TEMARI

OOPE
ANESTESI
OLOGÍ
AYREANI
MACI
ÓN

TEMA

FLUI
DOTERAPI
A
02A
 Tema 2A
1. Introducción................................................ 1
2. Causas de alteraciones del volumen
intravascular............................................... 1
3.  Consecuencias de las alteraciones
del volumen intravascular....................... 2
4. Nuevos conceptos en la fluidoterapia.... 2
5. Monitorización del volumen
intravascular............................................... 3
6. Estrategia para la reposición
del volumen intravascular....................... 5
7. Elección del tipo de fluidos....................... 9
8. Recomendaciones...................................... 10
9. Bibliografía.................................................. 10
1. INTRODUCCIÓN
El mantenimiento perioperatorio del estado del vo-
lumen intravascular es importante para lograr resul-
tados óptimos y estados fisiológicos más adecuados
en el postoperatorio inmediato, ya que la optimización
del equilibrio hidroelectrolítico asegura una adecuada
perfusión y oxigenación de los tejidos.
Es necesario tener en cuenta que la correcta repo-
sición de las pérdidas y el adecuado mantenimiento
de la volemia suponen un reto para el anestesiólogo,
debido a que una sobrecarga de volumen puede deri-
var en múltiples complicaciones.
Existen controversias con respecto al tipo de fluido
y a su dosificación, y en los últimos años ha habido un
progreso considerable en la utilización de coloides y
cristaloides, así como nuevos dispositivos para la mo-
nitorización y la fluidoterapia dirigida por objetivos.
La administración de fluidos en el perioperatorio
debe ser considerada un tratamiento farmacológico,
cada tipo de cristaloide y coloide tienen sus propieda-
des físicas, químicas y cinéticas, y su administración
tiene un impacto en el paciente según la situación clí-
nica en la que se encuentre, el estado de la volemia
y la integridad de la membrana endotelial, por estas
razones la elección del fluido deberá estar basada en
su conocimiento farmacológico.
Fluidoterapia
Ricardo Villamarín · Teresa Martínez Marivela
Este tema revisará los fluidos de uso más habi-
tual y la monitorización del estado del volumen intra-
vascular en el periodo perioperatorio, así como las
estrategias para elegir la composición, la cantidad y
el momento adecuados para la administración de los
mismos.
2. CAUSAS DE ALTERACIONES
DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
2.1.  Factores preoperatorios
El ayuno preoperatorio durante la noche no
reduce significativamente el volumen intravas-
cular.2 Sin embargo, debe evitarse la deshidra-
tación preoperatoria con largos periodos de
ayuno2 y sugiriendo a los pacientes consumir
líquidos orales claros hasta dos horas antes de
la cirugía.3
La preparación intestinal mecánica puede es-
tar asociada con pérdida de líquido desde el
tracto gastrointestinal, lo que puede reducir el
volumen intravascular preoperatorio.
Patologías agudas como la obstrucción intesti-
nal o la pancreatitis pueden causar pérdida de
volumen intravascular debido a inflamación y
edema intersticial.
2.2. Factores relacionados con la anestesia
La mayoría de los fármacos anestésicos y
adyuvantes causan vasodilatación dependiente
de la dosis y depresión miocárdica que puede
conducir a hipotensión.4 La anestesia profunda
está relacionada con hipotensión, que a su vez
influye sobre la administración innecesaria de
fluidos.
El bloqueo simpático durante la anestesia neu-
roaxial puede provocar hipovolemia relativa
debido al aumento de la capacitancia venosa y
la dilatación de los vasos arteriolares, con la
hipotensión resultante. Aunque la “precarga”
 2 AMIR OPE · Anestesiología y Reanimación
con fluidos endovenosos para compensar es-
tos efectos es una práctica habitual, la admi-
nistración de fluidos debe ser prudente para
evitar la sobrecarga de volumen.
Ventilación con presión positiva con alto volu-
men corriente, maniobras de reclutamiento o
valores elevados de presión positiva al final de
la espiración (PEEP) durante la ventilación me-
cánica.
Coagulopatía por hemodilución y/o hipotermia,
que empeora la pérdida sanguínea.
2.3.  Factores relacionados con la cirugia
Hemorragia.
Disminución del retorno venoso debido a:
– Insuflación abdominal durante la laparos-
copia.
– Compresión de la vena cava inferior u otros
vasos principales.
– Posiciones quirúrgicas.
El tiempo quirúrgico prolongado, particular-
mente con una cavidad abdominal abierta, pue-
de conducir a un aumento del edema intestinal
y al secuestro de líquido.5 Sin embargo, duran-
te los procedimientos cortos y menos invasi-
vos, existe una pérdida mínima de líquido por
evaporación o pérdidas insensibles de cavida-
des o heridas corporales expuestas (<1 ml/kg
por hora).6
Factores que impiden una transición precoz de
la terapia de fluidos intravenosos a orales den-
tro de las 24 horas posteriores a la cirugía.­7
3. CONSECUENCIAS DE
LAS ALTERACIONES DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
El mantenimiento de la normovolemia intravascular
es el objetivo durante todo el período perioperatorio.
Tanto la hipovolemia como la hipervolemia están aso-
ciadas con una mayor morbilidad postoperatoria8-10.
Hipovolemia: la hipovolemia absoluta o relativa es
común en el período perioperatorio debido a la des-
hidratación preoperatoria, la vasodilatación causada
por anestésicos y adyuvantes, y el sangrado quirúr-
gico. La hipovolemia conduce a una disminución del
gasto cardíaco (GC) y una disminución de la perfusión
tisular, y si es grave, puede provocar shock e insufi-
ciencia multiorgánica11.
Hipervolemia: la causa más común de hipervolemia
perioperatoria es la sobrecarga de volumen adminis-
trado durante la cirugía. La retención de líquidos posto-
peratoria clínicamente significativa (es decir, aumento
de peso > 10% por encima del valor basal preoperato-
rio) se ha asociado con un aumento de la morbilidad, el
tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y la mortalidad12. Sumado a esto, el edema tisular
tiene efectos nocivos independientes en varios siste-
mas, incluso en pacientes que permanecen hemodiná-
micamente estables13. Éstos incluyen:
Efectos respiratorios: el aumento del líquido
extravascular en el intersticio pulmonar puede
afectar el intercambio de oxígeno y aumentar
el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) postoperatoria y neumonía. Algunos pa-
cientes desarrollan edema pulmonar agudo,
particularmente aquellos con antecedentes de
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)14.
Efectos gastrointestinales: el aumento del lí-
quido extracelular en el intestino puede condu-
cir de manera progresiva a edema de la pared
intestinal, disminución de la motilidad y con
alta probabilidad íleo paralítico 15. En pacientes
sometidos a cirugía digestiva, el edema de la
pared intestinal puede aumentar la tensión en
las anastomosis y puede contribuir a la dehis-
cencia anastomótica13.
En ocasiones la reanimación exhaustiva con flui-
dos, puede estar asociada con ascitis aguda, que
sumado al edema de la pared intestinal pueden
contribuir al desarrollo de aumento de la pre-
sión intrabdominal (PIA), con el consiguiente
síndrome compartimental abdominal16.
Coagulación: el exceso de líquido intravascu-
lar puede diluir los factores de coagulación, lo
que puede contribuir o causar alteraciones de
la coagulación.
4. N
 UEVOS CONCEPTOS
EN LA FLUIDOTERAPIA
4.1. Glicocálix. Una estructura a tener en
cuenta en la fluidoterapia perioperatoria
El glicocálix endotelial es una estructura compleja
rica en proteoglicanos y glicoproteínas que recubre el
endotelio vascular, el endocardio y los vasos linfáti-
cos. El glicocálix está formado por componentes del
plasma relacionados entre sí de una manera directa
o a través de proteoglicanos y/o glucosaminoglicanos
(GAG). Cuando existe degradación del glicocálix, se al-
tera la permeabilidad endotelial y el flujo sanguíneo
microcirculatorio16 (Figura 1).
Dentro de sus funciones, regula la permeabilidad
vascular, la coagulación, la trombosis, las interaccio-
nes entre las células endoteliales y las células san-
guíneas circulantes, y actúa como un mecanosensor
ante el estrés y fuerzas de cizallamiento controlan-
do el tono vascular. La lesión del glicocálix endotelial
conduce a disfunción endotelial resultando en una
 2A · Fluidoterapia 3

