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Manejo de líquidos intraoperatorio

Autor: Girish P Joshi, MB, BS, MD, FFARCSI

Editor de sección: Michael F O'Connor, MD, FCCM
Editor Adjunto: Nancy A Nussmeier, MD, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 29 de agosto de 2018.

INTRODUCCIÓN - El mantenimiento perioperatorio del estado del volumen intravascular adecuado es importante para lograr
resultados óptimos después de la cirugía, pero existen controversias con respecto tanto a la composición como al volumen de la
fluidoterapia intraoperatoria. Este tema revisará los trastornos y la monitorización del estado del volumen intravascular en este
entorno, así como las estrategias para elegir la composición, la cantidad y el momento adecuados de la administración
intraoperatoria de líquidos.

La depleción severa del volumen intravascular en pacientes quirúrgicos se analiza en otros temas. (Ver "Manejo intraoperatorio del
shock en adultos", sección sobre "Manejo del shock hipovolémico" y "Transfusión masiva de sangre" ).

El manejo rutinario de los fluidos de mantenimiento y reemplazo en entornos no quirúrgicos se analiza por separado. (Consulte
"Mantenimiento y terapia de fluidos de reemplazo en adultos" ).

CAUSAS DE DERRAMES DE VOLUMEN INTRAVASCULAR

Factores preoperatorios

ayuno preoperatorio durante la noche durante aproximadamente 10 horas no reduce significativamente el volumen intravascular
● El
[ 1 ]. Sin embargo, la deshidratación preoperatoria debe evitarse limitando el período de ayuno y alentando a los pacientes a
consumir líquidos orales claros hasta dos horas antes de la cirugía. (Consulte "Pautas preoperatorias de ayuno" ).

● La preparación mecánica del intestino puede estar asociada con la pérdida de líquido del tracto gastrointestinal, lo que puede
reducir el volumen intravascular preoperatorio.

trastornos como la obstrucción intestinal o la pancreatitis pueden causar pérdida de volumen intravascular debido a inflamación
● Los
y edema intersticial. (Consulte "Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de depleción de volumen en adultos", sección
sobre "Etiología" ).

● El sangrado continuo generalmente requiere hemostasia quirúrgica para permitir una repleción de volumen adecuada. (Consulte
"Evaluación inicial del shock en el paciente adulto con traumatismo y tratamiento del shock NO hemorrágico" ).

Factores relacionados con la anestesia

● La mayoría de los fármacos anestésicos y adyuvantes causan vasodilatación dependiente de la dosis y depresión miocárdica
que pueden provocar hipotensión [ 2,3 ]. (Ver "Agentes anestésicos inhalatorios: efectos clínicos y usos", sección sobre "Efectos
cardiovasculares" y "Anestesia general: agentes de inducción intravenosa", sección sobre "Consideraciones sobre la
dosificación" ).

Evitar la anestesia innecesariamente profunda evita la hipotensión, que a su vez evita una administración de líquidos
innecesaria. La hipotensión que persiste después de la reducción de la profundidad anestésica (si corresponde) y la
administración de líquido para reemplazar las pérdidas quirúrgicas conocidas se pueden tratar con agentes
vasopresores / inotrópicos intravenosos como la fenilefrina . (Consulte la 'Estrategia restrictiva (saldo cero)' a continuación).

● El bloqueo simpático durante la anestesia neuroaxial puede provocar una hipovolemia relativa debido al aumento de la
capacidad venosa y la dilatación de los vasos de resistencia arteriolar, con hipotensión resultante. Aunque la "precarga" de
líquidos IV para compensar estos efectos es una práctica tradicional, la administración de líquidos debe ser prudente para evitar
la sobrehidratación.
Factores relacionados con la cirugía

● Hemorragia.

● Coagulopatía por hemodilución y / o hipotermia, que agrava la pérdida de sangre.

● Disminución del retorno venoso debido a:

• Insuflación abdominal durante la laparoscopía.

• Compresión de la vena cava inferior u otras venas principales.

● Ventilación con presión positiva con grandes volúmenes corrientes, maniobras de reclutamiento o presión positiva al final de la
espiración (es decir, ventilación con un alto nivel de presión positiva continua en la vía aérea para revertir la atelectasia) durante
la ventilación mecánica. (Consulte "Ventilación mecánica durante la anestesia en adultos", sección "Maniobras de reclutamiento"
).

● El tiempo quirúrgico prolongado, particularmente con una cavidad abdominal abierta, puede eventualmente conducir a un
aumento del edema intestinal y al secuestro de líquido [ 4 ]. Sin embargo, durante procedimientos cortos, menos invasivos, hay
una pérdida mínima de líquido evaporativo o insensible de las cavidades o heridas del cuerpo expuestas (<1 ml / kg por hora) [
5 ].

CONSECUENCIAS DE LAS DERIVACIONES DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR - El mantenimiento de la euvolemia

intravascular durante todo el período perioperatorio es ideal. Tanto la hipovolemia como la hipervolemia se asocian con una mayor
morbilidad postoperatoria [ 6-8 ].

Hipovolemia : la hipovolemia absoluta o relativa es común en el período perioperatorio debido a la deshidratación preoperatoria,
a la vasodilatación causada por anestésicos y fármacos adyuvantes, y al sangrado quirúrgico. (Consulte "Causas de trastornos del
volumen intravascular" más arriba).

La hipovolemia conduce a un gasto cardíaco bajo y una perfusión tisular disminuida y, si es grave, puede provocar shock y falla
multiorgánica [ 9,10 ].

Hipervolemia : la causa más común de hipervolemia perioperatoria es la retención de líquido administrado durante la cirugía. La
retención de líquido postoperatoria clínicamente significativa (es decir, aumento de peso> 10 por ciento por encima de la línea de
base preoperatoria) se ha asociado con un aumento de la morbilidad, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos
y la mortalidad [ 6,11 ]. En pacientes quirúrgicos críticamente enfermos, esta asociación puede ser falsa, ya que puede administrarse
líquido para tratar la inestabilidad hemodinámica (por el aumento de la permeabilidad vascular) o la hemorragia, factores que se
asocian de forma independiente con un resultado deficiente. Sin embargo, el edema tisular tiene efectos perjudiciales
independientes en varios sistemas de órganos, incluso en pacientes que permanecen hemodinámicamente estables [ 12 ]. Éstas
incluyen:

● Efectos respiratorios : el aumento de líquido extravascular en el tejido pulmonar puede afectar el intercambio de oxígeno y
aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria posoperatoria y neumonía [ 12 ]. Algunos pacientes desarrollan edema pulmonar
franco, particularmente aquellos con antecedentes de insuficiencia cardíaca [ 13 ]. (Consulte "Descripción general del
tratamiento de las complicaciones pulmonares postoperatorias", sección sobre "Edema pulmonar" ).

● Efectos gastrointestinales : el aumento de líquido extracelular en el intestino puede conducir de forma secuencial a edema
gastrointestinal, disminución de la motilidad gastrointestinal y posiblemente íleo [ 14 ]. En pacientes sometidos a cirugía
intestinal, el edema intestinal puede aumentar la tensión en las anastomosis intestinales y puede contribuir a la dehiscencia
anastomótica [ 12 ].

Ocasionalmente, la reanimación masiva con líquidos puede estar asociada con la ascitis aguda [ 15 ]. La ascitis y el edema
intestinal pueden contribuir al desarrollo del síndrome compartimental abdominal [ 16 ]. (Ver "Síndrome Compartimental
Abdominal en adultos" ).

