ¿FE > 30%?
posible? dad cada vez con mayor frecuencia aparece como consecuencia de una
Sí
No valvulopatía fibrocalcificada degenerativa-senil, los pacientes muy rara-
No Sí No
mente describen angina de esfuerzo (que era el síntoma mas frecuente en
Evaluación cada 6 meses
Reparación VM Sustitución VM
Tratamiento épocas previas en la que la etiología dominante era la reumática que afec-
Eco cada 12 meses médico
ta a individuos de edad menos avanzada) sino “equivalentes anginosos”
propios de la edad avanzada, sobre todo, la disnea de esfuerzo progresiva
que se ha hecho el síntoma mas frecuente en la actualidad.
La clínica del paciente orienta a una ICC en mala clase funcional, y la La auscultación corrobora el diagnóstico ante el hallazgos de un soplo
exploración con soplo pansistólico en foco mitral sugiere IM, como se sistólico en borde esternal izquierdo (no nos refieren a qué altura se aus-
comprueba con el ECO. En atención a ello, nos encontramos ante un pa- culta, pero probablemente es en la base cardíaca en segundo espacio
ciente con IM severa sintomática por ICC y que, igualmente, manifiesta intercostal izquierdo paraesternal) que se irradia a las carótidas (lo que
deterioro de la fracción de eyección del VI. Así pues, tiene indicación de confirma que se trata de un soplo aórtico) y a la punta (lo que se ha dado
39
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
en llamar fenómeno de Gallavardin). Esta es la valvulopatía más frecuen- P032 MIR 2008-2009
te en la actualidad en Occidente.
La estenosis aórtica es una de las valvulopatías más preguntadas en el
examen MIR. Vamos a mencionar algunos aspectos especialmente im-
P049 MIR 2010-2011 portantes sobre ella:
• La valvulopatía más frecuente en países desarrollados es la estenosis
Pregunta de dificultad media. Nos encontramos ante una clínica de es- aórtica del anciano, que casi siempre es de origen degenerativo.
tenosis aórtica: disnea de larga evolución a la que se añade síncope de • La estenosis aórtica se considera grave cuando el área valvular es in-
esfuerzo en un paciente con un soplo mesosistólico irradiado a carótidas. ferior a 0,75 cm2 (o 0,5 cm2/m2, si se utilizan estas unidades).
Una vez orientado el diagnóstico, nos preguntan por la actitud a seguir. • El orden de aparición de los síntomas es, en general: angina, síncope,
Para esto hay que saber que la estenosis aórtica sintomática es candidata disnea.
a tratamiento quirúrgico, ya que la esperanza de vida se reduce drástica- • El riesgo de muerte súbita se eleva de forma exponencial a partir del
mente cuando la estenosis aórtica se hace sintomática (opción 2, correcta). momento en que aparecen los síntomas, por lo que está indicada la
cirugía. El tratamiento médico ofrece resultados muy discretos.
Por otro lado, el paciente de la pregunta no presenta comorbilidades im- • El soplo es sistólico, romboidal, irradiado a carótidas y de mayor lon-
portantes que contraindiquen la cirugía. Aunque se trate de un paciente gitud cuanto más grave es la estenosis.
de edad avanzada eso no es motivo suficiente como para contraindicar • El pulso típicamente asociado a la estenosis aórtica es parvus et tardus.
esa cirugía; hay que fijarse en que el enunciado hace hincapié en que el
paciente no tiene antecedentes previos (opción 5, incorrecta). Por lo que En este caso, dado que se trata de una estenosis aórtica severa y sintomá-
refiere al resto de opciones, las respuestas 1 y 5 forman parte del estudio tica, no cabe duda de la necesidad de la intervención quirúrgica. La duda
preoperatorio habitual de estos pacientes (una de las indicaciones de la razonable estaría entre las opciones 4 y 5. Las válvulas biológicas tienen
coronariografía es el preoperatorio de cirugía de recambio valvular, y se la ventaja de no precisar anticoagulación, pero también el inconveniente
podría haber deducido que el ecocardiograma permitiría determinar la de que degeneran mucho antes que las mecánicas. Dado que se trata
funcionalidad del ventrículo, su morfología e incluso estimar la FEV). de un paciente anciano, es mejor optar por una biológica, evitándose la
anticoagulación y los potenciales problemas derivados de ella.
Por último, la respuesta 3 resulta lógica: la estenosis aórtica impide que el
ventrículo aumente el gasto cardíaco durante el ejercicio, ya que produ- Debemos hacer una especial llamada de atención sobre la opción 2. Si te
ce un incremento de la poscarga. Esta situación conlleva un mayor riesgo la has planteado, debes tener muy presentes las siguientes ideas para no
de sufrir síncope, por lo que se debe evitar esta situación. volver a fallar por esto:
• Los pacientes con síntomas, aunque sean leves, deben ser interve-
nidos cuanto antes, ya que su presencia aumenta mucho la proba-
P050 MIR 2009-2010 bilidad de muerte súbita, y el pronóstico es muy malo a corto plazo.
• El momento ideal para la intervención es antes de que aparezca la
Pregunta básica sobre el manejo terapéutico de la estenosis aórtica. Ante disfunción ventricular izquierda, ya que ésta aumenta notablemente
el caso clínico que nos plantean debemos hacer dos consideraciones: el riesgo operatorio y disminuye el grado de recuperación de la fun-
• Se trata de una estenosis aórtica severa: menos de 0,75 cm2. ción ventricular después de la cirugía.
• El paciente ya ha desarrollado síntomas atribuibles a la valvulopatía
en cuestión.
P034 MIR 2007-2008
Si aplicas el algoritmo terapéutico de esta enfermedad, puedes compro-
bar que la respuesta correcta es la 3. Recuerda que, en la estenosis aór- En la estenosis aórtica severa, el riesgo de muerte súbita es bajo hasta
tica, el tratamiento quirúrgico de elección es el recambio valvular, no la que aparecen los síntomas, y no disminuye significativamente con la co-
valvuloplastia. rrección quirúrgica. En cambio, en pacientes sintomáticos, el pronóstico
cambia radicalmente, con una supervivencia media inferior a los 2-3 años
P050 (MIR 09-10) Indicaciones de tratamiento quirúrgico (respuesta 3, falsa).
en la estenosis aórtica
Situación Clase Sobre esta valvulopatía, merece la pena saber que la disfunción ventricu-
Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa I lar izquierda suele ser tardía. Por eso, el tratamiento quirúrgico se reserva
Pacientes asintomáticos con estenosis severa e indicación de: I para los pacientes con síntomas, aunque sean relativamente leves, dado
• Cirugía coronaria que la presencia de cualquiera de los tres síntomas clásicos (angina, sín-
• Cirugía de aorta cope o disnea) aumenta notablemente la frecuencia de muerte súbita,
• Cirugía de otras válvulas
siendo el pronóstico infausto a corto plazo. El procedimiento de elección
Pacientes asintomáticos con estenosis severa y disfunción ventricular IIa es el recambio valvular.
y/o hipotensión con ejercicio
Pacientes con estenosis moderada e indicación de cirugía coronaria IIa La única excepción a este respecto son los pacientes pediátricos y los
o de sustitución de otras válvulas
adultos jóvenes. Dado que su riesgo de muerte súbita y disfunción ven-
CARDIOLOGÍA 40
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
tricular progresiva es mayor, deben ser operados si se demuestra una cardíaco. El hallazgo de 3º y 4º tono podrían aparecer en esta patología,
obstrucción grave, aunque estén asintomáticos. pero también en otras muchas, con lo que no son tan valorables para
orientar el caso.
P034 (MIR 07-08) Características clínicas de la estenosis aórtica
Síntomas Particularidades El resto de las opciones no encajarían, por las razones siguientes:
Angina • Síntoma más frecuente (generalmente es de esfuerzo) • R1 y R2. No se justifica un soplo diastólico precoz.
• Supervivencia media 5 años • R3. No habría soplos. Lo que sí sería típico es el “desdoblamiento fijo”
Síncope • Generalmente de esfuerzo
del segundo tono.
• Supervivencia media 2-3 años • R4. El soplo sistólico podría aparecer si hubiese cierto grado de taqui-
Disnea Supervivencia media 1-2 años
cardia, pero no se justifica el soplo sistólico. Por lo demás, no existe
clínica extracardíaca sugestiva de hipertiroidismo.
Las valvulopatías son un tema muy habitual en el examen MIR. La técnica Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clínico típico. Nos
más empleada en el tratamiento de la estenosis aórtica es la sustitución describen el modelo típico de síndrome de Marfan en el MIR: se trata
protésica. La valvuloplastia aórtica percutánea tiene unos resultados de un paciente joven, alto, deportista, con aracnodactilia y pectus exca-
bastante pobres en adultos, por lo que es preferible la primera. Valvu- vatum y con antecedentes familiares de muerte súbita. Hay dos datos
loplastia y comisurotomía son opciones más dirigidas hacia la estenosis significativos que nos hacen llegar al tratamiento adecuado (que es lo
mitral, no aórtica. Y, por supuesto, hacer un trasplante cardíaco sólo por que nos piden): el paciente tiene una insuficiencia aórtica severa y una
una estenosis aórtica, es un poco excesivo. dilatación de la aorta ascendente.