F
 igura 1. Representación gráfica del glicocálix mostrando sus componentes principales.
Del lado izquierdo observamos la célula endotelial y cómo el glicocálix forma esta red
que protege del contacto con los eritrocitos. Del lado derecho de la figura se observan los
componentes estructurales del glicocálix, los proteoglicanos, con sus cadenas unidas de
glucosaminoglicanos y glicoproteínas, además de componentes solubles unidos como la
antitrombina III (ATIII) y proteínas extracelulares, ácido hialurónico y superóxido dismu-
tasa (ec-SOD).

alteración de la biomecánica, edema intersticial y al-

teraciones de la permeabilidad de la pared vascular,
sumado a una pérdida de sensibilidad al estrés por
cizallamiento17.
Un glicocálix intacto no es una estructura estáti-
ca, y responde a numerosos estímulos fisiológicos y
patológicos. La lesión del glicocálix suele presentarse
en isquemia-reperfusión, inflamación, sepsis, shock,
hipervolemia, hiperglucemia, estrés por cizallamiento
excesivo y cirugía con “bypass” o bomba de circula-
ción extracorpórea. El daño puede variar desde alte-
raciones moleculares relativamente menores hasta
disolución completa de la membrana. Cualquier le-
sión puede provocar alteraciones como el aumento de
la permeabilidad vascular, edema intersticial, pérdida
del tono vascular ante estrés por cizallamiento, agre-
gación plaquetaria, adhesión de leucocitos, alteración
de la reología microvascular y generación de un am-
biente protrombótico18.
El estrés quirúrgico y los mediadores inflamato-
rios pueden desencadenar la degradación del glicocá-
lix endotelial. Se recomienda que durante el periodo
perioperatorio se mantenga la normovolemia evitan-
do la hipervolemia, ya que éstas son las estrategias
de las que dispone el anestesiólogo para proteger el
glicocálix. La hipervolemia puede causar desprendi-
miento del glicocálix, la administración liberal de flui-
dos en el perioperatorio puede resultar en un balance
de líquidos positivo, que se asocia con un aumento en
la morbilidad19.
5. M
 ONITORIZACIÓN DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
Objetivos y desafíos: el objetivo de controlar el
estado del volumen intravascular es guiar la adminis-
tración de fluidos para mantener una adecuada per-
fusión tisular. La hipovolemia generalmente reduce la
perfusión tisular, sin embargo, el edema tisular tam-
bién puede producir hipoperfusión tisular.
La monitorización intraoperatoria con mediciones
hemodinámicas estándar (Presión arterial no invasi-
va (PANI) y frecuencia cardíaca (FC), y en casos se-
leccionados con uno o más monitores de parámetros
hemodinámicos, se puede usar para predecir la ca-
pacidad de respuesta a los fluidos (es decir, aumento
del gasto cardíaco después de la administración de
líquido intravenoso) (Figura 2)20.
Independientemente de la monitorización emplea-
da, la determinación intraoperatoria del estado del
volumen intravascular es un desafío debido a las con-
tinuas respuestas cardiovasculares, a los fármacos
anestésicos, las pérdidas de volumen intraoperatorio
que son difíciles de cuantificar, y un estado del volu-
men preoperatorio que puede ser subóptimo o des-
conocido.
Monitorización estática (tradicional): los paráme-
tros estáticos (por ejemplo, las mediciones de TA, FC,
gasto urinario (GU), y la presión venosa central (PVC)
se han utilizado tradicionalmente para proporcionar
 4 AMIR OPE · Anestesiología y Reanimación
datos adicionales en relación con el estado del volu-
men intravascular. Sin embargo, el uso exclusivo de
estos parámetros para guiar la fluidoterapia puede
dar lugar a hipovolemia o hipervolemia y la reducción
intraoperatoria de la perfusión tisular puede no reco-
nocerse incluso con la monitorización continua de es-
tos parámetros debido a las siguientes limitaciones:
Presión arterial y frecuencia cardíaca: las res-
puestas de PA y FC a los cambios en el estado
del volumen intravascular no son predecibles
en pacientes individuales, por ejemplo, los
pacientes tratados con betabloqueantes que
pueden no presentar respuesta taquicárdica a
hipovolemia, por lo tanto, los cambios en el vo-
lumen intravascular no serían detectados por
los cambios en la FC.
Presión venosa central: la PVC se usa algunas
en ocasiones para proporcionar datos sobre
el estado del volumen intravascular, pero esta
medición es inexacta para determinar la pre-
carga cardíaca, es un predictor deficiente de la
capacidad de respuesta a volumen, y no detec-
ta ni predice el edema pulmonar agudo secun-
dario a hipervolemia21.
Gasto urinario: la oliguria (GU < 0,5 ml/kg/hr) es
un indicador de hipovolemia de uso común. Sin
embargo, en pacientes sometidos a anestesia y
cirugía, la oliguria sola no es una indicación su-
ficiente para la administración de líquidos. Los
anestésicos inhalados, así como el estrés qui-
rúrgico, pueden reducir el GU. Si el paciente es
realmente normovolémico, la administración de
líquido para tratar la oliguria puede conducir a
una sobrecarga de volumen22.
En un metanálisis de 2016, de 28 ensayos rea-
lizados en pacientes quirúrgicos y en estado
crítico, se observó menor disfunción renal en
pacientes que recibieron terapia de fluidos di-
rigida por objetivos, en comparación con los
pacientes que recibieron un manejo de flui-
dos convencional dirigido a revertir la oliguria
(odds ratio [OR] 0,45, IC 95% 0,34-0,61)23.
Monitorización hemodinámica: se utiliza la fluido-
terapia guiada por objetivos (FGO) en pacientes some-
tidos a cirugía mayor, en particular pacientes de alto
riesgo cuando se esperan grandes pérdidas de san-
gre y cambios importantes del volumen intravascu-
lar24. Los parámetros hemodinámicos proporcionan
una evaluación mas exacta de la respuesta ante una
prueba de líquidos (es decir, capacidad de respuesta
al volumen) en comparación con los parámetros está-
ticos tradicionales 25-27.
Índices basados ​​en la variación respiratoria (onda
de la presión arterial): las variaciones en la forma de
la onda de la presión arterial que se producen durante
la respiración (por ejemplo, variación de la presión del
pulso [VPP], variación del volumen sistólico [VVS], varia-
ción de la presión arterial sistólica [VPS] o cambios en
el diámetro de la vena cava inferior [VCI]) son de utilidad
para evaluar la respuesta a las pruebas de volumen (Fi-
gura 2) 28-31. Durante la ventilación mecánica controlada,
la inspiración aumenta la presión intratorácica, lo que
reduce el retorno venoso, el volumen de llenado del ven-
trículo derecho (VD) y el volumen sistólico ventricular
derecho e izquierdo (VS). Todo lo contrario, ocurre du-
rante la espiración. Estos cambios en el retorno venoso
conducen a variaciones en el VS, así como en la presión
de pulso y la presión arterial sistólica (Figura 3). Las
variabilidad de estos parámetros dinámicos debe ser <
10%32. Las variabilidades más altas sugieren la capaci-
dad de respuesta a volumen y la probable necesidad de
administración de fluidos (Figura 2).
F
 igura 2. Relación de Frank-Starling con las variacio-
nes respiratorias en la onda de presión arterial. Gran-
des variaciones respiratorias en la presión arterial o en
las formas de onda pletismográficas indican que el pa-
ciente está en la parte empinada de la curva de Frank-
Starling. Pequeñas variaciones indican que el paciente
está en la meseta.
Cada uno de los índices dinámicos basados en ​​ la
variación respiratoria de la onda de presión arterial,
tienen ventajas y desventajas, con limitaciones en
sensibilidad y especificidad (Tabla 1)33. Es importante
tener en cuenta que estos índices no son útiles duran-
te cirugías con tórax abierto, en ventilación mecánica
con bajos volúmenes corrientes < 8 ml/kg, PEEP altas
> 15 cmH2O, pacientes con presión intraabdominal
alta, arritmias cardíacas, disfunción ventricular de-
recha (DVD), o requerimiento de infusión de drogas
vasoactivas34-37. Por lo tanto, aunque estos métodos
de análisis son superiores a los parámetros estáticos
para la evaluación de la capacidad de respuesta al vo-
lumen, los índices basados ​​en la variación respirato-
ria de la onda de presión arterial, se deben interpretar
con precaución y considerando el contexto clínico.