● Coagulación : el exceso de líquido intravascular puede diluir los factores de coagulación, lo que puede contribuir o causar
anomalías en la coagulación. (Consulte "Transfusión masiva de sangre", sección sobre "Alteraciones en la hemostasia" ).

● Cicatrización de heridas : el edema marcado del tejido puede afectar la cicatrización de heridas. (Ver "Principios básicos de
curación de heridas" ).

MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DE VOLUMEN INTRAVASCULAR

Metas y desafíos : el objetivo de controlar el estado del volumen intravascular es guiar la administración de líquidos para mantener
la perfusión tisular. La hipovolemia generalmente reduce la perfusión tisular. Sin embargo, el edema tisular también puede reducir la
perfusión tisular (p. Ej., Administración excesiva de volumen o retención compensatoria de líquidos en un paciente con disfunción
miocárdica grave).

La monitorización intraoperatoria con medidas hemodinámicas estándar (p. Ej., Presión arterial no invasiva [PA] y frecuencia
cardíaca [FC]) y en casos seleccionados, con uno o más monitores invasivos de parámetros hemodinámicos dinámicos, se puede
utilizar para predecir la capacidad de respuesta del fluido (es decir, aumento gasto cardíaco después de la administración de líquidos
por vía intravenosa ( figura 1 )) [ 17 ]. Se pueden obtener valores de laboratorio, pero estos no reflejan inmediatamente los cambios
agudos en el estado del volumen. Otros métodos clínicos rutinariamente utilizados para evaluar el estado del volumen en el estado
de vigilia no están disponibles en el paciente anestesiado (por ejemplo, sed, mareos posturales, letargo, confusión).

Independientemente de los monitores empleados, la determinación intraoperatoria del estado del volumen intravascular es un
desafío debido al cambio continuo de las respuestas cardiovasculares a los anestésicos, pérdidas variables de volumen quirúrgico
que son difíciles de cuantificar y un estado de volumen preoperatorio que puede ser subóptimo o desconocido.

Estáticos (tradicionales) parámetros - Parámetros estáticos (por ejemplo, las mediciones de BP, HR, la producción de orina [UO],
y la presión venosa central [CVP]) se han utilizado tradicionalmente para proporcionar datos suplementarios en relación con el
estado del volumen intravascular (véase "Monitoring durante la anestesia" , sección sobre "Modalidades de seguimiento" ). Sin
embargo, el uso exclusivo de estos parámetros para guiar la fluidoterapia puede provocar hipovolemia o hipervolemia, y es posible
que no se reconozca una reducción intraoperatoria significativa en la perfusión tisular incluso con monitorización continua de estos
parámetros estáticos debido a las siguientes limitaciones [ 9,10,18 ]. :

● Presión arterial y frecuencia cardíaca : las respuestas de la PA y de la FC a los cambios en el estado del volumen
intravascular no son predecibles en pacientes individuales.

Por ejemplo, un paciente joven sano con un estado hipovolémico subclínico a menudo tiene una PA y una FC normales porque
la respuesta al estrés activa la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina, con liberación de
hormonas vasoconstrictoras que aumentan la PA. Aunque la vasoconstricción periférica resultante favorece el mantenimiento de
una perfusión adecuada en el corazón y el cerebro, puede reducirse la perfusión a otros órganos, como los riñones, el tracto
gastrointestinal y la piel. Además, la anestesia general o neuroaxial puede atenuar estas respuestas vasoconstrictoras
compensatorias a la disminución de la perfusión.

Otro ejemplo es un paciente tratado con bloqueadores beta que puede no manifestar taquicardia en respuesta a la hipovolemia.
Por lo tanto, los cambios en el estado del volumen no serían detectados por los cambios en la HR.

● Presión venosa central : la CVP y la presión de oclusión de la arteria pulmonar a veces se utilizan para proporcionar datos
suplementarios sobre el estado del volumen intravascular, pero estos parámetros son sustitutos inexactos para determinar la
precarga cardíaca, son malos predictores de la capacidad de respuesta del fluido y no detectan o predicen edema pulmonar
inminente indicativo de hipervolemia [ 13,17,19-25 ].

● Salida de orina : la oliguria (UO <0.5 ml / kg por hora) es un indicador comúnmente utilizado de hipovolemia. Sin embargo, en
pacientes sometidos a anestesia y cirugía, la oliguria sola no es una indicación suficiente para la administración de líquidos. Los
anestésicos por inhalación, así como el estrés quirúrgico, pueden reducir la UO. Si el paciente está realmente normovolémico, la
administración de líquido para tratar oliguria puede conducir a sobrecarga de líquidos [ 2,3 ].

Los umbrales tradicionales para la oliguria intraoperatoria no predicen la lesión renal aguda (AKI) [ 26 - 28 ]. En una revisión
sistemática y metanálisis de 2016 de 28 ensayos realizados en pacientes quirúrgicos y en pacientes críticos, se observó una
menor disfunción renal en pacientes que recibieron fluidoterapia dirigida a objetivos sin uso de oliguria para guiar la
administración de líquidos en comparación con pacientes que recibieron administración convencional de fluidos. reversión de
oliguria dirigida (odds ratio [OR] 0,45; IC del 95%: 0,34-0,61) [ 28 ]. Diferentes umbrales para UO se examinaron en un gran
estudio retrospectivo de 3560 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor [ 29 ]. UO intraoperatorio <0.3 mL / kgpor hora se
asoció con un mayor riesgo de LRA (OR 2,65, IC del 95%: 1,77 a 3,97) en comparación con UO de 0,3 a 0,5 ml / kg por hora o
más. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que los objetivos tradicionales que intentan mantener UO> 0.5 ml / kg por hora
no están justificados, pero la oliguria <0.3 ml / kg por hora puede estar asociada con un mayor riesgo de lesión renal [ 30 ].

● Saturación venosa mixta de oxígeno : las mediciones destinadas a rastrear el suministro global de oxígeno (O 2 ) tienen una
utilidad limitada para guiar la fluidoterapia [ 31 ]. Estos incluyen mediciones de la saturación venosa de O 2 mixta (SvO 2 o
saturación venosa central de O 2 [ScvO 2 ]), que pueden obtenerse de forma intermitente a partir del análisis de gas en sangre o
de forma continua utilizando un catéter de fibra óptica. Aunque SvO 2 y ScvO 2 son proporcionales al gasto cardíaco, la
perfusión tisular y la administración de O 2 en el tejido , estas medidas también son inversamente proporcionales al tejido O
 2consumo y no reflejan los cambios en la perfusión tisular durante el período perioperatorio cuando el consumo de O 2 varía [
31,32 ]. (Ver "Entrega y consumo de oxígeno" ).

Dinámicas parámetros hemodinámicos - índices hemodinámicos dinámicos se utilizan para guiar la terapia de fluidos dirigido a
un objetivo en pacientes sometidos a cirugía invasiva importante, en particular los pacientes de alto riesgo con grandes pérdidas de
sangre esperadas y cambios de líquidos. Los parámetros dinámicos proporcionan una evaluación superior de la respuesta a una
prueba de fluidos (es decir, capacidad de respuesta del volumen) en comparación con los parámetros estáticos tradicionales [
20,31,33-37 ]. (Consulte "Terapia de fluidos dirigida a un objetivo" a continuación).