41
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
diámetro telediastólico que presenta apoya también el tratamiento quirúr- A la exploración se presenta un impulso de VD dilatado en el borde ester-
gico). En atención a lo cual, ya hemos decidido que hay que operar, con lo nal izquierdo y un soplo holosistólico en la parte inferior de este borde
que descartamos las opciones 2, 3 y 4. No olvides que en caso de que so- que aumenta con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo) y disminuye
lamente necesitara tratamiento médico, en el síndrome de Marfan la elec- con la espiración y la maniobra de Valsalva. Es frecuente la fibrilación au-
ción serían los betabloqueantes. La duda fundamental de la pregunta se ricular. El diagnóstico definitivo es ecográfico.
encuentra entre las opciones 1 (recambio aórtico aislado) y 5 (recambio de
válvula aórtica y de aorta ascendente). Esto se resuelve recordando que en El tratamiento es el de la enfermedad causal. En casos de afectación
el síndrome de Marfan asintomático se recomienda la reparación quirúrgi- severa puede ser necesario el tratamiento quirúrgico con anuloplastia
ca a partir de cinco cm de dilatación de la aorta ascendente. Asimismo, es o el soporte de un anillo protésico e incluso la implantación de una
lógico pensar que si ya vamos a intervenir al paciente por la insuficiencia prótesis valvular si hay afectación orgánica, preferiblemente biológica.
aórtica, lo más adecuado sería también reparar la aorta ya que presenta En los casos de endocarditis son preferibles el tratamiento médico o,
una dilatación significativa. incluso, la resección valvular a la prótesis, dada la alta tendencia a la
infección.
T19 Valvulopatía tricúspide alto riesgo embólico (fibrilación auricular, prótesis mecánica en
otra válvula, antecedente embólico, estados de hipercoagulabi-
lidad…).
P085 MIR 2012-2013 - Riesgo elevado de degeneración valvular (hiperparatiroidismo,
edad inferior a 40 años, disminuyendo el riesgo de degeneración
La alteración del pulso venoso indica afectación de cavidades derechas cuanto mayor es la edad; respuesta 4, correcta).
(1, 4 y 5 descartadas). El soplo en el apéndice xifoides indica foco tricús- - Menores de 65-70 años con buena esperanza de vida (respuesta
pide y la onda “v” prominente indica paso de sangre de VD a AD por in- 2, incorrecta).
suficiencia tricuspídea. - Pacientes en los que la reintervención tendría elevado riesgo.
• Prótesis biológica:
P026 MIR 2005-2006 - Dificultades o contraindicaciones para la anticoagulación crónica
correcta (respuesta 3, correcta).
Pregunta de dificultad relativa, puesto que es muy directa y muy teórica, es - Reoperación por trombosis protésica con mal control de anticoa-
decir, o la sabes o no. Las valvulopatías son el segundo bloque en importan- gulación demostrado.
cia de estudio de cardiología para el MIR (tras la cardiopatía isquémica), con - Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 años (respuesta 2,
lo cual es muy necesario que tengas unas nociones básicas en cuanto a su incorrecta).
etiología y manejo. Es fundamental el diagnóstico diferencial entre los soplos. - Mujer joven con deseo de embarazo.
- Deseo expreso del paciente informado.
La insuficiencia tricuspídea (IT) es la deficiente coaptación de las valvas
tricuspídeas durante la sístole ventricular, apareciendo una regurgitación de
sangre desde el VD hacia la AD. La causa más frecuente es funcional por P035 MIR 2004-2005
dilatación del VD, generalmente secundaria a hipertensión pulmonar.
Menos veces, la IT es de causa orgánica siendo lo más común endocar- Estamos ante una paciente con una válvula mecánica. Esta circunstancia
ditis (opción 3, correcta), sobre todo en drogadictos, fiebre reumática, es tributaria de un régimen de alta anticoagulación: INR 2,5-3,5 (o tam-
enfermedad de Ebstein, carcinoide… Debido a la insuficiencia hay un bién 3-4, según autores). Lo que está claro es que un INR superior a 4
volumen de sangre que circula de AD a VD y regurgita de nuevo de VD a implicaría un riesgo de sangrado excesivo. En el caso de que la paciente,
AD, por lo que hay una sobrecarga de volumen de ambas cavidades que a pesar de la anticoagulación correcta, tuviese una embolia periférica,
intentan compensar dilatándose ambas, hasta que este mecanismo no podría asociarse AAS a dosis bajas, con un leve aumento del riesgo de
es suficiente y aparecen los síntomas, fundamentalmente de IC derecha. sangrado (la solución NO es aumentar más el INR).
CARDIOLOGÍA 42
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
Al tratarse de una válvula mecánica, la anticoagulación será de por vida. antialdosterónicos, ivabradina si la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal
En el caso de las válvulas biológicas, basta anticoagular unos meses, pu- está por encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante, así
diendo después prescindirse de la anticoagulación. como el empleo de un desfibrilador automático o de un resincronizador
cuando existen criterios para ello.
T22 Concepto de cardiomiopatía Para la fibrilación auricular cabe destacar que la única medida que ha
demostrado tener un impacto positivo en la supervivencia de los pacien-
tes, es el tratamiento antitrombótico correcto, básicamente mediante el
P044 MIR 2009-2010 empleo de anticoagulación crónica.
En esta convocatoria fue la primera vez que se preguntó esta entidad. Deben evitarse, salvo circunstancias especiales, los antiinflamatorios no
El caso clínico es tan típico que, por sí solo, bastaría para estudiar los aspec- esteroideos y los inhibidores de la COX-2, los corticoides, los antiarrítmi-
tos más relevantes de la disfunción ventricular transitoria, o Tako-Tsubo. cos de clase I, los calcioantagonistas como verapamilo, diltiazem o nife-
dipino, los antidepresivos tricíclicos y las sales de litio. El empleo de AINE
El síndrome de Tako-Tsubo, o disfunción ventricular transitoria, se descri- como ibuprofeno se encuentran entre las causa más frecuentes de des-
bió en Japón. El nombre es debido a la morfología que adopta el corazón, compensación clínica de un paciente con insuficiencia cardíaca crónica.
que se hace semejante a un recipiente que utilizan los japoneses para cap-
turar pulpos, llamado “tako-tsubo”. Destacan las siguientes características:
• Es indistinguible de un síndrome coronario agudo (dolor anginoso, P155 MIR 2009-2010
elevación enzimática).
• Más frecuente en mujeres mayores de 60 años, sin factores de riesgo La miocardiopatía periparto es un tipo especial de miocardiopatía dila-
cardiovascular. tada, de origen desconocido, que aparece en el último mes del embara-
• No existen lesiones significativas en la circulación coronaria. zo o en el puerperio, y que es más frecuente en mujeres multíparas de
• Suele existir un precipitante, normalmente una emoción intensa, raza negra y en mayores de 30 años. En general, el pronóstico es malo
como sucede en el paciente de la pregunta, que ha sido robado en la (mortalidad 25-50%), siendo más favorable cuando existe una regresión
calle. Recuerda que, teóricamente, una descarga catecolaminérgica del tamaño cardíaco a sus medidas normales. En estas pacientes no es
podría estar relacionada con su patogenia. aconsejable que tengan nuevos embarazos. Con respecto a otros tipos
• El curso es benigno. En pocas semanas se recuperan las alteraciones de miocardiopatía dilatada destaca su mayor tendencia embolígena.
de la contractilidad.
Mediante estudios realizados con PET y ecocardiografía con perfusión de P025 MIR 2007-2008
contraste, se ha demostrado un descenso del flujo sanguíneo en la región
apical y distal del septum. En cambio, en las zonas media y mediolateral, Una pregunta de dificultad media. Analicemos opción por opción:
la perfusión está preservada. El caso clínico no puede ser más fiel a lo que • Respuestas 1 y 2: la presencia de cardiomegalia global iría en contra
hemos descrito. No sería raro encontrarnos preguntas parecidas en los años de una miocardiopatía restrictiva, así como de la pericarditis crónica
venideros, ya que es una enfermedad recientemente descrita y que, clínica- constrictiva. Recuerda que estas dos enfermedades suelen manifes-
mente, imita patologías mucho más graves, como un infarto de miocardio. tarse como una insuficiencia cardíaca derecha. En la pericarditis cons-
trictiva, es normal encontrar microvoltaje en el ECG y, en un 50% de
los casos, calcificaciones pericárdicas en la Rx tórax. Por otra parte, la
43
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
La pregunta representa claramente un caso de miocardiopatía dilatada nos conviene un betabloqueante (respuesta 1, cierta), mientras que la
de etiología alcohólica. Recuerda que, si el paciente suspendiese la in- digoxina es un inotropo positivo y aumenta el gradiente con lo cual está
gesta de alcohol, podría revertir. contraindicada (la respuesta 3 es la falsa y es la solución a la pregunta). El
deporte no es muy recomendable, dado el riesgo aumentado de muerte
La cardiomegalia global encaja perfectamente en esta entidad, como súbita que tiene esta patología (respuesta 2, cierta). Y si tenemos un sep-
también lo hace el soplo pansistólico, probablemente debido a la dila- to gordo, que protruye en la cavidad del VI, no nos conviene hacer una
tación del anillo mitral, secundaria a la cardiomegalia. Los trastornos de depleción de volumen con diuréticos, pues estaríamos también aumen-
conducción descritos en el ECG también encajarían en este cuadro, por tando el gradiente (respuesta 4, cierta). En cuanto a la 5, es cierta: es con-
la dilatación de aurículas y ventrículos. veniente realizar una exploración cuidadosa y un ECG en los familiares de
pacientes con hipertrófica.