Figura 3. Variaciones respiratorias sobre la onda de presión arterial.
Estimación del tamaño ventricular izquierdo
(ecocardiografía transesofágica): con la ecocardio-
grafía transesofágica (ETE), se puede evaluar rápida-
mente el estado del volumen intravascular mediante
la valoración cualitativa del tamaño del ventrículo
izquierdo (VI). El llenado insuficiente del ventrículo
izquierdo a causa de hipovolemia aguda se reconoce
fácilmente en un paciente con función sistólica hiper-
dinámica y disminución de las dimensiones del VI al
final de la diástole y la sístole­38.
Valores de laboratorio: en ausencia de una lesión
isquémica a un órgano específico, el aumento de los
niveles séricos de lactato o la acidosis láctica en los
gases arteriales puede ser un indicador importante
de hipoperfusión tisular. Sin embargo, estos valores
de laboratorio no proporcionan información sobre el
estado real del volumen intravascular, ya que se mi-
den de forma intermitente y no reflejan inmediata-
mente los cambios agudos.
Tabla 1. Monitorización hemodinámica de la fluidoterapia.
Ventaja
Variaciones de la pre- Fácil de calcular manualmente.
sión sistólica.
Variaciones de presión Directamente relacionado
de pulso (VPP). con variaciones del volumen
sistólico.
Variaciones del volu- Análisis preciso a pesar de
men sistólico (VVS). múltiples extrasístoles.
2A · Fluidoterapia 5
6. ESTRATEGIA PARA LA REPOSICIÓN
DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
La fluidoterapia debe tener por objetivo reponer
las pérdidas de líquidos en el momento adecuado
y con la dosis adecuada, logrando la normovolemia
dentro de un estado de equilibrio fisiológico y evitan-
do la lesión por sobrecarga de volumen. Existen dife-
rentes causas que alteran de manera importante el
volumen intravascular, en diferentes momentos del
periodo perioperatorio (Tabla 2).
La fluidoterapia deberá reponer la pérdida de los
siguientes componentes:
Cristaloides: deberán usarse para la adminis-
tración rutinaria de líquidos perioperatorios
para mantener la normovolemia y/o reempla-
zar la sangre perdida. Los cristaloides se ad-
Desventaja
Depende de la presión diastólica y de los cambios en la
presión pleural. (No se ha estudiado en posición prono).
No es fácil de calcular manualmente.
Necesita un dispositivo específico para la visualización
continua.
Necesita un dispositivo específico.
 6 AMIR OPE · Anestesiología y Reanimación

Tabla 2. Factores que influyen en la fluidoterapia perioperatoria.

Factores preoperatorios Factores relacionados Factores relacionados

con la anestesia con la cirugía

Ayuno preoperatorio. Vasodilatación secundaria al uso de Hemorragia, cirugía abdominal abierta.

fármacos.

Preparación intestinal mecánica. Bloqueo simpático (anestesia neu- Disminución del retorno venoso.
roaxial).

Patología aguda (sepsis, obstrucción Ventilación mecánica. Tiempo quirúrgico prolongado.

intestinal, ICC, etc.)

Tratamiento farmacológico previo Coagulopatía por hemodilución. Ayuno postoperatorio prolongado.

(diuréticos, antihipertensivos, etc.)

ministran en un volumen de 1,5:1, o hasta que
se alcanza un umbral de transfusión.
Coloides: deberán usarse para reposición de
plasma secundario a fuga de volumen o hemo-
rragia aguda. La reposición debe ser realizada
al mismo tiempo en que se producen las pér-
didas, guiada por una monitorización dirigida
por objetivos, que puede variar desde el con-
trol adecuado de frecuencia cardiaca y tensión
arterial hasta la monitorización del GC con
Doppler esofágico o monitorización hemodiná-
mica avanzada.
6.1. Fluidoterapia liberal o permisiva
vs restrictiva
La fluidoterapia es uno de los temas más contro-
vertidos en el manejo perioperatorio, existe evidencia
cada vez mas importante que apunta a que la fluido-
terapia liberal podría asociarse a mayor morbilidad
y que, por lo tanto, se debería establecer una terapia
restrictiva39. Existe un debate continuo con respecto a
la cantidad y el tipo de fluidos durante la cirugía ma-
yor electiva. Sin embargo, la evidencia reciente con-
firma que el exceso de volumen intravascular en el
periodo perioperatorio conduce a una mayor morbi-
lidad y mortalidad postoperatorias40-44. Un metaaná-
lisis de 2012 encontró que la fluidoterapia estándar
o liberal en pacientes sometidos a procedimientos
abdominales se asoció a un mayor riesgo de neumo-
nía (riesgo relativo [RR] 2,2, IC 95% 1,0-4,5) y edema
pulmonar (RR 3,8, 95 % IC 1,1-13), así como un tiempo
de estancia hospitalaria más prolongado (diferencia
media de dos días, IC 95% 0,5-3,4), en comparación
con una fluidoterapia restrictiva (1.160 pacientes; 12
ensayos aleatorizados)45.
Estos estudios sugieren que la administración de
un volumen total de soluciones electrolíticas equili-
bradas que exceda discretamente el equilibrio de lí-
quidos cero no es perjudicial, además la evidencia su-
giere que la hipovolemia debe reconocerse y tratarse
adecuadamente con fluidos46.
6.2.  Cómo guiar la fluidoterapia
El desplazamiento de líquido es un fenómeno co-
mún durante y después de los procedimientos qui-
rúrgicos; sin embargo, el déficit de líquido preope-
ratorio y las pérdidas insensibles perioperatorias
suelen estar sobrestimadas, principalmente debido
a 3 factores: la creencia en la existencia del llamado
“tercer espacio”, el ayuno preoperatorio y las pérdi-
das insensibles derivadas de la exposición quirúrgica
corporal. A pesar de la evidencia, sigue existiendo el
concepto erróneo que existe un tercer espacio ana-
tómico y que debe ser rellenado. El tercer espacio se
refiere al secuestro de fluido en un espacio extrace-
lular no funcional que está más allá del espacio vas-
cular con equilibrio osmótico; sin embargo, las pérdi-
das clásicas del tercer espacio nunca se han medido
directamente y, en realidad, no existen5. Lamke et al.
evaluaron experimentalmente el sudor insensible y
mostraron que estaba altamente sobrestimado; cal-
cularon que la evaporación basal era de aproximada-
mente 0,5-1 ml/kg/h, como máximo, durante la ciru-
gía abdominal extensa6. Igualmente, el impacto del
ayuno preoperatorio está seriamente sobrestimado,
incluso después del ayuno preoperatorio prolonga-
do, los pacientes permanecen normovolémicos47.
Moore y Shires proponían que “el objetivo del cuida-
do es mantener la fisiología normal (homeostasia) y
preservar la función de los órganos, con adecuados
volumen sanguíneos, agua corporal funcional y elec-
trólitos, esto nunca se puede lograr mediante inun-
dación”, estos conceptos, propuestos por ellos en los
años sesenta, siguen estando en vigor48. La dificultad
para interpretar los diferentes resultados se origina
en la falta de una definición concreta a los conceptos