Índices basados en variaciones respiratorias (forma de onda de presión arterial) - Variaciones en la variación de la presión
del pulso (PPV) o variaciones de la presión arterial sistólica (SPV) que se producen durante la respiración puede ser observado o
medido en una forma de onda intra-arterial para evaluar las respuestas a los retos de fluido ( figura 1 ) [ 37-40 ]. Durante la
ventilación mecánica controlada, la inspiración aumenta la presión intratorácica, lo que reduce el retorno venoso, el volumen de
llenado del ventrículo derecho (RV) y el volumen sistólico (SV) del ventrículo derecho e izquierdo. Los efectos opuestos ocurren
durante la espiración. Estos cambios en el retorno venoso conducen a variaciones en SV, así como a presión de pulso y presión
arterial sistólica ( figura 2 ), si el tono vasomotor arterial y la función cardíaca permanecen constantes [40 ]. Las variaciones
respiratorias normales en estos parámetros dinámicos son <10 por ciento [ 41 ]. Las mayores variaciones sugieren una respuesta
fluida y la probable necesidad de administración de fluidos ( figura 1 ) [ 42 ].

Aunque los índices hemodinámicos de variación respiratoria se pueden calcular (manual o automáticamente), la estimación visual
puede ser adecuada para guiar la terapia de fluidos. En un estudio, la determinación de la necesidad de un bolo de fluido basado en
la estimación visual de SPV y PPV en la forma de onda arterial se comparó con valores calculados, con solo el 1 por ciento de las
decisiones de tratamiento basadas en la estimación visual incorrecta ( figura 1 ) [ 38 ] .

Cada uno de los índices dinámicos basados en la variación respiratoria tiene ventajas y desventajas ( tabla 1 ) [ 43,44 ]. En una
revisión sistemática, el VPP fue un mejor predictor de la respuesta volumétrica que el SPV [ 42 ]. Sin embargo, estos índices no son
útiles durante los procedimientos de tórax abierto [ 45,46 ], durante la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos <8
ml / kg o alta presión positiva al final de la espiración> 15 mmHg, o en pacientes con presión intraabdominal elevada, cardíaca
arritmias, insuficiencia del VD o requerimiento de infusiones vasoactivas [ 47,48 ].

Estimaciones del volumen sistólico : se han utilizado SV derivadas de dispositivos que usan Doppler esofágico y análisis de
forma de onda arterial para guiar la fluidoterapia en un intento de mantener el volumen intravascular [ 37,49-51 ]. Dichos dispositivos
pueden ser útiles cuando no se pueden usar índices basados en la variación respiratoria en la forma de onda intraarterial. (Consulte
"Índices basados en la variación respiratoria (forma de onda de presión arterial)" más arriba).

Estimaciones del tamaño del ventrículo izquierdo (ecocardiografía transesofágica) : con la ecocardiografía transesofágica
(TEE), el estado del volumen intravascular puede evaluarse rápidamente en la vista transgástrica del eje corto midpapilar mediante
una evaluación visual cualitativa del tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo. La insuficiencia del ventrículo izquierdo causada
por hipovolemia aguda se reconoce fácilmente en un paciente con función sistólica hiperdinámica y dimensiones de la cavidad
ventricular izquierda telediastólica y telesistólica ( película 1 ). Además, se pueden realizar mediciones cuantitativas del diámetro
interno o del área de la sección transversal del VI al final de la diástole ( imagen 1 e imagen 2 y tabla 2 ) [ 52,53] Los cambios desde
la línea base (normovolemia) se controlan usando estas evaluaciones cualitativas y / o cuantitativas. (Ver "Ecocardiografía
transesofágica intraoperatoria para cirugía no cardíaca", sección "Evaluación del volumen del ventrículo izquierdo" ).

Tecnologías no invasivas : se han estudiado tecnologías comerciales no invasivas que miden el gasto cardíaco o evalúan
la capacidad de respuesta del fluido (p. Ej., Tiempo de tránsito de la onda de pulso, análisis de contorno de pulso, reinhalación de
dióxido de carbono y dispositivos de bioimpedancia o bioreactancia eléctrica torácica) [ 54 ]. Un metaanálisis de 2017 concluyó que
el error porcentual de estos dispositivos para las mediciones del gasto cardíaco es alto en comparación con las técnicas estándar de
termodilución [ 55 ].

Medición de los valores de laboratorio : la ausencia de una lesión isquémica en un órgano específico, el aumento de los niveles
séricos de lactato o la acidosis láctica en la sangre arterial secuencial pueden ser un indicador importante de la reducción de la
perfusión tisular global. Sin embargo, estos valores de laboratorio no proporcionan información sobre el estado del volumen
intravascular clínico contemporáneo dado que se miden intermitentemente y no reflejan de forma inmediata los cambios agudos.
(Consulte "Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de depleción de volumen en adultos", sección sobre "Manifestaciones
clínicas" ).

ELECCIÓN DEL LÍQUIDO: CRISTALIDANO, COLLOID O SANGRE

Soluciones de cristaloides : los cristaloides son soluciones de electrolitos y agua estéril que pueden ser isotónicas, hipotónicas o
hipertónicas con respecto al plasma. Las soluciones de electrolitos equilibradas (también denominadas soluciones de cristaloides
tamponados) que tienen una composición electrolítica similar al plasma con la adición de un tampón (por ejemplo, lactato) son las
más ampliamente utilizadas [ 56 ]. Los ejemplos incluyen lactato de Ringer (también denominado solución de Hartmann) o
Plasmalyte.

Por lo general, seleccionamos una solución de cristaloide electrolítico balanceado para la administración de fluidos perioperatorios
de rutina con el fin de mantener la normovolemia y / o reemplazar la sangre perdida. Los cristaloides se administran sobre una base
de volumen de 1,5: 1,0 hasta que se alcanza un umbral de transfusión. Evitamos las soluciones que contienen dextrosa debido a los
supuestos efectos adversos de la hiperglucemia [ 57 ].

Evitamos la administración de un gran volumen de solución salina normal (NS, 0,9 por ciento), ya que se ha asociado con acidosis
hiperclorémica [ 58-71 ]. El riesgo de otros resultados adversos, en particular la lesión renal aguda (AKI), se ha asociado con NS en
varios estudios observacionales y aleatorizados [ 59,60,72-75] Sin embargo, los resultados no son consistentes en pacientes que no
reciben grandes volúmenes de NS o no están críticamente enfermos. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados que incluyó 1096
pacientes quirúrgicos observó que la administración perioperatoria de soluciones electrolíticas tamponadas (es decir, equilibradas)
se asoció con una menor incidencia de trastornos metabólicos menores, en particular acidosis metabólica leve en comparación con
NS, pero no demostró un efecto en la mortalidad o la terapia de reemplazo renal (RRT); sin embargo, la mayoría de estos pacientes
no estaban críticamente enfermos [ 58] De manera similar, otro metanálisis de ensayos aleatorizados en más de 3700 pacientes
adultos no seleccionados o en etapa crítica que no fueron seleccionados no encontró una reducción significativa en la mortalidad
(odds ratio [OR] 0.90, IC 95% 0.69-1.17) o incidencia de RRT (OR 1.12 , IC 95% 0.80-1.58) con administración de soluciones
electrolíticas equilibradas en lugar de NS; sin embargo, la mayoría de estos pacientes recibió un bajo volumen de líquido [ 76 ].

