GUÍA DE VISITA DOMICILIARIA

I. Ficha de identificación
Fecha: _______________________________________________________________________
Trabajadora social: ___________________________________________________________
Nombre del niño: _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Teléfono (casa):_______________ trabajo:______________ Recados:__________
Nombre de la maestra: ______________________________________________________
Escuela: _____________________________________________________________________
Ubicación: __________________________________________________________________
Grado y grupo: ______________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________________________

II. Motivo de la visita:_________________________________________________________

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III. Estructura familiar

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

IV. Relaciones familiares

A) Entre pareja: ________________________________________________________
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B) Entre padres e hijos: _________________________________________________
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C) Entre hermanos: _____________________________________________________
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______________________________________________________________________
D) Extrafamiliares:_______________________________________________________
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V. Situación económica
Aportación del padre: __________________________________________________
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Aportación de la madre: _______________________________________________
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Aportación de otros familiares: __________________________________________
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VI. Condiciones de vivienda
Zona: __________________________________________________________________
No. de cuartos:_________________________________________________________
Mobiliario: _____________________________________________________________
Condiciones generales de higiene y salud: ______________________________

VII. Observaciones: _____________________________________________________

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VIII. Diagnóstico social: _________________________________________________

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IX. Plan de acción social: _______________________________________________
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