de fluidoterapia “restrictiva” y “liberal”, lo que impi-
de el desarrollo de guías para regímenes periope-
ratorios de volumen fijo19. La fluidoterapia de man-
tenimiento se debe administrar con el objetivo de
mantener el peso preoperatorio del paciente, reem-
plazando las pérdidas en curso (por ejemplo, la orina
y la transpiración insensible). La infusión de crista-
loides balanceados no debe exceder los 3 ml/kg/h,
ya que las pérdidas de transpiración son típicamente
de solo 0,5-1,0 ml/kg/h, incluso durante la cirugía
abdominal mayor49. Se esperan los resultados del
estudio RELIEF (NCT01424150) para determinar si es
más beneficiosa la fluidoterapia de mantenimiento
liberal o la restrictiva. Este será el estudio más gran-
de, hasta la fecha, de fluidoterapia perioperatoria; un
ensayo clínico controlado, aleatorizado, con terapia
liberal (intraoperatoria y primeras 24 h ≈ 5 l) frente a
terapia restrictiva (intraoperatoria y primeras 24 h ≈
2,5 l), en más de 2.800 pacientes sometidos a cirugía
abdominal electiva50.
Reconocer la hipovolemia mediante la monitoriza-
ción estándar (tradicional) suele ser difícil, ya que las
variables que utilizamos habitualmente para guiar la
fluidoterapia (FC, PA, PVC, GU), no siempre son indica-
dores precisos del volumen intravascular.
Una estrategia para guiar la fluidoterapia es te-
ner en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico,
así como otros factores específicos del paciente que
afectan el manejo de fluidos (anemia, ICC, etc.). Te-
niendo en cuenta estos conceptos podemos realizar
una estrategia de la siguiente manera:
Cirugía menor o mínimamente invasiva: para
la mayoría de los pacientes adultos que se so-
meten a una cirugía mínima o moderadamen-
te invasiva, con deambulación postoperatoria
precoz, se pueden administrar 1 a 2 Lt de una
solución electrolítica equilibrada si el proce-
dimiento no produce cambios significativos
de líquidos o pérdida de sangre. Estos 1 a 2
Lt de líquido se administran en un período de
30 minutos a dos horas. Dicha administración
empírica de fluidos en pacientes ambulatorios
cubre las necesidades de líquidos secunda-
rios a la deshidratación causada por el ayuno
preoperatorio y se asocia con menos náuseas y
vómitos postoperatorios51.
Cirugía mayor: para los pacientes adultos que se
someten a procedimientos quirúrgicos invasivos
mayores, se puede emplear un enfoque restric-
tivo de equilibrio cero que minimice la adminis-
tración de fluidos, o un enfoque de fluidoterapia
guiada por objetivos Goal-Directed Therapy (GDT).
La evidencia sugiere que un enfoque restrictivo
o dirigido por objetivos se asocia con una me-
nor incidencia de morbilidad perioperatorias en
comparación con la fluidoterapia libre52,53.
Por estas razones, generalmente se prefiere
una GDT para pacientes de alto riesgo someti-
2A · Fluidoterapia 7
dos a un procedimiento quirúrgico mayor, par-
ticularmente si se esperan pérdidas de sangre
significativas (por ejemplo > 500 ml).
Estrategia restrictiva (equilibrio cero): con
un enfoque restrictivo de equilibrio cero solo
se reemplaza el líquido que se pierde durante
la cirugía. Para llevar a cabo la estrategia es
necesario tener en cuenta las siguientes reco-
mendaciones:
– Durante el período intraoperatorio, los pa-
cientes reciben una solución equilibrada de
cristaloides administrada a una velocidad
de 1 a 3 ml/kg/hr para reemplazar las pér-
didas sensibles e insensibles.
– Para la pérdida de sangre, los estudios su-
gieren que la proporción óptima de volumen
cristaloide a sangre es aproximadamente
1.5:1.0, y que la proporción óptima de coloi-
de a sangre es 1:1, hasta que se alcanza el
umbral para la transfusión de glóbulos ro-
jos (GR)54,55.
– Reemplazar las pérdidas del “tercer espa-
cio” aumenta la morbilidad, ya que la evi-
dencia sugiere que esta práctica no tiene
ningún beneficio5,56.
6.3.  Fluidoterapia guiada por objetivos
El objetivo fundamental del manejo perioperato-
rio de fluidos es asegurar un suministro adecuado
de oxígeno a órganos y tejidos. Hay 2 periodos prin-
cipales para el transporte del oxígeno a los tejidos: el
transporte convectivo de los glóbulos rojos que llevan
oxígeno a los capilares y la difusión pasiva de oxígeno
que sale de estas células al sumidero de oxígeno de la
cadena respiratoria mitocondrial para obtener ATP57.
La GDT tiene como objeto la optimización del rendi-
miento cardiovascular que, presumiblemente, condu-
ce a la optimización de la perfusión tisular.
En los últimos años han aparecido nuevas tecno-
logías que permiten estimar el gasto cardiaco latido a
latido, y permiten una valoración de la interacción co-
razón-pulmón durante la ventilación mecánica. Como
alternativas a la medición del gasto cardiaco por ter-
modilución en arteria pulmonar, existen varios dispo-
sitivos menos invasivos para la determinación del GC,
que miden la respuesta a las variaciones de volumen,
tras la administración de bolos de fluidos. Entre ellos
tenemos el que estima el volumen circulante utilizan-
do las variaciones del área de la curva arterial sistó-
lica y diastólica (LIDCO), el que utiliza las variaciones
del contorno de la onda del pulso arterial (Flo-Trac), o
el que calcula el área de la onda de presión sistólica
(PICCO: termodilución periférica que requiere acceso
arterial y venoso central).
Como norma general, se debe elegir una fluidote-
rapia dirigida por objetivos (GDT) en pacientes some-
 8 AMIR OPE · Anestesiología y Reanimación
tidos a cirugía mayor con pérdida de sangre esperada
> 500 ml, pérdidas significativas de líquidos y/o pro-
bable duración prolongada. Se recomienda el uso de
un dispositivo que proporcione un cálculo automático
de la VPP, VVS o VPS, mediante el análisis del trazado
de la morfología de la onda de pulso, para evaluar la
respuesta a las pruebas de fluidos (típicamente bolos
de 250 ml), que se define como un aumento de GC o
del volumen sistólico (VS) en respuesta a un aumen-
to del volumen intravascular58. El aumento del VS y
del GC tras una carga de fluidos depende, entre otros
factores de: 1) la función ventricular, y 2) la efectivi-
dad de la carga de fluido. El uso de la variación res-
piratoria de la onda de pulso arterial para predecir
la capacidad de respuesta a fluidos tiene algunas
limitaciones, como la presencia de actividad respi-
ratoria espontánea, de arritmias cardíacas, presión
abdominal aumentada o niveles altos de PEEP59,60.
Con este enfoque, existe seguridad de que el estado
del volumen intravascular es óptimo antes de iniciar
la terapia con vasopresores para lograr una presión
arterial adecuada3.
Se han utilizado algoritmos fisiológicos utilizando
el concepto de VVS como predictor de la respuesta
de volumen, y los diferentes estudios han utilizado
un valor entre 10% a 15% para VVS para discriminar
entre respondedores y no respondedores. Se suele
elegir un número (13%) en este rango de valores. Los
pacientes con valores más altos de VVS suelen res-
ponder a la fluidoterapia (generalmente se adminis-
tran bolos de 250 ml de cristaloides equilibrados)32,61.
Pacientes respondedores a volumen (VVS >
13%): la VVS mayor del 13% discrimina entre
pacientes respondedores y no respondedores
a la fluidoterapia. Los cambios dinámicos fisio-
lógicos se observan mejor con la administra-
ción rápida de volumen. Debido a la influencia
de la frecuencia cardiaca en el GC, se prefiere
utilizar los datos del índice de volumen sistóli-
co (IVS) como medida del rendimiento cardia-
Respuesta al volumen:
Sí No
Prueba de volumen IVS normal*
Vasopresores
 igura 4. Algoritmo fisiológico con VVS e IVS. *40-50 ml/lat/m2, ** < 40
F
ml/lat/m2, *** > 50 ml/lat/m2.
co. La VVS y el IVS pueden obtenerse de forma
continua y proporcionan una valoración hemo-
dinámica continuada del abordaje fisiológico
preferido.
Pacientes no respondedores a volumen (VVS <
13%): en pacientes con VVS menor a 13% debe
evaluarse el índice de volumen sistólico (IVS).
En estos casos, en la práctica clínica resulta in-
cluso mas importante para ayudar a la aplica-
ción de la intervención más apropiada con base
a la valoración de la fisiopatología subyacente.
Cabe resaltar que el algoritmo debe valorarse
en el contexto clínico del paciente (Figura 2 y
Figura 4).
Generalmente se utiliza una solución cristaloide ba-
lanceada para las pruebas de volumen. Los ensa-
yos aleatorizados en pacientes sometidos a cirugía
abdominal electiva han encontrado poca diferencia
en complicaciones postoperatorias con el uso de hi-
droxietilalmidón (HES) al 6% en comparación con una
solución cristaloide balanceada para pruebas de vo-
lumen de fluidos cuando se utiliza GDT54,62,63.
GDT parece ser superior a los enfoques tradicio-
nales de volumen fijo o fluidoterapia liberal. En un
metanálisis, la administración de líquidos con un en-
foque GDT se asoció con mejores resultados clínicos,
incluido un menor riesgo de mortalidad (odds ratio
[OR] 0,66, IC 95% 0,50-0,87), neumonía (OR 0,69, IC
95% 0,51- 0,92), lesión renal aguda (OR 0,73; IC del
95%: 0,58-0,92), infección de la herida quirúrgica
(OR 0,48; IC del 95%: 0,37-0,63) y menor tiempo de
estancia hospitalaria (–0,9 días; IC del 95%: –1,3 a
–0,5 días), en comparación con el manejo estándar de
fluidos (11.659 pacientes; 95 ensayos aleatorios)64. Si
bien, la mayoría de los estudios informaron tasas de
complicaciones más bajas con GDT, deben tenerse en
cuenta numerosas limitaciones. Estas incluyen la he-
terogeneidad clínica entre los ensayos con diferentes
definiciones de GDT, diferentes tipos de fluidoterapia,
diferentes dispositivos utilizados para monitorizar los
VVS > 13%
No No
IVS bajo** IVS alto***
Inotrópicos Diuréticos
 2A · Fluidoterapia 9

