Volemia y medio interno.

Tutor Dr. Donald Fierro. Anestesiólogo

Autor: Dr Junior Castro. Residente
INTRODUCCIÓN.

La reanimación hídrica tiene sus raíces en 1831 por el señor William Brooks.
Un año mas tarde Thomas Aichtson logro infundir 12 litros de solución a 6
pacientes con cólera.
Singer Ringer, demostró 50 años mas tarde describió el compartamiento de
las diferentes sales en protoplasma.
En 1930 Alexis Fran Hartman introdujo el lactato como elemento
amortiguador.
En el siglo XVI se prohíbe el uso de sangre durante la primera guerra mundial.
FISIOLOGÍA DE LÍQUIDOS Y FLUIDOS.

• El glucocaliz es una estructura de glicoproteínas y proteoglicanos

de la familia de los sindecanos y glipicanos que llevan
glucosaminoglicanos lineales, como dermatan sulfato, heparan
sulfato, condroitin sulfato, acido hialuronico, formando una malla
estrecha de energía negativa.
• 25% del espacio intravascular, en la microcirculacion 0.2 mm, en
los grandes vasos de 0.8 mm, manteniendo un gradiente de
proteínas entre el plasma de flujo libre y hendiduras intercelulares
del endotelio.
FISIOLOGÍA DE LÍQUIDOS Y FLUIDOS

• Regulación de la permeabilidad vascular.

• Limitación de la adhesión plaquetaria y leucocitaria al endotelio,
al restringir el contactos de las moléculas plasmáticas con el
endotelio.
• Permite el acoplamiento de enzimas agonistas y antagonistas.
• Favorece la regulación de la coagulación.
• Es un amortiguador de cizallamiento y junto con otras moléculas,
regula la producción de sintaza y oxido nítrico, la vasodilatación y
perfusión selectiva.
CRISTALOIDES

• Adecuada distribución el liquido intra y extracelular, con un índice

de eliminación alta alos 60 min, permaneciendo solo el 20% del
volumen infundido en el espacio intravascular.
• El plasma tiene 3 variables , para mantener el equilibrio, la
presión parcial de Oxigeno, la SID (strong ion difference) y ácidos
débiles no volátiles, modificaciones en dichas variables
condicionan cambios en el PH.
• La SID es de 40 mEq/l, resultado de la resta de cationes - aniones
CRISTALOIDES

• La SID de solución salina es de 0, es decir sobrerreanimar a un

paciente con sol. Salina al 0.9%, genera disminución de la SID del
plasma, creando tendencia a la acidosis hipercloremica, asociada
a aumento de la mortalidad, disminución de flujos urinarios,
coagulopatía, inflamación, disminución de la función miocárdica, y
respuestas a catecolaminas, arritmias entre otras.
• Solucion Hartman tiene una CID de 28 mEq/l, plasma lite de 50
mEq/l, sterofundin de 29 mEq/l, considerados mas parecidos al
plasma, con menor contenido de cloro, por eso entran el en grupo
de soluciones balanceadas.
SOLUCIONES BALANCEADAS.

• Las soluciones no balanceadas son las que tiene tonicidad,

osmolaridad, contenido electrolítico y por tanto una brecha de
iones fuertes (SID) distinta al plasma.
• Solucion salina SID 0 mEq/l, hipertnica y acida en relación al
plasma y contiene una cantidad supranormal de cloro y sodio.
• Las soluciones glucosadas con una SID de 0 mEq/l y osmolaridad
de 277 mEq/l al 5%, 555 al 10%, y asi 2777mOsm/l al 50%, es decir
mayor concentración de glucosa mayor osmolaridad.
EFECTOS ADVERSOS DE SOL. NO BALANCEADAS

• Alteración de la contractibilidad del musculo esquelético, y cardiaco por

disminución de la sensibilidad al calcio, disminución de la concentración
intracelular de potasio y acidosis.
• Vasocontriccion renal, incremento de las resistencias vasculares renales y
disminución de la filtración glomerular.
• Poca evidencia de alteración de la coagulación por volumen y balance
hídrico positivo con compactación del glucocaliz y liberación de
anticoagulantes, lo que alarga tiempos de coagulación favoreciendo las
hemorragias.
• Soluciones no balanceadas hipotónicas se relacionan con la mortalidad por
hiponatremia en la población pediátrica
 SOLUCIONES BALANCEADAS.