Soluciones coloidales : los coloides son derivados del plasma humano (p. Ej., Albúmina humana, plasma fresco congelado [FFP])
o preparados semisintéticos (p. Ej., Hidroxietil almidón [HES], gelatinas) [ 77 ]. Los coloides pueden disolverse en solución salina
isotónica o en una solución con una concentración electrolítica equilibrada similar al plasma [ 77 ].

No hay evidencia de que las soluciones coloidales sean superiores a las soluciones electrolíticas equilibradas. Sin embargo, algunos
médicos prefieren usar coloides en pacientes seleccionados o situaciones en intentos de expandir el volumen microvascular con una
fuga capilar mínima, minimizando así la formación de edema y la cantidad total de líquido administrado [ 78 ]. Por ejemplo, durante
la pérdida de sangre, los coloides se pueden administrar en un volumen de 1,0: 1,0 hasta que se alcanza un umbral de transfusión [
78,79 ]. (Consulte "Transfusión intraoperatoria de productos sanguíneos en adultos", sección sobre "Glóbulos rojos" ).

Albúmina : la albúmina sérica humana está disponible en soluciones de 5 y 25 por ciento. En algunas partes del mundo, la
albúmina sérica humana está disponible en soluciones de 4 y 20 por ciento. La albúmina humana al 5 por ciento tiene un efecto de
volumen (es decir, el porcentaje de fluido administrado que permanece intravascular) del 70 por ciento, mientras que la solución de
albúmina al 25 por ciento es isosmótica con plasma ( tabla 3 ). La albúmina humana está pasteurizada y no transmite ninguna
enfermedad infecciosa conocida. (Consulte "Derivados del plasma y factores de coagulación producidos por ADN recombinante",
sección sobre "Albúmina" ).

La albúmina es más costosa que otras soluciones y puede no ser más segura o más eficaz que los coloides sintéticos (p. Ej.,
Hidroxietil almidón) o las soluciones de cristaloides balanceados [ 80-82 ]. (Ver 'Hidroxietilalmidones' a continuación).

Hidroxietilalmidones - Hidroxietilalmidones (HES) son coloides sintéticos, identificados por tres números que corresponden a
concentración, peso molecular y sustitución molar (es decir, los grupos hidroxietilo promedio por unidad de glucosa) ( tabla 3 ).
Como ejemplo, Hespan es HES 6 por ciento (600/0 .75) con un efecto de volumen del 100 por ciento y una alta sustitución molar de
0.75. Debido a las preocupaciones con respecto a la toxicidad renal y los efectos sobre la hemostasia, generalmente se evita la
administración de soluciones de HES en América del Norte.

El riesgo de toxicidad renal inducida por HES depende principalmente del nivel de sustitución molar en el producto específico, con
menor riesgo de productos de HES de baja sustitución [ 83 ]. Un gran estudio observacional de 2018 de pacientes sometidos a todos
los tipos de cirugía electiva no encontró asociación entre la administración de una solución baja de HES 130/0 .4 y el desarrollo de
AKI postoperatoria que requiriera TRR, en comparación con la administración de una solución de cristaloides balanceados (1084
pacientes en cada grupo) [ 84 ]. De manera similar, no se observaron diferencias en la función renal cuando HES 130/0 .4 se
comparó con 5% de albúmina en un pequeño ensayo aleatorizado de pacientes sometidos a cistectomía [ 82].] Además, los
metanálisis previos de ensayos aleatorizados en pacientes quirúrgicos no han observado diferencias en la incidencia de FRA o TRR
después de la administración de soluciones de HES de baja sustitución en comparación con otros tipos de fluidoterapia [ 85,86 ]. Sin
embargo, los datos no son consistentes. Una revisión sistemática de 2010 en poblaciones quirúrgicas mixtas y no quirúrgicas
encontró un aumento general del riesgo de insuficiencia renal definida por el autor en aquellos que recibían soluciones de HES
(incluidos algunos que recibieron productos de HES altamente sustituidos) en comparación con otros tipos de fluidoterapia [ 87 ].
Además, un gran ensayo aleatorizado de 7.000 pacientes críticamente enfermos con diagnósticos médicos y quirúrgicos notó una
mayor incidencia de RRT incluso en aquellos que recibieron un HES bajo 130/0 sustituido.4 solución comparada con pacientes que
recibían NS (7.0 versus 5.8 por ciento; RR 1.21, IC 95% 1.00-1.45) [ 88 ].

Dado que los productos HES deterioran la reactividad plaquetaria y disminuyen las concentraciones circulantes de factor VIII de
coagulación y factor de von Willebrand, la administración puede debilitar la formación de coágulos y aumentar las transfusiones de
FFP, crioprecipitado y plaquetas en comparación con otras soluciones [ 89-91 ]. Los productos HES con baja sustitución molar (p.
Ej., Pentastarch y tetra - almidón ) pueden tener menos efecto sobre la hemostasia [ 92 ]. Un metanálisis comparó las soluciones de
HES con baja (0.4) versus una sustitución molar algo mayor (0.5), notando significativamente menos pérdida de sangre (404 ml) y
transfusión de glóbulos rojos (RBC) (137 ml) en pacientes que recibieron el producto de baja sustitución (siete ensayos, 449
pacientes) [ 93 ].

Gelatinas : las gelatinas no se usan en los Estados Unidos debido a su corta duración de acción (de dos a tres horas) debido a
la rápida excreción en la orina, así como a una incidencia relativamente alta de anafilaxia [ 77 ]. (Consulte "Anafilaxia perioperatoria:
manifestaciones clínicas, etiología y tratamiento", sección sobre "Coloides y expansores de plasma" ).

Las gelatinas se usan en algunos países porque son económicas y tienen un efecto de volumen de 70 a 80 por ciento, con efectos
mínimos sobre la coagulación o la función renal ( tabla 3 ) [ 94 ].

Sangre

Transfusión de glóbulos rojos : los glóbulos rojos se utilizan para reemplazar la pérdida de sangre intraoperatoria cuando se
alcanza un umbral de transfusión, como se analiza por separado. (Consulte "Transfusión intraoperatoria de productos sanguíneos en
adultos", sección sobre "Glóbulos rojos" ).

Transfusión de derivados plasmáticos : las decisiones sobre la transfusión de derivados plasmáticos de sangre humana (p.
Ej., FFP, crioprecipitado) se basan en estimaciones de la pérdida actual y esperada de sangre en curso y evidencia de sangrado
microvascular intratable que indica una hemostasia anormal, idealmente con confirmación por diagnóstico resultados de la prueba.
Estas decisiones se discuten por separado. (Consulte "Transfusión intraoperatoria de productos sanguíneos en adultos", sección
sobre "Plasma" y "Transfusión intraoperatoria de productos sanguíneos en adultos", sección sobre "Crioprecipitado" ).

NUESTRO ENFOQUE PARA EL MANEJO DEL LÍQUIDO : nuestra estrategia de administración de fluidos intraoperatoria se basa
en la invasividad del procedimiento quirúrgico, así como en la monitorización invasiva de parámetros hemodinámicos dinámicos. La
pérdida de sangre esperada y la probabilidad de cambios de líquidos no hemorrágicos (p. Ej., De cavidades y heridas de cuerpo
abierto) son factores en la toma de decisiones con respecto a la selección de monitores no invasivos y / o invasivos para un
procedimiento quirúrgico planificado (ver "Parámetros hemodinámicos dinámicos" más arriba). Otros factores específicos del
paciente y del procedimiento que afectan el manejo del líquido incluyen las comorbilidades del paciente (p. Ej., Anemia) y la
disposición postoperatoria planificada (p. Ej., Hogar, hospitalización ambulatoria, unidad de cuidados intensivos).

