TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

CON/SIN HIPERACTIVIDAD
Dra. Minervina Romn Hernndez
Profesora Auxiliar de Psiquiatra Infanto Juvenil
Clnica del Adolescente

CONCEPTO
El trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH) es un trastorno
neurobiolgico heterogneo caracterizado por atencin lbil y dispersa, inquietud
motriz e impulsividad exagerada para su edad y sin carcter propositivo. Es un
cuadro ya notable a partir de los 3 primeros aos de vida, mostrando una
diversidad clnica e intensa a partir de los 5 aos y durante la etapa escolar. Su
curso es crnico. Presenta una prevalencia conocida entre 3-10% segn diferentes
estudios y hasta en un 60% de los nios afectados existe comorbilidad, entre los
que resultan frecuentes los trastornos del aprendizaje y de la conducta, as como la
ansiedad, depresin, tics, etc.

ETIOPATOGENIA

Sobre el TDAH se est investigando mucho en el momento actual, existiendo lneas

generales de investigacin acerca de su prevalencia, su etiologa con nfasis en la
bsqueda de los factores genticos y de neuroimgenes, las influencias ambientales
en la expresin sintomtica, la comorbilidad, etc. Se considera que es provocado
por un desequilibrio de algunos de los neurotransmisores del cerebro, sustancias
usadas para comunicar seales entre las clulas nerviosas. El sistema
neurotransmisor ms comnmente implicado en la fisiopatologa del TDAH es el de
las catecolaminas: DA y NA. El apoyo de la gentica a la etiologa multifactorial del
TDAH ha partido de varias lneas de investigacin: 1) Estudios familiares que
demuestran un incremento en la prevalencia del trastorno, 2) Estudios en gemelos,
3) Estudios en hijos adoptados.
Los recientes avances en medios diagnsticos de neuroimgenes han dado lugar
tambin al surgimiento de un gran nmero de investigaciones que intentan explicar
las bases biolgicas del trastorno. Un meta anlisis realizado recientemente sobre el
tema Eve M. Valera y colaboradores (4) reflej que las regiones con mayor
implicacin en el trastorno son el Cerebelo, en particular la porcin posteroinferor
del vermis, alteraciones en el volumen total y del hemisferio derecho del cerebro, el
ncleo caudado derecho y varias regiones frontales. Los nios con TDAH presentan
circuitos cerebrales diferenciados que se han evidenciado mediante el empleo de
magneto encefalografa.
El TDAH es altamente hereditario, gran cantidad de estudios han indicado que la
heredabilidad del TDAH es similar a la de la altura.

CUADRO CLINICO
El trastorno por Dficit de Atencin con hiperactividad (TDAH) es el cuadro
neuropeditrico ms frecuente. Es una alteracin neurobiolgica crnica que se
origina en la niez y se mantiene hasta la adultez. Las caractersticas relevantes
del trastorno son marcadas y persistentes, sus tres sntomas cardinales son:
Falta de atencin y/o
Hiperactividad / impulsividad
Alteracin de las funciones ejecutivas (Conjunto de funciones cerebrales que
involucran: autorregulacin, secuencia y organizacin del comportamiento,
flexibilidad, inhibicin de respuestas, planeacin, etc.)
Su comienzo ocurre antes de los 7 aos y los sntomas deben estar presentes en 2
o ms ambientes y mantenerse por ms de 6 meses con una interferencia
significativa en lo social, acadmico y familiar.
El TDAH no es un trastorno nico; ms bien, es una constelacin de sntomas.
Muchos nios que no tienen TDAH pueden mostrar algunas veces este
ncleo de sntomas: hiperactividad, impulsividad y/o falta de atencin.
El TDAH es complejo y multifactico, afecta lo emocional, la cognicin y el
comportamiento.
El TDAH no tratado puede conducir a determinadas consecuencias que tienen un
valor social especfico y afectan la calidad de vida: uso indebido de sustancias,
accidentes automovilsticos y de otro tipo, menoscabo escolar y/o laboral.
Los sntomas del TDAH pueden incluir:

Dificultad para atender detalles y enfocarse en actividades especficas.

Cometer errores por falta de cuidado.
Dificultad para mantener atencin durante el da o parece no prestar
atencin cuando se le habla directamente.
Fallas para seguir instrucciones cuidadosas.
Prdida y olvido de cosas importantes.
Con frecuencia golpetean con las manos o pies, o se mueven
continuamente.
Corren o trepan excesivamente.
Hablan en exceso.
Con frecuencia sueltan respuestas o interrumpen sin que les corresponda
hablar.

DIAGNSTICO POSITIVO
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de la entidad debe hacerse basado en la clnica y siguiendo los
criterios diagnsticos creados al efecto. Los sistemas diagnsticos con que
contamos en la actualidad son los del Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales, en su cuarta revisin (DSM IV), La Clasificacin Internacional
de Enfermedades de la OMS en su 10ma revisin (CIE-10), as como el Tercer
Glosario Cubano de Psiquiatra (GC-3). (9-11)

Aun cuando existe compatibilidad en los criterios diagnsticos que exponen estos
tres sistemas, la denominacin de la entidad es diferente en ellos, como sigue:
DSM-IV
CIE10
GC-3

F
F
F
F

90
90.0
90
90.0

Trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad

Trastorno hipercintico
Trastorno de la actividad y de la atencin
Trastorno hipercintico
Perturbacin de la actividad y de la atencin