• Son aquellas que tienen una CID entre 24 y 29 mEq/l, un amortiguador

lactato , malato y acetato, y un clorro menor o igual a 110 mEq/l.
• Solucion Hartman tiene una CID de 28 mEq/l, con variante de amortiguador
ringer lactato y ringer acetato, plasma lite 148 de 50 mEq/l, con acetato y
gluconato como amortiguador, sterofundin de 29 mEq/l mas acetato y
malato. Generando menor desequilibrio acido- base.
INDICACIONES EN ANESTESIA.

• Reemplazo de volumen • Aumento de la entrega de

plasmático. oxigeno.
• Expansión de volumen • Hemodilucion normovolemica.
plasmático.
• Manejo de la Anemia.
• Sangrado quirúrgico del lecho.
• Multiples extracciones de
• Sangrado por lesión vascular. sangre.
• Proveer seguridad ante perdidas • Riesgo de sensibilización de
por sangre. pacientes.
• Mejorar la microcirculacion,.
ADMINISTRACIÓN DE CRISTALOIDES.
• Restaura el volumen extravascular, el liquido intersticial y el equilibrio de
compartimientos.
• Favorece la función cardiaca, disminuye la viscosidad, y mejora la
microcirculación.
• Son económicos comercialmente disponibles y no requieren refrigeración.
• No alteran la coagulación salvo en forma dilusional, y no afecta la
tipificación sanguínea.
• Solo el 25% de lo infundido permanece alrededor de 75 min en el IV, el 75%
restante trasvaso al espacio intersticial.
• Se necesita infundir 4 veces mas el volumen de las perdidas en
cristaloides.
COLOIDES.

• Son suspensiones de partículas solidas muy finas,que no se

difunden con su disolvente cuando este atraviesa una membrana
porosa.
• Todos son sintéticos excepto la albumina, lo que genera gran
variedad de productos.
• La albumina es la proteína mas abundante en el plasma humano
50-60%,, aporta el 80% de la presión oncotica al plasma, se divide
en isooncotica al 4 o 5 %, e hiperoncotica al 20-25%.
• La FDA establecio estándar la albumina al 5%.
COLOIDES

• Con albumina se disminuye la necesidad de menos cristaloides, tiempo

de vasopresores, tiempo de choque, pero igual mortalidad, por lo que
no es considerado como uso rutinario a reanimación.
• El resto de coloides sintéticos se clasifican de acuerdo a su capacidad
de incrementar el volumen plasmático.
• El 2do valor es el peso molecular medio kDa, entre 130 y 270, a mayor
peso molecular se alarga vida media y prolonga la depuración renal.
• El tercer valor la sustitución molar, quien determina la capacidad de
degradación del coloide por x- amilasa y mayor poder de expansión de
volumen
ESTUDIOS SOBRE EL USO DE COLIODES.

• El uso de coloides para reanimación como almidones es desfavorable,

pues a pesar de tener resultados aceptables no disminuyen mortalidad
significativa.
• Wiederman comparo el uso de almidones contra coloides demostrando
que HES incremento mortalidad en RR 1.25, IC 95%,P 0.06.
• Gattas comparo el HES al 6% CON 130 pacientes con incremento en
mortalidad de RR1.08, IC 95% además de aumentar la TRR.
• El Estudio Cristal demostró no hay diferencia significativa en la
mortalidad alos 28 días de UCI, ni durante hospitalización, con discreto
resultado favorable para coloides en la mortalidad a los 90 días.
VENTAJAS DE COLOIDES.