P049 MIR 2014-2015 La mayoría de los soplos responden de la misma manera a las maniobras
que modifican la precarga: al disminuir la precarga, al “pasar menos sangre”
Pregunta de dificultad intermedia sobre un tema ampliamente pregun- a través del corazón, dado que el volumen de sangre es menor las turbulen-
tado en el MIR: la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. El caso clínico cias que provoca son menores y el soplo se oye de forma menos intensa. Al
orienta hacia este diagnóstico y aporta múltiples datos que no pueden realizar maniobras para aumentar la precarga el efecto es el contrario, au-
llevar a confusión: varón joven con disnea y síncope de esfuerzo (faltaría menta la intensidad del soplo por “pasar más sangre” por el corazón.
únicamente como síntoma la angina), antecedentes familiares de muerte
súbita (que es un criterio mayor para el implante en prevención primaria Sin embargo hay 2 enfermedades cuyo soplo, característicamente, res-
de un desfibrilador), soplo sistólico en foco aórtico (que típicamente au- ponde de forma contraria al resto por motivos geométricos: la miocar-
mentaría con la maniobra de Valsalva, extremo que no especifican), ECG diopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso de válvula mitral. En el
con hipertrofia del VI y ecocardiograma con hipertrofia asimétrica septal, caso clínico, al realizar la maniobra de Valsalva (y, por tanto, aumentar
gradiente subvalvular dinámico de 70 mmHg (es decir, gradiente que la presión intratorácica lo que se traduce en una disminución de la pre-
aumenta con Valsalva) e insuficiencia mitral moderada (probablemente carga) nos mencionan que el soplo aumenta de intensidad por lo que
por SAM). El diagnóstico es por tanto claro, un caso de cardiomiopatía estamos ante una de estas 2 enfermedades. La presencia de datos de cre-
hipertrófica obstructiva septal asimétrica en un paciente joven con ante- cimiento del ventrículo izquierdo (recordemos que el ECG “no es capaz”
cedentes familiares de muerte súbita y síncope cardiogénico. de diferenciar entre hipertrofia y dilatación de las cavidades) apuntan
claramente a la opción de la miocardiopatía hipertrófica, avalada por la
En este caso, preguntan específicamente por la opción terapéutica me- ausencia de datos que justifiquen el desarrollo de hipertrofia ventricular
nos indicada. El tratamiento sintomático de la cardiomiopatía hipertró- (TA normal) y por el hallazgo típico de este trastorno de ondas T negati-
fica obstructiva (de la disnea y de la angina, fundamentalmente) incluye vas profundas en precordiales.
fármacos inotrópicos negativos, como betabloqueantes (opción 1, ver-
P044 (MIR 11-12) Variaciones del soplo en la cardiomiopatía
dadera), calcioantagonistas no dihidropiridínicos (opción 3, verdadera)
hipertrófica
y disopiramida. En casos refractarios, se puede plantear la ablación del
septo quirúrgica/miomectomía (opción 5, verdadera) o con alcohol/per-
cutánea. Para la prevención de la muerte súbita, se tienen en cuenta una
serie de factores de riesgo. En pacientes con síncopes de perfil cardiogé-
nico y AF de muerte súbita, está indicado el implante profiláctico de un
DAI (opción 4, verdadera). La opción falsa es la 2: la digoxina, un fármaco
inotrópico positivo, está formalmente contraindicada en pacientes con
cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, los cuales, al menos en estadios
iniciales (y en el caso especifican que tiene FEVI normal), no tienen un
problema de bomba, sino un fallo fundamentalmente diastólico, por lo
que el tratamiento inotrópico positivo mediado por un aumento de cal-
cio intracelular es contraproducente.
CARDIOLOGÍA 44
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P047 MIR 2009-2010 detectan arritmias ventriculares en el Holter. Son otros factores de alto
riesgo para muerte súbita en pacientes con MCH una respuesta anormal
Esta pregunta ilustra la importancia de la semiología cardíaca para el de la tensión arterial durante el ejercicio, genotipos desfavorables o pa-
examen MIR. Se trata, no obstante, de una cuestión sencilla, preguntada cientes que experimentan síncopes.
en numerosas ocasiones.
En la MCH puede haber arritmias ventriculares y supraventriculares.
Las maniobras de bipedestación y de Valsalva disminuyen la intensidad Entre estas últimas está la fibrilación auricular (FA) que, además, puede
de la mayoría de los soplos, al disminuir la precarga. Esta maniobra DIS- descompensar el cuadro del paciente porque en esta entidad existe in-
MINUYE el llenado ventricular, al producirse una presión positiva intrato- suficiencia cardíaca por disfunción diastólica, siendo muy importante la
rácica (justo al revés que en la inspiración: el retorno venoso es MENOR contribución de la contracción auricular efectiva al llenado ventricular, y
y el corazón se llena menos). Las excepciones son la miocardiopatía hi- en la FA se da una actividad auricular desorganizada.
pertrófica y el prolapso mitral, cuyos soplos se acentúan con esta manio-
bra. La duda, por tanto, estaría entre las opciones 3 y 4. Llegados a este El tratamiento más usado son los betabloqueantes indicados por la
punto, al razonar la pregunta, resulta fácil pensar en la miocardiopatía disfunción diastólica y que mejoran la disnea y la angina. También se
hipertrófica obstructiva. En el prolapso valvular mitral suelen hablarnos pueden usar los antagonistas del calcio del tipo verapamilo y diltiazem.
de una mujer joven con palpitaciones y dolor torácico atípico. Sin em- Todos ellos disminuyen la contractilidad miocárdica.
bargo, aquí se trata de un varón con dolor anginoso e hipervoltaje en el
electrocardiograma, datos suficientes para orientar la pregunta hacia la Sin embargo, están contraindicados los fármacos que aumentan la con-
respuesta 3. tractilidad del ventrículo izquierdo y los que disminuyen la precarga y/o la
postcarga, como la digoxina y otros fármacos inotrópicos (opción 3, falsa).
P030 MIR 2008-2009 Los factores relacionados con muerte súbita en la miocardiopatía hiper-
trófica son:
Una pregunta de dificultad media-alta sobre la muerte súbita, tanto por • Edad < 30 años al diagnóstico.
la extensión como por las entidades que menciona (síndrome de Bruga- • Antecedentes familiares de muerte súbita.
da, miocardiopatía hipertrófica, etc.). • Síncope (especialmente en niños).
• Arritmias ventriculares en Holter 48 h.
La causa de muerte más frecuente en la miocardiopatía hipertrófica obs- • Respuesta anormal de la presión arterial con ejercicio.
tructiva es la muerte súbita, que a veces ocurre sin que exista ningún • Genotipos desfavorables.
síntoma previo de cardiopatía. Desde el punto de vista etiopatogénico, • Hipertrofia masiva (> 30 mm).
obedece a arritmias ventriculares, no a la obstrucción a la salida de san-
gre del ventrículo izquierdo (respuesta 5, falsa).
45
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
cutánea asociada a diabetes mellitus que se produce en esta enfermedad. P008 MIR 2014-2015
La presencia de cirrosis hepática en este enfermo da aún más soporte a
este diagnóstico. Por otra parte, observa que la clínica cardiopulmonar El tratamiento de elección de la pericarditis aguda idiopática se basa
que padece también encaja en el contexto de una miocardiopatía restric- en el empleo de AINE/AAS a dosis antinflamatorias con pautas de en
tiva (silueta cardíaca normal, estertores húmedos, aumento de la presión torno a 3-4 semanas de duración (opción 5), y es fundamental mante-
venosa…). De hecho, en la hemocromatosis puede aparecer una miocar- ner el tratamiento durante todo este periodo haciendo una disminu-
diopatía restrictiva, por la infiltración de hierro en el músculo cardíaco. ción progresiva de dosis. En caso contrario, aumenta la probabilidad de
recurrencia. La pericarditis aguda es una entidad benigna; el principal
problema que plantea es la posibilidad de recurrencia tras un primer
T27 Enfermedades del pericardio episodio (en torno al 25%). En casos de pericarditis recurrente, es muy
útil el empleo de colchicina. En aquellos casos en los que se producen
recurrencias o persiste la clínica pese a la asociación de colchicina, o en
P007 MIR 2014-2015 otros en los que ésta no se tolera, excepcionalmente se pueden em-
plear corticoides.