parámetros hemodinámicos, variaciones en el mane- 7.1.  Soluciones cristaloides

jo del grupo de control, diferentes tipos de cirugía.
Además, la mayoría de los estudios han incluido in-
formación limitada sobre técnicas anestésicas y aten-
ción quirúrgica perioperatoria65,66.
7. ELECCIÓN DEL TIPO DE FLUIDOS
La elección de los fluidos en el paciente quirúrgi-
co sigue siendo un tema que genera controversia, sin
embargo, debido a la falta de ensayos clínicos aleato-
rizados realizados en el perioperatorio, comparando
coloides versus cristaloides, debemos mantener el
enfoque basados en el conocimiento de la fisiopato-
logía y la farmacología de cada componente67,68. Es
bien sabido que los coloides por su peso molecular
permanecen más tiempo dentro del espacio intra-
vascular logrando una mayor expansión plasmática
que los cristaloides. Sin embargo, un coloide solo se
comporta como tal, cuando el glicocálix está intacto y
el paciente necesita de una expansión intravascular.
Un fluido de reanimación ideal no solo debe ser eficaz
para restablecer la macrocirculación y la microcircu-
lación, sino que, también, debe causar menos lesiones
por reperfusión50. Es un hecho que la administración
de coloides dentro de la GDT disminuye la cantidad de
fluidos perioperatorios administrados, que está es-
trechamente relacionada con la sobrecarga de volu-
men y las complicaciones postoperatorias. Teniendo
en cuenta la evidencia existente y la fisiopatología de
la microcirculación, no hay argumentos que permi-
tan validar el aumento de la infusión de cristaloides
cuando los pacientes presentan signos clínicos de hi-
povolemia durante la cirugía, especialmente cuando
la controversia con los coloides proviene del paciente
séptico que es muy diferente del paciente periopera-
torio. Por otra parte, en el contexto perioperatorio no
se ha demostrado la asociación entre la infusión de
coloides y la insuficiencia renal aguda69-71.
Los cristaloides son soluciones de electrolitos y
agua estéril que pueden ser isotónicas, hipotónicas o
hipertónicas con respecto al plasma. Las soluciones
electrolíticas equilibradas/balanceadas (también de-
nominadas soluciones cristaloides tamponadas) tie-
nen una composición electrolítica similar al plasma
con la adición de aniones adicionales (lactato, aceta-
to, malato y gluconato), que actúan como tampones
fisiológicos para generar bicarbonato, son las más
utilizadas. Los ejemplos de uso más habitual incluyen
lactato de Ringer, Plasmalyte e Isofundine (Tabla 3).
Como norma general, se debe elegir una solución
cristaloide electrolítica balanceada para la adminis-
tración de fluidos perioperatorios de rutina con el fin
de mantener la normovolemia.
La solución salina al 0,9% sigue siendo uno de los
cristaloides más utilizado en el perioperatorio. El uso
del término “fisiológico” puede haber contribuido a la
amplia aceptación de la solución salina al 0,9% en la
práctica clínica, ya que la solución salina 0,9% no es
normal ni fisiológica, en primer lugar, en comparación
con el plasma humano, la solución salina al 0,9%, tie-
ne una concentración de Na+ aproximadamente un
10% más alta, y una concentración de Cl− hasta un
50% más alta. En segundo lugar, la solución salina al
0,9% tiene una diferencia de iones fuertes distinta que
el plasma (diferencia entre las concentraciones de
cationes fuertes y aniones fuertes)72. La perfusión de
gran volumen de solución salina al 0,9% puede causar
acidosis hiperclorémica, que se asocia con una dis-
minución del flujo sanguíneo gástrico, una reducción
del pH de la mucosa y una recuperación tardía de la
función intestinal. A diferencia de la solución salina al
0,9%, las soluciones cristaloides tamponadas dispo-
nibles contienen cantidades fisiológicas o casi fisio-
lógicas de cloruro. Las guías de RICA11 y NICE81, y
las directrices alemanas recientemente publicadas,
recomiendan evitar la solución salina al 0,9% durante