• REQUIEREN MENOS CANTIDAD PARA REPONER EL VOLUMEN PERDIDO.

• ALGUNO EXPANDEN HASTA 1.6 VECES EL VOLUMEN INFUNDIDO
(EXPANSORES).
• MANTIENEN LA PRESION COLOIDOSMOTICA.
• DISMINUYEN LOS REQUERIMIENTOS POSTERIORES DE REANIMACIÓN.
• INDUCEN A MENOR ACTIVACIÓN LEUCOCITARIA.
• EL TIEMPO DE PERMANENCIA INTRAVASCULAR DEPENDE DEL TIPO DE
COLOIDE Y SUPERA LAS 2 HORAS.
DESVENTAJAS DE COLOIDES.

• El incremento de volumen plasmático es similar al infundido para

albumina, y algo mayor para los almidones.
• Pueden producir reacciones alérgicas.
• Se asocian a mayor grado de falla renal.
• Son muy caros.
• Podrían favorecer al aumento del edema intersticial y la presión
osmótica tisular.
• Afectan la coagulación y función plaquetarias.
Tipos de soluciones.
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS EN ANESTESIA.

• Hay varios aspectos a tener en cuenta a la hora de reponer los

líquidos en anestesia.
1. Requerimiento basal
2. Ayuno
3. Diuresis
4. Exposicion quirúrgicas
5. Perdidas hemáticas
6. Circuito.
SANGRADO PERMISIBLE

• Calculo volemia.
• Peso kg x 70-75 hombres
• Peso kg x 65-70 mujeres.
volemia x ( Hto real- Hto deseado)
Hto real
SANGRADO PERMISIBLE

•Volemia.
•Masculino 70 kg x 70 : 4900
•Hematocrito 40%
•Hematocrito permitido 28%
•Sangrado permisible: 4900x (40-28)
40.
Sangrado permisible: 1470 ml.
REANIMACION.

•Las medidas de reanimación hemodinámica deben instaurarse de inmediato, y la consecución de los

objetivos marcados debe darse de la forma más precoz posible (idealmente en las primeras 6h).
•El primer paso en la reanimación hemodinámica será la rápida consecución y el mantenimiento de unos
valores mínimos de presión de perfusión de los tejidos, definida como PAM≥65mmHg.
•Una vez asegurada la presión de perfusión, buscaremos corregir la disoxia tisular, definido como
restauración de valores normales de marcadores globales de hipoxia tisular: SvcO2≥70% (o SvO2≥65%)
y/o la normalización de los niveles de lactato.
•La guía de la reanimación hemodinámica mediante la monitorización del aclaramiento de lactato no ha
mostrado inferioridad frente a la monitorización de la SvcO2.
OBJETIVOS TRADICIONALES DE
LA REANIMACIÓN

• Parámetros como presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto

urinario, han sido objetivos finales de la reanimación; los
pacientes reanimados que normalizaban presión arterial, gasto
urinario y presión venosa central tenían una incidencia de
mortalidad más alta, estadísticamente significativa, contra
aquéllos que fueron llevados a valores supranormales de aporte de
oxígeno (DO2), consumo de oxígeno (VO2), e índice cardíaco (IC)
en el postoperatorio temprano.
LACTATO SANGUÍNEO

• La concentración sérica de lactato sanguíneo (LS) ha probado ser

un predictor de la severidad de la mortalidad y un evaluador de
respuesta a la reanimación. La explicación radica en que en el
estado de shock se da un aporte bajo de oxígeno que interfiere
con la respiración mitocondrial. Al bloquearse
• la respiración mitocondrial, la fuente primaria de energía celular,
el piruvato, es llevado de la vía metabólica aeróbica a la
anaeróbica con la conversión a lactato por la lactato
deshidrogenasa.
SATURACIÓN MIXTA VENOSA DE OXÍGENO
(SVO2)