Los síntomas que se describen son sugestivos de una pericarditis agu-
da. El paciente es un varón joven que relata dolor torácico irradiado a
espalda que empeora con la inspiración profunda y, además, describe P068 MIR 2013-2014
el antecedente de un cuadro infeccioso de vías respiratorias altas hace
unas pocas semanas, que con frecuencia precede a la aparición de una La respuesta correcta (falsa) es la número 1, debido a que, si bien la radio-
pericarditis aguda. Asimismo, es destacable la existencia de marcadores grafía puede ser útil en su diagnóstico, no es una prueba muy útil en su
inflamatorios (leucocitosis) en la analítica. Por otra parte, el ECG presenta identificación, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta cardíaca y,
los hallazgos clásicos de una pericarditis aguda: cuando está aumentada, no es un dato específico de taponamiento por-
• Descenso del PR, que en la imagen presentada es más evidente en las que no permite diferenciarlo de otras causas de cardiomegalia. Por eso se
derivaciones inferiores. Éste es precisamente el hallazgo electrocardio- prefiere el ecocardiograma (diagnóstico hemodinámico) ante sospecha
gráfico más específico para pericarditis aguda, aunque es relativamen- clínica. A continuación, se especifica por qué el resto de las opciones son
te poco sensible. correctas:
• Elevación de concavidad superior del segmento ST, particularmente • Respuesta 2: el seno (colapso) “x” profundo en el pulso yugular es el
evidente en las derivaciones precordiales V3 y V4 en la imagen. La ele- dato característico junto a la ausencia de seno “y”.
vación cóncava del ST es el hallazgo más frecuente en esta entidad. • Respuesta 3: el pulso paradójico es un dato semiológico muy caracte-
rístico del taponamiento, aunque pueda estar presente en otras cau-
En síntesis, la historia clínica compatible con pericarditis aguda y la exis- sas de insuficiencia cardíaca derecha como la pericarditis constrictiva
tencia de un ECG típico de pericarditis aguda permiten establecer el o la miocardiopatía restrictiva.
diagnóstico de esta enfermedad (opción 4). En caso de que se objetivara • Respuesta 4: debido a que la aurícula derecha es una cavidad de baja
elevación de marcadores de daño miocárdico, hablaríamos de una mio- presión, es lógico que ante un aumento de la presión pericárdica sea
pericarditis. El síndrome de Tietze (opción 2) consiste en una inflamación la primera cavidad que se colapse; por tanto, es un dato muy sensible
de los cartílagos costales de carácter benigno que puede producir dolor para el diagnóstico.
torácico, que típicamente se exacerbará con los movimientos de rotación • Respuesta 5: el ventrículo derecho también se considera una cavi-
del tronco y, en ocasiones, con la palpación. dad de presión baja, si bien mayor que la aurícula derecha; por tanto,
es necesario un aumento de presión de más entidad para su colapso,
P007 (MIR 14-15) Diagnóstico diferencial entre la pericarditis
suponiendo su presencia un dato específico de taponamiento.
aguda y el IAM
CARDIOLOGÍA 46
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
de llenado), que se manifestaría con la clínica SAD (síncope, angina, el prototipo de situación que cumple los requisitos para que aparezca el
disnea). pulso paradójico.
• En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica predominante co-
rrespondería a una insuficiencia cardíaca izquierda sistólica con dis- Según se describe en el cuadro, parece un paciente con una pericarditis
nea paroxística nocturna, oliguria, reducción de la perfusión perifé- aguda que se ha complicado con taponamiento pericárdico (esto es raro,
rica… pero como la pericarditis aguda es un proceso frecuente en la clínica, es
• Por último, es cierto que la hipertensión pulmonar primaria con la una de las causas más frecuentes de taponamiento. El seno X profun-
evolución puede causar un cor pulmonale y edemas periféricos, pero do también apoya el diagnóstico de taponamiento (la constrictiva suele
la ascitis es poco frecuente y menos típica. mostrar predominio del seno Y).
47
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
En cuanto al resto de respuestas: cuanto antes una pericardiocentesis. Recuerda que en el taponamiento
• Respuesta 1: no estamos ante un paciente anginoso. El paciente tiene cardíaco están contraindicados los diuréticos, porque disminuyen la pre-
38 años y aunque los síntomas que cuenta podrían ser compatibles carga y empeoran todavía más el llenado del corazón.
con esta patología, la edad y la falta de antecedentes personales de
interés que presenta no invita a pensar, en primer lugar, en cardiopa-
tía isquémica (respuesta 1, falsa). P210 MIR 2003-2004
• Respuesta 2: no tendría sentido realizar una TC cardíaca. Ya se ha con-
firmado que nuestro paciente tiene derrame cardíaco con la ecogra- Pregunta fácil sobre un varón joven con dolor centrotorácico. La edad,
fía, no necesitamos una segunda prueba (respuesta 2, falsa). Aunque las características pleuríticas del dolor (aumenta con la inspiración) y la
podría ser útil para el diagnóstico diferencial (TEP u otros procesos presencia de cuadro febril nos orientan al diagnóstico de pericarditis
aórticos), en este caso no sería la siguiente prueba a realizar. aguda. Nos hablan, igualmente, de la presencia de derrame pericárdico
• Respuesta 4: en caso de taponamiento cardíaco, el procedimiento de importante, situación que se puede asociar a la pericarditis aguda. De las
elección sería la pericardiocentesis. La cirugía urgente no sería nece- opciones que se nos ofrecen, podemos descartar el taponamiento por-
saria (respuesta 4, falsa). que no hay signos de compromiso hemodinámico. Del resto de opcio-
• Respuesta 5: respuesta totalmente sin sentido. No podemos dar de nes debemos contestar la más frecuente, que es la pericarditis idiopática
alta a un paciente en estas condiciones (respuesta 5, falsa). aguda. No nos dan ningún dato que nos oriente a las otras tres etiologías,
que son mucho más infrecuentes.
P024 MIR 2006-2007 El mixoma auricular suele ser único. Típicamente, se origina en el tabique
interauricular. Es frecuente encontrarlo en la aurícula izquierda. Mani-
Pregunta de cierta dificultad, por cuanto la opción 3 puede resultar “ex- fiesta signos y síntomas de estenosis mitral de forma intermitente, así
traña”, pero puede acertarse por descarte, ya que las otras opciones es- que presenta un soplo diastólico que es modificable con la postura del
tán claras. El tratamiento de elección de la pericarditis constrictiva es la paciente, al prolapsar el mixoma sobre la válvula mitral. A veces, se aus-
pericardiectomía, que suele realizarse por esternotomía o toracotomía culta un ruido en la diástole (plop tumoral). El mixoma también puede
anterior (opciones 1 y 2). Lógicamente, cuanto mayor sea el deterioro del provocar embolismos sistémicos y síntomas extracardíacos, como fiebre,
paciente antes de la cirugía, peores serán los resultados, incluso desacon- pérdida de peso, artralgias, erupciones cutáneas, acropaquias, fenómeno
sejándose la intervención en algunos casos muy avanzados (opción 4). Los de Raynaud, anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trom-
nervios frénicos inervan el pericardio (por eso el dolor de la pericarditis bocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación de la VSG… El diagnós-
puede ser referido a la zona cervical, por el trayecto de éstos). Han de ser tico se establece con ecocardiografía, pero también son útiles el TC y la
tenidos en cuenta durante la cirugía, porque su lesión podría resultar en RM. El cateterismo puede provocar embolismos sistémicos, por lo que no
una parálisis diafragmática, ya que también inervan este músculo (opción siempre se realiza. Su tratamiento es la resección quirúrgica.
5). La opción 3 es la falsa, puesto que el tratamiento quirúrgico no exige la
técnica que menciona.
CARDIOLOGÍA 48
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
cavidades que provoque un hiperaflujo desde la cavidad que presen- P026 MIR 2013-2014
te mayor presión a la cavidad que presente menor presión. Dentro de
este grupo encontramos CIA, CIV y DAP, que provocarán cortocircuitos Como ya se ha comentado en la pregunta anterior, una vez sospechamos
entre cavidades izquierdas y derechas provocando hiperaflujo hacia las una CIA la duda quedaría entre la opción 2 y la 3 ya que las dos nos ha-
cavidades derechas (excepto si ya se ha producido un síndrome de Ei- blan de esta patología. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG
senmenger, que sería a la inversa); y, por otra parte, defectos del tabique (en el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en ocasiones aso-
auriculoventricular que provocarán hiperaflujo desde el ventrículo hacia ciado a bloqueo AV). A modo de recordatorio hay que saber que el tipo
la aurícula simulando una insuficiencia valvular. La coartación de aorta, ostium secundum es el tipo más frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no
en cambio, no provocará ningún cortocircuito entre cavidades ya que hay que confundirlo con el foramen oval permeable, una variante normal
consiste en un estrechamiento de la luz aórtica, en la mayoría de los presente hasta en un tercio de la población.
casos tras la salida de la arteria subclavia, posterior a la inserción del
ductus arterioso.