Lo ms importante es hacer un diagnstico precoz del trastorno para tener una

rpida evolucin. Muchos autores opinan que a los 18 meses de edad se pueden
analizar determinadas conductas como la irritabilidad, los clicos, los trastornos de
alimentacin, la falta de sueo, el retraso en el lenguaje y en la psicomotricidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mdico

Trastornos tiroideos
Agitacin inducida por frmacos
Estimulantes recreativos
Estimulantes mdicos: seudo efedrina
Barbitricos, benzodiacepinas
Carbamazepina
Teofilina

Problema grave prenatal o peri natal (raro)

Lesin cerebral (por traumatismo o infeccin)

Intoxicacin por plomo (toxicidad postnatal)
Efecto teratognico por exposicin a alcohol, cocana, plomo y
probablemente al humo del tabaco

Dieta
Exceso de cafena
Hambre
Estreimiento
Dolor ligero persistente
Conducta normal
Psicosocial
Abuso fsico o sexual
Negligencia o abandono
Aburrimiento
Sobreestimulacin
Privacin sociocultural

TRATAMIENTO MULTIMODAL: PREVENTIVO Y CURATIVO

PAUTAS GENERALES
Es de suma importancia que cada terapeuta tenga en cuenta que el tratamiento
es personalizado, lo que nos dar las pautas a seguir en cada caso, sobre la base
de las particularidades del nio y su entorno familiar y escolar.
El manejo teraputico integral est dirigido a el nio(a) o adolescente, la familia y
la escuela.
Un esfuerzo en equipo con los padres, profesores y profesionales, as como el
equipo de salud mental trabajando en conjunto, es la mejor manera de ayudar a
los nios con TDAH.
TRATAMIENTO AL NIO
MANEJO PSICOEDUCATIVO

Habilidades para la vida y para la solucin de problemas.

Inteligencia emocional y Resiliencia

MANEJO PSICOTERAPUTICO
Objetivos

Mejoramiento de conductas deseables como alabanzas, recompensas, etc.

Disminucin de conductas inadecuadas

MANEJO PSICOFARMACOLGICO
1ra Lnea

Psicoestimulantes. Metilfenidato 0.2-0.3 mg/kg/da aumentar semanal hasta

alcanzar dosis diana para el paciente (no exceder 1mg/kg/da).
Valorar vacaciones teraputicas de acuerdo al caso. Valorar respuesta
farmacolgica con pruebas neuropsicolgicas y cuestionarios a los maestros
y padres.
Atomoxetina 1.2 mg/kg/da

2da Lnea
(tiles en el tratamiento de TDAH comrbido)

Antidepresivos triciclcos. Imipramina (25mg) 1 -2 mg/Kg/da

Carbamazepina 10-20 mg/kg/da iniciar a dosis bajas (1/3 de dosis inferior)
y aumentar paulatinamente segn respuesta teraputica y efectos
colaterales.
Risperidona 0.06 mg/kg/da
Otras (tioridacina, benzodiacepinas, clonidina, litio, etc)

Recomendaciones generales:

Los psicoestimulantes son la droga de primera lnea para el tratamiento de

este trastorno, calculndose que un 75% de los pacientes responden
positivamente a los mismos.
Debe realizarse seguimiento de la mejora de sntomas y de la aparicin de
efectos indeseables, as como vigilancia pondo-estatural de los nios.
No se ha demostrado que el uso de psicoestimulantes sea un riesgo para el
consumo de sustancias psicoactivas en el futuro y existe evidencia de que el
tratamiento adecuado del trastorno disminuye dicho riesgo.
Evitar el uso de psicoestimulantes en nios con tics, epilepsia no controlada,
ansiedad manifiesta, hipertensin arterial.
En los nios
que presentan depresin comorbida los antidepresivos
tricclicos han demostrado utilidad, pero se debe evitar su asociacin con los
psicoestimulantes, pues estos ltimos retrasan el metabolismo heptico de
los tricclicos y aumentan las concentraciones sanguneas de los mismos.
La carbamazepina ha resultado til en nios que no responden a los
psicoestimulantes, los que presentan epilepsia no controlada, o que tienen
altos ndices de agresividad sobre todo asociado a EEG anormales.

El Comit del Consejo Peditrico de la FDA, encontr en marzo de 2006 que el

tratamiento con medicacin aprobada por FDA para el Dficit de Atencin no
incrementa el riesgo cardiovascular en nios sanos. El riesgo de tales
medicamentos en nios con defectos estructurales cardiacos, es similar al de los
nios atletas.

BIBLIOGRAFA CITADA
1. Polanczyk G, et al. The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic
Review and Meta-regression Analysis. Am J Psychiatry 2007;164:942
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2. Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-Analysis of
Structural Imaging Findingsin Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
Biol Psychiatry 2007;61:1361-1369
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Andrade JM. Disfuncin ejecutiva en el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad en la infancia. REV NEUROL 2006; 42: 265-71
4. Barkley RA. Psychosocial treatments for attention deficit/hiperactivity
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5. Barragn-Prez E, de la Pea-Olivera F, Ortiz-Len S, Ruiz-Garca M,
Hernndez-Aguilar J, Palacios-Cruz L, Surez-Reynaga A. Primer
consenso latinoamericano de trastorno por dficit de atencin e

hiperactividad. Bol Med Hosp Infant Mex Vol. 64, septiembre-octubre

2007.
Reducir etiopatogenia y tratar de llevar a 4 cuartillas.