T
 abla 3. Características de las soluciones de cristaloides habituales en comparación con el plasma humano
NaCl Ringer Ringer Ringer Plasma-
Composición Isofundin® Plasma
0,9% Simple Actato Lactato Lyte® 148
Na+, mmol/l 154 147 130 131 140 145 135-145
Cl–, mmol/l 145 155 112 112 98 127 98-105
K+, mmol/l – 4 5 5,4 5 4 3,5-5
Ca2+, mmol/l – 4 1 1,8 3 2,5 2,5
Mg2+, mmol/1 – – 1 – 1 1,5-2,5
Lactato, mmol/l – – – 28 –
Acetato, mmol/l – – 27 27 24
Otros, mmol%l – – Gluconato 23 Matato 5 Bicarbonato
24,28
Osmalaridad mOsm/l 308 309 276 277 295 309 291
pH 4,5-7,0 5-7,5 6,0-8,0 5,0-7,0 4,0-8,0 5,1-5,9 7,35-7,45
10 AMIR OPE · Anestesiología y Reanimación
el período perioperatorio y en la unidad de cuidados
intensivos73.
7.2.  Soluciones coloides
Los coloides son derivados del plasma humano (por
ejemplo, albúmina humana, plasma fresco congelado)
o preparaciones semisintéticas (por ejemplo, hidroxie-
tilalmidón [HES], gelatinas). Hay poca evidencia de que
las soluciones coloides sean superiores a las solucio-
nes cristaloides electrolíticas equilibradas74.
7.3. Albúmina
La albúmina sérica humana está disponible en
España en soluciones de 5% y 20%. La albúmina hu-
mana al 5%, tiene un efecto expansor de volumen (es
decir, el porcentaje de líquido administrado que per-
manece intravascular) del 70%. La albúmina humana
está pasteurizada y no transmite ninguna enferme-
dad infecciosa conocida.
7.4.  Hidroxietil almidón (HES)
Las soluciones de HES son coloides sintéticos,
identificados por tres números correspondientes a la
concentración, el peso molecular y la sustitución mo-
lar (es decir, los grupos hidroxietilo promedio por uni-
dad de glucosa). Debido a las preocupaciones sobre la
toxicidad renal y los efectos sobre la hemostasia, la
administración de soluciones de HES está restringida
en pacientes con sepsis e insuficiencia renal aguda.
Un gran estudio observacional de 2018 de pacien-
tes sometidos a todos los tipos de cirugía electiva no
encontró asociación entre la administración de una
solución HES 130/0,4 y el desarrollo de insuficiencia
renal aguda (IRA) postoperatoria que precisara tera-
pia de sustitución renal (TSR), en comparación con
la administración de una solución cristaloide balan-
ceada (1.084 pacientes en cada grupo)75. Dado que
los productos HES deterioran la reactividad plaque-
taria y disminuyen las concentraciones plasmáticas
circulantes del factor VIII de coagulación y el factor
Von Willebrand, la administración puede provocar el
debilitamiento de la formación de coágulo y el reque-
rimiento de mayor numero de transfusiones de pro-
ductos sanguíneos, incluidos PFC, crioprecipitados y
plaquetas, en comparación con otras soluciones76.
7.5. Gelatinas
Son bastante económicas y pueden almacenarse
durante 2-3 años a temperatura ambiente. Se con-
sidera convencionalmente que las gelatinas tienen
efectos mínimos sobre la coagulación, y se conside-
ran seguras en términos de función renal. La rápida
excreción urinaria de las gelatinas se asocia con un
aumento de la diuresis y debe sustituirse por una
infusión de cristaloides adecuada para prevenir la
deshidratación. La infusión de gelatina también pue-
de aumentar la viscosidad de la sangre y facilitar la
agregación de glóbulos rojos sin influir en los resul-
tados de las pruebas cruzadas. La tasa de reacciones
anafilácticas es la más alta entre los coloides sinté-
ticos, y se producen reacciones graves entre el 0,05-
0,1% de los pacientes77.
8. RECOMENDACIONES
Tanto la hipovolemia como la hipervolemia es-
tán asociadas con un aumento de la morbilidad
postoperatoria.
La normovolemia es una herramienta con la
que cuentan los anestesiólogos para proteger
el Glicocálix endotelial.
Si bien los parámetros fisiológicos, como la pre-
sión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), la
presión venosa central (PVC) y la diuresis (GU)
se controlan durante la cirugía, es posible que
no se reconozca una reducción intraoperatoria
de la perfusión tisular, incluso con la monitori-
zación continua de estos parámetros.
Se recomienda el uso de soluciones electrolí-
ticas balanceadas, en lugar de solución salina
“fisiológica” como fluido de mantenimiento del
volumen intravascular en pacientes quirúrgicos.
Para los procedimientos quirúrgicos mayores,
se recomienda un enfoque restrictivo (equili-
brio cero) o una terapia dirigida por objetivos
(GDT), en lugar de los enfoques tradicionales
de volumen fijo o liberal.
Para los pacientes de alto riesgo que se some-
ten a un procedimiento quirúrgico con pérdida
de sangre estimada mayor de 1000 ml, cam-
bios significativos de líquidos por pérdidas
insensibles o cirugía de duración prolongada,
generalmente se recomienda la monitorización
con un dispositivo disponible en el mercado
para determinar las respuestas a las pruebas
de volumen (dispositivos que proporcionan cál-
culos de variaciones respiratorias de la curva
de presión arterial sistólica, presión de pulso o
volumen sistólico).
9. BIBLIOGRAFÍA
 1. Fluid deficits during prolonged overnight fas-
ting in young healthy adults. Danielsson EJD,
Lejbman I, Åkeson J, Acta Anaesthesiol Scand.
2019;63(2):195. Epub 2018 Sep 21.
 2. Preoperative drinking does not affect gastric
contents, Phillips S, Hutchinson S, Davidson T, BJ
Anaesth. 1993 Jan;70(1):6-9.