P075 MIR 2013-2014
P169 (MIR 14-15) Clasificación fisiopatológica de las cardiopatías
congénitas
Segunda vez que preguntan la comunicación interauricular (CIA) en el
mismo examen MIR, una enfermedad que también fue preguntada en la
convocatoria previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el día del
examen.
En esta pregunta nos piden que interpretemos el ECG de un niño con La semiología es muy importante en cardiología y puede darnos la
un soplo sistólico eyectivo como hallazgo casual en una consulta de un respuesta de preguntas como ésta sin conocer con exactitud las pa-
cuadro diarreico. La pista más clara que se nos da para orientar el caso tologías. Pero es que además este concepto se ha preguntado hasta
son las características de la auscultación: desdoblamiento fijo del segun- la saciedad: desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido + BRD =
do ruido. Este hallazgo nos debería hacer pensar de inmediato en una comunicación interauricular. Vamos a razonar ahora un poco más. El
comunicación interauricular. En esta patología habitualmente existe un bloqueo de rama derecha es consecuencia de la sobrecarga del ventrí-
shunt I-D a nivel auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las ca- culo derecho al recibir más volumen procedente de la AD procedente
vidades derechas. Ya con nuestra sospecha diagnóstica analizaremos el de la AI (es decir se produce un shunt D-I que sobrecarga las cavidades
ECG, en el que encontramos un eje derecho y un bloqueo incompleto de derechas). Debido a la sobrecarga del corazón derecho, hay un hipe-
la rama derecha (mirando V1 encontramos patrón rsR’ en V1) caracterís- raflujo pulmonar y como consecuencia el argo pulmonar prominente
tico de la CIA tipo ostium secundum. Para la interpretación del ECG cabe en la prueba de imagen. El desdoblamiento del segundo ruido se da
recordar que se define “r” como una onda positiva, S como onda negativa por el retraso del cierre de la válvula pulmonar al tener que derivar
y R’ como una segunda onda positiva. más volumen del normal (que también se puede auscultar en BRD, EP
49
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
y CIV). La única de las patologías propuestas que reúne todas estas P171 (MIR 09-10) Cierre percutáneo de la CIA
características es la CIA.
CARDIOLOGÍA 50
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P191 MIR 2007-2008 Las cuatro características típicas incluyen CIV, obstrucción del tracto de
salida del VD (normalmente estenosis pulmonar, pero habitualmente no
El cuadro que nos plantean no es sugerente de enfermedad de la mem- se encuentra hipertensión pulmonar), acabalgamiento de la aorta e hi-
brana hialina (respuesta 1, falsa), puesto que en ella no cabría encontrar pertrofia del ventrículo derecho.
hallazgos como el corazón en bota y los pulmones hiperclaros. Ante es-
P184 (MIR 06-07) Tetralogía de Fallot
tos datos (cianosis, alteraciones cardíacas y pulmones hiperclaros), debe-
ríamos pensar en una cardiopatía congénita cianógena con hipoaflujo
pulmonar.
En algunas enfermedades de este grupo, la poca sangre que llega a los Acabalgamiento
pulmones lo hace a través de una CIV o un ductus arterioso persistente. aorta
Por eso, aunque aún no dispongamos del diagnóstico exacto (dada la au-
sencia de pruebas complementarias), habría que administrar prostaglan-
dina E1 para mantenerlo permeable, puesto que su cierre podría resultar Estenosis
muy perjudicial, al disminuir todavía más el flujo sanguíneo pulmonar. salida ventrículo
derecho CIV
51
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P182 MIR 2004-2005 suele haber un mayor desarrollo de tórax y extremidades superiores, y
los pulsos arteriales están disminuidos en los miembros inferiores. En la
La tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita cianótica más común siguiente figura encontrarás una imagen de esta patología
durante la infancia (aunque durante el primer año de vida es superada
por la trasposición de los grandes vasos). La clínica va en función del gra-
do de estenosis pulmonar. Cuando es leve, sólo aparece cianosis durante
el ejercicio. No obstante, si es más grave puede haber complicaciones
T30 Hipertensión arterial
importantes, como abscesos cerebrales de repetición.
P053 MIR 2014-2015
La clínica típica consiste en cianosis, acropaquias (shunt D-I) y retraso en el
crecimiento. En la exploración, es característico un soplo sistólico (de es- Se trata de una pregunta de dificultad intermedia de un tema no exce-
tenosis pulmonar), que es más intenso durante las crisis hipoxémicas, que sivamente preguntado en el MIR como es la HTA refractaria/resistente
característicamente mejoran con la posición en cuclillas. La Rx de tórax sue- (mal control a pesar de 3 fármacos, incluyendo un diurético). El caso
le mostrar un corazón pequeño y en forma de zueco, ya que se levanta la clínico nos dice que un paciente obeso tiene HTA refractaria, y el dato
punta del ventrículo derecho. En caso de realizar un ECG, se verían signos clave es que tiene “presiones arteriales nocturnas más elevadas que las
de hipertrofia de cavidades derechas (eje derecho). diurnas”. Cada vez está más claro en la literatura científica que el síndro-
me de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se asocia a HTA refractaria así
Repasa las características de esta patología en la figura de la P184 (MIR como a fibrilación auricular, y que la incidencia de estas dos patologías
06-07), en este mismo tema. disminuye tras el inicio del tratamiento con CPAP. Incluso desconociendo
por completo este extremo (de hecho, se trata de algo extremadamente
específico), ante un paciente obeso con presiones arteriales nocturnas
P170 MIR 2003-2004 más elevadas que las diurnas, hay que pensar en alguna patología que
ocurra por la noche. La opción 3, realización de polisomnografía (test de
Pregunta fácil. Se trata de un ductus arterioso persistente, cardiopatía elección para el diagnóstico del SAOS), es, por tanto, la correcta. Las de-
congénita debida a la persistencia de comunicación entre aorta y arteria más opciones son medidas diagnósticas frecuentemente realizadas en el
pulmonar que se cierra en las primera horas de vida, pero que en niños estudio de pacientes con HTA refractaria para descartar causas secunda-
prematuros (como es el caso) puede permanecer abierto durante perio- rias, pero que nada tienen que ver con la sospecha clínica del caso que
dos prolongados de tiempo. En la clínica destaca un soplo continuo (en nos presentan: feocromocitoma (opción 1), hiperaldosteronismo (opción
maquinaria o de Gibson) en foco pulmonar que puede irradiarse hacia 2), estenosis renal (opción 4), coartación de aorta.
región infraclavicular izquierda, los pulsos arteriales suelen ser normales
o estar aumentados, y el desarrollo pondoestatural suele ser adecuado
a la edad. P074 MIR 2013-2014
P170 (MIR 03-04) Ductus arterioso persistente Esta pregunta se puede tratar de responder por descarte. Analicemos
Ductus
una a una las respuestas:
arterioso • En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que padece
displasia fibromuscular de arterias renales. Paciente de sexo femenino
joven (menos de 30 años) y que además tiene soplo abdominal, lo que
nos debe hacer pensar en algún tipo de estenosis arterial a nivel de las
ramas aórticas abdominales, en este caso las arterias renales.
• La intención de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hipertenso tiene
una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a la toma de fármacos
Arteria pulmonar antihipertensivos, es que quieren que pensemos en una causa orgá-
TA: 30/15 nica que justifica la HTA y la hipopotasemia al mismo tiempo, y por
tanto debemos pensar en la más frecuente: el hiperaldosteronismo
primario.
• En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada edad, 78 años,
dato que debe orientarnos más a causas secundarias que primarias (re-
cordemos que la edad típica de aparición de la HTA primaria está entre
los 30 y los 50 años). Por otra parte, la refractariedad a tratamiento mé-
dico intensivo con tres fármacos es muy sugerente de causa orgánica
no controlada, que en esta edad nos sugiere estenosis ateroesclerótica
de las arterias renales.
• La respuesta 5 es tal vez la más sencilla de descartar, pues nos muestra a
En cambio, en la coartación de aorta (diagnóstico diferencial a tener en un paciente con probable SAOS (somnolencia diurna, roncador, cefalea
cuenta en este caso) se ausculta un soplo mesosistóico interescapular, matutina), que típicamente se asocia a desarrollo de HTA secundaria.
