FICHA DE CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

Por favor marque con una X y complete la información

Edad: ____

Género: M__ F__ T__

Religión: Católica__ Cristiano__ Mormón__ Evangélico__ Otra: __________

Escolaridad: Primaria__ Bachiller__ Técnico__ Tecnólogo__ Universitario__ Posgrado__

Estrato: 0__ 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__

Estado civil: Soltero/a__ Casado/a__ Divorciado/a__ Unión libre__ Viudo/a__ Separado/a__

Tipo de Familia: _______________

Nuclear: padre, madre, hijos; Extensa: nuclear + 1 familiar consanguíneo, Extensa

compuesta: nuclear + 1 o más familiares consanguíneos + 1 o más no consanguíneo.
Ensamblada: dos padres cada uno divorciado con sus hijos. Homoparental: padres
homosexuales (pareja homosexual). Monoparental: Padre o Madre, hijo.

Número de hijos: ____

Tipo de trabajo: Formal__ Informal__

¿Recibe algún subsidio familiar?: Si__ No__

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

“RELACIÓN ENTRE NIVELES DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y PERCEPCIÓN

DE LA CALIDAD DE VIDA EN MADRES CABEZA DE FAMILIA HABITANTES DE
BARRIOS VULNERABLES DE LA CIUDAD DE PEREIRA”

Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al curso y
proceso de la investigación, cuyo objetivo es analizar la relación entre niveles de
funcionalidad familiar y percepción de la calidad de vida en madres cabeza de familia
habitantes de barrios vulnerables.
Que actúo consciente, libre y voluntariamente para autorizar la aplicación de instrumentos
de la presente investigación, contribuyendo a la fase de recolección de la información a través
de cuestionarios. Soy conocedor (a) de la autonomía suficiente que éste posee para abstenerse
de responder total o parcialmente las preguntas que le sean formuladas y a prescindir de su
colaboración cuando a bien lo considere y sin necesidad de justificación alguna. Que no
recibirá paga alguna, que se respetará la buena fe, la confidencialidad e intimidad de la
información por él suministrada, lo mismo que su seguridad física y psicológica.

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FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR
CC C.C

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FIRMA DEL INVESTIGADOR FIRMA DEL INVESTIGADOR
C.C C.C