 3. Perioperative Fluid Therapy for Major Sur-
gery, Miller TE, Myles PS, Anesthesiology.
2019;130(5):825.
  4. Volume kinetic analysis of the distribution of 0.9%
saline in conscious versus isoflurane -Anestheti-
zed sheep, Brauer KI, Svensén C, Hahn RG, Traber
LD, Prough DS, Anesthesiology. 2002;96(2):442.
  5. The ‘third space’--fact or fiction?, Jacob M, Chap-
pell D, Rehm M, Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2009;23(2):145.
 6. Water loss by evaporation from the abdominal
cavity during surgery. Lamke LO, Nilsson GE,
eithner HL, Acta Chir Scand. 1977;143(5):279.  23. Egal M, Erler NS, de Geus HR, et al. Targeting Oli-
 7. Perioperative Fluid Therapy for Major Sur-
gery, Miller TE, Myles PS, Anesthesiology.
2019;130(5):825.
  8. Perioperative Fluid Utilization Variability and As-
sociation With Outcomes: Considerations for En-
hanced Recovery Efforts in Sample US Surgical
Populations, Thacker JK, Mountford WK, Ernst
FR, Krukas MR, Mythen MM, Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10.
 9. Wet, dry or something else? Bellamy MC, Br J
Anaesth. 2006;97(6):755.
10. Effects of Intraoperative Fluid Management on
Postoperative Outcomes: A Hospital Registry Stu-
dy, Shin CH, Long DR, McLean D, Grabitz SD, Lad-
ha K, Timm FP, Thevathasan T, Pieretti A, Ferrone
C, Hoeft A, Scheeren TWL, Thompson BT, Kurth T,
Eikermann M, Ann Surg. 2018;267(6):1084.
11. Fluid therapy for the surgical patient, Brands-
trup B, Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2006;20(2):265.
12. Postoperative fluid overload: not a benign
problem, Lowell JA, Schifferdecker C, Dris-
coll DF, Benotti PN, Bistrian BR, Crit Care Med.
1990;18(7):728.
13. Pathophysiology and clinical implications of pe-
rioperative fluid excess, Holte K, Sharrock NE,
Kehlet H, Br J Anaesth. 2002;89(4):622.
14. Fatal postoperative pulmonary edema: patho-
genesis and literature review. Arieff AI, Chest.
1999;115(5):1371.
15. Effect of intraoperative fluid management on
outcome after intraabdominal surgery, Nisane-
vich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman C, Ei-
nav S, Matot I, Anesthesiology. 2005;103(1):25.
16. Supranormal trauma resuscitation causes more
cases of abdominal compartment syndrome,
Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA,
Valdivia A, Sailors RM, Moore FA, Arch Surg.
2003;138(6):637.
17. Microvascular rheology and hemodynamics, Li-
powsky HH, Microcirculation. 2005;12(1):5-15.
18. Endothelial glycocalyx: basic science and clinical
implications, N. L. Pillinger, P. C. A. Kam, Anaesth
Intensive Care 2017; 45:3.
19. Intraoperative fluids: how much is too much?, Do-
herty M, Buggy DJ. Br J Anaesth 2012; 109:69-79.
2A · Fluidoterapia 11
20. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, et al. Will This
Hemodynamically Unstable Patient Respond
to a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA 2016;
316:1298.
21. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous
pressure predict fluid responsiveness? An upda-
ted meta-analysis and a plea for some common
sense. Crit Care Med 2013; 41:1774.
22. Connolly CM, Kramer GC, Hahn RG, et al. Isoflura-
ne but not mechanical ventilation promotes ex-
travascular fluid accumulation during crystalloid
volume loading. Anesthesiology 2003; 98:670.
guria Reversal in Goal-Directed Hemodynamic
Management Does Not Reduce Renal Dysfunction
in Perioperative and Critically Ill Patients: A Sys-
tematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg
2016; 122:173.
24. Magder S. Fluid status and fluid responsiveness.
Curr Opin Crit Care 2010; 16:289.
25. Renner J, Scholz J, Bein B. Monitoring fluid the-
rapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009;
23:159.
26. Funk DJ, Moretti EW, Gan TJ. Minimally invasive
cardiac output monitoring in the perioperative
setting. Anesth Analg 2009; 108:887.
27. Thiele RH, Bartels K, Gan TJ. Inter-device diffe-
rences in monitoring for goal-directed fluid the-
rapy. Can J Anaesth 2015; 62:169.
28. Thiele RH, Colquhoun DA, Blum FE, Durieux ME.
The ability of anesthesia providers to visually
estimate systolic pressure variability using the
“eyeball” technique. Anesth Analg 2012; 115:176.
29. Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediction of fluid
responsiveness: an update. Ann Intensive Care
2016; 6:111.
30. Jozwiak M, Monnet X, Teboul JL. Pressure Wave-
form Analysis. Anesth Analg 2018; 126:1930.
31. Si X, Xu H, Liu Z, et al. Does Respiratory Variation
in Inferior Vena Cava Diameter Predict Fluid Res-
ponsiveness in Mechanically Ventilated Patients?
A Systematic Review and Meta-analysis. Anesth
Analg 2018; 127:1157.
32. Cannesson M, Le Manach Y, Hofer CK, et al. As-
sessing the diagnostic accuracy of pulse pressu-
re variations for the prediction of fluid responsi-
veness: a “gray zone” approach. Anesthesiology
2011; 115:231.
33. Yang SY, Shim JK, Song Y, et al. Validation of pul-
se pressure variation and corrected flow time as
predictors of fluid responsiveness in patients in
the prone position. Br J Anaesth 2013; 110:713.
34. Messina A, Pelaia C, Bruni A, et al. Fluid Challen-
ge During Anesthesia: A Systematic Review and
Meta-analysis. Anesth Analg 2018; 127:1353.
35. Jeong DM, Ahn HJ, Park HW, et al. Stroke Volume
Variation and Pulse Pressure Variation Are Not
Useful for Predicting Fluid Responsiveness in
Thoracic Surgery. Anesth Analg 2017; 125:1158.
12 AMIR OPE · Anestesiología y Reanimación
36. Michard F, Biais M. Rational fluid management:
dissecting facts from fiction. Br J Anaesth 2012;
108:369.
37. Lansdorp B, Lemson J, van Putten MJ, et al. Dy-
namic indices do not predict volume responsi-
veness in routine clinical practice. Br J Anaesth
2012; 108:395.
38. Reeves ST, Finley AC, Skubas NJ, et al. Special
article: basic perioperative transesophageal
echocardiography examination: a consensus sta-
tement of the American Society of Echocardiogra-
phy and the Society of Cardiovascular Anesthe-
siologists. Anesth Analg 2013; 117:543.
39. S R Walsh 1, C J Walsh, Intravenous Fluid-Asso-
ciated Morbidity in Postoperative Patients, Ann R
Coll Surg Engl 2005; 87: 126–130
40. Dileep N Lobo 1, Kate A Bostock, Keith R Neal, Alan
C Perkins,  Brian J Rowlands,  Simon P Allison,
Effect of Salt and Water Balance on Recovery of
Gastrointestinal Function After Elective Colonic
Resection: A Randomised Controlled Trial, Lancet
2002; 359: 1812–18.
41. Joshi GP. Intraoperative fluid restriction improves
outcome after major elective gastrointestinal
surgery. Anesth Analg 2005; 101:601.
42. Finfer S, Myburgh J, Bellomo R. Intravenous fluid
therapy in critically ill adults. Nat Rev Nephrol
2018; 14:541.
43. Rahbari NN, Zimmermann JB, Schmidt T, et
al. Meta-analysis of standard, restrictive and
supplemental fluid administration in colorectal
surgery. Br J Surg 2009; 96:331.
44. Lobo SM, Ronchi LS, Oliveira NE, et al. Restric-
tive strategy of intraoperative fluid maintenance
during optimization of oxygen delivery decreases
major complications after high-risk surgery. Crit
Care 2011; 15: R226.
45. Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S, et al. Periope-
rative fluid management strategies in major sur-
gery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg
2012; 114:640.
46. Brandstrup B. Finding the Right Balance. N Engl J
Med 2018; 378:2335.
47. 5. Jacob M, Chappell D, Conzen P, Finsterer U,
Rehm M. Blood volume is normal after pre-ope-
rative overnight fasting. Acta Anaesthesiol Scand.
2008; 52:522-9.
48. Moore FD, Shires GT. Moderation. Anesth Analg.
1968; 47:506-8.
49. Camacho Navarro LH, Bloomstone JA, Costa Au-
ler JOJJr, Cannesson M, Della Rocca G, Gan TJ, et
al. Perioperative fluid therapy: A statement from
the international Fluid Optimization Group. Perio-
per Med (Lond). 2015; 4:3.
50. J. Ripollés-Melchor, D. Chappell, Á. Espinosa,
M.G. Mythen, A. Abad-Gurumeta, S.D. Bergese,
R. Casans-Francés, J.M. Calvo-Vecino. Recomen-
daciones de fluidoterapia perioperatoria para la
cirugía abdominal mayor. Revisión de las reco-
mendaciones de la Vía RICA. Parte I: Fundamen-
tos fisiológicos. Rev Esp Anestesiol Reanim 2017;
64(6): 328-338.
51. Lambert KG, Wakim JH, Lambert NE. Preoperative
fluid bolus and reduction of postoperative nausea
and vomiting in patients undergoing laparoscopic
gynecologic surgery. AANA J 2009; 77:110.
52. Bundgaard-Nielsen M, Holte K, Secher NH, Kehlet
H. Monitoring of peri-operative fluid administra-
tion by individualized goal-directed therapy. Acta
Anaesthesiol Scand 2007; 51:331.
53. Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. ‘Li-
beral’ vs. ‘restrictive’ perioperative fluid thera-
py--a critical assessment of the evidence. Acta
Anaesthesiol Scand 2009; 53:843.
54. Yates DR, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJ. Crys-
talloid or colloid for goal-directed fluid therapy in
colorectal surgery. Br J Anaesth 2014; 112:281.
55. Orbegozo Cortés D, Gamarano Barros T, Njimi H,
Vincent JL. Crystalloids versus colloids: explo-
ring differences in fluid requirements by syste-
matic review and meta-regression. Anesth Analg
2015; 120:389.
56. Myles PS, Andrews S, Nicholson J, et al. Contem-
porary Approaches to Perioperative IV Fluid The-
rapy. World J Surg 2017; 41:2457.
57. Ince C. The rationale for microcirculatory guided
fluid therapy. Curr Opin Crit Care. 2014; 20:301-8.
58. Cherpanath TG, Aarts LP, Groeneveld JA, Geerts
BF. Defining fluid responsiveness: A guide to
patient-tailored volume titration. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2014; 28:745-54.
59. Monnet X, Teboul JL. Assessment of volume res-
ponsiveness during mechanical ventilation: Re-
cent advances. Crit Care. 2013; 17:217.
60. Heenen S, de Backer D, Vincent JL. How can the
response to volume expansion in patients with
spontaneous respiratory movements be predic-
ted? Crit Care. 2006;10: R102.
61. Biais M, de Courson H, Lanchon R, Pereira B, Bar-
donneau G, Griton M, Sesay M, Nouette-Gaulain
K. Mini-fluid Challenge of 100 ml of Crystalloid
Predicts Fluid Responsiveness in the Operating
Room. Anesthesiology. 2017;127(3):450.
62. Kabon B, Sessler DI, Kurz A, Crystalloid–Colloid
Study Team. Effect of Intraoperative Goal-direc-
ted Balanced Crystalloid versus Colloid Adminis-
tration on Major Postoperative Morbidity: A Ran-
domized Trial. Anesthesiology 2019; 130:728.
63. Joosten A, Delaporte A, Mortier J, et al. Long-term
Impact of Crystalloid versus Colloid Solutions on
Renal Function and Disability-free Survival after
Major Abdominal Surgery. Anesthesiology 2019;
130:227.
64. Chong MA, Wang Y, Berbenetz NM, McConachie I.
Does goal-directed haemodynamic and fluid the-
rapy improve peri-operative outcomes? A syste-
matic review and meta-analysis. Eur J Anaesthe-
siol 2018; 35:469.