CARDIOLOGÍA 52
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
P232 MIR 2013-2014 de edad media o avanzada de raza blanca, se sospecha que, al menos
en parte, se produce por el acúmulo de sustancias como la bradiquinina
Pregunta anulada directamente por el Ministerio. La respuesta correcta que se acumula por tener bloqueada la ECA (que es la enzima encargada
sería la 4, hipertensión arterial maligna, ya que la definición de la misma de degradarla). Para ese caso se ha demostrado que el bloqueo del eje
es la del enunciado. Presión diastólica >140 con evidencia de daño vas- renina-angiotensina-aldosterona da un paso “más allá” con el empleo de
cular grave, especialmente edema de papila, pero puede variar según la un ARA-II que es también eficaz para prevenir la progresión de la nefro-
definición que se consulte. patía y sería, por tanto, el tratamiento de elección.
-bloqueantes • Enfermedad coronaria • Asma En concreto, la cefalea ha sido investigada en varios estudios y la rela-
• Taquiarritmias • Bradiarritmias ción entre este síntoma y la hipertensión, en caso de existir, es marginal.
• Insuficiencia cardíaca • Claudicación grave
• Hipertiroidismo • Riesgo de diabetes
• Embarazo (segunda línea) • Síndrome metabólico Sin embargo, en casos concretos, son muchos los síntomas que pueden
aparecer en función del desarrollo de las denominadas lesiones en los
Tiazidas • Insuficiencia cardíaca • Gota
• Ancianos • Riesgo de diabetes “órganos diana” de la hipertensión arterial, como son el corazón (angina
• Raza negra • Síndrome metabólico de pecho, infartos, disnea por fallo diastólico o incluso sistólico…), el sis-
Ieca o ara II • Insuficiencia cardíaca • Embarazo tema nervioso central (cuadro de déficit neurológico global en las emer-
• Disfunción sistólica • Estenosis bilateral gencia hipertensivas o focal por el desarrollo de isquemia secundaria a
• Diabetes de arteria renal la enfermedad aterosclerótica facilitada por la HTA), la retina (diferentes
• Proteinuria • Hiperpotasemia
• Insuficiencia renal crónica grados de deterioro de agudeza visual), etc.
• HTA vasculorrenal
• Raza negra
• Síndrome metabólico P048 MIR 2010-2011
• Hipertrofia ventricular
53
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P050 MIR 2010-2011 que dice… Y difícilmente podrás estarlo cuando se trata de una opción
falsa.
Se trata de una hipertensa joven embarazada en tratamiento con enala-
pril (IECA) en la que nos planteamos si se debe mantener el tratamiento En cambio, lo que dice la respuesta 1 es perfectamente válido. El ejerci-
habitual o hacer modificaciones. Para responder a esta pregunta hay que cio físico facilita la pérdida de peso, por lo que reduce la glucemia y la
saber que los IECA se consideran fármacos de categoría D/X durante el resistencia a la insulina, de ahí que sea recomendable para pacientes con
embarazo por la FDA. Esto significa que su uso conlleva un riesgo demos- diabetes mellitus. También es beneficioso desde el punto de vista de la
trado para el feto (categoría D) o está directamente contraindicado (ca- presión arterial, que ayuda a controlar, junto con la dieta pobre en sal y
tegoría X), por lo que se debe retirar el fármaco y buscar una alternativa los fármacos, en caso de utilizarse.
terapéutica. Sabiendo esto, podemos descartar las respuestas 1 y 2, ya
que no retiran el fármaco.
P028 MIR 2008-2009
Respecto a la respuesta 3 tenemos dos motivos para no escogerla. Pri-
mero y principalmente porque los ARA II se encuentran en la misma ca- En la cardiopatía hipertensiva, el aumento sostenido de la postcarga
tegoría de la FDA que los IECA y, por tanto, no son una alternativa válida. condiciona una hipertrofia del músculo ventricular izquierdo. Esto no
Y segundo porque los efectos secundarios que nos preocupan en esta supone, al menos al principio, un descenso de la fracción de eyección.
paciente no son la tos o los edemas, sino los riesgos fetales. El problema que realmente plantea es otro: dificultad para la relajación
(respuesta 3, correcta). Se trata, por tanto, de una insuficiencia cardíaca
La respuesta 4 tampoco debe convencernos, dado que si la paciente se en- diastólica, no sistólica. Recuerda que la insuficiencia cardíaca puede di-
cuentra bien controlada es precisamente porque sigue tratamiento antihi- vidirse en sistólica y diastólica, dependiendo de cómo esté la fracción de
pertensivo, y esto no justifica su retirada, sino más bien su mantenimiento. eyección (deprimida en la sistólica, normal en la diastólica).
Por todo lo anterior, la respuesta correcta es la 5. La α-metildopa es un Respecto al resto de las opciones, cabe destacar:
antihipertensivo de uso aprobado durante el embarazo (categoría B/C • La opción 1 es incorrecta. Precisamente sucede lo contrario: en una
de la FDA). Es conveniente recordar su uso en la preeclampsia y en otros insuficiencia cardíaca diastólica, la contribución auricular es más im-
estados hipertensivos del embarazo. Otra alternativa válida que no apa- portante para el llenado del ventrículo, apareciendo a veces el cuarto
rece entre las opciones sería el labetalol (misma categoría de la FDA que ruido en relación con este fenómeno.
la α-metildopa). • Se ha demostrado un paralelismo entre el grado de hipertrofia y el número
y gravedad de las arritmias, por lo que la respuesta 2 también es incorrecta.
• Los fármacos antihipertensivos no solo reducen las cifras tensionales,
P049 MIR 2009-2010 sino también la masa ventricular izquierda (respuesta 4, falsa).
• Los betabloqueantes están indicados en toda insuficiencia cardía-
Una pregunta de dificultad media, que puede responderse directamen- ca, cualquiera que sea su clase funcional, aunque esté deprimida la
te con el Manual CTO. Antiguamente, se llegó a considerar este tipo de función sistólica (respuesta 5, falsa). Deben ser evitados en las des-
hipertensión como una manifestación normal del envejecimiento, consi- compensaciones agudas, pero fuera de ésta podrían utilizarse sin
derándose más importante la presión arterial diastólica. Con el paso del problemas (eso sí, con las debidas precauciones: comenzando con
tiempo, se ha demostrado la gran importancia de la hipertensión sistó- dosis bajas y aumentando poco a poco).
lica, que para algunos es incluso más relevante que la diastólica. La HTA
sistólica es especialmente importante en pacientes mayores de 65 años.
Se ha demostrado que su tratamiento disminuye la mortalidad cardio- P036 MIR 2008-2009
vascular y el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares.
Una pregunta sencilla y didáctica que nos permite revisar los efectos del
alcohol sobre el corazón. Como sabes, éstos dependen de la cantidad
P078 MIR 2009-2010 consumida diariamente. Se ha demostrado que el consumo moderado
(1-2 vasos de vino al día) es un factor protector cardiovascular. Sin em-
Una pregunta sencilla, que podemos acertar incluso por sentido común. bargo, a partir de este punto el riesgo aumenta en proporción directa,
Está claro que las respuestas 4 y 5 no pueden ser correctas. El ejercicio por lo que la respuesta correcta es la 1.
físico aumenta el consumo muscular de oxígeno y hace más favorable el
perfil lipídico (por supuesto, no eleva el colesterol LDL). Sobre el resto de las opciones, habría que decir:
• Respuesta 2: el riesgo cardiovascular es directamente proporcional a
Las respuestas 2 y 3 son falsas. No obstante, aunque tuviésemos dudas, las cifras de la presión arterial, por lo que no existe una cifra exacta
su redacción es tan restrictiva que nos debe hacer desconfiar. “Evita el a partir de la cual empieza a tener importancia. Por ejemplo, unas
riesgo…” quiere decir que lo anula por completo (no dice que lo dis- cifras de 130/85 mmHg implican un riesgo mayor que 120/80 mmHg,
minuya, que sería más razonable. Lo mismo sucede con la opción 3: “es aunque en ninguno de los dos casos pueda hablarse de HTA. Por otra
aplicable a cualquier situación…”, es decir, un “siempre”. Para marcar parte, es muy arriesgado confiar en una opción como ésta, por el ca-
como correcta una opción de este tipo, hay que estar muy seguro de lo rácter restrictivo de su redacción.
CARDIOLOGÍA 54
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
• Respuesta 3: existen variaciones diarias de la presión arterial, inde- P032 MIR 2005-2006
pendientes de la tranquilidad o nerviosismo del individuo.