Cirugía de invasión mínima / moderada : para la mayoría de los pacientes adultos sometidos a cirugía mínimamente o
moderadamente invasiva relativamente breve con ambulación postoperatoria temprana planificada, administramos 1 a 2 L de una
solución electrolítica equilibrada si el procedimiento no produce cambios significativos de líquidos o pérdida de sangre. Estos 1 a 2 L
de líquido se administran típicamente durante la cirugía, durante un período de 30 minutos a dos horas. Dicha administración
empírica pero limitada de fluidos para la cirugía menos invasiva en pacientes ambulatorios aborda la deshidratación leve causada
por el ayuno preoperatorio y se asocia con menos náuseas y vómitos postoperatorios, así como menos dolor postoperatorio [
95,96].] Un volumen de líquido más pequeño es apropiado en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.

Cirugía invasiva mayor : para pacientes adultos que se someten a procedimientos quirúrgicos invasivos mayores, empleamos un
enfoque restrictivo de equilibrio cero que minimiza la administración de líquidos o un enfoque dirigido a objetivos con la
administración de fluidos para lograr un objetivo previamente especificado. La evidencia sugiere que un abordaje restrictivo o dirigido
a un objetivo se asocia con una menor incidencia de morbilidades perioperatorias (y posiblemente mortalidad) en comparación con
los enfoques liberales o de volumen fijo tradicionales que pueden producir sobrecarga de líquidos [ 8-10,18,49,50 , 97-100 ].
(Consulte "Evitar los enfoques liberales tradicionales o de volumen fijo" a continuación).

Utilizamos un enfoque restrictivo (balance cero) para la terapia de fluidos para cirugía mayor invasiva con pérdida de sangre
esperada <500 ml si no hay monitoreo invasivo de parámetros hemodinámicos dinámicos a través de un catéter intraarterial, sonda
Doppler esofágica o ecocardiografía transesofágica (TEE ) sonda (ver 'Estrategia restrictiva (equilibrio cero)' a continuación). Una
posible desventaja de este enfoque es que la hipovolemia puede no ser apreciada clínicamente. Además, si se produce hipotensión,
puede ser difícil determinar la etiología (p. Ej., Pérdidas de volumen quirúrgico u otras causas, como las respuestas cardiovasculares
a los agentes anestésicos).
Por estas razones, generalmente seleccionamos un enfoque dirigido a objetivos para pacientes de alto riesgo sometidos a un
procedimiento quirúrgico importante, particularmente si se esperan pérdidas sanguíneas significativas (p. Ej.,> 500 ml) y / o cambios
de líquidos (consulte "Terapia de fluidos dirigida a un objetivo" ' abajo). Un enfoque dirigido a objetivos requiere el uso de uno o más
parámetros hemodinámicos dinámicos invasivos. Las decisiones finales con respecto a la selección de monitorización no invasiva
versus invasiva también se basan en factores específicos del procedimiento y específicos del paciente, como se analiza en los
temas separados de UpToDate.

Estrategia restrictiva (equilibrio cero) : con un enfoque restrictivo de equilibrio cero, solo se reemplaza el fluido que se pierde
durante la cirugía, incluidas las siguientes estrategias [ 10 ]:

● Durante el período intraoperatorio, los pacientes reciben una solución de electrolito cristaloide balanceada administrada a una
tasa de 1 a 3 ml / kg por hora para reemplazar las pérdidas sensibles e insensibles [ 9 ].

● Para pérdida de sangre, se puede administrar líquido adicional. Los estudios sugieren que la relación óptima de volumen de
cristaloides a sangre es de aproximadamente 1.5: 1.0, y que la relación óptima de coloide a sangre es de 1: 1, hasta que se
alcanza un umbral para la transfusión de glóbulos rojos [ 101-104]. ]

● Los pacientes no reciben "precarga" de cristaloides antes de un bloqueo neuroaxial o inducción de anestesia general.

● Evitamos el reemplazo de pérdidas de "tercer espacio" no anatómicas, ya que la evidencia sugiere que esta práctica no tiene
ningún beneficio y puede causar morbilidad [ 4,105,106 ].

● Evitamos anestesia extremadamente profunda (p. Ej., Valores de índice biespectral <40) que pueden provocar hipotensión. Si
es necesario, los agentes vasopresores como la fenilefrina o la efedrina se pueden emplear para tratar la hipotensión causada
por la administración de agentes anestésicos y / o bloqueo neuroaxial [ 107,108 ]. (Consulte "Conciencia con memoria después
de la anestesia general", sección sobre "Neuromonitorización" ).

administración de un volumen total de soluciones electrolíticas equilibradas que excede modestamente el balance de fluidos
● La
cero es apropiada en pacientes con evidencia de hipovolemia [ 109 ].

En la mayoría de los estudios, la fluidoterapia restrictiva se ha asociado con mejores resultados que los enfoques liberales
tradicionales o de volumen fijo para los principales procedimientos quirúrgicos electivos [ 9,10,18,110,111 ]. Un metaanálisis de 2012
encontró que los enfoques estándar o liberales para la terapia de fluidos en pacientes sometidos a procedimientos abdominales
mayores resultaron en un mayor riesgo de neumonía (cociente de riesgo [RR] 2,2, IC 95% 1.0-4.5) y edema pulmonar (RR 3.8, 95 %
CI 1.1-13), así como una estancia hospitalaria más prolongada (diferencia de medias dos días, IC del 95%: 0.5 a 3. 4), en
comparación con un enfoque restrictivo de la terapia con fluidos (1160 pacientes; 12 ensayos aleatorizados) [ 112] En un ensayo
aleatorizado publicado posteriormente de 3000 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, un régimen de fluidos restrictivos
(de saldo cero) se asoció con una mayor tasa de lesión renal aguda (AKI) en comparación con un régimen de líquidos liberal (8,6
frente a 5,0 por ciento; RR 1,71 , IC del 95%: 1,29 a 2,27) [ 113] Sin embargo, una de las principales limitaciones de este estudio es
su diseño pragmático, donde la atención perioperatoria no está estandarizada y existe una amplia variación en las técnicas
anestésicas y analgésicas, incluido el uso del uso de analgesia epidural, el manejo hemodinámico intraoperatorio variable y la
variable cuidado postoperatorio. El volumen total de líquido administrado durante y hasta 24 horas después de la cirugía fue de 3.7
versus 6.1 L en los grupos restrictivo y liberal, respectivamente. Estos volúmenes fueron más bajos que los totales tradicionales de
la estrategia de líquidos liberales, y se usaron soluciones de electrolitos balanceados en ambos grupos [ 109 ]. En otro ensayo
aleatorizado de 166 pacientes sometidos a cistectomía radical, se comparó un enfoque de terapia de fluidos liberal (6 ml / kg / h) con
un enfoque restrictivo (1ml / kg / h) combinado con infusión de norepinefrina en dosis bajas durante la parte inicial de la cirugía,
seguido de hidratación (3 ml / kg / h) durante la última parte del procedimiento quirúrgico [ 114 ]. Este enfoque denominado
"hidratación diferida restrictiva" se asoció con menos complicaciones (RR 0,70; IC del 95%: 0,55 a 0,88) y una duración media más
baja de la estancia hospitalaria (15 días, rango 11 a 27), en comparación con la terapia fluida liberal enfoque (17 días, rango 11 a
95).