La SvO2 es una medida que refleja la extracción sistémica de

oxígeno, o sea, que indica si hay deuda de oxígeno; se ha observado
que la saturación venosa mixta de oxígeno reflejaba mejor la
hipovolemia que la presión arterial media.
• Tiene la ventaja que para su determinación simplemente se
necesita una línea venosa central.
• La PVC se ha uti-
• lizado como un indicador para la terapia de fluidos
• durante mucho tiempo. El diámetro de la vena cava
• inferior (VCI) no se ve afectado por la respuesta al
• estrés neurohumeral, pero se adaptará a los cam-
• bios en la PVC como la depleción de volumen o la
• resucitación con líquidos
• En general, la elevación en la concentración de lactato en sangre
indica la presencia de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio. La
magnitud de esta elevación en los niveles de lactato se ha
correlacionado directamente con el pronóstico del paciente con
patología crítica aguda.
• La hiperlactatemia ocurre cuando la producción de lactato excede
el consumo del mismo y éste pasa a ser infrautilizado por una
alteración en la oxidación mitocondrial
PVC

La PVC se ha utilizado como un indicador para la terapia

de fluidos durante mucho tiempo. El diámetro de la vena
cava inferior (VCI) no se ve afectado por la respuesta al
estrés neurohumeral, pero se adaptará a los cam-
bios en la PVC como la depleción de volumen o la
resucitación con líquidos.
• Por ultrasonido, el diámetro de la VCI se puede utilizar para
estimar la función cardiaca derecha y la PVC. Se puede inferir una
presión baja de la aurícula derecha (0-5 mmHg) a partir de un
diámetro de la VCI de ≤2.1 cm que colapsa > 50% a la inspiración.
Por el contrario, un diámetro de la VCI > 2.1 cm sin un colapso del
50% en la inspiración sugiere presión alta en la aurícula derecha
(10-20 mmHg).
• La PVC varía poco con los cambios en el volumen sanguíneo; por lo
tanto, es un indicador inadecuado del volumen venoso y es poco
útil en el choque hipovolémico de origen hemorrágico.
PVC

• Tras la administración rápida de un bolo de líquido intravenoso

(aproximadamente, de 500 mL en 30 min) o una prueba pasiva de
elevación de la pierna, el gasto cardiaco aumenta inmediatamente
en pacientes que son sensibles a líquidos
Indice de shock

• La hipotensión, definida como una presión arterial sistólica menor

a 90 mmHg, es un parámetro que junto con la frecuencia cardiaca
conforma el «índice de choque» (SI), que se obtiene al dividir la
frecuencia cardiaca entre la tensión arterial sistólica; se ha
evaluado como un marcador de lesión significativa en pacientes
con choque hipovolémico.
• Un SI > 0.7 se correlaciona con una presión telediastólica
ventricular izquierda reducida e hipovolemia, independientemente
de que las cifras de T/A y frecuencia cardiaca se encuentren
dentro de parámetros normales
• Entre los métodos no invasivos destacan , el Doppler transtorácico
y la ecocardiografía.
• El Doppler transtorácico consiste en la aplicación de una sonda
Doppler ciega sobre diferentes áreas torácicas que nos permitan
medir el flujo a diferentes niveles del sistema cardiovascular.
• La ecocardiografía permite obtener el GC de forma no invasiva
(ecocardiografía transtorácica, ETT) o mínimamente invasiva
(ecocardiografía transesofágica, ETE) y ofrece además una amplia
información hemodinámica. A pesar de sus múltiples aplicaciones
y la rápida extensión de su utilización en la UCI, es preciso
adquirir un entrenamiento adecuado para poder garantizar la
calidad y fiabilidad de las medidas
HEMODERIVADOS