• Respuesta 4: la hipertensión arterial es mucho más importante para Pregunta de dificultad moderada acerca del tratamiento farmacológico
el accidente cerebrovascular que para la insuficiencia cardíaca. Por el de la HTA. La hipertensión arterial es un tema bastante preguntado en
contrario, el hábito tabáquico parece más importante para la enfer- el MIR y rentable a la hora de estudiar, ya que no suelen ser cuestiones
medad coronaria que para los ACV. muy complicadas. Es importante que conozcas los conceptos básicos en
• Respuesta 5: existen muchos factores que influyen en la presión arte- el tratamiento de la HTA. En primer lugar se utilizan medidas generales
rial, no solamente los riñones, sino también el sistema nervioso autó- de tratamiento dietético (fundamentalmente la restricción salina a me-
nomo, diversas glándulas endocrinas, etc. nos de 5 g/día) y si éste fracasa, se empieza el tratamiento farmacológi-
co. Existen múltiples fármacos que podemos utilizar en estos pacientes.
Como no hay un tratamiento ideal en general, elegiremos el medicamen-
P024 MIR 2007-2008 to según las características de cada paciente.
La respuesta correcta es la 5. En la insuficiencia cardíaca, los betablo- Alfabloqueantes Hipertrofia prostática Hipotensión ortostática
queantes están claramente indicados, puesto que han demostrado un
descenso de la mortalidad. No deben utilizarse durante las descompen-
saciones, pero sí en la ICC estable. En esta pregunta nos piden el antihipertensivo de elección para una pacien-
te con varias patologías asociadas. En este caso, el único fármaco que po-
(*) La presión arterial de los miembros inferiores es mayor que la de los dríamos administrarle sería un calcioantagonista (opción 3, correcta), puesto
miembros superiores en bipedestación y sedestación en condiciones fisio- que tiene contraindicación para todos los demás. De forma esquemática:
lógicas. • Diurético (opción 1): eleva la concentración sérica de ácido úrico al
aumentar su reabsorción en el túbulo renal como consecuencia de la
No olvides que la dilatación con balón en esta patología sólo se emplea depleción de volumen. Contraindicado en nuestra paciente por tener
en estenosis postquirúrgicas. crisis de gota.
• Betabloqueante (opción 2): produce broncoconstricción al bloquear
los receptores b2 del músculo liso bronquial. Contraindicado en esta
P252 MIR 2007-2008 paciente porque tiene asma.
• Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina y antagonista
La HTA resistente o refractaria se define como la presión arterial sistólica del receptor de la angiotensina (opciones 4 y 5): están contraindica-
o diastólica que persiste incontrolada, a pesar de una terapia sostenida dos en la estenosis bilateral de la arteria renal así como en estenosis
con al menos tres clases de fármacos antihipertensivos. La HTA refracta- unilateral de la arteria renal, en pacientes con riñón único.
ria afecta a menos del 5% de los hipertensos y su prevalencia aumenta
con la severidad de la HTA.
P031 MIR 2004-2005
La respuesta incorrecta es la 1. Es cierto que la HTA resistente es más
usual cuanto mayor es el grado de hipertensión, pero no toda hiperten- El tratamiento inicial de la hipertensión arterial implica medidas conser-
sión grave es necesariamente resistente. vadoras, como la restricción hidrosalina y la pérdida de peso. Esto, por sí
55
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
mismo, puede ser suficiente para el control tensional, siendo los fármacos fía transesofágica para la valoración de aorta torácica y válvula aórtica
un segundo paso. Los fármacos que han demostrado disminuir la mortali- (opción 3, incorrecta). En función de la localización, se puede clasificar
dad frente a placebo han sido los diuréticos y los betabloqueantes (opción en tipo A de Stanford o proximal, cuando la lesión afecta a aorta ascen-
4 correcta). Actualmente, por razones éticas obvias, no se puede comparar dente (opción 4, correcta); o en tipo B de Stanford o distal, cuando la
ningún antihipertensivo con placebo en un estudio. No obstante, sabemos lesión no afecta a aorta ascendente. La localización nos indica el tipo de
que los IECA también disminuyen la mortalidad por HTA. tratamiento: es obligada la reparación quirúrgica urgente en las de tipo
A (opción 5, incorrecta), y el tratamiento médico con betabloqueantes
Existen algunos efectos secundarios de los antihipertensivos que se (propranolol, labetalol) y vasodilatadores (nitroprusiato) es de elección
preguntan en el MIR con mucha frecuencia. Por ejemplo, tanto los IECA en las de tipo B; se valora cirugía electiva posterior y se reserva la cirugía
como los ARA-II produce hiperpotasemia, y los antagonistas del calcio urgente para los casos de inestabilidad hemodinámica.
producen taquicardia refleja (pero solamente los dihidropiridínicos, no el
P227 (MIR 14-15) Procedimiento de actuación ante el síndrome
verapamil ni el diltiazem).
aórtico agudo
CARDIOLOGÍA 56
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
cia el diagnóstico de disección aórtica aguda (respuesta 4, correcta). Por Recuerda que la disección aórtica suele aparecer en pacientes mayores
un lado, el contexto del paciente nos debe hacer sospechar, ya que nos e hipertensos. Sin embargo, en este caso nos describen un joven de 33
hablan de un hombre de 59 años hipertenso y fumador con anteceden- años, lo que no es habitual, a no ser que presente alguna enfermedad
tes familiares de muerte súbita. A este contexto se le suma una clínica genética que pudiera predisponer a esta enfermedad (de ahí que nos
característica de dolor torácico intenso desplazado a región interescapu- mencionen antecedentes familiares de muerte súbita), como ocurre en
lar que cuadra perfectamente con el diagnóstico. En la exploración física el síndrome de Marfan, entre otras patologías del grupo.
se encuentra también un soplo diastólico en borde esternal izquierdo
que nos debe hacer pensar en un soplo de regurgitación por afectación
de la raíz aórtica. Las alteraciones que aparecen a nivel del ECG coinci- P028 MIR 2006-2007
den con el antecedente de hipertensión arterial del paciente y no nos
deben confundir con un síndrome coronario agudo, en el que además El aneurisma aórtico es un tema muy preguntado en el MIR, si bien
nos contarían un dolor torácico de características opresivas (respuesta 1, esta pregunta no es del todo clara. Los aneurismas torácicos, por com-
incorrecta). presión del nervio recurrente, pueden producir disfonía (opción 4,
verdadera). A mayor tamaño, la tendencia a la rotura es mayor, de ahí la
El resto de las opciones son descartables por varios motivos. El vasos- necesidad de seguimiento y, si supera cierto límite, intervención qui-
pasmo coronario ocasiona un síndrome coronario agudo por oclusión rúrgica (respuesta 5, cierta). La edad es un significativo marcador de
súbita de una arteria coronaria. Esto ocasiona un cuadro de angina va- riesgo, así como la hipertensión arterial. Dado que los varones son hi-
riable poco común denominado angina de Prinzmetal y caracterizado pertensos, como promedio, a edades más jóvenes que las mujeres, es
por una elevación del ST que no concuerda con el cuadro clínico descrito más común que manifiesten aneurismas más precozmente (respuesta 2,
(respuesta 5, incorrecta). En el caso de que fuese un tromboembolismo correcta). La opción falsa es la 1, puesto que la probabilidad de rotura
pulmonar nos contarían disnea súbita y antecedentes que nos harían es claramente mayor del 5% a los cinco años. Esto viene matizado por
sospecharlo (respuesta 3, incorrecta). Finalmente los hallazgos en el ECG el tamaño, que no mencionan, pero globalmente la tendencia a la ro-
y la semiología del paciente no concuerdan con una miopericarditis agu- tura es mayor.
da (respuesta 2, incorrecta).
57
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
el paciente esté estable y no haya complicaciones. Lo que se usa es P202 (MIR 03-04) Clasificación de la disección de aorta
tratamiento médico con fármacos hipotensores como el nitroprusia- Disección tipo A
(aorta ascendente)
to y los betabloqueantes intravenosos (recuerda que la hidralacina y
el diazóxido están contraindicados).