Tomados en conjunto, estos estudios sugieren que la administración de un volumen total de soluciones de electrolitos balanceados
que excede modestamente el balance de fluidos cero no es perjudicial [ 109 ]. Además, la evidencia que sugiere hipovolemia se
debe reconocer y tratar adecuadamente con líquido, como se indica a continuación (consulte "Terapia de fluidos dirigida a un
objetivo" a continuación). Sin embargo, debe evitarse la administración perioperatoria excesiva de líquidos por vía intravenosa, que
era común en los enfoques liberales tradicionales o de volumen fijo para la fluidoterapia. (Consulte "Evitar los enfoques liberales
tradicionales o de volumen fijo" a continuación).

Dirigido a un objetivo terapia de fluidos - típicamente Seleccionamos un enfoque dirigido a un objetivo para la terapia de
fluidos (GDT) en pacientes sometidos a cirugía invasiva importante con la pérdida de sangre esperada> 500 ml y / o otros cambios
de líquidos perioperatorios importantes. Si bien el GDT parece superior a los enfoques liberales tradicionales o de volumen fijo,
existen datos limitados que comparan el GDT con el enfoque restrictivo descrito anteriormente [ 112,115 ].

Una desventaja de GDT es que requiere una monitorización invasiva de parámetros hemodinámicos dinámicos [ 10,49,50,98 ].
Consideramos los siguientes factores en la selección de modalidades de monitoreo:

● En la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mayor, utilizamos el trazado de forma de onda intraarterial para mediciones
automáticas de variaciones de presión de pulso (VPP) o PPV calculadas visualmente o manualmente o variaciones de presión
sistólica (SPV), para determinar las respuestas a bolos de fluidos ( típicamente incrementos de 250 ml) ( figura 1 y figura 2 ).

● Para pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico con pérdida esperada de sangre> 1000 ml,
pérdidas significativas de líquido no hemorrágico y / o posible duración prolongada, normalmente usamos un dispositivo
disponible comercialmente que proporciona el cálculo automático de PPV o SPV analizando trazado de forma de onda arterial
para evaluar las respuestas a los desafíos de fluidos. Una alternativa es el uso de un dispositivo Doppler esofágico para estimar
el volumen sistólico (SV) [ 54 ]. TEE es otra opción, que permite una evaluación cualitativa visual o mediciones cuantitativas del
tamaño de la cavidad ventricular izquierda (LV) para controlar la capacidad de respuesta del fluido ( película 1 e imagen 1 e
imagen 2 y tabla 2 ). (Ver'Parámetros hemodinámicos dinámicos' más arriba.)

Con un enfoque GDT, el fluido se administra para lograr un objetivo previamente especificado:

● Si las variaciones de PPV o SPV son> 10 a 15 por ciento, entonces se supone que el paciente responde a los fluidos y
administramos bolos de fluidos de una solución de cristaloide electrolítico balanceado (generalmente en incrementos de 250 ml)
[ 41,42,116 ]. Una vez que el cambio en el parámetro dinámico monitoreado es <10 por ciento, se detiene la administración de
fluidos para evitar la hipervolemia.

● Si las estimaciones SV se utilizan para la monitorización hemodinámica dinámica, el objetivo típico de la terapia es lograr y
mantener un volumen intravascular óptimo con SV máximo. El nuevo valor de SV después de la administración de fluidos ha
resultado en <10% de cambio se registra como el nuevo valor objetivo inicial (que representa el SV máximo que debe
mantenerse). (Consulte "Índices basados en la variación respiratoria (forma de onda de presión arterial)" más arriba).

● Si se emplea TEE, los estados hipovolémico e hipervolémico se pueden evaluar rápidamente mediante evaluación cualitativa
visual o medidas cuantitativas del tamaño de la cavidad del VI. La administración de fluidos se detiene una vez que se ha
logrado la normovolemia ( película 1 e imagen 1 e imagen 2 y tabla 2 ). (Consulte 'Estimaciones del tamaño del ventrículo
izquierdo (ecocardiografía transesofágica)' más arriba).

Aunque la mayoría de los estudios que evalúan GDT han usado bolos de líquido coloide [ 117 ], generalmente seleccionamos una
solución de cristaloides balanceada para bolos de fluidos. Un ensayo aleatorizado en pacientes sometidos a cirugía colorrectal
electiva no encontró diferencias en las complicaciones postoperatorias ni ningún beneficio clínico con el uso de una solución coloidal
de hidroxietil almidón (HES) al 6% para bolos líquidos en comparación con una solución de cristaloides equilibrada para
proporcionar GDT [ 101 ]. (Consulte "Elección del líquido: cristaloide, coloide o sangre" arriba).

GDT parece ser superior a los enfoques tradicionales de flujo fijo o liberal (consulte "Evitar los enfoques liberales tradicionales o de
volumen fijo" a continuación). En un metanálisis, la administración de líquidos con un enfoque GDT se asoció con mejores
resultados clínicos, incluido un menor riesgo de mortalidad (odds ratio [OR] 0,66; IC del 95%: 0,50-0,87), neumonía (OR 0,69; IC del
95%: 0,51- 0,92), lesión renal aguda (OR 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,92), infección de la herida (OR 0,48, IC del 95%: 0,37 a 0,63) y
estancia hospitalaria más corta (-0,9 días; IC del 95%: -1,3 a - 0,5 días), en comparación con el tratamiento estándar de fluidos
según el protocolo (p. Ej., Mantenimiento de la presión arterial media> 65 mmHg) o la discreción de los médicos tratantes (11 659
pacientes, 95 ensayos aleatorizados) [ 115] Otros metanálisis han observado resultados similares con GDT en comparación con la
atención estándar (p. Ej., Menor riesgo de complicaciones respiratorias, renales, de heridas y gastrointestinales, con un tiempo más
corto hasta el alta hospitalaria) [ 50,112,118-122 ]. Si bien la mayoría de los estudios informaron menores tasas de complicaciones
con GDT, se deben tener en cuenta numerosas limitaciones. Estos incluyen heterogeneidad clínica entre ensayos con diferentes
definiciones de GDT, falta de puntos finales bien definidos, diferentes tipos de fluidoterapia, diferentes dispositivos utilizados para
monitorear parámetros hemodinámicos dinámicos, variaciones en el manejo del grupo de control, diferentes tipos de cirugía y
muestra pequeña tamaños [ 10,54,123,124 ]. Además, la mayoría de los estudios han incluido solo información limitada sobre las
técnicas anestésicas y la atención quirúrgica perioperatoria [123 ].