• Son fluidos de composición mixta con elementos disueltos y

suspendidos, que pueden cambiar de propiedades dependiendo las
características del medio.
• Concentrado eritrocitario.
• Plasma fresco congelado.
• Concentrado plaquetario.
• Crioprecipitado.
CONCENTRADO ERITROCITARIO.
• Hemoderivado mas usado en reanimación especialmente en
traumatismos.
• Mezclada con conservantes que modifican sus características, también
la temperatura y el tiempo causan reducción de actividad de la bomba
NA-k de la membrana eritrocitario sodio y potasio
• Las alteraciones del metabolismo de los glóbulos rojos generan
concentraciones de lactato
• Bajas temperaturas ocasionan del 2-3 disfosfoglicerato, lo que
desplaza la curva de disociación dela hemoglobina ala izquierda.
• Esto ocasiona que la hemoglobina tenga mayor afinidad por el oxigeno
al pasar por los capilares pulmonares, pero libere menos oxigeno al
pasar por el resto de tejidos efecto dura 6 a 8 horas posterior a
transfusión.
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN.

• se recomienda administrar CH en caso de anemia sintomática en

los pacientes normovolémicos, cuando la hemoglobina
preoperatoria es inferior 8 g/dl.
• Anemia crónica y repercusiones hemodinámicas particularmente
en pacientes con cardiopatía concomitante.
• En hemorragia aguda para recuperar la capacidad de oxigenación.
• Recambio eritrocitario (anemia de células falciformes,
metahemoglobinemias o en la enfermedad hemolítica perinatal).
CONCENTRADO ERITROCITARIO

• Dosis. Adultos y niños mayores de 4 meses 10 a 15 ml/kg de peso por día »

• Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24 horas en
pacientes con anemia crónica
• Un concentrado eritrocitario incrementa 1-1.5 g la HB, Sin embargo, en la
actualidad se recomienda el suministro de una unidad y, con base en la
respuesta hemodinámica, deberá considerarse el siguiente componente.
• » Tiempo. Se recomienda lenta los primeros 15 minutos y no exceder
cuatro horas, La velocidad de administración será de 2 a 3 ml por minuto
(20 a 30 gotas por minuto) y el volumen máximo por unidad no excederá el
10% del VST.
PLASMA FRESCO CONGELADO

• Se trata de una solución hiperosmolar ± 370 mOsm/l, cncentracion

casi normal de albumina, alta concentración de sodio y fosfato, y
baja concentración de cloro, lo que genera una SID muy alta 100
MEq/l debido alos conservadores como el citrato trisodico
(anticoagulante), y el dihidrogenofosfato de sodio (amortiguador)y
la dextrosa (sustrato para metabolismo celular), por estas razones
altas cantidades de PFC pueden ocasionar alcalosis metabólica.
INDICACACIONES DE TRANSFUSION

• El plasma fresco congelado se transfunde a menudo con base en dos

suposiciones:
1 que las pruebas predicen con precisión el sangrado.
2 que la transfusión reducirá ese riesgo.
La administración de plasma se relaciona con una serie de efectos
secundarios. Por tanto, los riesgos y beneficios de la transfusión en
pacientes críticamente enfermos necesitan considerarse cuidadosamente
antes de su administración Hemorragia crítica, transfusión masiva,
cirugía, reversión de warfarina en pacientes con y sin hemorragia grave,
enfermedad hepática, deficiencias de factor de coagulación y púrpura
trombocitopenia trombótica
 RECOMENDACIONES
• Plasma fresco congelado en protocolo de transfusión masiva Regla 1:1:1
(trauma-cirugía). Regla 2:1:1 (ginecológico) National Blood Transfusion
Committee (2016)
• (1:1:1 (concentrado eritrocitario, plasma fresco y pool o aféresis
plaquetaria [o ambas]) y 2:1:1 (dos PFC, concentrado plaquetario y pool
plaquetario o aféresis plaquetaria o ambas).
• No es la primera opción para revertir sobreanticoagulación a factores
vitamina K-dependientes, si no hay evidencia de hemorragia National
Institute for Health and Care Excellence (2015a)
• Sin recomendación de administración de plasma en pacientes hepatópatas
sin evidencia de hemorragia, sólo por tener tiempos de coagulación
alargados National Blood Transfusion Committee (2016)
RECOMENDACIONES