Arteria subclavia
P033 (MIR 05-06) Clasificación de la disección de aorta izquierda
CLASIFICACIÓN DE DE BAKEY
Desgarro
I Desgarro en Ao ascendente y se extiende a descendente de la íntima
CLASIFICACIÓN DE STANFORD
Adventicia
A (proximales) Afectan a Ao ascendente
Luz verdadera
B (distales) No afectan a Ao ascendente
STANFORD A B
CARDIOLOGÍA 58
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
el diagnóstico de isquemia crónica por obstrucción de la arteria ilíaca P010 (MIR 14-15) Estadios clínicos de Fontaine
izquierda (opción 3). La historia no es sugerente de un cuadro embólico Frialdad, hormigueos, parestesias, calambres, palidez cutánea,
Estadio I
agudo (descarta la opción 2). alteración de faneras (uñas, vello)
Claudicación intermitente:
• IIa: claudicación intermitente no incapacitante (para la actividad
P010 MIR 2014-2015 Estadio II habitual del paciente)
• IIb: claudicación intermitente incapacitante (para la actividad
habitual del paciente)
En función de la severidad de los síntomas descritos por el paciente, Estadio III Dolor o parestesias en reposo
podemos ubicarle en el estadio IIa (claudicación no incapacitante con
Estadio IV Lesiones tróficas (úlceras, gangrena)
una distancia de 300 m). Los pacientes con claudicación intermitente
de grado I y IIa son subsidiarios inicialmente de tratamiento médico,
que incluirá una serie de medidas higiénico-dietéticas (con énfasis en
el caso de este paciente en el abandono del tabaco), actuación sobre P065 MIR 2013-2014
los factores de riesgo cardiovascular y tratamiento farmacológico con
AAS en dosis de 75-100 mg (o, alternativamente, clopidogrel), esta- El inicio brusco de la clínica, la presencia de un foco embolígeno y los
tinas (indicadas en todos los pacientes, independientemente de los pulsos distales mantenidos en la extremidad contralateral son muy suges-
niveles de colesterol LDL), pudiéndose considerar también el empleo tivos de embolia arterial. Por el contrario, el antecedente de claudicación,
de IECA, cilostazol o pentoxifilina. Los pacientes con enfermedad ar- junto con factores de riesgo para arteriosclerosis, la ausencia o debilidad
terial periférica en estadios IIb, III o IV de Fontaine tienen indicación de los pulsos distales en ambas extremidades, el desarrollo lento de la clí-
de todas las medidas antes descritas y, además, tratamiento revascu- nica y el ser portador de una derivación arterial previa orientan hacia una
larizador. trombosis arterial. Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.
59
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P087 MIR 2012-2013 P252 (MIR 08-09) Diagnóstico diferencial entre embolia
y trombosis
Embolia arterial Trombosis arterial aguda
Como nos dicen en primer lugar, siempre habrá que empezar por la prue-
ba menos cruenta y con mayor coste-beneficio. En este caso, sería el ín- Anamnesis Cardiopatía embolígena (FA) Historia de isquemia crónica
de MMII (antecedente
dice tobillo-brazo.
de claudicación intermitente)
Otras técnicas como la claudicometría (prueba de esfuerzo en cinta), la La elevación del dímero D refleja la presencia de fibrinólisis endógena.
medida de las ondas de volumen del pulso a lo largo de la extremidad con Por tanto, puede elevarse en múltiples procesos, sin ser por ello espe-
pletismografía, o el registro de la forma de onda velocimétrica medida con cífico de TVP. Por ejemplo, podría encontrarse elevado en el infarto de
Doppler también aportan valiosa información en casos seleccionados. Las miocardio, pacientes inmovilizados, postquirúrgicos, enfermos onco-
técnicas de imagen (opciones 1, 3 y 5) se indican cuando se considera la lógicos, etc. La determinación del dímero D mediante ELISA tiene un
reparación quirúrgica (en este caso parece que antes de plantear una in- alto valor predictivo negativo en el diagnóstico del TEP, especialmen-
tervención debe insistirse en las medidas higiénico-dietéticas y en el trata- te si se tiene en cuenta la probabilidad clínica de padecerlo. Así, en
miento médico, y quizá sea necesario justificar la cirugía con un deterioro pacientes con baja probabilidad de TEP, éste puede descartarse si el
de la situación funcional mayor del que se nos describe). dímero D está por debajo de determinado límite. Sin embargo, tenien-
do en cuenta lo anteriormente dicho, esta determinación es poco útil
en pacientes con cáncer o cirugía reciente, ya que en la mayor parte
P252 MIR 2008-2009 estaría aumentado.
El cuadro clínico que nos mencionan corresponde a una oclusión arte- Respecto al resto de las opciones:
rial aguda, que se sintetiza en la regla mnemotécnica de las 5 “P”: pain, • El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del
pallor parestesias, pulseless, paralysis. Habría que considerar, por tanto, pie) tiene una validez muy escasa para el diagnóstico de TVP (res-
una embolia o una trombosis arterial. En la siguiente tabla, incluimos puesta 2, cierta).
los datos que debes tener en cuenta para distinguir el origen más pro- • En un paciente con TVP sintomática, es muy frecuente encontrar ede-
bable de esta entidad. ma y dolor (opción 1, cierta). Sin embargo, debes saber que existe un
CARDIOLOGÍA 60
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Cardiología y cirugía cardiovascular
alto porcentaje de pacientes con TVP asintomático, debutando súbi- de riesgo identificable; por lo demás sano y con un primer episodio de
tamente como un TEP al no ser tratadas. trombosis. Por este motivo, no puede plantearse un tratamiento de por
• Tal como dice la respuesta 4, la rotura de un quiste poplíteo (quiste vida, ni siquiera de varios años de duración.
de Baker) puede producir una clínica muy similar a la de la TVP.
• La hiperpresión a la que está sometido el sistema venoso profundo En caso de que se repitiese, podría plantearse prolongarlo, pero inicial-
puede transmitirse a las venas superficiales, lo que hace cierta la res- mente se comienza con tratamiento anticoagulante durante 3-6 meses,
puesta 5. según autores, por lo que la única respuesta válida es la 3.
bypass. Siendo así, sería lógico pensar que se trata de una vena bastante Ecografía Doppler Alternativas Pletismografía
61
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
palparse un cordón indurado y doloroso, pero su ausencia no descarta pulmonar. Si existiera sospecha clínica de embolia pulmonar (disnea sú-
en absoluto el diagnóstico; lo mismo ocurre con el signo de Homans, que bita, dolor torácico pleurítico…) habría que descartarla mediante la rea-
radica en dolor en la pantorrilla con la dorsiflexión del pie y que puede lización de una prueba de alto rendimiento diagnóstico y poca invasiva,
no estar presente (opción 1, falsa). como la gammagrafía de ventilación-perfusión, dada la posibilidad de
migración del trombo al territorio pulmonar, lo que supondría la situa-
Para el diagnóstico la prueba de elección es la ecografía. La venografía ción más grave de la enfermedad tromboembólica venosa.
era considerada clásicamente como la técnica de elección, pero actual-
mente se reserva para casos dudosos o discordantes (opción 5, falsa).
Otros temas
Es necesario que recuerdes muy bien el tratamiento de la TVP. La inten-
ción fundamental que se persigue con el tratamiento es la profilaxis del
TEP. Esto se consigue mediante la anticoagulación con heparina conven- P052 MIR 2014-2015
cional o con HBPM (opción 3, correcta; y opción 4, falsa). Posteriormente
hay que anticoagular de forma crónica con dicumarínicos, manteniendo Pregunta de dificultad intermedia de un tema frecuentemente preguntado
un INR entre 2 y 3. en el examen y de muy rentable estudio, el manejo de la parada cardíaca.
Históricamente, casi siempre se pregunta por el orden adecuado de inter-
vención, y en este caso no ha cambiado el modus operandi. La clave de la
P209 MIR 2003-2004 pregunta está en conocer que en caso de una parada cardíaca, intrahos-
pitalaria o extrahospitalaria, la primera y más importante medida es pedir
Pregunta fácil. Nos comentan en el enunciado que la paciente presenta ayuda, y posteriormente comenzar con la reanimación propiamente dicha.
una TVP sin factor desencadenante (por guardar cama, cirugía, emba- Hay que saber que no es posible realizar una correcta reanimación sin la
razo, obesidad, ICC, neoplasia…). Sin embargo, hay sospecha de que se ayuda de más personas (el masaje cardíaco solitario, más allá de 1 min, es
trate de un síndrome de hipercoagulabilidad, pues los antecedentes de asfixiante, y la forma física del opositor a MIR no es la idónea). Por tanto, la
abortos espontáneos en este contexto nos obligan a descartar un sín- respuesta correcta es la 5, que por otra parte es la más “generalista”.
drome antifosfolípido.
Es muy importante conocer que el algoritmo de reanimación cardiopul-
El tratamiento de la TVP incluye el empleo de medias elásticas tras el con- monar cambió hace escasos años del famoso ABCD (A de aire; C de circula-
trol del episodio agudo para minimizar el riesgo de desarrollar el síndro- ción) a CABD (probablemente, muchas preguntas previas de los Desgloses
me postflebítico (edemas, tumefacción y dolor del miembro afectado) y ahora tendrían otra respuesta). Por tanto, actualmente prima el inicio de
la anticoagulación con heparina convencional o de bajo peso molecular masaje cardíaco y el restablecimiento de circulación sobre el manejo de la
inicialmente, seguida de anticoagulación oral de tres a seis meses (en vía aérea (opciones 2 y 4 doblemente falsas). La desfibrilación cardíaca de
caso de confirmar síndrome antifosfolípido de forma indefinida). inicio sólo está indicada en caso de que la parada sea en el medio hospi-
talario en un paciente monitorizado (es decir, que objetivemos en directo
La intención de la anticoagulación es la prevención del crecimiento y de- la parada por una arritmia cardíaca), algo que nunca ocurre en la calle (op-
sarrollo del trombo, así como evitar la migración del mismo al territorio ción 1, doblemente falsa).
CARDIOLOGÍA 62
Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR