INSUFICIENCIA CARDIACA

Concepto

Se denomina insuficiencia cardiaca al fallo contráctil del corazón con caída del

gasto cardíaco y aumento de la presíón de llenado diastólico.

En el níño, aproximadamente del 85 al 90% de los casos se presentan en el

primer año de vida, particularmente dentro de los primeros meses.

Etiología

Las causas de insuficiencia cardiaca en el niño son muy diversas y variables

de acuerdo con la edad; esquemáticamente podemos considerar tres grandes

grupos:

A. Recién nacidos:

l. Síndrome de hípoplasía de corazón ízquierdo: Atresia o estenosis mitral

severa, atresia aórtica, cierre precoz del foramen oval.

2. Transposición completa de grandes vasos.

3. Coartación aórticá.

4. Arritmias: Taquicardia paroxística supraventricular.

5. Sobrecarga diastó!ica de corazón derecho (agenesia de sigmoideas

pulmonares, insuficiencia tricuspídea, anoma!ia de Ebstein) precipitada

por la hipertensión pulmonar fisiológica a esta edad.

6. Miocarditis.

7. Anoxia intrauterina con acidosis, hipercapnia e hipoglicemia.

8. Alteraciones metabólicas: hipoglicemía. hipocalcemia.

9. Trombosis coronaria.

10.Cierre precoz del conducto arterioso.

B. Lactantes:

l. Cardiopatias congénítas: Principalmente las que cursan con aumento del

flujo pulmonar (cianóticas o no):

a) Persistencia del conducto arterioso, ventana aortopulmonar, comuni-

cación interventricular, defecto de septaciòn AV completo, ostium

primum, transposición completa de grandes vasos, transposiciones

parciales, ventriculo común, tronco común, drenaje anómalo total de

venas pulmonares, atresia tricuspídea sin estenosis pulmonar...

b) Lesiones obstructivas severas: Estenosis aórtica, coartación aórtica,

estenosis pulmonar.

2. Endomiocardiopatías primarias: Miocarditis aguda del lactante,

fibroelastosis endocárdica, glucogenosis, coronaria izquierda anómala,

calcificación de coronarias.

3. Otras causas: Bronconeumonias, anemia aguda severa, beriberi,

hipertiroidismo, taquicardia paroxística supraventricular, fistula periférica,

tumor arteriovenoso cardiaco, nefropatías, hipertensión arterial,

iatrogénicas (administración excesiva de liquidos).

C. Niños escolares:

1. Fiebre reumática (carditis).

2. Glomerulonefritis difusa aguda.

3. Nefropatias crónicas con hipertensión arteria!.

4. Cardiopatías congénitas con una sobrecarga añadida por: infección respi-

ratoria aguda, endocarditis bacteriana sub aguda, anemia severa.

5. Anemia crónica severa drepanocitica (sicklemia).

6. Cardiomiopatias..
 7. Colagenopatias: Lupus eritematoso, poliarteritis nudosa, artritis

reumatoidea .

8. Distrofia neuromuscular.

9. Pericarditis con derrame.

10.Cor pulmonale: Mucoviscidosis, fibrosis pulmonar intersticial difusa, etcé-

tera.

Manifestaciones clinicas

1. Polipnea más o menos severa, es la forma habitual de presentación..Puede

haber estertores crepitantes ò subcrepitantes ò incluso estertores sibilantes

que asemejan un cuadro obstructivo bronquial, aunque su presencia debe

hacer sospechar proceso inflamatorio asociado..

2. Taquicardia (valorar según edad): Sobre todo de valor si se acompaña de

modificación de los ruidos cardiacos: tonos apagados, tercer tono audible

(galope).

3. Hepatomegalía de más de 2 cm de borde romo y dolorosa.

4. Cardiomegalia: Radiológicamente demostrable (buscarla en los casos de

diagnóstico dudoso).

5. Palidez cutaneomucosa marcada con hiperhidrosis y cianosis periférica

(casos avanzados con bajo gasto).

6. Edemas periféricos más o menos marcados; si son severos sugieren

afección asociada: hipoproteinemia, lesión rena!.

Por 10 menos tres de los cuatro primeros signos deben estar presentes para

un diagnóstico seguro; mientras más signos se encuentren presentes

menores serán las posibilidades de error.

Tratamiento

l. Reposo en cama en posición semisentada, no olvidarlo en lactantes.

2. Empleo de digita!.

a) Digitaiizacion por via parenteral: Digoxina:

I mg/m2.Se administra de entrada la mitad de la dosis total calculada y la

otra mitad se divide en 2 sub dosis que se administran con 6 h de

intervalo para completar la digitalización en I 2 h.

En prematuros, recién nacidos menores de una semana o en pacientes

con insuficiencia renal grave se administrará:

Digoxina: 0,75 mg/m2.

Dosis de mantenimiento (via parenteraI):

Digoxina: 1 /5 a 1 / 1 O de la dosis de digitalización repartida en 2

subdosis.

b),Digitalización por via oral: El digitálico de elección por esta vía es la

digoxina. La forma de presentación: tabletas 0,25 mg, gotas digoxina

infantil, 1 mL = 30 gotas = 0,05 mg. Dosis: 1,5 mg/ m 2 administrada en

48 h. Mantenimiento: 1/3 a 1 /4 de esta dosis en 24 h, repartida en 2

subdosis. La digitalización por vía oral no deberá realizarse en casos

graves, se aconseja solamente en los siguientes casos:

-En casos de digitalización profilática: cardiopatias congénitas con gran

cardiom.egalia, miocardiopatias, etcétera.asì como en pacientes con

insuficiencia cardiaca subcompensada.

3. Diuréticos:

a) Furosemida por vía parenteral, de 1 a 3 mg/kg de peso/ día, repartidos

en dos o tres subdosis. En casos resistentes se puede utilizar hasta 6

 mg/kg de peso/ día. De elección por su rápida acción.

Vía Gral: furosemida 3 a 5 mg /kg de peso/ día en 2 subdosis o

diurotiacida 2 a 5 mg / kg de peso / día en una sola dosis.

En casos de insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento anterior,

puede emplearse conjuntamente espironalactona A (tableta de 25 mg 1

a 2 mg /kg de peso/ dia en 3 subdosis.

4. Sedación: Se puede administrar uno de los siguientes preparados:

a) Demerol: 1 mg /kg de peso/dosis, vía EV o 1M.

b) Morfina: 0,1 a 0,2 mg/kg/ dosis, vía 1M o SC.

c) Fenobarbital: 3 mg/kg/ dosis, vía 1M.

d) Clorpromazina: 1 mg/kg/ dosis, vía 1M.

Para prematuros y recién nacidos, administrar la mitad de la dosis, solo

después de una evaluación cuidadosa de la gasometría para detectar una

posible acidosis metabólica en cuyo caso no es aconsejable la sedación y

sí la alcalinización del paciente, exceptuando el fenobarbital. Las dosis

pueden ser repetidas cada 6 u 8 h de acuerdo con las necesidades.

5 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno en cámara de 6 a 12 LI min.

6. Balance hidromineral negativo: Mantener la ingestión o administración de

liquidos por vía parenteral por debajo de 1 500 mLlm 2/día.

Restricción de sodio: En niños mayores, dieta sin sal; en el lactante, se

debe recordar que la lecbe de vaca o industrial tiene gran cantidad de

sodio (25 mEq/L), por lo cual es aconsejable emplear una fórmula diluida

de 15 calorías.

7. Administración de potasio: Siempre que se compruebe una diuresis

adecuada y sobre todo si existen signos de intolerancia al digital, se

 empleará una solución de cloruro de potasio al 6 % por vìa oral (contiene 4

mEq por cucharadita) a la dosis de 2 mEq/kg de peso/día, dividida en 2 o 3

subdosis.

8. Medidas adicionales: De interés en determinados casos:

a) Antibioticoterapia: En casos de infección respiratoria aguda concomitante,

y con más razón si se trata de cardiopatias congénitas con flujo púlmonar

aumentado.

b) Transfusión de glóbulos a razón de 5 mLlkg de peso si la cifra de hemo-

globina es muy baja (menos de 6 u 8 g, por ejemplo).

c) Sangría: De 10 a 15 % de la volemia total calculada a 8 mLlkg; en casos

de edema agudo pulmonar que no cede rápidamente al tratamiento

digitalodiurético por vía parenteral; sobre todo si hay oligoanuria por

nefropatia con la consiguiente inefectividad del diurético.

d) Prednisona: 2 mg / kg de peso / día o hidrocortisona a 10 mg / kg de peso

/ día, repartida en 4 sub dosis en casos de carditis reumática o miocarditis

severa.

e) Punción pericárdica: Si existe un gran derrame con peligro de

taponamiento.

f) Tratamiento quirúrgico de urgencia: Cardiopatías congénitas

susceptibles, que presenten un cuadro de insuficiencia cardíaca irreducible,

coartación aórtica, persistencia del conducto arterioso, etcétera.

g) Tratamiento específico: Hipertiroidismo, beriberi, colagenopatías, nefropa-

tias, etcétera. _

Nota: Si la insuficiencia cardiaca es secundaria a una miocardiopatía ò

fibroelastosis, el digital se mantendrá hasta que todos los signos y sintomas

hayan desaparecido y el electrocardiograma sea normal (no menos de 2 a 3

años). En caso de miocarditis el tratamiento digitálico deberá ser mantenido

por un tiempo no menor de 6 meses y continuado mientras persistan

alteraciones clinicas, radiológicas o electrocardiográficas.

En estos pacientes se debe valorar periódicamente la función del ventrículo iz-

quierdo por ecocardiografia.

Intoxicación digitálica

Se sospechará que existen signos de intoxicación digitálica cuando

aparezcan:

l. Bradicardia severa: Menos de 100 en el lactante o menos de 60 en niños

ma-

yores.

2. Extrasistoles más o menos frecuentes.

3. Anorexia rebelde y estado nauseoso con vómitos.

4. Taquicardia rebelde con signos de impregnación digitálica en el desnivel

negativo de ST (ECG).

5. Bloqueo A-V de diverso grado, extrasístoles, disociación con interferencia,

etcétera.

Los casos que más frecuentemente presentan intoxicación digitálica son los

que tienen enfermedad miocárdica o depleción de potasio.

Tratamiento de la intoxicación digitálica

El tratamiento en los casos ligeros solo requiere la supresión del digitálico

por lo menos 24 h antes de continuar con una dosis menor; estudio

electrolitico, vigilancia del electrocardiograma y administración de potasio por

vía oral 2 mEq/kg de peso/ día.

En caso de intoxicación severa se suspende el medicamento y se adminístra

potasio por vía endovenosa: disolver 2 ampollas de gluconato de potasio (50

mEq) en 500 mL de dextrosa al 5 % a 2 gotas/kg de peso/min; no debe pasar

de 40 gotas/ min independientemente del peso del paciente (5 mL de la

solución contienen 0,5 mEq).

En caso de presentarse arritmias se procederá al tratamíento adecuado de

estas.