• Concentrados de complejo protrombínico para revertir

sobreanticoagulación a vitamina K:
• Pacientes con hemorragia grave
• Pacientes con sospecha de hemorragia intracraneana
• Pacientes con urgencia quirúrgica
• Pacientes mayores de 16 años con traumatismo mayor y
hemorragia National Institute for Health and Care Excellence
(2015a, 2016b)
RECOMENDACIONES

• Plasma fresco congelado (PFC): no tiene sustento transfundir en

pacientes con tiempos de coagulación prolongados sin evidencia de
hemorragia, no se transfunde para corrección de estudios de
laboratoro.
• Preparación quirúrgica: recomendación 2 h previas a la cirugía 10-
20 mL
• PFC/kg dosis total (puede ser fraccionada, mitad de la dosis
precirugía y segunda infusión a las 8 h). National Institute for
Health and Care Excellence (2015a)
CONCENTRADO PLAQUETARIO

• Es un derivado hiperosmolar ± 350 mOsm/l con cantidades

elevadas de sodio y bajas de cloro con una SID aproximadamente
de 80mEq/l, esto modifica el acido base a alcalosis metabolica.
INDICACIONES

• Trombopenia inferior a 50 x 109/l, que vaya a ser intervenido quirúrgicamente o al que

se le vaya a realizar una exploración invasiva de forma inminente (EN SNC, la
cifra umbral de plaquetas a partir de la cual estaría indicada la transfusión se
incrementa hasta valores de 100 x 109/l).

B) Hemorragia difusa luego de una transfusión masiva o hiperconsumo con niveles de

plaquetas inferiores a 75 x 109/l (en algunas guías, esta cifra se sitúa en 50 x 109/l).

C) En cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: pacientes con sangrado difuso y

recuento de plaquetas inferior a 100 x 109/l.

D) En los pacientes con una cifra de plaquetas inferior a 20 x 109/l en los que no exista
sangrado activo la indicación es cuestionable y no está aceptada de forma universal.
REACCIONES ADVERSAS

• Reacción febril transfusional (asociada con leucocitos)

• Infección asociada con transfusión (bacterias, virus, hongos,
protozoarios)
• Lesión pulmonar aguda asociada con transfusión
• Hipersensibilidad a proteínas de plasma
• Hemólisis por incompatibilidad a grupo
• Sobrecarga circulatoria asociada con transfusión
• Enfermedad injerto contra huésped asociada con transfusión
• Resistencia plaquetaria
CRIOPRECIPITADO

• Fracción proteica precipitable que se obtiene del plasma fresco

congelado a temperatura de -70 °C y que se mantiene precipitada
al descongelarse en condiciones controladas. En un volumen de 5 a
25 ml contiene un mínimo de 80 UI de factor VIII en al menos el 75%
de las unidades estudiadas; de 150 a 250 mg de fibrinógeno; del 20
al 30% del factor XIII y del 40 al 70% del factor von Willebrand
presente en el plasma originario, además de fibronectina.
• Funcion: Corrección de la deficiencia de los factores de la
coagulación I, VIII, von Willebrand y XIII.
• Dosis. ≥ 2 u/10 kg de peso y la infusión ha de ser rápida.
INDICACIONES DE TRANSFUSION

• Hipofibrinogenemia: fibrinógeno menor de 100mg y sangrado

difuso.
• Desfibrinogenemia.
• Deficiencia factor XIII.
• Coagulopatia de consumo.
• Sangrado en paciente urémico con tiempo de sangrado prolongado
que no responde a desmopresina.
Gracias