65. Kehlet H, Joshi GP. Systematic Reviews and Meta-
Analyses of Randomized Controlled Trials on Pe-
rioperative Outcomes: An Urgent Need for Critical
Reappraisal. Anesth Analg 2015; 121:1104.
66. Gillies MA, Pearse R, Chew MS. Peri-operative
goal-directed therapy: A definitive answer re-
mains elusive. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:467.
67. Raiman M, Mitchell CG, Biccard BM, Rodseth RN.
Comparison of hydroxyethyl starch colloids with
crystalloids for surgical patients: A systematic
review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol.
2016; 33:42-8.
68. Ripolles-Melchor J, Fries D, Chappell D. Colloido-
phobia. Minerva Anestesiol. 2016; 82:1039-42.
69. De Hert S, de Baerdemaeker L. Why hydroxyethyl
starch solutions should NOT be banned from the
operating room. Anaesthesiol Intensive Ther.
2014; 46:336-41.
70. Kancir AS, Pleckaitiene L, Hansen TB, Ekelof NP,
Pedersen EB. Lack of nephrotoxicity by 6% hy-
droxyethyl starch 130/0.4 during hip arthroplas-
ty: A randomized controlled trial. Anesthesiology.
2014; 121:948-58.
71. Kancir AS, Johansen JK, Ekeloef NP, Pedersen
EB. The effect of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4
on renal function, arterial blood pressure, and
vasoactive hormones during radical prosta-
2A · Fluidoterapia 13
tectomy: A randomized controlled trial. Anesth
Analg. 2015; 120:608-18.
72. Li H, Sun SR, Yap JQ, Chen JH, Qian Q. 0.9% sali-
ne is neither normal nor physiological. J Zhejiang
Univ Sci B. 2016; 17:181-7.
73. Marx G, Schindler AW, Mosch C, Albers J, Bauer
M, Gnass I, et al. Intravascular volume therapy
in adults: Guidelines from the Association of the
Scientific Medical Societies in Germany. Eur J
Anaesthesiol. 2016; 33:488-521.
74. Heming N, Lamothe L, Jaber S, et al. Morbidity
and Mortality of Crystalloids Compared to Colloi-
ds in Critically Ill Surgical Patients: A Subgroup
Analysis of a Randomized Trial. Anesthesiology
2018; 129:1149.
75. Pagel JI, Rehm M, Kammerer T, et al. Hydroxyethyl
Starch 130/0.4 and Its Impact on Perioperative
Outcome: A Propensity Score Matched Controlled
Observation Study. Anesth Analg 2018; 126:1949.
76. Hartog CS, Reuter D, Loesche W, et al. Influence of
hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 on hemostasis
as measured by viscoelastic device analysis: a sys-
tematic review. Intensive Care Med 2011; 37:1725.
77. Ertmer C, Rehberg S, Van Aken H, Westphal M.
Relevance of non-albumin colloids in intensive
care medicine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2009; 23:193.