Si el GDT es superior a una estrategia de fluidos restrictivos es menos cierto. Un ensayo aleatorizado que incluyó a 150 pacientes
sometidos a cirugía colorrectal electiva notó que la GDT guiada por gasto cardíaco para optimizar SV no ofreció ningún beneficio o
diferencia significativa en los resultados en comparación con un enfoque de fluidoterapia restrictiva [ 125 ]. La GDT no parece
ofrecer beneficios adicionales sobre un abordaje de fluido restrictivo para pacientes administrados con protocolos para lograr una
recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), [ 126-129]] La razón probable es que los protocolos ERAS implementen
procesos múltiples que reducen el riesgo de desequilibrios de líquidos perioperatorios (p. Ej., Evitar la deshidratación preoperatoria,
el uso de un enfoque de fluidos restrictivos intraoperatorios, énfasis en la alimentación postoperatoria temprana y la deambulación).
Un metanálisis que evaluó GDT en este contexto no encontró ningún beneficio (o daño) con su uso [ 120 ]. (Ver "Manejo anestésico
para recuperación mejorada después de cirugía mayor (ERAS) en adultos", sección sobre "Manejo de fluidos" ).

Las preguntas clínicas sobre GDT que permanecen sin respuesta incluyen qué tipos de pacientes tienen más probabilidades de
beneficiarse, el momento del uso de GDT (preoperatorio, intraoperatorio y / o postoperatorio), qué medidas de resultado o puntos
finales son óptimas, qué combinaciones de terapias constituyen las mejores enfoque (p. ej., fluidos con vasopresores o agentes
inotrópicos o sin ellos) y durante cuánto tiempo debe mantenerse el régimen durante el período postoperatorio.

Evite enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo : no utilizamos enfoques tradicionales de volumen fijo o liberal para la
terapia de fluidos en pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía, porque estas estrategias resultan en la administración de un
gran volumen de solución cristaloide, con mayor incidencia o gravedad. del edema tisular y los resultados adversos asociados [
9,10,12,18,49,50,97-100,130,131 ].

Los enfoques tradicionales de volumen fijo se basaron en cálculos predeterminados que incluyeron la administración de líquido para
tener en cuenta los supuestos déficits preoperatorios, así como las pérdidas intraoperatorias de sangre y orina. Además, el fluido se
administraba típicamente para compensar las pérdidas calculadas de fluido de "tercer espacio" no anatómicas durante el
procedimiento quirúrgico. Esta práctica es inapropiada, ya que se ha establecido que tales pérdidas en el tercer espacio no existen [
4,105,106] Además, los regímenes de volumen fijo especificaban el reemplazo de la pérdida inicial de sangre por un volumen de
cristaloides que era tres veces la cantidad de sangre perdida. Por ejemplo, si se estima que la pérdida de sangre es de 500 a 1000
ml, típicamente se administraron 1500 a 3000 ml de cristaloide. Este cálculo no es compatible con los datos disponibles. Por el
contrario, se estima que las relaciones de volumen óptimas para compensar la pérdida de sangre son 1.5: 1.0 para el cristaloide y
1.0: 1.0 para el coloide, como se discutió anteriormente [ 101-103 ] (ver arriba 'Soluciones cristaloides' y 'Soluciones coloides' ). Del
mismo modo, grandes volúmenes de líquido son innecesarios ya que la precarga antes de un bloque neuroaxial.

El resultado global del uso de cálculos tradicionales de volumen fijo fue la administración de un gran volumen total de solución
cristaloide y una alta probabilidad de aumento del edema tisular perioperatorio. Por estas razones, tales enfoques han sido
abandonados.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El objetivo de la monitorización intraoperatoria del volumen de líquido intravascular y la administración de fluidoterapia

intraoperatoria es el mantenimiento de la perfusión tisular manteniendo la euvolemia. Tanto la hipovolemia como la hipervolemia
están asociadas con la morbilidad postoperatoria. (Ver "Consecuencias de los trastornos del volumen intravascular" más arriba).

● La hipovolemia absoluta o relativa es común en el período perioperatorio debido a la deshidratación preoperatoria, a la

vasodilatación causada por fármacos anestésicos y adyuvantes, y al sangrado quirúrgico. La causa más común de edema
tisular perioperatorio es la retención de líquido administrado durante la cirugía. (Consulte "Causas de trastornos del volumen
intravascular" más arriba).

● Aunque se controlan parámetros fisiológicos como la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), la presión venosa central
(CVP) y la diuresis (UO) durante la cirugía, es posible que no se reconozca una reducción intraoperatoria significativa en la
perfusión tisular incluso con monitorización continua de estos parámetros estáticos. (Consulte 'Parámetros estáticos
(tradicionales)' más arriba).

monitorización de los parámetros hemodinámicos dinámicos basados en la variación respiratoria utiliza el trazado de la forma de
● La
onda intraarterial para el análisis automatizado o las variaciones de presión del pulso (VPP) o las variaciones de la presión
sistólica (VPP) calculadas visualmente o manualmente ( figura 1 y figura 2 ) o estimaciones de volumen sistólico (SV) para
determinar las respuestas a los bolos de fluidos (generalmente administrados en incrementos de 250 ml). Una alternativa es el
uso de la ecocardiografía transesofágica (TEE) para reconocer estados hipovolémicos e hipervolémicos mediante evaluación
visual cualitativa o mediciones cuantitativas del tamaño de la cavidad ventricular izquierda (LV) ( película 1 e imagen 1 e imagen
2 y tabla 2 ). (Ver'Parámetros hemodinámicos dinámicos' más arriba.)

● Sugerimos el uso de soluciones electrolíticas equilibradas (por ejemplo, lactato de Ringer, Plasmalyte), en lugar de solución
salina normal o coloide como el fluido intravenoso estándar para mantener o reemplazar el volumen intravascular en pacientes
quirúrgicos ( Grado 2C ). Por lo general, seleccionamos una solución de cristaloides equilibrada que se administrará de 1 a 3
ml / kg por hora para reemplazar las pérdidas sensibles e insensibles, y para los bolos de fluidos (típicamente 250 ml) para
optimizar el volumen intravascular. (Consulte "Soluciones coloidales" arriba y "Soluciones cristaloides" más arriba).
 ● Reemplazamos la pérdida inicial de sangre con cristaloides administrados en un volumen que es 1.5 veces la cantidad de
sangre perdida, o con coloides administrados en un volumen de 1.0: 1.0, hasta que se alcanza un umbral de transfusión.
(Consulte "Elección del líquido: cristaloide, coloide o sangre" arriba).

● Para la mayoría de los pacientes adultos que se someten a procedimientos quirúrgicos mínimamente o moderadamente
invasivos con ambulación postoperatoria temprana planificada, administramos 1 a 2 L de una solución electrolítica equilibrada
para proporcionar una hidratación intravascular adecuada. (Consulte 'Cirugía mínima / moderadamente invasiva' más arriba).

● Para los procedimientos quirúrgicos invasivos mayores, sugerimos un enfoque restrictivo (equilibrio cero) o dirigido a un objetivo
(GDT) para la terapia de fluidos, en lugar de los enfoques liberales tradicionales o de volumen fijo ( Grado 2B ). Elegimos entre
estas estrategias en base a la pérdida de sangre significativa anticipada (p. Ej.,> 500 ml) y / u otros cambios de líquidos
perioperatorios significativos. Tanto las estrategias restrictivas como las estrategias de GDT parecen estar asociadas con una
morbilidad reducida en comparación con una administración de líquido más liberal. (Consulte 'Cirugía invasiva mayor' más
arriba).

● Un enfoque restrictivo (equilibrio cero) para la terapia de fluidos reemplaza solo el fluido perdido durante el procedimiento. (Ver
'Estrategia restrictiva (saldo cero)' más arriba.)

● Un enfoque GDT para la terapia de fluidos requiere una monitorización invasiva de parámetros hemodinámicos dinámicos (es
decir, catéter intraarterial). (Consulte "Terapia con fluidos dirigida a un objetivo" más arriba y "Parámetros hemodinámicos
dinámicos" más arriba).

• Para la mayoría de los pacientes, utilizamos el SPV estimado visualmente en el trazado de la forma de onda intraarterial
para determinar la capacidad de respuesta a los bolos de fluidos (típicamente 250 ml) ( figura 1 ).

• Para pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico con pérdida esperada de sangre> 1000 ml,
cambios de líquidos no hemorrágicos significativos y / o posible duración prolongada, típicamente seleccionamos un
dispositivo disponible comercialmente para determinar las respuestas a los problemas de fluidos (por ejemplo, dispositivos
que brindan cálculos de variaciones respiratorias en la PA sistólica, presión de pulso o SV en el trazado de la forma de
onda intraarterial, dispositivo Doppler esofágico para estimar SV, TEE para evaluar el tamaño de la cavidad del VI).

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Tema 14942 Versión 37.0

GRÁFICOS

Capacidad de respuesta del volumen para guiar la terapia de fluidos

Relación de Frank-Starling con las variaciones respiratorias correspondientes en la forma de onda de la presión
arterial. La variación respiratoria alta en la presión arterial o en las formas de onda pletismográficas indica que el
paciente se encuentra en la parte empinada de la relación Frank-Starling. La baja variación indica que el
paciente está en la meseta. Los conceptos de maximización del gasto cardíaco apuntan a aumentar el gasto
cardíaco hasta que alcanza la meseta de la relación Frank-Starling. Este objetivo, como se demuestra en esta
figura, se puede lograr minimizando la variación respiratoria en la presión arterial o en la forma de onda
pletismográfica.

* Forma de onda arterial obtenida de la monitorización arterial invasiva.

Modificado con permiso de: Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M. Sistemas de circuito cerrado en anestesia:
¿hay un potencial para el flujo de bucle cerrado y la optimización hemodinámica? Anesth Analg 2012; 114: 130.
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 86275 Version 6.0

Variación de presión sistólica y variación de presión de pulso

Variaciones respiratorias en la presión arterial.

SPV: variación de la presión sistólica; PP MAX : presión de pulso máxima; PP MIN : presión de
pulso mínima.

Graphic 85848 Versión 4.0

Parámetros dinámicos para la fluidoterapia intraoperatoria

Ventaja Desventaja

Variaciones de presión sistólica Fácil de calcular manualmente Depende de la presión diastólica y de los
cambios en la presión pleural
(No se ha estudiado en posición prona )

Variaciones de presión de pulso Directamente relacionado con variaciones de No es fácil de calcular manualmente
volumen de trazo
Necesita un dispositivo específico para
visualización continua

Variaciones de volumen de trazo Análisis preciso a pesar de múltiples Necesita un dispositivo específico
extrasístoles

Modificado con permiso de: Biais M, Ouattara A, Janvier G, Sztark F. Escenario de caso: variaciones respiratorias en la presión arterial para guiar el
manejo de fluidos en pacientes ventilados mecánicamente. Anestesiología 2012; 116: 1354. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 85850 Versión 9.0

Medición de ETE del diámetro telediastólico del VI en la vista papilar media transgástrica en
un paciente con tamaño ventricular normal

Medida TEE del diámetro telediastólico del VI en la vista transgástrica de eje corto papilar medio en un paciente con tamaño de VI
normal. Tenga en cuenta que el diámetro de la cámara se mide al final de la diástole desde el borde endocardial del tabique
anterior hasta el borde endocardíaco de la pared inferolateral.

LV: ventricular izquierdo; TEE: ecocardiografía transesofágica; ppm: latidos por minuto.

Gráfico 109236 Versión 4.0

Medida de ETE del área telediastólica del VI en la vista papilar media transgástrica en un
paciente con tamaño ventricular normal

Visión diastólica final transgástrica mid-papilar del eje corto del LV en un paciente con función ventricular normal que demuestra la
medición cuantitativa del área telediastólica. Tenga en cuenta que al medir el área diastólica final, los músculos papilares deben
excluirse del trazado.

LV: ventricular izquierdo; TEE: ecocardiografía transesofágica; ppm: latidos por minuto.

Gráfico 104503 Versión 7.0

Valores normales para 2D TEE LV tamaño

Masculino Hembra
Parámetro
Media ± SD Rango 2-SD Media ± SD Rango 2-SD

Dimensión interna del VI

Dimensión diastólica (mm) 50.2 ± 4.1 42.0 a 58.4 45.0 ± 3.6 37.8 a 52.2

Dimensión sistólica (mm) 32,4 ± 3,7 25.0 a 39.8 28.2 ± 3.3 21.6 a 34.8

Volumen del ventrículo izquierdo (biplano)

LV EDV (mL) 106 ± 22 62 a 150 76 ± 15 46 a 106

LV ESV (mL) 41 ± 10 21 a 61 28 ± 7 14 a 42

Valores normales para los parámetros ecocardiográficos 2D del tamaño del VI de acuerdo con el sexo.

2D: bidimensional; TEE: ecocardiografía transesofágica; LV: ventrículo izquierdo; EDV: volumen telediastólico; ESV: volumen telesistólico.

Figura original modificada para esta publicación. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, y col. Recomendaciones para la cuantificación de la cámara cardíaca
mediante ecocardiografía en adultos. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.

Gráfico 106967 Versión 2.0

Cristaloides y coloides para la expansión del plasma en adultos

Duración
Efecto del
de la
Solución Peso volumen
Sodio Potasio Cloruro expansión
(nombre Osmolaridad molecular Sustitución (porcentaje
(mEq (mEq / (mEq / del
comercial de (mOsm / L) medio molar * del bolo
/ L) L) L) volumen
EE. UU.) (Daltons) restante
de plasma
intravascular)
(horas)

Cloruro de sodio 154 0 154 310 - - 20 Varía

0.9 por ciento

Inyección de 130 4 109 275 - - 20 Varía

Ringer lactato

Albúmina 150 ≤2 150 300 68,000 - 70 2-4

(humana) 5 por
ciento

Gelatina 4 por 145 4 145 284 30,000 - 70-80 2-3

¶
ciento

Tetrastarch 6 por 154 0 154 308 130,000 0.4 100 4-8

ciento 130 / 0.4
Δ
(Voluven®)

Pentastarch 10 154 0 154 326 200,000 a 0.5 145 6-12

por ciento 200 / 300,000
0.5 (Pentaspan®
Canadian trade ¶
Δ

Hidroxietil 154 0 154 308 450,000 0.6 100 24-36

almidón
(hetastarch) 6
por ciento 450 /
¶
0.6

Hidroxietilalmidón 154 0 154 308 600,000 0.75 100 24-36

(hetastarch) 6
por ciento 600 /
0,75 (Hespan®)
Δ

Hidroxietilalmidón 143 3 124 308 670,000 0.75 100 24-36

(hetastarch) 6
por ciento 600 /
0,75 (Hextend®)
◊

* La sustitución molar es el promedio de grupos hidroxietilo por unidad de glucosa.

¶ No disponible en EE. UU.
Δ En cloruro de sodio 0.9 por ciento.
◊ En inyección de Ringer Lactato.

Gráfico 63639 Versión 11.0